INGRID KOSTER

Diabetes mellitus
Mortalidade como Causa Bsica e Associada no Municpio de Niteri (RJ) em 1993

Dissertao

apresentada

ao

Departamento

de

Epidemiologia e Mtodos Quantitativos da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fundao Oswaldo Cruz para obteno de grau de Mestre em Sade Pblica. Orientador : Srgio Koifman Co-orientadora: Rosalina Jorge Koifman

Rio de Janeiro 1998

Agrradeciimenttos Ag adec men os

Dra.Rosalina Jorge Koifman. Sua dedicao em todas as etapas do curso de Mestrado foi muito importante para mim. Meus sinceros agradecimento e estima; Ao Dr. Srgio Koifman, pela ateno e responsabilidade em acompanhar de perto a minha formao acadmica; Gina Torres R. Monteiro pela presena sempre ativa e auxlio no desenvolvimento desta dissertao de Mestrado. Em especial ao excelente trabalho de recodificao dos atestados mdicos de bito utilizados para a anlise de causas mltiplas de morte; Angela Maria Casco e Antonio Percy de Mello Flores (SES-RJ/ Depto de Dados Vitais) pelo apoio na etapa do meu trabalho de coleta de informaes; Aos amigos do DIS/ CICT/ FIOCRUZ pelo carinho e ateno sempre prestados; Aos Drs. Euclides Ayres de Castilho e Francisco Viacava pelo incentivo e apoio na minha escolha pelo curso de Mestrado em Epidemiologia; Aos meus pais pelo carinho, dedicao, presena e apoio constantes na minha formao, inclusive a acadmica; Isabella e Marco Antonio pelo carinho, compreenso e apoio; Aos meus filhos Thiago e Erika.

Resumo Resumo De forma a contribuir com indicadores epidemiolgicos acerca do Diabetes mellitus, um dos principais problemas de sade pblica em tempos atuais, foi realizado estudo baseado nas informaes contidas nas declaraes de bito. O Diabetes mellitus foi analisado segundo a tcnica de causas mltiplas de morte atravs das declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ), referentes ao ano de 1993. Esta abordagem da mortalidade objetivou demonstrar que o Diabetes mellitus subestimado enquanto afeco que participa do processo que culmina com o bito. A razo de meno de causa bsica (RMCB) estimada para o municpio de Niteri (RJ) foi 2,21 em 1993. O Diabetes mellitus como causa mltipla de morte havia sido mais frequentemente citado em declaraes de bito femininas, e sua meno aumentava conforme o incremento nas faixas etrias analisadas, para ambos os gneros. As principais afeces descritas nos atestados mdicos de bito de diabticos foram as doenas do aparelho circulatrio. Nas declaraes de bito codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica as doenas cerebrovasculares foram as mais frequentes afeces coexistentes; e para as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada as principais causas bsicas de morte descritas foram as doenas cardacas.

Summarry Summa y

In order to contribute with epidemiological indicators that can evaluate the importance of the Diabetes mellitus, one of the main public health problems of the world nowadays, a study was carried out based on death certificate informations. The Diabetes mellitus mortality was estabilished by the analisys of the multiple causes of death based on informations of death certificates of residents of Niteri (RJ) city in 1993. This aspect of the analysis was carried out in order to demonstrate that the disease is often underreported as an afecction that contributes to death processes, when studied only as underlying cause of death. The ratio of reported to underlying cause for Niteri (RJ) city was 2,21 in 1993. The mention of Diabetes mellitus as multiple cause of death was frequently observed among death certificates of women and increased with age. Such pattern described in others studies were also observed in Niteri (RJ) city in 1993. Many studies of Diabetes mellitus as multiple causes of death demonstrate that the main afecctions mentioned in death certificates of diabetic persons are cardiovascular diseases, mainly cardiac diseases. For Niteri (RJ) city in 1993 the main afecctions mentioned in death certificates of diabetic were cardiovascular diseases. In death certificates which had Diabetes mellitus as underlying cause, cerebrovascular diseases were the most frequent among coexistent afecctions; in death certificates with Diabetes mellitus as an associated cause, the principal underlying causes of death were cardiac diseases.

ndiice nd c e I - Introduo

pgiina p g na

Diabetes mellitus: Conceito e caractersticas enquanto doena ----------------------------O critrio diagnstico para classificao do Diabetes mellitus ----------------------------Fatores de Risco para o Diabetes mellitus -----------------------------------------------------Epidemiologia do Diabetes mellitus: 1 Prevalncia do Diabetes mellitus no mundo 1.1 Diabetes mellitus Insulino Dependente (DMID ou tipo I) ----------------------------1.2 Diabetes mellitus no classificado segundo tipos clnicos (I e II) --------------------2 Incidncia do Diabetes mellitus no mundo 2.1 Diabetes mellitus Insulino Dependente (DMID ou tipo I) ----------------------------2.2 Diabetes mellitus no Insulino Dependente (DMNID ou tipo II) --------------------3 Mortalidade por Diabetes mellitus no mundo -------------------------------------------3.1 Mortalidade por Diabetes mellitus na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (RMRJ) Anlise de uma srie temporal (1979 a 1995) --------------------4 Diabetes mellitus: Programa de Enfermidades no TransmissveisOPAS (1995) -------------------------------------------------------------------------------II - Declaraes de bito e aspectos da tcnica de Causas Mltiplas de Morte

09 12 16

21 23 28 30 31 35 37

As informaes obtidas das declaraes de bito ---------------------------------------------O processo de codificao da causa bsica de morte -----------------------------------------Algumas consideraes acerca da Anlise de Causas de Morte ----------------------------Contribuies da anlise de Causas Mltiplas para os estudos de Mortalidade ----------O Diabetes mellitus avaliao da Razo de Meno da Causa Bsica (RMCB) -------Estudos sobre o Diabetes mellitus como causa bsica e associada de morte --------------Estudos sobre o Diabetes mellitus como causa bsica e associada de morte no Brasil --Justificativa ----------------------------------------------------------------------------------------III IV V

39 48 52 55 58 60 70 77

- Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------ 80 - Material e mtodos ------------------------------------------------------------------------ 81 - Resultados

Anlise de Causa Mltipla de Morte Municpio de Niteri (RJ), 1993: 1 O Banco de Dados (SIM-MS) ------------------------------------------------------------- 87 2 Avaliao da confiabilidade da codificao dos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus -------------------------------------------- 87 3 Conjunto de Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus ---------- 88 4 Variveis contidas no Subsistema de Mortalidade (SIM-MS) ------------------------- 95 5 Anlise do Diabetes mellitus como causa bsica ---------------------------------------- 99 6 Anlise do Diabetes mellitus como causa associada------------------------------------ 106

VI

- Discusso
116 121

1 Anlise do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte. Estudos realizados no Brasil ----------------------------------------------------------------------2 O Diabetes mellitus como causa bsica de morte Municpio de Niteri (RJ), 1993 ----------------------------------------------------------------------------------3 Causas associadas de morte descritas nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica Municpio de Niteri (RJ), 1993 ----------------------------------------------------------------------------------4 Causas bsicas de morte descritas nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada Municpio de Niteri (RJ), 1993 ---------------------------------------------------------------------5 Diabetes mellitus Razo de Meno de Causa Bsica (RMCB) -----------------VII - Concluses ------------------------------------------------------------------------------VIII - Referncias Bibliogrficas ----------------------------------------------------------IX - Anexos ---------------------------------------------------------------------------------

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134 137 150

ndiice de Quadrros ((pgiina)) :: nd ce de Quad os pg na 1 - Nveis de glicemia plasmtica no diagnstico da Intolerncia Glicose ou Diabetes mellitus em adultos no gestantes, segundo critrios do NDDG (1979). (pgina 12) 2 - Prevalncia do Diabetes mellitus tipo I (DMID), 1970 - 1980. (pgina 21) 3-Prevalencias (%) do Diabetes mellitus no insulino dependente (tipo II) em alguns pases latino americanos, notificadas por diversas fontes. Metodologia segundo prova oral de tolerncia a glicose. (pgina 26) 4 - Taxas de incidncia (por 105 habitantes) por Diabetes mellitus insulino dependente (tipo I), em alguns pases latinoamericanos. (pgina 27) 5 - Taxas de incidncia do DM tipo I (/105 hab.) em diferentes pases e perodos de tempo. (pgina 28) 6 - Taxas de incidncia do DM tipo I (/105 hab.), padronizadas por idade, em menores de 15 anos. (pgina 29) 7 - Mdia aritmtica dos Coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus (CM por 105 hab.) como causa bsica de morte. Estimativas realizadas para trs perodos entre 1979 e 1995. (pgina 35) 8 -Estudos sobre mortalidade por Diabetes mellitus segundo anlise de causas mltiplas de morte. (pgina 73) 9 - Coeficientes de mortalidade (CM) (/105 hab.) e mortalidade proporcional (MP) (%) por Diabetes mellitus como causa bsica, associada e mltipla de morte. Estudos de causas mltiplas de morte. (pgina 74)
10 - Causas associadas de morte descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, segundo grupos de causas (CID). Estudos de causas mltiplas de morte. (pgina 74)

10 a - Causas associadas de morte pertencentes ao captulo das Doenas do Aparelho Circulatrio (Cap. VII, CID-9). Atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Estudos de causas mltiplas de morte. (pgina 75)
11 - Causas bsicas de morte descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada, segundo grupos de causas (CID). Estudos de causas mltiplas. (pgina 75) 11 a - Causas bsicas de morte pertencentes ao captulo das Doenas do Aparelho Circulatrio (Cap. VII, CID-9), descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Estudos de causas mltiplas. (pgina 75)

ndiice de Tabellas ((pgiina)) nd ce de Tabe as pg na

1 - bitos, coeficientes de mortalidade (/105 habitantes), e mortalidade proporcional por DM como causa bsica e associada de morte, segundo gnero em 283 declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ) em 1993. (pgina 88)
2 - Distribuio de atestados mdicos de bitos segundo gnero, nmero de diagnsticos informados e total de diagnsticos. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica de morte (n=128). Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 90) 3 - Distribuio de atestados mdicos de bito segundo gnero, nmero de diagnsticos informados e total de diagnsticos. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte (n=155). Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 90)

4 - Distribuio segundo faixas etrias e gnero de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus, como causa bsica ou associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 92)
5 - Proporo de bitos de diabticos em que o Diabetes mellitus foi codificado como causa bsica de morte, segundo gnero e faixas etrias. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 93) 6 - Coeficientes de Mortalidade (por 105 habitantes), e Razo de Mortalidade (RM) para o Diabetes mellitus como causa mltipla de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 93)

7 - Distribuio em percentual de informaes acerca de algumas variveis contidas no Subsistema de Informaes de Mortalidade. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus, Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 97) 8 - Especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9), selecionadas como causa bsica de morte, segundo grupos etrios. Declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 98) 9 - Especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9), selecionadas como causa bsica de morte, segundo gnero. Declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 99)
10 - Distribuio segundo Captulos da CID-9 e gnero, dos diagnsticos presentes nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 101)

11 - Distribuio segundo Captulos da CID-9 e faixas etrias, dos diagnsticos presentes nas 128 declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 103)
12 -Distribuio segundo gnero das principais afeces diagnosticadas em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 104)

13 - Distribuio segundo grupos etrios das principais afeces diagnosticadas em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 105)

14 - Distribuio de causas bsicas de morte segundo Captulos da CID-9 e gnero. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 108) 15 a - Distribuio das causas bsicas de morte segundo subcategorias do captulo VII (CID-9) e gnero. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 108) 15 b - Distribuio de causas bsicas de morte segundo subcategorias do Captulo VII (CID-9) e grupos de idade. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 108)
16 - Distribuio segundo Captulos da CID-9 e gnero, dos diagnsticos presentes nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 111)

17 - Distribuio das principais afeces diagnosticadas segundo gnero, em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 113) 18 - Distribuio segundo gnero dos principais diagnsticos encontrados em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993. (pgina 114) II -- IInttrroduo n odu o Diiabettes melllliittus:: conceiitto e carractterrsttiicas enquantto doena.. D abe es me us conce o e ca ac e s cas enquan o doena O Diabetes mellitus tem sido conceituado como uma sndrome patolgica que se manifesta clinicamente atravs de desordens endcrino-metablicas associadas a um descontrole dos nveis glicmicos no sangue. A principal causa deste desequilbrio homeosttico a deficincia, absoluta ou relativa, da insulina, um hormnio secretado pelas clulas do pncreas, e que regula os nveis de glicose presentes no sangue (NDDG, 1979). Os conhecimentos adquiridos nas primeiras dcadas deste sculo acerca do Diabetes mellitus indicavam que a etiologia e fisiopatologia desta doena crnico-degenerativa variavam singularmente de acordo com os pacientes. Apesar de um conceito preciso para a caracterizao das manifestaes clnicas da molstia, a mesma deveria ser considerada no como uma doena nica, mas como uma sndrome. A comunidade cientfica passou a expressar a necessidade de reviso da nomenclatura, dos critrios diagnsticos e classificao. Esta necessidade havia surgido tambm da ausncia de uniformidade e consistncia que existia quanto definio do Diabetes mellitus e outras categorias de

Intolerncia Glicose, que por sua vez, resultavam em dificuldades nas comparaes dos resultados cientficos obtidos (O`Sullivan et al, 1966; NDDG, 1979; Padovani et al, 1986). Em 1978, especialistas norte-americanos e europeus reuniram-se sob o patrocnio de uma instituio americana (National Institutes of Health), e propuseram novos critrios para o diagnstico e classificao do Diabetes mellitus. Os resultados deste estudo foram publicados em 1979, e dentre outras modificaes ocorridas, o Diabetes mellitus passou a ser compreendido como uma sndrome, clnica e geneticamente heterognea, que se manifesta, laboratorialmente, atravs da intolerncia a glicose. Em outras palavras, as desordens metablicas encontradas diferem quanto a herana, histria natural, respostas teraputicas ou medidas profilticas em cada organismo (Pupo, 1986). Este conceito de heterogeneidade do Diabetes mellitus implica em duas importantes questes, tanto para a clnica mdica quanto para pesquisadores. A primeira questo referese ao fato de que diferentes fatores etiolgicos genticos e ambientais podem resultar em fentipos diabticos semelhantes. E a segunda questo, que as distintas manifestaes de desordens metablicas agrupadas sob a classificao Diabetes mellitus podem diferir marcadamente na patognese, herana, presena de complicaes crnicas, e respostas a teraputica e/ou medidas profilticas (Chacra, 1986; Pupo, 1986). Vrios so os estudos que buscam o conhecimento sobre mecanismos fisiopatolgicos do Diabetes mellitus, ou seja, quanto a seqncia de eventos que se sucedem aps a deteco da deficincia de insulina, com os conseqentes sintomas e sinais da doena (Llona, 1992). Vrios tambm so os estudos acerca dos fatores etiolgicos envolvidos nesta sndrome, entretanto estes fatores no esto de todo esclarecidos at o momento. Alguns trabalhos publicados indicam a atuao de diferentes fatores etiolgicos, genticos ou ambientais, na gnese da sndrome diabtica. Especificamente na caracterizao do Diabetes mellitus do tipo I, ou insulino-dependente, alguns autores postulam a ocorrncia de infeces virais que venham a desencadear respostas autoimunes, e consequentemente a destruio das clulas do pncreas, ocasionando a sndrome diabtica (Chacra, 1986). O principal modulador da homeostase glicmica no organismo humano a insulina, sendo a sua deficincia, quantitativa ou qualitativa, fator detonador da fisiopatologia do Diabetes mellitus. Porm recentemente postula-se que o glucagon, hormnio secretado

pelas clulas alfa () do pncreas, e a somatostatina, hormnio do hipotlamo e das clulas delta (D) do pncreas tambm participem do mecanismo de homeostase da glicose, contribuindo para uma teoria trihormonal da fisiopatologia do Diabetes mellitus. Em que pese os conceitos acerca da fisiopatologia do Diabetes mellitus, devemos considerar que a deficincia hormonal - seja esta mono ou trihormonal - acarreta anormalidades endcrino-metablicas de glicose, carboidratos, lipdios, protenas no organismo humano sendo problema bsico o descontrole glicmico (Pupo, 1986). O descontrole glicmico por sua vez, caracteriza-se pela alternncia de estados de hipoglicemia ou hiperglicemia no sangue. A hipoglicemia, ou nveis de glicose circulante reduzidos, tem como manifestao clnica a reao insulina ou ainda choque insulnico. A hiperglicemia, ou nveis elevados da glicose circulante, pode levar a complicaes metablicas agudas, tais como cetoacidose diabtica e sndrome hiperosmolar no cettica. A continuidade deste ltimo estado, a longo prazo, pode contribuir para complicaes microvasculares crnicas (doena ocular e renal), possveis complicaes neuropticas e macrovasculares (Smeltzer & Bare, 1992). Dentre algumas consequncias de elevados nveis de glicose no sangue podemos citar o que acontece com clulas insulinoindependentes, ou seja, aquelas que no necessitam de hormnio para o influxo de glicose. As clulas endoteliais e mensagiais passam a ter suas glicoprotenas carregadas anomalamente de molculas de glicose circulantes, produzindo membranas basais defeituosas e espessadas, fenmeno muito frequente tanto nos capilares retinianos ocasionando a retinopatia diabtica, quanto na membrana basal glomerular, ocasionando nefropatia diabtica. H ainda evidncias de que este fenmeno favorea a aterosclerose (macroangiopatia diabtica), pois protenas altamente glicosiladas do colgeno das paredes ligam-se avidamente a lipoprotenas tipo LDL (low density protein), contendo colesterol. E consequentemente, todas as complicaes da aterosclerose so somadas s do paciente diabtico (Pupo, 1986). A glicosilao ocorre ainda com vrias protenas presentes no sangue, e particularmente a hemoglobina, que nestas condies, passa a indicar os nveis de glicemia em que se encontra o paciente diabtico. Por outro lado, esta perda de protenas pela glicosilao debilita o crescimento e reparao dos tecidos, como tambm reduz as defesas contra a invaso bacteriana e mictica. Um outro problema muito frequente em pacientes

diabticos a facilidade de apresentarem infeces, mais comumente do trato geniturinrio e renal. O sorbitol, um hexa lcool sintetizado a partir da glicose abundante, acumulado nos nervos. lentamente metabolizado e a sua presena causa inchao osmtica e desarranjo celular, levando a neuropatia (Pupo, 1986). Devido a esta complicao, ou ainda ao seu agravo pelas doenas vasculares e infeces, particularmente a gangrena, a necessidade de realizao de amputaes ocorre com muita frequncia entre os diabticos. Finalizando, a presena concomitante do Diabetes mellitus e de suas complicaes caractersticas (aterosclerose, por exemplo) e de hipertenso arterial sistmica comumente relatada, sendo esta associao favorvel a ocorrncia de outras afeces tais como a retinopatia, nefropatia, doena coronariana, doena cerebrovascular, e doenas vasculares perifricas (Ganda, 1983; Chacra, 1986; Llona, 1992; Llanos & Libman, 1995). Alguns estudos epidemiolgicos anliticos, por sua vez, indicam que o Diabetes mellitus predispe a ocorrncia de doenas macrovasculares tais como o infarto agudo do miocrdio e doenas vasculares perifricas, sendo um consistente fator de risco para estas doenas do aparelho circulatrio (Pell & D`Alonzo, 1970; Kannel et al, 1974; Kannel & Mcgree, 1979; BarretConnor et al, 1981; Barret-Connor & Khaw, 1988). O crriittrriio diiagnsttiico parra cllassiiffiicao do Diiabettes melllliittus O c o d agns co pa a c ass cao do D abe es me us A compreenso do Diabetes mellitus enquanto sndrome ou enfermidade (Padovani et al, 1986), bem como a sua classificao, objetivam a adoo de critrios que sirvam de base comum a nvel nacional e internacional, no somente para a categorizao dos pacientes de acordo com os diversos graus de intolerncia a glicose, como tambm para a planificao e realizao de investigaes clnicas da doena (etiologia, tratamento, complicaes e preveno), ou ainda para estudos epidemiolgicos (etiologia, histria natural, impacto, fatores de risco e complicaes caractersticas da doena). As classes definidas para esta doena so exclusivas, no definitivas, e possivelmente falveis, ou seja num dado momento o paciente pode ser classificado somente em um grupo, porm com o tempo o mesmo pode desenvolver caractersticas ou

estar sujeito a determinadas condies tais que tornem necessrio reclassific-lo, de acordo com os mesmos critrios (NDDG, 1979; Pupo, 1986). A classificao de pacientes quanto ao Diabetes mellitus requer medidas e/ou observaes descritivas simples, e que podem ser obtidas facilmente. O diagnstico e classificao quanto ao Diabetes mellitus so baseados na suspeita clnica e na investigao laboratorial com determinaes peridicas dos nveis glicmicos (NDDG, 1979). Quanto investigao laboratorial citamos a Glicemia de jejum, comumente utilizada, simples e eficiente, e o Teste de Tolerncia Glicose (TTG). Conforme normatizado pelo NDDG (1979), a prova de tolerncia a glicose um teste que emprega 75 gramas de glicose por via oral, e decorridas duas horas, estimada a dosagem da glicose no plasma venoso atravs de mtodos enzimticos especficos (mtodos da hexoquinase e da glicose oxidase). Os nveis de glicose encontrados no sangue determinam e classificam pacientes com o Diabetes mellitus, segundo critrios do NDDG (1979) e WHO (1985) (Quadro 1). Quanto a suspeita clnica, o diagnstico pode ser realizado pela anamnese do paciente quando sintomas caractersticos da sndrome poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, e nos casos mais graves, desidratao, acidose e distrbio no nvel da conscincia surgirem associados acentuada glicosria comprovada laboratorialmente (Oliveira, 1987). O critrio diagnstico definitivo em indivduos adultos, no gestantes, estabelecido nas seguintes circunstncias, para a maioria dos casos, segundo o Centro de Doenas Crnico Degenerativas do Ministrio da Sade (MS/CDCD, 1993) : Presena de sintomas e sinais clnicos tpicos de diabticos e aumento significativo da glicemia de jejum acima dos nveis crticos de 120 mg/dl no sangue total ou 140 mg/dl no plasma/soro. - Presena parcial ou ausncia dos sintomas e sinais clnico mais tpicos, porm nveis glicmicos de jejum aumentados em mais de uma determinao . - Glicemia de jejum abaixo dos nveis crticos, mas nveis de glicemia acima de 180 mg/dl (sangue total) ou 200 mg/dl (plasma/soro) durante o Teste de Tolerncia Glicose (TTG) . Quadro 1 - Nveis de glicemia plasmtica no diagnstico da Intolerncia Glicose ou Diabetes mellitus em adultos no gestantes, segundo critrios do NDDG (1979).

_________________________________________________________________________ ___________ Nveis de glicose Condies Jejum* TTG (amostrade2h.)* _________________________________________________________________________ ___________
Normal < 115 (mg/dl) < 140 (mg/dl) Tolerncia Glicose diminuda 115 - 139 (mg/dl) 140 - 199 (mg/dl) Diabetes mellitus 140 (mg/dl) 200 (mg/dl) ____________________________________________________________________________________ * (plasma/soro) Obs.: No sangue o nvel limite de glicose, em condies de teste em jejum, modificado para 120 mg/dl. Fonte: National Diabetes Data Group (NDDG, 1979).

Algumas situaes podem diminuir a tolerncia glicose, ou elevar os nveis glicmicos tais como: o estado gravdico; o estresse orgnico (traumatismos fsicos e/ou emocionais); a dieta pobre em carboidratos (ingesto inferior a 150 g/dia); a inatividade fsica; o uso de certos frmacos ou substncias qumicas (diurticos, tiazdios, corticosterides, anticoncepcionais orais entre outras); perodos de jejum curtos (inferiores a 10h), ou muito prolongados (superiores a 16h); variabilidade de respostas metablicas de um mesmo indivduo (NDDG, 1979). A classificao do Diabetes mellitus em diferentes tipos clnicos foi primeiramente normatizada pelo NDDG em 1979. Atualmente a classificao mais utilizada refere-se a uma reviso realizada pela Organizao Mundial da Sade, segundo publicao de 1985, e que basicamente difere da primeira pela categorizao da enfermidade em classes clnicas e de risco estatstico, e pela considerao feita presena ou ausncia de estados nutricionais tais como obesidade e desnutrio. Quanto a classificao do Diabetes mellitus, propriamente dita, podemos encontrar basicamente oito tipos que diferem entre si por apresentarem manifestaes clnicas distintas (OMS, 1985): * Classes clnicas 1 - Diabetes mellitus do tipo I 2 - Diabetes mellitus do tipo II a) sem obesidade b) com obesidade

3 - Diabetes mellitus associado desnutrio 4 - Outros tipos de Diabetes mellitus relacionados a determinados estados ou sndromes: a) Doenas pancreticas b) Doenas endcrinas c) Transtornos provocados por frmacos ou substncias qumicas d) Anormalidades de receptores de insulina e) Determinadas sndromes genticas f) Outros tipos de transtornos 5 - Glicotolerncia diminuda (Impaired Glucose Tolerance ou IGT) a) sem obesidade b) com obesidade c) associada a determinados estados ou sndromes 6 - Diabetes mellitus gestacional * Classes de risco estatstico 1 - Anormalidade prvia da tolerncia glicose 2 - Anormalidade potencial da tolerncia glicose

O Diabetes mellitus do Tipo I ou Insulino Dependente (DMID) caracterstico de pacientes dependentes do uso teraputico de insulina, para impedir marcante tendncia cetoacidose. Na maioria dos casos, o incio da doena ocorre na infncia ou adolescncia, mas no excluda a possibilidade de ocorrncia em idades mais avanadas. O diagnstico geralmente baseia-se no incio abrupto de um quadro clnico exuberante, com nveis marcadamente aumentados de glicemia. Neste tipo de Diabetes mellitus muito comum que os pacientes progridam para insulinopenia grave em perodos curtos de tempo (WHO, 1985; Pupo, 1986; Chacra, 1986). O Diabetes mellitus Tipo II ou No Insulino Dependente (DMNID) apresenta-se assintomtico no incio da sndrome, ou ainda com poucos sintomas e sinais tpicos da doena. Os pacientes eventualmente fazem uso da insulina para controle glicmico, mas no caracterizada dependncia desta substncia, no apresentando tambm tendncia cetoacidose. Este tipo de Diabetes mellitus encontrado comumente na idade adulta, e sua ocorrncia aumenta progressivamente com o envelhecimento. A ocorrncia de obesidade relatada com frequncia neste grupo (60 a 90%), o que torna apropriada a sua diviso em duas classes: com ou sem obesidade associada. O diagnstico geralmente requer investigao laboratorial com evidenciao do aumento confirmado da glicemia de jejum ou alteraes na resposta a testes de tolerncia glicose (WHO, 1985; Chacra, 1986; Pupo, 1986). A classe clnica Diabetes mellitus associado a estados de desnutrio foi estabelecida devido a peculiaridades quanto a manifestaes clnicas e altas prevalncias em pases tropicais (OMS, 1985). Descrita por Hugh-Jones em 1955, na Jamaica, foi denominada como Diabetes tipo J (de Jamaica), manifestando-se clinicamente em indivduos jovens, com resistncia insulina e desnutrio (Chacra, 1986; Llanos & Libman, 1995). A diminuio da tolerncia glicose, ou Glicotolerncia Diminuda (IGT) abrange uma classe clnica de pacientes que apresentam anormalidades metablicas discretas. Esta classe pode representar um estgio na evoluo natural do Diabetes mellitus do tipo I ou II, entretanto muitos pacientes deste grupo, obesos ou no, permanecem assim, durante anos ou retornam normalidade quanto a tolerncia glicose (WHO, 1985; Pupo, 1986).

O Diabetes mellitus gestacional definido pelas pacientes, nas quais o incio do diagnstico de Diabetes mellitus ou de intolerncia glicose ocorre no perodo da gravidez. Durante este perodo, ocorrem modificaes hormonais naturais que favorecem a diminuio da tolerncia glicose, principalmente no terceiro trimestre de gestao. Geralmente h um retorno normalidade aps o perodo gestacional, permanecendo o risco de um futuro desenvolvimento de Diabetes mellitus (Pupo, 1986; Oliveira, 1987). A classificao apresentada pela OMS (1985) diferencia duas classes de risco estatstico potencial para desenvolver o Diabetes mellitus. O primeiro refere-se ao grupo de indivduos que apresentam Anormalidade Prvia da Tolerncia Glicose, composto de indivduos que, no momento, apresentam tolerncia normal glicose, mas que, previamente, apresentaram curva glicmica do tipo diabtico ou com intolerncia glicose em alguma situao. O segundo grupo composto por indivduos que nunca demonstraram intolerncia glicose, mas que apresentam algum risco potencial de desenvolver futuro Diabetes mellitus, tais como herana gentica, obesidade, sedentarismo, entre outros. Fattorres de rriisco parra o Diiabettes melllliittus Fa o es de sco pa a o D abe es me us O conceito de heterogeneidade do Diabetes mellitus, conforme sugerido pela literatura, implica em uma base de causas multifatoriais para a molstia (NDDG, 1979; Chacra, 1986). a proporo relativa dos diversos fatores de risco para o Diabetes mellitus, genticos e ambientais, que vem a determinar o eventual desenvolvimento da doena entre os indivduos e suas populaes (Malerbi, 1991). Um estudo acerca dos fatores genticos e familiares desenvolvido por Barnett (1981) apresentou como resultado, taxa de concordncia em gmeos idnticos de cerca de 58% para o tipo I do Diabetes mellitus, enquanto que para o tipo II foi de 90%. Outro autor ressalta que o risco de desenvolver Diabetes do Tipo II em irmos e filhos de portadores desta forma de doena, embora no definido, superior ao que ocorre para as famlias onde h casos do tipo I (Tatersall, 1974). Resultados de estudo gentico de certos antgenos de histocompatibilidade HLA-B8 e HLA-B15 indicam que a susceptibilidade para desenvolver Diabetes mellitus do tipo I quatro a nove vezes maior em indivduos portadores destes antgenos, em relao aqueles

que no os possuem, conforme descrito por Kobberling (1982), sugerindo um agente etiolgico viral para a sndrome Diabetes mellitus. Os fatores ambientais possuem papel importante na patognese do Diabetes mellitus do Tipo I. Chacra (1986) cita que alguns estudos epidemiolgicos observaram variao sazonal da incidncia da doena em vrios pases do Hemisfrio Norte, sugerindo que algum fator ambiental como vrus (sarampo, caxumba, rubola, Coxsackie B2 entre outros), ou ainda uma resposta imune a um fator ambiental, ou agentes qumicos ainda no identificados sejam responsveis pelo Diabetes mellitus do tipo I em indivduos geneticamente susceptveis. Quando consideramos idade e gnero como fatores de risco para a doena, foi observado que a maior incidncia do Diabetes mellitus do tipo I ocorre entre os 10 e 14 anos de idade, sendo semelhante para ambos os sexos (WHO, 1985). Ainda considerando a idade como fator de risco para o Diabetes do tipo II, de maneira geral so encontradas taxas de incidncia e prevalncia maiores em grupos de idade mais avanadas, particularmente aps os 40 anos, sendo, respectivamente, 1,4 a 1,8 vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens (WHO, 1985). Os estudos epidemiolgicos analticos desenvolvidos para a determinao de fatores de risco para a enfermidade devem considerar o fato de que talvez estas maiores taxas para idades mais avanadas se devam ao efeito cumulativo de todas as exposies ambientais vividas pelo indivduo, ou ainda o fato de que, com o aumento da idade, h maior procura por assistncia mdica, principalmente entre as mulheres, aumentando assim a probabilidade de realizao de um diagnstico de Diabetes mellitus. A obesidade em pessoas com mais de 50 anos constitu-se em importante fator de risco para o desenvolvimento do Diabetes mellitus do tipo II (Farias et al, 1987). A ocorrncia de obesidade em indivduos que apresentam o Diabetes mellitus do tipo I poucas vezes relatada. Para mulheres grvidas o excesso de peso pode ser considerado importante fator de risco para o desenvolvimento do Diabetes mellitus gestacional, visto que afeta receptores de insulina diminundo o seu nmero e ocasionando resistncia a este hormnio (Chacra, 1986). Nveis elevados de glicemia mostram-se como forte fator preditivo do desenvolvimento do Diabetes mellitus tipo II (Wilson, 1981). Os indivduos em condio

de Glicotolerncia Diminuda (Classe IGT) e as pacientes com Diabetes mellitus gestacional apresentam, ambos, quadros clnicos reversveis, porm implicando num maior risco, principalmente a primeira condio. A classe de Glicotolerncia Diminuda condiciona tambm um risco maior para o desenvolvimento de complicaes macrovasculares prprias do Diabetes mellitus. Os diversos fatores de risco para o Diabetes mellitus interagem entre si para todos os indivduos. Como exemplo, Knowler et al (1981) desenvolveram estudo sobre um grupo de ndios Pima, do Arizona (EUA), e relataram que a obesidade versus histria familiar aumentou em cerca de cinco vezes o risco de ser diabtico do tipo II. Epiidemiiollogiia do Diiabettes melllliittus Ep dem o og a do D abe es me us Conhecido desde a Antiguidade em vrias sociedades, o Diabetes mellitus vem ganhando neste sculo dimenso consideravelmente distinta, convertendo-se num problema de sade pblica mundial. O Diabetes mellitus considerado uma sndrome ou enfermidade caracterstica da ps-transio epidemiolgica, principalmente em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento (Jamison & Mosley, 1991). Durante algumas dcadas tem-se apontado contribuies de diversos fatores que favorecem o desenvolvimento do Diabetes mellitus em indivduos geneticamente determinados. Tem-se observado tambm que fatores ambientais tornaram-se mais frequentes no estilo de vida das diferentes populaes, entre eles o sedentarismo, o aumento do nmero de pessoas obesas, novos hbitos alimentares, o aumento na esperana de vida ao nascer, e o aumento na sobrevida em geral, e em particular, dos diabticos. O desenvolvimento diferenciado destes vrios fatores ambientais e sua interao com o pool gentico que compem as populaes, resultam em manifestaes distintas da sndrome pelo Diabetes melitus. Por outro lado, uma peculiaridade do Diabetes mellitus referente a resposta favorvel teraputica tem condicionado a uma maior sobrevida dos pacientes diabticos, prevenindo complicaes agudas (pelo controle metablico) e aumentando secundariamente a prevalncia por esta doena (Escobedo de la Pea & Santos-Burgoa, 1995)

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (WHO, 1990), existem registros de 135 milhes de pessoas diabticas autorreferidas na segunda metade da dcada de 80, nmero este que faz com que o Diabetes mellitus seja considerada por esta instituio como uma epidemia mundial. A projeo para o nmero de pessoas diabticas para o ano de 2025, segundo a OMS, chega a 300 milhes. No Brasil, segundo estatsticas do Instituto de Endocrinologia e Diabetologia (IED), o nmero de diabticos autorreferidos est prximo de 11 milhes, e vrios outros estudos apontam para uma tendncia no aumento de sua frequncia nas populaes. At o final deste sculo XX ainda no foi obtida a cura total do Diabetes mellitus, devendo a medicina, portanto, orientar-se para atividades de preveno, atravs de informes explicativos e campanhas nacionais (MS/SAS/CDCD, 1993), e de controle, com a utilizao de insulina (para o tipo I principalmente), hipoglicemiantes orais e dietas (para o tipo II), numa tentativa de minimizar as complicaes (agudas ou crnicas) muito frequentes em indivduos diabticos. Devido gravidade da sndrome de Diabetes mellitus, o conhecimento preciso acerca de quantas pessoas so diabticas ou possuem o risco de desenvolver a molstia, torna-se muito importante para a avaliao da magnitude do problema, como tambm para a adoo de medidas preventivas e a orientao de atividades adequadas em sade pblica (Harris et al, 1987). Para compor este quadro, estudos e investigaes clinico-epidemiolgicos em muito podem contribuir tanto para o conhecimento acerca do Diabetes mellitus quanto acerca das complicaes agudas e crnicas. Contudo, s grandes vantagens e subsdios oferecidos por eles, devemos somar problemas tcnicos e/ou custos financeiros ou em tempo, frequentemente encontrados para a realizao dos mesmos, particularmente porque o Diabetes melittus uma afeco que necessita de vrios exames para o estabelecimento de um diagnstico preciso. Os estudos sobre prevalncia ou incidncia do Diabetes mellitus, de maneira geral, so desenvolvidos a partir de: entrevistas domiciliares; de exames de urina e/ou sangue efetuados em amostras mais ou menos representativas das populaes institucionalizadas, geralmente urbanas; de exames peridicos parciais ou totais de determinados grupos (empregados de indstrias ou comrcio, exames para seguro de vida, entre outros); de

registros hospitalares ou escolares; de campanhas comunitrias para deteco da enfermidade. Desta forma no se dispe de estatsticas sistematizadas e completas sobre a epidemiologia do Diabetes mellitus nvel mundial ou mesmo para um determinado pas ou estado. Atualmente existem inmeros estudos epidemiolgicos publicados e disponveis na literatura, sejam estes de prevalncia, incidncia ou mortalidade por Diabetes mellitus. A anlise comparativa das metodologias utilizadas por estes estudos revela algumas divergncias quanto a definio e critrios diagnsticos sobre a doena, e quanto a delimitaes do tamanho da amostra e grupo etrio nas populaes (Knowler et al, 1978; Lopez & Garcia de los Rios, 1981; Mella et al, 1981; Tschiedel, 1987; Foss et al, 1989; Escobedo de la Pea & Santos-Burgoa, 1995; Llanos & Libman, 1995; Huang et al, 1996). Por este motivo, o panorama epidemiolgico mundial sobre o Diabetes mellitus deve ser avaliado levando-se em considerao: limitaes inerentes aos estudos realizados, entre elas, a distino entre os dois principais tipos de Diabetes mellitus; caractersticas peculiares as condies de vida das diferenciadas populaes; e finalmente, como um panorama epidemiolgico dinmico, onde vrios outros estudos por ventura no contemplados possam vir a contribuir para a sua configurao. Muitos estudos epidemiolgicos de base populacional encontrados na literatura no distinguem os tipos de Diabetes mellitus existentes (O`Sullivan et al, 1966; Knowler et al, 1978; Mella et al, 1981; Hartmann, 1983; Pulles, 1987; Tschiedel, 1987; Harris et al, 1988; Balossi & Klevegne, 1988; Gonzlez, 1990; Phillips et al, 1994; Escobedo de la Pea & Santos-Burgoa, 1995). Outros, por sua vez, contemplam distintamente os dois tipos clnicos (DMID e DMNID) definidos pela Organizao Mundial da Sade (1985). Dentre estes estudos de estimativas de prevalncia e incidncia, o Diabetes mellitus insulino dependente (tipo I) definido por alguns, como aquele diagnosticado antes dos 15 anos de idade (Rewers et al, 1988; DERI Group, 1989; Yong-Fu et al, 1989; Gomes e cols., 1990; Tuomilehto et al, 1995), para outros estudos, antes dos 20 anos. O Diabetes mellitus no insulino independente (tipo II) definido por alguns estudos como aquele que se manifesta depois dos 30 anos de idade (Oliveira, 1987; Ferreira e cols., 1993; King et al., 1993). Para outros estudos, o Diabetes mellitus do tipo II definido como aquele que manifesta-se aps

15 ou 20 anos (Cardonnet et al, 1967; Sereday et al, 1979; Mella & Garcia de los Rios, 1983; King & Zimmet, 1988). Entre os estudos encontrados acerca da mortalidade por Diabetes mellitus esta diferenciao em tipos clnicos (I e II) ocorreu pela categorizao de grupos etrios limitados pela idade de 40 anos poca do bito, conforme desenvolvido por Escobedo de la Pea & Santos-Burgoa (1995). 1 -- Prrevallnciia do Diiabettes melllliittus no mundo 1 P eva nc a do D abe es me us no mundo As taxas de prevalncia do Diabetes mellitus tipo I e II, apresentadas para alguns pases so estimativas de diversos estudos epidemiolgicos realizados sobre o tema. Com frequncia as fontes de informaes utilizadas, os grupos etrios e perodos de tempo definidos diferiram entre si. Na anlise e comparao das taxas de prevalncia do Diabetes mellitus apresentadas, principalmente aquelas referentes ao tipo II, devem ser feitas algumas consideraes: (1) quanto definio do Diabetes mellitus, pois os resultados obtidos de estudos que utilizam a definio autorreferido ou autodiagnosticado tendem a diferir daqueles que realizam a deteco da doena atravs de provas diagnsticas; (2) quanto s variaes dos grupos de idade analisados; (3) quanto s variaes no tamanho das amostras utilizadas, e nos mtodos empregados para obt-las; (4) quanto s caractersticas scioeconmicas e hereditrias das populaes evidenciadas. 1..1 -- Diiabettes melllliittus IInsulliino Dependentte ((DMIID ou Tiipo II)) 1 1 D abe es me us nsu no Dependen e DM D ou T po Existem grandes diferenas geogrficas e tnicas que influem nas estimativas de prevalncia do Diabetes mellitus insulino dependente (tipo I). Este tipo de Diabetes mellitus frequente em determinadas populaes, e desconhecido ou raro em outras. Taxas de prevalncia mais elevadas tem sido estimadas em populaes brancas, entretanto esta afirmativa no segura, visto que as amostras e as metodologias utilizadas podem no terem sido aplicadas adequadamente. Mundialmente este tipo de Diabetes mellitus mais raro, sendo necessrias amostras consideravelmente grandes das populaes para a obteno de taxas de prevalncia mais fidedignas (WHO, 1985).

O quadro 2 apresenta uma coletnea de estudos que estimaram a prevalncia do Diabetes mellitus insulino dependente em sete pases. Dentre os estudos apontados, dois utilizaram como fonte de informao os registros escolares referentes as crianas entre 5 e 17 anos (EUA) e de 7 a 15 anos (Japo). A prevalncia do Diabetes mellitus tipo I estimada para os EUA foi vinte e sete vezes maior que aquela para o Japo, sendo uma diferena muito grande para ser atribuda s variaes nas faixas etrias entre os estudos americanos e japoneses. Provavelmente possam existir diferenas genticas ou ambientais envolvidas no desenvolvimento do Diabetes mellitus nestas populaes. Os estudos que utilizaram como fonte de informao o inqurito nacional foram aqueles realizados na China e Reino Unido. As amplitudes das faixas etrias analisadas tambm foram diferentes entre estes estudos. O Reino Unido apresentou uma estimativa de prevalncia para o Diabetes mellitus do tipo I maior que a China, e tambm foi aquele que analisou um grupo etrio mais amplo. Os estudos que utilizaram como fonte de informao os registros centrais foram aqueles desenvolvidos na Frana e em Cuba. Os dois apresentaram taxas de prevalncia muito diferentes, 3,2 e 1,4 %, respectivamente para Frana e Cuba, e no se pode afirmar, com certeza, se estas diferenas so atribudas ao fato das faixas etrias analisadas diferirem de quatro anos entre os dois estudos apresentados. Para os Pases Escandinavos foram estimadas taxas de prevalncia do Diabetes mellitus do tipo I que variaram de 8,3 a 22,3 %. Nestes estudos foram utilizadas como fontes de informao arquivos nacionais e registros hospitalares referentes as crianas de 0 a 14 anos. Quadro 2 - Prevalncia do Diabetes mellitus tipo I (DMID), 1970 - 1980. ________________________________________________________________________ Pas Grupo etrio (anos) Fonte Prevalncia (%) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------China Japo Pases Escand. Reino Unido 10 - 19 7 - 15 0 - 14 0 - 26 inqurito nacional registros escolares arq. nac. e regs. hosp. inqurito nacional 0,9 0,7 8,3 22,3 3,4

Frana EUA
Cuba

0 - 19 5 - 17
0 - 15

registro central registros escolares

registro nacional 1,4

3,2 19,3

_________________________________________________________________________ __

Fonte : WHO - Report Series , 727 - 1985.

1..2 -- Diiabettes melllliittus no cllassiiffiicados segundo os ttiipos cllniicos ((II e IIII)) 1 2 D abe es me us no c ass cados segundo os pos c n cos e West (1974) estimou taxas de prevalncia do Diabetes mellitus (ambos os tipos) para ndios norte-americanos. Destacou que a ocorrncia da sndrome era rara nestas tribos, assim como a obesidade. Knowler et al (1978) tambm avaliaram a prevalncia do Diabetes mellitus numa tribo de ndios Pima no Arizona (EUA) atravs de um estudo de coorte com realizao de determinaes glicmicas durante dez anos. A taxa de prevalncia ajustada por sexo e idade foi de 21,1 % (18,4 e 22,9 %, respectivamente para homens e mulheres). A variao destas taxas segundo grupos etrios foi de 0,2 a 68,9 % para as mulheres, e de 2,3 a 40,5 % para os homens. As maiores taxas de prevalncia foram estimadas para as mulheres pertencentes ao grupo etrio de 55 a 64 anos, e entre os homens predominou o grupo etrio de 65 a 74 anos. Os autores compararam os resultados de estimativas de prevalncia obtidos para a tribo indgena com aqueles obtidos para uma populao branca residente em Rochester, Minnesota (EUA) (Palumbo et al, 1976), e destacaram que a estimativa de prevalncia do Diabetes mellitus para os ndios Pima foi treze vezes maior que aquela estimada para a populao branca de Rochester. Estas taxas de prevalncia foram de dez a dezesseis vezes maiores respectivamente para os ndios e ndias Pima, em comparao com aquelas referentes a homens e mulheres residentes de Rochester. Os autores atribuem essas diferenas a uma provvel caracterstica existente na populao indgena, apesar da metodologia utilizada para a comunidade indgena ser mais criteriosa que a de Rochester. As complicaes do Diabetes mellitus observadas para os ndios Pima foram as mesmas observadas para outras populaes (retinopatia, nefropatia e doena coronariana). Cruz-Vidal et al (1979) avaliaram separadamente as prevalncias do Diabetes mellitus em indivduos adultos (45 a 64 anos) residentes das zonas rural e urbana de Porto Rico, e relataram maiores estimativas para a zona urbana. A ocorrncia de obesidade

tambm foi avaliada, e os autores no atriburam esta caracterstica aos diabticos pois a ocorrncia do Diabetes mellitus em no obesos tambm foi elevada. Savage et al (1979) estudaram a frequncia do Diabetes mellitus em ndios jovens da tribo Pima no Arizona (EUA) e relataram ausncia de hiperglicemia em idades inferiores a quinze anos, e em contrapartida, uma frequncia relativamente grande de diabticos adultos, principalmente entre aqueles que eram obesos. Zimmet et al (1981) avaliaram a prevalncia do Diabetes mellitus nas populaes rural e urbana de Samoa Oeste (Polinsia), e destacaram que a enfermidade foi quatro vezes maior nas cidades. As estimativas de prevalncia do Diabetes mellitus foram de 3,6 e 10,1 % respectivamente para a zona rural e urbana da Polinsia. Os autores sugeriram que alguns fatores, ou ainda a combinao de todos, poderiam ter contribudo para a maior ocorrncia de diabticos urbanos, tais como a obesidade (quatro vezes mais prevalente nas cidades), a composio etria, hbitos alimentares, atividades fsicas ou estresse. Hartmann (1983) avaliou a prevalncia do Diabetes mellitus clnico e assintomtico em La Paz. O estudo baseou-se em diferentes fontes de informaes, de diferentes perodos de tempo, e empregou diferentes metodologias de determinao de hiperglicemia. Foi estimada prevalncia de Diabetes mellitus de 2,0 % entre pacientes de classes socioeconmicas mais altas, atendidos em consultrios particulares durante o perodo de 1957 a 1978. Durante os perodos de 1970 a 1971 e 1974 a 1978 os pacientes atendidos na rede pblica foram analisados quanto a ocorrncia de Diabetes mellitus, e para este grupo foi estimada prevalncia de 1,37 %. O terceiro grupo analisado foi composto por pacientes hospitalizados, pertencentes a um nvel scio-econmico mais baixo, durante o perodo de 1967 a 1978. A prevalncia do Diabetes mellitus neste ltimo grupo foi de 0,26 %, oscilando entre 0,12 a 0,49 % durante o perodo. Milla et al (1983) correlacionaram os nveis scio-econmicos de residentes de Santiago (Chile) em 1979, com as estimativas de prevalncia do Diabetes mellitus. Encontraram valores semelhantes de prevalncia entre os diferentes nveis scioeconmicos, contudo a ocorrncia de obesidade variou conforme a classe social, sendo mais frequente nas classes socio-econmicas mais baixas. A prevalncia do Diabetes mellitus para o Chile foi de 6,5 %. A frequncia do Diabetes mellitus aumentou com o incremento nas faixas etrias, variando de 0,6 % entre 20 a 29 anos a 30,4 % para o grupo

de 80 anos ou mais. Entre os obesos 10,9 % eram diabticos e, entre os no obesos, apenas 5,5 %. Taylor et al (1983) avaliaram a ocorrncia do Diabetes mellitus na populao de 20 anos ou mais, residente nas Ilhas Wallis (Polinsia). Para esta populao, a prevalncia estimada de Diabetes mellitus foi de 1,9 % para os homens e de 3,5 % para as mulheres, sendo consideradas mais baixas quando comparadas com outras populaes rurais da Polinsia. A prevalncia estimada para a Classe de Glicotolerncia Diminuda (IGT) foi um pouco maior (5,0 % para os homens e 8,4 % para as mulheres). A obesidade ocorreu mais frequentemente entre as mulheres. Os autores citaram que o sedentarismo no fazia parte dos hbitos desta populao devido as atividades de agricultura e pesca, e que os hbitos alimentares na amostra avaliada, eram saudveis, sendo considerado que esses fatores poderiam ter contribudo para a baixa prevalncia observada. Pulles et al (1984) relataram estimativa de prevalncia do Diabetes mellitus de 1,1 % em residentes de Cuba, em 1979. As informaes foram obtidas de um sistema de notificao do Diabetes mellitus pertencente ao Ministrio de Sade Pblica. As mulheres apresentaram a doena duas vezes mais que os homens, e esta relao se manteve constante para todos os grupos de idade avaliados. A distribuio das propores de prevalncia da enfermidade segundo gnero, entre as provncias de Cuba, variou alcanando a ocorrncia mxima de quatro mulheres diabticas para um homem diabtico. Phillips et al (1994) avaliaram informaes obtidas pela Encuesta Nacional de Salud realizada em 1988, no Mxico. O Diabetes mellitus havia sido autorreferido em 1,2 % da amostra (209.938 entrevistados), sendo que a frequncia da doena foi mais alta para a populao feminina de todas as idades, enquanto que para a masculina a frequncia aumentou com a idade. De todos os diabticos entrevistados 62 % tinham menos de 60 anos, encontrando-se numa etapa da vida economicamente produtiva. Segundo os autores, a anlise categorizada por idade demonstrou uma correlao entre a frequncia de autonotificao do Diabetes mellitus e a posio socio-econmica dos entrevistados: os mais jovens eram de classes mais baixas, e foi encontrada uma menor frequncia de diabticos nestes grupos; os indivduos com idades mais avanadas apresentavam mais afeces e eram de classes socio-econmicas mais elevadas. A hipertenso arterial, problemas cardacos e cegueira foram as afeces mais relatadas em pessoas diabticas, e

segundo os autores os diabticos autonotificados provavelmente representavam os casos mais antigos e graves da doena, tendo assim maior probabilidade de diagnsticos de outras doenas, em relao queles indivduos que desconheciam a condio diabtica, ou queles que realmente no eram diabticos. No Brasil podemos destacar um estudo realizado com a populao de 20 anos ou mais residente do Municpio de Jarinu (SP) na dcada de 60. Como resultado deste trabalho foi estimada uma prevalncia de Diabetes mellitus (todos os tipos) de 2,9 % (Wilson, 1964). Um outro estudo, publicado pelo mesmo autor (Wilson & Pires, 1966) relata taxa de prevalncia de Diabetes mellitus (todos os tipos) de 2,7% em 1.000 detentos maiores de 21 anos de uma penitenciria do Estado de So Paulo. Lessa e colaboradores (1982) avaliaram a prevalncia de doenas crnicas em um bairro de Salvador (BA), e estimaram, para o Diabetes mellitus, uma taxa de 2,2 % (1,4 % para os homens e 2,8 % para as mulheres). Neste grupo de indivduos com idades de 15 anos ou mais, as mulheres apresentaram o Diabetes mellitus em quase todos os grupos etrios, e os homens somente nas idades de 50 anos ou mais. A estimativa de prevalncia de Diabetes mellitus foi de 9,0 % entre 653 residentes de 30 anos ou mais de Gravata no Rio Grande do Sul (RS). Neste estudo foram realizados testes glicmicos, e o autor relatou que 8,0 % dos indivduos desconheciam serem diabticos. Neste grupo que desconhecia a condio diabtica a maioria era de mulheres, ou de indivduos obesos (Tschiedel, 1987). Estimativas da prevalncia do Diabetes mellitus (ambos os tipos) na populao urbana na faixa etria de 30 a 69 anos, de nove capitais brasileiras foram pesquisadas pelo Censo Nacional de Diabetes - 1986 a 1988. (Malerbi, 1991). Os percentuais do Diabetes mellitus variaram entre 4,5 a 9,7 %, e a prevalncia da enfermidade para o conjunto das capitais foi de 7,6 %. Neste trabalho foi relatado que o Diabetes mellitus era igualmente prevalente para ambos os sexos. Esta prevalncia aumentou conforme a idade, principalmente a partir dos 50 anos. A doena foi encontrada com mais frequncia em brancos do que em no brancos. Quanto ao nvel de escolaridade, o Diabetes mellitus foi mais mencionado pelos indivduos com baixa escolaridade, embora o autor considere que esta diferena seja aparentemente devida ao fato de que o grupo de menor escolaridade composto de pessoas mais velhas. Outro resultado foi a apresentao de uma relao

importante com a presena de antecedentes familiares da doena. O estudo tambm observou que o Diabetes mellitus era mais comum em indivduos obesos. Outro aspecto importante neste estudo de Malerbi (1991) refere-se ao autoconhecimento acerca da doena: aproximadamente metade dos pacientes cujo Diabetes mellitus foi confirmado no inqurito, no sabia possuir a doena. Quanto a este ndice de desconhecimento, no foi possvel definir qualquer padro de distribuio regional. Finalizando, quanto ao tratamento dos pacientes com diagnstico previamente conhecido, pouco mais de 1/5 dos mesmos no estavam sendo tratados por ocasio do inqurito. Como considerao final o autor ressaltou que, se combinarmos o quantitativo de indivduos que desconhecem serem diabticos, com aqueles que conhecem, porm no tratam a sua doena, mais da metade dos indivduos considerados diabticos no pas no deviam estar recebendo ateno mdica para o problema, a poca do estudo. As estimativas de prevalncia do Diabetes mellitus para alguns pases latinoamericanos variaram de 0,0 a 14,1 % (quadro 3). Deve ser ressaltado que as metodologias, os grupos de idade avaliados e os tamanhos das amostras diferiram marcadamente entre estes estudos.

Quadro 3 - Prevalencias (%) do Diabetes mellitus no insulino dependente (tipo II) em alguns pases latino americanos, notificadas por diversas fontes, e metodologia segundo prova oral de tolerncia a glicose. __________________________________________________________________________________ Lugar/populao Ano Definio do DM Grupos de idade Tamanho de amostra Prevalncia (%) _____________________________________(anos)_______________________________ _________ Argentina Rosario (1955) diagnosticada 20 - 75 22.351 6,1 Avellaneda (1976) diagnosticada 20 69 596 8,0 La Plata (1982) diagnosticada 20 74 809 5,0 Brasil(capitais) (1990) criterios da OMS 30 69 21.847 7,6 Chile Mapuches (1983) critrios da OMS > 20 347 homens 0,0 mulheres 1,4 Santiago (1979) diagnosticada > 20 1.100 6,5 critrios da OMS 5,3 Colmbia (1988/89) critrios da OMS > 30 471 homens 7,3 (Bogot) mulheres 8,3

Mxico * (1990) critrios da OMS 35 64 263 14,1 (capital) ______________________________________________________________________ __________ Fonte : Cardonnet et al., 1967; Sereday et al, 1976; Llanos & Libman, 1995; Malerbi, 1991; King et al, 1993; Mella & Garcia de los Rios, 1983; Mitchell et al, 1991) * metodologia de determinao de hiperglicemia por glicose capilar.

2 -- IInciidnciia do Diiabettes melllliittus no mundo 2 nc dnc a do D abe es me us no mundo 2..1 -- Diiabettes melllliittus IInsulliino Dependentte ((DMIID ou Tiipo II)) 2 1 D abe es me us nsu no Dependen e DM D ou T po

Um sistema de informao que registre casos de Diabetes mellitus um valioso instrumento para a avaliao de incidncia da sndrome (WHO, 1985). Atualmente onze pases vem desenvolvendo uma base de dados populacionais para o registro de casos de Diabetes mellitus insulino dependente (tipo I) referentes a crianas menores de quinze anos, com apoio do Diabetes Epidemiology Research da Organizao Mundial da Sade (DIAMOND) (WHO-DIAMOND, 1990). Sete destes pases so latinoamericanos e publicaram estimativas das taxas de incidncia por Diabetes mellitus insulino dependente que variaram de 0,58 a 10,0/105 habitantes entre vrias cidades e perodos de tempo (quadro 4). Segundo Llanos & Libman (1995) no se conhecem as causas das variaes nas taxas de incidncia estimadas para estes pases, sendo aas mesmas atribudas a problemas de ordem metodolgica. Quadro 4 - Taxas de incidncia (por 105 habitantes) por Diabetes mellitus insulino dependente (tipo I), em alguns pases latinoamericanos. _________________________________________________________________________ ____ Pas Fontes Perodo Taxa de incidncia (105 hab.)

_________________________________________________________________________ ____ Mxico (capital) investigao epidemiolgica 1984 - 1987 0,58 Peru (capital) registros hospitalares validados 1991 0,70 Chile (Santiago) registros mdicos validados 1990 - 1991 2,49 Cuba (capital) registros mdicos validados 1991 4,20 Brasil (So Paulo) registros mdicos e escolares 1987 - 1991 7,60 Argentina (Avellaneda) registros escolares validados 1991 8,00 Porto Rico (Sul e ocidental) registros hosp. e governamentais 1990 10,00 _________________________________________________________________________ _____ Fonte: Llanos & Libman, 1995

Vrios estudos estimaram taxas de incidncia do Diabetes mellitus tipo I em diferentes partes do mundo (North et al, 1977; Christy et al, 1979; Yong-Fu et al, 1989; Tuomilehto et al, 1995), e estas variaram consideravelmente conforme o grupo populacional focalizado. North et al (1977) averiguaram os registros de crianas em idade escolar (4 a 17 anos) residentes de Michigan (EUA) e estimaram taxa de incidncia de Diabetes mellitus insulino dependente de 20,0/105 habitantes em idade escolar. Segundo os autores, no perodo de 1959 a 1972, as taxas de incidncia do Diabetes mellitus do tipo I haviam duplicado. Na Dinamarca, Christy et al (1979) estimaram taxa de incidncia de Diabetes mellitus insulino dependente de 13,3/ 105 habitantes de idades menores que vinte e nove anos, durante o perodo de 1971 a 1985. Yong-Fu et al (1989) destacaram a mdia das taxas de incidncia de Diabetes mellitus insulino dependente de 0,6/105 habitantes referentes populao de menores de 14 anos residentes na Repblica Popular da China, entre 1971 a 1985 (quadro 5). Este valor mdio estimado foi semelhante aquele encontrado para o Japo, entretanto sete vezes menor que a mdia das taxas de incidncia por Diabetes mellitus tipo I obtidas para a

Frana. Os autores ressaltaram que devem ser consideradas possveis diferenas metodolgicas quanto a obteno de informaes. Quadro 5 - Taxas de incidncia do DM tipo I (por 105 hab.) em diferentes pases e perodos de tempo. _________________________________________________________________________ ____________ Pas (populao) Perodo Idade (anos) Incidncia (/ 5 10 hab.) _________________________________________________________________________ _____________ China 1971 a 1985 0 a 14 0,6 Japo 1971 a 1980 0 a 14 0,8 Israel Ashkenasi 0 a 20 6,8 Non Ashkenasi 0 a 20 4,3 Arabe 0 a 20 1,2 Frana 1960 a 1979 0 a 14 4,5 Estados Unidos 1979 Colorado(no hispanicos) 0 a 20 15,5 (hispanicos) 0 a 20 9,7 _________________________________________________________________________ _____________ Fonte: Yong-Fu et al, 1989. Tuomilehto et al (1995) avaliaram 2.062 casos novos diagnosticados de Diabetes mellitus do tipo I na Finlndia, durante 1987 a 1992, referentes a crianas menores de 15 anos. Neste pas, todas as crianas diabticas eram tratadas em hospitais desde a realizao do diagnstico, configurando uma base de dados fidedigna. A estimativa de incidncia de Diabetes mellitus para o perodo foi de 36,0/105/pessoas-ano neste grupo etrio, sendo considerada a mais alta do mundo at ento. O risco de desenvolver Diabetes mellitus foi maior para os meninos do que para meninas. Quadro 6 - Taxas de incidncia de DM tipo I (por 105 hab.), padronizadas por idade, em menores de 15 anos. _________________________________________________________________________ _______ Regio Perodo Incidncia ___________________________________________M______________ F__________________ Canad 1975 - 86 27,0 20,8

EUA - Colorado 1978 - 83 14,8 15,2 Rochester 1965 - 79 15,8 18,4 Dinamarca 1970 - 76 14,5 13,4 Finlndia 1970 - 86 30,4 27,1 Frana 1960 - 79 4,6 4,9 Polnia 1970 - 85 4,7 4,9 Esccia 1976 - 83 19,7 22,1 Nova Zelndia 1982 - 85 10,2 12,9 ____________________________________________________________________ Fonte : Rewers et al, 1988. As taxas de incidncia do Diabetes mellitus do tipo I estimadas por Rewers et al (1988) para diferentes pases durante o perodo de tempo compreendido entre 1965 a 1986 so apresentadas no quadro 6. Para a maioria dos pases as taxas de incidncia do Diabetes mellitus foram maiores para as mulheres do que para os homens, com exceo de pases como o Canad, Dinamarca e Finlndia. 2..2 -- Diiabettes melllliittus no IInsulliino Depenttentte ((DMNIID ou Tiipo IIII)) 2 2 D abe es me us no nsu no Depen en e DMN D ou T po Os estudos epidemiolgicos que buscam estimar taxas de incidncia para o Diabetes mellitus no insulino dependente (tipo II) quando no incluem determinaes glicmicas precisas e peridicas em suas metodologias tendem a subestimar sua verdadeira frequncia, considerando somente os casos de diabticos autorreferidos, visto ser esta doena geralmente assintomtica (King & Zimmet, 1988) Devido as dificuldades quanto ao desenvolvimento de estudos epidemiolgicos para este tipo clnico de Diabetes mellitus, poucos foram os trabalhos que estimaram a incidncia com informaes provenientes de bases populacionais. Um estudo sobre a frequncia do Diabetes mellitus na populao residente dos EUA com 20 anos ou mais, estimou uma taxa de incidncia para a doena de 3,2/105 habitantes (King, 1988). Para as tribos de ndios Pima do Arizona e Naureans da Micronesia ambas nos EUA, foram reportadas taxas de incidncia por Diabetes mellitus em torno de 1,85/102 pessoas-ano para todos os grupos de idades e 1,6/102 pessoas-ano para idades maiores que 20 anos. As estimativas de incidncia aumentaram com o incremento nas faixas etrias, e os

autores no diferenciaram o Diabetes mellitus em tipos clnicos (Knowler et al, 1981; WHO, 1985). 3 -- Morrttalliidade porr Diiabettes melllliittus no mundo 3 Mo a dade po D abe es me us no mundo Os estudos de prevalncia e incidncia do Diabetes mellitus fornecem indicadores muito importantes para a ateno e planejamento em sade pblica, contudo para a realizao dos mesmos so encontradas diversas dificuldades, tanto quanto a metodologia utilizada, quanto a definio da amostra, entre outras . Os trabalhos de mortalidade por sua vez, podem ser baseados no sistema de Registros Vitais, mais especificamente nas declaraes de bito, garantindo rapidez quanto aos resultados das anlises obtidas e fornecendo subsdios importantes para a avaliao da magnitude do Diabetes mellitus enquanto problema de sade pblica. Um exemplo de informao obtida por estudos que avaliam dados do sistema de registro de bitos o relato da ocorrncia da mortalidade por Diabetes mellitus antes de 50 anos de idade, considerada por alguns estudos como prematura, e que pode variar de acordo com a prevalncia da enfermidade e o grau de desenvolvimento socio-econmico das populaes dos diversos pases (WHO, 1985). O sistema de registro de bitos que consolida as declaraes de bito tem sido a principal fonte de dados sobre mortalidade por Diabetes mellitus. Apesar de apresentar algumas limitaes este sistema conveniente, e internacionalmente padronizado pela utilizao de um modelo de atestado mdico de bito e pela Classificao Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade (CID/OMS, 1985). Na maioria dos pases desenvolvidos o Diabetes mellitus vem ocupando do quarto ao oitavo lugar entre as principais causas bsicas de morte (WHO, 1985; PAHO, 1990). Deve-se considerar o fato de que o Diabetes mellitus no codificado como causa bsica de morte quando coexistem outras afeces como, por exemplo, neoplasias, doenas cardiovasculares e causas externas, conforme demonstrado por diversos estudos que avaliam causas mltiplas de morte (Janssen, 1940; Chamblee & Evans, 1982; Tardon et al, 1995 entre outros).

As taxas de mortalidade por Diabetes mellitus ajustadas por idade para diversos pases variaram de 3,1 a 52,2 bitos/105 habitantes na dcada de 80. Para quinze pases o Diabetes mellitus figurou entre as seis principais causas bsicas de morte ocorridas na dcada de 80 (Llanos & Libman, 1995). A taxa de mortalidade por Diabetes mellitus em Cuba no ano de 1979 foi de 1,5/105 habitantes (Pulles et al, 1984), sendo maior para as mulheres e aumentando progressivamente com as idades em ambos os gneros. Os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus apresentaram tendncia crescente na Argentina segundo anlise para os anos de 1970 e 1977 a 1980 (Ballossi & Klevene, 1988). Em 1970 o Diabetes mellitus figurou entre as principais causas de morte para ambos os gneros, apresentando-se maior para as mulheres e aumentando com as idades em ambos os gneros. Em 1981 o Diabetes mellitus foi a quinta causa de morte para as mulheres entre 45 a 64 anos, e a quarta para aquelas com 65 anos ou mais. Para os homens de 65 anos ou mais o Diabetes mellitus foi a sexta causa e morte. Para aquele pas foi observada uma tendncia ao decrscimo nas taxas de mortalidade por Diabetes mellitus para os homens durante o perodo estudado (18,8 para 13,5 bitos/105 habitantes). Segundo os autores as taxas de mortalidade por Diabetes mellitus estimadas para ambos os sexos foram semelhantes aquelas de outros pases da Amrica, e muito maiores que as observadas para os Estados Unidos e Canad (respectivamente 5,8 e 5,2 bitos/ 105 habitantes). Segundo Padilla et al (1987) os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus em Cuba tambm apresentaram oscilaes durante a srie histrica analisada (1910 a 1983), aumentando aproximadamente seis vezes entre os pontos demarcadores do perodo, passando de 2,4 para 14,2/ 105 habitantes. Gonzlez (1990) relatou que os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus apresentaram oscilaes durante o perodo de 1962 a 1986, segundo anlise dos registros vitais do Panam. O coeficiente de mortalidade mais baixo para a doena foi de 8,0 bitos por 105 habitantes para 1969 e o mais alto de 10,6/ 105 habitantes, para o ano de 1975. As maiores taxas de mortalidade por Diabetes mellitus foram referentes as mulheres e ao grupo de 60 anos ou mais, durante o perodo de 1980 a 1986. Escobedo de la Pea & Santos-Burgoa (1995) avaliaram a meno do Diabetes mellitus como causa bsica de morte em declaraes de bito de residentes do Mxico, nos

anos de 1980 e 1990. A distribuio da mortalidade por Diabetes mellitus seguiu um comportamento desigual nvel nacional no Mxico. As taxas de mortalidade ajustadas por idade oscilaram entre 56,4 a 199,8 bitos/105 pessoas-ano segundo a distribuio regional do pas. No conjunto de declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica 50 a 70 % codificavam a doena sem meno de complicao (CID-9 250.0), refletindo uma qualidade deficiente quanto a certificao mdica, conforme ressaltado pelos autores. Laurenti e colaboradores (1982) avaliaram as taxas de mortalidade por Diabetes mellitus desde o incio do sculo em So Paulo (Brasil) e verificaram que de 1900 a 1960, estas taxas apresentaram oscilaes, porm aumentaram cerca de treze vezes (1,30 para 17,01 bitos/ 105 habitantes). Os autores verificaram que o Diabetes mellitus havia sido subestimado como causa de morte nos atestados mdicos de bito de 1974/75. No conjunto de declaraes de bito de residentes do municpio de So Paulo o Diabetes mellitus havia sido codificado como causa bsica de morte em 2,2 % e como causa associada em 5,5 %, segundo informaes obtidas com a reviso dos atestados mdicos de bito referentes aos indivduos entre 15 a 74 anos poca do bito. Tanto como causa bsica como causa associada de morte o Diabetes mellitus havia sido mencionado com mais frequncia nas declaraes de bito femininas. No Brasil, estudos de mortalidade indicaram que o Diabetes mellitus figura entre as principais causas de morte na dcada de 80. Em 1982, o coeficiente de mortalidade pela doena foi de 14,1/ 10 5 habitantes (mortalidade proporcional de 2,2% do total de bitos) no Estado do Rio de Janeiro, e 24,6/105 habitantes (3,2 % do total de bitos) no Estado de So Paulo (MS/PNDM, 1991). Para a Regio Sudeste do Brasil, durante o perodo de 1979 a 1988 o Diabetes mellitus ocupou do oitavo ao dcimo lugar (1,9 a 2,5 % do total de bitos), segundo anlise da mortalidade proporcional pelas principais causas de bito descritas nas declaraes de bito do Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade (MS/CENEPI, 1992). Especificamente para o Estado do Rio de Janeiro (Regio Sudeste), a mortalidade proporcional por Diabetes mellitus aumentou de 3,0 para 3,6 % somente entre 1985 e 1889 (MS/Estatsticas de Mortalidade, 1985 a 1989). Lessa (1992) avaliou a tendncia da mortalidade proporcional pelo Diabetes mellitus nas capitais brasileiras durante o perodo de 1950 a 1985, com base em dados

obtidos dos Anurios Estatsticos do Brasil e das Estatsticas de Mortalidade- MS, ambas provenientes do governo. Entre 1950 a 1975 foram avaliadas as declaraes de bito por local de ocorrncia, e entre 1977 a 1985 por local de residncia. Entre os pontos demarcadores do perodo (1950 - 1975) ocorreram oscilaes da mortalidade proporcional em vrias capitais, porm em todas elas notou-se tendncia elevao. Em Joo Pessoa, Salvador, Rio de Janeiro, So Paulo e Distrito Federal a tendncia mostrou-se sempre crescente. A razo de tendncia para o conjunto das capitais foi de 3,4. No perodo seguinte (1977 - 1985) analisado por Lessa (1992) a mortalidade proporcional oscilou em algumas capitais, contudo mostrando tendncia crescente. Para o conjunto das capitais a razo de tendncia neste perodo foi de 1,5, com exceo de So Luiz, Teresina, Florianpolis e Goinia, com razes inferiores unidade. As taxas de mortalidade proporcionais foram mais baixas na faixa etria de menores de 29 anos de idade, exceto para as mulheres, sendo superior a 5,0 % no grupo de mulheres com idades de 30 a 39 anos. Na maioria das capitais do Brasil (Lessa, 1992), para ambos os gneros, as taxas de mortalidade proporcionais foram mais elevadas no grupo de idade de 60 a 69 anos, havendo decrscimo no grupo de 70 anos ou mais. A autora cita problemas metodolgicos quanto a obteno da continuidade de dados aceraca do nmero de bitos ocorridos na dcada de 50, e alguns anos da dcada de 70, bem como dificuldades quanto a obteno de denominadores para as taxas de mortalidade, dificultando comparaes das tendncias dos coeficientes observados para outras regies. As taxas de mortalidade proporcionais observadas nas capitais foram inferiores s descritas em outros trabalhos da Jamaica para o perodo de 1970 a 1979. Para todas as capitais, a frequncia do Diabetes mellitus como causa bsica de morte aumentou com a idade, sendo maior entre 50 e 69 anos, e a autora sugere ser esta mortalidade predominantemente devido ao Diabetes mellitus do tipo II.

3..1 -- Morrttalliidade porr Diiabettes melllliittus na Regiio Mettrropolliittana do Esttado do Riio de 3 1 Mo a dade po D abe es me us na Reg o Me opo ana do Es ado do R o de Janeiirro ((RMRJ)) Anlliise de uma srriie ttemporrall ((1979 a 1995)) Jane o RMRJ An se de uma s e empo a 1979 a 1995

A mortalidade por Diabetes mellitus na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (RMRJ), apresentou tendncia ao aumento, conforme a anlise dos coeficientes de

mortalidade gerais pela doena estimados para todos os anos do perodo de 1979 a 1995. Entre os pontos demarcadores deste perodo os ndices passaram de 23,8 para 32,69/ 105 habitantes da RMRJ. De maneira geral esta tendncia ao aumento repetiu-se para todos os municpios componentes da RMRJ, contudo vrios apresentaram oscilaes durante a srie temporal analisada. Estas variaes observadas nos coeficientes de mortalidade podem ser, provavelmente, decorrentes do sistema de notificao do Diabetes mellitus referente a cada municpio, visto que em alguns anos houveram aumentos considerveis no nmero de bitos, e, para outros anos, decrscimos, quando analisada a srie temporal. Objetivando suavizar tais oscilaes, sejam estas devido real ocorrncia da doena, ou ao sistema de notificao, optou-se por avaliar e apresentar as estimativas dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus para os pontos demarcadores da srie temporal, calculados com dados populacionais do Censo Demogrfico, e estimativas derivadas desta base de dados. Para a anlise dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus deve-se destacar que houve mudana na composio da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro a partir de 1993, com a incluso de alguns municpios emancipados (Belford Roxo, Guapimirim, Japeri e Queimados). Esta modificao quanto a composio da Regio Metropolitana pode ter influenciado no sistema de notificao da mortalidade, pois o bito ocorrido nos novos municpios era registrado no municpio ao que os mesmos anteriormente pertenciam. Entretanto, particularmente quanto ao Diabetes mellitus, no foi observado decrscimo no nmero absoluto de bitos registrados durante os anos de 1992, 1993 e 1994 para o conjunto de municpios componentes da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro. A mdia dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus para a RMRJ aumentou de 24,66 para 32,81/105 habitantes para os dois grupos de trs anos analisados (1979/1980/1981 e 1993/1994/1995) (quadro 7). Os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus da maioria dos municpios componentes da RMRJ apresentaram tendncia semelhante ao aumento, entretanto deve-se considerar o possvel efeito da composio populacional de cada localidade, visto que no foram utilizados, para esta anlise, coeficientes de mortalidade padronizados.

Quadro 7 - Mdia aritmtica dos Coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica de morte (CM por 105 hab.). Perodo 1979/1980/1981 1993/1994/1995 Municpios RMRJ CM (105 hab.) CM ( 105 hab.) Belford Roxo * 23,98 Duque de Caxias 14,93 25,39 Guapimirim * 20,46 Itabora 13,96 24,44 Itagua 12,20 27,65 Japeri * 28,26 Mag 16,94 33,08 Mangaratiba 26,00 42,02 Maric 19,31 31,18 Nilpolis 21,57 43,16 Niteri 28,88 32,90 Nova Iguau 20,44 29,55 Paracambi 9,89 37,53 Queimados * 22,06 Rio de Janeiro 28,11 36,04 So Gonalo 20,52 26,83 So Joo de Meriti 15,50 32,55 TOTAL RMRJ 24,66 32,81 * Estes municpios passaram a fazer parte da RMRJ partir de 1993.
Fonte: SIM-MS e IBGE Censos Demogrficos (1980 e 1991) e estimativas populacionais (1979, 1981 e 1993 a 1995).

Nesta anlise no foram apresentadas as mdias dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus segundo gnero, nem ajustadas por grupos etrios, devido a dificuldades quanto a obteno de estimativas das populaes residentes dos municpios componentes da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, referentes aos anos intercensitrios. Entretanto, supe-se que a mortalidade por Diabetes mellitus na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro seja maior para o gnero feminino, conforme anlise da mortalidade proporcional e tendncia observada por outros estudos (Laurenti, 1982; Padilla et al, 1987; Balossi & Klevene, 1988 e Gonzlez, 1990). 4 -- Diiabettes melllliittus:: Prrogrrama de Enfferrmiidades no Trransmiissveiis -- OPAS ((1995)) 4 D abe es me us P og ama de En e m dades no T ansm ss ve s OPAS 1995 Atualmente o Diabetes mellitus constitui-se numa das principais causas de morte e incapacitao, tornando-se um problema de sade pblica mundial. Em 1995 a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) criou o Programa de Enfermidades no Transmissveis,

apoiando em carter prioritrio aes e/ou estudos voltados para as doenas crnico degenerativas, em particular o Diabetes mellitus. As atividades desenvolvidas para a Amrica Latina contam com a colaborao da Associao Latinoamericana do Diabetes (ALAD), da Associao Caribenha do Diabetes (CDA) e da Federao Internacional do Diabetes (FID). O objetivo principal do Programa de Enfermidades no Transmissveis, especificamente para o Diabetes melitus, o de promoo de sade para as populaes das Amricas, que so diabticas ou apresentam o risco de desenvolv-lo. Este Programa tambm se compromete a aplicar praticamente a estratgia mundial de Sade para Todos no ano 2000 Declarao de Alma Ata (1978) (Declaracion de las Americas sobre la Diabetes- OPAS, 1996). Entre as aes sugeridas para os pases pelo Programa esto, segundo Alleyne (1996): a determinao de parmetros epidemiolgicos para a enfermidade; a formulao de estratgias nacionais contra o Diabetes mellitus atravs de um Programa Nacional contra o Diabetes mellitus, de carter autnomo ou integrado a programas afins; a incluso, num Programa Nacional contra o Diabetes mellitus, de assistncia mdica de qualidade, de promoo de estilos de vida saudveis e de preveno de enfermidades; o destino de recursos suficientes e apropriados para a preveno e tratamento do Diabetes mellitus e suas complicaes; o desenvolvimento de um modelo de assistncia sanitria integrada que inclua tanto os pacientes diabticos quanto profissionais de sade, combinando a ateno mdica com a educao, principalmente no nvel primrio de ateno a sade; a promoo de alcance para os pacientes, de remdios e/ou produtos necessrios para o tratamento ou preveno da enfermidade e suas complicaes; a articulao ou criao de associaes nacionais que promovam a educao sobre o Diabetes mellitus para a populao, ou investigaes que possam gerar novos conhecimentos sobre o Diabetes mellitus; a criao de um sistema de informao sobre o Diabetes mellitus nas Amricas, de forma a documentar ou promover o seguimento dos pacientes diabticos; a promoo de alianas entre os principais interessados em desenvolver o melhoramento em sade para os diabticos.

IIII -- Decllarraes de biitto e aspecttos da ttcniica de Causas Mllttiipllas de Morrtte Dec a aes de b o e aspec os da cn ca de Causas M p as de Mo e As iinfforrmaes obttiidas das Decllarraes de biitto As n o maes ob das das Dec a aes de b o As informaes obtidas em estudos epidemiolgicos de mortalidade fornecem importante conhecimento acerca das principais doenas que acometem uma populao, bem como subsdio para a preveno de mortes prematuras e planejamento em sade pblica. Entre as principais fontes utilizadas em vrios estudos de mortalidade podemos citar o Sistema de Registros Vitais constitudo pelas declaraes de bito que informam as causas bsicas de morte. Com este banco de dados secundrio obtm-se medidas epidemiolgicas de fcil compreenso e utilizao, tais como a distribuio

proporcional dos principais grupos de causas de morte, ou a construo de taxas que identificam grupos de risco, e comparaes entre diferentes reas geogrficas podem ser ento realizadas, possibilitando a implementao de programas para a sade mais adequados ao modo de adoecer das populaes. O documento primrio para a obteno de informaes de mortalidade, adotado internacionalmente a declarao de bito. A principal funo desta a de originar a Certido de bito, que caracteriza juridicamente o falecimento de um indivduo (Silveira e Laurenti, 1973). No entanto, as informaes contidas nas declaraes de bito podem ainda oferecer subsdios para o desenvolvimento de diversos tipos de investigaes cientficas sejam estas descritivas (estudos ecolgicos, por exemplo) ou analticas (estudos de caso-controle, por exemplo). Alm disto, o conhecimento do bito pode ser abordado sob o aspecto de evento sentinela quando investigado por setores voltados para atividades de Vigilncia Epidemiolgica (VE) e de Verificao de bitos (SVO), contribuindo para a programao e avaliao de servios de sade. A declarao de bito deve ser registrada em Cartrio do Registro Civil, constituindo a entrada no fluxo de informaes para as estatsticas de mortalidade. Este documento deve ser atestado por um mdico, ou no caso de sua ausncia, pela declarao de testemunhas do bito.(Siveira e Laurenti, 1973; Laurenti, 1983). O modelo internacional de declarao de bito distribui as informaes em oito grupos (anexo I): o I identifica a unidade da federao e o cartrio em que foi registrado; o II identifica o falecido; o III reservado para os bitos de menores de 1 ano ou fetais; o IV refere-se ao atestado mdico de bito, propriamente dito; o V para os bitos devido a Causas Externas (Captulo XVII da CID-9); no VI, o mdico preenche suas informaes; o VII preenchido quando o falecido no recebeu assistncia mdica; e o VIII informa o cemitrio para o sepultamento. O grupo IV da declarao de bito referido como atestado mdico de bito, e contm importantes informaes para os estudos de mortalidade. Entre estas encontramos tens que informam se houve assistncia mdica antes do bito, se o mdico atestante foi quem atendeu o falecido, e se houve confirmao do diagnstico atravs de exames complementares, cirurgia ou necropsia.

As causas de morte devem figurar neste grupo IV, numa parte denominada Atestado Mdico (anexo I). Este grupo do modelo de declarao de bito atualmente utilizado (Modelo Internacional do Atestado Mdico da Causa de Morte), foi padronizado pela Sexta Conferncia Internacional para a Reviso Decenal da Classificao e adotado internacionalmente a partir de 1948. O atestado mdico de bito subdividido em: Parte I, com trs linhas (a, b, c), onde devem constar, respectivamente, as causas definidas como direta, antecedente intercorrente e antecedente bsica que provocaram diretamente a morte, seguindo uma sequncia lgica; e Parte II, onde devem ser registradas quaisquer afeces significativas que tenham infludo desfavoravelmente na evoluo do processo patolgico. Ao final de cada linha destas duas partes h um espao para informaes sobre o intervalo entre o incio da doena e a morte. As causas de morte descritas nas Partes I e II do atestado mdico de bito so ainda referidas como bsica, consequenciais e contribuintes. As consequenciais so aquelas descritas como direta e antecedente intercorrente (linhas a e b da Parte I) e as causas contribuintes so aquelas descritas na Parte II. O conjunto de causas consequenciais e contribuintes denominado de causas associadas que, somadas causa bsica (linha c da Parte I), definem as causas mltiplas de morte (Fonseca e Laurenti, 1974; Laurenti e Mello Jorge, 1983, Monteiro, 1995; OMS, 1985). Com o objetivo de uniformizar a terminologia e o processo de seleo da causa bsica, permitindo comparabilidade das estatsticas de mortalidade dos diversos pases, a Conferncia de 1948 tambm definiu a causa que deveria ser tabulada. A Causa Bsica de Morte, assim denominada, foi conceituada como "a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal". Devendo estar registrada na linha c da Parte I do atestado mdico de bito, ainda conceituada como a causa que, uma vez prevenida evitaria a morte (OMS, 1985). No Brasil, em 1976, o Ministrio da Sade implementou o Sistema Nacional de Informaes para o Setor Sade, que inclua o Subsistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM-MS). Este subsistema caracteriza-se pela continuidade, padronizao e cobertura nacional na obteno de informaes sobre mortalidade,

pois, junto com a sua criao, foi adotada a utilizao padronizada de uma Declarao de bito para todas as Unidades da Federao. O SIM-MS atua em cooperao com o Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para Classificao de Doenas em Portugus), da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (Laurenti e Mello Jorge, 1983). Apesar da utilizao de um instrumento nico, legalizado e amplamente divulgado e da existncia de uma definio precisa acerca da causa bsica, deve-se considerar que as estatsticas de mortalidade possuem limitaes de ordem quantitativa e qualitativa. A limitao quantitativa se deve ao sub-registro de bitos e a deficincias no fluxo destas declaraes de bitos, que ainda em tempos atuais ocorrem. A limitao qualitativa refere-se basicamente a duas possibilidades: ocorrncia de informaes incorretas descritas nas declaraes de bito, especialmente aquelas acerca das causas de morte; erros no processamento de codificao da causa bsica (Milanesi e Laurenti, 1964; Fonseca e Laurenti, 1974; Glasser, 1981; Santo, 1988). A validade das estatsticas de mortalidade baseadas nas informaes das declaraes de bito depende, fundamentalmente, da perspiccia do mdico em fazer o diagnstico, e da exatido em descrev-los nas linhas do atestado mdico de bito (Erhardt, 1958 e Moriyama, 1964). Com a finalidade de padronizar a identificao da causa bsica, contribuindo para a comparabilidade internacional das estatsticas de mortalidade, categorias nosolgicas para a codificao da causa bsica de morte vm sendo apresentadas na Classificao Internacional de Doenas h vrias dcadas. Esta codificao da causa bsica realizada utilizando-se procedimentos padronizados adquiridos em treinamentos especializados, procurando assegurar confiabilidade e comparabilidade a este processo, principalmente pelo fato de que comumente encontra-se nos atestados mdicos de bito mais de uma causa referida, e vrias vezes numa sequncia incorreta de causalidade (Moriyama, 1956 e 1964; Erhardt, 1958; OMS, 1985). A causa bsica de morte selecionada aps a considerao de todas as informaes contidas na declarao de bito, bem como a relao causal entre as afeces registradas no atestado mdico de bito. Para esta seleo existem uma

estrutura e um conjunto de regras bem definidas, que foram estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS), atravs da publicao em 1985 do "Manual de Classificao Internacional de Doenas" da reviso de 1975. As regras de seleo identificam sistematicamente a causa bsica de morte de acordo com a posio das afeces registradas no atestado mdico de bito, considerando a relao causal entre elas. Permitem melhor utilizao das informaes contidas, dando preferncias entre categorias, consolidando duas ou mais categorias numa nica, desconsiderando as que se apresentam ambguas, imprecisas ou no plausveis como causa do bito. Apesar de um modelo uniforme de atestado mdico de bito, uma definio precisa da causa bsica e pessoal tcnico qualificado para a codificao das causas informadas, alguns estudos de anlise da confiabilidade e validao de informaes das declaraes de bito, encontrados em literatura, demonstraram que o trabalho de um codificador pode ainda estar sujeito a falhas de diversos tipos, por vezes extrnsecas ao processo de codificao (Milanesi e Laurenti, 1964; Laurenti, 1973 e 1974; Centro Brasileiro de Classificao para Doenas, 1985; Puffer, 1970; Balkau et al, 1993). E dependendo deste erro na codificao da causa bsica, os resultados obtidos com as informaes dos atestados mdicos de bito podem no expressar o verdadeiro padro de mortalidade. Segundo Milanesi e Laurenti (1964), as estatsticas de mortalidade disponveis para os diferentes pases naquela dcada no eram comparveis. Tal falta de comparabilidade devia-se a fatores tais como: terminologia mdica utilizada, percentual de atestados mdicos de bito com descrio de ausncia de assistncia mdica, e qualidade do diagnstico e certificao mdica da causa de morte. Neste estudo, com objetivo de avaliar a qualidade do diagnstico e da certificao mdica, os autores realizam um trabalho de investigao das informaes contidas numa amostra sistemtica de declaraes de bito de residentes do Distrito da Capital de So Paulo (1962 e 1963). Com informaes adicionais das causas de morte descritas nestes atestados mdicos de bito, uma nova classificao da causa bsica foi proposta por dois especialistas da equipe, e comparada com a codificao oficial. A comparao destas duas classificaes da causa bsica, revelou que 64,8 e 71,2 % dos

atestados mdicos de bito, respectivamente para os anos de 1962 e 1963, concordavam quanto a causa bsica. Entre outros resultados obtidos por este estudo de validao de Milanesi e Laurenti (1964), podemos citar: a partir de um critrio pr-estabelecido acerca da caracterizao do que um atestado mdico de bito completo, foi verificado que somente 7,5 % das declaraes de bitos de residentes do Distrito de So Paulo em 1962 estavam completos, e somente 9,1 % em 1963. Haviam alguns tens incompletos, sendo o mais negligenciado entre eles, o intervalo decorrido entre o bito e o incio do processo mrbido, tanto em 1962 quanto 1963. O tem referente aos exames complementares no foi preenchido (informao em branco) em 71,1 e 72,2 %, respectivamente, em 1962 e 1963. Puffer (1970) avaliou declaraes de bitos de residentes de So Francisco (Califrnia) e Bristol (Inglaterra) entre 35 e 74 anos de idade e comparou os resultados obtidos com informaes adicionais de registros clnicos e atividades de necropsia. Verificou que as informaes adicionais revelavam mais de duas vezes o nmero de causas indicadas nos atestados mdicos de bito. O Diabetes mellitus havia sido mencionado como causa bsica de morte em 2,6 % (Bristol) e em 3,1 % (So Francisco) dos atestados mdicos de bito, e atravs de informaes adicionais a enfermidade passou a ser mencionada duas vezes mais (5,5 % e 6,9 % respectivamente para Bristol e So Francisco). Laurenti (1973 e 1974) analisou a mortalidade por causa bsica e por causas mltiplas no Distrito de So Paulo em 1971 e 1972. Sob o aspecto de validao das informaes, foram utilizadas fontes adicionais (registros de histrias clnicas, exames subsidirios, laudos de autpsias) para refazer o atestado mdico de bito, recodificar a causa bsica e avaliar as diferentes fontes de informaes. Foi possvel identificar ento, uma causa bsica diferente em 37,7 % daquelas declaraes de bito oficiais utilizadas neste estudo. O Centro Brasileiro para a Classificao de Doenas do Ministrio da Sade (1985) realizou um estudo na dcada de 80 para a avaliar os codificadores de causas de morte nos Estados brasileiros. Cada um dos 47 codificadores de 20 unidades da

federao classificou 49 atestados mdicos de bito, e a mdia de acertos (concordncia) entre eles foi de 61,0 % (variando entre 38 a 81,0 %). Balkau et al (1993) avaliaram as codificaes de causas de morte descritas nos atestados mdicos de bito de seis casos clnicos com histria de Diabetes mellitus. Solicitaram a uma mdia de 220 codificadores por cada pas europeu ((Frana, Alemanha, Romenia, Pases Baixos, Irlanda do Norte, Repblica da Irlanda, Esccia e Sua) novas codificaes para estes seis atestados mdicos de bito. Nestes seis atestados mdicos de bito de diabticos havia meno de: doena cerebrovascular, coma diabtico, acidentes de trnsito, e as trs restantes doenas coronarianas. Os autores concluram pela anlise de concordncia das codificaes que as causas bsicas e associadas de morte no foram comparveis entre estes oito pases europeus. Os resultados de comparaes das codificaes de causas bsicas de morte podem variar de acordo com o tipo de desenho do estudo. Os estudos que utilizam informaes do atestado mdico de bito validadas, criam um novo atestado mdico de bito que pode ser igual ou ainda completamente diferente do original. Desta forma, uma anlise comparativa entre os atestados mdicos de bito validados e originais produzem resultados que diferem daqueles obtidos pela simples recodificao dos mesmos atestados mdicos de bito. Isto se deve ao fato de que os atestados mdicos de bito a serem recodificados no so mais os mesmos da amostra original, apresentando informaes adicionais ou ainda contraditrias. Contudo, feita esta ressalva quanto as metodologias frequentemente utilizadas, estes dois tipos de estudos podem contribuir para uma noo acerca das limitaes qualitativas das informaes provenientes de estudos de mortalidade por causa bsica de morte. As descries de padres de mortalidade baseados nas informaes de causas bsicas de morte das declaraes de bito so sistematicamente produzidas por Departamentos de Estatsticas Vitais e estudos epidemiolgicos, sendo amplamente utilizadas em sade pblica, subsidiando importante conhecimento acerca de vrias doenas e afeces que acometem as populaes. Contudo, durante o processamento das causas de morte para a codificao da causa bsica, nem sempre possvel identificar o incio do processo mrbido e/ou a sequncia lgica das afeces

descritas, particularmente no caso de doenas crnico-degenerativas. Sob este ponto de vista, os estudos que produzem descries baseadas na anlise das causas associadas de morte descritas nas declaraes de bito, principalmente daquelas referentes aos grupos mais idosos, podem contribuir para o conhecimento acerca de distintos processos patolgicos que concorrem entre si e culminam com o bito (Stehbens, 1985; Goldacre, 1993; Mackenbach et al, 1997). Considerando algumas consequncias das melhorias das condies de vida ocorridas mundialmente nas ltimas dcadas, tais como o aumento na sobrevida das populaes e na proporo de adultos e idosos existentes, e o desenvolvimento de tecnologia em diagnsticos clnicos, ressaltado atravs de estudos epidemiolgicos que a mortalidade proporcional devido a doenas crnicas tem ocorrido com maior frequncia que outras doenas em algumas cidade e capitais (Omram, 1971; Gittelsohn, 1982; Israel et al, 1986). Especificamente para o Brasil, numa anlise dos dez principais grupos de causas de morte nas Capitais brasileiras, entre 1930 e 1989, foi revelado que as doenas infecto-parasitrias continuaram sendo citadas nas declaraes de bito at 1989, porm com menos frequncia do que em anos anteriores a este. Por sua vez, doenas cardiovasculares, crnico-degenerativas e as causas externas apresentaram-se proporcionalmente mais frequentes nestas estatsticas de mortalidade baseadas nas causas bsicas de bito, principalmente nas regies consideradas mais desenvolvidas do pas, como as Sudeste, Sul e CentroOeste (MS- Estatsticas de Mortalidade, 1989; FIOCRUZ/RADIS, 1984). De forma diferenciada ao bito por doenas agudas, aquele devido a doenas crnicas, frequentemente apresenta vrias afeces coexistentes, e muitas delas, de origem etiolgicas distintas, mas que influem conjuntamente no processo mrbido, principalmente no grupo de idosos. Sendo assim, desde o incio deste sculo (Dublin & Van Buren, 1924; Van Buren et al, 1925) j era reconhecido que a atribuio de somente uma causa bsica para estes bitos poderia no traduzir fielmente a verdadeira situao da mortalidade (Janssen, 1940; Treloar, 1956; Dorn & Moriyama, 1964; Dorn, 1966). Em que pese a necessidade de avaliar a tendncia temporal da mortalidade por causa bsica, e o objetivo de conhecer particularidades do bito devido a

determinadas doenas crnicas, os estudos baseados no conjunto de informaes de causas bsicas e associadas podem oportunamente contribuir para o conhecimento de doenas e afeces mais prevalentes poca do bito. Markush (1968), Paes (1985), Stehbens (1985) e Mackenbach et al (1997) sugerem anlise que considera somente as causas associadas de morte descritas nos atestados mdicos de bito, como uma outra perspectiva de contribuio para o conhecimento das afeces prevalentes poca do bito, ou ainda de uma outra possvel causa de morte que poderia ter sido codificada como causa bsica para estas declaraes de bito. Vrios autores confirmaram a importncia da anlise de causas mltiplas de morte, pela utilizao desta tcnica para o conhecimento da mortalidade em diferentes populaes, e acerca de doenas de natureza diversificada tais como hipertenso arterial, causas externas, cirrose heptica, doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas, doenas ocupacionais, Doena de Chagas, AIDS entre outras (Weiner et al, 1955; Paffenbarger et al, 1966; Krueger et al, 1967; Escudero & Kotliar, 1975; Wong et al, 1978; Wing & Manton, 1981 e 1983; Saad, 1986; Fife, 1987; Steenland et al, 1992; Niobey, 1994; Wanderley & Litvoc, 1994). As contribuies dos estudos de causas mltiplas so inumerveis, e apenas como um exemplo citamos Puffer & Serrano (1973), autores de um dos clssicos trabalhos que utilizam esta tcnica de anlise. Estes autores relataram resultados da Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia, um estudo que consolidava treze projetos realizados na Amrica Latina. As causas associadas presentes nas declaraes de bitos de menores de cinco anos residentes de pases latino americanos foram avaliadas e dentre vrios tipos de doenas mencionadas como causa bsica, o sarampo havia sido causa de morte com bastante frequncia. Nos atestados mdicos de bito classificados com o sarampo como causa bsica foi encontrada coexistncia de outras enfermidades, sendo as mais citadas a pneumonia, principal complicao do sarampo, e a deficincia nutricional representando, respectivamente, 80,3 e 62,3 % dos bitos devido a esta doena infecciosa. Segundo Chamblee & Evans (1982) as estatsticas de mortalidade baseadas nas causas bsicas de morte fornecem um indicador considerado como unidimensional da causa que iniciou a cadeia de eventos que levou ao bito, como uma medida resumo.

Assim, vrios elos desta cadeia de acontecimentos que culminaram com o bito no so apurados. Algumas doenas so preteridas em relao a outras, e de uma certa forma, embora uniforme e padronizada, a seleo em alguns casos pode tornar-se arbitrria, pondo em risco a validade da classificao. Um outro aspecto acerca da limitao dos estudos de mortalidade por causa bsica evidenciado quando alguns estudos verificaram que em mdia so encontrados cerca de dois diagnsticos informados nas linhas do atestado mdico de cada declarao de bito analisada sob a tcnica de causas mltiplas. Sendo assim, os padres de mortalidade apresentados por causas bsicas deixam de considerar aproximadamente a metade das informaes contidas nos atestados mdicos de bito (Janssen, 1940; Olson et al, 1961; Guralnick, 1965, Krueger, 1966; Tardon et al, 1995; Israel et al, 1986). Este nmero mdio de dois diagnsticos por declarao de bito pode provavelmente ser semelhante no Brasil. Esta lacuna no conhecimento acerca do preenchimento do atestado mdico de bito persiste, ainda que especificamente para alguma doena ou populao, pois entre os estudos nacionais que realizaram anlises de causas mltiplas poucos so aqueles que informaram o nmero de diagnsticos presentes por declarao de bitos como os estudos de Laurenti (1974), Saad (1986) e Wanderley e Litvoc (1994) (Laurenti, 1974 e 1982; Lessa e cols., 1986; Saad, 1986; Melo e cols., 1991; Wanderley e Litvoc, 1994). As informaes provenientes de estatsticas de causa bsica de morte so simples, rapidamente obtidas, de fcil compreenso e tradicionalmente utilizadas, sobretudo para comparaes entre diferentes reas geogrficas e perodos de tempo. Porm, tendo em vista suas limitaes, e tambm o fato anteriormente citado de que nem sempre as mortes se devem a somente uma causa especfica, as estatsticas obtidas pela classificao de todas as causas - bsicas e associadas - presentes nos atestados mdicos de bito vm oferecer uma nova perspectiva para o incremento no conhecimento acerca do processo mrbido. Esta tcnica mais abrangente de observao de todas as informaes contidas nas linhas do atestado mdico de bito denominada de "anlise de causas mltiplas de morte" (Dublin & Van Buren, 1924; Contributory Causes of Death, 1925; Janssen, 1940; Dorn & Moriyama, 1964; Dorn, 1966; Puffer & Griffith, 1968; Laurenti, 1973

e 1974; Erhardt, 1977; Goodman, 1982; Israel et al, 1986; Tardon et al, 1995, entre outros). O prrocesso de codiiffiicao da causa bsiica de morrtte O p ocesso de cod cao da causa bs ca de mo e Em 1924, o Comit de Causas Contribuintes de Morte apresentou parecer Sesso de Estatstica Vital da Associao Americana de Sade Pblica reconhecendo a importncia da tabulao de causas contribuintes para a sade pblica, e sugeria a padronizao de estatsticas e publicaes a cada cinco anos (Committee on Contributory Causes of Death, 1925). O processamento de causas de morte era originalmente realizado pelo Bureau of Census, e em tempos atuais o National Center of Health Statistics (NCHS) a instituo responsvel por estas estatsticas. Considerando o perodo de 1900 a 1968, foram publicadas cinco tabulaes que informavam causas bsicas e contribuintes para os EUA nos anos de 1917, 1925, 1936, 1940 e 1955 (Israel et al, 1986; White et al, 1989). A 20a Assemblia Mundial de Sade definiu as causas de morte para serem codificadas como todas aquelas doenas, condies mrbidas ou injrias nas quais tanto resultaram em ou contriburam para a morte e as circunstncias do acidente ou violncia nos quais produziram quaisquer tipo de injrias (OMS, 1985). Este conjunto de causas, que inclui a causa bsica de morte , por esta forma, tambm referido como causas mltiplas, e constitui a base para anlises mais abrangentes do que aquelas de causas bsicas de morte (Chamblee & Evans, 1982). A classificao da causa bsica de morte constitui-se fundamentalmente em atividade manual realizada por codificadores especializados que fazem uso de regras e da Classificao Internacional de Doenas (CID). Apesar de intensivo treinamento normatizado pela Organizao Mundial da Sade este trabalho est sujeito a falhas (Santo & Laurenti, 1986). O National Center for Health Statistics (NCHS) iniciou a produo rotineira de causas mltiplas de morte em 1968, atravs de um sistema de computador denominado ACME (Automated Classification of Medical Entities). Este sistema classifica a causa bsica de morte e arquiva cdigos de todas as demais afeces

presentes no atestado mdico das declaraes de bito. Desta forma, padroniza e controla automaticamente o processo de codificao das causas de morte, garantindo a fidedignidade das informaes por eles obtidas. Ao considerar e codificar todas as informaes referentes as causas de morte, possibilita a avaliao da mortalidade sob a perspectiva de causas mltiplas de morte (Chamblee & Evans, 1982; Israel et al, 1986; Santo, 1988). O sistema ACME oferece inmeras vantagens quanto a obteno da causa bsica e associada de morte, porm algumas consideraes devem ser feitas. O sistema requer a disponibilidade de um computador de grande porte para a sua instalao, bem como treinamento dos codificadores para a preparao dos dados de causas de morte, e a anlise das declaraes de bito necessita da aplicao das regras de modificao 9 a 12 da CID-9 que o sistema no faz (Chamblee & Evans, 1982; Israel et al, 1986; Santo & Pinheiro, 1995). A grande utilidade deste sistema ACME repercutiu no Brasil em 1976, concomitantemente implementao do Sistema Nacional de Informaes sobre Mortalidade. O Centro Brasileiro de Classificao de Doenas - CBCD (Centro da Organizao Mundial da Sade para Classificao de Doenas em Portugus) da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo interessou-se pela aquisio deste sistema e estabeleceu um intercmbio com o NCHS objetivando a introduo do mesmo no Brasil. No Estado de So Paulo o sistema ACME foi testado em parceria com o CBCD e a Fundao SEADE (Sistema Estadual de Anlise de Dados). Estabeleceu-se tambm um convnio entre o Ministrio da Sade e a Fundao SEADE, que subsidiava o Subsistema de Informaes para Mortalidade (SIM) com os dados de mortalidade de So Paulo e eventualmente de outras regies do pas. Uma adaptao do sistema ACME passou a processar efetivamente as declaraes de bito de residentes do Estado de So Paulo a partir de 1983, porm sua expanso para o restante do pas no foi possvel devido a problemas, tais como ausncia de equipamentos apropriados (hardware) e pessoal tcnico qualificado (Santo & Laurenti, 1986; Santo, 1988).

Com o objetivo de agilizar e padronizar o processo de codificao e seleo da causa bsica de morte no Brasil, visto as dificuldades de implementao do sistema ACME at aquele momento, o DATASUS do Rio de Janeiro desenvolveu com apoio do CBCD durante 1993, um programa para microcomputadores que determina o cdigo e fornece a descrio da causa bsica de morte a partir das informaes sobre as afeces contidas no atestado mdico de bito. Este sistema de Seleo da Causa Bsica (SCB) requer apenas um microcomputador e treinamento tcnico menos sofisticado para a sua aplicao, e produz informaes consideradas consistentes e de qualidade acerca das causas de morte descritas nos atestados mdicos de bito de nveis local ou nacional. (Santo & Pinheiro, 1995). Atualmente anlises de causas mltiplas de morte tambm podem ser obtidas informatizadamente atravs de um programa denominado Tabulador de Causas Mltiplas (TCM) desenvolvido por alguns pesquisadores (Santo & Pinheiro, 1997). Este sistema processa bancos de dados compostos por informaes referentes as afeces codificadas pela nona reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-9), e provenientes dos atestados mdicos de bito. Atualmente encontra-se em implementao para sua posterior utilizao em planejamento e administrao de servios de sade (Santo & Pinheiro, 1997). Com o desenvolvimento do conhecimento na medicina, o surgimento de novas doenas e o declnio em importncia de outros agravos da sade, uma reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) e suas regras de seleo de causa bsica tornou-se necessria. Atualmente encontra-se disponvel a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), e no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM-MS) as causas bsicas de morte das declaraes de bito de 1996 j encontram-se codificadas segundo esta recente reviso. Algumas mudanas introduzidas pela CID-10 influenciaram na comparabilidade das estatsticas de mortalidade, tanto por causas bsicas quanto por causas mltiplas, e no h programas informatizados para comparaes entre as revises da CID. Dentre outras modificaes, a dcima reviso da CID passa a apresentar vinte captulos e sistema de codificao que passa a ser alfa-numrico.

Santo (1997) avaliou comparativamente as codificaes realizadas para uma amostra sistemtica de declaraes de bito do Estado de So Paulo do ano de 1992, segundo codificaes da nona e dcima revises da CID. Vrios captulos da CID-9 mudaram de nmero, e as afeces passaram a serem distribudas numa classificao mais desagregada em captulos. As modificaes mais significantes, segundo o autor, ocorreram no Captulo III (Doenas das Glndulas Endcrinas, da Nutrio e do Metabolismo e Transtornos Imunitrios) da CID-9, devido ao remanejamento da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA) para o novo Captulo III (Doenas do sangue, rgos hematopoiticos e transtornos imunitrios) na CID-10. Particularmente o Diabetes mellitus passou a pertencer ao Captulo IV (Doenas endcrinas nutricionais e metablicas) nesta reviso mais recente. Outra modificao ocorrida foi no Captulo VIII (Doenas do Aparelho Respiratrio) da CID-9 devido ao remanejamento de doenas como a pneumonia e broncopneumonia para outros diversos captulos da CID-10. O advento da dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID10) provocou tambm modificaes no processo de seleo de causa bsica e nas anlises de causas mltiplas de morte, tornando-se necessrias adaptaes nos programas computadorizados de seleo de causa bsica (SCB) e tabulao de causas mltiplas (TCM) (Santo, 1997). Allgumas consiiderraes acerrca da anlliise de Causas de Morrtte A gumas cons de aes ace ca da an se de Causas de Mo e A Classificao Internacional de Doenas, desde os seus primrdios, est estruturada para facultar a apresentao de estatsticas de mortalidade por causa bsica (OMS, 1985). Sendo assim, a anlise de causas mltiplas de morte, seja esta realizada manualmente atravs de codificadores ou automatizada por softwares, esbarra neste problema substancial. Santo (1988) enfatiza que a utilizao da estrutura da Classificao Internacional de Doenas em estudos de mortalidade por causas bsica ou causas mltiplas deveria ser feita com algumas ressalvas. A primeira considerao feita pelo autor refere-se a seleo de uma causa bsica quando duas ou mais afeces so informadas como responsveis pela morte. No passado, as regras de escolha da causa bsica diferiam entre os pases, e a

normatizao de 1948 pela Organizao Mundial da Sade no resolveu de todo a questo. Visto que a aplicao destas regras de escolha depende da opinio do codificador, o resultante desprezo das outras causas informadas no atestado mdico de bito pode ser considerada perda de informaes sobre o processo mrbido e por vezes de uma possvel causa bsica (Moriyama, 1956). A segunda considerao feita por Santo (1988) diz respeito as rubricas ou categorias de associao da Classificao Internacional de Doenas considerando os dois tipos de categorias de associao existentes preferncia ou combinao e que estas reservam apenas um cdigo da Classificao para duas ou mais afeces informadas conjuntamente. Este fato vem a acarretar problemas para a anlise de causas mltiplas de morte. A associao tipo preferncia distorce a interpretao das estatsticas de causa bsica e implica em questes metodolgicas quanto a produo de tabulaes especiais para estes casos. Em outras palavras, a informao acerca de alguma outra afeco declarada no atestado mdico de bito que autenticamente poderia ser a causa bsica, perdida. A associao tipo combinao determina que para duas ou mais afeces presentes num mesmo atestado mdico de bito, outro cdigo deve ser atribudo, ocorrendo tambm perda de algumas informaes e acarretando problemas metodolgicos para a anlise de causas mltiplas de morte. A terceira considerao feita por Santo (1988) relaciona-se com a estrutura da Classificao Internacional de Doenas: quando as causas mltiplas so tabuladas segundo a distribuio em graus de agregao maiores (por exemplo os Captulos) do que aqueles em que foram produzidos, ocorre a denominada duplicao ou multiplicao de diagnsticos. O autor fundamenta-se na opinio de Laurenti (1973) que menciona o fato de que muitas afeces semelhantes recebem cdigos diferentes da Classificao Internacional de Doenas, dada uma necessidade de discrimin-las nos estudos de morbidade ou nos ndices de diagnsticos hospitalares. Sendo assim, para os estudos de mortalidade ou de avaliao de concordncia quanto a codificao de causas de morte, por exemplo, o grau de pormenor destas rubricas da Classificao no essencial. Isto implica, na prtica, que, quando um atestado mdico de bito apresenta diagnsticos afins, poder ocorrer a multiplicao, ou mais comumente, a duplicao de causas de morte. Com relao a esta questo, os autores devem

proceder e descrever este cuidado quanto a metodologia de anlise de causas mltiplas de morte, eliminando assim a duplicao ou multiplicao de diagnsticos, e produzindo conhecimento mais apurado acerca do tema. A estrutura da Classificao Internacional de Doenas, especificamente esta nona reviso, agrupa nas mesmas classes, ou em outras prximas, muitas doenas que podem apresentar caractersticas distintas, embora assim codificadas. Entretanto, para o estudo de mortalidade por causas mltiplas realizado para o conjunto de declaraes de bito de uma populao, a utilizao da anlise segundo subcategorias e categorias da Classificao Internacional de Doenas dispersa o resultado obtido. Para este tipo de anlise, o uso de listas abreviadas para a apresentao das causas de morte torna-se apropriado, como por exemplo a Lista de Categorias de Trs Dgitos ou a Lista Brasileira de Mortalidade (CID-BR) descritas no Manual da CID-9 (OMS, 1985). As classes destas listas correspondem a agrupamentos que reunem subcategorias e/ou categorias semelhantes, ou mesmo aos prprios Captulos da Classificao Internacional de Doenas. Como consequncia disto, os resultados e concluses obtidos nos estudos de mortalidade baseados nos agrupamentos de doenas, sero de carter genrico em relao s doenas elementares constituintes nesses agrupamentos. A quarta e ltima considerao de Santo (1988), diz respeito a ausncia de uniformidade na terminologia utilizada para designar as causas de morte, conforme levantamento em literatura (Janssen, 1940; Weiner et al, 1955; Olson et al, 1961; Dorn & Moriyama, 1964; Dorn, 1966; Guralnick, 1966; Krueger, 1966; Puffer, 1970; Puffer & Serrano, 1973; Tokuhata et al, 1974; Sasaki et al, 1985; Park et al, 1991), e o consequente problema quanto metodologia adotada e interpretao dos resultados obtidos. Estudos publicados anteriormente Sexta Reviso do Manual da Classificao Estatstica Internacional de Doenas, Leses, e causas de Morte, em 1948, possuem como justificativa a ausncia de uma normatizao desta nomenclatura, bem como de parmetros classificatrios. Entre estes, o de Janssen (1940), que denomina a causa bsica de causa primria, e as causas associadas e

contribuintes so referidas em relao s primrias, no havendo distino entre associadas e contribuintes. No estudo de Weiner et al (1955) h referncia causa bsica e causas mltiplas de morte, considerando todas como causas informadas, e em alguns momentos da anlise especificando somente as causas bsicas. Dorn & Moriyama (1964), Dorn, 1966; Guralnick (1966), Krueger (1966), Tokuhata et al (1974), Sasaki et al (1985) em seus trabalhos denominam causa bsica e causas contribuintes, especificando separadamente as mesmas. Em contrapartida, Olson et al (1961), Puffer (1970) e Puffer & Serrano (1973) designam distines para causas bsicas, causas associadas e o conjunto destas duas de causas mltiplas. Verifica-se serem estas as designaes mais utilizadas pelas metodologias de anlises nos estudos de causas mltiplas de morte (Santo, 1988). Outra questo que dificulta a anlise segundo a tcnica de causas mltiplas de morte refere-se ao aproveitamento de todos os diagnsticos mencionados nas linhas do atestado mdico de bito, incluindo-se aqui, o captulo referente aos sintomas, sinais e afeces mal definidas (Captulo XVI da CID-9). Segundo Santo (1988), o aproveitamento destas informaes depende da finalidade pela qual se desenvolve o estudo de causas mltiplas, ou seja, para os estudos de padres de mortalidade por causas, a incluso das afeces do captulo XVI no ofereceriam subsdios para programas de preveno para a morte. No mximo a incluso destas ofereceriam informaes para uma avaliao acerca da qualidade da certificao mdica no atestado mdico de bito. E se as anlises de causas mltiplas de morte forem utilizadas para o conhecimento acerca da mortalidade por determinadas doenas em particular, o aproveitamento de algumas informaes acerca de afeces mal definidas pode contribuir para o processo que culminou com o bito. Santo (1988) aponta para o fato de que a anlise de causas mltiplas de morte inclui afeces que no devem ser consideradas como causas bsicas de morte, segundo a regras da CID, tais como as leses por mortes no naturais, os neoplasmas secundrios e os cdigos assinalados por asterisco, devendo serem consideradas com restries.

Conttrriibuiies da anlliise de Causas Mllttiipllas parra os esttudos de morrttalliidade Con bu es da an se de Causas M p as pa a os es udos de mo a dade Devemos destacar que as informaes obtidas pela anlise de causas mltiplas de morte podem contribuir para a compreenso acerca do processo mrbido em quatro aspectos: primeiro, so informaes viveis acerca da frequncia pelo qual uma dada doena contribui para o bito; segundo, esta anlise pode prover conhecimento acerca da coexistncia de doenas que levaram ao bito. A partir destes dois primeiros aspectos, doenas crnicas tais como hipertenso arterial, Diabetes mellitus, aterosclerose, muitas vezes no consideradas como causa bsica de morte, podem ser evidenciadas como tal e/ou conhecidas em suas frequncias separadamente ou concomitantemente a outras doenas; o terceiro aspecto refere-se as causas externas, e natureza do impacto dos acidentes, envenenamentos e violncia que podem ento serem conhecidas; e o quarto, dados de causas mltiplas de morte informam acerca da viabilidade das regras de codificao de causas bsicas e acerca do processo de certificao por si s, ou em outras palavras, promovem avaliao de como preenchida a declarao de bito (Chamblee & Evans, 1982). Em literatura vrios autores publicaram trabalhos envolvendo ou comentando o potencial analtico da tcnica causas mltiplas de morte (Dublin & Van Buren, 1924; Van Buren et al, 1925; Janssen, 1940; CMCCD, 1958; Dorn & Moriyama, 1964; Dorn, 1966; Guralnick, 1966; Krueger, 1966; Cohen & Steinitz, 1969; Laurenti, 1973; Erhardt, 1977; Glasser, 1981; Chamblee & Evans, 1982; Comstock & Markush, 1986; Israel et al, 1986; Puffer, 1989; Steenland et al, 1992; Goldacre, 1993 Tardon et al, 1995 entre outros). Dentre estes autores, Israel et al (1986) foram aqueles que melhor sintetizaram as aplicaes e os resultados que podem ser obtidos das declaraes de bitos atravs da tcnica de anlise de causas mltiplas de morte, e que so apresentadas a seguir. Dentre as tabulaes de causas mltiplas sugeridas pelos autores, um resultado preliminar que pode ser obtido a contagem do nmero de diferentes causas que so descritas em cada atestado mdico de bito. Com o resultado desta contagem, os diagnsticos informados nas rubricas de causa de morte (Parte I e II) podem ser distribudos de acordo com as suas frequncias nas declaraes de bito. Por

exemplo, em alguns atestados mdicos de bito so encontrados somente um diagnstico, sendo este referente a causa bsica. Por outro lado, tambm encontramse outros atestados mdicos de bito que mencionam trs diagnsticos, um referente a causa bsica e outros dois as causas associadas. Israel et al (1986) citam que h tendncia a um aumento no nmero de causas ou diagnsticos mencionadas nos atestados mdicos de bito, e fundamentam esta opinio no envelhecimento populacional e na transio epidemiolgica relatada para os EUA referente a um aumento na proporo de mortes devido a doenas crnicas. Contudo, outras questes podem estar envolvidas nesta tendncia ao aumento de nmero de causas de morte descritas, tais como os esforos realizados pelos mdicos que atestam as declaraes de bito, no sentido de descreverem mais detalhadamente as afeces prevalentes poca do bito, ou ainda o prprio desenvolvimento que a medicina vem apresentando para o diagnstico de doenas. Com os estudos de anlise de causas mltiplas de morte possvel observar que o nmero de causas descritas nas declaraes de bito geralmente varia com o tipo de doena. Para os bitos de residentes dos EUA em 1955, o nmero mdio de causas mencionadas nas declaraes de bito por homicdios foi de 1,1, enquanto que naquelas por neoplasmas do sistema respiratrio, este nmero mdio foi de 2,4. Nos atestados mdicos de bito que informavam o infarto agudo do miocrdio como causa bsica, o nmero mdio de diagnsticos encontrados foi de 2,6 e para aquelas por Diabetes mellitus, 3,5 (Israel et al, 1986). Um segundo tipo de resultado que pode ser obtido pela tcnica de anlise de causas mltiplas o indicador denominado Razo de Meno de Causa Bsica (RMCB). Este indicador consiste na diviso numrica entre o nmero de vezes em que uma determinada doena mencionada nos atestados mdicos de bito (numerador) pelo nmero de vezes em que selecionada como causa bsica de morte (denominador). Quando o valor numrico deste indicador RMCB aumenta, afastando-se de 1,0, ocorre que a doena em questo mencionada mais frequentemente como causa associada. Quando se aproxima de 1,0, indica que a determinada doena j no referida tantas vezes como causa associada, sendo sua classificao mais frequente como causa bsica de morte, ou ainda, quando o valor

for 1,0 h ocorrncia destas menes em propores iguais. Israel et al (1986) comentam que muito comum encontrar RMCB com valores positivos e distantes de 1,0 doenas crnicas, pois a longa durao destas propicia o aparecimento de doenas concomitantes. Entre elas esto a aterosclerose, o Diabetes mellitus, a hiperplasia da prstata, a hipertenso arterial, a sfilis e as sequelas destas doenas, que so frequentemente mencionadas como causas contribuintes. Sendo assim, este indicador, obtido segundo critrios tcnicos especificados, pode ser avaliado e comparado entre diferentes doenas, segundo gnero, idade ou local de ocorrncia do bito, ou em ainda entre diferentes estudos (Israel et al, 1986). Uma terceira aplicao da anlise de causas mltiplas citada por Israel et al (1986), o exame da natureza de leses, ou efeitos clnicos de traumas descritos nas declaraes de bito por Causas Externas (Captulo XVII da CID-9), e que vem a contribuir para a programao em sade neste contexto. Finalmente, a quarta aplicao se refere descrio das associaes entre as diferentes condies de bito. Para esta anlise so necessrias pesquisas adicionais, bem como tabulaes especficas dos diagnsticos encontrados. A esta ltima aplicao da tcnica de anlise de causas mltiplas citada por Israel et al (1986), so referidas publicaes de Guralnick (1966) e Chamblee & Evans (1982). O primeiro autor exemplifica esta aplicao da tcnica de anlise de causas mltiplas avaliando associaes para um grupo de causas de morte descritas em atestados mdicos de bito de residentes dos EUA em 1955. Os resultados obtidos por Guralnick (1966) apontaram para uma associao do Diabetes mellitus como causa bsica com doenas cardiovasculares e renais como causas associadas, ocorrendo associao na forma inversa tambm. Chamblee & Evans (1982) apresentaram, entre outros resultados, uma anlise de causas mltiplas de morte baseada numa tabela 2x2, com a tabulao de presena ou ausncia de Diabetes mellitus e nefrite/nefrose de forma a medir associao entre estas causas. Assim, para os bitos de residentes dos EUA em 1976, e a partir de uma hiptese de independncia no risco de ocorrncia destas doenas, era esperado que o Diabetes mellitus e nefrite/nefrose ocorressem juntos em 1.845 atestados mdicos de bito. Contudo, esta combinao realmente apareceu em 3.775 mortes, com um excesso de

100%, e o nvel de associao entre estas doenas foi considerado moderado, de acordo com aplicao de teste especfico para medida de associao (teste Q de Yules). Esta anlise pode ser realizada controlando outras variveis como idade ou gnero, e tambm outras doenas adicionais. Estes autores sugerem que o Diabetes mellitus deveria ser estudado sob o aspecto de sua associao com vrias doenas, numa sequncia temporal, seguindo o conceito metodolgico por eles propostos. O potencial analtico da tcnica de causas mltiplas de morte e tambm suas limitaes tm sido apontadas por diversos autores conforme citado anteriormente. Ademais, a tcnica de anlise de causas mltiplas potencializando a aplicao e a confiabilidade das estatsticas de mortalidade pode oferecer um panorama mais adequado e verdadeiro acerca das condies de morbidade e de mortalidade de uma populao. Diiabettes melllliittus Avalliiao da Razo de Meno de Causa Bsiica ((RMCB)) D abe es me us Ava ao da Razo de Meno de Causa Bs ca RMCB A razo de meno de causa bsica (RMCB), indicador frequentemente utilizado em estudos de causas mltiplas de morte, proporciona o conhecimento acerca da magnitude pela qual uma doena reportada nos atestados mdicos de bito, seja como causa bsica ou associada de morte. Especificamente para o Diabetes mellitus, este indicador tem sido utilizado, ou pode ser estimado a partir das informaes provenientes de dois grupos de publicaes divididos para o propsito de anlise, segundo o enfoque dado ao conhecimento acerca da doena, ou a metodologia para obteno de informaes acerca das declaraes de bito. O primeiro grupo de publicaes refere-se quelas que avaliaram o conjunto de declaraes de bito de determinadas populaes dos EUA sob o aspecto de causas mltiplas de morte. Neste grupo, os autores estimaram a razo de meno de causa bsica para vrias doenas, inclusive o Diabetes mellitus, porm, em sua maioria no avaliaram as principais afeces associadas s enfermidades destacadas. A comparao dos resultados obtidos para este indicador revelou que houve aumento na tendncia em mencionar o Diabetes mellitus, principalmente como causa associada

de morte, pois os valores da razo de meno de causa bsica variaram entre 1,10 e 4,5 (Janssen, 1940;, Olson et al, 1962; Dorn & Moryama, 1964; Dorn, 1966; Guralnick, 1966; Chamblee & Evans, 1982; Israel et al, 1986; White et al, 1989); Puffer, 1989; Park et al, 1991; Steenland et al, 1992 e Tardon et al, 1995). O segundo grupo de publicaes refere-se quelas que revisaram um conjunto de declaraes de bito de residentes de algumas localidades e avaliaram especificamente a meno do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte entre outras informaes adicionais, tais como as principais causas associadas a sndrome. Os resultados obtidos confirmam a contribuio da declarao de bito como importante fonte de dados e da tcnica de anlise de causas mltiplas de morte, como tcnica representativa e vivel para o conhecimento acerca da mortalidade por Diabetes mellitus. Quanto ao indicador RMCB no foi possvel estimar o seu valor em alguns estudos, devido a maneira pelas quais as informaes acerca do Diabetes mellitus foram apresentadas nas publicaes (Tokuhata et al, 1975; Sasaki et al, 1978; Connell & Lounden, 1983; Geiss et al, 1985; Sasaki et al, 1985; Will & Connell, 1988; Balkau & Papoz, 1992; Bild & Stevenson, 1992 e Wild & Laws, 1995).

Esttudos sobrre o Diiabettes melllliittus como Causa Bsiica e Associiada de morrtte Es udos sob e o D abe es me us como Causa Bs ca e Assoc ada de mo e Janssen (1940) analisou declaraes de bito de residentes dos EUA, em 1936, e dentre vrios outros resultados obtidos, indicou que o valor numrico da relao entre a frequncia do Diabetes mellitus mencionada nos atestados mdicos de bito sobre o nmero de vezes pelo qual foi selecionado como causa bsica de morte foi de 1,10. Esta razo de meno de causa bsica, muito prxima de 1,0, indicou que havia tendncia semelhante em citar o Diabetes mellitus como causa bsica ou como causa associada de morte. Uma observao feita sobre o resultado deste indicador que este se aproximou mais dos valores obtidos para as doenas infecciosas e parasitrias, tais como a febre tifide, com 1,01, a difteria, com 1,02 ou a influenza, com 1,15, do que

daqueles obtidos para algumas doenas crnicas, por exemplo a nefrite com 4,2, e as neoplasias de pulmo com 2,2, e de crebro, com 1,6. Olson et al (1962) avaliaram as causas mltiplas de morte descritas numa amostra de atestados mdicos de bito de residentes da California (EUA) em 1955. Vrias doenas foram analisadas quanto a meno como causa bsica ou associada de morte, entre elas o Diabetes mellitus. Entre outros resultados apontados pelo estudo, o nmero mdio de diagnsticos descritos nas linhas do atestado mdico de bito foi de 2,05 para o conjunto de declaraes de bito da Califrnia. Os autores destacaram o Diabetes mellitus, como uma das doenas mais frequentemente mencionadas como causa associada de morte (trs vezes mais do que como causa bsica). A razo de meno de causa bsica para esta doena foi de 3,18. Para ambos os gneros, as frequncias do Diabetes mellitus aumentaram com o incremento nas faixas etrias, com maior aumento para o grupo de 65 a 70 anos e posterior decrscimo para 75 anos ou mais. O Diabetes mellitus foi mais frequentemente mencionado nas declaraes de bito femininas. As dez principais afeces mencionadas nos atestados mdicos de bito de diabticos foram as doenas oftlmicas, a nefrite e nefrose, a cirrose do fgado, doenas do corao, septicemia, doena hipertensiva, doenas cerebrovasculares, aterosclerose, doenas do sistema urinrio e doenas do sistema metablico. Dorn & Moriyama (1964) e Dorn (1966) analisaram informaes das declaraes de bito de residentes dos EUA em 1955. Dentre as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus, aproximadamente 40,7 % apresentavam a doena como causa bsica de morte. A razo de meno de causa bsica calculada foi de 2,45. Para este mesmo ano de 1955, Guralnick (1966) confirma este valor obtido. Em 1982, Chamblee & Evans publicaram informaes da anlise de causas mltiplas realizada a partir das declaraes de bito de residentes dos EUA em 1976, e a razo de meno de causa bsica estimada para o Diabetes mellitus neste ano foi de 3,9. Este valor vem a refletir um aumento no nmero de declaraes de bito que mencionam o Diabetes mellitus como associada, em detrimento a sua classificao como causa bsica de morte.

Resultados de uma anlise de causas mltiplas de morte a partir das declaraes de bitos de residentes dos EUA, em 1979 foram publicados por Israel et al em 1986. Dentre algumas informaes obtidas neste estudo, citamos que o Diabetes mellitus foi mencionado em 128.373 declaraes de bito, e em 33.192 foi codificado como causa bsica de morte, sendo o valor da razo de meno de causa bsica obtido, de 3,87. Nesta publicao, os autores comentam que valores muito afastados de 1,0 para este indicador caracterizam condies crnicas descritas nos atestados mdicos de bito, provavelmente de longa durao e combinadas com outras doenas, que aumentaram o risco de morte. Caracterizam tambm doenas que so consideradas como parte do processo mrbido e no como iniciadores desta sequncia, sendo provavelmente mencionadas com mais frequncia como causas associadas, do que como causa bsica de morte. White et al (1989) avaliaram as declaraes de bito de residentes da Califrnia (EUA) em 1980, e compararam resultados obtidos neste ano com aqueles referenciados para 1955 segundo publicao de Olson et al (1962). O nmero mdio de diagnsticos descritos nas linhas dos atestados mdicos de bito foi de 2,87, sendo um pouco maior que aquele obtido para 1955. Em ambos os estudos realizados, o nmero mdio de diagnsticos aumentou com o incremento nas faixas etrias, sendo maior para todas as faixas etrias femininas. O Diabetes mellitus havia sido mencionado em 2,38 % das declaraes de bito de 1955, e dentre aquelas de 1980 foi mencionado em 6,4 %. A razo de meno de causa bsica foi de 4,5, indicando que houve tendncia ao aumento em assinalar o Diabetes mellitus como causa associada de morte. A frequncia do Diabetes mellitus aumentou com o incremento nas faixas etrias para ambos os gneros, sendo mais frequente nas declaraes de bito femininas em todas as idades, resultados estes semelhante aos obtidos por Olson et al (1962). Os dez principais grupos de doenas mencionadas nos atestados mdicos de bito de diabticos foram basicamente os mesmos citados por Olson et al (1962) na anlise de 1955, com a incluso da tuberculose e das doenas do sistema respiratrio no ano de 1980, ao invs da cirrose do fgado e doenas do sistema metablico.

Na publicao de Puffer (1989), a anlise de causas mltiplas foi realizada com declaraes de bito de residentes dos EUA, em 1984. A razo de meno de causa bsica calculada foi de 4,0 para o Diabetes mellitus. O valor obtido, considerado alto, revelou que dentre as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus em aproximadamente 80,1 % a doena era causa consequencial ou contribuinte. Park et al (1991) analisaram as ocorrncias e combinaes das causas associadas de morte descritas nas declaraes de bito de idosos (65 anos ou mais) residentes do Hawaii (EUA), durante o perodo de 1976 a 1978. As causas bsicas e associadas de morte descritas neste conjunto de declaraes de bito foram codificadas pela CID-8. O nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito foi de 3,03 (2,88 % para o gnero masculino e 3,12 % para o feminino). Os autores atribuem esta diferena de nmeros mdios de diagnstico segundo gnero ao fato de que haviam mais declaraes de bito femininas referentes ao grupo etrio mais velho, favorecendo o desenvolvimento de mais doenas. Dentre outros aspectos avaliados em relao ao Diabetes mellitus, a razo de meno de causa bsica para este grupo foi de 4,5, prximo daqueles estimados para doenas tais como nefrite e nefrose, alguns tipos de cncer e doenas infecciosas. A principal afeco descrita nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus (como causa bsica ou associada de morte) foi a doena isqumica do corao. Steenland et al (1992) avaliaram as causas mltiplas de morte descritas nas declaraes de bito de residentes dos EUA, numa srie temporal (1960 a 1989). Um dos objetivos deste estudo era o de revisar os atestados mdicos de bito de trabalhadores de indstria de herbicidas, ou de produtos qumicos similares, e avaliar a meno do Diabetes mellitus nestas declaraes de bito. Os autores partiam de uma hiptese de que a exposio dioxina poderia tornar diabticos esse grupo de trabalhadores. Foram estimadas razes de meno de causa bsica para vrias doenas, e especificamente para o Diabetes mellitus o valor deste indicador foi de 3,82, confirmando o fato de que a enfermidade subestimada enquanto causa bsica de morte. Contudo os resultados deste estudo de anlises de causas mltiplas no possibilitou verificar uma associao entre a frequncia de meno de Diabetes mellitus e a exposio dioxina.

Tardon et al (1995) avaliaram as causas mltiplas de morte descritas numa amostra aleatria de declaraes de bito de residentes da Asturias (Espanha) em 1988. Os autores verificaram um nmero mdio de cinco diagnsticos descritos nas linhas dos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus. Este nmero mdio foi prximo daquele obtido para outras doenas tais como a heptica, as pulmonares obstrutivas, e nefrite em suas manifestaes clnicas na forma crnica. As razes de meno de causa bsica foram estimadas para vrias doenas, e especificamente para o Diabetes mellitus este indicador foi de 2,69. Esse resultado aproximou-se daqueles obtidos para outras doenas crnicas tais como hipertenso arterial (3,17), aterosclerose (2,19) doenas pulmonares obstrutivas crnicas (2,05) e daqueles referentes a doenas agudas em eventos terminais devido a condies crnicas tais como pneumonia (3,3) e septicemia (3,3). Tokuhata et al (1975), Sasaki et al (1978), Connell & Lounden (1983); Geiss et al (1985); Sasaki et al (1985); Will & Connell (1988); Balkau & Papoz (1992), Bild & Stevenson (1992) e Wild & Laws (1995) so autores que revisaram um conjunto de declaraes de bitos e avaliaram a meno do Diabetes mellitus como causa mltipla, pertencendo ao segundo grupo de publicaes de anlise mais detalhadas acerca da mortalidade por Diabetes mellitus. O Diabetes mellitus mencionado em declaraes de bito referentes a indivduos com menos de 45 anos foi analisado por Connell & Lounden (1983) e Will & Connell (1988). Dois estudos avaliaram a meno do Diabetes mellitus em declaraes de bito que codificavam tambm doenas coronarianas (Wild & Laws, 1995) e renais (Geiss et al, 1985). Outros avaliaram a meno do Diabetes mellitus no conjunto d e declaraes de bito de residentes de algumas localidades, para alguns anos (Tokuhata et al, 1975; Sasaki et al, 1978 e 1985; Balkau & Papoz, 1992 e Bild & Stevenson, 1992. Tokuhata et al (1975) revisaram as declaraes de bito de residentes da Pennsylvania (maio-1968 a abril-1969), com objetivo de identificar aqueles atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus. Destacaram que esta enfermidade havia sido mencionada quatro vezes mais nos atestados mdicos de bito como causa mltipla de morte, quando comparada com a frequncia somente

como causa bsica de morte (RMCB de 3,85). As taxas de mortalidade por Diabetes mellitus foram maiores para as mulheres, e os autores atriburam isto ao fato das mulheres, naquela populao, serem mais velhas que os homens poca do bito, aumentando a probabilidade de tornarem-se diabticas. Os autores indicaram que mais de 80,0 % das declaraes de bito de diabticos pertenciam ao grupo etrio de maiores de 60 anos. Os principais grupos de afeces mencionadas nos atestados mdicos de bito de diabticos foram as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias, as pneumonias e gripes, doenas renais e cirrose heptica. Entre as doenas do aparelho circulatrio, as mais citadas foram o infarto agudo do miocrdio e a ocluso coronariana (doenas isqumicas do corao), seguida das doenas cerebrovasculares, hipertenso arterial e aterosclerose. Os autores apontam para a necessidade de um conhecimento preciso acerca da natureza e magnitude das complicaes do Diabetes mellitus e das doenas coexistentes enfermidade. Estas afeces devem ser periodicamente avaliadas devido ao envelhecimento populacional, e ao desenvolvimento na medicina (teraputica e preveno), considerados como alguns dos fatores que modificam a prevalncia do Diabetes mellitus poca do bito. A mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla de morte foi avaliada numa srie temporal (1960 a 1979) em Osaka (Japo) por Sasaki et al (1978 e 1985). A proporo do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte, em relao ao conjunto de declaraes de bito, aumentou de 0,9 para 3,1 % entre os pontos demarcadores do perodo, enquanto que as propores de declaraes de bito com o Diabetes mellitus como causa bsica decresceram de 57,7 para 45,3 % nestes vinte anos de anlise . As razes de meno de causa bsica foram 1,7; 1,6; 1,1 e 2,2, respectivamente para os perodos 1960-1964 ; 1965-1969 ; 1970-1974 ; 1975-1979. Entre 1975 a 1979, ltimo perodo de anlise, existiam duas vezes mais declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus do que aquelas analisadas pelas estatsticas oficiais do Osaka (Japo). Sasaki et al (1978 e 1985) estimaram mdias de idade poca do bito que aumentaram de 62,4 para 67,1 anos durante o perodo de tempo analisado. As propores de declaraes de bito referentes a indivduos com 65 anos ou mais, no perodo de 1975 a 1979, foram de 64,8 % para os homens e 62,1

% para as mulheres. Os valores correspondentes destas propores de idosos no perodo inicial (1960-1974) foram de 45,3 e 49,0 % respectivamente. As taxas de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla apresentaram aumento contnuo durante o perodo observado (5,6 a 12,9 bitos/ 105 habitantes). As taxas de mortalidade por Diabetes mellitus para os perodos de 1970-1974 e 1975-199 apresentaram aumento para a doena como causa associada, e decrscimo como causa bsica. Na primeira publicao de Sasaki et al (1978) foi ressaltado que haviam mudanas quanto as propores das principais causas de morte de diabticos, com um marcado aumento no nmero de mortes por doenas do corao (como causa contribuinte ao Diabetes mellitus e como causa bsica de declaraes de bito de diabticos), em relao ao pequeno aumento encontrado para as doenas cerebrovasculares. Esta tendncia a inverso entre os dois principais grupos de causas de morte (doenas cerebrovasculares em decrscimo e aumento de doenas do corao) observada para o perodo de 1960-1974 continuou ocorrendo nos cinco anos posteriores a 1974 (Sasaki et al, 1985). Connell & Lounden (1983) revisaram declaraes de bito de residentes de Washington, DC.(EUA) numa srie temporal de 1968 a 1979, e analisaram a mortalidade por Diabetes mellitus referente a pessoas com menos de 45 anos de idade. As informaes acerca das afeces constantes no conjunto de atestados mdicos de bito foram recodificadas em oito categorias de doenas: cetose ou acidose diabtica; infeco (inclundo pneumonia); hipoglicemia; doenas do corao; doenas renais; doenas cerebrovasculares; Diabetes mellitus somente; Diabetes mellitus como causa contribuinte. A taxa de mortalidade por Diabetes mellitus para esse grupo mais jovem foi de 1,9 bitos/105 habitantes de 0 a 44 anos. A distribuio segundo causas de morte recodificadas revelou que as doenas cardacas e renais foram responsveis pela maioria dos bitos. Contudo, a soma dos atestados mdicos de bito que mencionavam hipoglicemia e cetose/coma (20,3 %) com aqueles que mencionavam infeces e Diabetes mellitus somente (12,3 %), levou os autores a conclurem que aproximadamente 1/3 destes bitos de diabticos foram devidos a doenas que poderiam ter sido evitadas, considerando a faixa etria do grupo analisado. Considerando tambm que uma proporo significante destes bitos

por doenas agudas ocorreu na residncia, ou aps a entrada no hospital, a qualidade da ateno mdica prestada ao diabtico poderia ter sido precria ou, ainda, poderia ter ocorrido desconhecimento por parte dos pacientes acerca de um controle eficiente do Diabetes mellitus. A anlise por gupos etrios revelou que as complicaes agudas foram as principais causas de bito para os indivduos com 25 anos ou menos, as doenas renais para o grupo de 25 a 34 anos, e as doenas do corao para o grupo de 35 anos ou mais. Embora tenha ocorrido um maior nmero de mortes masculinas (mortalidade proporcional), as taxas de mortalidade por Diabetes mellitus para o gnero feminino foram maiores, para todas as categorias de doenas utilizadas, com exceo das complicaes macrovasculares (infarto agudo do miocrdio e acidentes vasculares enceflicos). As mdias de idade estimadas para este grupo, a partir das informaes das declaraes de bito, foram mais baixas para as mulheres (33,1 anos) do que para os homens (34,8 anos). Geiss et al (1985) apontam a doena renal como uma das principais causas de morte de diabticos, especificamente para homens no brancos e para aqueles que apresentavam o Diabetes mellitus h muito tempo. Para a anlise de causas mltiplas de morte, os autores destacaram do conjunto de declaraes de bito de residentes dos EUA em 1979 aquelas que pertenciam a indivduos com 15 anos ou mais. Neste grupo de atestados mdicos de bito separaram aqueles que citavam doenas renais e avaliaram se havia meno do Diabetes mellitus. As taxas de mortalidade por doenas renais aumentaram com o incremento nas faixas etrias, e de maneira geral, foram maiores para os diabticos do que para os no diabticos, e para homens em relao as mulheres. O risco de mortalidade por doenas renais foi maior para o grupo etrio de 15 a 44 anos, e a ocorrncia de doena renal neste grupo etrio sugeriu, segundo os autores, ser o tipo I da enfermidade Diabetes mellitus que se encontrava descrito nestes atestados mdicos de bito. Will & Connell (1988) revisaram declaraes de bitos de residentes de Washington DC, (EUA) referentes ao segundo semestre de 1984, e pertencentes a indivduos com 45 anos ou menos. Para aqueles atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte foram obtidas informaes adicionais acerca das afeces descritas, atravs dos mdicos que

atestaram o bito. A maioria das declaraes de bito pertencia ao gnero masculino. Foi verificado que aproximadamente 63,0 % dos bitos foram atribudos a complicaes crnicas do Diabetes mellitus (doenas do corao, doena renal e doenas cerebrovasculares), enquanto que aproximadamente 23,0 % foram devidos a complicaes agudas (cetoacidose, infeces e hipoglicemia). Estes atestados mdicos de bito eram referentes a pessoas que apresentavam o Diabetes mellitus h vrios anos. Em trs bitos ocorridos neste grupo houve problemas quanto ateno mdica recebida, mas em nenhum caso havia ocorrido negligncia mdica, no sendo possvel sugerir um padro de ateno mdica baseado em to poucos casos. Os autores encontraram alta prevalncia de problemas econmicos, psicossociais e comportamentais descritos nos atestados mdicos de bito, tais como pobreza, uso de drogas, alcoolismo e depresso. Concluem que a preveno de mortes prematuras por Diabetes mellitus no ao simples nem imediata, mas deve ser aplicada a este problema de sade pblica. Balkau & Papoz (1992) realizaram anlise de causas mltiplas de morte a partir de declaraes de bito de residentes da Frana em 1988. Encontraram o Diabetes mellitus como causa bsica em 1,3 % e como causa associada em 2,0 % dos atestados mdicos de bito revisados. As taxas de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla aumentaram com o incremento nas faixas etrias, sendo sempre maiores para os homens em relao as mulheres. Para cada gnero e faixa etria, as taxas de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla foram mais do que o dobro daquelas por Diabetes mellitus como causa bsica. Os autores compararam as taxas de mortalidade de diabticos com as taxas de mortalidade gerais para a populao, atravs de razes de taxas de mortalidade. Nos grupos etrios de menores de 45 anos, as taxas de mortalidade especficas para o Diabetes mellitus foram maiores que aquelas de mortalidade geral, especialmente para as mulheres. Para as mulheres com menos de 25 anos poca do bito (provvel ocorrncia do Diabetes mellitus do Tipo I), a taxa de mortalidade especfica para o Diabetes mellitus foi 4,6 vezes maior do que aquela para a populao geral. Para os grupos de idade mais avanadas (75 anos ou mais) as razes de mortalidade por Diabetes mellitus para as mulheres foi um pouco maior que a dos homens. Os autores comentam que o atestado

mdico de bito francs difere do modelo internacionalmente utilizado, pelo fato de no conter a ltima linha (c) da Parte I, reservada para a causa bsica de morte (equivalente ao modelo de atestado mdico de bito internacional). Tal diferena pode ter influenciado nos resultados de anlises de causas mltiplas de morte, no que diz respeito a descries mais detalhadas das afeces prevalentes poca do bito, devida a uma falta de espao fsico para a escrita. As afeces mais citadas em conjunto com o Diabetes mellitus foram as doenas cardiovasculares, principalmente nos atestados mdico de bito masculinos. Segundo Balkau & Papoz (1992), os resultados deste estudo diferem daqueles obtidos por outros estudos de causas mltiplas, entre eles o de White et al (1989) e de Wild & Laws (1995), que informam que o Diabetes mellitus havia sido mencionado com mais frequncia em declaraes de bito femininas do que masculinas. Bild & Stevenson (1992) estimaram a frequncia do Diabetes mellitus em uma amostra de declaraes de bito de residentes dos EUA (exceo de Oregon), com mais de 25 anos. Esta amostra, obtida atravs de um inqurito nacional (National Mortality Followback Survey) realizado em 1986, compreendeu aproximadamente 1,0 % da populao total do pas. Os autores restringiram a amostra somente queles atestados mdicos de bito que possuam informaes adicionais (questionrios, telefone, entrevistas a parentes) acerca do Diabetes mellitus, o que resultou em 89,0 % da amostra original. Segundo inferncias dos autores, esta amostra representou 17,2 % do conjunto de declaraes de bito de residentes do EUA (exceto Oregon), e que mencionavam o Diabetes mellitus. Entre outros resultados obtidos pela anlise de causas mltiplas de morte, foi verificado que a maioria das declaraes de bito pertencia ao gnero feminino e a brancos, e a mdia de idade poca do bito foi de 72,6 anos. Foi verificado tambm que o Diabetes mellitus havia sido mencionado como causa associada aproximadamente quatro vezes mais do que como causa bsica de morte, e a frequncia desta enfermidade como causa bsica de morte decresceu com o incremento nas faixas etrias. O Diabetes mellitus foi duas vezes mais frequente naquelas declaraes de bito que mencionavam o tempo de diagnstico da doena de aproximadamente trinta anos. Os principais grupos de afeces mencionados nas declaraes de bito de diabticos foram a doena hipertensiva, as

doenas renais e arteriais. Apesar deste estudo no representar o padro de mortalidade ocorrido da populao como um todo, foi verificado que a mortalidade por Diabetes mellitus esteve relacionada com a presena concomitante de outras afeces descritas nos atestados mdico de bito, conforme descrito em outros estudos de causas mltiplas de morte. Wild & Laws (1995) avaliaram declaraes de bito de residentes da Califrnia (EUA) num perodo de seis anos (1985-1990). As influncias de fatores tais como gnero, idade e etnia foram analisadas naqueles atestados mdicos de bito codificados com doenas coronarianas como causa bsica e que mencionavam o Diabetes mellitus. Os grupos tnicos analisados foram hispnicos, africanosamericanos e brancos. A frequncia de atestados mdicos de bito por doenas coronarianas aumentou com a idade, sendo mais baixa para as mulheres, e para os trs grupo tnicos com menos de 70 anos de idade. Em contrapartida, a proporo de declaraes de bito que mencionavam doenas coronarianas e Diabetes mellitus foi maior entre as mulheres de todas as idades, principalmente as hispnicas. Para todos os grupos tnicos analisados esta proporo de atestados mdicos de bito por doenas coronarianas com meno de Diabetes mellitus aumentou com as idades, declinando antes dos 60 anos em brancos e depois de 70 anos entre hispnicos e africanos-americanizados. Segundo os autores as diferenas tnicas observadas neste estudo acerca da meno do Diabetes mellitus em declaraes de bito por doenas coronarianas esto de acordo com algumas estimativas de prevalncia do Diabetes mellitus em populaes de meia idade, obtidas por outros estudos de base populacional. E, de acordo tambm, com outros estudos que afirmam que, o risco de desenvolver doena coronariana associada ao Diabetes mellitus maior para as mulheres do que para os homens. Esttudos sobrre o Diiabettes melllliittus como Causa Bsiica e Associiada de morrtte no Brrasiill Es udos sob e o D abe es me us como Causa Bs ca e Assoc ada de mo e no B as Laurenti e colaboradores (1982) apresentaram a evoluo da mortalidade por Diabetes mellitus no Municpio de So Paulo (Brasil), em srie histrica de 79 anos (1900-1979), atravs da anlise comparativa da mortalidade proporcional e dos

coeficientes de mortalidade. No perodo de 1900 a 1960 foi observada ascenso contnua e progressiva da mortalidade por Diabetes mellitus, ainda que apresentando algumas oscilaes. O coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica, no perodo, passou de 1,3 para 17,01/ 105 habitantes. De 1961 at 1978, os coeficientes de mortalidade, de um modo geral, variaram entre 16,0 e 19,0/105 habitantes, com apenas trs anos ultrapassando o ndice de 20,0/105 (1972, 1973 e 1974). Esta tendncia ao aumento da mortalidade por Diabetes mellitus foi confirmada com os coeficientes de mortalidade padronizados para os anos censitrios (1930, 1940, 1950, 1960 e 1970). Os autores utilizaram como populao padro a mdia de habitantes dos anos considerados. O aumento de 2,3 vezes observado para os coeficientes de mortalidade padronizados por idade sugeriu que naquele perodo realmente poderia ter ocorrido uma maior incidncia do Diabetes mellitus como causa de morte no municpio de So Paulo. Para a anlise de causas mltiplas de morte, Laurenti e colaboradores (1982) avaliaram informaes de uma amostra (2.743 atestados mdicos de bito) proveniente de um outro estudo realizado com declaraes de bitos de residentes do 1 Distrito de So Paulo (quadro 8) entre 15 e 72 anos de idade em 1974/75. As causas de morte para cada atestado mdico de bito foram estabelecidas a partir de informaes adicionais (entrevistas nos domiclios, junto a mdicos, hospitais, laudos de autpsias, entre outras). Esta busca de informaes adicionais revelou trs questes principais: (1) o Diabetes mellitus passou a ser mencionado como causa mltipla de morte em 297 atestados mdicos de bito ao invs de 151; (2) as causas de morte descritas nos atestados mdicos de bito originais foram alteradas pois o percentual de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica diminuiu passando de 2,7 para 2,1 %, e o percentual de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada aumentou em cinco vezes, passando de 2,8 para 8,7 %; (3) a razo de meno de causa bsica passou de 2,01 para 5,12 com as informaes adicionais. Com esta reviso de informaes acerca da meno do Diabetes mellitus nos atestados mdicos de bito, os coeficientes de mortalidade pela doena como causa

bsica ou como causa associada, que apresentavam valores prximos entre si, foram alterados (quadro 9). O coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica diminuiu passando de 20,0 para 15,5 bitos/ 105 habitantes e aquele por Diabetes mellitus como causa associada triplicou passando de 20,3 para 63,8 bitos/ 105 habitantes. O coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla, por sua vez, duplicou passando de 40,3 para 79,3 bitos/ 105 habitantes. Os principais grupos de causas associadas de morte descritos nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica foram as doenas dos aparelhos circulatrio (72,2 %), respiratrio (10,2 %), geniturinrio (9,1 %), doenas infecciosas e parasitrias (1,7 %) e neoplasias (1,7 %) (quadro 10). Dentre as principais causas associadas ao Diabetes mellitus como causa bsica e pertencentes ao captulo VII (Doenas do Aparelho Circulatrio), a hipertenso arterial e as doenas cardiovasculares (outras doenas cardiovasculares e doenas isqumicas do corao) foram mais frequentes que as doenas cerebrovasculares (quadro 10 a). Os principais grupos de causas bsicas de morte descritos nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada foram tambm as doenas do aparelho circulatrio (67,8 %), seguida dos neoplasmas (12,5 %), das doenas do aparelho digestivo (5,0 %) e das causas externas (3,8 %) (quadro 11). Dentre as causas bsicas de morte pertencentes ao captulo VII (Doenas do Aparelho Circulatrio) descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada, as doenas isqumicas do corao ocuparam o primeiro lugar, seguidas das doenas cerebrovasculares, hipertenso arterial e outras doenas do corao (quadro 11a). Lessa e colaboradores (1986), avaliaram a frequncia do Diabetes mellitus como causa bsica e causa associada de morte em atestados mdicos de bito de residentes em Salvador (BA), pertencentes a indivduos de 15 anos ou mais, no ano de 1983. Naquela populao ocorreram 6.989 bitos e o Diabetes mellitus havia sido codificado como causa bsica de morte em 214 atestados mdicos de bito (3,1 %), e como causa associada em 230 (3,3 %) (quadro 8). A razo de meno de causa bsica

foi de 2,1 para este municpio. O coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica foi de 23,1/105 habitantes de 15 anos ou mais, e quando avaliados por grupos etrios, estes coeficientes apresentaram aumento com o avanar da idade, atingindo 183,2/105 habitantes no grupo de indivduos de 65 anos ou mais. O coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla foi de 48,1/105 habitantes e, quando analisado por grupos de idade tambm apresentou aumento com incremento nas faixas etrias. Os autores ressaltaram que o Diabetes mellitus considerado um problema de sade, principalmente para a populao de mais de 65 anos daquela cidade da Bahia. No subgrupo onde o Diabetes mellitus foi a causa bsica de morte, os acidentes vasculares enceflicos, seguidos das doenas isqumicas do corao e doena hipertensiva, foram as principais doenas cardiovasculares associadas (quadros 10 e 10a). No subgrupo em que o Diabetes mellitus foi causa associada de morte, a doena hipertensiva, outras doenas cardiovasculares, acidentes vasculares enceflicos e outras doenas isqumicas do corao representaram as principais causas bsicas de morte do captulo VII (CID-9) (quadros 11 e 11a). Outras causas bsicas de morte mais frequentes neste grupo foram as doenas infecto parasitrias, as neoplasias e as doenas do aparelho respiratrio. Vale ainda acrescentar que as complicaes agudas, caractersticas do Diabetes mellitus no controlado (coma, cetoacidose e infeces), no representaram as principais causas de morte de diabticos na cidade de Salvador (BA) em 1993, e o mesmo ocorreu em So Paulo no ano de 1976, como apontado por Laurenti e colaboradores (1982). O terceiro estudo acerca de causas mltiplas de morte de diabticos foi o de Melo e colaboradores (1991), realizado com o total das declaraes de bito de residentes do municpio de Recife (PE) em 1987. Com a anlise de 9.662 declaraes de bito, foram identificados 492 (5,1 %) atestados mdicos de bito com meno de Diabetes mellitus, sendo que a doena foi causa bsica de morte em 188 (1,9 %) deste conjunto de declaraes de bito de diabticos (quadro 8). A razo de meno de causa bsica foi de 2,6 para este municpio. Neste estudo, os autores ressaltaram a importncia de avaliar a magnitude do Diabetes mellitus sob a anlise de causas mltiplas, propondo anlise da mortalidade

por esta enfermidade em indivduos com menos de 50 anos, que considerada morte precoce e, em geral decorre principalmente de complicaes agudas da doena. O percentual de mortes precoces em declaraes de bito com meno de Diabetes mellitus foi de 7,9%, e naqueles atestados mdicos de bito onde a enfermidade era causa bsica de morte este percentual foi de 13,3%. Ao analisar a mortalidade por Diabetes mellitus no grupo etrio abaixo de 50 anos, a principal causa de morte foi o prprio Diabetes mellitus, e aproximadamente 23,0 % destas mortes decorreram de complicaes agudas consideradas como evitveis, tais como a cetoacidose e o coma, doenas infecciosas e parasitrias. Estas doenas tambm foram citadas no grupo de 50 anos ou mais, ainda que em menor proporo, o que evidencia a precria assistncia mdica que o paciente diabtico havia recebido no municpio de Recife (PE) em 1987. As estimativas de mortalidade proporcional e de coeficiente de mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica para o municpio de Recife (PE), em 1987 foram de 1,9 % e 14,3 bitos/105 habitantes (quadro 9). Estes ndices basicamente duplicaram, passando para 5,0 % e 34,4 bitos/105 habitantes, respectivamente, quando analisados com informaes provenientes da anlise de causas mltiplas de morte. No municpio de Recife (PE) em 1987, as doenas infecciosas e parasitrias referentes ao Captulo I (CID-9) foram as principais causas associadas de morte nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, com a septicemia citada em aproximadamente 31,4 % dos bitos, sendo decorrente, na maioria dos casos, da gangrena. As doenas dos aparelhos circulatrio, respiratrio e geniturinrio, e as doenas das glndulas endcrinas foram responsveis pelos segundo a quinto lugares, respectivamente, de causas associadas descritas em atestados mdicos de bito de diabticos (quadro 10). No captulo das doenas do aparelho circulatrio as principais causas associadas citadas foram a insuficincia cardaca, as doenas cerebrovasculares e a doena hipertensiva (quadro 10a). Entre as principais afeces mencionadas nos atestados mdicos de bito codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica, os autores ressaltaram maiores propores de meno de septicemia, gangrena e desnutrio, em relao s doenas

cerebrovasculares e hipertensiva, vindo a refletir uma precria condio de sade dos diabticos daquele municpio em 1987. As doenas do aparelho circulatrio, as doenas do aparelho digestivo, as neoplasias e as doenas infecto parasitrias foram as principais causas bsicas de morte codificadas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada (quadro 11). Dentre as doenas referentes ao captulo VII (CID-9) as mais citadas foram a doena hipertensiva, a doena isqumica do corao e a doena cerebrovascular (quadro 11a).

Quadro 8 - Estudos sobre mortalidade por Diabetes mellitus segundo anlise de causas mltiplas de morte. _________________________________________________________________________ ______________ Autores Laurenti e cols. (1982) Lessa e cols. (1986) Melo e cols. (1991) Regio do estudo So Paulo (1o Distrito) Salvador (BA) Recife (PE) _________________________________________________________________________ ____________ Perodo ano 1974/75 ano 1983 ano 1987 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metodologia . amostra de DOs . total das DOs . total das DOs

. idade: 15 a 74 anos todas DOs = 9.662 . reviso das DOs das DOs . no de DOs = 2.743

. idade: 15 anos . no de DOs = 6.989 . reviso das DOs

. idade: . no de . reviso

e informaes adicionais ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resultados Dados Dados de Dados das DOs Dados das DOs das DOs Informaes o N % No % No % No % Diabetes mellitus Causa bsica 75 (2.7) 58 ( 2.1) 214 (3.1) 188 (1.9) Causa associada 76 (2.8) 239 ( 8.7) 230 (3.3) 304 (3.1) Causa mltipla 151 (5.5) 297 (10.8) 444 (6.3) 492 (5.1) _________________________________________________________________________ ____________ Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991).

Quadro 9 - Coeficientes de mortalidade (CM) (/105 hab.) e mortalidade proporcional (MP) (%) por Diabetes mellitus como causa bsica, associada e mltipla de morte. Estudos de causas mltiplas de morte. _________________________________________________________________________ ____________ Autores Laurenti e cols. (1982) Lessa e cols. (1986) Melo e cols. (1991) Regio do estudo (PE) Perodo ano 1974/75 * ano 1983 ano 1987 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes mellitus CM MP CM MP CM MP CM MP
Dados DOs Infs. adicionais Dados DOs Dados DOs

So Paulo (1o Distrito)

Salvador (BA)

Recife

Causa bsica 1.9

20.0 2.7

15.5

2.1

23.1

3.1

14.3

Causa associada 3.1

20.3 2.8

63.8

8.7

24.9

3.3

33.1

Causa mltipla 40.3 5.5 79.3 10.8 48.1 6.3 34.4 5.1 _________________________________________________________________________ ____________ Fonte: Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991). * Para os resultados de Laurenti e colaboradores (1982) os coeficientes de mortalidade e a mortalidade proporcional referem-se a uma amostra das declaraes de bitos de residentes de So Paulo (SP).

Quadro 10 - Causas associadas de morte descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, segundo grupos de causas (CID). Estudos de causas mltiplas de morte.

_________________________________________________________________________ _______________ Autores cols. (1991) Regio do estudo (PE) Perodo 1987 Causas associadas 9) 1) %) Laurenti e cols. (1982) So Paulo (1o Distrito) ano 1974/75 (CID-8) Lessa e cols. (1986) Salvador (BA) ano 1983 (CID-9) D. Ap. Circulat. (38.8 %) D. Ap. Genitur. (11.2 %) D. Ap. Resp. (7.0 %) Melo e Recife ano (CIDDIP (31.4 D. Ap.

D. Ap. Circulat. (72.2 %)

2) D. Ap. Resp. (10.2 %) Circulat. (23.5 %)

3)

D. Ap. Genitur. (9.1 %) (14.2 %)

D. Ap. Resp. e Ap.

Genitur. (14.2 %)

4)

DIP (1.7 %) Neoplasias (1.7 %) Outras (6.8 %)

Infeces * (6.6 % ) Outras (36.4 %)

D. Glnds. Outras (

End. (12.3 %)
5)

4.4 %) _________________________________________________________________________ _______________Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991). * com exceo de infeces respiratrias

Quadro 10 a - Causas associadas de morte pertencentes ao captulo das Doenas do Aparelho Circulatrio (Cap. VII, CID-9). Atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Estudos de causas mltiplas de morte. _________________________________________________________________________ _______________ Autores Laurenti e cols. (1982) Lessa e cols. (1986) Melo e cols. (1991) Regio do estudo So Paulo (1o Distrito) Salvador (BA) Recife (PE) Perodo ano 1974/75 ano 1983 ano 1987 Causas associadas (CID-8) (CID-9) (CID-9) D. Ap. Circulatrio (72.2 %) (38.8 %) (23.5 %) 1) D. hipertensivas Acidentes Vasc. Encef. Insuf. Cardaca 2) outras doenas cardiovasc. D. isqumica do corao D. cerebrovasculares 3) D. isqumica do corao D. hipertensiva D. hipertensiva 4) D. cerebrovasculares outras doenas cardiovasc. 5) Aterosclerose 6) Outras Outras Outras _________________________________________________________________________ _______________ Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991).

Quadro 11 - Causas bsicas de morte descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada, segundo grupos de causas (CID). Estudos de causas mltiplas.

_________________________________________________________________________ _____________ Autores Laurenti e cols. (1982) Lessa e cols. (1986) Melo e cols. (1991) Regio do estudo So Paulo (1o Distrito) Salvador (BA) Recife (PE) Perodo ano 1974/75 ano 1983 ano 1987 Causas Bsicas (CID-8) (CID-9) (CID-9) _________________________________________________________________________ ______________ 1) D. Ap. Circulat. (67.8 %) D. Ap. Circulat. (65.2 %) D. Ap. Circulat. (74.0 %) 2) Neoplasmas (12.5 %) DIP (9.1 %) D. Ap. Digest. (6.6 %) 3) D. Ap. Diges. (5.0 %) Neoplasias (8.3 %) Neoplasias (6.3 %) 4) Causas externas ( 3.8 %) D.Ap.Resp. (8.3 %) DIP (5.6 %) 5) Outras (10.9 %) Outras (9.1 %) Outras (7.5 %) _________________________________________________________________________ _____________ Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991).
Quadro 11 a - Causas bsicas de morte pertencentes ao captulo das Doenas do Aparelho Circulatrio (Cap. VII, CID-9), descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Estudos de causas mltiplas.

_________________________________________________________________________ _____________ Autores Laurenti e cols. (1982) Lessa e cols. (1986) Melo e cols. (1991) Regio do estudo So Paulo (1o Distrito) Salvador (BA) Recife (PE)

Perodo ano 1974/75 ano 1983 ano 1987 Causas Bsicas (CID-8) (CID-9) (CID9) _________________________________________________________________________ __________ D. Ap. Circulat. (67.8 %) (65.2 %) (74.0 %) 1) D. isqum. corao D. hipertensiva D. hipertensiva 2) D. cerebrovascular Outras doenas cardiovasc. D. isqum. corao 3) D. hipertensiva e outras Acidentes vascul. encef. D. cerebrovascular doenas cardiovasc. 4) D. isqum. corao Outras 5) Aterosclerose _________________________________________________________________________ ______________ Fonte: Laurenti e colaboradores, 1982; Lessa e colaboradores (1986); Melo e colaboradores (1991).

Justtiiffiicattiiva J us c a va A longevidade uma das conquistas deste sculo, e algumas de suas consequncias, como, a manuteno da qualidade de vida e o controle do processo sade/doena na populao idosa constituem-se em grandes desafios para o sculo XXI. Mundialmente, o desenvolvimento tecnolgico da medicina e os avanos na

rea da sade pblica tm contribudo para o envelhecimento das populaes, e, historicamente, nunca a expectativa de vida ao nascer para diferentes pases foi numericamente to grande. No Brasil, a expectativa de vida ao nascer no incio do sculo era de 33,7 anos, passando para 43,2 anos em 1950 e para o ano 2000 estimase em 68,6 anos. Envelhecer , portanto, inevitvel para todos aqueles que no morrerem precocemente por acidentes, doenas agudas ou ainda pela inascessibilidade a recursos bsicos para a sobrevivncia. E envelhecer na sociedade ocidental ainda parece ser sinnimo de doena. Neste contexto, o Diabetes mellitus enquanto enfermidade crnico-degenerativa tem contribudo para o processo sade/doena/bito, principalmente no grupo populacional mais idoso conforme demonstrado por vrios estudos. Somada a sua gravidade enquanto sndrome, est a peculiaridade de ser um importante fator de risco para aterosclerose ou doenas macrovasculares, entre estas o infarto agudo do miocrdio e as doenas cerebrovasculares. Envelhecer ento, tambm pode significar o risco de tornar-se diabtico, quando levados em conta os fatores hereditrios e ambientais que contribuem para o desenvolvimento desta sndrome e que se tornam cada vez mais frequentes. A busca do conhecimento acerca da magnitude do Diabetes mellitus, enquanto problema de sade pblica, torna-se, portanto, importante instrumento para o planejamento da ateno sade das populaes. Estas aes visam mitigar complicaes ocasionadas por esta doena, proporcionando tambm a possibilidade de que envelhecer diabtico possa ser sinnimo, daqui a alguns anos, de qualidade de vida, atravs do controle metablico adequado. Os estudos epidemiolgicos que estimam a incidncia e/ou prevalncia do Diabetes mellitus, sejam estes de coorte, transversais ou de base populacional podem ser considerados como fontes importantes para aquisio de conhecimento sobre a enfermidade, porm inmeras so as dificuldades para o desenvolvimento dos mesmos. Desta forma, os estudos baseados em dados secundrios, como os de mortalidade, menos custosos em tempo e financeiramente, podem contribuir com

informaes consistentes acerca da magnitude do Diabetes mellitus, enquanto problema de sade pblica. Deve ser considerado, entretanto, que o Diabetes mellitus, assim como algumas outras doenas, frequentemente no codificado como causa bsica de morte, principalmente quando citado em conjunto com afeces tais como doenas cardiovasculares, neoplasias e causas externas, entre outras, nos atestados mdicos de bito. Sob este aspecto, as estatsticas de mortalidade baseadas somente nas causas bsicas de morte tendem a subestimar a prevalncia do Diabetes mellitus poca do bito. Como exemplo, um estudo de coorte avaliou pacientes diabticos que evoluram para o bito e os autores demonstraram que, quando a enfermidade era mencionada no atestado mdico de bito, frequentemente era como causa associada de morte, e que os maiores percentuais da doena eram referentes aos grupos de idades mais avanadas. A anlise de causas mltiplas de morte revela, adequadamente, a verdadeira contribuio do Diabetes mellitus para o bito, pela reviso detalhada de todas as informaes contidas nas declaraes de bito. O presente estudo objetiva conhecer a magnitude do Diabetes mellitus enquanto causa de morte ocorrida no municpio de Niteri (RJ) em 1993. Para o conjunto de declaraes de bitos de residentes deste municpio pretende-se revisar as causas bsicas, consequenciais e contribuntes descritas no atestado mdico de bito e destacar aquelas que mencionem o Diabetes mellitus, consolidando as informaes num banco de dados que propicie a anlise de causas mltiplas de morte. Para o conjunto de atestados mdico de bitos, codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica, pretende-se descrever as principais causas associadas de morte descritas. Para o conjunto de atestados mdicos de bito que mencionem o Diabetes mellitus como causa associada, pretende-se descrever as causas bsicas de morte que foram codificadas. Peculiaridades acerca da enfermidade devero ser analisadas, tais como a distribuio segundo gnero, grupos etrios, nmero mdio de diagnsticos descritos nas linhas do atestado mdico de bito, razo de meno de

causa bsica (indicador frequentemente utilizado em estudos de causas mltiplas de morte), entre outras. Pela tendncia verificada na literatura de que essa doena, na maioria das vezes, mencionada nos atestados mdicos de bito como causa associada de morte, e numa poca em que o Diabetes mellitus vem sendo considerado uma das enfermidades crnico-degenerativas mais frequentes, um estudo de causas mltiplas de morte torna-se oportuno para o conhecimento mais verdadeiro acerca da contribuio da mesma para o processo que culminou com o bito.

IIIIII -- Objjettiivos Ob e vos Geral IAnalisar o Diabetes mellitus como causa mltipla de morte nas declaraes de bito registradas para o Municpio de Niteri (RJ) em 1993. Especficos I - Avaliar a confiabilidade da codificao oficial do Diabetes mellitus como causa de morte no Municpio de Niteri (RJ) em 1993 ; II - Analisar a frequncia do Diabetes mellitus como causa bsica e associada de morte no conjunto das declaraes de bito registradas para o Municpio de Niteri (RJ) em 1993 ; III - Analisar as causas associadas de morte presentes nas declaraes de bito codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica de morte; IV - Analisar as causas bsicas de morte codificadas para as declaraes de bito onde o Diabetes mellitus mencionado como causa associada.

IIV -- Matterriiall e mttodos V Ma e a e m odos

Fontte de Dados Fon e de Dados A anlise do Diabetes mellitus como causa bsica e associada de morte foi realizada a partir de informaes contidas nas declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. Estes documentos so consolidados pelas Secretarias Estaduais de Sade e constituem o Sistema de Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM-MS). Esta Base de Dados nacional tambm foi acessada atravs de CD-ROM editado pelo DATASUS em cooperao com o CENEPI. Nos arquivos informatizados do Sistema de Mortalidade podem ser encontrados todos os tens preenchidos das declaraes de bito registradas no pas, em cada ano, com excees para: o nome do falecido (Parte I); as causas associadas de morte (Parte IV), e os tens referentes ao mdico atestante, testemunhas e cemitrio (Partes VI, VII e VIII). Os arquivos referentes ao Estado do Rio de Janeiro, neste Sistema informatizado, mencionam, especificamente na Parte IV da declarao (atestado mdico de bito), a causa bsica (linha c), atravs do cdigo de 4 dgitos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). O Manual da Classificao Estatstica Internacional de Doenas, Leses e Causas de bito (CID) em sua nona reviso, distribui as afeces em dezessete captulos a partir de eixos anatmicos ou etiolgicos de classificao. Para o estudo do Diabetes mellitus utilizamos os cdigos 250.0 a 250.7 e 250.9, pertencentes ao Captulo III (Doenas das Glndulas Endcrinas, da Nutrio e do Metabolismo e Transtornos Imunitrios) da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). O modelo da declarao de bito utilizado (Modelo Internacional do Atestado Mdico da Causa de Morte, anexo I), adotado a partir de 1948, na Conferncia Internacional da Reviso da Classificao, consta de duas partes: Parte I, com 3 linhas (a, b, c) onde devem constar as causas que provocaram diretamente a morte, seguindo uma sequncia lgica (causa bsica e causas consequenciais); e a Parte II, onde devem ser registradas as afeces significativas que tenham infludo no processo patolgico (causas

contribuintes). O conjunto das causas consequenciais e contribuintes denominado causas associadas de morte (OMS, 1985) (anexo I) Os tens da declarao de bito so classificados segundo o Manual de Instrues para o preenchimento de Declaraes de bito(MS, 1995). A seleo da causa bsica de morte (Parte IV) realizada por tcnicos treinados do servio de codificao de bitos da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, e seguem as normas internacionais de seleo de causa bsica, da Classificao Internacional de Doenas, nona reviso, de 1975, para o perodo estudado. Para a anlise de confiabilidade da codificao oficial e para as tabulaes da tcnica de causas mltiplas de morte foi utilizada a Lista Bsica para Tabulao integrante do Manual da Classificao Estatstica Internacional de Doenas, Leses e Causas de bito (CID-9), que consiste de 57 rubricas referentes as causas de bitos mais relevantes e atende aos tens exigidos pelos padres internacionais para comparabilidade de estudos. A Lista de Categorias de Trs Algarismos (LCTA) integrante da CID-9, distribui as categorias nosolgicas em trs dgitos, e foi tambm utilizada na anlise de confiabilidade e de causas mltiplas para comparao com os resultados obtidos pela Lista Bsica para Tabulao (CID-9). As informaes populacionais foram obtidas atravs de estimativas baseadas no Censo Demogrfico, publicadas pelo prprio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 1980 e 1991). Foram utilizados os programas Dbase para criao e manuseio do Banco de Dados de Mortalidade e o EpiInfo (Verso 6) para as anlises. Mettodollogiia M e od o o g a A anlise do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte foi realizada atravs das declaraes de bitos de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. Dentre os municpios da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, Niteri (RJ) foi o escolhido por apresentar um nmero de bitos (3.811) cuja magnitude tornava factvel o trabalho manual de reviso do seu conjunto. Foram selecionadas as declaraes de bito de 1993, por ser o

ltimo ano disponvel com a codificao e digitao da causa bsica de morte, poca da execuo do trabalho de campo. As declaraes de bito utilizadas na reviso encontram-se no Arquivo de bitos do Departamento de Dados Vitais, da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, que recebe uma das vias de cada declarao de bito registrada nos cartrios. Um instrumento baseado no modelo de declarao de bito foi construdo para a reviso dos atestados mdicos de bito, com o objetivo de reproduzir as informaes necessrias para a anlise, visto a dificuldade de realizao de fotocpias deste documentos. Alguns tens da declarao de bito que no constavam no consolidado dos arquivos do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), foram includos neste formulrio e resgatados pela reviso dos bitos: Parte I (nome); Parte IV (causas associadas e os intervalos entre doena e morte) e Parte V (mdico, CRM, endereo e telefone) (anexo II). Os tens sistematicamente revisados e transcritos foram o nome do falecido, municpio de residncia, os tens referentes ao atestado mdico de bito, ao mdico atestante e ao cdigo da declarao de bito. Em cada uma das 3.811 declaraes de bito registradas para o municpio de Niteri (RJ), foi observada, em primeiro lugar, a meno do Diabetes mellitus em quaisquer um dos campos preenchidos na Parte IV. Quando detectada a presena da enfermidade no atestado mdico de bito, todas as informaes ali contidas foram transcritas para o formulrio construdo, exatamente como ali se encontravam. Devido a omisso de informaes no tem do atestado mdico de bito referente ao intervalo aproximado entre o incio da doena e a morte na maioria das declaraes de bitos revisadas, a durao em tempo do Diabetes mellitus e de outras doenas mencionadas no pode ser analisada. Aps a reviso das 3.811 declaraes de bito, 28 (0,7 %) foram excludas pois no pertenciam ao municpio de Niteri (RJ), apesar do registro de cdigo de municpio 03303302 pela Secretaria de Estado de Sade. Dentre estas, 14 eram do municpio vizinho de So Gonalo, 6 do Rio de Janeiro, 3 de Nilpolis e as outras restantes de Campos, Itabora, Mag Maric e Rio das Ostras. Para o propsito desta anlise trabalhamos com um total de 3.783 declaraes de bito. O conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus foi submetido a uma nova classificao da causa bsica de morte. Para isto, os formulrios

preenchidos foram reproduzidos sem a codificao feita pelos tcnicos da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, e entregues a um profissional qualificado que realizou a recodificao utilizando as regras de seleo da CID-9. As duas codificaes foram comparadas e realizou-se a anlise da confiabilidade utilizando uma medida de concordncia interobservador para vrias categorias (Kappa de Cohen). A estatstica de Kappa de Cohen adequada a anlise, mede a concordncia entre tcnicas ou observadores, levando em considerao a possibilidade de ocorrncia de erro aleatrio, que comumente ocorre quando se trabalha com medidas (Cohen, 1960; Fleiss, 1981). Em outras palavras, a preciso das codificaes das declaraes de bito foi avaliada pelo coeficiente de confiabilidade da estatstica de Kappa que considera a concordncia devida ao acaso (Cohen, 1960; Landis & Koch, 1977). A descrio detalhada desta anlise apresentada na parte referente aos resultados deste trabalho. Os atestados mdicos de bito que diferiam quanto codificao foram avaliados junto equipe tcnica da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, que consideraram corretos os resultados obtidos pela segunda codificao. Sendo assim, o banco de dados proveniente do SIM-MS para o municpio de Niteri (RJ) em 1993 foi modificado para o propsito deste trabalho, de acordo com os resultados obtidos pela avaliao da confiabilidade. O consolidado das declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus, revisado e avaliado quanto a confiabilidade, foi dividido em dois grupos: aquele com declaraes de bito codificadas com Diabetes mellitus como causa bsica; e o que continha a enfermidade como causa associada de morte. As causas associadas de morte presentes no primeiro grupo foram avaliadas quanto a sua frequncia por gnero e faixas etrias. No segundo grupo, as causas bsicas encontradas tambm foram analisadas segundo gnero e faixas etrias. Foram calculados para ambos os sexos, os coeficientes de mortalidade, a mortalidade proporcional com as informaes contidas nas declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica ou causa associada de morte, no municpio de Niteri (RJ) em 1993. A varivel idade foi analisada segundo faixas etrias (8 grupos) e tambm categorizada em dois grupos etrios: indivduos com menos de 50 anos e aqueles com 50

anos ou mais. Esta diviso etria, sugerida pela literatura, objetiva analisar a mortalidade considerada como precoce por Diabetes mellitus. Foram calculadas as mdias das idades poca do bito, segundo gnero, para a srie temporal. Para a anlise de causas mltiplas, a terminologia adotada quanto as causas de morte foi aquela de uso consagrado na literatura: as causas de morte so designadas como causa bsica, associadas e o conjunto destas como causas mltiplas. No foi feita distino entre as causas consequenciais e contribuintes encontradas nos atestados mdicos de bito revisados, sendo ambas consideradas em conjunto, sob a denominao de causas associadas de morte, e analisadas separadamente a causa bsica. Este procedimento metodolgico adotado segue tendncia dos trabalhos disponveis em literatura e que utilizam a tcnica de anlises de causas mltiplas. Os cdigos de todas as causas de morte utilizados para a anlise de causas mltiplas foram aqueles designados para a anlise da confiabilidade da codificao, visto que os atestados mdicos de bito originais do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM-MS) no continham esta informao. Um total de 98 causas de morte referentes ao Captulo XVI (Sintomas, Sinais e Afeces Mal Definidas) foram excludas do conjunto de declaraes de bito, objetivando no aumentar o nmero de causas associadas visto que no proveriam informaes para o propsito desta anlise. O cdigo e o respectivo nmero de vezes em que essas causas foram mencionadas so: insuficincia respiratria (CID 786.0) 35 vezes; senilidade (CID 797.0) 4 vezes; morte sbita (CID 798.1) 2 vezes; insuficincia cardiorespiratria (CID 799.1) 2 vezes; causa indeterminada (CID 799.9) 3 vezes e falncia mltipla dos rgos (CID 799.9) 5 vezes. Outras afeces do Captulo XVI encontradas nos atestados mdicos de bitos foram mantidas, devido ao fato de que poderiam contribuir para o conhecimento acerca do Diabetes mellitus, sendo o cdigo e o respectivo nmero de vezes em que foram mencionadas: coma (CID 780.0) 1 vez; taquicardia (CID 785.0) 1 vez; gangrena (CID 785.4) 11 vezes; choques (CID 785.5) 31 vezes; caquexia (CID 799.4) 2 vezes e infeco (CID 799.8) 1 vez. Na anlise dos resultados sero apresentados os seus respectivos percentuais em relao ao conjunto dos bitos que mencionavam o Diabetes mellitus.

Nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica de morte no foram citadas as seguintes afeces do Captulo XVI: coma (CID 780.0); taquicardia (CID 785.0) e insuficincia cardiorespiratria (CID 799.1). Nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte no foram citadas as seguintes afeces do Captulo XVI: gangrena (CID 785.4); senilidade (CID 797.0); caquexia (CID 799.4); infeco (CID 799.8) e causa indeterminada (CID 799.9). A distribuio da frequncia das diferentes doenas, leses ou estados mrbidos encontradas nas linhas de cada atestado mdico de bito foi tambm analisada, para avaliar a quantidade de causas descritas, ou o nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito. Este indicador pode informar o nvel de detalhamento, ou quantidade de diagnsticos descritos nas rubricas de causas de morte (Parte I e II) das declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. O Diabetes mellitus foi avaliado em relao a sua proporo como causa bsica ou associada de morte atravs do indicador denominado Razo de Meno de Causa Bsica (RMCB) (Israel et al, 1986; Tardon et al., 1995 entre outros), e que consiste na razo entre o nmero total de vezes pelo qual o Diabetes mellitus foi mencionado nos atestados mdicos de bito (numerador) e o nmero de vezes que em que foi selecionado como causa bsica de morte (denominador). Para o processamento das causas de morte do consolidado de atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus foi eliminada a multiplicao ou duplicao das causas. Para isto, na anlise segundo a distribuio por categorias nosolgicas as causas de morte foram agregadas por categorias de 3 dgitos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9), conforme descrito na parte introdutria deste trabalho. Tambm foram analisados os percentuais de informaes referentes as variveis estado civil, ocupao, nvel de escolaridade, local de ocorrncia do bito, assistncia mdica, mdico atestante, exames complementares, cirurgia e necropsia.

V Resultados Anlliise de Causa Mllttiiplla de Morrtte Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993 An se de Causa M p a de Mo e Mun c p o de N e RJ 1993 1 -- O Banco de Dados ((SIIM MS)) 1 O Banco de Dados S M MS

O banco de dados do Subsistema de Informaes de Mortalidade (SIM MS) utilizado para a reviso dos atestados atestados mdicos de bito contm 3.783 declaraes de bitos de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. Dentre estas, 2.124 (56,15 %) pertencem ao gnero masculino, 1.653 (43,69 %) ao feminino e as 6 restantes (0,16 %) no apresentam esta informao. Neste conjunto de declaraes de bito revisadas foi possvel verificar que o Diabetes mellitus havia sido mencionado em 283 (7,48 %) atestados mdicos de bito. Em 134 (3,54 %) desses atestados mdicos de bito o Diabetes mellitus foi considerado como causa bsica, e em outros 149 (3,94 %) como causa associada de morte. 2 -- Avalliiao da conffiiabiilliidade da codiiffiicao de attesttados mdiicos de biitto que 2 Ava ao da con ab dade da cod cao de a es ados md cos de b o que menciionavam o Diiabettes melllliittus menc onavam o D abe es me us A codificao oficial da causa bsica de morte feita pela Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro para os atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus foi avaliada quanto a sua confiabilidade. Para esta comparao, a estratgia utilizada foi a realizao de uma nova medida do mesmo objeto por um outro avaliador (concordncia interobservador). Sendo assim, uma nova codificao destes mesmos atestados mdicos de bito foi realizada por um outro tcnico qualificado, utilizando as regras de seleo da causa bsica da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). A comparao entre as novas codificaes obtidas e as codificaes originais do SIM-MS, segundo categorias de trs dgitos (Lista Bsica para Tabulao, CID-9), revelou que somente 19 (6,71 %) atestados mdicos de bito diferiam quanto causa bsica (concordncia de 93,3 %).

O teste estatstico de kappa de Cohen (k) foi aplicado para avaliar os resultados da anlise de concordncia a nvel da Lista Bsica para Tabulao (CID-9), e apresentou concordncia que pode ser considerada, segundo classificao de Landis & Koch (1977) como quase perfeita, para valor de kappa de 0,91. A aplicao deste teste estatstico comprovou o alto grau de confiabilidade da codificao oficial dos atestados mdicos de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, assegurando sua qualidade para o uso em estudos epidemiolgicos. A anlise de concordncia tambm foi realizada para a distribuio destas mesmas declaraes de bito de diabticos, de acordo com a Lista de Categorias de Trs Algarismos (LCTA) da CID-9, e o teste estatstico de kappa de Cohen (k) tambm aplicado. Os resultados desta anlise foram aproximados aos da primeira realizada. Ademais, os atestados mdicos de bito que diferiam quanto as duas classificaes foram avaliados junto equipe tcnica da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro, que considerou corretos os resultados obtidos pela segunda codificao. Para o propsito deste trabalho, as anlises da mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla de morte no municpio de Niteri (RJ) em 1993, foram realizadas a partir de um arquivo de atestados mdicos de bito que apresentavam causas bsicas e associadas codificadas segundo os resultados da avaliao de confiabilidade. 3 -- Conjjuntto de Decllarraes de biitto que menciionavam o Diiabettes melllliittus 3 Con un o de Dec a aes de b o que menc onavam o D abe es me us O grupo de 283 declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus composto de 128 (3,4 %) atestados mdicos de bito com a doena classificada como causa bsica, e outros 155 (4,1 %) como causa associada de morte (tabela 1). Considerando os coeficientes de mortalidade pela doena, mais bitos ocorreram devido ao Diabetes mellitus mencionado como causa associada (35,0 /105 habitantes) do que como causa bsica de morte (28,9 / 105 habitantes). Das declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, 54 (42,2 %) pertencem ao gnero masculino e 74 (57,8 %) ao feminino e naquelas em que a doena causa associada, 75 (48,4 %) declaraes de bito pertencem ao gnero masulino e 80 (51,6 %) ao feminino. No conjunto de 283 declaraes de bito que mencionavam o

Diabetes mellitus haviam mais atestados mdicos de bito referentes ao gnero feminino (54,4 %). A mortalidade proporcional por Diabetes mellitus como causa bsica para o gnero feminino de 4,5 %, sendo maior do que a correspondente ao gnero masculino, de 2,5 %. Os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus tambm seguem a mesma distribuio. A mortalidade proporcional por Diabetes mellitus como causa associada para o gnero feminino (4,8 %) tambm foi maior que a masculina (3,5 %), contudo, os coeficientes de mortalidade pela enfermidade foram muito prximos entre os gneros feminino (34,04/ 105 habitantes) e masculino (36,09/ 105 habitantes). Tabela 1: bitos, coeficientes de mortalidade (/105 habitantes), e mortalidade proporcional por DM como causa bsica e associada de morte, segundo gnero em 283 declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ) em 1993.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SEXO MASCULINO FEMININO TOTAL______ ____ DM BITOS M.P. C.M. BITOS M.P. C. M. BITOS M.P. C.M. N % % (/105 ) N % % (/105 ) N % % (/105 ) C.B.

54 75 129

42,2 48,4 45,6

2,5 3,5 6,1

25,98 36,09 62,07

74 80 154

57,8 51,6 54,4

4,5 4,8 9,3

31,49 34,04 65,53

128 100,0 3,4 155 100,0 4,1 283 100,0 7,5

28,90
C.A.

35,00 Total 63,91

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fonte: IBGE Populao residente do municpio de Niteri (RJ), 1993.

Com a anlise de todos os atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus foi possvel observar um valor maior da mortalidade proporcional e do coeficiente de mortalidade em relao ao obtido com a anlise da enfermidade apenas como causa bsica de morte. A mortalidade proporcional por Diabetes mellitus como causa bsica passou de 3,4 % para 7,5 % com a anlise de causas mltiplas, e o coeficiente de mortalidade pela doena passou de 28,90 para 63,91 (/105 habitantes). Esta duplicao nos ndices de mortalidade por Diabetes mellitus tambm ocorreu com a anlise de causas mltiplas para declaraes de bito femininas (2,39 vezes) e masculinas (2,08 vezes) separadamente.

A frequncia relativa pela qual o Diabetes mellitus foi mencionado nos atestados mdicos de bito (283) comparada com o nmero de vezes que esta doena foi selecionada como causa bsica (128) denominada de razo de meno de causa bsica (RMCB) (Janssen, 1940; Olson et al, 1961; Dorn & Moriyama, 1964; Guralnick, 1966; Chamblee & Evans, 1982; Israel et al, 1986; Puffer, 1989; Tardon et al, 1995). O resultado deste indicador foi de 2,21 para o Municpio de Niteri (RJ) em 1993. O total de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica ou causa associada de morte foi analisado separadamente segundo gnero, nmero de diagnsticos informados nos atestados mdicos de bito e os totais de diagnsticos descritos (tabelas 2 e 3). No grupo de declaraes de bito onde o Diabetes mellitus era causa bsica, a maioria dos atestados mdicos de bito apresentavam um nmero mdio de trs diagnsticos descritos (tabela 2). Para este conjunto de declaraes de bito haviam 110 atestados mdicos de bito (86,7 %) que apresentavam 2, 3 ou 4 diagnsticos informados. Para o grupo de declaraes de bito masculinas, 37 atestados mdicos de bito apresentavam 2, 3 ou 4 diagnsticos representando 87,0 % dos bitos deste gnero. Para o grupo de declaraes de bito femininas, 63 atestados mdicos de bito (85,1 %) distribuam-se entre 2, 3 e 4 diagnsticos descritos. Para o conjunto de 128 declaraes de bito haviam 418 diagnsticos presentes, incluindo o Diabetes mellitus como causa bsica, ocorrendo em mdia 3,27 diagnsticos para cada declarao de bito. Este nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito foi semelhante entre os gneros (3,31 para as declaraes de bito masculinas e 3,23 para as femininas). No grupo de declaraes de bito que mencionava o Diabetes mellitus como causa associada 117 atestados mdicos de bito (75,6 %) apresentaram 2, 3 ou 4 diagnsticos que incluam diversas causas bsicas e associadas presentes. Para o grupo de declaraes de bito masculinas haviam 57 atestados mdicos de bito (76,1 %) com 2, 3 ou 4 diagnsticos descritos, enquanto que no grupo feminino 60 atestados mdicos de bito (75,0 %) distribuam-se entre 2, 3 e 4 diagnsticos descritos. Para o conjunto de declaraes de bito com o Diabetes mellitus como causa associada foram encontrados 608 diagnsticos informados nos atestados mdicos de bito, sendo o nmero mdio de

diagnstico por declarao de bito de 3,9. Este nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito foi de 4,1 para o grupo feminino e de 3,8 para o masculino.

Tabela 2 : Distribuio de atestados mdicos de bitos segundo gnero, nmero de diagnsticos informados e total de diagnsticos. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica de morte (n=128). Municpio de Niteri (RJ), 1993. ______________________________________________________________________________________ Masculinas Femininas Total
N de Diagnsticos bitos Total de diagnsticos por D.O. N % N % bitos N % Total de Diagnsticos N % bitos Total de Diagnsticos N % N %

______________________________________________________________________________________

1 1 1,9 1 0,6 2 2,7 2 0,8 3 2,3 3 0,7 2 10 18,5 20 11,2 16 21,6 32 13,4 26 21,1 52 12,5 3 21 38,9 63 35,2 31 41,9 93 38,9 52 40,6 156 37,3 4 16 29,6 64 35,7 16 21,6 64 26,8 32 25,0 128 30,6 5 5 9,2 25 14,0 7 9,5 35 14,6 12 8,6 60 14,4 6 ou mais * 1 1,9 6 3,3 2 * 2,7 13 5,5 3 2,4 19 4,5 _________________________________________________________________________ _____________ Total 54 100,0 179 100,0 74 100,0 239 100,0 128 100,0 418 100,0 _________________________________________________________________________ _____________ * Uma declarao de bito feminina com 7 diagnsticos.
Tabela 3 : Distribuio de atestados mdicos de bito segundo gnero, nmero de diagnsticos informados e total de diagnsticos. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte (n=155). Municpio de Niteri (RJ), 1993. ________________________________________________________________________________________
Masculinas Femininas Total N de Diagnsticos bitos Total de diagnsticos bitos Total de Diagnsticos bitos Total de Diagnsticos por D.O. N % N % N % N % N % N % __________________________________________________________________________________________________ 2 8 10,7 16 5,7 5 6,3 10 3,1 13 8,4 26 4,3 3 20 26,7 60 21,2 15 18,7 45 13,8 35 22,6 105 17,3 4 29 38,7 116 41,0 40 50,0 160 49,2 69 44,6 276 45,4 5 17 22,6 85 30,0 15 18,7 75 23,1 32 20,6 160 26,3 6 1 1,3 6 2,1 2 2,5 12 3,7 3 1,9 18 3,0 7 ou mais* 0 0,0 0 0,0 3 * 3,8 23 7,1 3 1,9 23 3,7 __________________________________________________________________________________________________ Total 75 100,0 283 100,0 80 100,0 325 100,0 155 100,0 608 100,0 __________________________________________________________________________________________________

* Uma declarao de bito feminina com 9 diagnsticos. A mortalidade por Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte foi analisada para dois grupos etrios: indivduos com idades menores do que 50 anos e indivduos com 50 anos ou mais, de acordo com anlise sugerida por alguns autores (Connell & Lounden, 1983; Padella et al, 1987; Will & Connell, 1988; Mello et al, 1991; Lessa, 1992), e ser apresentada posteriormente, segundo os grupos de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte. A distribuio segundo faixas etrias e gnero do conjunto das 283 declaraes de bito, e em separado daquelas em que o Diabetes mellitus foi causa bsica de morte pode ser observada na tabela 4. Nota-se que 6,0 % do conjunto de declaraes de bito e 11,7 % das que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, concentram-se nas faixas etrias inferiores a 50 anos. A distribuio segundo gnero revelou percentuais menores para o gnero masculino (7,4 %) do que para os bitos femininos por Diabetes mellitus como causa bsica (14,8 %). As mdias das idades foram estimadas segundo gnero para o conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus e, tambm, separadamente para o grupo de declaraes de bito codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica (tabela 4). Pouca diferena ocorreu entre as mdias de idade poca do bito, contudo vale destacar que para as declaraes de bito femininas as mdias das idade foram maiores: 67,1 e 69,8 anos respectivamente para o conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica e como causa mltipla de morte. As mdias de idade masculinas foram 66,2 e 68,2 anos respectivamente para o conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica e como mltipla. Para as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, as mdias de idade, tanto masculinas quanto femininas, foram menores em relao ao conjunto de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus. A proporo de bitos pelo Diabetes mellitus como causa bsica, em relao ao conjunto de declaraes de bito de diabticos apresentada na tabela 5. Nas declaraes de bito referentes a menores de 40 anos, 100 % dos atestados mdicos de bito foram codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica, para ambos os gneros. Sem distino entre as idades, a proporo de bitos por Diabetes mellitus como causa bsica foi

um pouco maior para as mulheres (48,1 %). As propores de declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica decrescem com o incremento nas faixas etrias, o mesmo ocorrendo para as declaraes de bito femininas, que por sua vez apresentaram a maior proporo na faixa etria de 40 a 49 anos (83,3 %). As propores das declaraes de bito de diabticos masculinos no apresentam padro contnuo de decrscimo, sugerindo que outras causas bsicas de morte foram responsveis pelos bitos nas faixas etrias de 50 a 69 anos e 80 anos ou mais. Para a maioria das declaraes de bito de idosos o Diabetes mellitus no considerado causa bsica de morte.

Tabela 4: Distribuio segundo faixas etrias e gnero de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus, como causa bsica ou associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. _________________________________________________________________________ ______________
Gnero masculino feminino total ______________________________ _______________________________ __________________________________ Idades Todos Freq. DM Freq. Todos Freq. DM Freq. Todo Freq. DM Freq. (anos) os casos Acumul. como CB Acumul. os casos Acumul. como CB Acumul. os casos Acumul. como CB Acumul. _____________________________________________________________________________________________________________

19 0 0,0 0 0,0 1 0,6 1 1,3 1 0,3 1 0,8 20 a 29 1 0,8 1 1,9 2 2,0 2 4,0 3 1,4 3 3,1 30 a 39 2 2,3 2 5,5 2 3,2 2 6,7 4 2,8 4 6,2 40 a 49 3 4,6 1 7,4 6 7,1 6 14,8 9 6,0 7 11,7 50a 59 17 17,8 9 24,1 18 18,9 7 24,3 35 18,4 16 24,2 60 a 69 47 54,2 21 63,0 38 43,5 17 47,3 85 48,4 38 53,9 70 a 79 37 82,9 12 85,2 42 85,0 20 74,3 79 76,3 32 78,9 80 e mais 22 100,0 8 100,0 45 100,0 19 100,0 67 100,0 27 100,0 _________________________________________________________________________ ______________ Total 129 54 154 74 283 128 _________________________________________________________________________ ______________

* Todos os casos: a mdia idade masculina = 68,2 13 anos a mdia idade feminina = 69,8 15 anos

* DM como causa bsica: a mdia idade masculina = 66,2 13 anos a mdia idade feminina = 67,1 18 anos

A taxa de mortalidade pelo Diabetes mellitus como causa mltipla foi de 63,5 bitos por 105 habitantes para o Municpio de Niteri (RJ) em 1993 (tabela 6). Com a anlise dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus especficos por grupos de idade foi possvel observar maior incremento a partir das faixas de idade de 50 anos e mais, tanto para as declaraes de bito masculinas quanto femininas. Especificamente para o gnero feminino, os coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus aumentaram cinco vezes entre as idade de 60 a 80 anos e mais, enquanto que para o masculino, trs vezes. A razo dos coeficientes de mortalidade por faixa etria (RM) (tabela 6) para o gnero masculino mostrou ser 7,3 vezes maior no grupo 50 a 59 anos em relao ao de 40 a 49 anos, enquanto que para o feminino mostrou ser 4,1 vezes maior no grupo 30 a 39 anos em relao ao de 20 a 29 anos.

Tabela 5: Proporo de bitos de diabticos em que o Diabetes mellitus foi codificado como causa bsica de morte, segundo gnero e faixas etrias. Municpio de Niteri (RJ), 1993.

_________________________________________________________________________ _____________ Idade \ Gnero Masculino Feminino Total ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 anos 0 100,0 100,0 20 a 29 anos 100,0 100,0 100,0 30 a 39 anos 100,0 100,0 100,0

40 a 49 anos 33,3 83,3 66,7 50 a 59 anos 56,2 41,2 48,5 60 a 69 anos 44,7 44,7 44,7 70 a 79 anos 32,4 47,6 40,5 80 anos ou mais 36,4 42,2 40,3 _________________________________________________________________________ _____________ Total 41,9 48,1 45,2 _________________________________________________________________________ _____________
Tabela 6 : Coeficientes de Mortalidade (por 105 habitantes), e Razo de Mortalidade (RM) para o Diabetes mellitus como causa mltipla de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993.
______________________________________________________________________________________________________________ ____ Masculino _____ _ ________Feminino _ _____ _____________Total______________________ Idades N de Populao C.M. RM N de Populao C.M. RM N de Populao C.M. RM (anos) bitos (/10 hab.) bitos (/10 hab.) bitos (/10 hab.) ______________________________________________________________________________________________________________

19 0 73.025 0,0 1 72.570 1,4 1 145.595 0,7 20 a 29 1 37.038 2.7 2 40.343 5,0 1,0 3 77.381 3,9 5,6 30 a 39 2 34.055 5,9 2,2 2 39.670 5,0 4,1 4 73.725 5,4 1,4 40 a 49 3 25.123 11,9 2,0 6 29.528 20,3 3,7 9 54.651 16,5 3,1 50 a 59 17 18.434 86,8 7,3 18 22.383 76,0 2,9 35 40.817 80,8 4,9 60 a 69 47 12.573 373,8 4,3 38 17.094 222,3 2,9 85 29.667 286,5 3,5 70 a 79 37 5.796 638,4 1,7 42 9.329 450,2 2,0 79 15.125 522,3 1,8 80 e mais 22 1.761 1.249,3 2,0 45 4.061 1.108,1 2,5 67 5.822 1.150.8 2,2 _________________________________________________________________________ _______________ Total 129 207.805 61,6 - 154 234.978 65,1 283 442.783 63,5 _________________________________________________________________________ _______________ Fonte: IBGE Populao residente do Municpio de Niteri (RJ), 1993.

4 -- Varriiveiis conttiidas no Subsiisttema de Morrttalliidade ((SIIM--MS)) Muniicpiio de Niitterrii,, 1993 4 Va ve s con das no Subs s ema de Mo a dade S M MS Mun c p o de N e 1993

A avaliao das informaes contidas em alguns tens das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus foi realizada, para o propsito deste estudo, objetivando compor um perfil aproximado dos indivduos diabticos falecidos no Municpio de Niteri (RJ) em 1993 (tabela 7). Foram consideradas as variveis: estado civil, ocupao, nvel de instruo, local de ocorrncia do bito, assistncia mdica, mdico atestante, exames complementares, cirurgia e necropsia realizadas; o percentual de informaes ignoradas ou em branco variou de 1,8 a 44,9 %. A varivel estado civil apresentou informao ignorada em 2,8 % das declaraes de bito. Dentre as outras informaes disponveis, o estado civil predominante era de casados (49,5 %), seguindo-se vivos (28,6 %) e solteiros (15,8 %). O tem desquitado/divorciado representou 3,2 % das declaraes de bito. A anlise desta varivel segundo gnero permitiu observar que as declaraes de bito masculinas repetiam este padro de distribuio, porm as femininas demonstraram maior percentual de vivas (40,9 %) em relao ao de casadas (34,4 %) poca do bito. A anlise da varivel ocupao para o conjunto dos bitos revelou que 2,5 % desta informao era ignorada. O restante das declaraes de bito dividiram-se em 50,5 % referente ao tem aposentados/pensionistas, e 30,0 % a donas de casa. Outros tipos de profisses ocorreram em 17,0 % das declaraes de bito. A anlise diferenciada segundo gnero, permitiu observar que, no gnero feminino, mais da metade das declaraes de bito pertenciam a donas de casa.

A varivel instruo distribuiu-se em : 19,1 % de informao ignorada; 10,2 % com nenhuma instruo; 48,7 % com fundamental e 12,7 % com segundo grau e 9,3 % com nvel superior. Para as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica o nvel de instruo era ignorado em 21,8 %. O restante informavam: 50,0 % fundamental; 14,1 % nenhuma; 8,6 % segundo grau e somente 5,5 % nvel superior. Para aquelas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada o tem ignorado representou 16,8 %, e o restante era distribudo em: 47,7 % fundamental; 16,1 % segundo grau; 12,3 % superior e 7,1 % nenhuma instruo. Na anlise diferenciada segundo gnero foram verificados maiores percentuais para nveis mais avanados de instruo nas declaraes de bito masculinas. Nas declaraes de bito femininas os maiores percentuais foram encontrados nos tens nenhum nvel de instruo e fundamental. Para o conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus 1,8 % informavam que o local de ocorrncia do bito era ignorado, 88,0 % informavam que foi o hospital, 8,8 % o domiclio, 0,7 % a via pblica, e tambm 0,7 % outro local de ocorrncia. Nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica a varivel local de ocorrncia apresentou informao ignorada em 2,3 % deste conjunto. Do restante das declaraes de bito 91,4 % informavam o hospital e 6,3 % o domiclio como local de ocorrncia do bito. Separando 1,3 % que informavam este tem como ignorado, 98,7 % das declaraes de bito com o Diabetes mellitus como causa associada distribuu-se em: 85,1 % de bitos hospitalizados, 11,0 % domiciliares, 1,3 % ocorridos na via pblica e tambm 1,3 % e outro local de ocorrncia do bito. Com a anlise da varivel assistncia mdica, foi verificado que em 14,8 % das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus a informao era ignorada. O restante das declaraes de bito distriburam-se em 84,5 % que receberam assistncia mdica e em 0,7 % que no receberam assistncia mdica. No grupo de declaraes de bito que mencionava o Diabetes mellitus como causa bsica somente 0,8 % apresentou o tem ignorado, e 90,6 % das declaraes de bito mencionavam sim para a varivel assistncia mdica, e 8,6 % no. Nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada foi verificado que 20,0 % apresentavam

informao ignorado, enquanto que do restante 79,4 % receberam assistncia mdica, e 0,6 % no receberam. Para o conjunto de declaraes de bito de diabticos, 15,2 % informavam a varivel mdico atestante como ignorado. O restante apresentavam informao distribuda em 38,5 % o atestante era o mdico substituto, e em 38,2 % o atestante foi o prprio mdico que acompanhou o caso. Em 6,7 % das declaraes de bito de diabticos havia a informao outros para este tem, e o Sistema de Verificao de bito (SVO) atuou em 1,4 % dos bitos. Para as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, a varivel mdico atestante foi preenchida com ignorado em 7,8 %, enquanto que naqueles que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada, 21,3 % preencheram o tem ignorado. Com as informaes do restante das declaraes de bito foi visto que o mdico substituto atestou mais vezes do que aqueles que acompanhavam os casos em ambos os grupos de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus (como causa bsica ou associada de morte). O SVO atuou em 2,3 % das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica e em 0,6 % nas que mencionavam a doena como causa associada de morte. A varivel referente utilizao de exames complementares foi preenchida com informao ignorado em 26,2 % das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus. Em 61,8 % havia a afirmativa de utilizao de exames complementares, e em 12,0 %, no. Esta distribuio foi proporcionalmente semelhante entre as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte, e entre os gneros. A varivel referente a ocorrncia de cirurgia foi preenchida com informao ignorada em 44,2 % das declaraes de bito que mencionava o Diabetes mellitus. Em 8,1 % do restante das declaraes de bito o tem preenchido era aquele referente a ocorrncia de cirurgia, e em 47,7 % a ausncia de cirurgia. Esta varivel apresentou percentuais aproximados na distribuio tanto para as declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica e como associada de morte. A varivel referente ocorrncia de necropsia foi preenchido com informao ignorado em 44,9 % das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus. A

ausncia de necropsia foi informada em 53,7 % e a ocorrncia em 1,4 %, sendo este ltimo percentual devido ocorrncia em um bito por Diabetes mellitus como causa bsica. Pela considerao de todas as informaes contidas nas declaraes de bito acerca das variveis acima descritas (que incluiu os percentuais de informaes ignoradas ou em branco), a maioria das declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993 era pertencente a indivduos casados, aposentados ou pensionistas, com nvel de instruo fundamental. A maioria destes bitos ocorreu no hospital, com assistncia mdica, onde o mdico que atestou o bito foi aquele que atendeu o paciente, ou ainda um substituto. Na maioria destas declaraes de bito havia sido descrita a ocorrncia de exames complementares, e a ausncia de atividades de cirurgia e necropsia. Tabela 7: Distribuio em percentual de informaes acerca de algumas variveis contidas no Subsistema de Informaes de Mortalidade. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus, Municpio de Niteri (RJ), 1993.
Variveis Estado civil tens Solteiros Casados Vivos Desquitados/Divorciados Ignorado Aposentado/Pensionista Dona de casa Outra Ignorada Nenhuma Fundamental Segundo Grau Superior Ignorada Total (100 %) 15,8 49,5 28,6 3,2 2,9 50,5 30,0 17,0 2,5 10,2 48,7 12,7 9,3 19,1

Ocupao

Nvel de Instruo

Local de Ocorrncia do bito

Hospital Via Pblica Domiclio Outro Ignorado

88,0 0,7 8,8 0,7 1,8

Assistncia Mdica

Sim No Ignorada

84,5 0,7 14,8

Mdico Atestante

Mdico Substituto

38,2 38,5

IML SVO Outro Ignorado

0,0 1,4 6,7 15,2

Exames Complementares

Sim No Ignorado

61,8 12,0 26,2

Cirurgia

Sim No Ignorado

8,1 47,7 44,2

Necropsia

Sim No Ignorado

1,4 53,7 44,9

5 -- Anlliise de Diiabettes mellliittus como causa bsiica de morrtte Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993.. 5 An se de D abe es me us como causa bs ca de mo e Mun c p o de N e RJ 1993

Fonte : SIM - MS

As especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus como causa bsica de morte foram analisadas de acordo com a CID-9 e segundo gnero e diviso em dois grupos etrios. A maioria das declaraes de bito pertencia ao gnero feminino (57,8 %), e grande parte era referente ao grupo que tinha 50 anos ou mais na data do bito (88,3 %), no Municpio de Niteri (RJ) em 1993 (tabela 8 e 9). Tabela 8 : Especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9), selecionadas como causa bsica de morte, segundo grupos etrios. Declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ), 1993. _________________________________________________________________________ _______________
Subcategorias do DM _________ Idade________________ < 50 anos 50 anos Total

CID-9 (250.0 a 250.9) -

--------------

---------------------

-----------------------

n % (%) n % (%) n % (%) DMsem meno de complicao (250.0) 7 46,7 (10,4) 60 53,1 (89,6) 67 52,3 (100,0) DM com cetoacidose (250.1) 0 0,0 (0,0) 10 8,9 (100,0) 10 7,8 (100,0) DM com coma (250.2) 1 6,7 (20,0) 4 3,5 (80,0) 5 3,9 (100,0) DM com manifestaes renais (250.3) 3 20,0 (23,1) 10 8,9 (76,9) 13 10,2 (100,0) DM c/ transtornos circulat. perif. (250.6) 2 13,3 (125) 14 12,4 (87,5) 16 12,5 (100,0) DM c/ outras manif. especificadas (250.7) 0 0,0 (0,0) 1 0,9 (100,0) 1 0,8 (100,0) DM c/ complicao no especif. (250.9) 2 13,3 (12,5) 14 12,4 (87,5) 16 12,5 (100,0) __________________________________________________________________________________________________ Total (%) 15 100,0 (11,7) 113 100,0 (88,3) 128 100,0 (100,0) __________________________________________________________________________________________________

Em relao ao conjunto de declaraes de bito, pouco mais da metade (52,3 %) eram codificadas com o Diabetes mellitus sem meno de complicaes (CID-9 250.0). Em 35,2 % declaraes de bito o Diabetes mellitus envolvia manifestaes especificadas no atestado mdico de bito (CID-9 250.1 a 250.7), e em 12,5 % as complicaes envolvidas no foram especificadas (CID-9 250.9). Dentre as complicaes especificadas, os transtornos circulatrios perifricos caractersticos do Diabetes mellitus representaram para o conjunto de declaraes de bito, 12,5 % (CID-9 250.6). O coma e a cetoacidose (CID-9 250.1 e 250.2), consideradas complicaes agudas do Diabetes mellitus, apresentaram participao expressiva, sendo mencionadas em 11,7 % das declaraes de bito. O Diabetes mellitus com manifestaes renais representou 10,2 % (CID9-2503) do total de bitos por Diabetes mellitus como causa bsica. A anlise destes percentuais por grupos de idade revelou que 11,7 % das declaraes de bito pertenciam ao grupo etrio mais jovem, e as complicaes agudas do Diabetes mellitus tiveram maior ocorrncia nas declaraes de bito de indivduos com mais de 50 anos (12,4 %), e as manifestaes renais foram proporcionalmente mais citadas no grupo de indivduos que faleceram mais jovens (20,0 %) (tabela 8). Tabela 9 : Especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9), selecionadas como causa bsica de morte, segundo gnero. Declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ), 1993.
__________________________________________________________________________________________________ _____________Gnero________________ Subcategorias do DM masculino feminino Total CID-9 (2500 a 2509) --------------------------------------------------------------n % (%) n % (%) n % (%) DM sem meno de complicao (250.0) 29 53,7 (43,3) 38 51,3 (56,7) 67 52,3 (100,0) DM com cetoacidose (250.1) 4 7,4 (40,0) 6 8,1 (60,0) 10 7,8 (100,0) DM com coma (250.2) 3 5,5 (60,0) 2 2,7 (40,0) 5 3,9 (100,0) DM com manifestaes renais (250.3) 6 11,1 (46,2) 7 9,5 (53,8) 13 10,2 (100,0) DM c/ transtornos. circulat. perif. (250.6) 6 11,1 (37,5) 10 13,5 (62,5) 16 12,5 (100,0) DM c/ outras manif. especificadas (250.7) 1 1,9 (100,0) 0 0,0 (0,0) 1 0,8 (100,0) DM c/ complicao no especif. (250.9) 5 9,3 (31,3) 11 14,9 (68,7) 16 12,5 (100,0) __________________________________________________________________________________________________ Total 54 100,0 (42,2) 74 100,0 (57,8) 128 100,0 (100,0) __________________________________________________________________________________________________

A anlise das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9) selecionadas como causa bsica revelou que a distribuio destas informaes diferem pouco segundo gnero (tabela 9). O Diabetes mellitus sem meno de complicao (CID-9 250.0) foi selecionado como causa bsica em 53,7 e 51,3 % respectivamente para o gnero masculino e feminino. O

Diabetes mellitus com complicaes no especificadas (CID-9 250.9) representou 14,9 % das declaraes de bitos femininas e 9,3 % das masculinas. As causas associadas presentes nas declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica foram analisadas por captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) e distribudas segundo gnero e grupos de idade (tabelas 10 e 11). Para esta anlise foi eliminada a duplicao ou multiplicao de diagnstico realizando contagem atravs de agrupamentos por captulos da CID-9, considerando a causa bsica em conjunto com as consequenciais e contribuintes. Para este conjunto de declaraes de bito foram contados 316 diagnsticos descritos e codificados nas linhas do atestado mdico de bito, e o Diabetes mellitus representou 40,5 % deste total. Outros diagnsticos mencionados com maior frequncia pertenciam ao grupo de doenas do aparelho circulatrio (23,4 %), geniturinrio (8,5 %), respiratrio (7,7 %) e ao grupo de doenas infecciosas e parasitrias (6,9 %). As afeces do captulo das afeces e causas mal definidas (XVI) ocuparam a sexta posio nesta distribuio, com 5,4 % do total de diagnsticos. A stima posio nesta distribuio foi ocupada pelas doenas do aparelho digestivo (3,2 %). As doenas do sangue e causas externas (IV e XVII) foram citadas com mesma frequncia nos atestados mdicos de bito (1,3 %), ocupando ambas, o oitavo lugar. Na anlise segundo gnero (tabela 10), dos diagnsticos mencionados nas declaraes de bito masculinas, o Diabetes mellitus representou 40,3 %, as doenas do aparelho circulatrio (23,1 %) e respiratrio (8,2 %) ocuparam segundo e terceiro lugares. As doenas infecciosas e parasitrias e do aparelho geniturinrio (I e X) representaram juntas o quarto lugar, sendo cada captulo responsvel por 7,5 % do total destes diagnsticos. As afeces mal definidas (XVI) (6,0 %) ocuparam o quinto lugar e as doenas do aparelho digestivo (4.5 %) o sexto. Os captulos das doenas do sangue (IV), do sistema osteomuscular (XIII) e causas externas (XVII) representaram juntos 2,9 % do total de diagnsticos mencionados nas declaraes de bito masculinas. Para as declaraes de bitos femininas o Diabetes mellitus representou 40,7 %, proporo muito semelhante s declaraes de bito masculinas, e os diagnsticos dos captulos das doenas do aparelho circulatrio (VII) (23,6 %) e do aparelho digestivo (X) (9,3 %) ocuparam respectivamente, segundo e terceiro lugares. O quarto lugar ficou para as doenas do aparelho respiratrio (VIII) (7,1 %), e o quinto para as doenas infecciosas e

parasitrias (I) (6,6 %). Os captulos das afeces mal definidas (XVI) (5.0), do aparelho digestivo (IX) (2,2 %), e causas externas (XVII) (1,7 %), ocuparam, respectivamente, do sexto ao oitavo lugar. E os captulos referentes as doenas do sangue (IV), do sistema nervoso (VI) e da pele (XII) ocuparam a nona posio, cada um com 1,1 % dos diagnsticos descritos nas declaraes de bitos femininas (tabela 10). As propores dos diagnsticos informados entre os gneros para cada captulo da CID-9 tambm esto apresentadas na tabela 10. A anlise destas revelou que todos os captulos, com exceo para o das doenas do aparelho digestivo (IX) apresentavam maiores propores (acima de 50,0 %) para as declaraes de bitos femininas. Neste captulo IX (doenas do aparelho digestivo), 60,0 % dos diagnsticos estavam mencionados em declaraes de bito masculinas. A distribuio dos diagnsticos encontrados nas declaraes de bito codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica segundo captulos da CID-9 e grupos de idade encontra-se na tabela 11. Dos 316 diagnsticos citados, 10,4 % pertenciam ao grupo de idade menor que 50 anos poca do bito. O Diabetes mellitus representou para este grupo de idade 45,5 % dos diagnsticos encontrados. Os outros captulos foram o das doenas dos aparelhos circulatrio (24,2 %) e geniturinrio (9,1 %) que ocuparam o segundo e terceiro lugares. As afeces dos captulos das doenas do aparelho digestivo (IX) e mal definidas (XVI) ocuparam juntas o quarto lugar representando cada uma 6,1 % dos diagnsticos deste grupo. Os captulos referentes as doenas infecciosas e parasitrias (I), do sangue (IV) e do aparelho respiratrio (VIII) foram responsveis cada um por 3,0 % do total de diagnsticos deste grupo etrio mais jovem, ocupando assim o quinto lugar nesta distribuio.
Tabela 10: Distribuio segundo Captulos da CID-9 e gnero, dos diagnsticos presentes nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993.

_________________________________________________________________________ _______________
Gnero __Masculino __Feminino___ ___ Total______ No de Diagnsticos(Captulos/ CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) __________________________________________________________________________________________________ D. Inf. e Parasit. (Cap. I) 10 7,5 (45,5) 12 6,6 (54,5) 22 6,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------54 40,3 (42,2) 74 40,7 (57,8) 128 40,5 (100,0) (Cap. III) * Diabetes mellitus (2500 a 2509)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D. Sangue e O. Hemat. (Cap. IV) 2 1,5 (50,0) 2 1,1 (50,0) 4 1,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Nerv. (Cap. VI) 0 0,0 ( 0,0) 2 1,1 (100,0) 2 0,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Circulat. (Cap. VII) 31 23,1 (41,9) 43 23,6 (58,1) 74 23,4 (100,0)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Resp. (Cap. VIII) 11 8,2 (45,8) 13 7,1 (54,2) 24 7,7 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Digest. (Cap. IX) 6 4,5 (60,0) 4 2,2 (40,0) 10 3,2 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------D. Ap. Geniturinrio (Cap. X) 10 7,5 (37,0) 17 9,3 (63,0) 27 8,5 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. da pele Tec. sub. (Cap. XII) 0 0,0 ( 0,0) 2 1,1 (100,0) 2 0,6 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Ost. e Tec. Conj. (Cap. XIII) 1 0,7 (50,0) 1 0,5 (50,0) 2 0,6 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sint.,Sin.e Afec. Mal Def. (Cap. XVI) 8 6,0 (47,1) 9 5,0 (52,9) 17 5,4 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Causas Externas (Cap. XVII) 1 0,7 (25,0) 3 1,7 (75,0) 4 1,3 (100,0) __________________________________________________________________________________________________ Total 134 100,0 (42,5) 182 100,0 (57,4) 316 100,0 (100,0) __________________________________________________________________________________________________ * Todos os diagnsticos referentes a este captulo eram o prprio Diabetes mellitus.

No grupo de declaraes de bito referentes a indivduos com 50 anos ou mais poca do bito, o Diabetes mellitus representou 39,9 % dos diagnsticos encontrados. Os diagnsticos pertencentes aos captulos das doenas cardiovasculares (VII) (23,3 %), do aparelho geniturinrio (X) (8,5 %), respiratrio (VIII) (8,2 %) e doenas infecciosas e parasitrias (I) (7,4 %), ocuparam nesta ordem, do primeiro ao quarto lugares. O captulo XVI (Sintomas, Sinais e Afeces mal Definidas) ocupou o quinto lugar, o de doenas do aparelho digestivo o sexto, e o das causas externas o stimo, representando respectivamente 5,3 , 2,8 e 1,4 % do total dos diagnsticos encontrados neste grupo de declaraes de bito referentes as idades mais avanadas (tabela 11). As causas associadas presentes nos atestados mdicos de bito codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica foram analisadas segundo classificao pormenorizada (categorias de 3 e 4 dgitos da CID-9), e os resultados da distribuio segundo gnero e grupos de idades esto apresentados na tabela 12 e 13. Para esta anlise foram contados todos os diagnsticos classificados (no havendo a eliminao da duplicao ou multiplicao de diagnsticos), inclundo a causa bsica no conjunto. O Diabetes mellitus representou 30,6 % do total de diagnsticos encontrados nos atestados mdicos de bito que o mencionavam como causa bsica. As afeces mais frequentemente citadas foram o distrbio metablico e as doenas cerebrovasculares, cada uma sendo responsvel por 6,2 % do total deste conjunto. A hipertenso arterial (5,5 %) ocupou o terceiro lugar nesta distribuio, a insuficincia renal (segundo classificaes

aguda, crnica ou sem especificao entre elas) e a septicemia foram mencionadas em 5,3 % cada uma destas afeces, ocupando juntas, o quarto lugar. As doenas isqumicas do corao (4,1 %) ocuparam a quinta posio nesta distribuio, e as arritmias cardacas (3,8 %) a sexta posio. A gangrena e a desnutrio, afeces muito comuns em pacientes diabticos segundo literatura, representaram cada uma, 1,9 e 1,4 % do total de diagnsticos mencionados (tabela 12 ).

Tabela 11: Distribuio segundo Captulos da CID-9 e faixas etrias, dos diagnsticos presentes nas 128 declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993.
__________________________________________________________________________________________________ Causas associadas Idades __< 50 anos___ ___ 50 anos__ ___Total____ (Captulos/CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) __________________________________________________________________________________________________ D. Inf. e Parasit. (Cap. I) 1 3,0 ( 4,5) 21 7,4 (95,5) 22 6,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Cap. III) * DM (2500 a 2509) 15 45,5 (11,7) 113 39,9 (88,3) 128 40,5 (100,0) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D. Sangue e O. Hemat. (Cap. IV) 1 3,0 (25,0) 3 1,1 (75,0) 4 1,3 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Nerv. (Cap. VI) 0 0,0 ( 0,0) 2 0,7 (100,0) 2 0,6 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Circulat. (Cap. VII) 8 24,2 (10,8) 66 23,3 (89,2) 74 23,4 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Resp. (Cap. VIII) 1 3,0 ( 4.2) 23 8,2 (95,8) 24 7,7 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Digest. (Cap. IX) 2 6,1 (20,0) 8 2,8 (80,0) 10 3,2 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Geniturinrio (Cap. X) 3 9,1 (11,1) 24 8,5 (88,9) 27 8,5 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D.da pele Tec. sub. (Cap. XII) 0 0,0 (0,0) 2 0,7 (100,0) 2 0,6 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Ost. e Tec. Conj. (Cap. XIII) 0 0,0 (0,0) 2 0,7 (100,0) 2 0,6 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sint.,Sinais e Afec. Mal Def. (Cap. XVI) 2 6,1 (11,8) 15 5,3 (88,2) 17 5,4 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Causas Externas (Cap. XVII) 0 0,0 (0,0) 4 1,4 (100,0) 4 1,3 (100,0) _________________________________________________________________________________________________ Total 33 100,0 (10,4) 283 100,0 (89,6) 316 100,0 (100,0)

_________________________________________________________________________________________________ * Todos os diagnsticos referentes a este captulo eram o prprio Diabetes mellitus.

Para as declaraes de bitos femininas, a doena hipertensiva (6,7 %), o distrbio metablico (6,3 %), as doenas cerebrovasculares agudas (5,8 %), a septicemia (5,0 %) e a insuficincia renal (5,0 %) foram as afeces mais frequentemente citadas. A doenas cerebrovasculares (6,7 %), o distrbio metablico (6,1 %), a septicemia (5,6 %), a insuficincia renal (5,6 %) e as doenas isqumicas do corao (4,5 %), foram as principais afeces mencionadas nas declaraes de bito masculinas (tabela 12). As propores das afeces segundo gnero tambm encontram-se na tabela 12. Nas declaraes de bito femininas foram descritas 57,2 % do conjunto de causas associadas. A hemorragia gastrointestinal (37,5 %) e a desnutrio (16,7 %) foram as afeces que representaram menores propores para estas declaraes de bito femininas em comparao com as declaraes de bito masculinas. O grupo de declaraes de bito de indivduos com menos de 50 anos poca do bito representou 11,5 % do total de diagnsticos para o Diabetes mellitus como causa bsica (tabela 13). Por sua vez, a doena como causa bsica, representou 31,3 % dos diagnsticos deste grupo. Outros principais agravos mencionados foram: distrbio metablico (8,3 %), e hipertenso arterial, arritmia e insuficincia renal, cada um responsvel por 6,2 % do conjunto destes diagnsticos. No grupo de declaraes de bito de indivduos com 50 anos ou mais poca do bito, o Diabetes mellitus representou 30,5 % dos diagnsticos. Outras principais afeces citadas foram: distrbio metablico (5,9 %), septicemia (5,7 %), hipertenso arterial (5,4 %) e insuficincia renal (5,1 %) (tabela 13).
Tabela 12: Distribuio segundo gnero das principais afeces diagnosticadas em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993 .
__________________________________________________________________________________________________ _____Feminino____ ____Total______ Gnero ____Masculino___ Afeces (CID-9) N % (%) N % (%) N % (%) __________________________________________________________________________________________________ Septicemia (038.9) 10 5,6 (45,5) 12 5,0 (54,5) 22 5,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes mellitus (250.0 a 250.9) 54 30,2 (42,2) 74 31,0 (57,8) 128 30,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desnutrio (262 e 263) 5 2,8 (83,3) 1 0,4 (16,7) 6 1,4 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Distrbio metablico (277.9) 11 6,1 (42,3) 15 6,3 (57,7) 26 6,2 (100,0) ---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------Hipertenso arterial (401.9) 7 3,9 (30,4) 16 6,7 (69,6) 23 5,5 (100,0)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Isq. Do Corao (410 a 414) 8 4,5 (47,0) 9 3,8 (53,0) 17 4,1 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Embolia pulmonar (415.1) 2 1,1 (40,0) 3 1,3 (60,0) 5 1,2 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arritmia (427) 7 3,9 (43,7) 9 3,8 (56,3) 16 3,8 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf. Cardaca (428) 3 1,7 (50,0) 3 1,3 (50,0) 6 1,4 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D.Cerebrovasculares (436 e 437) 12 6,7 (46,1) 14 5,8 (53,9) 26 6,2 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aterosclerose (440.9) 1 0,6 (33,3) 2 0,8 (66,7) 3 0,7 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pneumonias (485 e 486) 4 2,2 (40,0) 6 2,5 (60,0) 10 2,4 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hemorragia gastrointestinal (578) 5 2,8 (62,5) 3 1,3 (37,5) 8 1,9 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf. Renal (584 a 586) 10 5,6 (45,5) 12 5,0 (54,5) 22 5,3 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gangrena (785.4) 4 2,2 (50,0) 4 1,7 (50,0) 8 1,9 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Choques s/ men.trauma (785.5) 3 1,7 (33,3) 6 2,5 (66,7) 9 2,2 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outras 33 16,4 (40,0) 50 20,8 (60,0) 83 19,9 (100,0) _________________________________________________________________________________________________ Total 179 100,0 (42,8) 239 100,0 (57,2) 418 100,0 (100,0) _________________________________________________________________________________________________

Tabela 13: Distribuio segundo grupos etrios das principais afeces diagnosticadas em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Municpio de Niteri (RJ), 1993 . _________________________________________________________________________ _______________
Gnero ___< 50 anos___ _____ 50 anos____ ____Total______ Afeces (CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) __________________________________________________________________________________________________ Septicemia (038.9) 1 2,1 (4,5) 21 5,7 (95,5) 22 5,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes mellitus (250.0 a 250.9) 15 31,3 (11,7) 113 30,5 (88,3) 128 30,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desnutrio (262 e 263) 2 4,2 (33,3) 4 1,1 (66,7) 6 1,4 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Distrbio metablico (277.9) 4 8,3 (15,4) 22 5,9 (84,6) 26 6,2 (100,0) ---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------Hipertenso essencial (401.9) 3 6,2 (13,0) 20 5,4 (87,0) 23 5,5 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Isq. Do Corao (410 a 414) 2 4,2 (11,8) 15 4,1 (88,2) 17 4,1 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arritmia (427) 3 6,2 (18,8) 13 3,5 (81,2) 16 3,8 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hemorragia gastrointestinal (578) 1 2,1 (12,5) 7 1,9 (87,5) 8 1,9 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf.Renal (584 a 586) 3 6,2 (13,6) 19 5,1 (86,4) 22 5,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gangrena (785.4) 1 2,1 (14,3) 7 1,9 (85,7) 8 1,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Choques s/ men.trauma (785.5) 1 2,1 (11,1) 8 2,2 (88,9) 9 2,2 (100,0) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outras 12 25,0 (9,9) 121 32,7 (90,1) 133 31,8 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Total 148 100,0 (11,5) 370 100,0 (88,5) 418 100,0 (100,0) __________________________________________________________________________________________________

6 -- Anlliise do Diiabettes mellliittus como causa associiada de morrtte Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993.. 6 An se do D abe es me us como causa assoc ada de mo e Mun c p o de N e RJ 1993

O grupo de declaraes de bito que informavam o Diabetes mellitus como causa associada foi analisado segundo duas categorias etrias. Com a distribuio destas 155 declaraes de bito segundo captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) e grupos de idade, foi verificado que somente trs declaraes de bito pertenciam a indivduos com menos de 50 anos poca do bito. E as causas bsicas classificadas para estes atestados mdicos de bito foram: o infarto agudo do miocrdio (CID-9 410.0); a endocardite da vlvula artica (CID-9 424.1); e a hipertenso arterial (CID-9 401.9) (tabela 15b). As causas associadas mencionadas neste atestados mdicos de bito foram, alm do Diabetes mellitus, para o primeiro atestado, a fibrilao ventricular (CID-9 427.4), a aterosclerose coronria (CID-9 414.9) e a hipertenso arterial (CID-9 401.9). Para o segundo bito, o choque cardiognico (CID-9 785.5) e a hipertenso arterial (CID-9 401.9); e para o terceiro bito, somente o Diabetes mellitus (CID-9 250.0) foi citado. Considerando a anlise por captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) e a eliminao da duplicao ou multiplicao de diagnsticos sendo feita, somente haveriam sete diagnsticos encontrados nesta anlise para este grupo mais jovem: trs pertencentes ao captulo VII (as causas bsicas descritas); trs pertencentes ao captulo III (CID-9 250.0) e um diagnstico pertencente ao Captulo XVI (CID-9 785.5). Para o grupo de 50 anos ou mais o padro de distribuio das causas bsicas segundo os captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) foi semelhante ao apresentado para o conjunto de bitos por Diabetes mellitus como causa associada (tabela 14). As doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por grande parte dos bitos ocorridos (59,4 %), seguida das doenas do aparelho respiratrio (11,0 %), dos neoplasmas (10,3 %), das doenas do aparelho digestivo (5,2 %), e das doenas infecciosas e parasitrias (4,5 %) e causas externas (4,5 %). A anlise das causas bsicas de morte presentes nas 155 declaraes de bito em que o Diabetes mellitus estava assinalado como causa associada tambm est apresentada

segundo gnero na tabela 14. As principais causas bsicas para o grupo masculino foram as pertencentes ao captulo VII (48,9 %), seguido dos neoplasmas (10,6 %). O terceiro lugar nesta distribuio de causas bsicas foi ocupado pelas doenas dos aparelhos respiratrio e digestivo, com cada um destes captulos representando 8,0 % do grupo de atestados mdicos de bito masculinos. Neste conjunto, pouco mais da metade das declaraes de bitos pertenciam ao gnero feminino (51,6 %). No conjunto de declaraes de bito femininas as principais causas bsicas encontradas foram aquelas pertencentes ao captulo das doenas do aparelho circulatrio, representando 58,7 %. Em seguida as doenas do aparelho respiratrio (13,7 %), os neoplasmas (10,3 %), as causas externas (6,2 %), as doenas infecciosas e parasitrias (5,0 %) e as doenas do aparelho digestivo (2,5 %). Na anlise comparativa entre os gneros (tabela 14), as maiores propores (acima de 50,0 %) de causas bsicas de morte para as declaraes de bito masculinas eram de doenas do aparelho geniturinrio, das glndulas endcrinas e do aparelho digestivo, correspondentes aos captulos X (100,0 %), III (75,0 %) e IX (75,0 %), respectivamente. Os outros captulos de causas bsicas de morte apresentaram propores maiores para as declaraes de bito femininas. As causas bsicas de morte mais frequentes tanto para declaraes de bito femininas, quanto masculinas, foram aquelas pertencentes ao captulo das doenas do aparelho circulatrio (captulo VII, CID-9). As distribuies segundo grupos etrios e gnero, das subcategorias deste captulo esto apresentadas nas tabelas 15a e 15b. Dentre as causas bsicas encontradas para este captulo VII, as mais frequentes foram as doenas isqumicas do corao (CID-9 410 a 414), com 37,0 % dos atestados mdicos de bito, as doenas cerebrovasculares (CID-9 430 a 438), com 22,8 %, e a subcategoria referente a outras formas de doenas do corao (CID-9 420 a 429) tambm com 22,8 %. As diferentes subcategorias da doena hipertensiva (CID-9 401 a 405) ocuparam o quarto lugar nesta distribuio de causas bsicas. A anlise das propores das subcategorias da CID-9 e gneros esto tambm na tabela 15 a. Esta distribuio ocorreu, de maneira geral, uniformemente, com exceo para as doenas cerebrovasculares, com 61,9 % dos atestados mdicos de bito pertencentes ao

gnero feminino, e para as afeces agrupadas na subcategoria referente a outras formas de doenas do corao, com 57,1 % pertencentes ao gnero masculino. A anlise das causas bsicas de acordo com subcategorias do Captulo VII e segundo grupos etrios est descrita na tabela 15b. As codificaes das trs declaraes de bito referentes ao grupo mais jovem pertenciam a este captulo. Para o conjunto de declaraes de bito do grupo de idades mais avanadas as principais causas bsicas citadas deste captulo VII foram: as doenas isqumicas do corao (37,1 %) e as doenas cerebrovasculares (23,6 %). Diferentes subcategorias agrupadas em outras formas de doenas do corao (CID 420 a 429) representaram 22,5 % dos atestados mdicos de bito deste grupo. As doenas hipertensivas foram mencionadas em 7,9 % dos atestados mdicos de bito.

Tabela 14: Distribuio de causas bsicas de morte segundo Captulos da CID-9 e gnero. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993. _________________________________________________________________________ ____________
Gnero Causas Bsicas Masculino Feminino ___Total______ No % (%) No % (%) (Captulos/ CID-9) No % (%) __________________________________________________________________________________________________________ D. Inf. e Parasit. (Cap. I) 3 4.0 (42,9) 4 5,0 (57,1) 7 4,5 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Neoplasmas (Cap. II) 8 10.6 (50,0) 8 10,0 (50,0) 16 10,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Gland. End. (Cap. III) 3 4.0 (75,0) 1 1,3 (25,0) 4 2,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Nerv. (Cap. VI) 0 0,0 (0,0) 1 1,3 (100,0) 1 0,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ap. Circulat. (Cap. VII) 45 60,0 (48,9) 47 58,7 (51,1) 92 59,4 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Resp. (Cap. VIII) 6 8,0 (35,3) 11 13,7 (64,7) 17 11,0 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Digest. (Cap. IX) 6 8,0 (75,0) 2 2,5 (25,0) 8 5,2 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Geniturinrio (Cap. X) 2 2,7 (100,0) 0 0,0 (0,0) 2 1,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Osteomusc. e Tec. Conj. (Cap.XIII) 0 0,0 (0,0) 1 1,3 (100,0) 1 0,6 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Causas Externas (Cap. XVII) 2 2,7 (28,6) 5 6,2 (71,4) 7 4,5 (100,0) __________________________________________________________________________________________________________ Total 75 100,0 (48,4) 80 100,0 (51,6) 155 100,0 (100,0) __________________________________________________________________________________________________________

Tabela 15a: Distribuio das causas bsicas de morte segundo subcategorias do captulo VII (CID-9) e gnero. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993 . _________________________________________________________________________ _____________
Gnero ___Masculino______ __Feminino______ ____Total________ Subcategorias do Captulo VII (CID-9) N % (%) N % (%) N % (%) ____________________________________________________________________________________________________________ Causas Bsicas

D. Hipertensiva (401 - 405) 4 8,9 (50,0) 4 8,5 (50,0) 8 8,7 (100,0) D. Isqumica do corao (410 414) 17 37,8 (50,0) 17 36,2 (50,0) 34 37,0 (100,0) D. Circulat. Pulmonar (415 - 417) 3 6,6 (50,0) 3 6,4 (50,0) 6 6,5 (100,0) Outras formas D. Corao (420 - 429) 12 26,7 (57,1) 9 19,1 (42,9) 21 22,8 (100,0) D. Cerebrovasculares (430 - 438) 8 17,8 (38,1) 13 27,7 (61,9) 21 22,8 (100,0) Outras d. Ap. Circulat.(451 e 453) 1 2,2 (50,0) 1 2,1 (50,0) 2 2,2 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------45 100,0 (48.9) 47 100,0 (51,1) 92 100,0 (100,0) Total
____________________________________________________________________________________________________________

Tabela 15 b: Distribuio de causas bsicas de morte segundo subcategorias do Captulo VII (CID-9) e grupos de idade. Declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Municpio de Niteri (RJ), 1993 . _________________________________________________________________________ ____________ Causas Bsicas Idade
Subcategorias do Captulo VII (CID-9) _ < 50 anos N % (%) 50 anos____ N % (%) N Total ________ % (%)

_______________________________________________________________________________________________ D. Hipertensiva (401 - 405) 1 33,3 (12.5) 7 7,9 (87,5) 8 8.7 (100,0) D. Isqumica do corao (410 - 414) 1 33,3 (2.9) 33 37,1 (97,1) 34 37.0 (100,0) D. Circulat. Pulmonar (415 417) 0 0,0 (0,0) 6 6,7 (100,0) 6 6.5 (100,0) Outras formas D. Corao (420 429) 1 33,3 (4,8) 20 22,5 (95,2) 21 22.8 (100,0) D. Cerebrovasculares (430 438) 0 0,0 (0,0) 21 23,6 (100,0) 21 22.8 (100,0) Outras embolias e tromboses (453) 0 0,0 (0,0) 2 2,2 (100,0) 2 2.2 (100,0)
--- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Total 3 100,0 (3.3) 89 100,0 (96,7) 92 100,0 (100,0) ___________________________________________________________________________________________________________

As causas associadas presentes nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa consequencial ou contribuinte foram analisadas por captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9) e distribudas segundo gnero (tabela

16). Para esta anlise foram eliminadas duplicao ou multiplicao de diagnsticos realizando contagem atravs de agrupamentos por captulos da CID-9, e considerando a causa bsica em conjunto com as consequenciais e contribuintes. Para este conjunto de declaraes de bitos foram contados 460 diagnsticos descritos e classificados nas linhas do atestado mdico de bito, e o Diabetes mellitus representou 33,7 % deste total, sendo mais mencionado nas declaraes de bito femininas (51,6 %). As declaraes de bito femininas, por sua vez, apresentaram mais diagnsticos (52,2 %), quando consideramos o total destes encontrados. Outros diagnsticos mencionados com frequncia pertenciam ao grupo de doenas dos aparelhos circulatrio (27,2 %) e respiratrio (12,2 %). O captulo dos sintomas, sinais e afeces mal definidas representou 6,1 % deste conjunto de diagnsticos, seguido das doenas infecciosas e parasitrias (5,5 %), e dos neoplasmas (4,1 %). As propores dos diagnsticos de cada captulo da CID-9 segundo gnero esto apresentadas na tabela 16. Para os captulos das doenas do aparelho digestivo (IX) (64,3 %) e afeces mal definidas (XVI) (64,3 %), as propores foram maiores para as declaraes de bito masculinas. Para os outros captulos as propores foram maiores para as declaraes de bito femininas. As causas consequenciais e contribuintes presentes nos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte foram analisadas segundo as categorias de quatro dgitos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). Os diagnsticos encontrados foram analisados separadamente das causas bsicas, e os principais encontrados esto distribudos segundo gnero na tabela 17. O Diabetes mellitus representou 34,2 % do total de causas associadas. As principais afeces citadas foram as doenas do pulmo (CID-9 518) (9,3 %), a arritmia (CID-9 427) (7,5 %), a doena hipertensiva (CID-9 401 a 405) (7,3 %), e os choques sem meno de trauma (CID-9 785.5) (4,9 %). A septicemia (CID-9 038.9) e as doenas isqumicas do corao (CID-9 410 a 414) foram mencionadas, cada uma, em 3,7 % do conjunto de causas associadas. Na anlise segundo gnero, este padro de distribuio foi semelhante, contudo, para as declaraes de bito femininas, a septicemia foi mencionada com mais frequncia do que os choques sem meno de trauma, e para as masculinas esta ltima subcategoria de 4 dgitos foi mencionada com mais frequncia do que as arritmias.

O distrbio metablico, as doenas isqumicas do corao, a insuficincia cardaca, as doenas cerebrovasculares, a gangrena e os choque sem meno de trauma foram as afeces que apresentaram maiores propores (acima de 50,0 %) em declaraes de bito masculinas, e a aterosclerose, pneumonias e gripes e hemorragia gastrointestinal foram aquelas que apresentaram propores iguais entre os gneros. A septicemia, as neoplasias, a desnutrio, a doena hipertensiva, a embolia pulmonar, a arritmia, as doenas do pulmo e a insuficincia renal, por sua vez, foram encontradas com mais frequncia (acima de 50,0 %) em declaraes de bito femininas.

Tabela 16: Distribuio segundo Captulos da CID-9 e gnero, dos diagnsticos presentes nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993.

_________________________________________________________________________ __________
Gnero __Masculino __Feminino___ ___ Total______ No Diagnsticos (Captulos/ CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) _____________________________________________________________________________________________ D. Inf. e Parasit. (Cap. I) 9 4,1 (36,0) 16 6,7 (64,0) 25 5,5 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Neoplasmas (Cap. II) 9 4,1 (47,4) 10 4,2 (52,6) 19 4,1 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------75 34,1 (48,4) 80 33,3 (51,6) 155 33,7 (100,0) (Cap. III) * DM (2500 a 2509)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D. Sangue e O. Hemat. (Cap. IV) 3 1,4 (100,0) 0 0,0 (0,0) 3 0,7 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Transtornos Mentais (Cap. V) 1 0,5 (50,0) 1 0,4 (50,0) 2 0,4 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Nerv. (Cap. VI) 1 0,5 (33,3) 2 0,8 (66,7) 3 0,7 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Circulat. (Cap. VII) 61 27,7 (48,8) 64 26,7 (51,2) 125 27,2 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Resp. (Cap. VIII) 24 10,9 (45,8) 32 13,3 (54,2) 56 12,2 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Ap. Digest. (Cap. IX) 9 4,1 (64,3) 5 2,1 (35,7) 14 3,1 (100,0) ----------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------D. Ap. Geniturinrio (Cap. X) 8 3,6 (44,4) 10 4,2 (55,6) 18 3,9 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. da pele Tec. sub. (Cap. XII) 0 0,0 (0,0) 1 0,4 (100,0) 1 0,2 (100,0)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Sist. Ost. e Tec. Conj. (Cap. XIII) 0 0,0 (0,0) 2 0,8 (100,0) 2 0,2 (100,0) ------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------------------Sint.,Sin. e Afec. Mal Def. (Cap. XVI) 18 8,1 (64,3) 10 4,2 (35,7) 28 6,1 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Causas Externas (Cap. XVII) 2 0,9 (22,2) 7 2,9 (77,8) 9 2,0 (100,0) _____________________________________________________________________________________________ Total 220 100,0 (47,8) 240 100,0 (52,2) 460 100,0 (100,0) _____________________________________________________________________________________________ * Todos os diagnsticos referentes a este captulo eram o prprio Diabetes mellitus.

As causas consequenciais e contribuintes presentes nos atestados mdicos de bito que informavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte tambm foram analisadas segundo categorias pormenorizadas (categorias de trs e quatro dgitos da CID9) em conjunto com as causas bsicas deste total de bitos por Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte. Os principais diagnsticos encontrados, no havendo a eliminao de duplicao ou multiplicao, esto distribudos segundo gnero na tabela 18. O Diabetes mellitus representou 25,5 % do total de diagnsticos mencionados, e entre outras afeces mais citadas encontramos as doenas isqumicas do corao (CID-9 410 a 414) (8,4 %), as doenas do pulmo (CID-9 518) (7,6 %), a doena hipertensiva (CID-9 401 a 405) (6,7 %), a arritmia (427) (5,6 %), e a insuficincia cardaca (CID-9 428) (4,8 %). As neoplasias (CID-9 140.0 a 239.9) e as doenas cerebrovasculares (CID-9 430 a 438) apresentaram percentuais prximos em relao ao conjunto de diagnsticos, respectivamente 4,4 e 4,3 %. Na anlise segundo gnero este padro de distribuio foi semelhante para as declaraes de bito masculinas, considerando a incluso da categoria de 4 dgitos - choque sem meno de trauma (CID-9 785.5) - mencionado em 4,9 % do conjunto de diagnsticos analisados. Os diagnsticos mencionados com mais frequncia foram, nas declaraes de bito femininas, as doenas do pulmo (CID-9 518) (8,6 %), a doena hipertensiva (7,7 %), as doenas isqumicas do corao (7,4 %), a arritmia (6,5 %), as neoplasias (4,9 %) e a septicemia (CID-9 038.9) (4,6 %). O distrbio metablico, as doenas isqumicas do corao, a insuficincia cardaca, a hemorragia gastroinestinal, a gangrena e os choque sem meno de trauma foram as afeces que apresentaram maiores propores (acima de 50,0 %) para as declaraes de bito masculinas (tabela 18). Em contrapartida, a aterosclerose, as doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC) e a hemorragia gastrointestinal foram as que apresentaram

propores iguais entre os gneros. A septicemia, as neoplasias, a desnutrio, a doena hipertensiva, a embolia pulmonar, a arritmia, as doenas cerebrovasculares agudas, as pneumonias e gripes, as doenas do pulmo e as fraturas e ferimentos foram encontradas com mais frequncia em declaraes de bito femininas.

Afeces (CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) ______________________________________________________________________________________________ Septicemia (038.9) 6 2,9 (35,3) 11 4,5 (64,7) 17 3,7 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Neoplasias (140.0 a 239.9) 5 2,4 (38,5) 8 3,3 (61,5) 13 2,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes mellitus (250.0 a 250.9) 75 36,1 (48,4) 80 32,7 (51,6) 155 34,2 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desnutrio (262-263) 0 0,0 (0,0) 3 1,2 (100,0) 3 0,7 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Distrbio metablico (277.9) 4 1,9 (57,2) 3 1,2 (42,8) 7 1,5 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Hipertensiva (401 a 405) 12 5,8 (36,4) 21 8,6 (63,6) 33 7,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Isq. Do Corao (410 a 414) 10 4,8 (58,8) 7 2,9 (41,2) 17 3,7 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Embolia pulmonar (415) 4 1,9 (44,4) 5 2,0 (55,6) 9 2,0 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arritmia (427) 13 6,2 (38,2) 21 8,6 (61,8) 34 7,5 (100,0)

Tabela 17: Distribuio das principais afeces diagnosticadas segundo gnero, em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993 . _________________________________________________________________________ ___________ Gnero ____Masculino_____ _____Feminino___ _____ Total______

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf. Cardaca (428) 7 3,4 (53,8) 6 2,4 (46,2) 13 2,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D.Cerebrovascular(430 a 438) 3 1,4 (60,0) 2 0,8 (40,0) 5 1,1 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aterosclerose (440) 3 1,4 (50,0) 3 1,2 (50,0) 6 1,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pneumonias e gripe (480 a 487) 3 1,4 (50,0) 3 1,2 (50,0) 6 1,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Doenas do Pulmo (518) 18 8,7 (42,8) 24 9,8 (57,2) 42 9,3 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hemorragia gastrointestinal (578) 2 1,0 (50,0) 2 0,8 (50,0) 4 0,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf.Renal (584 a 586) 6 2,9 (46,1) 7 2,9 (53,9) 13 2,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gangrena (785.4) 2 1,0 (66,7) 1 0,4 (33,3) 3 0,7 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Choques s/ men.trauma (785.5) 14 6,7 (63,6) 8 3,3 (36,4) 22 4,9 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outras 21 10,1 (41,2) 30 12,2 (58,8) 51 11,2 (100,0) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Total 208 100,0 (45,9) 245 100,0 (54,1) 453 100,0 (100,0) ______________________________________________________________________________________________

Afeces (CID-9) No % (%) No % (%) No % (%) ____________________________________________________________________________________________ Septicemia (038.9) 8 2,8 (34,8) 15 4,6 (65,2) 23 3,8 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Neoplasias (140.0 a 239.9) 11 3,9 (40,7) 16 4,9 (59,3) 27 4,4 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes mellitus (250.0 a 250.9) 75 26,5 (48,4) 80 24,6 (51,6) 155 25,5 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desnutrio (262 a 263) 0 0,0 (0,0) 4 1,2 (100,0) 4 0,6 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Distrbio metablico (276 a 279) 7 2,5 (70,0) 3 0,9 (30,0) 10 1,6 (100,0) ------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------D. Hipertensiva (401 a 405) 16 5,6 (39,0) 25 7,7 (61,0) 41 6,7 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. Isq. Do Corao (410 a 414) 27 9,5 (52,9) 24 7,4 (47,1) 51 8,4 (100,0)

Tabela 18: Distribuio segundo gnero dos principais diagnsticos encontrados em declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada. Municpio de Niteri (RJ), 1993 . _________________________________________________________________________ __________ Gnero ____Masculino___ ___Feminino___ _____ Total______

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Embolia pulmonar (415) 7 2,5 (46,7) 8 2,5 (53,3) 15 2,5 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arritmia (427) 13 4,6 (38,2) 21 6,5 (61,8) 34 5,6 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf. Cardaca (428) 15 5,3 (51,7) 14 4,3 (48,3) 29 4,8 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D.Cerebrovascular aguda (430 a 438) 11 3,9 (42,3) 15 4,6 (57,7) 26 4,3 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aterosclerose (440) 3 1,1 (50,0) 3 0,9 (50,0) 6 1,0 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pneumonias e gripe (480 a 487) 5 1,8 (41,7) 7 2,2 (58,3) 12 2,0 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D.P.OC. (490 a 496) 3 1,1 (50,0) 3 0,9 (50,0) 6 1,0 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Doenas do Pulmo (518) 18 6,4 (39,1) 28 8,6 (60,9) 46 7,6 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hemorragia gastrointestinal (578) 6 2,1 (66,7) 3 0,9 (33,3) 9 1,5 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuf.Renal (584 a 586) 8 2,8 (53,3) 7 2,2 (46,7) 15 2,5 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gangrena (785.4) 2 0,7 (66,7) 1 0,3 (33,3) 3 0,5 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Choques s/ meno de trauma (785.5) 14 4,9 (63,6) 8 2,5 (36,4) 22 3,6 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fraturas e Ferimentos (819 a 887) 3 1,1 (25,0) 9 2,8 (75,0) 12 2,0 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Outras 31 10,9 (50,0) 31 9,5 (50,0) 62 10,1 (100,0) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Total 283 100,0 (46,5) 325 100,0 (53,5) 608 100,0 (100,0) ____________________________________________________________________________________________

VII -- Diiscusso dos rresullttados:: V D s c u s s o d os e s u a do s 1 -- Anlliise do Diiabettes melllliittus como causa mllttiiplla de morrtte -- Esttudos rrealliizados 1 An se do D abe es me us como causa m p a de mo e Es udos ea zados no Brrasiill no B a s A anlise de causas mltiplas de morte revela peculiaridades acerca da mortalidade por Diabetes mellitus, sndrome crnico-degenerativa que acomete milhares de pessoas em tempos atuais, especialmente aquelas que se encontram na terceira idade Farias et al, 1987; Park et al, 1991). A aplicao desta tcnica de anlise nas declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus no Municpio de Niteri (RJ), em 1993, revelou que a razo de meno

de causa bsica (RMCB) foi de 2,21. Comparando o valor deste indicador estimado pela anlise com aqueles obtidos pelos estudos de Laurenti e colaboradores (1982), Lessa e colaboradores (1986) e Melo e colaboradores (1991), respectivamente 2,0, 2,07 e 2,62, para cada estudo, podemos verificar que foram prximos. Laurenti e colaboradores (1982) avaliaram uma amostra de declaraes de bitos de residentes entre 15 e 74 anos do 1o Distrito de So Paulo em 1974/75, e estabeleceram as causas de morte para cada atestado mdico de bito a partir de informaes adicionais. Esta busca de informaes aumentou em cinco vezes o percentual de meno do Diabetes mellitus como causa associada e a razo de meno de causa bsica passou a ser de 5,12. Lessa e colaboradores (1986) e Melo e colaboradores 1991) analisaram a frequncia do Diabetes mellitus como causa bsica e associada de morte em declaraes de bito de residentes em Salvador (BA) no ano de 1983 e que tinham 15 anos de idade ou mais poca do bito, e do municpio de Recife (PE) referentes a todas as idades, em 1987, respectivamente. Os valores da razo de meno de causa bsica foram mais prximos dos resultados obtidos para o municpio de Niteri (RJ) em 1993, devido a semelhanas quanto s metodologias utilizadas entre os estudos, e possivelmente quanto a tendncia em mencionar o Diabetes mellitus nas linhas do atestado mdico de bito. Com o presente estudo, foi verificada uma proporo maior de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada em relao a causa bsica, no municpio de Niteri (RJ). Mais da metade destas declaraes de bito pertenciam ao gnero feminino, repetindo um padro de distribuio da mortalidade por Diabetes mellitus segundo gnero tambm encontrado para So Paulo (1o Distrito) em 1974/75 (Laurenti e cols., 1982), em Salvador (BA) no ano de 1983 (Lessa e cols., 1986), e em Recife (PE) em 1987 (Melo e cols., 1991). Foi verificada tambm uma maior frequncia de meno do Diabetes mellitus em declaraes de bito que pertenciam a indivduos com 50 anos ou mais (94,0 %), resultado este muito prximo aqueles encontrados por Lessa e colaboradores (1986) e Melo e colaboradores (1991), de respectivamente, 81,3 e 92,1 % para os bitos de residentes de Salvador (BA) e Recife (PE). Laurenti e colaboradores (1982) no categorizaram as declaraes de bito com meno do Diabetes mellitus por estes dois grupos de etrios no 1o Distrito de So Paulo.

As mortalidades proporcionais por Diabetes mellitus como causa mltipla foram 2,0 a 2,6 vezes maiores que aquelas por Diabetes mellitus como causa bsica, com exceo para os resultados de estudo de validao de informaes dos atestados mdicos de bitos de diabticos de So Paulo (Laurenti & cols., 1982; Lessa & cols., 1986; Melo & cols., 1991). Para o municpio de Niteri (RJ) a mortalidade proporcional por Diabetes mellitus como causa mltipla aumentou 2,2 vezes em relao ao Diabetes mellitus como causa bsica. A anlise dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus provenientes de estudos de causas mltiplas de morte (quadro 9) apontou para ndices que duplicaram com a reviso de todas as informaes contidas nas declaraes de bito de diabticos, com uma exceo para o estudo de Laurenti e colaboradores (1986), onde os coeficientes aumentaram aproximadamente cinco vezes devido a aquisio de informaes adicionais. Esta coletnea de coeficientes de mortalidade provenientes de diferentes estudos apresentou uma tendncia ao aumento nos diferentes pontos de tempo, com exceo dos resultados de Melo e colaboradores (1991) que estimaram coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus como causas bsica e mltiplas mais baixos para a srie . Com a contagem dos nmeros de diagnsticos descritos nas linhas de cada atestado mdico de bito de diabticos do municpio de Niteri (RJ) em 1993 foi possvel estimar um valor mdio de diagnsticos por atestado mdico de bito. A comparao dos valores de nmero mdio de diagnstico por declarao de bito com os resultados de Melo e colaboradores (1991) revelou um nmero maior referente ao municpio de Niteri (RJ) (3,6 diagnsticos por declarao de bito), em comparao com aqueles obtidos para o municpio de Recife (PE) em 1987 (2,1 diagnstico por declarao de bito). O nmero mdio de diagnsticos descritos nas linhas dos atestados mdicos por declarao de bito foi estimado tambm partir da distribuio dos diagnsticos segundo agrupamentos por Captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). Eliminando-se a duplicao ou multiplicao de diagnsticos atravs deste procedimento de anlise, o nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito passou a ser de 2,7 para o municpio de Niteri (RJ) em 1993, continuando maior do que aquele apresentado para as declaraes de bito de Recife (PE) em 1983.

Os valores de nmero mdio de diagnsticos por atestado mdico de bito para o grupo de declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica foram 3,3 e 3,2 respectivamente para o gnero masculino e feminino (e 2,5 diagnsticos por declarao de bito segundo agrupamento por Captulos da CID-9, para ambos os gneros). Para as declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada estes valores foram um pouco mais elevados, 3,8 para o gnero masculino e 4,1 para o feminino (e 2,9 e 3,0 diagnsticos por declarao de bito segundo agrupamento por Captulos da CID-9, respectivamente para os gneros masculino e feminino). Em contrapartida, os valores do nmero mdio de diagnsticos por declarao de bito de residentes de Recife (PE) e que mencionava o Diabetes mellitus como causa bsica foram 2,2 para o gnero masculino e 2,1 para o feminino. Estes valores foram um pouco maiores do que aqueles encontrados para o conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de 1,9 e 1,6 respectivamente para o gnero masculino e feminino. Sendo assim, a anlise dos valores de nmero mdio de diagnstico por atestado mdico de bito sugere que nas declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) que mencionavam o Diabetes mellitus, principalmente como causa associada, havia maior detalhamento das afeces prevalentes epoca do bito, do que nas declaraes de bito de residentes do municpio de Recife (PE), em 1983. Ainda que aproximando-se as metodologias aplicadas nos dois estudos, pela eliminao da duplicao ou multiplicao de diagnsticos, as declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) continuaram apresentando um nmero mdio de diagnsticos maior que as de Recife (PE). As mdias de idade epoca do bito segundo gnero para o conjunto de declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993, foram maiores para o gnero feminino (tabela 4). A anlise em separado do conjunto que mencionava o Diabetes mellitus como causa bsica apontou para mdias de idade inferiores em relao ao total de bitos de diabticos, e ainda neste conjunto a mdia de idade para as mulheres continuou sendo maior em relao aos homens. Este padro de mdias de idade poca do bito foi muito semelhante aquele descrito por Lessa e colaboradores (1986) para as declaraes de bito de diabticos residentes de Salvador (BA) em 1983, com uma considerao de que

para o municpio de Niteri (RJ), as mdias de idade foram maiores 2 a 4 anos em relao aquela cidade da Bahia. O padro de distribuio das propores de bitos por Diabetes mellitus como causa bsica em relao ao conjunto de declaraes de bito de diabticos do municpio de Niteri (RJ) basicamente descrito pelo decrscimo na proporo de bitos de diabticos como causa bsica com o incremento nas faixas etrias analisadas (tabela 5). Deve-se considerar nesta anlise o ponto de decrcimo nesta proporo de bitos de diabticos como causa bsica como aquele ocorrido em idades at 39 anos, ou seja, naquela faixa etria onde 100 % dos bitos correspondiam ao Diabetes como causa bsica. Este mesmo padro de decrscimo nas propores de bitos por Diabetes mellitus como causa bsica havia sido descrito por Lessa e colaboradores (1991), com a diferena de que a doena havia sido mencionada como causa bsica na totalidade dos bitos para os grupos etrios de 15 a 24 anos, e especificamente para o gnero masculino at 34 anos. A partir do grupo etrio de 35 a 44 anos o decrscimo nas propores de bitos de diabticos como causa bsica atingiu um pecentual de 36,8 % das declaraes de bito referentes ao grupo de idade de 55 a 64 anos. Para o municpio de Niteri (RJ), a anlise da distribuio das propores de bitos de diabticos como causa bsica foi feita com 8 categorias de grupos etrios (tabela 5), o que proporcionou maior nvel de desagregao de informao acerca das causas bsicas, principalmente para as faixas de idade mais avanada (60 anos ou mais). Com a anlise das declaraes de bito de diabticos segundo esta distribuio etria foi verificado que o Diabetes mellitus havia sido codificado como causa bsica de morte em aproximadamente 10,0 % daquelas declaraes de indivduos com 70 anos ou mais que eram residentes em Niteri (RJ) em 1993. Em comparao, Lessa e colaboradores (1986) realizaram anlise com seis grupos etrios, distribuindo em somente duas categorias o grupo de idade considerada mais avanada (55 a 64 anos; e 65 anos ou mais). Esta forma de anlise no possibilitou distiguir a proporo de bitos de diabticos como causa bsica para os grupos de idade de 65 anos ou mais. Os autores no mencionaram esta informao, permanecendo assim uma dvida quanto a contribuio do Diabetes mellitus enquanto causa bsica de morte, ainda que

considerada como pequena, para aquelas faixas etrias acima de 65 anos no municpio de Salvador (BA) em 1983. A razo de coeficientes de mortalidade por faixa etrias (RM) para o conjunto de declaraes de bito de diabticos do municpio de Niteri (RJ) variou entre 1,4 a 5,6 (tabela 6). O maior valor desta razo foi aquele referente ao grupo de 20 a 29 anos em relao ao de 19 anos ou menos, e o menor aquele referente ao grupo de 30 a 39 anos em relao o de 20 a 29 anos. O segundo maior valor desta razo para este municpio foi de 4,9, referente ao grupo etrio de 50 a 59 anos em relao ao de 40 a 49 anos. Para a cidade de Salvador (BA) em 1983, os valores da razo de mortalidade variaram de 2,0 a 4,4 para o conjunto de declaraes de bito de diabticos. O maior valor da razo de mortalidade foi referente ao grupo de 25 a 34 anos, em relao ao de 15 a 24 anos, e o menor valor foi aquele referente ao grupo de 35 a 44 anos em relao ao de 25 a 34 anos. O segundo maior valor desta razo foi de 3,2, referente ao grupo de 65 anos ou mais em relao ao grupo de 55 a 64 anos. Os maiores aumentos dos coeficientes de mortalidade ocorreram, para os dois municpios, nas faixas etrias mais jovens, assim como os menores aumentos destes coeficientes de mortalidade. Contudo os valores referentes aos segundos maiores aumentos ocorreram entre grupos etrios diferentes para os dois municpios. As faixas etrias utilizadas para a anlise da distribuio dos coeficientes de mortalidade foram diferentes entre os estudos de Niteri (RJ) e Salvador (BA), o que pode ter influenciado nestes padres de distribuio dos coeficientes de mortalidade por Diabetes mellitus entre os dois municpios.

2 -- O Diiabettes melllliittus como causa bsiica de morrtte -- Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993 2 O D abe es me us como causa bs ca de mo e Mun c p o de N e RJ 1993 As especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus como causa bsica de morte foram analisadas de acordo com a CID-9, gnero e diviso em grupos etrios. Pouco mais da metade deste grupo de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica pertenciam ao gnero feminino (57,8 %), e grande parte (88,3 %)

pertenciam a indviduos que faleceram com 50 anos ou mais poca do bito (tabelas 1 e 4) no municpio de Niteri (RJ) em 1993. Melo e colaboradores (1991) relataram a ocorrncia de 57,4 % das declaraes de bito que mencionavam o Diabetes como causa bsica no municpio de Recife (PE), em 1987, pertencentes ao gnero feminino, e 86,7 % destas pertencentes a indivduos com 50 anos ou mais poca do bito. Lessa e colaboradores (1986) avaliaram declaraes de bito de residentes de Salvador (BA) em 1983, e observaram que 62,6 % dos atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes como causa bsica pertenciam ao gnero feminino, e que 76,6 % pertenciam a indivduos com 55 anos ou mais poca do bito. Com a anlise das especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus foi destacado que aquela referente a doena sem meno de complicaes (CID-9 250.0) foi citada em pouco mais da metade (52,3 %) do conjunto de declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. Em 35,2 % das declaraes de bito com meno do Diabetes mellitus como causa bsica, a doena foi codificada como envolvendo manifestaes que eram especificadas nos atestados mdicos de bito (CID-9 250.1 a 250.7), e em 12,5 % deste grupo de declaraes de bito no haviam especificaes das complicaes envolvidas pela doena, sendo codificadas com a subcategoria 250.9 (CID9). As subcategorias referentes ao coma e a cetoacidose (CID-9 250.1 e 250.2) foram citadas como causas bsicas de morte em 11,7 % declaraes de bito de diabticos, e aquela referente as manifestaes renais (CID-9 250.3) em 10,2 %. A anlise da distribuio das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9) por grupos de idade (50 anos ou mais e menores de 50 anos) (tabela 8) revelou que as informaes apresentaram padro semelhante entre os grupos. As complicaes agudas do Diabetes mellitus, mais especificamente a cetoacidose, foram mais citadas como causa bsica de morte em indivduos com mais de 50 anos, devido a maior proporo de declaraes de bito pertencentes a este grupo. Pouco mais da metade das declaraes de bito pertencentes a indivduos com menos de 50 anos informavam como causa bsica a subcategoria do Diabetes mellitus sem meno de complicao (CID-9 250.0). Isto poderia significar que no houve preocupao em mencionar a afeco ou o exato cdigo da CID-9 referente a enfermidade, pois o bito

devido ao Diabetes mellitus geralmente envolve complicaes, e neste grupo etrio, principalmente complicaes agudas. Nesta situao a avaliao do bito segundo causa bsica de morte no suficiente para esclarecer as complicaes envolvidas no processo que culminou com o bito. Outras subcategorias mais citadas foram aquelas referentes ao Diabetes mellitus com manifestaes renais (CID-9 250.3), com transtornos circulatrios perifricos (CID 2506) e com complicaes no especificadas (CID-9 250.9). Esta mesma anlise segundo gnero (tabela 9) informou que esta distribuio das subcategorias foi quase que proporcional para atestados mdicos de bito masculinos e femininos, sendo que o Diabetes mellitus com transtornos circulatrios perifricos (CID 2506) e com complicaes no especificadas (CID 2509) (respectivamente 62,5 e 68,7 %) foram um pouco mais frequentes em declaraes de bitos femininas. Para as declaraes de bito de residentes do municpio de Salvador (BA) em 1983, Lessa e colaboradores (1986) no publicaram anlise detalhada desta distribuio de subcategorias do Diabetes mellitus, mas comentaram que para o grupo de atestados mdicos de bito pertencentes a indivduos com menos de 45 anos, e que mencionavam a doena como causa bsica (48,2 %), 80 a 100 % mencionavam afeces diretamente ligadas ao Diabetes mellitus, tais como a septicemia o coma e a cetoacidose, refletindo a ocorrncia de uma doena no controlada. Melo e colaboradores (1991) avaliaram as especificaes das subcategorias do Diabetes mellitus (CID-9), e verificaram que 79,3 % das declaraes de bitos que mencionavam a doena como causa bsica haviam sido codificadas com as subcategorias 250.1 a 250.9 (CID-9), e que 20,7 % codificavam como causa bsica o Diabetes mellitus sem meno de complicao (CID-9 250.0). Dentre as complicaes especificadas no atestado mdico de bito, a subcategoria mais citada foi aquela referente ao Diabetes mellitus com outras manifestaes especificadas no atestado mdico de bito (CID-9 250.7) (30,3 %), seguida da subcategoria referente ao Diabetes mellitus com transtornos circulatrios perifricos (CID-9 250.6), com 22,9 %. As causas bsicas de bitos por cetoacidose e coma (CID-9 250.1 e 250.2) representaram respectivamente, 13,3 e 9,6 % dos atestados mdicos de bito da cidade de Salvador (BA) em 1983. O Diabetes mellitus com

manifestaes renais (CID-9 250.3) foi mencionado como causa bsica de morte em 2,1 % deste conjunto de atestados mdicos de bito codificados com a doena como causa bsica. No conjunto de declaraes de bito de residentes de Salvador (BA) em 1983, e que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, 13,3 % pertenciam a indivduos com menos de 50 anos, e entre estas subcategorias do Diabetes mellitus, 88,0 % eram referentes aquelas que mencionavam complicaes (CID-9 250.1 a 250.9). As subcategorias do Diabetes mellitus descritas nas declaraes de bito de residentes do municpio de Salvador (BA) em 1983 distriburam-se proporcionalmente entre os gneros, sendo que o Diabetes mellitus com coma (CID-9 250.2) foi mais citado nos atestados mdicos de bito femininos. Do conjunto de delaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, somente 13,2 % pertenciam a indivduos que tinham menos de 50 anos poca do bito, e para este grupo a principal subcategoria citada foi aquela referente ao Diabetes mellitus com outras manifestaes especificadas (CID-9 250.7) (Melo e cols., 1991). A principal diferena entre estes padres de distribuio das subcategorias da CID-9 referente ao Diabetes mellitus reside no fato de que em mais da metade das declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993 havia sido descrito o cdigo referente ao Diabetes mellitus sem meno de complicaes (CID-9 250.0), enquanto que para Recife (PE) em 1987, somente 20,7 % das declaraes de bito haviam sido codificadas com esta subcategoria. Ou seja, mais complicaes associadas ao Diabetes mellitus foram descritas nestes atestados mdicos de bito do que naqueles pertencentes ao municpio de Niteri (RJ). Outra diferena importante refere-se ao fato de que entre as subcategorias de complicaes especificadas para o Diabetes mellitus, do conjunto de declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993, aquelas complicaes consideradas como evitveis (coma e cetoacidose) representaram 11,7 %, enquanto que para Recife (PE) em 1987, estas mesmas complicaes representaram 22,9 % daquele conjunto de declaraes de bitos que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Mesmo considerando seis anos decorridos entre estes dois estudos, e duas populaes distintas, esta diferena vem a refletir precariedade de condies de sade de diabticos em ambos os municpios,

principalmente pelo fato de que a maior parte destes bitos ocorreram nas idades de 50 anos ou mais, tanto em Recife (PE) quanto Niteri (RJ). O fato do Diabetes mellitus ter sido citado em atestados mdicos de bito de um grupo etrio mais idoso, indica ser possvelmente o tipo II desta doena a causa bsica destes bitos para ambos os municpios. Esta ocorrncia vem a sugerir desinformao ou precariedade quanto ao cuidado deste paciente, visto que o tipo II do Diabetes mellitus frequentemente no exige a insulina para seu controle, restringindo seus cuidados a dieta, uso de hipoglicemiantes, e controle pela glicosria, teraputica esta que pode ser aplicada e monitorada por um nvel primrio de ateno saude. 3 -- Causas associiadas de morrtte descrriittas nas decllarraes de biitto que menciionavam o 3 Causas assoc adas de mo e desc as nas dec a aes de b o que menc onavam o Diiabettes melllliittus como causa bsiica Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993.. D abe es me us como causa bs ca Mun c p o de N e RJ 1993 A avaliao dos resultados dos estudos de mortalidade por Diabetes mellitus segundo tcnica de anlise de causas mltiplas de morte (Laurenti e cols., 1982; Lessa, e cols. 1986; Melo e cols., 1991) permitiu destacar as principais causas associadas descritas nos atestados mdicos de bito codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica. Estes resultados, por sua vez, puderam ser comparados com aqueles obtidos pela anlise de causas mltiplas de morte no municpio de Niteri (RJ) em 1993. Os quatro principais grupos de causas associadas descritos nos estudos de mortalidade por causas mltiplas e no presente trabalho, segundo classificao por Captulos da CID-9, foram: as doenas do aparelho circulatrio (VII), as doenas infecciosas e parasitrias (I), as doenas do aparelho respiratrio (VIII), as doenas do aparelho geniturinrio (X), os neoplasmas (II) e as doenas das glndulas endcrinas, nutrio, metabolismo e transtornos imunitrios (III). As causas associadas mais frequentemente citadas nas declaraes de bito por Diabetes mellitus como causa bsica, com exceo do estudo de Melo e colaboradores (1991), foram as doenas cardiovasculares pertencentes ao captulo VII (CID-9). A anlise da frequncia destas causas associadas, segundo subcategorias do captulo VII (tabela 3a), nos estudos de mortalidade por causas mltiplas apontou para uma marcada diferena nas propores das mesmas.

A doena hipertensiva representou o primeiro lugar entre as causas associadas descritas por Laurenti e colaboradores (1982), enquanto que nos estudos de Lessa e colaboradores (1986) e Melo e colaboradores (1991) esta afeco ocupou o segundo lugar nas distribuies. Para as declaraes de bito de diabticos do municpio de Niteri (RJ), a doena hipertensiva ocupou o terceiro lugar na distribuio das causas associadas. As doenas cerebrovasculares foram as principais causas associadas ao Diabetes mellitus como causa bsica nas declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ), e Salvador (BA) (Lessa e cols, 1986). Em Salvador (BA), segundo outro estudo de Lessa e colaboradores (1985), as principais causas de internaes de diabticos foram as doenas cerebrovasculares. Para o municpio de Recife (PE) (Melo e cols. 1991) as doenas cerebrovasculares ocuparam o segundo lugar enquanto causa associada ao Diabetes mellitus. A insuficincia cardaca foi a principal subcategoria da CID-9 citada como causa associada nas declaraes de bito de residentes do muncipio de Recife (PE) (Melo e cols, 1991) e que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica. Em comparao com os outros estudos de mortalidade por causas mltiplas, esta mesma afeco s foi citada nas declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ), quando ocupou o quinto lugar na distribuio de causas associadas ao Diabetes mellitus. A distribuio percentual das causas associadas segundo gnero e captulos da CID9 verificada em dois estudos de mortalidade por Diabetes mellitus como causas mltipla (Lessa e cols., 1986; Melo e cols., 1991), seguiu padro semelhante ao encontrado para Niteri (RJ) em 1993, com exceo do estudo de Laurenti e colaboradores (1982). A comparao da distribuio das causas associadas segundo dois grupos de idade (menores de 50 anos, e 50 anos ou mais) no pode ser realizada pois os estudos citados no apresentaram tais informaes. Os principais diagnsticos descritos neste conjunto de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica no municpio de Niteri (RJ) em 1993, foram em ordem decrescente de frequncia para o gnero masculino: doenas cerebrovasculares, disturbio metablico, insuficincia renal, septicemia e doena isqumica do corao. Para o gnero feminino as principais afeces foram em ordem decrescente de frequncia: hipertenso arterial, distrbio metablico, doenas cerebrovasculares e

insuficincia renal. Melo e colaboradores (1991) descreveram como principais afeces mencionadas nos atestados mdicos de bito por Diabetes mellitus como causa bsica, em ordem decrescente para ambos os sexos, a septicemia e a gangrena. Para o gnero masculino as principais afeces depois das duas acima citadas, foram a insuficincia renal, a infeco respiratria, a insuficincia cardaca e a desnutrio, doenas cerebrovasculares e doena hipertensiva. Para o gnero feminino, as afeces, alm da septicemia e da gangrena, foram a infeco respiratria, a insuficincia cardaca, a insuficincia renal, a desnutrio, as doenas cerebrovasculares e a doena hipertensiva. A distribuio dos principais diagnsticos segundo subcategorias de quatro dgitos da CID-9 descritos nas linhas dos atestados mdicos de bito codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica pode ser comparada somente com os resultados obtidos por Melo e colaboradores (1991). A doena hipertensiva, afeco muito comum em pacientes diabticos, foi mencionada somente em declaraes de bito femininas do municpio de Niteri (RJ). Esta mesma doena ocupou para ambos os gneros, o oitavo lugar na distribuio de frequncia de afeces das declaraes de bito de residentes de Recife (PE) em 1983. O distrbio metablico, ocupou o segundo lugar na distribuio de frequncias de afeces descritas nos atestados mdicos de bitos de ambos os gneros tanto em Recife (PE), 1983 quanto em Niteri (RJ) em 1993. A gangrena e a septicemia, complicaes muito comuns de diabticos, foram descritas em 7,2 % dos atestados mdicos de bito de Niteri (RJ) em 1993. Em contrapartida, para Recife (PE), foram as mais citadas (50.5 %) para ambos os gneros, revelando uma possvel precariedade quanto a sade de diabticos que falecerem neste municpio. 4 -- Causas bsiicas de morrtte descrriittas nas decllarraes de biitto que menciionavam o 4 Causas bs cas de mo e desc as nas dec a aes de b o que menc onavam o Diiabettes melllliittus como causa associiada -- Muniicpiio de Niitterrii ((RJ)),, 1993 D abe es me us como causa assoc ada Mun c p o de N e RJ 1993 As declaraes de bito de residentes do Municpio de Niteri (RJ) em 1993 que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada foram avaliadas quanto as causas bsicas de morte apresentadas. As mais frequentes para o gnero masculino, segundo classificao por captulos da CID-9, foram as doenas do aparelho circulatrio (VII), os

neoplasmas (II), as doenas do aparelho respiratrio (VIII) e as doenas do aparelho digestivo (X). Para o gnero feminino as principais foram tambm as doenas do aparelho circulatrio (VII), as doenas do aparelho digestivo (X), os neoplasmas (II), e as causas externas (XVII). Melo e colaboradores (1991) reportaram como principais causas bsicas codificadas em declaraes de bito de residentes de Recife (PE) que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada, para o gnero masculino, as doenas do aparelho circulatrio (VII), as doenas do aparelho digestivo (IX), e os neoplasmas (II). Para o gnero feminino tambm em primeiro lugar as doenas do aparelho circulatrio (VII), as doenas infecto parasitrias (I), os neoplasmas (II) e as doenas do aparelho digestivo (IX). As principais causas bsicas de morte descritas nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada em Salvador (BA) (Lessa e cols.,1986) foram para ambos os gneros, as doenas do aparelho circulatrio (VII), os neoplasmas (II) e as doenas do aparelho respiratrio (VIII), sendo a distribuio entre os gneros semelhante. A distribuio das causas bsicas descritas nas declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ), segundo subcategorias do captulo VII, foi para o gnero masculino: doenas isqumicas do corao, doenas cerebrovasculares, outras formas de doenas do corao, doena hipertensiva, doena da circulao pulmonar e outras doenas do aparelho circulatrio. Para o gnero feminino, doenas isqumica do corao, outras formas de doena do corao, doenas cerebrovasculares, doena hipertensiva, doenas da circulao pulmonar e outras doenas do aparelho cirulatrio (tabela 15a). Melo e colaboradores (1991) destacaram como subcategorias do captulo VII descritas nas declaraes de bito de residentes de Recife (PE), para ambos os gneros, as doenas cerebrovasculares, as doenas isqumicas do corao e a hipertenso arterial. Todas estas subcategorias foram citadas como causas bsicas em maiores propores para o gnero feminino. A anlise das subcategorias do captulo VII descritas como causas bsicas de bito de diabticos em Salvador (BA) (Lessa e cols., 1986), apontou a seguinte distribuio: hipertenso arterial, outras doenas cardiovasculares, acidentes vasculares enceflicos, doenas isqumica do corao, e aterosclerose para o gnero masculino; e hipertenso

arterial, doena isqumica do corao, acidentes vasculares enceflicos e aterosclerose para o gnero feminino. Pela anlise do conjunto de afeces mais citadas como causas bsicas nos estudos de mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla foi possvel destacar como principais, para as declaraes de bito masculinas, as doenas isqumicas do corao, doenas cerebrovasculares e hipertenso arterial. E para as declaraes de bito femininas as principais foram as doenas isqmicas do corao, outras formas de doena do corao, hipertenso arterial e doenas cerebrovasculares. A distribuio das subcategorias do captulo VII descritas nas declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) segundo grupos de idade (menores de 50 anos e 50 anos ou mais) (tabela 15 b) indicou que para o grupo de idade mais avanada as principais causas bsicas de morte de diabticos no diferiam daquelas descritas para o conjunto de todas as idades. Este resultado no pode ser comparado com os estudos de Melo e colaboradores (1991 e Lessa e colaboradores (1986), pois os autores no publicaram anlise deste tipo. Para o municpio de Recife (PE), em 1987, a mortalidade precoce de diabticos (grupo etrio de indivduos com menos de 50 anos) foi devida principalmente ao prprio Diabetes mellitus e suas complicaes agudas. Para o municpio de Niteri (RJ), em 1993, 6,4 % das declaraes de diabticos eram pertencentes ao grupo de indivduos com menos de 50 anos. Neste grupo mais jovem, o Diabetes mellitus foi a principal causa de bito, seguido das doenas cardiovasculares. Connell & Lounden (1982) ressaltam que em pases desenvolvidos o padro de mortalidade para diabticos com menos de 50 anos constitudo principalmente pelas doenas cardiovasculares e renais. O Diabetes mellitus representou 33,7 % do conjunto de causas associadas descritas nas declaraes de bito que mencionavam esta doena como causa consequencial ou contribuinte no municpio de Niteri (RJ), sendo um pouco mais frequente nas declaraes de bito femininas, segundo anlise por captulos da CID-9 (tabela 16). Outros diagnsticos mais frequentes foram as doenas do aparelho circulatrio (27,2 %), doenas do aparelho respiratrio (12,2 %), sintomas, sinais e afeces mal definidos (6,1 %), doenas infecto parasitrias (5,5 %) e neoplasmas (4,1 %). Considerando o consolidado de diagnsticos mencionados nos atestados mdicos de bito de diabticos analisado pelos estudos de causas mltiplas de morte, o Diabetes

mellitus foi mencionado como mais uma doena crnica. Neste conjunto, outras afeces crnico degenerativas, tais como as doenas cardacas e vasculares, participaram no processo que culminou com o bito, como descrito nos atestados mdico de bitos, principalmente, naqueles pertencentes ao grupo de idade mais avanada (acima de 50 anos poca do bito) no municpio de Niteri (RJ). 5 -- Diiabettes melllliittus Razo de meno de causa bsiica ((RMCB)) 5 D abe es me us Razo de meno de causa bs ca RMCB O valor de 2,21 referente a razo de meno de causa bsica, indicador frequentemente construdo a partir de dados de causas mltiplas de morte, utilizado para a avaliao da contribuio do Diabetes mellitus para a mortalidade no municpio de Niteri (RJ) em 1993 foi considerado inferior aqueles obtidos para os EUA nos anos de 1979, 1980, 1984 e 1988, que so aqueles mais atuais disponveis em literatura sobre o tema. Nestes estudos a razo de meno de causa bsica variou de 3,9 a 4,5. A razo de meno de causa bsica para o Diabetes mellitus estimada para o municpio de Niteri (RJ) aproximou-se daqueles reportados por Dorn & Moriyama (1964) e Dorn (1966) e Guralnick (1966), de 2,45 em ambos os estudos de anlises do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte nas declaraes de bito de residentes dos EUA em 1955. Aproximou-se tambm daqueles estimados por Sasaki et al (1985) e Tardon et al (1985). Os primeiros autores relataram um valor da RMCB de 2,2, obtido a partir das informaes das declaraes de bito de residentes de Osaka (Japo) para o perodo de 1975 a 1979. Tardon et al (1995) relataram valor de 2,69 para o indicador, obtido atravs das declaraes de bito de residentes das Asturias (Espanha) no ano de 1988. Vrias questes esto envolvidas na maneira pela qual o Diabetes mellitus citado nos atestados mdicos de bito, entre elas a ocorrncia da doena nas populaes, a contribuio da doena para o bito, a perspiccia e tendncia do mdico atestante em diagnosticar e mencionar o Diabetes mellitus nas linhas do atestado mdico de bito, o tempo decorrido entre os estudos que avaliam a doena como causa mltipla de morte. Sendo assim, uma comparao destes indicadores objetiva apenas contextualizar a maneira pela qual o Diabetes mellitus foi citado nos atestados mdicos de bito, principalmente pelo fato de que os valores dos indicadores obtidos a partir de um conjunto de declaraes de

bito de um pas, por exemplo, diferem daqueles obtidos para populaes mais restritas (cidade e municpios), cujos resultados so considerados mais prximos. A distribuio da mortalidade por Diabetes mellitus segundo gnero e faixas etrias, e de como esta enfermidade foi mencionada nas declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (1993) seguiu padro semelhante aqueles descritos por outros estudos que avaliaram o Diabetes mellitus segundo a tcnica de anlise de causas mltiplas de morte, dentre eles Tokuhata et al (1975), Sasaki et al (1978 e 1985), Connell & Lounden (1983), Geiss et al (1985), Will & Connell (1988), Balkau & Papoz (1992), Bild & Stevenson (1992) e Wild & Laws (1995). A maioria dos estudos acerca do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte verificou que a enfermidade foi mais frequentemente citada em declaraes de bito femininas (Olson et al, 1962; Tokuhata et al, 1975; Connell & Lounden, 1983; White et al, 1989; Bild & Stevenson, 1992; Wild & Laws, 1995), com exceo para alguns estudos realizados a partir de informaes provenientes de declaraes de bito de um grupo mais especfico (Geiss et al, 1985; Will & Connell, 1988; Park et al, 1991; Balkau & Papoz, 1992). A meno do Diabetes mellitus como causa mltipla aumentou em frequncia conforme o incremento nas idades, apresentando o grupo mais idoso (acima de 65 anos), as maiores propores de declaraes de bito que citavam a enfermidade no municpio de Niteri (RJ) em 1993. Estes resultados foram consistentes com aqueles descritos em outros estudos acerca do Diabetes mellitus (Olson et al, 1962; Tokuhata et al, 1975; Sasaki et al, 1978 e 1985; Geiss et al, 1985; White et al, 1989; Balkau & Papoz, 1992 e Wild & Laws, 1995). A exceo so os resultados descritos por Connell & Lounden (1983) e Will & Connell (1988) que avaliaram a meno do Diabetes mellitus como causa mltipla de morte em declaraes de bito referentes a indivduos com menos de 45 anos poca do bito. No municpio de Niteri (RJ) foi verificado que a proporo de declaraes de bito codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica decresceu com o incremento nas faixas etrias, e consequentemente a proporo de declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada aumentou com as idades. Balkau & Papoz (1992), Bild & Stevenson (1992) e Park et al (1991) so autores que tambm revelaram esta peculiaridade quanto a contribuio ou meno do Diabetes mellitus para a mortalidade.

O mesmo padro de propores entre o Diabetes mellitus como causa bsica ou associada tambm ocorreu nas anlise de mortalidade precoce por Diabetes mellitus, segundo anlises de declaraes de bito referentes ao grupo de idade de 45 anos ou menos poca do bito (Connell & Lounden, 1983 e Will & Connell, 1988). No grupo de declaraes de bito pertencentes a indivduos diabticos com menos de 50 anos poca do bito, no municpio de Niteri em 1993, haviam dezessete (6,0 %) atestados mdicos de bito. A principal causa de bito descrita nestes atestados mdicos de bito era o prprio Diabetes mellitus (82,3 %), sendo a subcategoria do Diabetes mellitus sem meno de complicao (CID-9 250.0) a mais citada, seguida daquela correspondente ao Diabetes mellitus com complicaes renais (CID-9 250.3) Somente trs atestados mdicos de bito no mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica, sendo estes bitos codificados com a hipertenso arterial, a doena isqumica do corao e outras formas de doenas do corao. Dentre as principais afeces citadas no conjunto de atestados mdicos de bito codificados com o Diabetes mellitus como causa bsica, cerca de 17,0 % apresentavam complicaes que poderiam ter sido evitadas tais como a desnutrio, o distrbio metablico, a gangrena, choques e septicemia (tabela 13), sendo o restante considerado como complicaes crnicas do Diabetes mellitus. Connell & Lounden (1983) citaram que aproximadamente 32,0 % das complicaes que haviam sido descritas em atestados mdicos de bito de residentes de Washington (EUA) que tinham 45 anos ou menos poca do bito, poderiam ter sido evitadas (cetose, coma, hipoglicemia). Proporo semelhante aquela encontrada para o municpio de Niteri (RJ) em 1993 foi referida por Will & Connell (1988) de aproximadamente 23,0 % de complicaes consideradas como evitveis (infeces, hipoglicemia e cetoacidose) descritas nos atestados mdicos de bito de residentes de Washington (EUA) em 1988, sendo as restantes consideradas como complicaes crnicas do Diabetes mellitus (doenas do corao, renais e cerebrovasculares). As principais afeces descritas no conjunto de atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus no municpio de Niteri (RJ) foram analisadas segundo dois grupos: as declaraes de bito que eram codificadas com o Diabetes mellitus como

causa bsica e aquelas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. Contudo, os estudos internacionais que avaliaram o Diabetes mellitus sob o aspecto de causas mltiplas de morte no dividem o conjunto de declaraes de bito desta forma, direcionando assim descries generalizadas acerca das principais afeces descritas nos atestados mdicos de bito que mencionavam a enfermidade. A anlise segundo a meno do Diabetes mellitus como causa bsica ou associada de morte nos atestados mdicos de bito do municpio de Niteri (RJ) em 1993 propiciou a observao de um padro distinto quanto a meno das principais afeces associadas ao Diabetes mellitus, especialmente daquelas pertencentes ao captulo das doenas do aparelho circulatrio (captulo VII da CID-9) . No grupo de declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) codificadas pelo Diabetes mellitus como causa bsica as principais afeces mencionadas foram, segundo captulos da CID-9, as doenas do aparelho circulatrio (VII), as doenas do aparelho geniturinrio (X), as doenas do aparelho respiratrio (VIII), e as doenas infecciosas e parasitrias (I). Para cada captulo, as principais subcategorias de afeces foram: doenas cerebrovasculares, hipertenso arterial, doenas isqumicas do corao e arritmias cardacas; insuficincias renais; pneumonias e septicemia. Para o grupo de declaraes que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte as principais afeces descritas foram, segundo captulos da CID-9, as doenas do aparelho circulatrio (VII), os neoplasmas (II), as doenas do aparelho digestivo (IX), as doenas infecciosas e parasitrias (I) e as causas externas (XVII). Para cada um destes, com exceo para o das causas externas, as principais subcategorias citadas foram: doenas isqumicas do corao e outras formas de doenas do corao, doenas cerebrovasculares, hipertenso arterial; neoplasias de clon; doenas do pulmo; hemorragias gastrointestinais e septicemia. O resultado obtido por este trabalho acerca das anlise do grupo de atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa bsica aproximou-se daquele obtido por Sasaki et al (1978 e 1985) para Osaka (Japo) numa srie temporal (1960 a 1979), que relataram a ocorrncia de doenas cerebrovasculares com mais frequncia do que doenas cardacas naqueles atestados mdicos de bito de japoneses.

Por outro lado o resultado obtido por este trabalho acerca das anlise do grupo de atestados mdicos de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada aproximou-se dos resultados obtidos por grande parte dos estudos que avaliaram o Diabetes mellitus sob o aspecto de causas mltiplas de morte, e que indicavam a ocorrncia de doenas cardacas como a principal afeco associada ao bito por Diabetes melltius (Olson et al, 1962; Tokuhata et al, 1975; Connell & Lounden, 1983; Will & Connell, 1988; White et al, 1989; Park et al, 1991). As doenas do aparelho circulatrio (captulo VII da CID-9), em particular as doenas cardacas constituram-se nas principais afeces associadas ao Diabetes mellitus no municpio de Niteroi (RJ) em 1993. Vrios tipos de estudos epidemiolgicos descritivos que utilizam informaes acerca da morbidade ou mortalidade tem demonstrado a ocorrncia de doenas cardacas e Diabetes mellitus conjuntamente (Dupree & Meyer, 1980; O`Sullivan & Mahan, 1982; Moraes & Souza, 1986; Farias et al, 1987; Valdz & Prez, 1987) Outros estudos anliticos tem demonstrado associao estatstica entre o Diabetes mellitus e doenas cardacas, sendo a intolerncia glicose considerada como um consistente fator de risco para o desenvolvimento de doenas cardacas (Pell & D`Alonzo, 1970; Kannel et al, 1974; Kannel & Mcgree, 1979; Barret-Connor et al, 1981; BarretConnor & Kahaw, 1988).

VIIII Conclluses V Conc uses A anlise da mortalidade sob o aspecto de causas bsicas descritas nos atestados mdicos de bito adequada para informaes sistemticas e rotineiras, acerca da magnitude das principais doenas numa determinada populao. Contudo esta abordagem no proporciona uma viso da verdadeira participao de determinadas doenas tais como

hipertenso arterial, arterioesclerose, Diabetes mellitus, entre outras, que so mais citadas como causas associadas de morte. De fato, vrios estudos que analisaram o Diabetes mellitus como causa mltipla de morte tem demonstrado que a enfermidade subestimada quando avaliada somente sob o aspecto de sua meno como causa bsica de morte, visto a sua frequente participao no processo que culminou com o bito. A anlise de causas mltiplas de morte realizadas para o conjunto de declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993 indicou que o Diabetes mellitus havia sido citado como causa associada de morte numa quantidade um pouco maior do que havia sido codificada como causa bsica de morte. O indicador de razo de meno de causa bsica (RMCB) estimado para este municpio foi de 2,21, considerado semelhante queles obtidos por alguns estudos de anlise de causas mltiplas de morte realizados para algumas localidades no Brasil, como o municpio de So Paulo, Salvador (BA) e Recife (PE). A anlise mortalidade por Diabetes mellitus como causa mltipla no municpio de Niteri (RJ) em 1993 indicou que a enfermidade havia sido mais frequentemente citada nas declaraes de bito do grupo etrio mais idoso, principalmente para aqueles indivduos que apresentavam 60 anos ou mais poca do bito. Foi verificado tambm que a enfermidade ocorreu com mais frequncia em atestados mdicos de bito femininos. Padres semelhantes tem sido descritos por outros estudos que analisaram o Diabetes mellitus como causa mltipla de morte para diversas localidades Os resultados das anlises realizadas neste estudo apontam para algumas hipteses acerca da mortalidade pelo Diabetes mellitus tais como o tipo mais frequente da enfermidade, as principais afeces coexistentes, a maneira pela qual o diagnstico descrito nas linhas do atestado mdico de bito, e quanto ao processo de seleo de causa bsica de morte. Na maioria das declaraes de bito de residentes de Niteri (RJ) codificadas com o Diabetes mellitus como causa bsica havia a descrio do cdigo da subcategoria 250.0 (CID-9) referente ao Diabetes mellitus sem meno de complicaes. Esta mesma proporo tambm foi encontrada para o grupo de declaraes de bito de indivduos com menos de 50 anos poca do bito. Deve-se destacar que o bito devido ao Diabetes

mellitus geralmente envolve complicaes, sendo que para o grupo mais jovem, complicaes agudas. Esta codificao encontrada pode sugerir problemas quanto a relevncia dada a utilizao adequada das subcategorias referentes ao Diabetes mellitus Em grande parte dos atestados mdicos de bito analisados no havia distino do tipo de Diabetes mellitus (tipo I ou II) ocorrido. A anlise de variveis tais como idade e gnero, e principais complicaes e afeces coexistentes, vem a sugerir ser o Diabetes mellitus do tipo II o mais frequentemente citado nas declaraes de bito de residentes do municpio de Niteri (RJ) em 1993. As doenas do aparelho circulatrio (captulo VII da CID-9), principais afeces citadas nas declaraes de bito de diabticos do municpio de Niteri (RJ) so caractersticas dos padres de mortalidade descritos para diversas populaes em tempos atuais, principalmente para grupos mais idosos, e para pases ocidentais. Entretanto, uma particularidade foi verificada quanto notificao do Diabetes mellitus e a ocorrncia das doenas do aparelho circulatrio nos atestados mdicos de bito avaliados: as doenas cerebrovasculares foram as afeces mais citadas quando o Diabetes mellitus era codificado como causa bsica de morte; em contrapartida as doenas cardacas foram as principais causas bsicas de morte nas declaraes de bito que mencionavam o Diabetes mellitus como causa associada de morte. A ocorrncia destes dois tipos distintos de afeces do aparelho circulatrio em atestados mdicos de bito de diabticos pode vir a indicar uma tendncia quanto aos diagnsticos realizados pelo mdicos atestantes, quanto ao processo de seleo de causa bsica de morte, ou ainda quanto as principais associaes destas doenas (Diabetes mellitus, doenas cerebrovasculares e doenas cardacas). Quando houve coexistncia do Diabetes mellitus e doenas cerebrovasculares, na maioria dos atestados mdicos de bito foi considerada a severidade do Diabetes mellitus enquanto causa de morte em relao as doenas cerebrovasculares. Por outro lado, na coexistncia do Diabetes mellitus e doenas cardacas em um mesmo atestado mdico de bito foi selecionada a doena cardaca como causa bsica de morte. Estes resultados observados colocaram em evidncia duas afeces distintas associadas ao Diabetes mellitus, e sugerem hipteses que podem ser avaliadas por estudos epidemiolgicos analticos ou ainda por outros estudos de anlises de causas mltiplas de

morte, particularmente no municpio de Niteri (RJ), de forma a estabelecer a existncia ou no de inter-relaes significativas para o Diabetes mellitus e doenas cardacas ou cerebrovasculares. Como considerao final, pretende-se que os resultados desta anlise de causas mltiplas de morte forneam informaes para aes direcionadas ao incentivo quanto ao correto preenchimento do atestado mdico de bito possibilitando que todas as informaes relevantes sejam registradas, e propiciando assim, estatsticas de mortalidade mais fidedignas, tanto para causas bsicas como causas mltiplas. pretendido ainda que os resultados deste trabalho possam colaborar com o desenvolvimento de programas preventivos ou de assistncia mdica direcionados aos pacientes diabticos do municpio de Niteri (RJ), tornando-os adequados aos padres de mortalidade apresentados para a enfermidade.

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IIX -- Anexos X Anexos

Anexo II Anexo ((Forrmullrriio de Decllarrao de biitto)) Fo mu o de Dec a ao de b o

Anexo IIII Anexo