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Fernando Augusto Lopes Silva

Anamnese

É uma entrevista realizada por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. A anamnese é a parte mais importante da clínica médica, pois envolve a relação médico-paciente, onde se apoia a parte principal do trabalho médico. Além disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnóstico e terapêutico. A anamnese, em síntese, é uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta á mente todos os fatos relativos ao doente e a doença. Os objetivos da anamnese são

  • Estabelecer condições para a relação médico-paciente;
    Fazer a história clínica e conhecer os fatores pessoais, familiares e socioambientais relacionados com o paciente;
    Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem mais investigação;
    Definir a estratégia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares, necessários
    Escolher procedimentos terapêuticos mais adequados em função dos diagnósticos e do conhecimento global do paciente.

A anamnese compreende os seguintes tópicos:

(1)

Identificação: A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o

relacionamento com o paciente. Saber o nome de um paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses:

“Nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência.

(2)

Queixa principal e duração: A queixa principal é motivo que levou o paciente a procurar o médico. a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? Há quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve

Ser reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos:

Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a duração da queixa.

(3) História da Doença Atual (HDA)n;

  • Determinar o sintoma guia

  • Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da consulta; modo de início gradativo ou brusco;

  • Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;

  • Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;

  • Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

Sintomas apresentados;

Ligar os sintomas apresentados com os períodos de curso da doença;

Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as

funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo;

Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.

  • . Queixas atuais: evolução

(4) Interrogatório Sintomatológico (ou Sistemático):

  • Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados.um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma sequência progressiva “da cabeça aos pés”.

(5) Antecedentes Pessoais e Familiares: Estado habitual de saúde;

  • Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas ver adiante);

  • Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes;

  • Alergias asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;

  • Imunizações varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose;

  • Intervenções cirúrgicas tipo, época, transfusões, complicações e resultados;

  • Traumatismos fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;

  • Medicamentos corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações;

  • Doenças venéreas gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.;

  • Problemas obstétricos abortos, prematuros, etc.;

  • Doenças psíquicas aparecimento, evolução e tratamentos.

  • Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância.

  • Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto- contagiosas.

(6) Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais.

  • Situação socioeconômica alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta;

  • Estrutura familiar equilibrada, brigas frequentes, desestruturada;

  • Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;

  • Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo; .

  • Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo proteico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc.;

  • Hábitos de higiene;

  • Sono - n.º de horas por dia;

  • Tipo de trabalho - ocupação atual;

  • Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;

  • Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;

  • Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;

  • Uso de drogas tóxicas.

(7) Hipotese Diagnostica Suspeita do médico (8) Conduta terapêutica:

Conduta que o médico vai seguir: tratamentos, exames complementares, recomendações.

Hoje a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.