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Cphales : Conduite tenir

Dr Olivier MASHEKA Cishesa Rsident en Neurologie

Olivier Masheka Cishesa, Rsident en Neurologie, FMSB, Universit de Yaound 1

Objectifs
Diagnostiquer une cphale aigu et une cphale chronique. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

27/02/2013

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Plan
Introduction
Dfinition pidmiologie Classifications Rappels physiopathologique

Diagnostic Positif Orientation diagnostique : etiologique Prise en charge Conclusion Bibliographie


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Introduction
Dfinition : une douleur de lextrmit cphalique

Epidmiologie
affections du systme nerveux les plus rpandues. 47% : 15-65 ans en 2011

charge pour la personne et la socit.


seule une minorit des personnes atteintes de cphales bnficie dun diagnostic adapt

ampleur sous-estime
troubles sont insuffisamment reconnus et soigns
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Introduction

WHO: Atlas of headache disorders and resources in the world 2011. WHO 2011
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Classification internationale des cphales (ICHD-II)


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Migraine et ses sous-types Cphale de type tension Algie vasculaire de la face et autres cphales trigmino-autonomiques Autres cphales primaires Cphale due un traumatisme crnien ou cervical Cphale due une affection vasculaire crnienne ou cervicale Cphale due une affection intracrnienne non vasculaire Cphale due une substance ou son sevrage Cphale due une infection Cphale due un dsordre de lhomostasie Cphale ou algie faciale due une affection du crne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou dautres structures faciales ou crniennes 12. Cphale due une affection psychiatrique 13. Nvralgies crniennes et causes centrales de douleur faciale 14. Autres cphales, nvralgie crnienne, douleur faciale centrale ou primaire
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Classification internationale des cphales deuxime dition (International Headache Society 2004).
Cphales primaires
1. 2. 3. 4. Migraine Cphales dites de tension Algie vasculaire de la face et autres cphales trigminoautonomiques Autres cphales primaires

Cphales secondaires : cphales attribues (un ou une)


5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Traumatisme crnien et/ou cervical Affection vasculaire crnienne ou cervicale Affection intracrnienne non vasculaire Prise ou retrait dune substance Infection Anomalie de lhomostasie Anomalie du crne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents de la bouche ou dautres structures faciales ou crniennesa 12. Affection psychiatrique 13. Nvralgies crniennes et causes centrales de douleurs faciales 14. Autres cphales, nvralgies crniennes, douleurs faciales centrale ou primaires
Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). EMC - Neurologie 1(4): 366-374.

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Introduction
Rappel Physiopatholgique Structures :
exocraniennes : tgument, muqueuses, globes oculaires Endocraniennes : dure-mre, vaisseaux, artres nerfs craniens(V)

Voies :
Trijumeau Racines C1(Arnold), C2 et C3

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Diagnostic Positif
Interrogatoire Examen clinique

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Interrogatoire et examen dun patient cphalalgique


Motif dappel en urgence ou motif de consultation Interroger le patient : timing
1. Laisser le patient sexprimer 2. Caractriser la cphale 3. Identifier les signes accompagnateurs 4. Reconstituer le cphale dans le contexte du patient 5. Reconstituer lhistorique du traitement (pour les cphalalgiques chroniques) 1 3 min 5 12 min 2 5 min 2 5 min 0 5 min

Total : 10 30 min
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1re tape : laisser le patient sexprimer

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2e tape : caractriser la (ou les) cphale(s) : les 10 questions cls!


1. Depuis quand avez-vous mal la tte ? 2. En combien de temps sest installe (ou sinstalle) votre douleur ? 3. Votre mal de tte volue-t-il par crises ou en continu ? 4. O sige votre douleur ? 5. Quelle est la dure de vos crises ? 6. Quelle est la frquence de vos crises ? 7. quoi ressemble votre douleur ? 8. Quelle peut tre au pire lintensit de votre douleur ? 9. Quels facteurs peuvent dclencher votre douleur ? 10. Quels facteurs peuvent calmer votre douleur ?
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Profil volutif
diffrencier :
rcente vs cphale chronique ; brutale vs cphale lentement ou rapidement progressive ; continue vs par crises.

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Profil volutif : suite


cphale rcente, dinstallation brutale en coup de tonnerre :
hmorragie mninge par rupture danvrysme ;

cphale rcente dinstallation progressive :


cphale secondaire : ex PEIC

cphale chronique, voluant par crise rcurrente, dbutant +/- rapidement (mais pas brutalement) :
migraine cphale de tension pisodique ;

une cphale chronique, voluant de faon +/continue :


une cphale de tension chronique cphale par abus mdicamenteux.
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Sige de la cphale
douleur migraineuse : hmicrnie frontotemporale ou cervico-occipitale et pouvant changer de ct dune crise lautre ou au cours de la mme crise ; algie vasculaire de la face (AVF) : fixe, mme ct, localise la rgion orbitaire et temporale, face ou rgion occipitale du mme ct ; cphale de tension : douleur diffuse, holocrnienne. Attention : PEIC : cphales de type tensif, imagerie devant toute cphale de tension dapparition rcente ;
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Sige de la cphale
nvralgies crniofaciales : trajet = territoire du nerf intress :
hmiface pour le nerf trijumeau, hmilangue et hmipharynx pour le nerf glossopharyngien, 2/3 postrieurs de lhmicrne pour le grand nerf occipital. Nevralgie dArnold

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Dure et frquence des crises


Crises + intervalles libres de toute douleur : cphales primaires :
migraine et cphale de tension : 4h-qlq jrs crises de courte dure (< 4 heures) :

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Dure et frquence des crises


cphales secondaires : pisodiques, quotidiennes et continues sans intervalle libre ;
Cphale quotidienne chronique (> 15 jrs/m depuis au moins 3 mois), cphale par abus mdicamenteux

crises nvralgiques ne durent que quelques secondes mais peuvent se rpter de multiples fois dans la journe.

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Caractre et intensit de la douleur


Caractre :
douleur migraineuse : pulsatile ; douleur de la cphale de tension : serrement ou de pesanteur ; nvralgie : sensation de dcharge lectrique ou de brlure ; AVF : broiement ou comme un couteau que lon enfonce dans loeil.

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Caractre et intensit de la douleur


intensit
cphale de tension est lgre modre (EVA 36) ; douleur migraineuse est modre svre (EVA 48) ; douleur de lAVF est svre trs svre (EVA 910) ; cphale en coup de tonnerre est la plus intense et surtout la plus brutale atteignant son maximum en moins de 60 secondes ; douleur nvralgique est aussi soudaine, svre trs svre mais ne dure que quelques secondes.

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Facteurs dclenchant et facteurs calmants (1)


facteur causal :
traumatisme crnien, ponction lombaire, altitude, hypoxie hypoglycmie, substance mdicament

Cphales secondaires

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Facteurs dclenchant et facteurs calmants (2)


Circonstance particulire :
sommeil, froid, toux, effort, Activit sexuelle, etc.

Cphales circonstancielles (quatrime groupe des cphales primaires [cf. classification des cphales]) ;

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Facteurs dclenchant et facteurs calmants (3)


Pour les autres cphales primaires
migraine, cphale de tension, AVF et apparents

Variables selon les patients et les priodes, Quelques facteurs spcifiques :


rgles pour la migraine, prise dalcool pour lAVF)

radication +++

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Facteurs dclenchant et facteurs calmants (4)


facteurs calmants :
repos, calme et pnombre : migraineux, relaxation ou lactivit physique : cphale de tension.

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3e tape : identifier les signes accompagnateurs


1. Troubles digestifs : perte dapptit, nause, vomissement, diarrhe 2. Troubles sensoriels : photophonophobie, gne aux odeurs, gne tactile

3. Troubles visuels : scotome; clairs, flashes, lignes brises, flou visuels, zone aveugle
4. Troubles vgtatifs : larmoiement, rougeur, gonflement de paupire, sensation de nez bouch, coulement nasal 5. Troubles psychologiques : difficult de concentration, trouble de la mmoire, irritabilit, humeur triste, insomnie

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4e tape : resituer la cphale dans le contexte du patient


histoire familiale de cphales, dpilepsie, de troubles anxiodpressifs ; antcdents personnels de douleurs chroniques ou de troubles somatoformes ; comorbidit psychiatrique (dpression, attaques de panique) ; autres pathologies telles que diabte, hypertension artrielle (HTA), pathologie vasculaire, obsit avec leurs ventuels traitements ;

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4e tape : resituer la cphale dans le contexte du patient


histoire sociale du patient et climat professionnel et familial :
recherche de conflits sur les lieux de travail ou la maison, contexte de deuil rcent, de divorce, de sparation, conditions de travail et niveau de responsabilit, surmenage professionnel et/ou familial ;

tendances addictives : caf, tabac, alcool, hypnotiques, drogues.


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5e tape : reconstituer lhistorique des traitements : cphalalgique chronique


Docteur Jai tout essay !. Reconstitution mticuleuse du pass thrapeutique. Tenue prospective dun agenda des cphales :
quantifier les prises dantalgiques juger lefficacit dun traitement de fond dpister un abus mdicamenteux susceptible daggraver et dentretenir les cphales

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Examen clinique
tude du comportement
migraineux : le calme, la pnombre, la position allonge, Syndrome mning : couch, prostr, en chien de fusil ; HTIC : aggraves par la position allonge hypotension du LCR : Cphales apparaissant en position assise ou verticale et calmes par le dcubitus. crise dAVF : agit, dambule sans cesse. Le repos nattnue pas la douleur.

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Examen clinique
signes vitaux examen somatique gnral :
palpation des globes oculaires, des sinus, des artres temporales, des muscles pri crniens (massters, temporaux, trapzes, sternoclidomastodiens) ; auscultation cervicale et oculaire , frontale et temporale.

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Signes dalarmes
Symptmes dinterrogatoire Installation brutale dune cphale svre Aggravation progressive dune cphale permanente Dclenchement de la cphale par un effort physique, le cot, la toux Prsence de signes associs :

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somnolence, obnubilation, pertes de mmoire myalgies et arthralgies altration de ltat gnral, amaigrissement troubles visuels progressifs
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Signes dalarmes
Signes dexamen Fivre Raideur de la nuque Troubles moteurs ou sensitifs focaliss Asymtrie des reflexes myotatiques, signe de Babinski dme papillaire Asymtrie pupillaire Artre temporale dure et douloureuse la palpation
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Orientation diagnostique

Cphales primaires ou secondaires? 4 Situations cliniques

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Cphale primaire ou secondaire ? Les drapeaux rouges


Dbut aprs 40 ans.

Cphale en coup de tonnerre.


Cphale continue allant crescendo . Cphale nouvelle ou diffrente de la cphale habituelle. Cphale orthostatique.

Signes gnraux (fivre, cervicalgies, perte de poids).

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Orientation diagnostique
4 situations:
Cphale aigu et nouvelle
Cphale rcente et dinstallation progressive Cphale chronique voluant par crises rcurrentes Cphale chronique voluant de faon continue

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Cphale aigu et nouvelle : 2ndaire

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Orientation diagnostique
Hmorragie sousarachnodienne
Coup de tonnerre +/ syndrome mning

Thrombose veineuse crbrale

Anvrisme sylvien

Cphale intense nauses, vomissements +/ signes focaux

Coup de tonnerre +/ S. focaux, crises

Cphale brutale

Dissection carotide
Fivre + syndrome mning Cphale intense +/ il, oreille, syndrome de Claude Bernard Horner

Ponction lombaire Mningite

International Headache Society

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Cphale aigu et nouvelle : 2ndaire


Urgence : scanner crbral sans injection :
parenchyme crbral ou crbelleux ; cavits ventriculaires ; espace sous-arachnodien.

angio-scanner ou une angio-IRM : (anvrysme crbral, FAV, thrombose veineuse crbrale, apoplexie pituitaire). Si scanner normal ou si syndrome mning fbrile : PL
mningite ou une hmorragie mninge a minima.

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Cphale aigu et nouvelle : 2ndaire


Si scanner et PL sont normaux : angio-IRM Si Angio-IRM normal, : artriographie numrise
Angites crbrales, angiopathie crbrale aigu rversible

En labsence de toute anomalie clinique et paraclinique : cphale en coup de tonnerre primaire

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Cphale rcente et dinstallation progressive : 2ndaire

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Orientation diagnostique
Hypertension intracrnienne
C. diffuse, continue, matinale + Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels

Thrombose veineuse

Cphale orthostatique

Hypotension intracrnienn e

Hypertension intracrnienne +/S. focaux, crises

Cphale progressive
Hypertension intracrnienne bnigne
Cphale diffuse augmente par leffort Troubles visuels, nauses

Fivre + syndrome mning

Ponction lombaire Mningite

International Headache Society

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Cphale rcente et dinstallation progressive : 2ndaire


Un bilan paraclinique :
scanner, ou de prfrence par une IRM si cela est possible recherche dun processus expansif intracrnien (tumeur, abcs, hmatome sous dural chronique) PL : mningite subaigu ou chronique, ou bien une hypertension intracrnienne bnigne. Une maladie de Horton : > 60 ans + syndrome inflammatoire chronique associ biopsie de lartre temporale.
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Cphale rcente et dinstallation progressive : 2ndaire


Un bilan paraclinique :
cphale orthostatique : IRM recherche les signes caractristiques dune hypotension intracrnienne. Si bilan reste ngatif : artriographie conventionnelle :
recherche dune anomalie des petites artres intracrniennes.

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Cphale chronique voluant par crises rcurrentes

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Cphale chronique voluant par crises rcurrentes


Causes
Migraine Algie vasculaire de la face

Dure
4-72H 15-180 min

Priodicit
Plurimensuelle Pluriquitidienne

Cphales de tension pisodique


Autres cphales primaires

30 min 7j

< 15j/mois

variable

Selon circonstances (effort, toux, orgasme, sommeil,,,)

Examens paracliniques inutiles,


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Migraine sans aura : critres diagnostiques selon lInternational Headache Society (IHS)
A. Au moins 5 crises rpondant aux critres B D

B. Crises durant de 4 72 heures (sans traitement)


C. Cphales ayant au moins 2 des caractristiques suivantes : unilatrale

pulsatile
modre ou svre aggravation par les activits physiques D. Durant les cphales au moins lun des caractres suivants : nause et/ou vomissement photophobie et phonophobie

E. Lexamen clinique doit tre normal entre les crises


Rev Prat 2008; 58: 608-615
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Migraine versus cphale de tension


Migraine
Dure Topographie Tonalit Intensit
Crise 4-72h
Unilatrale Pulsatile Modre svre Aggravation Les deux Oui

Cphales de tension
pisodes 1-14 j
Bilatrale tau Lgre modre Non-aggravation Pas plus dun Non

Efforts physiques
Phono / photophobie Signes digestifs

Rev Prat 2008; 58: 608-615

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Migraine vs algie vasculaire de la face (AVF)


Migraine Ratio / Priodicit
3/1

AVF
1/5 Circannuelle, circadienne

Dure crises
Intensit Topographie Latralisation Dysautonomie Comportement

4 - 72 h
Modre svre Hmicrnienne Possible Repli

15 - 180 min
Quasi suicidaire Orbito-temporale Stricte +++ Agitation motrice

Rev Prat 2008; 58: 608-615

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Cphale chronique voluant de faon continue : CCQ

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Cphale chronique voluant de faon continue : CCQ


au moins 4 heures par jour, plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois. ATCD : migraine ou cphales de tension pisodiques. Facteurs de chronicisation :
abus mdicamenteux ; comorbidit anxiodpressive.

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Prise en charge
Selon le type de cphales
Traitement des cphales primaires : Symptomatique Traitement des cphales secondaires : Etiologique et symptomatique

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Traitement de la migraine

Principes gnraux du traitement:


Obligatoire: radication des facteurs dclenchant des crises, Frquemment: traitement mdicamenteux de la crise, discuter au cas par cas: traitement de fond, vise prophylactique

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Traitement de la crise
Antalgiques et anti-inflammatoires:
Pour des crises modres: Aspirine (500mg 2g) ventuellement associe mtoclopramide (Migpriv*), Paractamol (1 2 g) associe la codine AINS: Ibuprofne, Naproxne,

Mdicaments spcifiques de la crise migraineuse:


Pour les fortes crises: Drivs de lergot de seigle (Sglor*), Triptans: traitement de 1re intention

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Traitement des cphales de tension


Prise en charge psychologique, Explications claires sur la bnignit de laffection, Conseils dhygine de vie,
Priodes de dtente amenages sur un emploi de temps trop charg, Sances de relaxation,

Sances de massage visant dcontracter les muscles cervicaux,

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Traitement des cphales de tension (fin)


Myorelaxants, Anxiolytiques: si composante anxieuse nette, Antalgiques priphriques:
Dans le traitement de la crise Ibuprofne (400-800mg), Ktoprofne (25-50mg), Paractamol (1g), Aspirine (500-1000mg),

Amitriptyline (Laroxyl*, Anafranil*)en gouttes le soir, doses progressivement croissantes,


Jusqu 50 mg/jour Efficace pour calmer les cphales,

Prise en charge: souvent longue et difficile,


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Traitement des cphales secondaires


Etiologique Associ au traitement antalgique selon le dgr de la douleur

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Conclusion
Identifier une cphale secondaire une affection grave ncessitant des explorations et un traitement en urgence Interrogatoire prcis Imagerie crbrale en urgence. Le traitement en urgence repose sur les antalgiques non spcifiques. Prise en charge spcifique urgent pour une cphale secondaire

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Quand rfrer au spcialiste ?


Cphale atypique nentrant dans aucun grand cadre diagnostique. Suspicion dune cphale secondaire. Ncessit dun bilan spcialis ORL, ophtalmologique ou stomatologique.

chec plus de deux traitements de crise chez un migraineux.


chec de deux traitements de fond chez un migraineux. Cphale associe un abus mdicamenteux. Demande du patient qui exprime une insuffisance de prise en charge.
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Rfrences
Graud, G. (2009). 1 - Interrogatoire et examen d'un patient cphalalgique. Les cphales. Paris, Elsevier Masson: 3-15. Bousser, M. G. and H. Massiou (2004). "Nouvelle classification internationale des cphales." EMC - Neurologie 1(4): 366-374. Collge denseignant en Neurologie : http://www.cenneurologie.fr/2emecycle/Items%20inscrits%20dans%20les%20modules%20transversau x/C%C3%A9phal%C3%A9es%20aigu%C3%ABs%20et%20chroniqu es/index.phtml (consult le 27/02/2013).

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MERCI

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