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Esofagitis infecciosas

Esta informacion es para el uso de los mdicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Esofagitis infecciosas
Autores: J. de la Santa Lpez y J. Bozada Garca
Tomado de: www.aegastro.es

Epidemiologa. Situaciones predisponentes.

Las infecciones esofgicas por grmenes oportunistas, especialmenteCandida albicans , virus herpes simple (VHS) o citomegalovirus (CMV), han aumentado su frecuencia a medida que lo ha hecho el nmero de pacientes inmunodeprimidos. Las esofagitis candidisicas suponen el mayor nmero de casos de esofagitis infecciosas. Su prevalencia puede considerarse alta en algunos grupos de riesgo, como en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes en tratamiento con inmunosupresores. Las situaciones predisponentes para las esofagitis infecciosas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Infeccin por VIH. Trasplantados: mdula sea, otros rganos. Neoplasias: leucemias, linfomas, mielomas, otras. Uso de inmunosupresores. Quimioterapia. Radioterapia. Frmacos: esteroides, antibiticos de amplio espectro, uso prolongado de antisecretores. Enfermedades esofgicas: acalasia, esclerodermia, neoplasias. Otros: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal, hipotiroidismo, etilismo, lupus, edad avanzada.

Esofagitis micticas
Esofagitis candidisicas
Candida albicans es la especie implicada en casi todos los casos, si bien otras especies pueden producir con menor frecuencia esofagitis. Clnica 1. En el 50 % de los casos evoluciona de forma asintomtica. 2. Sntomas ms frecuentes: odinofagia de inicio brusco con o sin disfagia. Frecuente asociacin al muguet. 3. Otros sntomas: dolor retrosternal, nuseas, pirosis, hemorragia digestiva y, con mucha menor frecuencia, fiebre, sepsis y formacin de abscesos. Diagnstico 1. Clnica compatible y existencia de muguet oral (alto valor predictivo positivo). 2. Endoscopia: la gradacin de lesiones segn la gravedad de stas es: a) placas blanquecinas menores a 2 mm, escasas, sin lceras; b) placas blanquecinas mayores a 2 mm, mltiples, sin lceras; c) placas confluyentes, lineales, con ulceraciones, y d)similar al anterior, con estenosis asociada. 3. Estudio histolgico del esfago, obtenido mediante biopsias o cepillado dirigidos por endoscopia o incluso a ciegas. Precisa que el hongo se encuentre en forma de hifa y est mezclado con clulas epiteliales. El rendimiento es superior en la citologa. El cultivo del cepillado tiene un alto porcentaje de positividades, pero no permite diferenciar entre flora normal, colonizacin e infeccin. Tratamiento 1. En pacientes con inmunidad relativamente conservada se usan antifngicos no absorbibles: nistatina en suspensin (1030 ml/6 horas) o clotrimazol (50 mg/da repartidos en 5 dosis) durante 10 das. 2. En pacientes con infeccin por VIH se usan antifngicos absorbibles administrados va oral: fluconazol a dosis de 100 mg/da durante 2 semanas. Como alternativa, ketoconazol a 200 mg/da durante 2 semanas. Si la deglucin es imposible puede usarse fluconazol o anfotericina B por va parenteral. Como profilaxis de las recidivas puede usarse 150 mg semanales de fluconazol. 3. En pacientes neutropnicos, el riesgo de diseminacin es alto, por lo que debe instaurarse una terapia agresiva con antifngicos por va parenteral. Se usa anfotericina B, a 0,5 mg/kg/da hasta completar 1,5-2 g de dosis acumulada. Se precisa monitorizacin de la funcin renal. En casos extremos puede asociarse con 5-fluorocitosina (150 mg/kg/da cada 6 horas).
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Esofagitis infecciosas

4. Profilaxis de las recidivas: fluconazol (150 mg/semana) o ketoconazol en pacientes infectados por VIH. Anfotericina B oral en pacientes hematolgicos.

Otras infecciones fngicas

Son muy escasas. Entre los posibles hongos causantes tenemos hongos del tipo Aspergillus ,Histoplasma ,Blastomyces y otras especies de Candida . Afectan a pacientes muy inmunodeprimidos. El Aspergillus afecta fundamentalmente al pulmn, y en pacientes muy inmunodeprimidos puede afectar a esfago y otros rganos vecinos, aunque puede afectar directamente al esfago, motivando odinofagia y disfagia. Debe considerarse en casos de esofagitis entendidas como candidisicas que no responden al tratamiento. Se trata con anfotericina B por va parenteral o con itraconazol. El Histoplasmay Blastomyces afectan a ganglios mediastnicos y, por continuidad, al esfago, pudiendo existir disfagia por compresin. El diagnstico debe hacerse por cultivo de biopsias esofgicas. El tratamiento es anfotericina B y ciruga de las complicaciones.

Esofagitis virales
Esofagitis herpticas
Clnica 1. En pacientes inmunocompetentes, la trada tpica es fiebre, odinofagia y dolor retrosternal. En inmunodeprimidos, los sntomas ms frecuentes son odinofagia y disfagia de aparicin brusca. 2. Otros sntomas: molestias/dolor retrosternal, nuseas, vmitos y hemorragia. Las complicaciones en las formas graves incluyen necrosis de la mucosa, sobreinfeccin, neumonas por VHS, estenosis y fstulas. Diagnstico 1. Endoscopia: las lesiones varan en funcin del estadio evolutivo: a) en estadios precoces existen vesculas pequeas, de entre 1 y 3 mm, sin lceras;b) ms adelante, las vesculas se rompen y forman pequeas lceras, caractersticamente bien delimitadas, con bordes elevados (lceras en sacabocados) y escasa cantidad de exudado, separadas de mucosa de aspecto endoscpico normal, y c)finalmente, las lceras confluyen y aumenta el exudado, llegando a existir grandes reas de mucosa denudada que afectan a casi toda la mucosa. 2. Estudio histolgico: deben biopsiarse en especial los bordes de las lceras, ya que el virus est presente en el epitelio que rodea la lcera, con escasa cantidad de VHS en el lecho ulceroso. La caracterstica tpica de las biopsias es la presencia de inclusiones intranucleares eosinfilas (Cowdry tipo A), existiendo adems clulas gigantes multinucleadas, degeneracin balonizante y cromatina marginal. Mediante tcnicas de inmunohistoqumica pueden detectarse clulas infectadas sin cambios morfolgicos. 3. Cultivo de las biopsias en medios especficos que permiten una deteccin rpida (24 horas) del virus. Tratamiento 1. En pacientes inmunocompetentes, la infeccin esofgica evoluciona de forma paralela a la infeccin labial, con curacin espontnea. El tratamiento es sintomtico. 2. En pacientes inmunodeprimidos, el frmaco de eleccin es aciclovir, administrado por va intravenosa a dosis de 5 mg/kg cada 8 horas durante 7-10 das. Debe infundirse lentamente (1 hora) para minimizar el riesgo de nefropata cristalina. Como alternativa al aciclovir en pacientes resistentes puede utilizarse foscarnet, a dosis de 60 mg/kg cada 8 horas (administrar cada dosis en no menos de 2 horas) durante 14 das, seguidos de 90-120 mg/kg una vez al da. 3. Profilaxis de la recidiva en pacientes inmunodeprimidos: aciclovir (200-400 mg cuatro veces al da).

Esofagitis por citomegalovirus

Clnica 1. Sntomas ms frecuentes: nuseas, vmitos, fiebre, dolor epigstrico y prdida de peso. 2. Otros sntomas: dolor retrosternal, disfagia y odinofagia, aunque ms insidiosos que en otras esofagitis. Diagnstico 1. Endoscopia: las alteraciones endoscpicas van desde pequeas erosiones superficiales, con bordes poco prominentes, serpiginosas y de aspecto geogrfico, separadas de mucosa normal; hasta grandes lceras profundas formadas por coalescencia de las erosiones, llegando en ocasiones a presentar un esfago con mucosa denudada. 2. Estudio histolgico: el CMV, al contrario que el VHS, nunca se encuentra en clulas epiteliales escamosas, sino slo en las clulas subepiteliales, como los fibroblastos y clulas endoteliales en el fondo de las lceras. Por ello, la toma de biopsias para CMV debe realizarse en el fondo de la lcera, y no en los bordes. Las clulas infectadas por CMV son grandes, con inclusiones intranucleares basfilas rodeadas de un halo claro. Mediante inmunohistoqumica puede detectarse la presencia de CMV en clulas que no presentan las caractersticas histolgicas tpicas.
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Esofagitis infecciosas

3. Cultivo de biopsia esofgica: es el mtodo ms rentable. Tratamiento 1. El frmaco de eleccin es ganciclovir, administrado por va intravenosa a dosis de 5 mg/kg cada 12 horas durante 2-3 semanas. Posteriormente, en pacientes inmunodeprimidos, debe administrarse una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg 5 das a la semana. En casos de resistencia o toxicidad puede utilizarse foscarnet a dosis de 60 mg/kg cada 8 horas (administrar cada dosis en no menos de 2 horas) durante 14 das, seguidos de 90-120 mg/kg una vez al da. 2. Profilaxis en pacientes trasplantados con serologa positiva a CMV o serologa negativa con donante seropositivo: ganciclovir (5 mg/kg 5 das a la semana).

Otras esofagitis virales

Incluimos en este apartado las esofagitis causadas por virus varicela zoster (VZV), virus de Epstein-Barr (VEB), y por VIH. La esofagitis por VZV suele ser asintomtica en pacientes inmunocompetentes. En pacientes inmunodeprimidos, la disfagia y odinofagia son los sntomas ms frecuentes, aunque se "diluyen" entre la afectacin de otros rganos por VZV. Endoscpicamente se manifiesta por vesculas ocasionales, lceras, e incluso esofagitis necrotizante. Las alteraciones citolgicas causadas por VZV son edema, degeneracin balonizante, clulas gigantes e inclusiones intranucleares eosinfilas. Mediante tcnicas de inmunohistoqumica, con anticuerpos monoclonales especficos, se puede distinguir de la infeccin por VHS. Los cultivos son menos tiles que en el caso de VHS, y son ms lentos. El tratamiento de eleccin es aciclovir, o su anlogo famciclovir. En casos de resistencia puede utilizarse foscarnet. La esofagitis por VEB se ha descrito en pacientes con sida. Causa lceras ms profundas que las herpticas, frecuentemente en esfago medio. El tratamiento se basa en la administracin de aciclovir, aunque precisa una terapia de mantenimiento para evitar la recidiva. Existen lceras esofgicas idiopticas asociadas a VIH. En estas lceras no se encuentra otro patgeno responsable y se demuestra el VIH en las biopsias, aunque tambin se detecta en lesiones causadas por otros agentes. En la fase de seroconversin pueden aparecer pequeas lceras mltiples superficiales, coincidiendo con sntomas como fiebre, exantema, malestar y escalofros. En la fase de sida pueden aparecer desde pequeas lceras aftoides hasta grandes lceras profundas que pueden complicarse con formacin de fstulas o con hemorragia digestiva. Una vez que las lceras se han atribuido al VIH, el tratamiento consiste en la administracin de esteroides por va sistmica. Como alternativa puede usarse dexametasona o sucralfato por va oral. Tambin se ha descrito que la talidomida podra ser til en estos casos.

Infecciones bacterianas
Micobacterias
La tuberculosis esofgica primaria es prcticamente inexistente, y hay pocos casos descritos de tuberculosis esofgica secundaria. La mayora de casos, en pacientes inmunocompetentes, ocurren en reas endmicas. El sida, con aumento de las infecciones tuberculosas, ha hecho que se hayan comunicado ms casos. Se manifiestan clnicamente por disfagia, prdida de peso, dolor retrosternal y tos. Diagnstico 1. Hallazgos endoscpicos: las alteraciones consisten en lceras superficiales de diferentes tamaos, fstulas, lesiones elevadas que parecen autnticas neoplasias e imgenes de compresin extrnseca. 2. Diagnstico de certeza: demostracin de tuberculosis en las biopsias esofgicas. Tratamiento Por lo general, se usa el tratamiento especfico para la tuberculosis. El uso de 3 frmacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) suele ser suficiente, curando sin secuelas. Para la infeccin por Mycobacterium avium , la combinacin de varios frmacos, con claritromicina y clofazimina parece prometer buenos resultados.

Otras infecciones bacterianas

Las esofagitis bacterianas se deben fundamentalmente a flora normal de la boca o vas respiratorias altas. El principal factor de riesgo es la neutropenia, y se ha descrito en pacientes trasplantados y oncolgicos. Las alteraciones fundamentales consisten en friabilidad, lceras, placas y seudomembranas. El diagnstico se realiza mediante cultivo de las biopsias esofgicas y el tratamiento es el especfico para cada germen, aunque la asociacin de un betalactmico y un aminoglucsico suele cubrir la mayora del espectro.

Infecciones parasitarias
Enfermedad de Chagas
Enfermedad producida por la infeccin por Tripanosoma cruzi, parsito endmico de Amrica del Sur, vehiculado por artrpodos
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Esofagitis infecciosas

de la familia de los triatmidos. Afecta en la forma crnica al esfago, intestino y corazn. Causa una degeneracin del plexo ganglionar autonmico en la musculatura lisa. Clnicamente se manifiesta en el esfago por disfagia, dolor torcico, tos y regurgitacin. Es una causa de megaesfago. Diagnstico 1. Estudio manomtrico, con aperistalsis en el cuerpo esofgico similar a la acalasia, aunque con una presin del esfnter esofgico inferior menor. 2. Demostracin del parsito en las heces de los triatomas que pican al individuo (xenodiagnstico). Es el mtodo ms sensible para el diagnstico, ya que se manifiesta elT. cruzi en la totalidad de los casos agudos y en el 70 % de los crnicos. 3. Serologa: siendo la determinacin por ELISA la ms sensible y especfica. Tratamiento 1. Tratamiento especfico de la enfermedad, poco til en la forma crnica. 2. Tratamiento de las alteraciones esofgicas: puede realizarse de forma similar a la acalasia, con nitratos, dilataciones forzadas del cardias o una miotoma quirrgica. Incluso en algunos casos extremos podra recurrirse a una esofaguectoma.

Otras infecciones parasitarias

Son escasas y estn descritas fundamentalmente en pacientes con sida. En stos se ha descrito afectacin esofgica sintomtica por Pneumocystis carinii , Cryptosporidiumy Leishmania . El tratamiento es el especfico para cada infeccin: clotrimoxazol o pentamidina para P. carinii ; espiramicina, paromomicina o claritromicina paraCryptosporidium ; y glucantime o pentostam para Leishmania .

Referencias bibliogrficas
1. Arenas Mirav JI, Montalbo Ollobarren II, Gil Lasa I. Esofagitis infecciosas. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 302-308. 2. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis and treatment. Gastroenterology 1994; 106: 509-532. 2. Bonacini M, Laine LA. Esophageal disease in patiens with AIDS: diagnosis and treatment. Gastrointest Endosc Clin N Am 1998; 8: 811-823. 2. Ehrenpreis ED, Bober DI. Idiopathic ulcerations of the oesophagus in HIV-infected patiens: a review. Int J STD AIDS 1996; 7: 77-81. 2. 5. Vzquez JA. Options for the management of mucosal candidiasis in patiens with AIDS and HIV infection. Farmacotherapy 1999; 19: 76-87. 2. 6. Velloso Jimnez A, Pizarro Moreno A. Esofagitis infecciosas. En: Vilardell F, ed. Enfermedades Digestivas, 2. ed. Madrid: Aula Mdica, 1998; 399-406.

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