Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

El Plan Teraputico Debe Adaptarse a las Necesidades del Paciente Esquizofrnico

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Treatment Recommendations for Patients with Schizophrenia: Formulation and Implementation of a Treatment Plan
de los autores

Lehman A, Lieberman J, Kreyenbuhl J

integrantes de la

Work Group on Schizophrenia

El artculo original, compuesto por 54 pginas, fue editado por

APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders

1-54, Feb 2004

El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrnicos es disminuir la sintomatologa, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento social, y lograr la recuperacin y el alcance de objetivos personales.

Plan teraputico para los pacientes con esquizofrenia Con fines prcticos, el tratamiento de la esquizofrenia puede dividirse en tres fases. La fase aguda comienza con la exacerbacin sintomtica y finaliza una vez que el cuadro retorna al nivel basal. La fase de estabilizacin es una etapa de transicin hasta llegar a la fase estable y, junto con la fase aguda, demora unos seis meses en cumplirse. Por ltimo, la fase estable tiene el objetivo de rehabilitar al paciente mediante su recuperacin y la estabilizacin de su funcionamiento social. Siempre es fundamental contar con un plan teraputico a corto y a largo plazo adaptado a las necesidades de cada paciente. El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrnicos es disminuir la sintomatologa, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento, y lograr la recuperacin y el alcance de objetivos personales. En primer lugar es necesario realizar una evaluacin sintomtica y diagnstica adecuada y actualizarla segn la evolucin y las circunstancias del paciente. Es fundamental identificar los objetivos de cada tratamiento y tener expectativas realistas sobre el nivel de mejora posible en cada caso. Entre las escalas disponibles para la evaluacin objetiva de los pacientes se incluye la Structured Clinical Interview for DSM-IV, la Abnormal Involuntary Movement Scale, la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Una vez que el paciente fue evaluado en forma adecuada en trminos diagnsticos, clnicos y psicosociales ser necesario crear un plan teraputico. Esto incluye la eleccin de la modalidad y el contexto de tratamiento, que sern reconsiderados a medida que el individuo evoluciona. La creacin de una alianza con el paciente y la promocin del cumplimiento teraputico son un pilar importante y se ven favorecidas por la atencin continua con un mismo psiquiatra. El conocimiento de las aspiraciones, objetivos y actitudes del paciente hacia el tratamiento y de los factores socioeconmicos que pueden obstaculizarlo, as como la integracin de la familia en el proceso teraputico son esenciales para mejorar el cumplimiento. La educacin del paciente y sus familiares respecto de los signos de alarma para la aparicin de recadas es otro tema fundamental ya que puede prevenir la aparicin de cuadros floridos. Asimismo, la evaluacin y el tratamiento de las comorbilidades psiquitricas, sociales y mdicas deben ser oportunos y, de ser posible, efectuarse en un contexto interdisciplinario. Dado que las circunstancias sociales y el funcionamiento de los pacientes afectan significativamente el cumplimiento y la respuesta al tratamiento, su consideracin es de suma importancia para lograr resultados satisfactorios. Es posible que intervengan diferentes profesionales durante el curso teraputico. Por este motivo, la documentacin de las prcticas efectuadas y de la respuesta del

paciente es otro punto de importancia para lograr la continuidad teraputica a pesar del cambio de profesional. Fase aguda Durante esta fase, el objetivo es prevenir el dao, controlar la conducta, disminuir la gravedad sintomtica, conocer los factores desencadenantes del episodio agudo, generar una alianza, formular un plan teraputico y asegurar la contencin del paciente en la comunidad. El desafo principal ser administrar el tratamiento farmacolgico y aplicar la intervencin psicosocial correcta segn la situacin del paciente. La evaluacin debe involucrar aspectos psiquitricos y mdicos aportados por el examen clnico y la familia. La intervencin familiar es fundamental especialmente en caso de riesgo para el paciente o terceros. En muchos casos, la agitacin o la agresividad requerirn un tratamiento sin consentimiento del paciente. El cumplimiento teraputico y los motivos de falta de adhesin o exacerbacin sintomtica deben evaluarse en forma minuciosa, al igual que la posibilidad de interacciones farmacolgicas y de consumo de sustancias. El peso corporal, los signos vitales y la evaluacin mediante diagnstico por imgenes son fundamentales en caso de psicosis de inicio reciente o presentacin clnica atpica. La ideacin suicida requiere precauciones especiales, al igual que la evaluacin del riesgo actual y de los antecedentes de intento de suicidio. Esto es especialmente importante en presencia de un plan suicida y de factores de riesgo como las alucinaciones, la ansiedad, los sntomas extrapiramidales o el consumo de sustancias. La intervencin psicosocial durante la fase aguda tiene como fin disminuir los factores estresantes ambientales y generar una alianza teraputica con el psiquiatra y el resto del equipo tratante. La psicoeducacin del paciente deber adaptarse a su capacidad de comprensin. No debe olvidarse que ste es un momento propicio para la integracin de la familia en el tratamiento. En casi todos los casos ser necesario administrar antipsi-cticos lo ms rpido posible debido al malestar y el riesgo que genera la sintomatologa aguda. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda efectuar anlisis de laboratorio y, en la medida de lo posible, discutir los riesgos y beneficios con el paciente para generar una alianza teraputica y favorecer el cumplimiento. La infora dfecal009 los efectos adversos agudos de las drogas tambin favorece el cumplimiento. En presencia de agit dfecaes de utilidad el tratamiento combinado con antipsicticos y benzodiazepinas. La existencia de diferentes foraul dfones fara dolgicas permitir administrar el tratamiento an cuando la va oral no sea posible. Si el paciente se niega a recibir medicacin es til la bsqueda de dolaboradfecafamiliar y, si es necesario, el

tratamiento se administrar igualmente de acuerdo con la legislacin vigente. A la hora de elegir el antipsictico a administrar debe considerarse el antecedente de respuesta antipsictica, el perfil de eventos adversos y la preferencia del paciente. Las opciones de primera lnea son los antipsicticos atpicos ya que el riesgo de sntomas extrapiramidales y discinesias tardas vinculado con su administracin es bajo. No obstante, an se discute su balance riesgo-beneficio en comparacin con los antipsicticos tpicos. Estos ltimos se elegirn si el paciente tiene antecedentes de buena respuesta o preferencias ante su administracin. En caso de cumplimiento inadecuado ser de utilidad el empleo de formulaciones parenterales de accin prolongada. La dosis a administrar y su titulacin debern permitir una respuesta teraputica efectiva y asociarse con un riesgo bajo de intolerabilidad. El agregado de drogas adyuvantes es frecuente durante la fase aguda debido a la presencia de comorbilidades, sntomas asociados o residuales, trastornos del sueo o efectos adversos del antipsictico. Entre dichas drogas se incluyen las benzodiazepinas, los estabilizadores del estado de nimo, los beta bloqueantes, los antidepresivos y los antiparkinsonianos. En caso de sntomas graves y ausencia de respuesta al tratamiento antipsictico puede ser necesaria la aplicacin de terapia electroconvulsiva. Fase de estabilizacin El objetivo de la fase de estabilizacin es sostener la remisin, minimizar el estrs y la posibilidad de recadas, favorecer la adaptacin comunitaria del paciente y promover su recuperacin. Se recomienda administrar la misma droga y dosis empleadas en la fase anterior durante 6 meses, y efectuar modificaciones para mejorar la tolerabilidad y favorecer el cumplimiento teraputico. En caso contrario podra tener lugar una recada. La psicoterapia y la psicoeducacin tambin son factores importantes, al igual que la integracin entre los servicios de atencin ambulatoria e intrahospitalaria. La adaptacin a la vida comunitaria debe realizarse de acuerdo con objetivos realistas ya que las expectativas desmedidas pueden estresar al paciente y aumentar el riesgo de recadas. Segn el nivel de recuperacin y motivacin del paciente podrn iniciarse otros tratamientos en la esfera psicosocial. Fase estable El objetivo de la fase estable es sostener la remisin, minimizar el riesgo y las consecuencias de las recadas y optimizar el funcionamiento social y la recuperacin. Es necesario evaluar la necesidad de modificar el plan teraputico mediante el monitoreo regular de los eventos adversos. La comunicacin con los allegados del paciente deber mantenerse en la medida de lo posible. El plan teraputico debe incluir los abordajes farmacolgico y psicosocial. En este ltimo se incluyen la terapia y la psicoeducacin familiar, el empleo asistido, el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivo conductual. Estas estrategias pueden ser de utilidad para la prevencin de las recadas y la disminucin de la gravedad de los sntomas, objetivos importantes durante la etapa estable. La terapia cognitivo conductual es de utilidad en presencia de sntomas residuales ya que permite que los pacientes afronten mejor su sintomatologa. Una de las caractersticas ms importantes de los pacientes durante esta fase es la presencia de sntomas negativos residuales. Si bien la informacin sobre las estrategias teraputicas destinadas a mejorarlos es limitada, puede sugerirse la utilidad de la terapia cognitivo conductual y de la psicoeducacin. La afectacin funcional de los pacientes se vincula principalmente con los sntomas negativos y la afectacin cognitiva. Las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos tienen un efecto limitado sobre dichos sntomas. Por este motivo, es importante considerar las intervenciones psicosociales y la

rehabilitacin, especialmente el empleo asistido y el entrenamiento en habilidades sociales. Los grupos de apoyo integrados por otros pacientes como los grupos de autoayuda tambin pueden mejorar la sintomatologa y la calidad de vida y ampliar la red social, entre otros beneficios. El diseo de un plan teraputico a largo plazo que permita minimizar el riesgo de recadas y efectos adversos y mejorar los sntomas negativos es fundamental una vez que los pacientes alcanzan la fase estable o de mantenimiento. El empleo de antipsicticos se asocia con una disminucin significativa del riesgo de recadas. No obstante, la dosis a administrar debe decidirse con cautela ya que si bien el empleo de dosis altas es ms efectivo para disminuir la sintomatologa tambin se vincula con un aumento de la cantidad de efectos adversos. Ante un antipsictico tpico, debe administrarse una dosis baja ya que el empleo de dosis altas slo aumenta el riesgo de intolerabilidad. En general, las dosis teraputicas de antipsicticos de segunda generacin no provocan sntomas extrapiramidales. Por lo tanto, la administracin de dosis efectivas mnimas deber evaluarse frente a la posibilidad de recadas. Si bien el tratamiento generalmente es til para disminuir los sntomas positivos, la mayora de los pacientes presentan sntomas negativos y cognitivos residuales. Es importante diferenciar los sntomas negativos de los efectos adversos extrapiramidales o de la presencia de depresin. El tratamiento antipsictico es til para disminuir las recadas pero su efectividad depende del cumplimiento del paciente. La continuidad indefinida de la terapia de mantenimiento es superior a la interrupcin para disminuir las recadas. Adems, la terapia antipsictica intermitente aumenta el riesgo de discinesias tardas. Esto debe discutirse con los pacientes. En caso de interrupcin, sta debe ser gradual y acompaarse de psicoeducacin con el fin de disminuir el riesgo de recadas. El empleo de agentes adyuvantes durante la fase estable es frecuente en presencia de comorbilidades, efecto antipsictico insuficiente o efectos adversos. Entre dichos agentes se incluyen los antidepresivos, las benzodiazepinas, los estabilizadores del estado de nimo y los beta bloqueantes. El empleo de terapia electroconvulsiva durante esta fase puede ser til en ausencia de tolerabilidad adecuada a la terapia de mantenimiento, aunque tambin puede aplicarse junto con el tratamiento antipsictico. Pacientes con resistencia al tratamiento Hasta el 30% de los pacientes esquizofrnicos no responden al tratamiento antipsictico. Asimismo, otro 30% responden en forma parcial y presentan sntomas residuales. Entre los motivos de resistencia al tratamiento se incluye la administracin de dosis subptimas de antipsicticos, el empleo de drogas inefectivas y el consumo de sustancias. Siempre debe evaluarse el incumplimiento teraputico y tenerse en cuenta que la respuesta al tratamiento vara entre un paciente y otro, por lo que puede ser necesario administrar otras drogas para optimizarlo. A esto debe sumarse el posible retraso de la aparicin de una respuesta teraputica completa. La clozapina es un antipsictico con eficacia superior a la de las dems drogas y su administracin puede resultar til en ausencia de respuesta teraputica adecuada o en presencia de tendencia suicida. El empleo de drogas adyuvantes tambin puede resultar til segn el tipo de sntomas residuales, al igual que la terapia cognitivo conductual. Caractersticas que influyen sobre el plan teraputico El tratamiento antipsictico puede ser til ante la presencia de sntomas prodrmicos en pacientes con antecedentes familiares y alto riesgo de psicosis. En caso de primer episodio psictico, el tratamiento debe administrarse lo antes posible y puede ser ambulatorio o requerir hospitalizacin. La modalidad teraputica se decidir segn la situacin de cada paciente. Tambin se destaca que los pacientes que presentan un primer

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episodio psictico responden mejor al tratamiento y pueden beneficiarse con el empleo de dosis bajas de antipsicticos, aunque son ms sensibles a la aparicin de efectos adversos. De todos modos, deben considerarse los predictores de respuesta desfavorable como el sexo masculino, la psicosis no tratada de larga duracin y el nivel elevado de emocin expresada por parte de la familia. Los episodios recurrentes se asocian con un aumento del riesgo de sntomas residuales y de progresin neuroanatmica de la enfermedad. Por lo tanto, la minimizacin del riesgo de recadas es fundamental. La discusin con los pacientes permitir lograr resultados ms satisfactorios. Existen diferentes subtipos de sntomas de esquizofrenia como los negativos y los estados deficitarios. Desafortunadamente, no hay tratamientos especficos para cada uno de ellos, con excepcin del empleo de benzodiazepinas en caso de catatona. Otro tema de importancia es el consumo de sustancias, que se observa en ms de un tercio de los pacientes esquizofrnicos. En este caso, el objetivo del tratamiento es el mismo que en ausencia de consumo de sustancias, con el agregado de la disminucin del dao, la abstinencia, la prevencin de recadas y la rehabilitacin. La administracin de antipsicticos tambin es de utilidad en estos pacientes En presencia de sntomas depresivos es necesario diferenciarlos de los efectos adversos de la medicacin y de los sntomas negativos de la esquizofrenia, y evaluar la posibilidad de relacin con el consumo de sustancias. El cuadro clnico puede mejorar con la administracin de antipsicticos, especialmente de segunda generacin. En presencia de depresin mayor grave el

tratamiento consiste en la administracin de antidepresivos. Dado que el suicidio es la causa principal de muerte entre los pacientes esquizofrnicos, siempre debe indagarse la ideacin suicida. En caso de ideacin suicida, el paciente deber ser internado. La clozapina es el antipsictico ms efectivo en estos casos y su administracin debe considerarse en los pacientes con cuadros ms graves. El riesgo de agresividad es mayor en presencia de esquizofrenia, especialmente en comorbilidad con abuso de sustancias. Adems, el nivel de alucinaciones y conductas bizarras es mayor en presencia de agresividad. La identificacin de los factores de riesgo de violencia es importante. Ante la existencia de riesgo para s o para terceros se debe indicar la hospitalizacin. Si hay indicacin de sedacin podrn emplearse frmacos por va oral o parenteral. La informacin sobre la aplicacin de estrategias conductuales es limitada. Las variables demogrficas y psicosociales tambin influyen sobre las caractersticas del tratamiento. Entre las ms importantes se destacan la situacin de calle, los factores culturales, el origen tnico, el sexo, el embarazo, los factores estresantes psicosociales y la edad de los pacientes. Por ltimo, se seala la importancia de las comorbilidades clnicas, cuya frecuencia es elevada en caso de esquizofrenia. Entre los cuadros ms habituales se incluyen las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, la diabetes, las enfermedades infecciosas y el abuso de sustancias. Por lo tanto, el riesgo de muerte no relacionada con el suicidio tambin es elevado en pacientes esquizofrnicos. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir la estrategia teraputica a aplicar.
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