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Titre de la recherche : Evaluation de la compliance au protocole national de la prvention de la

transmission de la mre lenfant du VIH (PTME) aux sites PTME Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo.
Chercheur : AUGUSTIN RASHIDI MAULIDI AMBOKO, Maitrise en sant communautaire, Candidat PhD, Etudiant chercheur au Centre de programme de recherche sur le VIH en Afrique du Sud (CAPRISA), Universit de Kwazulu Natal, Facult des sciences de sant, Durban (Afrique du Sud) Chef des Travaux a lInstitut Suprieur des Techniques Mdicales de Kinshasa, Consultant national et international dans le domaine du VIH 1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION Dans le monde entier, prs de 91% de toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH vivent seulement dans 25 pays dont la Rpublique Dmocratique du Congo (RDC) classe 10e pays en nombre de femmes enceintes vivant avec le VIH (UNAIDS, 2010). En 2010, la prvalence du VIH en RDC tait estime entre 1% et 4,3% selon les sources (EDS+, 2007 ; PNLS, 2009) et le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2009 tait estim 1 143 336 personnes, 133 202 nouvelles infections et 109 250 enfants en dessous de lge de 15 ans dont lorigine pour ces derniers remontent dans la majorit de cas de naissance (UNGASS, 2010). Au del des autres modes de transmission du VIH, la transmission de la mre lenfant est lune la plus importante et sa prvention est lune de plus importante stratgie. La RDC avait adopt et intgr la PTME avec un protocole national dans plus de 231 de ses 515 zones de sant travers plus de 609 maternits soit 44,9% de couverture. En moyenne 2,6 structures de sant ont intgr la PTME par zone de sant (PNLS, 2011). Le protocole national de la PTME a subi deux rvisions en 2007 et en 2010 et durant ces 3 dernires annes, la mise en uvre de la PTME bnfice chaque anne de plus de 1 million de dollars (REDES, 2007 ; REDES, 2010). La PTME est mise en uvre dans diffrentes structures, publiques, confessionnelles et prives, et gres de faon diffrente et plusieurs catgories de professionnels de sant interviennent pour assurer les interventions auprs de la femme sropositive et son enfant dans un contexte de lexistence de plusieurs protocoles nationaux de la PTME. Cette tude se focalise sur le 3e pilier de lapproche PTME, la rduction de la transmission du VIH de la mre lenfant. Ceci consiste en un ensemble dinterventions durant la grossesse, le travail et laccouchement et la priode postnatale prcoce. Il vise la rduction de la charge virale maternelle par les ARV, la prvention de lexposition au virus maternel lors de la naissance travers les pratiques obsttricales amliores et la rduction de lexposition au VIH travers lallaitement maternel exclusive pour esprer une rduction maximale et effective de la transmission du VIH de la mre lenfant (Moore, 2003). En effet, en RDC et spcialement Kinshasa, le 3e plier de la PTME a t mise en uvre depuis 2001. De toutes les provinces, la province de Kinshasa prsente une couverture trs leve en PTME, avec une moyenne de 4,4 sites PTME par zone de sant et les meilleurs indicateurs antnatals de performance (PNLS, 2011). Le rapport national du PNLS de 2004 2010 et une tude ralise par Behets et coll. ont montr laccroissement dacceptantes au test du VIH et de rsultats positifs au VIH Kinshasa. (PNLS, 2010, Behets et coll., 2009).

En dpit de ces donnes, la prvalence du HIV du nourrisson accroit de 23,2% en 2009 23,3% en 2010 voire 36,7% (UNGASS, 2010, PNLS, 2010). Le rapport sur la couverture en Nevirapine Kinshasa reste faible et incomplte et celle de laccouchement de femmes enceintes sropositives au VIH identifies a montr plus de perdues de vue, 48% enregistrs de 2001 en 2005 en dpit de la couverture (Behets et coll., 2009). En effet, il ya un contraste entre la couverture de la PTME en termes de femmes conseilles, testes et ayant retir les rsultats positifs au VIH et la proportion des femmes infectes par le VIH ayant accouchs la maternit. Aussi un contraste entre la couverture de la PTME et la prvalence du VIH chez le nouveau-n. Les informations autour de pratiques obsttricales dans les sites PTME sont moins documentes ainsi que celles de lallaitement des nouveau-ns des mres sropositives au VIH voire les visites postnatales et le suivi du couple mre-enfant. Bien que limplication de lhomme la PTME ait t considre dans le protocole de la PTME 2007 et 2010 et sa mise en uvre, les avances sur cette question restent moins documentes. Par ailleurs, le contexte de lintgration dans le quel la PTME est mise en uvre, dune part au service de la sant maternelle et infantile et dautre part, du VIH dans le paquet minimum des activits de la zone de sant reste encore moins explor. Une PTME efficace est une intervention dans un continuum de la priode prnatale jusquau dpistage du VIH chez lenfant et un lien entre les diffrentes units de prestations et des prestataires (Moore, 2003). Lattention accorde la PTME intgre demeure non documente. Ainsi, il ya ncessite dvaluer le programme de la PTME en RDC, spcialement Kinshasa tenant compte de contraste observ depuis 10 ans de sa mise en uvre. A ce jour, aucune tude na t ralise examinant comment le protocole national a t mis en uvre. Do la ncessit dvaluer la compliance des femmes infectes par le VIH et les professionnels de sant au protocole national de la PTME. Les tudes ralises dans les autres pays dAfrique ont identifi plusieurs facteurs qui affectent le programme de la PTME tant en rapport avec le systme de sant, le protocole de la PTME et sa mise en uvre que relatif la personne de la femme enceinte, accouche ou allaitante VIH+ elles-mmes ainsi que les professionnels de sant (Sprague et Chersich, 2011 ; Horwood et coll., 2010 ; Rispel et coll., 2009; Asiimwe et coll., 2007; Kaseje, 2005). Mais ces facteurs varient substantiellement entre les pays de lAfrique sub-saharienne et intra-pays, et cette diffrence est relative lpidmiologie, lutilisation du service de sant, opportunits de financement, le contexte socio-conomique, la performance du systme de sant, la culture et les contraintes. Do la ncessit de considrer les facteurs locaux pour une meilleure comprhension et perception du problme de la PTME (Friberg et coll., 2010). Le manque dvidence en RDC de comment le protocole national de la PTME est mise en uvre dans le service de sante maternelle et infantile et de pratiques de la PTME suggrent la ncessit dune valuation du programme de la PTME base sur la compliance au protocole national ainsi que les facteurs facilitateurs and barrires.

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La PTME est une priorit internationale et de diffrents agendas des programmes nationaux ainsi que des partenaires dappui de la RDC. Rcemment, le plan stratgique national de lutte contre le sida, le plan stratgique de lutte contre le sida du secteur de la sant, le plan de llimination de la transmission de la mre lenfant du VUH, la sollicitation du financement du Fonds Mondial pour le round 11, et lappui du PEPFAR donnent une place importante la PTME. Les partenaires techniques et financiers focalisent actuellement leur appui et financement sur la PTME pour le besoin deffort de progresser vers le rapprochement des indicateurs de latteinte de 4e, 5e, 6e objectifs de millnaire de dveloppement et cela en accordant une importance la PTME. Tous ces diffrents plans, financement, efforts de progrs ncessitent une base dinformation du processus et du contexte de la PTME en termes de baseline sur les activits de la PTME, de compliance/adhrence au protocole, dintgration au service de sant maternelle et infantile, ainsi que les barrires et facilitateurs. Cette tude vise donc valuer la compliance des femmes infectes par le VIH et les professionnels de la sant au protocole national de la PTME. Les vidences de cette valuation de la PTME serviront dorientation politique, stratgique, oprationnelle dont les dcideurs et les acteurs en ont besoins sans lesquelles les effets seront difficilement valus. Cette valuation informera les dcideurs sur les pistes damlioration de la PTME pour le progrs vers latteinte des OMD 4, 5,6. 2. OBJECTIFS DE LTUDE Les objectifs primaires de cette tude sont de : Dcrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de professionnels de la sant; Dcrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testes positives au VIH; Explorer les facteurs perus comme barrires et facilitateurs du programme de la PTME. Les objectifs secondaires de cette tude sont de : Dterminer limplication de lhomme dans les activits de la PTME ; Dterminer le niveau dintgration des activits de la PTME dans le service de la sant maternelle et infantile. 3. CADRE CONCEPTUEL DE LTUDE Le cadre conceptuel interdisciplinaire de compliance de professionnels de sant aux directives/ protocole dvelopp par Gurses et coll. (2010) sera utilis pour valuer la compliance au protocole national de la PMTE.

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Ce cadre permet dvaluer la compliance de professionnels de sant, les rsultats de patients soigns selon le protocole et dexplorer multiples variables/facteurs qui peuvent influencer la compliance de professionnels de sant et de patients savoir le systme de sant, le professionnel de sant lui-mme, le protocole lui-mme ainsi que les stratgies de la mise en uvre du protocole. Ce cadre a t modifi par le chercheur pour atteindre les objectifs de cette tude. La compliance tait base sur le protocole national de la PTME version 1, 2 et 3 tenant compte de la directive du Ministre de la sant selon laquelle les prcdentes versions du protocole national de la PTME devront tre utilises jusqu' la mise uvre complte de la version 2010 (PNLS, 2010).

Figure 3.1 : Cadre conceptuel interdisciplinaire de Gurses et coll. modifi par le chercheur 4. QUESTIONS TRE RPONDUES DANS CETTE RECHERCHE Les questions sont les suivantes: Quel est le niveau de compliance au protocole national de PTME de professionnels de la sant la consultation prnatale, la salle de travail et daccouchement et au service de postnatale et prscolaire ? Quel est le niveau de compliance de professionnels de sant aux interventions/activits du protocole national de la PTME lies au diagnostic, ducation, traitement, au suivi et de rfrence et contre-rfrence? Quel est le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testes positive au VIH la consultation prnatale, laccouchement, la consultation postnatale et prscolaire ? Quels barrires et facilitateurs sont identifis par les professionnels de sant avec niveau faible de compliance au protocole national en opposition ceux avec un niveau lev ? Quelles sont les caractristiques sociodmographiques y compris limplication de lhomme associes au niveau de compliance au protocole national de la PTME?

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Quel est le niveau dintgration de la PTME dans le service de sant maternelle, nonatale et infantile

5. METHODOLOGIE 5.1. Plan de ltude Cette tude est du type non exprimental, quantitative, descriptive et transversale. Une enqute a t conduite dans 18 sites de la PTME slectionns de faon alatoire de 35 sites de la Ville de Kinshasa qui assurent la PTME base sur le test prcoce du VIH chez lenfant la 6e semaine aprs la naissance. 5.2. Lieu de ltude Ltude a t conduite Kinshasa, Capitale de la Rpublique Dmocratique du Congo. Elle comprend 35 zones de sant dont les structures de sant sont gres par trois secteurs, public, priv et les confessions religieuses. Elle a une couverture de 100% dintgration de la PTME dans les zones de sante avec une moyenne de 4 sites PTME par zone de sant et galement une mise en uvre prcoce de la PTME depuis 2001. Actuellement, 154 sites PTME de Kinshasa sont quips et les professionnels de sant forms en PTME (PNLS, 2010a). Selon le rapport de la coordination provinciale du PNLS, ces 154 sites sont repartis respectivement 59 sites pour le secteur public et confessionnel et 35 sites pour le secteur priv. Mais seulement, 35 sites fournissent les activits de la PTME de la CPN au dpistage prcoce du VIH chez lenfant (PCR) la 6 e semaine de la naissance et le suivi du couple mre-enfant. Les activits de la PTME dans le site sont organises au niveau de la CPN, la salle du travail et daccouchement ainsi que la consultation postnatale et prscolaire. Ces activits sont assures par les mdecins, les infirmires et les conseillers. Approximativement 2156 professionnels de sant assurent les soins de la PTME dans les 154 sites PTME de la ville province de Kinshasa avec une moyenne de 14 professionnels de sant par site PTME. 5.3. Mthode dchantillonnage La population cible de cette tude comprenait deux catgories de population. Les femmes testes VIH positives au site PTME et ayant t suivies la PTME au cours de lanne 2010 et 2011 et les professionnels de sant qui assurent les activits de la PTME de la CPN a la CPoN et consultation prscolaire de 35 sites PTME qui ralisent la PTME base sur le dpistage prcoce du VIH chez lenfant a la 6e semaine. De ces 35 sites PTME, le chercheur a assum de slectionner alatoirement 50% sites soit 18 sites dans les zones de sant suivantes : Binza, Selembao, Ngiri-Ngiri, Matete, Kalamu 1, Kinshasa, Limete, Kokolo, MontNgafula 2, Bumbu, Mont-Ngafula 1, Masina 2 et Police.

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Tableau 5.1: Critres dinclusion et dexclusion et la taille de lchantillon Echantillon Critres dinclusion Professionnel Toute catgorie de professionnel de sant de sant implique dans la PTME, travaillant la CPN, salle de travail et daccouchement, au postpartum et la CPS, acceptant volontairement de participer ltude et donnant son consentement inform. Femmes ges de 18-49 ans testes VIH positives, infectes au ayant entr au programme PTME en 2010 VIH et 2011 jusquau mois de septembre, ayant des informations enregistres au site PTME de la CPN, salle du travail et daccouchement, postnatal/immunisation jusqu a la 6e semaine ou plus aprs la naissance de lenfant Taille dchantillon Le chercheur a assum de sectionner alatoirement 30% de professionnels de sant dans chaque site de PTME et puis dans chaque unit du site PTME. 14 professionnels de sant par site *30/100}= 4.2 professionnels de sant par site *18 sites= 76 professionnels de sant Le chercheur a assum un degr de confiance de 95% (dont la valeur z est de 1.96) et retenu un maximum tolrable derreur, d, 7% du fait de la faible prvalence du VIH chez la femme enceinte Kinshasa. Aussi, parce quil n y avait pas une bonne connaissance sur la proportion de compliance au protocole de la PTME, le chercheur a assum de remplacer (1 p) par 0.25 et a utilis lestimation conservatrice de la taille de lchantillon (Le, 2003). n= (1.96)x(.25) 150 (.07) La taille dchantillon a t augment de 20% {(150X20)/100} =30+150=180 pour minimiser les informations incompltes et ajuste la taille a 180 dossiers de PTME de femmes infectes par le VIH

Ltude a utilis un chantillonnage du type probabiliste stratifi proportionnel. Cette technique a t ralise pour tirer lchantillon de dossiers de femmes sropositives au VIH ayant suivi la PTME et de professionnels de sant travaillant au site PTME. Pour ce faire, au niveau de chaque site PTME, deux bases de sondage ont t constitues, celle de femmes sropositives au VIH ayant frquent le site PTME de Janvier 2010 et 2011 et celle de professionnels de sant. En se basant sur le nombre total de femmes sropositives de chaque site et la taille de lchantillon de ltude, un chantillon par site PTME a t dtermin proportionnellement leur taille. La mme procdure a t utilise pour la dtermination des professionnels de sant par site. Au niveau de chaque site, le dossier ou le professionnel de sant inclus dans lchantillon a t slectionn alatoirement par tirage au sort sans remise utilisant de boule de papiers numrote. 5.4. Variables de ltude et instruments 5.4.1. Dfinition des variables de ltude

La compliance de professionnels de sant au protocole nationale de la PTME est le pourcentage dopportunits auxquelles les professionnels de sant adhrent aux recommandations de la PTME selon le protocole national values au moyen dun questionnaire dauto-administration.

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La compliance de femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME est le pourcentage dopportunits auxquelles les femmes sropositives adhrent aux recommandations de la PTME selon le protocole national values au moyen de revue de dossiers de la PTME de femmes sropositives au VIH. Barriere est tout facteur li au systme de sant, professionnels de sant, protocole national de la PTME luimme, la mise en uvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi quaux hommes peru freinant la compliance des professionnels de sante et/ou de la femme sropositive au VIH inscrite en PTME. Facilitateur est tout facteur li au systme de sant, professionnels de sant, protocole national de la PTME luimme, la mise en uvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi quaux hommes peru facilitant la compliance des professionnels de sant et/ou de la femme sropositive au VIH inscrite en PTME. 5.4.2. Instruments de collecte des donnes PTME-COMPLIANCE-QUESTIONNAIRE (PTME-COMPL) a t dvelopp par le chercheur et tire son origine du cadre conceptuel selon Gurses et coll. et du cadre pratique du protocole national de la PTME toutes les versions ainsi que des outils dvaluation de la PTME de FHI. Ce questionnaire du type dauto-administration tait bas sur 5 points de lchelle de Likert dans sa partie A et deux questions semi-ouvertes rponses prdtermines cocher et rponse additionnelle spcifier dans sa partie B et prenait en compte les caractristiques sociodmographiques du rpondant. Cet instrument mesurait la compliance des professionnels de sant au protocole national de la PTME. Sa partie A est constitu de trois sous-questionnaires relatif au continuum de la PTME (antnatale, travail daccouchement et accouchement, et postnatale/prscolaire). Le sous-questionnaire 001Antnatale comprend 26 items de compliance de professionnels de sant, 19 items pour 002 Accouchement et 17 items pour 003 Postnatale/prscolaire. Chaque sous-questionnaire est subdivis en recommandations thrapeutiques, lies lducation, au diagnostic et au suivi/rfrence. Les recommandations lies lducation sont celles qui se rapportent aux conseils et informations de la PTME donns par les professionnels de sant aux femmes sropositives au VIH. Les recommandations thrapeutiques sont celles qui se rapportent au traitement et actes de soins poss par les professionnels de la sant aux femmes sropositives au VIH. Les recommandations lies au diagnostic sont celles qui se rapportent aux tests diagnostiques et de suivi requis pour la femme enceinte puis sropositive au VIH. Les recommandations lies au suivi/rfrence sont celles qui se rapportent au suivi de la mre et de lenfant au sein et en dehors de service de sant maternelle, nonatale et infantile. Sa partie B tait identique dans les trois sous-questionnaires et comprenait 30 items-rponses lis aux caractristiques du systme de sant, de professionnels de sant, du protocole national de la PTME et celles de mise en uvre du protocole national de la PTME comme barrires ou facilitateurs. Une matrice en Excel a servi pour la revue de dossiers de femmes sropositives au VIH reprenait les variables sociodmographiques, obsttricales, les recommandations de la PTME de la consultation prnatale la consultation postnatale et prscolaire.
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Cette matrice a permis de gnrer 13 indicateurs dvaluation de la compliance de femmes sropositives au protocole national de la PTME. 5.4.3. Fidlit et validit de linstrument

La validite du contenu de linstrument tait assure en comparant les items du questionnaire et de la matrice avec les objectifs de ltude et les concepts cls des cadres de rfrence par un jury dopinions compos de panel dexperts de comit de recherche. Le test-retest a permis de dterminer la fidlit du questionnaire. Le coefficient tait de 0.89 (antnatale), 0.78 (travail et accouchement) et de 0.72 (postnatal/prscolaire). Par ailleurs, la fidlit dquivalence a t ralise pour la matrice de revue des dossiers utilisant deux collecteurs des donnes des femmes sropositives au VIH, le coefficient de corrlation est de 0.93. Les deux instruments taient jugs valides et fidles. 5.5. Collecte des donnes Aprs obtention de lautorisation du comit dthique de Facult des sciences sociales de lUniversit KwaZulu Natal No HSS/1265/011M et lobtention de lautorisation de conduite de la recherche du Ministre provincial de la Sant, le chercheur a pr-test les instruments puis organiser et mettre en uvre la collecte les donnes de recherche. La collecte des donnes a t assure par les superviseurs de zones de sant de la ville de Kinshasa aprs avoir suivi une sance de formation sur la collecte de donnes ( administration du questionnaire et la collecte des donnes dans les registres et le partogramme). Chaque superviseur de la zone de sant a assur ladministration du questionnaire et la collecte des donnes dans les registres et le partogramme aprs que les membres de lquipe de la zone de sant soient informs et donnent leurs avis favorables ltude. Aprs lecture de linformation sur ltude et le consentement clair de participer ltude, le professionnel de sant tait invit signer le formulaire de consentement. Le participant tait inform quil est libre de refuser de remplir le questionnaire ou de quitter participer cette tude. Le questionnaire tait remis et rcupr le mme jour. La matrice de revue de dossiers des femmes sropositives suivies en PTME a t mise la disposition de chaque superviseur de la zone de sant remplir en collaboration avec le responsable de la CPN, de la salle daccouchement et du postpartum et de la consultation prscolaire. Cette fiche a t dument remplie et valide par les personnes responsables de tenues des dossiers. Pour garantir la confidentialit des donnes collectes des femmes sropositives, seul un code didentification unique inscrire sur la colonne dinformation pour chaque femme sropositive au VIH a t utilis dans ltude et na port aucun nom. La collecte de donnes a t ralise au niveau de sites de PTME a dur au cours du mois dAvril Mai 2012 sous la supervision de la coordination provinciale Programme National de Lutte contre le Sida et IST de la VilleProvince de Kinshasa et du chercheur.
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5.6. Traitement et analyse des donnes La saisie des donnes a t faite sur le logiciel Epi Info 3.5.1 et Microsoft Excel. Les logiciels SPSS version 19.0 et Microsoft Excel 2007 ont servi pour les analyses des donnes. Concernant les variables catgorielles, le pourcentage a t calcul. Les statistiques descriptives de tendance centrale et de dispersion ont t calcules pour les variables quantitatives. Le score de compliance au protocole national de la PTME a t dtermin en utilisant le pourcentage moyen. Se basant sur les objectifs UNGASS du seuil de 80%, du risque encouru de la transmission de la mre- - lenfant du VIH si pas dintervention et dautres tudes sur la qualit de soins, le critre dvaluation de la compliance a t fix 80% et plus. Un intervalle de confiance de 95% a t considr. La matrice en Excel a servi de gnrer les indicateurs de la compliance de la femme sropositive au VIH au protocole national de la PTME. Lassociation statistique a t tablie entre le niveau de compliance de professionnels de sant et aussi celle de femmes sropositives au VIH et les barrires et les facilitateurs de la compliance en utilisant les tests Chi-carr dindpendance, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Odds ratio et la rgression catgorielle . Ces analyses ont t menes au seuil de signification de 0,05. 6. RESULTATS Les rsultats cls de cette tude sont les suivants : 6.1 Faible compliance de professionnels de sant au protocole nationale de la PTME et le niveau de compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTME diminue au fil du continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile Il ressort de cette recherche que les professionnels de sant ont un niveau faible de compliance au protocole national de la PTME. Le score moyen observ tait de 80.1% (19.2) pour la priode prnatale et respectivement de 71.3% (17.9) et 67.3% (23.5) pour laccouchement et en postnatal et prscolaire. Se rfrant au seuil, la compliance au protocole national de la PTME na pas t atteinte excepte au niveau de la priode prnatale la limite. Ensuite cette compliance subit une rgression tout au long du continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile. Ceci montre que plus la femme passe travers les services de sant maternelle, nonatale et infantile moins elle a la chance de recevoir les soins lis la PTME respectant les normes. Bien que cette tude a explor la dimension cognitive de compliance au protocole national de la PTME nanmoins elle a expos les professionnels de sant dans une situation de la pratique en leurs demandant la frquence des recommandations/interventions relatives la PTME quils ralisent dans leurs activits quotidiennes. Ceci montre que la valeur de la dimension pratique dans la dimension cognitive. A travers ces rsultats, cette tude apporte une nouvelle approche dvaluation et la littrature dans la pratique de la PTME. Par ailleurs, la diminution graduelle des interventions de la PTME tout au long du continuum de la sant maternelle, nonatale et infantile a t aussi observe au Malawi (Manzi, Buhendwa, Kazima, et coll., 2005).
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Tableau 6.1: Score moyen de compliance au protocole national de la PTME tel quexprim par professionnels de sant des 18 sites PTME slectionns de la ville de Kinshasa Score de compliance au protocole national de la PTME (%) Maximum 100 95 94. Moyenne 80.1 71.3 67.3 Ecart-type 19.2 17.9 23.5

Services de sant maternelle, nonatale et infantile Minimum Consultation prnatale Travail et accouchement Postnatale et prscolaire 22 30 18

6.2 Catgories de recommandations du protocole national de la PTME De toutes les quatre catgories de recommandations de la PTME, seules les recommandations relatives lducation sont observes par les professionnels de sant travers le continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile. Les recommandations lies au diagnostic constituent le maillon faible de la PTME. La compliance de professionnels de sant reste faible tout au long du continuum de la sant maternelle, nonatale et infantile contrairement dans beaucoup des pays, le niveau de compliance aux recommandations lies au diagnostic est lev par la ralisation de test du VIH, comptage de CD4 et le PCR selon le protocole national tout au long du continuum. Certains facteurs expliqueraient cette faiblesse en RDC notamment le cot des examens comme CD4 pour une population du niveau de pauvret lev, labsence de ractifs et de consommables des tests de diagnostic du VIH, la faible ralisation du 2 e test du VIH chez la femme srongative avant laccouchement et au cours de lallaitement. Aussi, la complexit du test PCR, labsence de clarification de rle de la personne charge du prlvement du sang pour PCR, la mthode de prlvement, rare structure ralisant le PCR au niveau du pays et la non systmatisation du test du PCR expliqueraient cette faiblesse. Tableau 6.2 : Score moyen de compliance au protocole national de la PTME par catgorie de recommandation Catgories des recommandations du protocole national de la PTME Score moyen de compliance au protocole national de la PTME (%) Consultation prnatale Education Thrapeutique Suivi/Rfrence Diagnostic 84.5 74.2 74.2 64 Travail accouchement 89.3 75.3 69.6 et Postnatale prscolaire 71.6 65 71.2 61.1
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et

Par ailleurs, les caractristiques individuelles des professionnels de sant telles que le niveau dtude, lanciennet et la formation en PTME nont t rvles comme associes la compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTME. 6.3 Compliance/adhrence des femmes sropositives au VIH au protocole national de la PTME Cette tude a montr que la compliance globale des femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME tait 37%. Ce pourcentage indiquait un trs faible niveau dadhrence des femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME et cela sest observ le long du continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile avec un trs bas pic au cours de la priode du travail et daccouchement. Cette faible niveau de compliance/adhrence aux recommandations de la PTME par la femme sropositive au VIH jusquau diagnostic prcoce du VIH chez lenfant la 6e semaine a t aussi observe dans dautres pays de lAfrique sub-saharienne et a vari de 10 63%. Il a t not une compliance/adhrence de 10,6% dans ltude de Mirkuzie, Hinderaker &Morve en 2010 Addis Abeba, de 35% au Malawi (Manzi et coll., 2005), 52% en Ethiopie (Mirkuzie et coll., 2011). Bien que dautres tudes ont observs le pic trs bas la 6e semaine contrairement dans cette tude le pic de non adhrence sobserve au cours de la priode du travail et daccouchement pendant que 65% de la transmission du VIH de la mre lenfant se produit ( Bertolli et coll., 1996). Par ailleurs, les caractristiques individuelles aux femmes sropositives au VIH telles que ltat civil marie, 24 semaines et moins de la grossesse la 1ere CPN et parit dau moins 2 accouchements et gravidit dau moins 3 grossesses ont t rvles associes la compliance/adhrence des femmes sropositives au VIH au protocole nationale de la PTME diminue tout au long du continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile.

Figure 6.1: Pourcentage de compliance/adhrence de la femme sropositive au protocole nationale de la PTME tout au long du continuum de services de la sant maternelle, nonatale et postnatale/prscolaire Page | 11

Figure 6.2: Indicateurs de compliance/adhrence de la femme sropositive au protocole nationale de la PTME tout au long du continuum de services de la sant maternelle, nonatale et postnatale/prscolaire

Cette tude montre que de 93% des femmes sropositives ayant accept leur test positif au VIH seulement 29% de leurs partenaires ont ralis le test du VIH et accept leur rsultat et dans la majorit de cas, ce sont les couples maris. 71% des femmes sropositives ont pris les antirtroviraux et dans la majorit de cas, ctait la dose unique de nevirapine titre de traitement prophylactique montrant ainsi la faiblesse du programme avec toutes les consquences lies la rsistance et lefficacit tributaire de moment de prise de ce mdicament. La prise du traitement antirtroviral prophylactique chez lenfant 24% qui pourrait sexpliquer par la forme de nevirapine suspension disponible, flacon de 120 ou 240 ml. Pour une dose pdiatrique de 0,6ml, la quantit du flacon ncessite 200 ou 400 enfants pour une priode de 2 mois sinon il y aura perte du produit do rupture et pnurie frquente du produit. Sur le plan spcifique des indicateurs, le faible maillon est la ralisation du PCR, il ny a eu que 15% des femmes sropositives qui ont pu donner leurs enfants lopportunit de raliser ce test. Ceci normalement ce passe a un point cardinal de la PTME qui est la 6 e semaine. La question se pose sur la ralisation de ce test, est-il fait au niveau de la CPS, CPoN ou bien sur rfrence ? Un aspect qui ncessite exploration. Lallaitement maternel exclusif constitue un autre maillon faible avec un risque lev de la transmission de la mre lenfant du VIH, a cela sajoute une faible continuation de TAR prophylactique aprs laccouchement.
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6.4 Barrires la compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTME Sept facteurs perus comme barrires associes aux professionnels de sant ayant une faible compliance au protocole nationale de la PTME. Ces barrires sont : manque dhabilets de concilier les prfrences de la patiente et les recommandations de la PTME, manque de motivation financire de professionnels de sant, conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME, manque de supervision rgulire et de feedback des activits de la PTME, niveau lev de stigmatisation de femme sropositive au programme de la PTME, faible accs au protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de laccouchement, indisponibilit protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de laccouchement. Tableau 6.3: Les barrires perues associes au niveau faible de compliance de professionnels de sante au protocole nationale de la PTME: analyse de rgression catgorielle Facteurs associs Consultation prnatale Caractristiques des professionnelles de sant Manque dhabilets de concilier les prfrences de la patiente et les recommandations de la PTME Manque de motivation financire de professionnels de sant Caractristiques de mise en uvre Conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME Manque de supervision rgulire et de feedback des activits de la PTME Caractristiques du protocole Niveau lev de stigmatisation de femme sropositive au programme de la PTME Salle du travail et daccouchement Caractristiques du protocole du systme de sant Faible accs au protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de laccouchement Indisponibilit du protocole de la PTME en gnral et spcifique aux aspects de laccouchement Coefficient Beta standardis () P value Corrlation

0.59 0.38 0.94 0.83 0.32

0.035 0.032 0.007 0.002 0.040

0.56 0.29 0.57 0.53 0.52

0.43 0.42

0.029 0.042

0.47 0.29

6.5 Facilitateurs la compliance des professionnels de sant au protocole nationale de la PTME Quatre facteurs perus comme facilitateurs associs aux professionnels de sant ayant une compliance leve au protocole nationale de la PTME. Ces facilitateurs sont : clarification de rle et de responsabilit entre professionnels de sant de raliser chaque tape de la PTME, la compatibilit avec les normes et valeurs des professionnels de sant, la disponibilit dquipement, ractifs et mdicaments sans rupture de stock, laccessibilit et la disponibilit de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour chaque tape des activits de la PTME au niveau de la CPN et la supervision rgulire et feedback.

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Tableau 6.4: Facilitateurs perus associs au niveau lev de compliance des professionnels de sant au protocole national de la PTME Odds Ratio de Compliance, I C 95% Prnatale Travail et Postnatale/ accouchement Prscolaire Formation a la PTME 1.18 4.28 1.06 0.84a ns 0.23a ns 0.94a ns (0.16-8.33) (0.63-29.22) (0.13-8.80) Supervision rgulire et feedback des activits de la PTME 0.48 0.82 4.00 2.07a 1.21a ns 0.25a ns (0.09-2.68) (0.17-3.90) (0.29-55.47) Accessibilit et la disponibilit de protocole nationale de la 0.37 1.86 7.50 PTME sous forme des directives ou de guides pour chaque 2.70a* 0.53a ns 0.13a ns tape des activits de la PTME au niveau de la CPN (0.23-0.60) (0.35-9.80) (0.59-93.37) Clarification de rle et de responsabilit entre professionnels 0.18 2.71 3.38 de sant de raliser chaque tape de la PTME 5.43a* 0.36a ns 0.29a ns (0.04-0.96) (0.35-9.80) (0.40-28.75) Compatibilit avec les normes et valeurs des professionnels 0.19 3.21 0.70 de sant 5.21a* 0.31a ns 1.42a ns (0.04-0.94 (0.66-15.59) (0.09-5.43) Disponibilit dquipement, ractifs et mdicaments sans 0.261 1.53 7.50 rupture de stock 3.83a** 0.65a ns 0.13a ns (0.13-0.52) (0.33-7.20) (0.59-95.37) a= Odds ratio rciproque *=significatif 0.05 **=significatif0.01 6.6 Le niveau de lintgration de la PTME dans les services de sant maternelle, nonatale et infantile Lanalyse de rsultats de cette tude a permis un essai de dtermination du niveau de lintgration sur le plan clinique de recommandations du 3e pilier de la PTME dans les services de sant maternelle, nonatale et infantile. Il ressort que le niveau dintgration des recommandations est trs faible inferieur 55%. Il est de 53.5% au service prnatal, de 31,5% au service de maternit et de 35% au service combin de consultation postnatale et prscolaire. Dans ces derniers, les recommandations se confondent aux normes et directives dj existant ces diffrents services ce qui joue latteinte de ce pourcentage. 7. FORCES ET LIMITES DE LETUDE Cette tude tait conduite dans les structures de sant maternelle, nonatale et infantile du secteur public, priv et confessionnel de Kinshasa en Rpublique Dmocratique du Congo. Les rsultats de cette tude refltent la situation actuelle de la PTME et sont potentiellement applicable un nombre important de sites de PTME Kinshasa. Cette tude ajoute aussi les connaissances sur la compliance/adhrence au protocole national de la PTME mais prsente quelques limitations. La premire limite est relative la nature des tudes transversales laquelle limite lvaluation de relation de cause- effet entre la compliance des professionnels de la sant au protocole national de la PTME et les facteurs dits barrires ou facilitateurs.
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FACILITATEURS

La seconde limite est concernant les instruments de collecte des donnes qui sont leur premire fois dutilisation et ncessite plus de tests de validit et de fidlit. Par ailleurs, utilisation de revue des dossiers avec habituellement des informations manquantes surtout dans les pays en dveloppement constitue la faiblesse de collecte des donnes rtrospectives et la qualit des donnes est souvent problmatique. Toutefois, le calcul des indicateurs en fonction des donnes disponibles et la double collecte des donnes en vue de validation ont minimis ce biais. Troisimement, lchantillonnage bas sur lapproche conservatrice diminue le pouvoir de lchantillonnage mais rares prcdentes tudes sur la compliance des professionnels de sant au protocole national de la PTME dans une approche de continuit de soins ont permis de jouer sur cette approche et, aussi, lutilisation de la technique de slection alatoire a minimis le biais. Quatrime, lanalyse des donnes na pas t faite en les catgorisant par zones de sant, ni par secteur public, priv et confessionnel et mme par sites pour des raisons dune vision globale de la compliance. 8. CONCLUSION Il est ressorti de cette tude que les professionnels de sant ainsi que les femmes sropositives au VIH ont t non compliants au protocole national de la PTME et leur compliance diminuait tout au long du continuum de services de sant maternelle, nonatale et infantile. Si les professionnels de sant ont observ seulement les recommandations de la PTME relatives lducation la consultation prnatale et laccouchement, les recommandations lies au diagnostic taient les moins observes, le maillon faible de la PTME au continuum de la sant maternelle, nonatale et infantile. Par ailleurs, il a t not un pic ngatif du niveau compliance/adhrence des femmes sropositives au cours du travail et de laccouchement et au niveau de lindicateur de la ralisation du PCR chez les nouveau-ns exposs la 6e semaine aprs la naissance, un point cardinal de la PTME. Aussi certaines caractristiques de la femme sropositive ont influences leur compliance/adhrence au protocole national de la PTME notamment le fait dtre marie, davoir une grossesse de 24 semaines et moins la 1ere CPN, davoir eu au moins 3 grossesses et davoir accouch au moins 2 fois. Un certain nombre de facteurs ont t perus associs au niveau de compliance des professionnels de sant au protocole national de la PTME tant facilitateurs que barrires. Le protocole national de la PTME traduit la synthse des vidences qui reflte la meilleure qualit des soins de la PTME et la faible compliance des professionnels de sant reprsenterait une dviation de lutilisation du protocole national. Ainsi la compliance/ adhrence des femmes sropositives suggre lindication de la qualit des soins de la PTME fournie dans les structures de la PTME de Kinshasa. Ces rsultats ont des implications sur le plan de politiques de sant, de la pratique, de lducation et de la recherche

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9.

IMPLICATIONS AND RECOMENDATIONS

9.1 Implication pour la politique de sant Lexistence de trios versions de protocole national de la PTME fait appel a une prise de dcision consquente pour une mise jour et/ou revisitation du protocole national de la PTME en RDC bas sur les vidences de ltat de connaissances de la PTME dans le monde. Aussi, lapproche de continuit des interventions de la PTME dans les services de la sant maternelle, nonatale et infantile montre la ncessit de lintgration complte de la PTME ces diffrents services et une clarification de rles et responsabilits tous les niveaux du continuum. Ceci ncessiterait le dveloppement et la mise en uvre dun protocole national, de normes et directives de la sant maternelle, nonatale et infantile dans sa globalit ainsi le financement relatif la PTME contribuerait lamlioration de la sant maternelle, nonatale et infantile. Aussi la ncessit du dveloppement doutils dintgration de la PTME comme un registre unique en CPN avec un lien de rfrence et contre-rfrence avec celui de la salle daccouchement ainsi que de la CPoN et CPS pour un meilleur suivi/valuation et rapportage des indicateurs, y compris une fiche unique de la femme couvrant le continuum de la CPN la CPS Une politique de clarification de rles et responsabilits des professionnels de sant dans le cadre de la sant maternelle, nonatale et infantile y compris la PTME aiderait lefficacit et lefficience des rsultats attendus ceux de diminuer la transmission de la mre a lenfant du VIH, de la mortalit maternelle et infantile. 9.2 Implication pour la pratique clinique De part ces rsultats, il ya ncessit de la mise en uvre dun plan damlioration de la compliance/adhrence au protocole national de la PTME ou un programme de qualit de soins de sant maternelle, nonatale et infantile y compris la PTME tout au long du continuum dans diffrentes zones de sant et/ou au niveau des structures se focalisant sur les professionnels de sant et les femmes tant sropositives que ngatives. Aussi, ce plan damlioration pourrait se focaliser au dveloppement de stratgies bases sur des approches communautaires orientes sur la CPN prcoce, aux femmes sropositives et/ou srongatives primipares et primigestes aussi bien les perdues de vue et limplication des partenaires hommes des femmes et de la communaut en gnral. 9.3 Implication sur le plan de lducation Ces rsultats montrent les besoins de formation continue des professionnels de la sant en PTME ou bien de faon gnrale aux soins maternels, nonatals et infantile y compris la PTME. Par ailleurs, lintgration de la PTME dans le curriculum de formation des professionnels de sant constituerait une base solide. Lattention serait axe sur limportance des rsultats de soins et sa redevabilit, sur limportance des soins bass sur les vidences travers lutilisation des directives et normes des soins et limportance de la tenue correcte des documents des soins prodigus au bnfice du client, du professionnel de sant et de linstitution de sant.

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9.4 Implication sur les futures recherches Lexplication de facteurs la base du niveau lev de non compliance/adhrence au protocole national de la PTME par professionnels de la sant et des femmes sropositives ainsi que le dveloppement et la mise en uvre des stratgies lies ces facteurs savrent utile . Ce qui ncessiterait une tude utilisant de la triangulation des approches pour amliorer la compliance des professionnels de la sant et des femmes sropositives au protocole national de la PTME. Lexploration du non compliance de professionnels de sant aux recommandations thrapeutiques, lies au diagnostic et au suivi et rfrence ainsi que le pic de non adhrence laccouchement par une recherche oprationnelle serait contributive.. 9.5 Recommandations Des rsultats de cette tude, nous recommandons: a) Au Ministre de la sant dacclrer le processus dintgration de la PTME dans les services de la sant maternelle, nonatale et infantile en impliquant tous les acteurs de la sant de la reproduction et du VIH ; quvaluation de lintgration de la PTME aux services de la sant de la reproduction soit ralise en identifiant les gaps, les besoins et en formulant de recommandations de base pour le processus dintgration en termes de politiques de sant, (lgislation nationale, les stratgies oprationnelles et les directives au niveau local), du systmes de sant (partenariat, management des ressources humaines et matrielles ainsi que les structures et le suivi/valuation) et enfin de prestation des services (approche pratique dintgration au niveau local au bnfice de la population) ; de dvelopper une politique de motivation des professionnels de sant, de mettre jour, standardiser et de rendre disponible le protocole national de la PTME 2010 tous les niveaux de la pyramide de soins de sant ; de dvelopper et mettre en uvre une tude pilote de cout-efficacit de la stratgie de prescription des ARV par les infirmiers dans le cadre de la PTME et/ou du traitement antirtroviral en gnrale avant sa mise en uvre ; dvelopper et de mettre en uvre dune politique dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et consommables PTME bass sur les besoins rels et un financement durable.

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b) A la coordination provinciale de la ville-province de Kinshasa de standardiser les soins de la PTME en rendant disponible le protocole national de la PTME toutes les zones de sant de la ville de Kinshasa et ce dans le continuum des services de la sant maternelle, nonatale et infantile ; de renforcer la supervision de soutien en collaboration avec la coordination provinciale du programme national de la sant de la reproduction en attendant lintgration complte ; renforcer les capacits de lquipe cadre de la zone de sant. de renforcer la supervision de soutien aux sites PTME avec lappui des partenaires et des coordinations provinciales du PNSR et PNLS ; de simplifier le protocole national de la PTME sous un format check-list et les rendre disponible chaque service du continuum, CPN, salle du travail et daccouchement, postpartum, consultation postnatale et consultation prscolaire de diffrents sites PTME ; mettre en place un systme dacte de reconnaissance de la lecture et dutilisation du protocole de la PTME par les professionnels de sant comme critre de performance et une valuation priodique. d) Au niveau de site PTME dvelopper un plan local dactions correctives en se basant des rsultats de cette tude tant pour les professionnels de sant que les femmes sropositives ; renforcer lducation sur la CPN prcoce en ayant une attention particulire aux femmes non maries, aux primigestes et paucipares, et limplication de lhomme aux soins maternels, nonataux et infantiles et les consquences des perdues de vue. e) aux chercheurs quune similaire tude soit ralise aux autres sites PTME de la ville de Kinshasa et dans dautres provinces avec les mmes outils et mthodologie. c) A lquipe cadre de la zone de sant

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