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P O O O O 4 MA E O D L D P E I NE A E C R T C L . N J E A E R S N T N I N P I RA RMA I 1I otn i d le . mp r ca e tma a

F euni rcec a 1 e aa pc ne a n i s o m d o rl i e s t a pi l i s d cd 3 ai t t d o pr i ga tnn o s s o g o e s e d c .e nm cc s nf a vs i icto g i i La depresin es la enfermedad crnica ms comn en atencin primaria, siendo ms frecuente que el asma, la diabetes o la hipertensin. Casi la mitad de las depresiones son crnicas y recurrentes, con una duracin de ms de 12 meses. La depresin en los adultos se asocia con retrasos en el desarrollo psicomotor de sus nios, conflictos matrimoniales, ausentismo e inestabilidad laboral. En trminos econmicos, en pases desarrollados representa alrededor del 8% de las ausencias al trabajo provocando prdidas de hasta 35 millones de das de trabajo por ao. Las personas con depresin no diagnosticada o inadecuadamente tratada consultan con ms frecuencia al mdico general a lo largo de los aos. El costo humano en trminos de sufrimiento es incalculable. oq l dc gnrl ee a e ma e ra ers n P ru emi eeadb sbr nj l dpei ? o a

La depresin implica una complejidad de factores fsicos, psicolgicos y sociales. Su manejo requiere un diagnstico integral que puede ser mejor logrado por el mdico general que tiene acceso al paciente y a su familia. Esta visin global es particularmente importante en aquellos pacientes en que la depresin se manifiesta con cnutsrcet o o r o sl f une d l . a e s o

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L s u n n pe ne e ua u ehutapr cn eea es a i i t o rt d sr n g xasv,eo otn l ra gee e a i i s f dm n l pr d gto t t i t bsd e ei ni ,te pr e u a et e aa i nsc yr a e o aaa n v ec s l aa l n as a i am n, d a is m d o eea i gnrl c q l mo dpei ? A u l ma s ers n a E t m n dpei ,nt m n s or ne,eci u cniu q e a ed e l io ers n e io cr et dsr e n o t o u v dse l r r i s b n n r a a n dlnm q e f t a u l i pr n d vze ca d h s u om l bj e i o u ae a ca ue es a e e n u n o at n c q r o a svr t s ro eeo r t n . ao Desde el punto de vista prctico es til diferenciar la depresin del sentimiento de estar apenado o pesimista, cuando nos sucede algo negativo. Igualmente no debe incluirse en la depresin el estado de nimo acompaante a la prdida de un ser querido ( DUELO) . MA D L5% D L SD P E I N SN S D A N S I A , especialmente S E 0 E A E R SO E O E I G O T C N en pacientes con ef mea e c i s quienes el error de diagnstico es 5 veces ms ne d ds rnc en r a frecuente. Lo mismo sucede cuando la presentacin clnica es predominantemente a travs de s tma fi s o sc n so

2 C momeoa e da n siod d pe in . jrr l ig t c e e rs ?

D sro a lcp c a d et v t y e c ncnep c ne earl ra a ai d e nr ia rl i o l ai t l d es a e L dt c ne mao p r atd a u o mi s dpn e a e ci s yr o p r e l n s dc y eed e e g o dl S I OD E T E IT (e pooo 1 eE T L E N R V S A vr rtcl ) o

preguntas abiertas contacto visual mostrar que hay tiempo para escuchar (sentarse) tomarse el tiempo necesario, si es preciso ms de una consulta mostrar empata prestar atencin al comportamiento no verbal (facies, manos, arreglo personal etc. ) uso de instrumentos de screening (tamizaje) realizar un diagnstico fsico, psicolgico y social adecuado ( ver protocolo 1) utilizar la ficha clnica de diagnstico de depresin

. s d is u no d sreig U o ent mets e cenn r L dt c np ee jrre o ia d l uizc nd u I S R ME T D a e ci ud me as cmbn n o a ti i e n N T U N O E e o la S R E I G( mi j e l sl d epr y o l na o o et v t cnc, C E N N t z e n a a e sea cmpe td cn nr ia l i a a) a me es a epc l ne nl gu o d r soy u n o l u tjdlcenn idc sei mete o rp s e i g ca d ep nae esreig n i a s e a dpei po a l ers n rb be .

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Se recomienda la aplicacin de instrumento de screening a todos los pacientes que concurren a consulta por parte del personal de enfermeria en la sala de espera ( Ver Protocolo 2) C n cro gu o d r so o oe l rp s e i g: s e depresin previa .enfermedad orgnica crnica historia familiar de depresin antecedente de IAE Sexo femenino Postparto falta de soporte social desempleo situaciones vitales stressantes alcoholismo u otro abuso de sustancias

C n cra pdmi oi b s a ea ers n o oe l eie o g i d l dpei l a c La Depresin se presenta como una combinacin de sntomas fsicos y psicolgicos Los pacientes con trastornos depresivos a menudo presentan y consultan por SINTOMAS FISICOS Los sntomas fsicos tales como dolor, insomnio, fatiga pueden ser sntomas de Depresin El abuso de alcohol o drogas puede causar o intensificar una depresin

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Icroai d p ua d dan sc s t t a a e l hs r cnc. nop rc n e a ts e i t o ie i d s n a ioi l i g i s ma z t a a Fca l i d d gto i cn a e i nsc h c a i En caso de que las preguntas que investigan probable depresin ( PROTOCOLO 2) hayan sido marcadas positivamente , preguntar con ms detalle de acuerdo a la siguiente ficha clnica que debe incluirse en la historia clnica

Durante las ltimas 2 semanas: (Marque SI o NO) 1. Se ha sentido triste o deprimido/a la mayor parte del tiempo, casi todos los das? 2 .Se ha sentido desinteresado o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos los das? 3. Ha tenido problemas para dormir ( insomnio o dormir demasiado) casi todas las noches? 4. Se ha sentido cansado o con menos energa la mayor parte del tiempo, casi todos los das? 5. Ha notado problemas de concentracin o de memoria, casi todos los das? 6. Ha estado tan inquieto que no puede permanecer sentado, casi todos los das? 7. Ha sentido que usted no es tan hbil y capaz como otra gente casi todos los das? 8. Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los das? 9. Ha notado un cambio significativo en su apetito? ( ms o menos) 10. Ha notado un cambio en su peso de ms de 4 kilos? (en ms o menos) 11. Ha pensado que realmente no vale la pena vivir? 12. Ha pensado en quitarse la vida? Ivsg e i pe li g sid net u s m r er so uc a i e e i

Las ideas de muerte estn con frecuencia presentes en la depresin. Se ha demostrado que preguntarle al paciente NO INDUCE AL SUICIDIO. Es mejor hacer una serie de preguntas relacionadas y no preguntar abruptamente sobre el suicidio Preguntas sugeridas: Tiene esperanza en su futuro? Piensa mucho en la muerte? Ha pensado que seria mejor estar muerto? Ha pensado alguna vez en el suicidio? Alguna vez intent contra su vida? Cmo lo hizo? Ahora, ha pensado cmo hacerlo? Piensa que podra llegar a hacerlo?

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Ha pensado en el efecto de su muerte sobre su familia y amigos? Qu lo/a ha detenido hasta ahora? Qu tipo de ayuda podra hacer ms fcil enfrentar esta situacin? Cmo se siente al hablar de este tema?

C i r sp r e da n siod d pe in rei aa l ig t t o c e e rs
Sno s adn l d dpei tma cria s e ers n e L peec d: a rsni e a A I D P I D OP R I AD I T R SO P A E N MO E R MI O E DD E N E E LCR Ag n s eo s uet s tma: l od l i i e o s u sg nsn Sni ets e n sa a cla et no d miuvl o up mi Ds n c nd l cp c a d cnet c n i ui ea a ai d e o cnr i mi d a P ria e nr y ai dd d eeg ft a a g Ies e et da d mur e P ria a met dl pto / ps dd o u no ea e t y eo i o Ismno hpro i no i o iesmna R tro ai c npi mor e d o g ai s o t z a t c i P ro n s ua t2 e n ss eiec s e nt s ro r r sb aet o l meo d rne sma a,i v ni d u r t n pi i u ycne n d a ao ma o . D SA T R EC R A : Enfermedades fsicas como la anemia o el hipotiroidismo que pueden confundirse con depresin Algunos medicamentos comunes pueden dar sntomas de depresin: antihipertensivos, corticoides, indometacina, opiceos etc.

u svr a t n l dpei ? Q eei d i ea ers n d e D P E I NMA O E R SO Y R

VER : FICHA CLNICA DE DIAGNOSTICO

P ro eo u o eo s t a 1 2 pro eo 5 nt a o l m n s n d l o s y y o lm n s e o l s nm t

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D P E I NME O E R SO N R Peec d s t a d dpei q e o l na l p nu c n rsni e o s e ers n u n a a zn a u tai a nm c d dpei m yr e ers n ao

D P E I NS V R O C MP I A A E R SO E E A O LC D A los criterios establecidos para el diagnstico de Depresin Mayor, se agrega la sospecha de presencia de sntomas psicticos o manacos y/o dependencia de alcohol y drogas .

O i tc nsp r l dt c nd cn io e q e l ox t cndpei , d n r nai e aa a e ci e o dc ns u a ceii o ers n l a e o e i sr e ecrc r e ers nSvr o o la a lat d D pei eea C mpi d : e c
P io i sc ss

Explorar presencia de fenmenos alucinatorios. Ejemplo de pregunta: Durante el ltimo mes, a veces, ha odo voces o visto cosas que otros no pueden ver? (Pida ejemplos) S S E H D P E E C AD F N ME O A U I A O I S S N O P C A E R S N I E E O N S L CN T RO : I O T atro io r rs n Bp l o a Explorar presencia de sntomas manacos Ejemplo de preguntas: Ha tenido perodos de ms de 1 semana en los cuales se ha sentido eufrico o excesivamente animado todo el tiempo? Durante esos perodos, trataba de dormir y no poda?, ha sentido o le han dicho que estuviera pensando, hablando o movindose demasiado rpido? S S E H D P E E C AD E T D SMA I C S S N O PC A E R SN I E SA O NA O :I O D pn ec d Ach l D oa eedni e l o o rgs a o Explorar presencia de dependencia de alcohol, marihuana, cocana u otras drogas Ejemplo de pregunta: Se ha encontrado consumiendo en mayores cantidades que las que usted pens? Alguna vez consumi para aliviar malestares? Ha continuado consumiendo a pesar de que le provoque problemas al cuerpo o a los nervios? S S E H D P E E C AD D P N E C AD A C H L D O A : O PC A E R SN I E EE D N I E L O O ,R G S S N I O

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Reg d S ido i o e uc i s i

Explorar ideacin suicida tal como se pauta ms arriba

R E G D S I I I :S N IS O E U C D O I O

4 T mad d cso e trp uia .o e e iin s ea t s c

Ietiu e t e ers ny s bec pa d t tmi t dniq e l i d dpei et l a l er a e o f p a z n a n D pei meo ers n n r E cad et peet m ns e s t a cri l s uno s n rsn s eo d 5 o s ad a s e nm ne Es poco probable que el paciente responda a medicacin antidepresiva. Apoye al paciente y orintelo a buscar apoyo entre sus familiares, amigos, vecinos, grupos de autoayuda, grupos religiosos, sociales etc. Estimule la esperanza en la recuperacin sin minimizar el sufrimiento del paciente Cuando los sntomas leves son crnicos o el paciente est enfrentado a mltiples dificultades prcticas en su vida cotidiana, considere la posibilidad de recomendar un tratamiento psicoteraputico.de apoyo, cognitivo-conductual o psicodinmico segn preferencia del paciente y tipo de problemas. ( VER PROTOCOLO 1) C a d l s tma snl e,l ai th epr na o nscs v a u n o o o s o e sep c ne a x ei td u ueo i l sn v e me t s esne pr l s tma N snc i s ep c ne O et ef na oa t s t eo o o s O o rnc y l ai tN s nr td r a sn o e e mt l po l s es t t e s v a oii ae po a lq ea ers n lpe rbe prie e n u i ct a ,s rb be u l dpei i s ma sn s d dn sa ne met n r l epoeo e d pai . e u l no oma dl rcs d a a tc n e D pei Mao ers n yr E ca d ep c nei e o s tma cria s o u pr d d 2 e n s s u n o l ai tt n 5 m s o s adn l p r n e o e sma a e e n e o o si eiec d t s ro r r sb aet m s v ni er t n pi i u ycne n d a ao ma o 1 O i tc ny p y p r me rra et t i d arna et dl ai t ) r nai a oo aa j a l s ae a e f tmi o ep c ne e o s r gs o n e Educacin acerca del proceso

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Estimular esperanza de recuperacin Reforzar soporte social Si es posible comprometer a la familia en el tratamiento Cuando la depresin es prolongada o las recadas son frecuentes, considere la remisin a tratamiento psicoterapetico.

2 A e s eo r ncet l fc rs oi e y o t ta scni r l ) dm d tma e una o at e sc l cne u l ,os eea s o as x e d i i c n e n dpei s n c i d at ers o da i v Los antidepresivos son eficaces en la mayora de las depresiones (80%, 70% dentro de las 6 semanas) No hay una opcin correcta en trminos de droga a indicar, es conveniente decidir la ms adecuada para cada paciente Las dosis deben ser ADECUADAS y dadas por TIEMPO SUFICIENTE (no menos de 6 meses) Se debe controlar regularmente la progresin del paciente (inicialmente cada 15 das) Investigar la adhesin al tratamiento S l dpe e s e ,s oo rbb q e l ai tr pn a e rt i ia ers n s e r e pc poal u epc ne e o d a s a g s i va e e s t ea pi t aeta o e uoyd h s q ea ei c nh y cm nao h cr s o rpi s d a t u a at u lm d ai aa o ezd a ae ce c a a c ec. ft eo 3 E piu c rmeta p c ne ua l mei c n ) x l e l a ne l ai tcmo sra dc i q a e a La medicacin debe ser tomada diariamente El efecto puede tardar entre 2 y 4 semanas Los efectos colaterales pueden ocurrir con cualquier antidepresivo pero habitualmente ceden en 7 a 10 das Los antidepresivos no son adictivos La medicacin debe continuarse por lo menos 6 meses despus de la mejora Alertar al paciente sobre los riesgos de manejar hasta tener una impresin clara de la tolerancia al medicamento. Conviene no manejar durante 2 o 3 semanas. 4 D ap c ne a ufmia ifr c nsbea nemea ya fr s e ) e l ai ty s a l nomai o r l ef d d l oma d e i r s au a yd La depresin es un trastorno comn y existen tratamientos disponibles No es un problema de falta de voluntad, el paciente no est as porque quiere, es una enfermedad. El stress y las preocupaciones tienen sntomas fsicos y psquicos Orientar hacia la planificacin de actividades breves, que hayan sido satisfactorias en el pasado, que puedan proveer bienestar y ayudar a reconstruir la autoconfianza Intentar atenuar la autocrtica y el pesimismo

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A o sjr ot gr eio e q e udnetrnlia p r lu do cne p s ra dc i s u p ee s if d s o eca r a e sn a u dpei ( p rc n djr nt b j e ) ers o s aai , e u r ao t v e a a c Si existen sntomas fsicos (por ejemplo dolor), explicar la relacin entre el sntoma y el estado de nimo.

Luego de la recuperacin, discuta con el paciente las medidas a tomar en caso de recaida S h y t a d a s dd m ot t ,ven i r ezd zp a,cne i a s o s e ni a i pr ne ei id a bnoi ei sao sj nm e a s t c a n e m t o d rl ai ,aa euis t a fi set uea rcc d ds e e j pr rd c o sc ,sm llpta e o acn rnm so i i e rio. jc i e cs S l id a h glsla cm ez h s q e lni pei cm ec a ae ia n i , a lo i o at u ea t ers o o i e h cr s c o o n a d v n e c y U C MA D 1 S ft N N A eo S E ME . R ced q ea bnoi eia p ee e poa ldpei . eure u l ezd zp s udn m erra ers n s a n SI EL PACIENTE NO HA RESPONDIDO DESPUES DE 2 MESES DE TOMAR EN FORMA Y DOSIS ADECUADA UN ANTIDEPRESIVO: CONSIDERE LA CONSULTA CON ESPECIALISTA. T aa et d ma t i et rtmi o e ne mi o n n n Aproximadamente el 50% de las depresiones son crnicas y la adhesin al tratamiento es baja Mantenga el control regular del paciente y estimule la consulta con el especialista. El tratamiento de mantenimiento debe hacerse a la misma dosis a la cual se logr la mejora clnica Estimule al paciente a no discontinuar el tratamiento sin consultar ya que la mayora de los medicamentos requieren una suspensin progresiva. A medida que se produce la mejora, estimule la capacidad de autoayuda y evale con el paciente la posibilidad de un tratamiento psicoteraputico focalizado que NO se transforme en un modo de vida. La aplicacin de instrumentos de deteccin (VER PROTOCOLO 2) puede ayudar a seguir la evolucin.

En caso de RECAIDA, CONSIDERE LA CONSULTA CON ESPECIALISTA

5 C d d r a ae p cait? . u n o ei r s e il a v s
Si hay riesgo de suicidio (claras intenciones, plan definido, antecedente de IAE)

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Si no hay respuesta a dosis adecuada de medicacin durante 2 meses (siempre que la adhesin al tratamiento haya sido buena) Si tiene dudas diagnsticas Si es una depresin complicada o hay comorbilidad SIEMPRE QUE EL MEDICO SIENTA QUE NECECESITA MAS APOYO SI LA FAMILIA O EL PACIENTS SOLICITAN LA CONSULTA.

A G RT L O IMO P R E T A A E T D L D P E I N A A L R T MIN O E A E R SO
PACIENTE PRESENTA SN O SD P E I O EN EL SCREENING I T MA E R SV S MEDICO REALIZA E A U C O D A N S I A V L A I N I G O TC SE DESCARTA DEPRESION

D A N S I OD D P E I N I G O T C E E R SO

DEPRESION MENOR

DEPRESION MAYOR

DEPRESION SEVERA

EDUCACION Orientacin y apoyo Autoayuda

EDUCACION Psicoterapia Psicoterapia + farmacoterapia C nrl it mei o t e ne do os r s C N R LAL S4 E N S O TO A S MA A

D r ai ei c n v E pc lt sei ia as

MEJORIA CLINICA Completa plan de tratamiento

NO ADHESION

PERSISTENCIA DE SINT. (a pesar de adherencia) Indica otro antidepresivo

Refuerza EdUCACION

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C N R LAL S8 E N S O TO A S MA A MEJORIA CLINICA Completa 6 meses de tratamiento AT LA E P C A IT S E I LS A PERSISTENCIA DE SINTOMAS

6R s me .e u n
1 L d pe iname u on s da n sia . a e rs n d o e ig o t c epc l ne nef mo c i s sei mete ne s rnc . a r o R ced l gu o e i g: eureo rp d r so s e depresin previa enfermedad crnica historia familiar Intento de autoeliminacin Posparto Falta de soporte social situaciones vitales stressantes alcohol o drogas R ced q e nis u no e e ci p ee y d r eure u u nt met d dt c n ud au a r e

2 L d pe ine ma o ome o? . a e rs s y r nr
2 E N SO MA P E E T N O S MA A S R SN A D TRISTEZA CASI TODOS LOS DAS DISMINUCION MARCADA DE INTERES O PLACER EN CASI TODAS LAS COSAS CASI TODO EL TIEMPO AUMENTO O DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE PESO INSOMNIO O HIPERSOMNIA ENLENTECIMIENTO O EXCITACION PSICOMOTRIZ FATIGA SENTIMIENTOS DE MINUSVALIA O CULPA DIFICULTAD DE CONCENTRACION IDEAS DE MUERTE O DE SUICIDIO R ced: np c ne eeee 1 2 u ttl e s tma p r eure U ai t db t r o y n oad 5 o s aa e n n dan scr ers nmao i ot a dpei g i yr

3 N ovd e au r lis os iia . o lie v la e r g ucd e

P eu tsh pna o nesido e cmo ael rg ne i a esd e luc i y n h cr i o

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R ced l fc rs e i g: eureo at e d r so s o e Deseperanza (sensacin de no tener salida) enfermedad fsica historia familiar de abuso de sustancias sexo masculino edad avanzada vive solo ideas o intento de autoeliminacin reciente sntomas psicticos alta reciente de internacin psiquitrica

4 H g u pa trp iose r q ed tceu ad pe in . a a n ln ea e t impe u ee t n e rs c 5 Ei e pa trp iom a rpa ap r s p ce t . la l ln ea e t j c s po id aa u a ine

DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD, EL RIESGO SUICIDA, LAS SITUACIONES AMBIENTALES, EL TRABAJO, LA PREFERENCIA DEL PACIENTE Y LAS OPORTUNIDADES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES R ced: eure La depresin menor generalmente no responde a medicamentos antidepresivos La depresin mayor requiere tratamiento farmacolgico a dosis y tiempo adecuado En las depresiones recurrentes, algunas psicoterapias pueden ser ms efectivas que la medicacin Si hay riesgo suicida: DERIVE A ESPECIALISTA (No olvide que Uruguay es el pas de Amrica Latina que tiene tasa de suicidio ms alta) Si el paciente no responde a 8 semanas de tratamiento con un antidepresivo indicado y tomado en dosis adecuadas: DERIVE A ESPECIALISTA

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A E O ME IA N O A TD P E IO N X : DC ME T S N IE R SV S u n ou als C d sr ? o Se ha demostrado que los antidepresivos son efectivos en depresiones SEVERAS. No hay estudios hasta el momento que muestren que son beneficiosos en depresiones leves en las que el tratamiento psicolgico puede ser beneficioso.

u a t e rsv u a? Q ni pe io s r d AD SST R P U I AC MP E AT D SL SA T D P E I O O I E A E T C O L T O O O N I E R SV S D S O I L SMU S R NI U LE I A I IP N B E E T A G A FC C A E E E T T R AD 3 6 E N S L F C O A D E A S MA A L C N I A D A T D P E I O D B S RP Q E AYC A D A A T D D E N I E R SV S E E E E U U N O S AN C S R O S P R IA AP RF MI I RO A G . E E E A I ,U E V S D O A LA MI O L SM U A O S NL ST I I I O YL SI H B D R SD L O S S D S O O R C LC S O N II O E E A R C P A I ND S R T N N E A T CO E E O O IA

P r u not mp d b s r s d ? o ct i o ee e uao e El tratamiento debe ajustarse a las necesidades del paciente y mantenerse por lo menos 6 meses despus que la sintomatologa depresiva ha remitido. El uso de antidepresivos a largo plazo debe discutirse con el especialista. S tlrnmeo ag n sme ia no ? e oea jr lu o dc me ts Todos los antidepresivos pueden causar efectos secundarios. Se ha planteado que los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: ej: fluoxetina, sertralina, paroxetina) tienen un perfil de efectos secundarios ms leves, sin embargo esto vara segn los pacientes.

Q a t e rsv su a ye q d ss u ni pe io s r n u o i? d 1.Si hay antecedente de respuesta anterior a un antidepresivos determinado INDICAR EL MISMO

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2. Los antidepresivos T IILC S RCC IO siguen siendo la primera eleccin cuando: La depresin es agitada El paciente no tolera los efectos gastrointestinales de los ISRS. Trastorno obsesivo-compulsivo (Anafranil) Pacientes en tratamiento con warfarina, teofilina, fenitona. El aumento de peso es aceptable 3.Los e c s o t a s f t cl e l principales son: eo a re E E T S N IO IE G C S F C O A TC LN R IO (boca seca, visin borrosa.constipacin, obstruccin urinaria) . . NA C A O , AH P T N I NP S U A p ee rvcr a a E N I N S L IO E SO O T R L ud pooa ci s d ( atrs e a ea. f c a d cdr) r u Es conveniente aumentar las dosis en forma gradual. Generalmente se desarrolla tolerancia a los efectos secundarios . D oat o I pa n : 510 . rg i :mirmia 7-5mg p 4. Los IR estn indicados como primera opcin cuando: SS Estn contraindicados los tricclicos por el efecto anticolinrgico Glaucoma Uropata obstructiva Depresin post-IAM o cardiopata severa Se quiere evitar el aumento de peso 5L se c s o t a s . o f t cl e l principales son: eo a re D G S I O (naseas, dispepsia, flatulencia, diarrea) I E TV S Pueden aumentar la ansiedad No son sedativos D s h bta oi a i l s u: Fu xt a 2mg a y loe n - 0 d i i l P rxt a 2-0 d i aoe n - 05mg a y i l Sr a n -5-5mg a y et l a 010 d i ri l

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BB I G A I I L O R FA
1 P ooo s C ness e rtmi t ) rtcl y o sno d T aa e o o n
1) A Systematic Guide For the Management of Depression in Primary care. North of England evidencebased guideline development project.1998

2)Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. NIH Consens Statement 1991 Nov 4-6; 9(3):127. 3) Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en el Nivel Primario de Atencin: Gua Metodolgica. Ministerio de Salud, Repblica de Chile. Unidad de Salud Mental. 1998

4) Eccles M. et al. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. BMJ 1996; 312:760-1 5) Eccles M. et al. North of England evidence based guidelines development project: guideline for the primary care of dementia. BMJ 1998; 317: 802-8

6) Frances A.J; Kahn D.A; Carpenter D; Docherty J.P; Donovan S.L .The Expert Consensus Guidelines for treating depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 1998; 59 Suppl 4: 73-9 7) Guidelines for the Treatment and Management of Depression by Primary Healthcare Professionals New Zealand Guidelines Group.Copyright 1998. Auckland, New Zealand

8) Hirschfeld, R.M; Keller, M.B; Panico, S; Arons, B.S; Barlow, D; Davidoff, F; Endicott, J; Froom, J; Goldstein, M; Gorman, J.M; Marek, R.G; Maurer, T.A; Meyer, R; Phillips, K; Ross, J; Schwenk, T.L; Sharfstein, S.S; Thase, M.E; Wyatt, R.J .The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression . JAMA, 1997 Jan; 277(4): 333-40 9) Jackson, R. et al. Guidelines for clinical guidelines. A simple, pragmatic strategy for guideline development. BMJ, 1998; 317: 427-42. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, 1993 apr; 5:1-20

10) Lebowitz, B.D; Pearson, J.L; Schneider, L.S; Reynolds, C.F; Alexopoulos, G.S; Bruce, M.L;

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Conwell Y; Katz, I.R; Meyers, B.S, Morrison, M.F; Mossey, J; Niederehe, G; Parmelee, P. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. JAMA. 1997;278(14):1186-1190.

11) Persons JB; Thase ME; Crits-Christoph P .The role of psychotherapy in the treatment of depression: review of two practice guidelines .Arch Gen Psychiatry, 1996 Apr; 53(4):283-90 12) Practice Guidelines for Psychiatric Evaluation of Adults. Am. J Psychiatry. 1995 Nov; 152:11 13) Rush, A.J; Crismon, M.L; Toprac, M.G; Trivedi, M.H; Rago, W.V; Shon, S; Altshuler, K.Z. Consensus guidelines in the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry, 1998, 59 Suppl 20:, 73-84

14) Sacket et. al. Evidence Based Medicine: What is and what isnt. BMJ. 1996; 312: 71-72, citado por Jackson et al. Guidelines for clinical guidelines. BMJ. 1998; 317: 427-428.

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2) Trabajos que muestran el estado del arte (state of the art):

1. Baldessarini R: Enhancing Treatment With Psychotropic Medicines. Bull Menninger Clin 1994; 58(2): 224-41 2. Balkrishnan R: Predictors Of Medication Adherence In The Elderly. Clin Ther 1998; 20(4):76471 3. Bond G, Aiken L, Somerville S: The Health Belief Model And Adolescents With InsulinDependent Diabetes Mellitus. Health Psychol 1992; 11(3): 190-8 4. Croog S, Levine S, Testa M, Brown B, Bulpitt C, Jenkins C, Et Al: The Effects Of Antihypertensive Therapy On The Quality Of Life. N Engl J Med 1986; 314:1657-64

5. Chalmers J:Avances En El Diagnstico Y Tratamiento De La Hipertensin Arterial. Astra 1998: 1-27 6.Drugs And Therapeutics Bulletin - Vol. 36 - Nos 6 (Cont.) Y 7 : Por Que Fracasan Los Tratamientos? - Pag. 2-3. Rev. Noticias N 97 SMU. Marzo 1999 7. Elliot Wj: Compliance Strategies. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(3): 271-8 8. Glasgow R, Anderson B: Future Directions For Research On Pediatric Chronic Disease Management: Lessons From Diabetes. J Pediatr Psychol 1995; 20(4): 389-402 9. Green L, Simons-Morton D: Denial, Delay And Disappointment: Discovering And Overcoming The Causes Of Drug Errors And Missed Appointments. Epilepsy Res Suppl 1998; 1: 7-21 10. Greninger, U., Goldstein, M. Y Dufy, D. :Patient Education In Hipertension: Five Essential Steps. Journal Of Hypertension 1989, Vol 7 (Suppl 3) 11. Kravitz Rl, Hays R, Sherbourne C, Dimatteo M, Rogers W, Ordway L, Et Al:Recall Of Recommendations And Adherence To Advice Among Patients With Chronic Medical Conditions. Arch Intern Med 1993; 153 (16): 1869- 78 12. Rand C: Measuring Adherence With Therapy For Chronic Diseases: Implications For The Treatment Of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1993; 72(10): 68d-74d 13. Sherbourne C, Hays R, Ordway L, Dimatteo M., Kravitz R. : Antecedents Of Adherence To

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3 E tdo cnrl o ) s i ot a s u s od
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2) Barkham, M; Rees, A; Shapiro, D.A; Stiles, W.B; Agnew, R.M; Halstead J; Culverwell, A; Harrington, V.M. Outcomes of time-limited psychotherapy in applied settings: replicating the Second Sheffield Psychotherapy Project . J Consult Clin Psychol, 1996 Oct; 64(5):1079-85

3) Barkham, M; Rees, A; Stiles, W.B; Shapiro, D.A; Hardy, G.E; Reynolds, S. Dose-effect relations in time-limited psychotherapy for depression. J Consult Clin Psychol, 1996 Oct; 64(5):927-35

4) Barrett, J; Barrett, J; Oxman, T. et. al. The prevalence of psychiatric disorders in primary care practice. Archives of General Psychiatry. 1988 Dec; 45(12):1100

5) Beardsley, R; Gardocki, G., Larson, D. & Hidalgo, J. Prescribing of psychotropic medication by primary care physicians and psychiatrists. Archives of General Psychiatry, 1988 Dec; 45: 1117-9.

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7) Ceretti, T; Ibez, A; Abreu, M.C; Francolino, C; Dapueto, J.J; Bernardi, R. Prevalencia y diagnstico de problemas psicosociales en poblacin internada en hospital general. Revista Mdica del Uruguay, 1995; vol. 11, n 3: 176-86.

8) Clarkin, J.F; Pilkonis, P.A; Magruder, K.M . Psychotherapy of depression. Implications for reform of the Health Care system. Arch Gen Psychiatry, 1996 Aug; 53(8):717-23

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9) Clayton,P.J. Depression subtyping: treatment implications. J Clin Psychiatry. 1998;59 Supl 16:5-12; discussion 40-2. Review. PMID: 9796860; UI: 99010884.

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12) Demyttenaere, K. Noncompliance with antidepressants: who's to blame? Int Clin Psychopharmacol, 1998 Feb; 13 Suppl 2: S19-25 13) DepressionEffective Treatments are available. NIH Publication No. 93-3590 . Printed 1993

14) Dowrick, C et al.Outcomes of Depression International Network (ODIN). Background, methods and field trials. ODIN Group. Br J Psychiatry. 1998 Apr;172:359-63. PMID: 9715340; UI: 98381129.

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19) Hardy, G.E; Barkham, M; Shapiro, D.A; Reynolds, S; Rees, A; Stiles, W.B . Credibility and outcome of cognitive-behavioural and psychodynamic-interpersonal psychotherapy Br J Clin .

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4 T xo ) ets
1. Bowling, A.: La Medida De La Salud: Revisin De Las Escalas De Medida De La Calidad De Vida.1994, Ed. Masson, Barcelona.

2. Cassem,N.H. Et Al: Massachussets General Hospital: Handbook Of General Psychiatry,1997. Ed. Mosby-Yearbook Inc.

3. Fahrer,R.: Gua De Evaluacin Semiolgica Del Sndrome Depresivo. Temas De Psiquiatra. Ed. Ciba-Geigy, 1987 4. Howard, K. Et Al. Compass Outpatient Tracking Assesment. Compass Pc, Copyright Bristol, Myers-Squibb, 1997 5. Mann Nc: Improving Adherence Behaviour With Treatment Regimens. Behavioural Science Learning Modules. Who. Div. Mental Health. Geneva, 1993: 1-17 6. Nockowitz R: Enhancing Patient Compliance With Treatment Recommendations. In: Ogden J: An Introduction To Health Psychology. Health Beliefs. In: Ogden J, Health Psychology: A Text Book, Towbridge: Redwood Books, 1996: 1-35 7. Rojo Rodes, J.E.; Cirero Costa E..: Interconsulta Psiquitrica. 1997. Ed. Masson. Barcelona 8. Roth A. & Fonagy P.: What Works For Whom A Critical Review Of Psychotherapy Research, 1997. The Guilford Press, N.Y., London 9. Sackett, D. Et Al. Evidence- Based Medicine: How To Practice And Teach EBM.1997, Ed. Churchill Livngstone 10. Stern,T. Et Al.:MGH Guide To Psychiatry In Primary Care. 1998. Ed. Mc Graw Hill Comp. Inc. 11. Strain Jj: Psychological Interventions In Medical Practice, New York: Appleton, 1978 12.

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13. Stuart EM, Friedman R, Benson H : Promoting Nonpharmacologic Interventions To Treat Elevated Blood Pressure. Behavioural Science Learning Modules. Division Of Mental Health.World Health Organization, Geneva, 1993: 1-42 14. Tizn, J.L. Et Al-: Protocolos Y Programas Elementales Para La Atencin Primaria En Salud Mental. 1997. Ed. Herber, Barcelona. 15. Turk Dc, Meichenbaum D: Adherence To Self- Care Regimens: The Patients Perspective. In: Sweet J, Rozensky R, Tovian S, Handbook Of Clinical Psychology In Medical Settings, New York: Plenum Press, 1991:249-266. 16. World Health Organization. Division Of Mental Health: Doctor- Patient. Interaction And Communication, Geneva, 1993: 1-43

P E U T S A SE A R G NA N ID D

1. Cul es el mayor perodo de tiempo aceptable entre dos exmenes fsicos de un nio con diagnstico probable de trastorno de ansiedad? 1. 6 meses 2. 24 meses 3. 12 meses 4. 18 meses 2. qu % de nios con un trastorno de ansiedad presenta un cuadro depresivo como comorbilidad asociada? 1. 2. 1/3 3. 4. Todos 3. 1. 2. 3. 4. Cul es el trastorno de ansiedad ms discapacitante en nios escolares? Fobia social Trastorno de ansiedad gralizada. Agorafobia Ansiedad de separacin con rechazo escolar

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Seleccione la opcin correcta A. las respuestas 1,2,3 son correctas B. las respuestas 1y3 son correctas C. las respuestas 2y4 son correctas D. slo la 4 es correcta E. Todas son correctas 4. Cules de los siguientes trastornos de ansiedad se clasifican como de diagnstico habitual en la infancia o adolescencia, de acuerdo al DSM-4? 1. 2. 3. 4. Trastorno de ansiedad gralizada. Trastorno de ansiedad infantil Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad de separacin

5. Los nios y sus padres pueden reportar diferentes signos y sntomas. De los siguientes, cules son los que son ms adecuadamente informados por el nio? 1. Sentimientos catastrficos ( terror, angustia) 2. Ideacin suicida 3. Palpitaciones y taquipnea 4. Ausencia escolar 5. De la lista que sigue, cul o cules situaciones requieren una exploracin especial al diagnosticar o tratar un trastorno por ansiedad? 1. 2. 3. 4. Medicamentos indicados Consumo de bebidas cola Actividad sexual Actividad deportiva

6. En la mayora de estas situaciones, el nio y la familia voluntariamente acuden a tratamiento excepto en : 1. 2. 3. 4. 7. 1. 2. 3. 4. Ansiedad de separacin Fobia social Trastorno por somatizacin Trastono por ansiedad gralizada. Cul de los siguientes aspectos debe guiar las decisiones terapeticas? El diagnstico La situacin psicosocial La severidad de los sntomas La existencia de comorbilidad

8. Los nios ansiosos tiene frecuentemente familias ansiosas, problemticas. O excesivamente preocupadas por la situacin. Cul de estas acciones llevara a cabo con familias que tienen un nio ansioso?

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1. El mdico debera decirle al nio ansioso que va a ser capaz de manejar las situaciones a pesar de su ansiedad 2. El mdico debera asegurarle a la familia que la ansiedad no es contagiosa 3. El mdico debera darle a los padres un pronstico realista y tranquilizador 4. El excesivo poder de un nio no es un factor contribuyente para crear o mantener la ansiedad 9. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al uso de benzodiazepinas en nios? 1. Los cuadros paradojales se ven con igual frecuencia en nios y adultos 2. Se requieren 3 a 4 dosis diarias de lorazepan 3. Las benzodiacepinas de aaccin corta tienden a acumularse en el organismo 4. Las benzodiacepinas de accin prolongada tienden a evitar el rebrote de la ansiedad entre dosis 10. En nios con ansiedad gralizda. o trastorno por estrs postraumtico cul de las siguientes medicaciones son ms efectivas en el tratamiento de la hiperactividad autonmica? 1. Imipramina 2. Buspirona 3. Fluoxetina 4. Clonazepan

DEPRESIN 1. 1. 2. 3. 4. Cul es el lugar en que los adolescentes intentan el suicidio ms frecuentemente? Colegio Empleo Casa Lugar relativamente desconocido

2. Las depresiones en nios y adolescentes tienen un alto grado de cronicidad, cul es el lapso en el cul se recuperan la mayora 1. 36 meses 2. 12 meses 3. 6 meses 4. 48 meses 3. Cul de las siguientes medicaciones son aprobadas por la FDA para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes? 1. Imipramina 2. Paroxetina 3. Nortrip`tilina 4. Ninguna de las anteriores

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5. Cul de las siguientes afirmaciones son verdaderas respecto al uso de antidepresivos triclicos en nios? 1. 2. 3. 4. La medicacin se inicia con 1-2 mg /kg peso al acostarse El efecto se logra en 5 das Un bloqueo incompleto de rama no contraindica el uso de tricclicos La dosis se debe aumentar cada 3 das