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RAPPORT DE MISSION

SECURITE DES PISTES DENVOL ET DATTERISSAGE


LES EXCURSIONS SUR PISTE Rapport de mission de latelier de travail sur la scurit des pistes en Afrique Accra, 17-20 octobre 2012 Francis NTONGO Francis.ntongo@ccaa.aero

SOMMAIRE
I.INTRODUCTION I.1. OBJECTIFS DE LATELIER I.2. ORGANISATION DE LATELIER II.STATISTIQUES GLOBALES DES EXCURSIONS SUR PISTE II.1. CHIFFRES DES EXCURSIONS SUR PISTE DANS LE MONDE ET EN AFRIQUE II.2. LES EXCURSIONS SUR PISTE PAR PHASE DE VOL II.3. LES EXCURSIONS SUR PISTE PAR TYPE DE SORTIE DE PISTE II.4. LES EXCURSIONS SUR PISTE PAR TYPE DOPERATEUR II.4. LES PERTES EN VIES HUMAINES ET DEGATS MATERIAUX II.5. TENDANCE III.REVUE DES FACTEURS DETERMINANTS DANS LES EXCURSIONS SUR PISTE IV.PRESENTATION DE LA BOITE A OUTILS POUR LA REDUCTION DES EXCURSIONS15 SUR PISTE (RUNWAY EXCURSION REDUCTION TOOLKIT) IV.1. RERR TOOLKIT V.RESULTATS DE LATELIER VI.RECOMMANDATIONS ANNEXES 15 15 17 17 19 4 4 4 5 5 7 7 8 9 10 11

CIGLES & DEFINITIONS


AFI : Africa & Indian Ocean Approche stabilise : Selon une tude de CANSO L'avion est configur pour l'atterrissage et la check-list avant atterrissage est effectue ; Le briefing a t effectu ; L'avion est sur la trajectoire publie (dans les plans verticaux et horizontaux) ; La vitesse n'est pas infrieure la VREF et pas suprieure VREF plus un faible delta de vitesse faible ; La pousse est affiche en fonction de la configuration.

CRM : Crew Resource Management. Utilisation efficace de toutes les resources dont lquipage dun vol dispose, aux fins dassurer la scurit du vol, et de rduire le stress et les erreurs. EMAS: Engineering Material Arresting System Excursion sur piste: Sortie dun aronef en bout de piste, ou sortie de piste latrale, pendant les oprations de dcollage ou datterrissage FSF : Flight Safety Foundation Gestion des risques: Activit proactive visant limiter la probabilit doccurrence et la svrit dun vnement de scurit RERR: Runway Excursion Risk Reduction RESA: Runway End Safety Area (Aires de scurit dextrmit de piste) RTO : Rejected Take Off (Acclration Arrt) SGS : Systme de Gestion de la Scurit TEM : Threat & Error Management (Gestion des Menaces et des Erreurs)

I.

INTRODUCTION

LAutorit de lAviation Civile Ghanenne a convi la CCAA participer du 17 au 19 Septembre dernier un atelier de travail sur la scurit des pistes denvol dans la rgion AFI Accra au Ghana. Sur instruction du Directeur Gnral, la CCAA tait reprsente ces travaux par Monsieur NTONGO EKANI Francis et Mademoiselle NKOLO Prisca. Lessentiel des structures de laviation civile y ont pris part, notamment les autorits de rgulation et de supervision, les gestionnaires daroports, les transporteurs ariens, les organismes de contrle de la navigation arienne, les constructeurs daronef, les associations de pilotes, ainsi que des organisations internationales telles que lOACI, lIATA et CANSO sous lgide desquelles les travaux se sont drouls.
I.1. Objectifs de latelier

Latelier avait quatre objectifs principaux : Identifier les menaces et les erreurs lorigine des incidents ou accidents lis aux oprations ariennes sur les pistes denvol, et spcifiquement les excursions sur piste ; Fournir aux participants des informations jour sur les outils qui peuvent contribuer rduire les risques dexcursion sur piste ; Proposer une rponse rgionale au nombre lev des incidents et/ou accidents lis aux oprations ariennes sur les pistes denvol en Afrique, notamment les excursions sur piste ; Favoriser la constitution de rseaux de partage dexpriences et de connaissance lchelle du continent et au del. Le but tant de parvenir rduire progressivement le nombre daccidents de ce type en Afrique.
I.2. Organisation de latelier

Les activits de latelier se sont tales sur trois jours. Elles ont t focalises sur les facteurs contributifs aux excursions sur piste, et sur les rponses que la communaut aronautique peut y apporter. Ce type daccident est lun des plus frquents. Pendant la premire journe, des experts ont effectu des prsentations sur les systmes de gestion de gestion de la scurit, plus spcifiquement sur les composants dun SGS, la gestion des risques, et des changements. Un accent particulier a mis sur la gestion des menaces et des erreurs oprationnelles, suivant la perspective des pilots et des contrleurs ariens. La deuxime et la troisime journe taient consacres la prsentation des outils de rduction des risques dexcursion sur piste, et la rdaction et ladoption des conclusions de latelier.
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Les travaux ont t ponctus par des tudes de cas pratiques inspirs daccidents et dincidents survenus au cours doprations ariennes. Ces diffrentes tudes de cas taient ralises dans le cadre de sous groupes de travail, dans lesquels toutes les perspectives, y compris celle des autorits de rgulation et de supervision de laviation civile, taient reprsentes. Latelier a globalement pris la forme dun forum dchanges et de discussions constructifs entre les participants. Cette mthode correspondait celle dfinie par lIATA et la Fondation pour la Scurit des Vols (Flight Safety Foundation), dans la bote outils de rduction des risques dincursion sur piste qui est prsente plus bas. Le prsent rapport constitue une revue des points majeurs abords pendant latelier. Il sarticule en cinq points. Le premier point introduit le rapport et prsente les objectifs et lorganisation de latelier. Le second point fournit un aperu des statistiques des excursions sur piste en Afrique en dans le monde. Les facteurs de risque dterminants dans la survenance des excursions sur piste sont abords dans le troisime point. Il met laccent sur le rle et les responsabilits des diffrents acteurs, notamment les autorits de supervision, en matire de prvention. Le quatrime point dtaille les rsultats de latelier. Il sagit en fait dune restitution des conclusions adoptes par lensemble des participants. Le cinquime point conclue le rapport, et fournit une liste de recommandations sur les activits mener pour donner une suite aux conclusions de latelier.
II. STATISTIQUES GLOBALES DES EXCURSIONS SUR PISTE

II.1. Chiffres des excursions sur piste dans le monde et en Afrique Selon les rsultats dune tude de lIATA, 594 accidents impliquant des aronefs civils commerciaux se sont produits entre 2004 et 2009. La part des excursions sur piste a reprsent environ 28% du total sur cette priode, soit 164 accidents dans le monde. Comme le montre la figure 1 ci-aprs, 22 de ces accidents sont survenus en Afrique, soit un quart des accidents sur le continent. Cela reprsente 13,4% des excursions sur piste dans le monde. Ce chiffre relativement faible sexplique par le bas volume de trafic sur le continent. En revanche, le taux des incursions sur piste par million de dparts raliss sur lensemble des aroports africains slve 3,76 comme le montre la figure 2. Cest le taux le plus lev de la plante. Il quivaut plus de 11 fois celui de la rgion Amrique du nord, 9 fois celui de lEurope, et environ 3 fois le taux ralis en Amrique latine.

NOMBRE D'EXCURSION SUR PISTE DANS LE MONDE ENTRE 2004 & 2009
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NASIA ASPAC AFI MENA EUR CIS NAM LATAM 2 6 22 22 19 20 29 44

Figure 1 : Nombre dexcursions sur piste par rgion entre 2004 et 2009 (source : IATA Runway excursions analysis Report, 2011)

La probabilit pour un oprateur de connatre une excursion sur piste est donc beaucoup plus forte en Afrique. Cette distribution rgionale peut tre analyse de deux faons. La premire repose sur lorigine de loprateur, et la seconde sur le lieu de survenance des accidents. Les chiffres de lIATA montrent que 14% des oprateurs accidents sont immatriculs en dAfrique, 13% des accidents surviennent en Afrique.

Figure 2 : Taux dexcursions sur piste par million de dparts

II.2. Les excursions sur piste par phase de vol r 17% des excursions sur piste surviennent pendant les oprations de dcollage, contre 83% lors de latterrissage (figure 3). Ces deux phases de vol sont aussi celles o la plus part des accidents daronef surviennent dans le monde. Environ 60% des accidents surviennent pendant les phases dapproche et accidents datterrissage, et pendant le dcollage.

REPARTITION DES EXCURSIONS SUR PISTE EN FONCTION DES PHASES DE VOL (DECOLLAGE/ATTERRISAGE)
17%

DECOLLAGE ATTERRISSAGE

83%

Figure 3 : Rpartition des excursions sur piste entre latterrissage et le dcollage

II.3. Les excursions sur piste par type de sortie de piste Il existe deux types dexcursions sur piste. Les sorties de piste latrales qui reprsentent 54% des accidents, et les sorties en bout de piste, 46 % (figure 4).

REPARTION DES EXCURSIONS SUR PISTE (SORTIELATERALE/SORTIE BOUT DE PISTE)

46% Sortie de piste latrale 54% Sortie en bout de piste

Figure 4 : distribution des excursions sur piste selon le type de sortie de piste

II.4. Les excursions sur piste par type doprateur

Nombre d'excursions sur piste par type d'oprateur dans le monde (1995-2008)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

36% 27% 18% 15% 2% 2%

7%

Figure 5 : Nombre dexcursions sur piste par type doprateur (1995-2008) (source : FSF)

Les vols non rguliers sont lorigine de plus dun tiers des excursions sur piste.
70 60 50 40 30 20 10 7% 0 Sche Mouille 6% Sans revtement 7% Eneige/verglas Inconnue 20% 60%

Excursions sur piste en fonction de l'tat de la piste

Figure 6 : Excursion sur piste en fonction de ltat de la piste (source : FSF)

La figure 6 ci-dessus montre que la plupart des excursions sur piste surviennent sur des pistes sches. De mme, 56% de ces accidents ont lieu le jour, contre 27% la nuit. Dans plus de 70% des cas, les accidents ne sont pas imputables aux problmes dordre technique ou mcanique (Dfaillance des
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quipements ou des systmes). Ces chiffres suggrent une forte intervention des facteurs humains dans ces accidents. Ce qui est confirme par une tude ralise par Boeing, selon laquelle lerreur humaine est lorigine de 70% des excursions dans lesquelles laronef est totalement dtruit (Honeywell Company, RWY excursion risk mitigation, 2002). II.4. Les pertes en vies humaines et dgts matriaux

68% des excursions sur piste surviennent le jour, contre 24 % la nuit. 8% nont pas t classifis. Les aronefs racteurs sont impliqus dans 57% des accidents contre 43% pour les aronefs hlices. Les premiers sont lorigine de 97% des pertes en vies humaines qui se sont leves 483 morts entre 2004 et 2009. La plupart des dcs ont lieu lors de latterrissage. Le volume des dcs associs aux excursions sur piste est toutefois largement infrieur ceux des autres catgories daccidents tels que les vols contrls dans le relief (CFIT), et les pertes de contrle en vol. Dans environ 50% des cas, les excursions sur piste aboutissent la destruction totale de laronef. Les dommages aux aronefs rsultant des excursions sur piste cotent environ 450 milliards de francs CFA aux compagnies chaque anne. Les cots indirects, lis notamment lannulation de vols, et au remplacement des capacits sont estims trois fois les cots directs (FAA, RWY Safety report 22, 2006). Les images ci-aprs illustrent lexcursion sur piste du vol 358 dAir France Toronto en 2005. Aprs une premire tentative datterrissage manque, le pilot a dcid de poser son appareil de type A340-300 en dpit de trs mauvaises conditions mtorologiques au sol, et dune piste contamine.

Figure 4 : Des passagers vacuant laronef A340 du vol 358 dAir France

Il a russi poser laronef, mais a touch le sol au milieu de la piste. Il a ensuite omis dactionner les inverseurs de pousse immdiatement aprs limpact, ce qui a rendu impossible la matrise de laronef. Heureusement, le bilan fait tat de quelques passagers lgrement blesss. Laronef a t compltement dtruit par les flammes.

Figure 5 : Restes de lA340 du vol 358 dAir France

Ces images tmoignent de la dangerosit et de la gravit de ce type daccidents.

II.5. Tendance

EVOLUTION DU NOMBRE D' EXURSIONS SUR PISTE ENTRE 2004 & 2011
120 100 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 33 32

67

76

73

76

73

68

79

82

AUTRES ACCIDENTS PART DES EXCURSIONS SUR PISTE

24

27

24

27

21

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Figure 6 : Evolution des chiffres des excursions sur piste dans lensemble des accidents (source : IATA, 2011)

Aprs une diminution relativement constante du nombre daccident classs dans la catgorie incursions daccident sur piste entre 2004 et 2006, on a constat une augmentation de la part de ce type daccident de 2007 accident 2009. On observe une nouvelle tendance baissire depuis 2009 avec un recule de la part des excursions sur piste, qui est pass de 32 18 pour cent (figure 6). Mais la frquence des occurrences reste trs po leve sur le contient comparativement aux autres rgions. Les statistiques montrent donc que la frquence et le risque dexcursion sur piste sont plus levs dans la a lev Rgion AFI que dans les autres Rgions du monde. Ces chiffres sont rapprocher des performances du gions contiennent en matire de scurit aronautique en gnral, qui restent faibles.
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III. REVUE DES FACTEURS DETERMINANTS DANS LES EXCURSIONS SUR PISTE Les incidents/accidents de type excursions sur piste rsultent essentiellement de lincapacit du pilot grer de manire approprie lnergie de laronef lors des oprations de dcollage et datterrissage. Cette nergie provient de la vitesse (nergie cintique) et/ou de laltitude (nergie potentielle). Toutefois, un incident est toujours le rsultat dune combinaison de facteurs, qui vont au-del des erreurs/interventions tactiques du pilot, et souvent mme leur responsabilit incombe largement des acteurs externes la compagnie. Dans le cas des excursions sur pistes, ces facteurs peuvent tre classs dans trois catgories : Les facteurs organisationnels ; Les facteurs oprationnels ; Les facteurs environnementaux.

La prsente revue des facteurs distingue les phases de dcollage et datterrissage. Dans lune et lautre de ces phases, chaque acteur (Transporteur, Services de la navigation arienne, Gestionnaire darodrome) a des responsabilits pour viter ce type daccidents. Tous sont sujets des menaces et sont susceptibles de commettre des erreurs pouvant donner lieu des excursions sur piste. Le tableau ci-aprs fournit un condens des principaux facteurs de risques dterminants dans la survenance des excursions sur piste. Ces lments sont rpartis en fonction des trois catgories mentionnes ci-dessus, et des types dexploitant. Sagissant des facteurs organisationnels, il en ressort que la formation inadquate des agents, les dfaillances dans le suivi et la maintenance des quipements et/ou des infrastructures, ainsi que labsence dun Systme de Gestion de la Scurit sont des facteurs dterminants chez tous les exploitants. Ces facteurs crent des situations latentes lorigine de nombreux accidents. Le non respect des procdures est aussi un facteur commun tous les acteurs. Tous les exploitants sont galement exposs aux facteurs environnementaux dont la mto, et la vie sauvage. Ils ont en revanche des facteurs oprationnels spcifiques leurs activits respectives. Pour les compagnies, ils sont lis aux capacits et ltat de laronef, ainsi quaux actions des pilotes. Ltat de la piste et labsence de dispositifs de scurit tels que les aires de scurit dextrmit de piste ou les systmes de drainage sont relevs comme les facteurs oprationnels principaux chez le gestionnaire darodrome. Pour le contrle arien, il sagit essentiellement de lvaluation des risques environnementaux et oprationnels sur laquelle reposent les instructions de manuvre, datterrissage ou de dcollage communiques aux pilotes. Les facteurs lis lautorit de supervision sont prsents sparment dans la suite du rapport.

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FACTEURS ORGANISATIONNELS

FACTEURS OPERATIONNELS AU DECOLLAGE

COMPAGNIE/TRANSPORTEUR Gestion inapproprie des quipages Dfaillance dans la formation/recyclage des quipages Maintenance inadquate de linformation aronautique Maintenance inadquate des manuels dexploitation Mauvaise maintenance/navigabilit des aronefs Mauvaise planification des vols Absence de SGS Absence de culture de la scurit Mauvais briefing davant vol Dcollage interrompu aprs Varonef>V1 Contrle directionnel inadquat Non respect des Procdures oprationnelles normalises Dfaillance du CRM (Cockpit/Crew Resource Management) Dgradation des performances des racteurs Dfaillance des pneus Erreurs dans le calcul des performances de dcollage (Masse du chargement/Centrage) Perte soudaine de puissance des racteurs Asymtrie de la pousse Mauvais usage de la checkliste Technique de pilotage en cas de vent latral Choix de la mauvaise piste

AERODROME Formation inadquate des agents dexploitation de la piste Maintenance inadquate de linformation aronautique Mauvaise maintenance de la piste Mauvaise surveillance/inspection de ltat des pistes Mauvaise dfinition des Responsabilits en matire de reporting de ltat des pistes Absence de SGS Absence de culture de la scurit Mauvais PCN de la piste Mauvais drainage de la piste Mauvais rapport des conditions de la piste Mauvais/absence de dgommage de la piste Absence de dcision de fermeture de la piste lorsque les conditions lexigent Mauvaise signalisation verticale et horizontale Dfaut de RESA ou dispositifs quivalents Mauvaise valuation des obstacles

CONTROLE AERIEN Dfaillances dans la formation des contrleurs Gestion inadquate de la capacit (ressources humaines) Maintenance inadquate de linformation aronautique Maintenance inadquate des Navaids Absence de SGS Absence de culture de la scurit

Mauvaise valuation des risques mtorologiques locaux Mauvaise communications/transmissions radio Mauvaise coordination avec les gestionnaire darodrome (tat de la piste)

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FACTEURS OPERATIONNELS A LATTERISSAGE

FACTEUR ENVIRONNEMENTAUX

Mauvaise communication/transmissions radio Approche non stabilise Mauvais rapport des conditions de Mconnaissance de limportance Remise de Gaz non effectu/envisag la piste des approches stabilises Atterrissage long Mauvaise signalisation verticale et Mconnaissance des critres de horizontale stabilisation des approches Atterrissage court Atterrissage brutal Dfaut de RESA ou dispositifs Dfaillance dans la fourniture des Equivalents informations sur les conditions de Mauvaise gestion de la relation la piste lquipage entre le PCN et lACN Mauvais clairage de la piste Freinage inefficace en cas de Dfaillance des aides la navigation contamination de la piste Arienne Dfaillance du CRM Mauvaise valuation des risques mtorologiques locaux Dfaut/mauvais briefing/planification de Dfaillance dans lassignation des lapproche/descente vitesses dapproche Dfaut/mauvais Dfaillance dans lassignation de la briefing/planification de la gestion trajectoire de descente du freinage aprs la touche du sol Approche visuelle par faible visibilit Non respect des procdures Mauvaise gestion des flux de trafic oprationnelles normalises larrive Inversion asymtrique de la pousse Fatigue Dysfonctionnement du train datterrissage Dfaillance dans le Contrle directionnel Technique de pilotage (contrle du glideslope/altitude) Fatigue Injection doiseau par les racteurs, Collision avec animal sur la piste (incursion), Vents forts/Vent latral, Cisaillements de vent, Tempte/turbulences, Fortes intempries inondant la piste, Mauvais contrle des risques aviaires, Mauvaise visibilit
Tableau 1 : Facteurs dterminants dans la survenance des excursions sur piste

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Le cas des aires de scurit dextrmits de piste est illustr ci-aprs. La vue arienne de la zone de laccident aborde des aspects des caractristiques physiques des extrmits de piste. Si les normes internationales sur le dimensionnement des aires de scurit avaient t respectes, les consquences de lexcursion du vol dAir France Toronto auraient t moins graves.

Figure 7 : Vue arienne de la zone de laccident (Source : Transportation Safety Board, Canada, 2007)

En tant responsable de la scurit de laviation civile, lAutorit de supervision est galement source de facteurs de risques. La scurit de laviation inclue notamment la dfinition dune politique de scurit, la certification des exploitants et des oprateurs, la mise en uvre de la surveillance continue, et la formation. A ce titre la CCAA doit surveiller les activits du gestionnaire des principales plateformes du pays (ADC S.A), et de lunique fournisseur des services de la navigation arienne sur ces plateformes (ASECNA). Les arodromes secondaires sont aussi concerns par ces facteurs de risques mais ne sont pas abords dans ce rapport. La responsabilit de la CCAA par rapport aux excursions sur piste repose sur les facteurs suivants : Labsence ventuelle dexigences rglementaires relatives au format et la

communication/reporting aux quipages des informations et donnes sur ltat de la piste, avant les oprations de dcollage et datterrissage ; Labsence ventuelle dune norme/rglementation pour lvaluation de ltat de la piste par les acteurs concerns; Labsence dexigences rglementaires en matire daires de scurit dextrmit de piste ; Les dfaillances/insuffisances ventuelles dans la supervision de la maintenance de la piste ; Labsence ventuelle dexigences rglementaires sur les conditions dexcution systmatique dune opration de Remise de Gaz en cas dapproche non stabilise ;

Les dfaillances/insuffisances ventuelles dans la supervision de la maintenance et de la navigabilit des aronefs ; Les dfaillances/insuffisances ventuelles dans la supervision de la maintenance des quipements daide la navigation arienne ; Les dfaillances/insuffisances ventuelles dans la supervision de la formation du personnel aronautique sur les aspects lis aux excursions sur piste ; Les dfaillances/insuffisances ventuelles dans la sensibilisation des exploitants et des oprateurs sur les risques associs aux excursions sur piste ; Labsence ventuelle dexigences rglementaires relatives la mise en uvre de SGS par les exploitants.

Ces facteurs de risques sont lis la certification et la surveillance et ont un impact potentiel sur tous les exploitants. Ils dcoulent de labsence ventuelle dexigences de conformit associes spcifiquement aux excursions sur piste, et/ou de faon gnrale la gestion de la scurit par les exploitants.

IV. PRESENTATION DE LA BOITE A OUTILS POUR LA REDUCTION DES EXCURSIONS SUR PISTE (RUNWAY EXCURSION REDUCTION TOOLKIT)
Latelier a t aussi loccasion de prsenter aux dlgus des outils dont les exploitants et les tats peuvent se servir pour rduire les risques associs aux excursions sur piste : La bote outils pour la rduction des risques dexcursions sur piste (RERR Toolkit) ; et ALAR (Approach and Landing Accident Reduction).

Les outils ALAR nont pas t abords en profondeur lors de latelier, mais il est important de savoir quils existent. Ci-aprs la prsentation du RERR toolkit. IV.1. RERR Toolkit La bote outils pour la rduction des risques dexcursions sur piste est le rsultat dun projet conjoint de lIATA et de la fondation Internationale pour la Scurit des vols (FSF). Son objet est de fournir aux exploitants et aux autorits de supervision une srie de recommandations visant rduire le nombre dexcursions sur piste. Cette bote outils contient notamment : Des rapports danalyse des donnes de scurit relatives aux excursions sur pistes ; Des recommandations dactions ladresse des exploitants ; Des outils dvaluation des risques ; Des notes techniques ladresse des pilotes ;
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Une tude comparative lchelle de lindustrie du transport arien ; Une tude sur les processus de gestion des risques ladresse des oprateurs ; Des tudes de cas destines tre utilises lors des ateliers de travail ; Les meilleurs pratiques pour arodromes et fournisseur de services ATM ; Des listes de vrification pour les transporteurs, les arodromes et les autorits de supervision ; etc.

Cette bote outils a dj t utilise dans plus de 200 ateliers de travail sur les excursions sur piste travers le monde, et a t distribue plus de 8000 exemplaires sous forme de CD ou de document papier. Limage ci-contre fournit un aperu visuel de la prsentation numrique de loutil. Diffrents onglets thmatiques permettent de naviguer et de consulter des documents. La liste de vrification ladresse des autorits de supervision qui a t cite plus haut porte sur la certification et la surveillance continue, et sur lorganisation de la CCAA. Cette liste est fournie en annexe. Elle a t renseigne avec la collaboration du Responsable du Service des Arodromes de la Direction de la Scurit Arienne (DSA). Il en ressort que la CCAA dispose de manire formelle de textes rglementaires et dexigences de conformit sur lesquels reposent ses activits de surveillance et de certification. Mais lapplication de ces textes pose problme dans la mesure o : La CCAA ne dispose pas toujours, dans la pratique, des moyens effectifs pour contraindre les fournisseurs de services respecter la rglementation et mettre en uvre les mesures correctives dans le cadre de la surveillance notamment; Les lments indicatifs pour assister les fournisseurs de services dans lapplication des dispositions rglementaires nont pas encore t labors. Par ailleurs, sagissant de lorganisation de la CCAA, la sparation entre lexercice des fonctions de supervision de la scurit, et des fonctions dexploitation et de fourniture de services nest strictement observe. Cela est illustr par la composition des quipes dinspections/audits de surveillance, dans lesquelles se retrouvent aussi bien les inspecteurs de la DSA, que les responsables des exploitations inspectes (Dlgations Rgionales).
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Ces insuffisances font que dans la pratique, la CCAA pourrait ne pas tre en mesure dobtenir ou dexiger des exploitants la mise en uvre de mesures correctives, lissue dinspections ou daudits qui constateraient des non conformits majeures lies aux excursions sur piste.

V. RESULTATS DE LATELIER
Latelier a permis daboutir un consensus entre les dlgus sur les mesures suivantes :

1.

Chaque aroport de la rgion AFI devrait tablir un Comit de Scurit de Piste (Runway

Safety Team), prsid par le gestionnaire, avant le 31 Dcembre 2012. Les travaux de ces comits devraient autant que possible sinspirer des lments de la boite outil de prvention des excursions sur piste (Runway Excursion ToolKit), pour rduire les risques dexcursion sur piste en : a. Identifiant les dangers associs lexploitation de chaque piste sur chaque aroport ; b. Adoptant des mesures de protection pour les risques identifis ; c. Rduisant et maintenant les risques un niveau aussi bas que possible ; d. Elaborant et mettant en uvre des plans de supervision et damlioration continue. 2. Les oprateurs ariens et les fournisseurs de services de la navigation arienne devraient Etablir / adopter une politique de Just culture en matire de Remise de Gazs ; 3. Les fournisseurs de services de la navigation arienne et les oprateurs ariens devraient tablir des interfaces Pilotes/contrleurs par des vols de familiarisation et des visites des installations ATC ; 4. Les Etats devraient mandater la certification IOSA pour toutes les compagnies nationales dici 2015 ; 5. Les Etats devraient mettre en uvre les approches PBN conformment aux recommandations de lAFI RAN 2008.

VI. RECOMMANDATIONS
Court terme Arrter la position de lAutorit Aronautique par rapport aux conclusions et au plan daction propos par latelier, dont une copie est jointe au prsent rapport.

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Moyen terme Raliser une enqute qualitative et quantitative (analyse des donnes des vols) relative aux approches stabilises ou non stabilises, auprs des compagnies ariennes rgulires ; Rdiger une circulaire de sensibilisation sur les risques dexcursion sur piste ladresse des transporteurs ariens, et des fournisseurs de services de la circulation arienne ; Elaborer des lments indicatifs pour llaboration et la mise en uvre de systmes de gestion de la scurit pour les arodromes et les fournisseurs de services de la circulation arienne ; Elaborer des lments indicatifs pour assister les arodromes dans lvaluation des risques lis aux incursions sur piste (ces lments proposeraient des mesures mettre en uvre par larodrome pour rduire la probabilit doccurrence et la gravit des excursions) ; Demander aux oprateurs darodromes du pays, dvaluer les risques dexcursion sur piste, en particulier sur les arodromes qui ne possdent pas daires de scurit dextrmit de piste ou de dispositifs similaires, sur une base rgulire, et surtout en cas de : o Doprations de nouveaux types daronefs ou daronefs de plus grande taille ; o Changements des distances dclares ; o Augmentation significative du trafic ; o Projet de retraitement du revtement de la piste ; o Changements dans les procdures ATC ; o Etc. Long terme Elaborer et mettre en uvre un programme de construction dEMAS ou de RESA sur les aroports internationaux du pays, en concertation avec le gestionnaire de ces aroports.

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ANNEXES
I. II. III. IV. Conclusions et recommandations de latelier ICAO_Self_Audit_Checklist for CAA Air_Carrier_Self_Audit_Checklist Aerodrome_Self_Audit_Checklist

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