O universo cientco da nova Implantodontia

V. 6, N0 4 | Jul/Ago 2009 ISSN 1678-661

Apresentao
No primeiro suplemento desta srie de trs fascculos da revista ImplantNews, abordamos as noes bsicas da prtese sobreimplante para proporcionar uma viso multidisciplinar dos procedimentos bsicos adequados prtica da Implantodontia na clnica diria. Neste segundo suplemento, o foco so os tipos de conexes (externas e internas) e os fatores geomtricos (comprimento, dimetro e tipo de superfcie) disponveis ao implantodontista. Esta abordagem justica-se pelo fato de que nos ltimos anos diversos conhecimentos de metalurgia dos materiais, qumica e fsica foram incorporados cincia dos implantes odontolgicos. Centenas de artigos na literatura tratam deste tema, muitos, primeira vista, de difcil interpretao e objetividade prtica, mas que so de importncia fundamental, uma vez que envolvem a manipulao da biologia da cicatrizao, da qual o resultado seria aplicvel ao paciente. Ao mesmo tempo, as variedades nas geometrias das conexes e nos tipos de superfcie so enormes. Para os clnicos, muito importante que o tipo de desenho/superfcie seja aquele que proporcione resultados duradouros a longo prazo. Assim, preciso ter em mente dois aspectos importantes: quando as publicaes cientcas sobre novos produtos so lanadas, grande parte dos componentes e implantes j foi modicada ou retirada do mercado em funo das demandas e do momento vivido pela Implantodontia. a ausncia de estudos clnicos, em que dois tipos de superfcies diferentes so comparadas no mesmo paciente preocupante, dicultando a deciso clnica. Da mesma forma, a ausncia de estudos, nas quais duas conexes diferentes so comparadas, preocupante. Dessa forma, este suplemento busca orientar, em linguagem simples, acessvel e aplicvel clnica odontolgica, os implantodontistas para que eles possam tomar suas decises com relao aos produtos existentes no mercado, mas sempre apoiadas em fatos cientcos relevantes. O Suplemento 2 est pronto. Use-o como um guia de consulta rpida.

Boa leitura!

Os editores

Suplemento 2 - Revista ImplantNews 2009;6(4)

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SUPLEMENTO

Parte integrante da revista ImplantNews V. 6 - no 4 - Jul/Ago/2009

Editor Cientco: Prof. Dr. Paulo Rossetti Conselho Cientco: Profs. Drs. Antnio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antnio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur Belm Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeiro Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Arajo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cludio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-So Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-So Jos dos Campos/SP), Marco Aurlio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antnio Brando Pontual (Ufes/ES), Maurcio G. Arajo (UEM-Maring/PR), Paulo Srgio Perri de Carvalho (Unesp-Araatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP). Avaliadores: Profs. Drs. Antnio Wilson Sallum, Carlos dos Reis Pereira Arajo, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Elcio Marcantonio Jr., Csar Arita, Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurlio Bianchini, Marco Antnio Brando Pontual, Renato Mazzonetto. Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (So Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), Csar Arita (Aorp-Ribeiro Preto/SP), Fbio Jos Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-So Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jos Ccero Dinato (UFRGS/RS), Larcio W. Vasconcelos (P-I Brnemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins Andr (Unimes-Santos/SP), Lus Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mrio Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-So Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF), Ricardo Curcio (Hospital Helipolis/SP), Srgio Jayme (Instituto Srgio Jayme-So Paulo/SP), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USP- Bauru/SP). Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-So Paulo/SP), Aziz Constantino (So Paulo/SP), Cludio Chedid (Ciodonto-So Paulo/SP), Druseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (So Paulo/SP), Fernando Pastor (S.B.Campo/SP), Geninho Thom (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCDSo Paulo/SP), Luiz A. Gomes (So Paulo/SP), Maurcio Motta (So Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-So Paulo/SP), Nilton de Bortoli Jr. (Fundecto-So Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-So Paulo/SP), Reginaldo Migliorana (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (So Paulo/SP).

SUPLEMENTO

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Suplemento 2 - Revista ImplantNews 2009;6(4)

Sumrio
APRESENTAO

1]

O QUE SABEMOS SOBRE AS CONEXES EXTERNAS E

INTERNAS?

2]

O QUE NS SABEMOS SOBRE AS SUPERFCIES

DOS IMPLANTES?

1.1 VISO GERAL 1.2 REA DE CONTATO EFETIVO DA CONEXO 1.3 RESISTNCIA MECNICA COMPRESSO 1.4 RESISTNCIA FADIGA 1.5 RESISTNCIA AO DESTORQUE NAS CONEXES 1.6 LIBERDADE ROTACIONAL 1.7 MICROINFILTRAO E MICROMOVIMENTAO 1.8 RESULTADOS CLNICOS: AFROUXAMENTO DO
PARAFUSO X TIPO DE CONEXO

2.1 IDEIAS BSICAS 2.2 O PAPEL DAS CLULAS DO ORGANISMO 2.3 DO QUE O TITNIO USINADO CAPAZ? 2.4 SUPERFCIES EXISTENTES

3]

CONSIDERAES FINAIS
SUPLEMENTO

1.9 RECOMENDAES FINAIS

Autores
Paulo Henrique Orlato Rossetti Mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP. Professor e vice-coordenador, Programas de Ps-graduao em Biologia Oral (Mestrado e Doutorado) e Odontologia (Mestrado), rea de Concentrao: Implantologia, Faculdade de Odontologia USC/Bauru.

Wellington Cardoso Bonachela Mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP. Professor associado Departamento de Prtese FOB-USP. Membro da EAO.

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1. O que sabemos sobre as conexes externas e internas?

1.1 - Viso geral
O termo conexo, na Implantodontia, signica acoplamento. Normalmente, a conexo composta de trs elementos, onde o primeiro pode ser o implante, o segundo o parafuso de xao e um terceiro, o desenho idealizado para o acoplamento. Este terceiro elemento uma caracterstica geomtrica (octogonal, hexagonal, cnica, cilndrica, com indexao) que ca desenhada interna e/ ou externamente plataforma do implante. Estes desenhos tm variado ao longo dos anos; muitas vezes os fabricantes preferem desenhos mais simples que facilitem colocao dos componentes protticos.

SUPLEMENTO

Figura 1 - Corte transversal das caractersticas geomtricas disponveis numa conexo (A e F). O clnico precisa lembrar que estes desenhos podem ser externos ou internos s plataformas dos implantes. De A para F, a geometria ca complexa, aumentando a rea de contato com o pilar. Este contato quase pleno em D. Ao longo dos anos, sistemas de indexao (E e F) foram incorporados s conexes numa tentativa de facilitar o uso clnico.

1.2 - rea de contato efetivo da conexo

Figura 2 - No desenho esquemtico, o posicionamento e a forma da conexo (A e C) determinam a rea de contato efetivo com a plataforma e/ou implante. A. Desenho clssico da conexo externa, onde o contato terico seria entre as paredes laterais do hexgono externo e o restante da plataforma. Para um hexgono com altura de 0,7 mm e plataforma 4,1 mm, esta rea seria de 11,06 mm2; B. Desenho clssico de um hexgono interno que se estende 5,5 mm dentro do corpo do implante; e C. Conexo cilndrica (azul) aumentando consideravelmente a rea de contato efetivo.

Figura 3 - Corte esquemtico longitudinal de algumas conexes. Para um cone com 8 graus e 4,0 mm de altura (C), a rea de contato caria em 31,63 mm2, quase o triplo da rea de contato na caracterstica geomtrica do hexgono externo (A) igual a 11,06 mm2.

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Figura 4 - Microscopia eletrnica de varredura. Comparao em corte transversal do contato das laterais do hexgono externo (A) e da conexo cnica (B) com os respectivos implantes.

1.3 - Resistncia mecnica compresso (exo trs pontos ou compresso vertical sobre coroas)

SUPLEMENTO

Figura 5 - A resistncia mecnica da conexo varia em funo do teste utilizado. Os maiores valores so obtidos quando a fora aplicada sobre as coroas. Os menores valores obtidos representam foras aplicadas diretamente na rea de conexo. Nos estudos de Emeklint et al (2006) , o material do parafuso de xao (titnio, ouro, titnio cp) tambm foi uma fonte de variao. Comparaes diretas entre os estudos no so possveis em funo dos diferentes desenhos experimentais.

1.4 - Resistncia compresso nal aps fadiga torsional ou cclica

Figura 6 - Da mesma forma, os valores nos estudos de fadiga variam em funo do desenho do teste (fadiga vertical ou torsional). Compare os estudos de Steinebrunner et al, 2008 (fadiga e compresso) com os dados de compresso pura (Figura 5, mesmos autores).

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1.5 - Resistncia ao destorque nas conexes

Figura 7 - A variao nos valores de destorque aps testes de fadiga (lateral ou vertical). A diversidade ocorre tambm em funo do nmero de ciclos aplicados. A comparao direta entre as conexes complicada pela diversidade nos desenhos dos estudos.

1.6 - Liberdade rotacional

Figura 8 - A liberdade rotacional pode ser calculada num intervalo de 0 a 5 graus para alguns tipos de conexes e espaamentos tericos. (Baseado nas frmulas de Kraft S et al, 2008). Aqui, considerando-se apenas o comportamento das conexes sobre coroas unitrias.

SUPLEMENTO

1.7 - Microinltrao e micromovimentao nas conexes

Relatos clnicos de odores desagradveis quando do desparafusamento de diversos sistemas de conexes tm sido atribudos microinltrao nas interfaces pilar-implante, que possivelmente poderiam causar tambm reabsoro ssea peri-implantar.

Figura 9 - Estudos onde a microinltrao foi vericada, sendo todos os grupos com conexes tipo hexgono externo ou interno. **Conexo cnica cimentada, onde no foi vericada microinltrao.

Da mesma forma, a micromovimentao destas conexes poderia ocorrer em funo do carregamento mecnico. Mais uma vez, existe a hiptese de que a micromovimentao tambm favorea a microinltrao. Um estudo recente sobre micromovimentao destas conexes, disponvel na internet, pode ser acessado para melhor visualizao deste fenmeno nas interfaces: http://www.kgu.de/zzmk/werkstoffkunde/index_en.html

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1.8 - Resultados clnicos: afrouxamento do parafuso x tipo de conexo

Um dos problemas mais angustiantes e socialmente desagradveis a soltura dos parafusos. Recentemente, toda a literatura foi revisada sobre este assunto, obtendo-se as seguintes concluses: Doze estudos com conexes externas em 586 restauraes unitrias, com tempo de acompanhamento entre trs e cinco anos: a taxa de sucesso destas conexes, aps trs anos, foi de 97,3%. Quinze estudos com conexes internas em 1.113 restauraes unitrias, com tempo de acompanhamento entre trs e dez anos: a taxa de sucesso destas conexes, aps trs anos, foi de 97,6%. No existiu diferena estatisticamente signicativa entre as conexes internas e externas para o afrouxamento dos parafusos. Os fatores importantes identicados foram: a presena de caractersticas antirrotacionais e a aplicao dos nveis de torques adequados.

1.9 - Recomendaes nais

Os fatores que afetam a estabilidade das conexes parafusadas so cumulativos. Um quadro resumo destes fatores mandatrio para garantir o sucesso.
QUADRO 1 - RECOMENDAES SOBRE AS CONEXES HEXAGONAIS EXTERNAS E INTERNAS: COLOCAO DO IMPLANTE E MANEJO LABORATORIAL

Fatores que melhoram a estabilidade Afrouxar e reapertar o montador. Montador bem adaptado. Osteotomia completa. Osteotomia total em osso denso. Autorrosqueamento em osso adequado. Controle do torque. Hexgono intacto. Componentes com superfcies limpas. Anlogos novos. Vericao do assentamento do componente de moldagem. Parafusos de moldagem totalmente apertados. Uso de componentes usinados. Chaves de laboratrio especcas para os sistemas. Uso de chaves com tamanho correto. Assentamento/reassentamento limitado. Uso de parafusos de laboratrio no danicados. Uso de parafusos especcos do sistema. Torque controlado. Interface limpa durante o enceramento. Interface seca antes da incluso. Limpeza qumica do revestimento. Aumento dez vezes para remover as imperfeies nas fundies. Reusinagem da rea de assentamento da rosca. Reusinagem da haste-parafuso. Uso de anlogos de ao para soldagem. Adaptao passiva no modelo de vericao. Uso de protetores de polimento.

Fatores que pioram a estabilidade Colocao do implante Montador frouxo. Montador danicado ou mal adaptado. Assentamento forado (torque excessivo). Autorrosqueamento em osso denso. Torque excessivo (dano rosca interna). Hexgono distorcido, arredondado. Manejo laboratorial Sangue seco ou partculas nas superfcies. Anlogos reutilizados ou danicados. Assentamento no vericado. Parafusos de moldagem frouxos. Uso de componentes plsticos. Chaves desgastadas, mal adaptadas. Uso de chaves no especcas. Nmero ilimitado de re/assentamentos. Uso dos parafusos de ouro denitivos. Mistura de parafusos de laboratrio de diversos sistemas. Torque descuidado, no uniforme. Resqucios na interface do enceramento. Uso de surfactante na interface. Limpeza do revestimento com jatos de ar. Excessos, bolhas, grumos. Restos de revestimento na rea de assentamento. Irregularidades de fundio na rea de assentamento. Uso de anlogos de cobre ou lato. Assentamento forado/desajuste. Polimento excessivo/dano supercial. Osteotomia incompleta (torque excessivo).

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SUPLEMENTO

QUADRO 2 - RECOMENDAES SOBRE AS CONEXES HEXAGONAIS EXTERNAS E INTERNAS: MANEJO CLNICO

Fatores que melhoram a estabilidade Vericar as interfaces com lupa antes do assentamento. Remover o excesso de tecido antes do assentamento. Validar uma adaptao passiva ntima. Uso do parafuso de ouro com o sistema correto. Uso de parafusos de ouro novos e denitivos. Vericar se os parafusos travam precisamente nas chaves. Uso da chave de tamanho adequado. Chave completamente inserida no mecanismo do parafuso. Uso do torque de aplicao recomendado. Uso do torqumetro especco. Uso do apertamento sequencial. Uso de aplicao do torque adequado. Reapertar o parafuso aps cinco minutos. Reapertar os parafusos at o torque inicial aps o uso da prtese. Uso de torqumetro calibrado. Sequncia de retorque 12-18 meses. Esquema de manuteno pr-ativo.

Fatores que pioram a estabilidade Manejo clnico Aceitar a prtese com as superfcies danicadas. Resqucios na interface do implante. Interface desalinhada, desajuste, assentamento forado. Uso de parafusos com assentamento incompatvel na cabea fendida. Parafusos de laboratrio, temporrios ou com roscas danicadas. Parafusos com travamento fraco. Chaves inadequadas. Insero oblqua ou parcial na cabea do parafuso. Chaves e aperto manuais. Uso de torqumetro impreciso ou com valor prximo. Apertamento aleatrio descuidado. Chave digital com pina hemosttica. Apenas o aperto inicial. Sem aplicao/validao subsequente do torque. Uso de torqumetro descalibrado/fora de uso. Sem protocolo de acompanhamento. Manuteno apenas se o parafuso estiver solto.

SUPLEMENTO

Referncias bibliogrcas 1. Balfour A, Obrien G. Comparative study of antirotational single tooth abutments. J Prosthet Dent 1995;73:36-43. 2. Binon PP. Implants and components: entering the new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:76-94. 3. Binon PP. The external hexagonal interface and screwjoint stability: a primer on threaded fasteners in implant dentistry. Quintessence Dent Tech 2000;23:91-105. 4. Cibrika RM, Nelson SK, Lang BR, Rueggeberg F. Examination of implant-abutment interface after fatigue testing. J Prosthet Dent 2001;85:268-75. 5. Ding TA, Woody WR, Higginbottom FL, Miller BH. Evaluation of the ITI Morse taper implant/abutment design with an internal modication. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:865-72. 6. Emeklint C, dman P, rtengren U, Karlsson S. An in vitro load evaluation of a conical implant system with 2 abutment designs and 3 different retaining-screw alloys. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:733-7. 7. Finger IM, Castellon P, Block M, Elian N. The evolution of external and internal implant/abutment connections. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:625-32. 8. Khraisat A, Abu-Hammad O, Al-Kayed AM, Dar-Odeh N. Stability of the implant/abutment joint in a single-tooth external-hexagon implant system: clinical and mechanical view. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:222-9. 9. Khraisat A, Hashimoto A, Nomura S, Miyakawa O. Effect of lateral cyclic loading on abutment screw loosening of an external hexagon implant system. J Prosthet Dent 2004;91:326-34. 10. Khraisat A, Stegaroiu R, Nomura S, Miyakawa O. O. Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs. J Prosthet Dent 2002;88:604-10. 11. Maeda Y, Satoh T, Sogo M. In vitro differences of stress concentrations for internal and external hex implant-abutment connections: a short communication. J Oral Rehal 2006;33:75-8. 12. Merz B, Hunenbart S, Belser U. Mechanics of the implant-

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2. O que ns sabemos sobre as superfcies dos implantes?

2.1 - Ideias bsicas
A descoberta acidental da osseointegrao abriu inmeras possibilidades de pesquisa. At ento, o titnio era usado como elemento para adio em ligas. Ficou conhecido como o metal da era espacial. To resistente, mas 45% mais leve do que o ao, e resistente corroso, j era usado e considerado ideal em aplicaes militares. Atualmente, o titnio possui 51 classicaes fornecidas pela Sociedade Americana para Materiais e Experimentos (ASTM), tamanho o interesse e diversidade de aplicao (relgios, raquetes de tnis, bicicletas, carros etc.). Entretanto, a colocao de um implante (titnio, polietileno, cermica) no organismo humano nada mais do que a introduo de um corpo estranho, que vai desencadear alguma reao, classicamente denida como inamao. Os eventos que nalizam a inamao ocasionam regenerao (reconstituio do tecido original e, portanto, da funo) ou reparo (tecido conjuntivo cicatricial que serve apenas para preenchimento). Algo semelhante visto nos casos de fratura ssea, onde na consolidao (formao do calo) o organismo utiliza apenas elementos endgenos naturais. Logicamente, o sucesso cirrgico dos implantes (manuteno da osseointegrao ao longo do tempo) no pode ser denido simplesmente pelo material utilizado, ou melhor, pela superfcie. Muitas pesquisas foram realizadas antes de se chegar a taxa de sucesso ou sobrevivncia que ns conhecemos atualmente (96%-98%) e isto implica em protocolo cirrgico. Da introduo do implante liso (usinado, com superfcie anisotrpica) aos dias de hoje, vrias modicaes (condicionamento/jateamento cido, cobertura com hidroxiapatita, oxidao, plasma de titnio, laser, deposio de nanocristais de Ca e P etc) tm sido introduzidas e testadas em laboratrio, mas estas informaes no tm sido traduzidas em sua totalidade, num momento em que a Implantodontia mundial precisa de mais estudos clnicos para demonstrar o benefcio real longitudinal das superfcies. A construo de biossuperfcies ou superfcies funcionais, como denominadas na literatura, est baseada em algumas observaes tericas, Figura 9 (ver a pg 10) e Figura 10.

SUPLEMENTO

Figura 10 - Qual a estratgia que seria mais interessante no desenvolvimento de uma superfcie? (esquerda, acima): a velocidade de osseointegrao maior na superfcie tratada (linha verde) do que na superfcie no tratada (linha vermelha), ambas com o mesmo patamar de osseointegrao. (direita, acima): o patamar de osseointegrao maior na superfcie tratada comparado ao no tratamento; e (esquerda, abaixo): a velocidade e o patamar de osseointegrao so melhores na superfcie tratada, mas o quanto estas diferenas so clinicamente signicativas ao longo do tempo?

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Composio, morfologia, estrutura (Micro/nano) Cristalinidade e cristalograa Constantes elsticas gua, equilbrio hidroflico-hidrofbico Qumica, gradientes, mobilidade molecular supercial Topograa supercial Energia supercial Propriedades eltricas/eletrnicas Parmetros de corroso, perl de liberao de ons, toxicidade Perl de degradao Aditivos, catalisadores, contaminantes e toxicidade Perl de dissoluo/degradao Perl de liberao de resduos de desgaste

Figura 11 - Da mesma forma, o engenheiro de biomateriais deve seguir estas diretrizes no desenvolvimento de uma superfcie funcional porque as mesmas podem inuenciar na resposta do organismo. Logicamente, nem todas estas diretrizes sero otimizadas para o mesmo material.

2.2 - O papel das clulas do organismo

Teoricamente, a capacidade de defesa do organismo o que tem garantido a sobrevivncia da espcie humana neste planeta. Todos os dias somos bombardeados por inmeros agentes (vrus, bactrias, fungos, substncias qumicas) e, em resposta, uma rede de clulas (sistema imune) capaz de montar uma estratgia fantstica para a defesa. Esta defesa do hospedeiro pode ser resumida na Figura 12.

Figura 12 - Fatores de resposta do hospedeiro aps implantao do organismo estranho (implante). Muitas clulas e componentes extracelulares esto implcitos na reao. No exemplo, a comunicao celular entre osteoblastos (Ob) e osteoclastos (Oc) complexa e a cincia atual ainda no conhece todos os sinais bioqumicos envolvidos, no conseguindo, assim, explicar por que alguns sistemas falham. Alm da reposta do hospedeiro e das caractersticas do material (Figura 11), o que interpretado como sucesso clnico da osseointegrao tambm depende da tcnica cirrgica e da carga que os implantes recebem.

2.3 - Do que o titnio usinado capaz?

O titnio na forma comercialmente pura ou na forma de liga (Ti-6AL-4V) um material biocompatvel e o implante colocado no pode ser digerido completamente pelos macrfagos. A teoria que esta frustrao imunolgica, somada rede de brina e protenas depositadas na superfcie das diversas espcies de xidos existentes do incio aos processos que culminam na formao ssea. Os macrfagos/ moncitos provenientes do processo inamatrio se espalham rapidamente pela superfcie do titnio em 24 horas, um fator no observado nas formas lisas do titnio, em metais como o ao inoxidvel e na liga de cobalto-cromo-molibidnio. Estes macrfagos secretam osteopontina, componente osteoindutor (o titnio no osteoindutor); mais tarde, verica-se em estudos experimentais que o nmero de osteoblastos maior e a proliferao tambm, comparada ao ao inoxidvel e ligas de outros metais. Por m, os nveis de fosfatase alcalina e osteocalcina esto aumentados, indicando atividade ssea. Os macrfagos tambm fazem com que a expresso de BMP-2 seja maior, caracterizando o recrutamento de novas clulas e a formao de uma interface osso-implante. O titnio usinado utilizado at o desenvolvimento dos mtodos para mensurao das caractersticas de superfcie possui certa rugosidade. Naquela poca, alguns implantes j possuam superfcies moderadamente ou minimamente rugosas. O papel benco da rugosidade na osseointegrao s foi conrmado 10-12 anos. Mesmo assim, ca difcil estabelecer um parmetro entre o grau de rugosidade e as taxas de osseointegrao.

2.4 - Superfcies existentes e resultados da literatura

O desenvolvimento de novas superfcies est baseado na premissa de que se pode aperfeioar ou acelerar o processo de osseointegrao, principalmente nos casos de carga imediata. A Tabela na pgina a seguir resume os principais tipos de tratamento e as marcas existentes no mercado. Estudos experimentais indicam que mais osso se forma ao redor dos implantes cobertos por hidroxiapatita, com rugosidade moderada ou oxidados, comparados aos implantes usinados, e sugere-se que estas novas superfcies sejam preferidas em relao s antigas. Entretanto, casos positivamente documentados
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SUPLEMENTO

com bons resultados clnicos em osso pobre s foram encontrados para os implantes usinados. Estudos comparativos em que os pacientes possuem dois sistemas de implantes com rugosidades diferentes no conseguem provar a superioridade automtica da rugosidade sobre a usinagem.
TABELA 1 - TRATAMENTOS DE SUPERFCIE, MARCAS COMERCIAIS, E FABRICANTES

Tratamento Usinagem

Material utilizado Al2O3 Al2O3 + banho cido nal TiO2 TCP + cido nanotecnologia Ti atmosfrico (SPA) Ti vcuo (SPV) HA cido Jateamento e condicionamento. Biocermica absorvvel e ataque cido TiO2 espesso Nanohidroxiapatita Feixe de laser

Jateamento

Spray de plasma Condicionamento Bioxidao andica Deposio eletroqumica Texturizao

Marcas e fabricantes Conexo, Nobel Biocare, Neodent Ankylos, Dentoex, Emls, Sistema INP, Implac, RBM, Lifecore, SBM, Globtek e Exopro ITI-TPS, Straumann, Bicon, Pitt-Easy, Oraltronics, Frialite, Implac e Bicon Conexo, Osseotite, 3i e Neodent, SIN, ITI-SLA, Straumann, ACE-De Bortoli, Dentoex Ossean e Intra-Lock TiUnite, NobelBiocare e Conexo Nanotite e Biomet 3i DFL e Leader Implants

3. Consideraes nais
O entendimento das propriedades das conexes e das superfcies necessitam que o clnico possua um conhecimento bsico de mecnica dos materiais e biologia molecular. No primeiro aspecto, o clnico seguramente no vai conseguir mudar o que foi determinado pelos testes mecnicos estticos ou dinmicos. Os hexgonos, parafusos, cones, dodecaedros, octgonos etc, funcionam dentro de liberdades rotacionais. Cada sistema construdo dentro de tolerncias de usinagem e da o problema do intercmbio entre componentes. Se as conexes so sistemas mecnicos, a manuteno outra palavra fundamental. O primeiro sinal de um parafuso que no possui frico adequada ou uma infraestrutura que no se assenta sem interferncias nem sempre pode ser detectado em tempo. As foras oclusais oblquas, o bruxismo e as parafunes certamente diminuem a sobrevida destes componentes usinados com tamanha preciso. Vale lembrar que o remdio mais antigo para estes ns ainda composto pelo bom equilbrio articular e uma placa oclusal em resina acrlica rgida. Outro problema encontrado que algumas conexes vo e vem com o tempo; fabricantes podem abandonar a produo de uma linha sem comunicao prvia aos seus clientes, e pacientes podem car extremamente chateados pela falta de treinamento do implantodontista com determinados produtos. Infelizmente, a grande maioria no pode arcar com os custos de treinamento em todos os sistemas disponveis. O segundo aspecto ainda mais complicado, porque depende muito dos avanos tecnolgicos para determinao e quanticao do papel de cada constituinte celular e seus produtos na leitura de uma biossuperfcie. Os processos que constituem a reao inamatria, embora descritos desde a antiguidade, ainda no foram completamente entendidos. A prpria literatura apresenta casos de pacientes que possuem alergia ao titnio. Alm disso, tecnicamente impossvel colocar milhares de fatores num tubo de ensaio e tentar entender por que uma superfcie modicada pode funcionar melhor do que a outra. Embora estudos de laboratrio e em animais sobre as propriedades das superfcies sejam necessrios (torque de remoo, porcentagem de osseointegrao), somente estudos clnicos conduzidos em ambientes multicntricos, com perodos de cinco a dez anos de observao, em que implantes com superfcies diferentes e colocados no mesmo paciente viro responder maior dvida da Implantodontia contempornea: qual superfcie tratada possuir melhor custo-benefcio ao longo do tempo?
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SUPLEMENTO
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Suplemento 2 - Revista ImplantNews 2009;6(4)