EMAUDIOETESTEDE APLICABILIDADE AT30DEOUTUBRODE2011

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2011.10.10 15:55:24 +01'00'

NMERO: 018/2011

DATA:

28/09/2011

ASSUNTO:

CuidadosRespiratriosDomicilirios:PrescriodeOxigenoterapia MdicosdoSistemaNacionaldeSade DepartamentodaQualidadenaSade(dqs@dgs.pt)

PALAVRASCHAVE: Oxigenoterapia PARA: CONTACTOS:

Nostermosdaalneac)don2doartigo2doDecretoRegulamentarn66/2007,de29demaio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a DireoGeral da Sade,porpropostadoDepartamentodaQualidadenaSade,emiteaseguinte INORMA 1. Nos doentes com insuficincia respiratria crnica estvel, a prescrio de oxigenoterapia de longaduraodeterminadapelosseguintesvaloresdagasometriaarterial: a) b) PaO255mmHg; PaO2entre5560mmHg,senapresenadecorpulmonalecrnicoouhipertensoda artriapulmonare/oupoliglobulia(hematcrito>55%).

2. Soindicaesparaprescriodeoxigenoterapiadeambulatrio,nacondiodeexistnciade deambulaodiriaeverificadaegarantidaamonitorizaodaoxigenoterapia,osvaloresda gasometriaarterialesituaesclnicasseguintes: a) b) c) PaO255mmHg; PaO2entre5560mmHg,nosdoentescomcorpulmonalecrnicoouhipertensoda artriapulmonare/oupoliglobulia(hematcrito>55%); doentes normoxmicos em repouso que, na prova de marcha de 6 minutos, apresentem saturao perifrica de O2 < 88 % ou uma reduo de 4 % para valores inferioresa90%,quecorrigidapelaadministraodeO2; o O2 Lquido e o concentrador porttil s so prescritos em doentes seguidos em programasdereabilitaorespiratria.

d)

3. Aprescriodeoxigenoterapiadelongadurao: a) tem que ser sempre prescrita durante mais de 15 horas por dia, incluindo o perodo noturno; b) noclinicamenteaceitvelemregimedeSOSousemavaliao,excetonoscuidados paliativosempessoasemfaseterminaldevida; c) noestindicadaparaalviodedispneiaempessoasnormoxmicas; d) noestindicadanasdoentesqueapenasdessaturamnosono.

DIREOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:geral@dgs.pt|www.dgs.pt

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EstedocumentofoiredigidoaoabrigodonovoAcordoOrtogrfico

 4. NaprescriodeoxigenoterapiadomiciliriaomdicotemqueincluiraseleodafontedeO2 (concentrador, gasoso, lquido), do interface necessrio (culos, sonda nasal, mscara) e o respetivo dbito em repouso e no exerccio (estes devem ser corretamente aferidos para se manterumasaturaoperifricaporoximetriadeO2>a90%. 5. O controlo clnico do doente que inclui, no mnimo, gasometria arterial e consulta especializada,realizadocomperiodicidadebianual. 6. O registo peridico por oximetria das saturaes de O2 nos doentes em oxigenoterapia de longadurao,semecomO2nodbitoprescrito,utilizadoparamonitorizaodedoentesno domiclio,comconhecimentoecontrolodomdicoassistenteoudoserviohospitalaremque odoenteseguido. 7. Os doentes adultos com indicao para oxigenoterapia de ambulatrio, que esto com O2 Lquido,soseguidosemprogramasdereabilitaorespiratria.Emidadepeditrica,tmque serseguidosemserviosespecializadoscomreconhecidaexperincia. 8. Emidadepeditrica,asregrasdeprescriodeoxigenoterapiadelongadurao,aferiode dbito e controlo clnico so adaptadas aos grupos nosolgicos e idades do doente. Nestes casos,aprescriorestritaaserviosespecializadoscomreconhecidaexperincia. 9. Nacrianacomdoenapulmonarcrnica,sobretudonosprimeirosanosdevida,odbitode O2deveseraferidoparavaloresdesaturaoperifrica0293%.Ocontroloefetuadopela oximetria de pulso, por um perodo mnimo de 6 horas, que inclua vrias fases de atividade (sono,alimentao,etc). 10. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. IICRITRIOS a) A oxigenoterapia domiciliria um tratamento dirigido correo da hipoxmia, entendida comoumvalorPaO2inferiora60mmHg,medidoporgasometriaarterialousaturaodeO2 inferior a 90 %, quando a avaliao feita no exerccio. Em idade peditrica, sobretudo no lactenteeemidadeprescolar,oscritriosdevemsersaturaoperifricade02(SpO2)<93% em perodo de monitorizao prolongada por meios no invasivos, uma vez que h sobrevalorizaodehipoxmiaseutilizadososmtodosinvasivosdedeterminao. b) A oxigenoterapia domiciliria administrada de forma permanente. Na grande maioria das situaes, a oxigenoterapia de longa durao ser para toda a vida. Pode ser prescrita, de formatransitria,nasagudizaesdepatologiacrnica,empessoaspreviamentehipoxmicas enacrianacomdoenapulmonarcrnica. c) Naprescriodeoxigenoterapiadelongadurao(OLD): i. ainsuficinciarespiratriacrnicadefinidacomoumahipoxemiacomvalordePaO2 inferiora60mmHg,comousemhipercapnia,diagnosticadamedianterealizaode gasometriaarterialemrepouso,emarambienteeemperodoestvel,isto,mnimo de trs meses aps agudizao. Um valor de PaO2 inferior ou igual a 55 mm Hg ou entre 55 e 60 mm Hg e com cor pulmonale crnico ou hipertenso da artria
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 pulmonar e/ou poliglobulia (hematocrito superior a 55 % ), so critrios para a prescriodeOLD; ii. recomendvel a confirmao laboratorial da evico tabgica e, se necessria, a referenciaoparaconsultadecessaotabgica. iii. afontedeO2oconcentrador,excetonoscasosemqueodbitodeO2tiverqueser igualousuperiora4L/min,emqueafonteoO2Lquido; iv. odbitodeO2devesersuficienteparaassegurarumasaturaodeO2de90%; v. nacrianatemdesedemonstrarhipoxmiapormtodosnoinvasivos(SpO2<93%) em contexto clnico predisponente, com ou sem hipercpnia, otimizadas todas as outrasmedidasteraputicasporumperodosuperiora30dias. d) Naprescriodeoxigenoterapiadeambulatrio(OA): i. acorreocomO2dasdessaturaesnoexercciodeveserdemonstrada; ii. a melhoria com O2 da capacidade de exerccio e da dispneia devem ser documentadas; iii. nohvantagemdeprolongaraadministraodeO2nosperodosdeinatividade; iv. todososdoentescarecemdeavaliaoemcentroscomreabilitaorespiratria; v. a fonte de oxignio pode ser O2 lquido ou concentrador porttil, este ltimo com limitaesaoseuuso,devidoaopesoeaspermitirdbitosbaixosdeO2. IIIAVALIAO a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regionalenacional. b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionaisdesadeedasdireesdoshospitais. c) AefetividadedaimplementaodapresenteNormanoscuidadosdesadeprimriosnos cuidadoshospitalareseaemissodediretivaseinstruesparaoseucumprimentoda responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direesclnicasdoshospitais. d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da Administrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores e que constam nos bilhetes de identidade que se encontram em anexo presenteNormaedelafazemparteintegrante: i. %pessoasinscritascomprescriodeoxigenoterapia; 3/12

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 ii. iii. % custos da oxigenoterapia no total de custos com cuidados respiratrios domicilirios; %custostotaisdaoxigenoterapianototaldecustoscommeioscomplementaresde diagnsticoeteraputico.

IVFUNDAMENTAO a) A oxigenoterapia domiciliria referese ao fornecimento de oxignio para utilizao no domiclio.Podeserprescritaemvrioscontextos: i. oxigenoterapiadelongadurao; ii. oxigenoterapiadeambulatrio; iii. oxigenoterapiapaliativa,decurtaduraoeadjuvantedaventiloterapia. b) Emdoentescominsuficinciarespiratriacrnica,aOLDmelhoraatolernciaaoesforoea funcionalidade do doente, incluindo o seu desempenho cognitivo. Existe evidncia de que a OLDseficazseforfeitadurantemaisde15horaspordia,estandoassociadaaumamenor incidnciadecomplicaeseaumareduodonmerodehospitalizaes. c) A grande maioria dos doentes em OLD tem insuficincia respiratria crnica por doena pulmonarobstrutivacrnica.NestesdoentesestprovadoqueaOLDrealizadacommaisde15 horaspordiaaumentaaesperanadevida.Aeficciaaindamaiorseforigualousuperiora 18horaspordia.Nosdoentescomoutrasetiologiasdeinsuficinciarespiratriacrnica,como na fibrose pulmonar e, igualmente, com indicao de OLD, no h estudos clnicos que permitamconcluirquehaumentodaesperanadevida. d) AOLDdeve,partida,serentendidacomoumateraputicanecessriaparatodaavida. e) A administrao de O2 por sistemas portteis na deambulao em doentes com patologia respiratria,queestoemOLDenosquesonormoxmicosemrepousoecomdessaturaes noexerccio,corrigidascomO2,aumentaacapacidadedeexerccioedeveserconsideradano contextodeprogramasdereabilitaorespiratria. f) As indicaes da OLD em idade peditrica esto concentradas em doentes com hipoxmia documentada, integrada em patologias especficas. Demonstrouse ser fundamental nestes doentes, para proporcionar e manter um adequado desenvolvimento cognitivo e estatoponderal, prevenir a morte sbita em lactentes e minimizar a hipertenso pulmonar secundria. g) Nadisplasiabroncopulmonareemoutrasdoenasneonataisenabronquioliteobliterante,a OLDdeveserentendidacomoumateraputicatransitriamasfundamentalduranteosanosde crescimento pulmonar, sendo a sua durao varivel de acordo com a gravidade da situao clnica.AevidnciasugereanecessidadetransitriadeOLD,porperodosde24horas,peloque ossistemasportteisdevemserprivilegiados,admitindoseque,nodesmame,autilizaode OLDpossaserduranteoperodonoturno.
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 VAPOIOCIENTFICO a) ElsaSoaresJara(coordenaocientfica),CarlosSilvaVaz(coordenaoexecutiva),Antniode SousaUva,CndidoMatosCampos,CelesteBarreto,CristinaBrbara,IsabelCastelo,Joaquim Moita,PaulaPinto,PaulaSimo,SofiaMariz. b) A presente Norma foi visada pela Presidncia da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas. c) AversodetestedapresenteNormavaisersubmetidaaudiode: i. AssociaoPortuguesadosMdicosdeClnicaGeral; ii. SociedadePortuguesadeMedicinaInterna; iii. SociedadePortuguesadeMedicinaFsicaeReabilitao; iv. SociedadePortuguesadePediatria; v. SociedadePortuguesadePneumologia. d) ApresenteNormafoielaboradapeloDepartamentodaQualidadenaSadedaDireoGeral da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, ao abrigo de protocoloentreaDireoGeraldaSadeeaOrdemdosMdicos,nombitodamelhoriada QualidadenoSistemadeSade. e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presenteNorma. f) Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvelnositedestaDireoGeral,acompanhadosdasrespetivasdeclaraesdeinteresse. BIBLIOGRAFIA
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Cuidados de Sade Respiratrios Domicilirios em Portugal, Relatrios da Comisso Nacional para os Cuidados RespiratriosDomicilirios2011:BoasPrticasemCuidadosRespiratriosDomicilirios;Circuitos,SuporteseGesto deInformao;PropostadeatualizaodaCircularNormativaN06/DSPCSdaDireoGeraldaSade;Relatriode Situao. Drummond,M.etal.Prescrioeusodeoxigenoterapiadelongadurao:situaoatualnodistritodoPorto.Rev. Port.Pneum.2001:VII;3:297303. FerreiraR,BandeiraTOxigenoterapiadelongaduraoempediatria:liesdopassadoeorientaesparaofuturo. AtaPediatrPort2003;34:6978. MacLean JE, Fitzgerald DA. A rational approach to home oxygen use in infants and children. Paediatr Respir Rev. 2006;7:215222. McDonaldCF,CrockettAJ,YoungIH.Adultdomiciliaryoxygentherapy.PositionstatementoftheThoracicSocietyof AustraliaandNewZealand.MedJAust.2005;182:6216. NHSNICE Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Initial assessment for longterm oxygen therapy, disponvel em http://www.nice.org.uk/guidance/qualitystandards/chronicobstructivepulmonarydisease/initialassessmentforlongter moxygentherapy.jspatualizadoemagosto2011. Paredes MC et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y cronicas: indicaciones, metodos, controlesyseguimiento.NaPediatr(Barc).2009;71:161174. PrescriodeCuidadosRespiratriosDomicilirios,CircularNormativan6/DSPCS,de07/06/2006,DireoGeralda Sade PrimhakRAetal.UseofhomeoxygenforchildreninEnglandandWales.Arch.Dis.Child.2010;.Jun3[Epubaheadof print]. Ringbaek,TJHomeoxygentherapyinCOPDpatients.DanishMedicalBulletin2006;52:310325. Sandland,C.J.,Morgan,M.D.,Singh,S.J.PatternsofdomesticactivityandambulatoryoxygenusageinCOPD.Chest. 2008;134:75360. SerginsonJohnG,etal.VariabilityintherateofprescriptionandcostofdomiciliaryoxygentherapyinAustralia.MJA 2009;191:549553. Simo,P.etal.Protocolodeestudodedoentesemoxigenoterapiadelongadurao(OLD).Rev.Port.Pneumol.2000; VI;5:537. StevensonNJ,CalverlyMAEffectofoxygenonrecoveryfrommaximalexerciseinpatientswithchronicobstructive pulmonarydisease.Thorax2004;59:668672. Stoller,J.K.;Panos,R.J.;Krachman,S.;Doherty,D.E.;Make,B.TheLongtermOxygenTreatmentTrialResearchGroup. OxygenTherapyforPatientswithCOPD.Chest2010;138:17987 Wedzicha,J.A.AllchangesforhomeoxygenservicesinEnglandandWales.Thorax2006;61:79.

FranciscoGeorge DiretorGeraldaSade

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 ANEXOS FLUXOGRAMADEPRESCRIODEOXIGENOTERAPIANODOMICILIO

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 EQUIPAMENTOPARAOXIGENOTERAPIADOMICILIRIA Aescolhadoequipamentoparaoxigenoterapiadomiciliriadevebasearsenoapenasnosvalores dagasometriaarterialmas,tambm,nafacilidadedeutilizaodoaparelho,naidadedapessoa, na sua mobilidade, na capacidade de compreenso do tratamento pelo doente e seus familiares/cuidadores, nas condies de habitao e no dbito prescrito. Trs fontes de oxignio sopossveis:Concentrador,OxignioLquidoeCilindrodeOxigniogasoso. OConcentradordeoxigniofiltraoarambienteparaaobtenodeumarfortementeoxigenado (87a93%)esemimpurezas.Funcionacomeletricidadeetemavantagemdenoterproblemasde armazenamento nem de substituies. Est indicado emdoentes em OLD (mais de 15 horas por diadeoxigenoterapia)comdbitosat4L/mindeO2. Apareceram,recentemente,vriosmodelosdeconcentradorporttil,quefuncionamcombaterias recarregveiseque,muitasvezes,estoequipadoscomumavlvuladitaeconomizadorapara aumentaraduraodedeambulao(porinterromperodbitodeO2logoqueodoenteiniciaa expirao).Tmadesvantagemdopesoedesforneceremdbitosbaixosdeoxignio. O Oxignio Lquido uma fonte que permite uma grande autonomia. Est indicado nos doentes comdeambulaodiriaforadodomiclioenosquenecessitamdedbitoselevadosdeO2. OsdispositivosdeOxignioLquidosoconstitudosporumreservatrioestacionrio(comcerca de4a12diasdeautonomia)eumreservatrioporttilparaadeambulao(comcercade4ha um dbito de 3L/m). Os reservatrios portteis tm tambm, muitas vezes, a vlvula dita economizadora. O O2 no est sob presso e, portanto, no h perigo de exploso. O doente deve aprender a enchercorretamenteoseureservatrioporttilesaberacondutaaseguiremcasodeproblema tcnico(congelamentoquefazadernciadoequipamentoporttilaoestacionrio).H,tambm,o desperdcioporevaporaodosreservatrios.Oapoiotcniconecessrio,nodomiclio,vaidesde 1veztodosos15diasat2vezesporsemana. O Cilindro de oxignio gasoso utilizado como fonte de recurso. Os cilindros maiores tm uma capacidadeentre4000e6000L.Sonecessrios16cilindrospormsparacumprimentodeuma teraputicaemOLDde18h/diaa2L/mincomcilindrosde4200L. Os cilindros de oxignio gasoso portteis tm cerca de 400 L e permitem deslocaes de curta durao(autonomiadecercade2hparaumdbitode3L/m). NOTA: Osculosnasaissoosmaisfrequentementeusadosnagrandemaioriadassituaes.Asmscaras ficamreservadasparacasosparticulares,comoanecessidadedefazerdbitoselevados. O concentrador, que a fonte principal de oxignio em OLD, consome energia eltrica durante maisde15horaspordia.

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 REGRASDEPRESCRIODECUIDADOSRESPIRATRIOSDOMICILIRIOS(CRD) A prescrio de CRD deve ser feita, obrigatoriamente, por via eletrnica. Quando a prescrio eletrnica no for possvel, utilizarse um formulrio nico, de uso obrigatrio em todas as administraesregionaisdesade,combasenocontedodoformulrioeletrnico. A prescrio inicial de CRD dever respeitar as regras estabelecidas na presente Norma, em coernciacomaevidnciacientficavigente. Os mdicos prescritores devero ter competncia na rea respetiva e acesso aos meios tcnicos necessriosfundamentaodaprescrio. O uso ocasional e justificado destesuporte impresso, no caso do sistema eletrnico j tiver sido implementado,deveserseguidodoseuregistonosistemainformticoemtempooportuno. Aprescriodeveincluirquatrocomponentes:identificao,prescrio,fundamentaoclnicae temporal. Na componente de identificao incluemse campos destinados ao local de prescrio, ao prescritoreaodoente. Acomponentedeprescrioincluiacaracterizaodotipodeprescrio:inicial,continuaoou modificao. No caso de ser uma prescrio inicial ou de modificao absolutamente obrigatrio o preenchimentodetodososcampos,especialmenteosquesereferemfundamentao,comos critriosfisiopatolgicosaplicveis. Sublinhese que a especificao de tratamento/s e respetivo/s equipamento/s se rege pelo princpiodepreenchimentoobrigatriodetodososcampos. Em caso de prescrio do tipo continuao, apenas os campos relativos ao tipo de tratamento continuadoseropreenchidos. A componente temporal impe que a prescrio tenha a validade mxima de 90 (noventa) dias, findaaqualaprescriotermina,seamesmanoforrenovada. A folha de prescrio impressa, destinada aos casos residuais, em que a via eletrnica no seja possvel,dispordeumacpiacomidentificaoporcdigodebarrasououtrosistema. OoriginaldopedidodeprestaodeCRDseguirparaaempresafornecedora,viadoente.Uma cpia, com todos os elementos, tcnicos e clnicos, destinase ao processo clnico e permitir o posteriorregistonaaplicaoinformticadesuporte,quandoaplicvel. NositedaDireoGeraldaSade,ondeesteformulriodeveserdescarregado,estacessvelum resumodasindicaesdeprescrioeinstruesparaumcorretopreenchimentodoformulrio. A aplicao eletrnica/informtica ser o pilar principal do processo de prescrio de CRD, pelo queaprescriomanualdeveservistacomoumprocessodetransioourecurso.
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 BILHETESDEIDENTIDADEDOSINDICADORES Percentagem de pessoas inscritas com prescrio de oxigenoterapia Designao

Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador
Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a capacidade de diagnstico Trimestral QUALIDADE TCNICA / EFETIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utentes a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ACES/ ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Critrios de incluso

Numerador: - Denominador - Ter prescrio de oxigenoterapia

Denominador:
- Ter inscrio no ACES no perodo em anlise

Observaes

Fator crtico

Variveis Definio Fonte Informao/ SI Unidade de medida

A - Numerador

Nmero de inscritos com prescrio de oxigenoterapia

SI USF/UCSP

N de inscritos

B - Denominador

Nmero de inscritos

SI USF/UCSP

N de inscritos

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Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador
Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a proporo de custos de oxigenoterapia no total de custos com teraputicas respiratrias domicilirias

Percentagem de custos com oxigenoterapia no total de custos com cuidados respiratrios domicilirios
EFICINCIA

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ARS Ano

Trimestral

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de custos a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador - Custos totais com oxigenoterapia contabilizados

Critrios de incluso

Denominador:
- Custos totais com cuidados respiratrios domicilirios contabilizados

Observaes

Fator crtico

Variveis Definio Fonte Informao/ SI Unidade de medida

A - Numerador

Custos totais com oxigenoterapia

SIEF

B - Denominador

Custos totais com cuidados respiratrios domicilirios

SIEF

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Designao Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao Responsvel pela monitorizao Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador
Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a proporo de custos de oxigenoterapia no total de custos com meios complementares de teraputica Trimestral

Percentagem de custos com oxigenoterapia no total de custos com meios complementares de diagnstico e teraputica
EFICINCIA

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ARS Ano

Unidade de medida Frmula

Percentagem A / B x 100 Percentagem de custos a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

ARS

Output
Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador - Custos totais com oxigenoterapia contabilizados

Critrios de incluso

Denominador:
- Custos totais com meios complementares de teraputica contabilizados

Observaes

Fator crtico

Variveis Definio Fonte Informao/ SI Unidade de medida

A - Numerador

Custos totais com oxigenoterapia

SIEF

B - Denominador

Custos totais com meios complementares de teraputica

SIEF

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