Examen de trax.

Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido Examen de la respiracin y los pulmones. Inspeccin. Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira: si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial) la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes) la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada) si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado). El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado). si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin. si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas. Palpacin.

Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)

el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante). Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin: en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona. en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales. Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos). Auscultacin. Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: con la respiracin al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc. Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiracin: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstruccin de grandes bronquios por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona) por aire en el espacio pleural (pneumotrax) por un extenso derrame pleural por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen: -reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos). -reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.

-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito. Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo. En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax. roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). En pacientes con neumonas: respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.

En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. En inflamacin de las pleuras: frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir: soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo). egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar) En estrecheces a la va area alta: cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia: estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros clnicos: lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona. derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar). crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones. pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.