Universidade Federal de Rondnia Centro de Estudos em Sade do ndio de Rondnia

Escola Nacional de Sade Pblica Departamento de Endemias S. Pessoa

Questes de Sade Reprodutiva da Mulher Indgena no Brasil

Documento de Trabalho no. 7

Carlos E.A. Coimbra Jr. Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro

Luiza Garnelo Faculdade de Medicina, Universidade do Amazonas e Centro de Pesquisas Lenidas e Maria Deane, Fundao Oswaldo Cruz, Manaus.

Porto Velho, fevereiro de 2003

As atividades de pesquisa, ensino e extenso do Centro de Estudos em Sade do ndio de Rondnia (CESIR) so financiadas pela Fundao Ford.

Endereo para contato: Profa. Ana Lucia Escobar Centro de Estudos em Sade do ndio de Rondnia (CESIR) Universidade Federal de Rondnia - Centro Av. Presidente Dutra 2965, sala PS2 78900-500 - Porto Velho RO fax: (69) 216-8516 endereo eletrnico: ana@unir.br ou cesir@unir.br http://www.cesir.org

Questes de Sade Reprodutiva da Mulher Indgena no Brasil1

Nos ltimos vinte anos, a literatura brasileira sobre sade reprodutiva e sade da mulher experimentou rpido crescimento, sendo caracterizada pela produo de grande nmero de artigos e livros cujos temas incluem, alm dos campos disciplinares que tradicionalmente tm se dedicado ao assunto, tais como demografia, direitos reprodutivos e polticas pblicas, estudos que enfocam relaes de gnero, sade sexual, anticoncepo, epidemiologia de doenas sexualmente transmissveis e cncer ginecolgico, entre outros (cf. Franchetto et al., 1983; Galvo & Daz, 1999; Giffin & Costa, 1999; Hardy, 1998; Labra,1989; Mendona, 1993, entre outros). importante frisar que as investigaes empricas sobre sade reprodutiva e sade da mulher realizadas no pas, tanto as de orientao scio-antropolgica como as de recorte epidemiolgico, desenvolveram-se sobretudo em contextos urbanos. Alm disso, enfocaram grupos tnico/raciais especficos e, aqueles que o fizeram, trabalharam em sua expressiva maioria com mulheres negras (cf. Barros, 1998; Barros et al, 2001; Cruz & Pinto, 2002; Martins & Tanaka, 2000; Olinto & Olinto, 2000, entre outros). No contexto das pesquisas com recorte tnico, permanece como grande lacuna no conhecimento os determinantes scio-culturais, ambientais e biolgicos da sade reprodutiva da populao indgena no Brasil. Em geral, os estudos de orientao antropolgica sobre a mulher indgena no Brasil no tm abordado aspectos especficos da sade. J as poucas pesquisas epidemiolgicas sobre sade reprodutiva da mulher indgena tendem a ser restritas, enfocando particularmente as infeces sexualmente transmitidas ou cncer ginecolgico. Em sua grande maioria, tanto os estudos antropolgicos como os epidemiolgicos foram realizados dentre poucas etnias situadas na Amaznia, o que restringe a possibilidade de generalizao. O desconhecimento acerca de questes bsicas da sade reprodutiva e da sade da mulher indgena caminha, par-e-passo, com a precria infraestrutura fsica e organizacional

Trabalho apresentado no seminrio Raa/Etnicidade na Amrica Latina: Questes sobre Sade e Direitos Reprodutivos, promovido pela Fundao Ford e pela Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001, a ser publicado em coletnea organizada por Simone Monteiro, Editora Fiocruz., 2003.

4 dos servios de sade. Essa dimenso faz parte de um cenrio mais amplo, no qual a exigidade de investigaes e a ausncia de censos e de outros inquritos regulares, aliadas precariedade dos sistemas de informao (em especial registros de morbidade e de mortalidade), impossibilitam que se trace de forma satisfatria o perfil epidemiolgico das populaes indgenas no Brasil (Coimbra Jr. & Santos, 2000). O objetivo desse trabalho abordar algumas questes que identificamos como particularmente importantes na rea da sade reprodutiva da mulher indgena no Brasil. Especificamente, trs temas sero tratados: (1) a interface entre dinmica demogrfica e sade reprodutiva, sobretudo no que tange fecundidade; (2) perfil epidemiolgico relacionado ao campo da sade reprodutiva; (3) fatores scio-culturais relacionados sade reprodutiva, com nfase na interface entre antropologia da sade e os servios de sade.

Demografia Indgena e Sade Reprodutiva As discusses no campo da sade reprodutiva envolvem, de uma maneira direta ou indireta, referncias dinmica demogrfica, e sobretudo fecundidade. No tocante aos povos indgenas, tais discusses esbarram numa quase que absoluta ausncia de dados. Praticamente a nica informao demogrfica disponvel para o universo mais amplo dos povos indgenas no Brasil, e que est longe de ser confivel, diz respeito a tamanho populacional2. Anlises pormenorizadas sobre fecundidade, mortalidade e migrao, entre outros aspectos da dinmica demogrfica, so de difcil consecuo para os povos indgenas. Somente a partir de 1991, o censo demogrfico passou a incluir a categoria indgena sob o quesito cor, no sendo disponvel informao sobre filiao tnica especfica (Azevedo, 2000; Coimbra Jr. & Santos, 2000). A ausncia de informaes demogrficas abrangentes impede que se realizem anlises sobre os padres de fecundidade dos povos indgenas, de grande relevncia em discusses sobre sade reprodutiva. Diante de tal quadro, resta a alternativa de, a partir de estudos de caso especficos, procurar traar alguns delineamentos. Com ressalvas,

Veja, por exemplo, as informaes dspares sobre tamanho da populao indgena no Brasil

disponibilizadas na internet por rgos governamentais como a FUNAI [http://www.funai.gov.br/], FUNASA [http://www.funasa.gov.br/ind/ind00.htm] e IBGE [http://www.ibge.gov.br/].

5 possvel identificar algumas questes relativas ao universo mais amplo do segmento indgena no Brasil. Um dos aspectos que mais chama ateno na literatura sobre demografia indgena no Brasil a constatao de elevados nveis de fecundidade. Para o ano de 1996, a taxa de fecundidade total (TFT) para o Brasil era de 2,32, variando desde 2,05 (regio Sudeste) a 3,01 (regio Norte) (DATASUS, 2000). Estudos em demografia antropolgica publicados nas ltimas duas dcadas indicam nveis de fecundidade em mulheres indgenas substancialmente mais elevados que os observados para as mulheres no-indgenas no Brasil, via de regra superiores a 5-6 filhos (Azevedo, 2000; Early & Peters 1990; Flowers 1994; Meireles 1988; Picchi & College 1994; Souza & Santos, 2001; Werner, 1983, entre outros). No que tange aos determinantes da alta fecundidade, podem ser citadas a valorizao scio-cultural de famlias numerosas, elevadas cifras de mulheres indgenas envolvidas em unies conjugais, incio da vida reprodutiva relativamente cedo (se comparado aos padres ocidentais) e intervalos inter-gensicos (entre os partos) curtos, entre outros. Um caso ilustrativo aquele dos Xavnte, cujos dados demogrficos para o perodo 1993-1997 foram analisados recentemente por Souza & Santos (2001). A fecundidade entre os Xavnte de Sangradouro-Volta Grande elevada, traduzindo-se em uma TFT prxima de 8,6 filhos. Essa alta fecundidade est intimamente associada a intervalos inter-gensicos curtos, combinados com a iniciao da fase reprodutiva logo no comeo da segunda dcada de vida, por volta dos 13-14 anos, que se estende at os 40-45 anos. Nos cinco anos analisados pelos autores, observou-se que a mulher mais jovem e mais velha que geraram crianas tinham, respectivamente, 13 e 45 anos, e a mdia dos intervalos interpartais foi de 23,3 meses. No final da terceira dcada de vida, aos 29 anos de idade, 93% das mulheres da amostra j estavam casadas. O estudo de Early & Peters (1990), que enfocou os Yanommi da regio de Mucaja, tambm traz informaes valiosas para a compreenso dos determinantes do perfil de elevada fecundidade apresentado por essa sociedade. Nesse grupo, as meninas vivem na casa de seus pais at aproximadamente dois anos aps a menarca (12,4 anos), quando ento se mudam para a casa dos pais do noivo. A idade mdia da me por ocasio do nascimento

6 do primeiro filho de 16,8 anos. As mes Yanommi geralmente no engravidam nos dois primeiros anos aps o nascimento, pela combinao do efeito da amamentao (supressor da ovulao) e a existncia de prescries contra a prtica de relaes sexuais ao longo do primeiro ano de vida da criana. Em decorrncia, 70% dos intervalos interpartais situam-se entre 2,0 e 3,5 anos, com uma mdia de 2,3 anos. A combinao entre um incio relativamente cedo da reproduo, exposio continuada gravidez e perodo de lactao prolongado faz com que as mulheres Yanommi atravessem aproximadamente 90% de suas vidas entre os 15 e 40 anos grvidas e/ou amamentando. Uma outra diferena significativa entre mulheres indgenas e no-indgenas no Brasil, para alm das magnitudes nos nveis de fecundidade, relaciona-se s tendncias temporais. A populao brasileira est atravessando uma acentuada transio demogrfica. A fecundidade passou a declinar a partir da dcada de 1960, quando a TFT era de 6,3 (Duchiade, 1995), caindo para 2,3 em 1996 (DATASUS, 2000). No caso dos povos indgenas, no h evidncias que apontem para um padro de alterao da fecundidade de modo to expressivo como o observado entre os no-indgenas. Se nos pautarmos nos estudos de caso, o que se observa, em algumas situaes, o inverso, ou seja, um aumento da fecundidade, sobretudo em grupos que se recuperaram das graves crises associadas ao estabelecimento do contato com a sociedade nacional (cf. Flowers, 1994). No demais ressaltar que as informaes demogrficas mencionadas acima no so representativas do universo dos povos indgenas. Pelo contrrio, so geogrfica e etnograficamente bastante circunscritas, referentes a grupos localizados sobretudo na regio amaznica. Praticamente inexistem informaes sobre a dinmica demogrfica de grupos localizados nas regies Nordeste, Sudeste e Sul. possvel que os padres de fecundidade das mulheres indgenas nessas regies, e tambm na prpria Amaznia, seja distinto daquele delineado acima. Cite-se um exemplo. A reduo do nmero mdio de filhos no Brasil ocorreu devido difuso macia de mtodos anticoncepcionais, sobretudo a plula e a esterilizao por laqueadura tubria (Duchiade, 1995). At que ponto essas prticas, e a esterilizao em particular, atingiram de forma disseminada as mulheres indgenas nessas regies, que concentram as maiores freqncias de esterilizaes em no-indgenas, algo desconhecido.

7 Com base no exposto acima, pode-se concluir que, ao menos nos casos documentados, a tendncia da demografia indgena caminha no sentido de manuteno de altas TFT, divergindo de modo acentuado do que se verifica na populao brasileira em geral. A isso pode-se adicionar a crescente politizao do tema do incremento populacional indgena. Apesar de no existirem pesquisas mais aprofundadas sobre o tema, o posicionamento pblico dos militantes do movimento indgena na Amaznia de oposio adoo de quaisquer prticas contraceptivas, fazendo ressalvas, inclusive, ao uso de preservativos masculinos. A ausncia de estudos sistemticos sobre o assunto no permite qualquer inferncia sobre a penetrao destas prticas nas comunidades. No entanto, as posies pblicas de dirigentes de lutas etnopolticas que vm sendo conduzidas com sucesso no pas no podem ser ignoradas. As mesmas influem diretamente sobre o direcionamento de polticas pblicas de sade reprodutiva, particularmente se considerarmos que, na Amaznia Legal, o processo de implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) vem sendo terceirizado, isto , executado atravs de organizaes (no-governamentais) indgenas e/ou de apoio causa indgena, conveniadas com o rgo estatal. O fato de, por razes aparentemente ligadas especificidade dessas culturas, a grande maioria dos mediadores etnopolticos ser do sexo masculino, no vem sendo levado em considerao no que diz respeito s possveis conseqncias da imposio de uma viso androcntrica sobre os rumos de polticas e de programas nas reas de sade reprodutiva da mulher indgena no pas.

Sade reprodutiva da mulher indgena: aspectos epidemiolgicos No tocante s condies especficas de sade reprodutiva da mulher indgena no Brasil, grande parte dos agravos a sua sade (principalmente aqueles de etiologia infectoparasitria) no lhes so exclusivos, ocorrendo em diferentes graus e intensidades em mulheres de outras etnias/raas ou classes sociais. No entanto, em relao s mulheres indgenas, h particularidades que merecem ser destacadas por suas implicaes sobre a sade reprodutiva. Como vimos anteriormente, nos grupos indgenas para os quais se dispem de informaes demogrficas, as taxas de fecundidade so bastante elevadas. Doenas carenciais

8 especficas, como a anemia, assim como as principais doenas parasitrias endmicas na populao indgena, como a malria e as verminoses, podem estar associadas produo de situaes de gravidezes de risco cuja repercusso sobre a sade da mulher e da criana ainda esto por ser melhor avaliadas. A anemia deve ser vista como uma das questes mais importantes associadas a complicaes da sade da me e da parturiente (cf. L. Brabin & B. Brabin 1992; B. Brabin, 1985; Royston, 1982). O parasitismo por ancilostomdeos, por exemplo, altamente endmico nas populaes indgenas, est associado ao aumento das perdas de ferro, agravando o quadro anmico em mulheres grvidas (B. Brabin, 1985; Bundy, 1995). A anemia, particularmente na malria crnica, tende a ter maior impacto sobre mulheres adolescentes e adultas jovens, em especial as primparas, que parecem ser mais suscetveis parasitose (cf. B.J. Brabin, 1985). Cerca de 60% da populao indgena do pas encontrar-se em reas de risco para transmisso da malria (Ianelli, 2000). Berqu et al. (1995) observam que, em mulheres gestantes, a malria pode ter como conseqncia um aumento das taxas de aborto espontneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte materna. Os impactos sobre a sade das mudanas scio-culturais e ambientais que se processam em praticamente todas as populaes indgenas tm apontando para elevadas taxas de morbi-mortalidade por doenas infecto-parasitrias, elevada mortalidade infantil e desnutrio (Coimbra & Santos, 2001; Gugelmin et al., 2001; Pithan et al., 1991). Em vrios grupos verifica-se, concomitantemente, o aumento da incidncia de doenas metablicas (diabetes mellitus), cardiovasculares, obesidade, alcoolismo e suicdio (Aguiar & Souza, 2000; Coimbra Jr. et al., 2001; Erthal, 2001; Santos & Coimbra, 1996; Vieira Filho et al., 1996). Esse quadro, ainda pouco conhecido, reveste-se de extrema complexidade e relevncia, por suas implicaes em todas as fases de vida da mulher e no apenas sobre seu ciclo reprodutivo. Por exemplo, os riscos potencializados pela associao entre gravidez, obesidade e diabetes so bem conhecidos. No que se refere especificamente sade reprodutiva da mulher indgena, os pouqussimos estudos disponveis revelam um quadro alarmante, marcado por elevadas prevalncias de doenas sexualmente transmissveis, leses ginecolgicas de etiologia variada, mastopatias, alm de queixas generalizadas de dores do baixo ventre, dispareunia e leucorria. Por exemplo, um inqurito realizado entre cerca de 90 mulheres Suru (Rondnia) em idade reprodutiva, evidenciou 42% das examinadas com leucorria, 56% com ectopia

9 cervical, 12% com cicatriz cervical, 7% com cancro lutico e 7% com dispareunia. Quanto colpocitologia, os exames mostraram infeces mistas por Trichomonas, Candida e/ou Gardnerella em aproximadamente 10% das mulheres. Alteraes citopatolgicas indicativas de infeco por HPV foram registradas em cerca 1,5% dos exames (Costa et al. 1991; 1993). No Par, Brito et al. (1996) examinaram 80 mulheres Parakan, das quais cerca de 90% apresentaram alguma patologia cervical, em geral de etiologia infecciosa. Chama ateno a elevadssima prevalncia de esfregaos com evidncias de infeco por HPV, da ordem de 23%. Em inqurito realizado na populao indgena do Alto Xingu, Taborda et al. (2000) observaram quadro semelhante aos acima descritos, qual seja, proporo elevada de esfregaos vaginais (>80%) apresentando atipias celulares de natureza inflamatria, em geral decorrentes de infeces sexualmente transmitidas. Vale ainda mencionar o inqurito soro-epidemiolgico para Chlamydia sp. realizado por Ishak et al. (1993) na populao adulta das etnias Kayap-Xikrn, Kayap-Kubenkrankgn e Parakan, no Par. Esse inqurito evidenciou elevada prevalncia de infeco por Chlamydia entre as mulheres, da ordem de, aproximadamente, 78%, 37% e 98%, respectivamente (ver tambm Ishak & Ishak, 2001). Casos de cncer (em especial de mama e crvico-uterino), aparentemente raros no passado (Campos, 1960), parecem estar aumentando, haja vista os vrios relatos, nem sempre formalmente documentados, de profissionais de sade que atuam no atendimento dessas populaes. Publicaes recentes confirmam a importncia de se realizar inquritos epidemiolgicos mais abrangentes visando um melhor delineamento da questo (cf. Lima et al., 2001; Taborda et al., 2000).

Fatores socioculturais e sade reprodutiva Mesmo um rpido olhar sobre a trajetria de construo do campo da sade reprodutiva leva-nos a identificar a Conferncia do Cairo, realizada em 1994, como um importante marco rumo superao da viso instrumental da mulher e da reproduo, viabilizando a incorporao da perspectiva de gnero. Segundo Berqu (1998), a reunio tambm props uma concepo de direitos reprodutivos como uma forma de direitos humanos, ligados superao das desigualdades de classe, de raa/etnia e de gnero. A Conferncia do Cairo constitui um marco na politizao do tema da sade reprodutiva,

10 superando a nfase tradicional em controle de natalidade e vinculando a discusso multisetorialidade, superao das desigualdades sociais e participao democrtica qualificada e informada (cf. Berqu, 1998; United Nations, !994; Wang & Pillai, 2001). Embora essas informaes possam soar corriqueiras para os estudiosos da rea de reproduo humana e sade reprodutiva, pertinente aqui recapitul-las pois as mesmas ainda pouco penetraram nas discusses sobre sade indgena.3 Nessa seo procuraremos problematizar algumas expresses prprias das culturas indgenas, as quais devem ser levadas em conta no estabelecimento de uma poltica culturalmente sensvel de sade reprodutiva e sade da mulher. Conforme mencionamos anteriormente, a contribuio da antropologia sade reprodutiva e sade da mulher indgena restrita a uns poucos grupos, em geral amaznicos, e no aprofundam questes especficas do campo da sade, em especial no tocante aos determinantes de doenas ou de outros agravos. Tratam principalmente de temas relacionados insero scio-econmica e poltica da mulher nas sociedades indgenas, rituais e construo cultural do corpo/gnero (vide Castro, 1987; Francheto, 1996; Hill, 2001; McCallum, 1994; Murphy & Murphy, 1974; Perrin & Perruchon, 1997, dentre outros). No obstante, luz da Conferncia do Cairo, esse conjunto de estudos pode e deve ser entendido como contribuies sade reprodutiva. Isso porque essas

informaes oferecem um importante referencial terico para subsidiar a formulao de polticas pblicas em sade reprodutiva e sexual, assim como para o planejamento e programao destas aes nas comunidades indgenas.

Por ocasio da VIII Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986, o tema "Identidade e Sade

da Mulher Indgena" foi pela primeira vez abordado durante reunio destinada a debater sade e direitos da mulher (M.S., 1987). A esta Conferncia seguiram-se reunies regionais sobre as condies de vida da mulher indgena, promovidas por organizaes no-governamentais, nem sempre enfocando especificamente o tema da sade (Annimo, 1990; Ramos, 1990). As Conferncias Nacionais de Sade do ndio, em especial a ltima, realizada em 2001, tambm debateram aspectos da sade reprodutiva da mulher indgena. Em nenhuma dessas oportunidades, no entanto, os debates foram balizados a partir dos marcos conceituais propostos no Cairo.

11 Deve-se ainda ressaltar que, em seu conjunto, os estudos etnogrficos exploram aspectos culturais enfatizados pelos tericos e militantes ligados ao campo da sade reprodutiva, que, alm de alertar para o risco de nos restringirmos a uma pauta unicamente biomdica, tambm recomendam a adoo de enfoques que levem em conta categorias como sexualidade, gnero, corporalidade e poder, dentre outras. Deve-se mencionar, no entanto, que os estudos antropolgicos disponveis no so imediatamente operacionalizveis pelos profissionais diretamente vinculados ao sub-sistema de sade indgena, exigindo um grande esforo de apreenso de seus sentidos e de reflexo sobre formas possveis de aplic-los em aes de sade. Alm disso, a impossibilidade de generaliz-los para alm de seus contextos etnogrficos particulares refora a necessidade de se empreenderem novos estudos, incluindo grupos do nordeste, sul e sudeste do pas, visando um melhor delineamento sobre o assunto. Do ponto de vista antropolgico, deve-se tambm atentar para os impactos do processo de mudanas scio-culturais pelo qual vm passando expressiva parcela da populao indgena no Brasil, particularmente nas mltiplas esferas de atuao da mulher, com implicaes diretas sobre sua sade. Nesse contexto, um aspecto que merece ser destacado a reduo do papel econmico da mulher decorrente da reorientao da economia indgena para o mercado e gerando uma diminuio da complementaridade de papis na diviso sexual do trabalho. Entre os Suru de Rondnia, por exemplo, tal situao, decorrente da substituio da roa indgena (espao de domnio eminentemente feminino) pela monocultura cafeeira, seguido do comrcio de madeira (ambas atividades de responsabilidade masculina), fez-se acompanhar de significativa reduo da esfera de influncia da mulher, implicando em perda de espao poltico e decisrio na sociedade, alm da exposio a doenas sexualmente transmissveis, dentre outros agravos (Coimbra Jr., 1989). A agricultura voltada para atender demandas do mercado regional, aliada a pecuria, extrao de madeira, garimpo e outras atividades econmicas recm adotadas por diferentes sociedades indgenas amaznicas, afeta diferencialmente homens e mulheres, como tambm demonstraram Stocks & Stocks (1984), em estudo comparativo realizado entre os Candoshi, Cocamilla e Shipibo na Amaznia peruana. Se, por um lado, grupos indgenas do sudoeste e sul amaznico, como os Suru exemplificados acima, tiveram suas dinmicas sociais profundamente alteradas pela rpida

12 mercantilizao de suas economias, por outro, h situaes em que, apesar do maior tempo de contato com a sociedade nacional, a economia de subsistncia permaneceu prioritria, assim como tambm foram mantidas as formas tradicionais de diviso do trabalho, centradas na complementaridade entre os gneros. Esse o caso, por exemplo, de vrios povos indgenas situados no Alto Rio Negro. Os contrastes entre os contextos do noroeste e sudoeste amaznicos exemplificam os limites da generalizao baseada em estudos etnogrficos especficos. Contemplar a diversidade cultural na sade reprodutiva implica, forosamente, em complexificar a discusso pois, mesmo uma proposta ampla como aquela formulada na Conferncia do Cairo, mostra-se inadequada para a adoo direta em sociedades indgenas (pelo menos no caso das sociedades amaznicas), como veremos a seguir. No Cairo, sade reprodutiva foi conceituada como: ...um completo bem estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no a simples ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Est implcito nesta ltima condio o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso aos mtodos eficientes, seguros e aceitveis e financeiramente compatveis de planejamento familiar, assim como a de outros mtodos de regulao da fecundidade cuja escolha no contrarie a lei, bem como ao direito de acesso a servios apropriados de sade que propiciem s mulheres as condies de passar com segurana pela gestao e pelo parto, proporcionando aos casais a chance de ter um filho sadio. Em conformidade com a definio acima de sade reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como a constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem para a sade e bem estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo os problemas de sade reprodutiva. Isso inclui igualmente a sade sexual, cuja finalidade a melhoria da qualidade de vida e das relaes pessoais, e no o mero aconselhamento e assistncia relativos reproduo e s doenas sexualmente transmissveis (CIPD, 1994:57, grifos nossos).

13 Apesar dos indiscutveis avanos da Declarao do Cairo, em especial quando comparados s abordagens estritamente biomdicas da reproduo humana, sua aplicabilidade realidade indgena gera alguns problemas. Ao assentar-se no pressuposto no explicitado com clareza, mas nem por isso menos influente da liberdade individual de escolhas, a Declarao conflita com princpios norteadores fundamentais das sociedades indgenas, centrados na primazia dos direitos coletivos sobre os direitos do indivduo. Em sociedades nas quais a construo coletiva da pessoa4 subordina as formas de representao da corporalidade, da sexualidade e da individualidade, slogans feministas como o nosso corpo nos pertence no encontram insero nos modos rotineiros de entender e de organizar a vida. Aquilo que, no mbito da academia, chamamos de direitos reprodutivos no encontra uma correspondncia fcil com os princpios de organizao scio-poltica dos grupos de parentesco, que estruturam as sociedades indgenas e que moldam a expresso das relaes de gnero. Alm disso, as representaes e prticas indgenas sobre reproduo humana e os cuidados que visam preserv-la no so nem mtodos, nem tcnicas e nem servios, como aqueles pleiteados pela declarao do Cairo; mas sim, produes culturais ancoradas em outros pressupostos que no aqueles vinculados taxonomia biomdica. Tais questes remetem ao espinhoso debate relativo posio da mulher nas sociedades indgenas. Dada a impossibilidade de se generalizar sobre o tema, optamos por exemplificar e problematizar alguns aspectos scio-culturais que podem influenciar a sade reprodutiva. Essa temtica pode ser exemplificada a partir de informaes etnogrficas sobre povos indgenas da regio do Alto Rio Negro Tukno e Arawk, para os quais no

Seeger et al. (1979) mostram como que nas sociedades indgenas a noo de indivduo tomada

por seu lado coletivo, ou seja, o indivduo um instrumento, um complemento da categoria prioritria que o grupo social. A produo de indivduos s faz sentido na medida em que eles se reconheam e sejam reconhecidos como membros de uma sociedade especfica a qual, obrigatoriamente, sua existncia deve se referir. Assim, a noo de indivduo, tal como reconhecida no Ocidente, no faz sentido em sociedades cujos membros so categorizados como pessoas culturalmente produzidas, cuja existncia no produto de opo individual, mas sim, de uma outorga da sociedade.

14 somente existe alguma literatura sobre o tema, mas tambm porque um dos autores (L. Garnelo) vem realizando pesquisas nessa regio (devido a limitao de espao, optamos por no abordar os Mak e os Yanommi). Nas sociedades indgenas do Alto Rio Negro, diversos autores tm assinalado a influncia das relaes polticas, particularmente as trocas matrimoniais, na posio ocupada pela mulher (Chernella, 1997; C. Hugh-Jones; 1979; S. Hugh-Jones, 1979 e Jackson, 1983, 1988, 1992). Os grupos Tukno, por exemplo, demarcam o parentesco pela lngua e praticam a exogamia, casando-se com mulheres que falem lnguas diferentes da sua. Os Arawk, por sua vez, afirmam sua identidade atravs de marcadores culturais no lingsticos, praticando a exogamia entre frtrias. Em todos esses casos, a determinao de quem ou no parente no segue uma lgica biolgica, mas classificatria, sendo a posio masculina tomada como referncia (isto , o pai aquele quem determina a descendncia). Alm de patrilineares, as sociedades indgenas dessa regio so tambm patrilocais, o que leva a muitas situaes em que a mulher, por ir residir na aldeia de seu esposo, vista como uma estranha, sequer falando a lngua do marido e de seus parentes. H ainda outras expresses das culturas indgenas rionegrinas que posicionam a mulher em uma situao, diramos, no mnimo frgil. Por exemplo, essas sociedades tambm dispunham de elaborados rituais de passagem direcionados aos jovens pberes do sexo masculino, com excluso obrigatria das mulheres. Tais rituais tm sido interpretados como uma forma de reproduo no biolgica da sociedade, pois viabilizavam a produo de novos membros adultos do grupo sem a participao feminina. Esses ritos propiciariam uma potencializao da capacidade reprodutiva masculina, atravs da apropriao simblica dos poderes fecundantes da feminilidade pelos membros masculinos do grupo (Jackson, 1988). Entre os Banwa (grupo Arawk), as representaes da concepo costumam situar a mulher como uma vasilha que carrega a criana. Em caso de divrcio (pouco freqente, mas possvel), a norma determina que a prole permanea com os parentes paternos, o que enfatiza o controle da descendncia pelo polo masculino da relao matrimonial. Diversas expresses da cultura indgena rionegrina tambm influenciam diretamente na posio da mulher na sociedade. Como membro do grupo dos perigosos outros, a mulher costuma ser representada atravs de uma srie de atributos negativos imprevisvel,

15 traioeira, poluidora, sexualmente voraz que justificam sua excluso dos espaos de poder. A violncia simblica imposta figura feminina origina-se na prpria estrutura destas sociedades. Cruza o espao da dominao de gnero, remetendo a nveis mais profundos da sociedade, como o plano do parentesco, que regulamenta as regras matrimoniais e influi diretamente sobre o status auferido pela mulher. A subordinao feminina tambm justificada atravs de mitos que atribuem feminilidade a responsabilidade por boa parte dos infortnios que acometem a humanidade. As mulheres so proibidas, por exemplo, de assistir ou participar dos rituais de passagem onde se adquire a condio de membro pleno da sociedade. Em conseqncia, refora-se a restrio ao uso pblico da palavra, particularmente em contextos polticos, efetuando-se sua recategorizao como seres incapazes de refletir sobre as conseqncias de seus atos5. O conjunto de atributos negativos ligados feminilidade no significa, entretanto, que as mulheres sejam vtimas indefesas de uma irrefreada violncia masculina. No espao domstico as mulheres gozam de considervel poder, no havendo muitas alternativas disponveis para o marido submeter a esposa s suas vontades. Igualmente, no se deve subestimar a coao moral que as mulheres podem exercer. A contribuio feminina na diviso sexual do trabalho constitui outro fator equilibrador das relaes de gnero, amenizando a violncia simblica anteriormente descrita. As transformaes trazidas pelo contato intertnico tm produzido algumas alteraes na condio feminina nas sociedades rionegrinas, algumas das quais tm efeito diruptivo para a manuteno de uma organizao social fundada em hierarquias de gnero, de gerao e de grupos de parentes. Entretanto, essas mudanas no parecem ter provocado alteraes consistentes na posio da mulher na sociedade pois, ainda nos dias de hoje, as mulheres tm menos acesso lngua portuguesa, escolaridade formal e ocupao dos novos cargos trazidos pelo contato, como o de professores ou agentes de sade. As relaes com instituies no indgenas, como os servios de sade, continuam a ser mediadas pelos homens.
5

Os Banwa utilizam o termo manheke para descrever a condio feminina. A traduo literal para

o portugus no pensa, isto , uma pessoa irrefletida e egocntrica, com escassa capacidade de reflexo sobre as conseqncias de suas atitudes.

16 Na populao aldeada, questes relacionadas sade reprodutiva no costumam ser trazidas ateno de profissionais de sade no indgenas. A demanda por cuidados prnatais e parto costuma ser baixa, sendo este um campo pouco medicalizado, que as sociedades indgenas rionegrinas parecem preferir manter sob seu prprio controle, remetendo aos servios de sade apenas uma pequena parcela de complicaes de parto e puerprio. No possvel saber se este comportamento ser alterado com a oferta, ainda recente, de servios de sade por parte dos DSEIs. Ao iniciarmos essa discusso, designamos o assunto como espinhoso (e o de fato), j que nos expomos tanto s crticas das feministas quanto dos antroplogos (estes podem nos acusar de termos procedido uma anlise apressada, generalizante e etnocntrica). A abordagem de gnero na antropologia feita sobre as populaes indgenas tem evidenciado uma srie de vises ligados forma como os dados so obtidos. Antroplogas feministas como Nicole Mathieu (1973) tm demonstrando que os estudos etnolgicos tendem a expressar uma viso androcntrica das sociedades pesquisadas, tomando a perspectiva de informantes do sexo masculino como se fossem representativas de uma viso global da cultura. Tais questionamentos demonstram o pouco que sabemos das relaes de gnero entre os povos indgenas e aponta para a possibilidade de que muitas informaes que validamos sejam distores advindas de inadequaes metodolgicas. Por outro lado, a abordagem de gnero tambm assinala a necessidade de problematizarmos as categorias com as quais trabalhamos no campo da sade e que as vezes so aplicadas de forma simplificadora a contextos nos quais elas no fazem sentido. A condio feminina descrita sumariamente acima pode parecer injusta ou inadequada quando vista unicamente a partir de um ponto de vista feminista, central na sociedade industrial contempornea. A partir de uma perspectiva ocidental, a condio da mulher rionegrina de subalternizao. No entanto, propostas de intervenes apressadas e pouco informadas, que visem alterar esta condio, geram o risco de reproduzir posturas autoritrias, que s podem contribuir para incrementar a ameaa integridade cultural e social de povos j to fragilizados. Valores ocidentais de igualdade e individualidade no podem ser impostos, por mais justos que nos paream ser. Os mesmos devero ser desejados e conquistados a partir de consensos internos dos grupos, sob pena de se tornarem mais um instrumento de opresso na longa histria de dominao tnica. Portanto,

17 permanecem inmeras questes para as quais s sero obtidas respostas atravs de pesquisa de campo realizadas em um maior nmero de sociedades. Por exemplo, como possvel conciliar direitos reprodutivos das mulheres com as caractersticas das culturas acima descritas? Como pode ser viabilizada a extenso dos direitos de contracepo e de deciso sobre a prpria corporalidade em grupos cuja ordem social fundada no controle de gnero? No existe uma resposta fcil para estas questes, particularmente porque elas envolvem valores que no so partilhados por sociedades no ocidentais. As observaes que fizemos sobre a condio feminina em algumas sociedades indgenas rionegrinas no tm pretenso de generalizao pois, como tivemos a oportunidade de reiterar anteriormente, entre os povos indgenas as situaes so muito diversas, no havendo um padro comum, aplicvel a todos os grupos existentes no Brasil. A presente discusso visa apenas exemplificar e chamar ateno para a necessidade de efetuarmos estudos sistemticos sobre produes culturais e sade, onde muitas noes implcitas nas polticas de sade vigentes, sejam estas reprodutivas ou de outros tipos, podem desempenhar um papel etnocntrico. Para nos habilitarmos a propor modelos de interveno culturalmente sensveis, teremos que ser capazes de conhecer com maior preciso as sociedades s quais eles possam se destinar, e de pactuar com seus membros as melhores formas de orientar a aplicao de polticas de sade reprodutiva, limitando assim os riscos de intervenes que, mesmo que, em tese, sejam baseadas no respeito cultura indgena, possam se mostrar agressivas aos fundamentos de ordens sociais que no nos cabe transformar.

Comentrios finais O processo de mudanas scio-culturais e econmicas que tem sido experimentado por significativa parcela das sociedades indgenas no Brasil, que se acelerou nas ltimas trs dcadas, tem levado produo de um contigente populacional marcadamente pobre e altamente suscetvel a vrios agravos sade. Mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizadas pela relao de homens e/ou mulheres indgenas com no-ndios, tornam-se freqentes em situao de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros, militares em zonas de fronteira e outros. O abandono de esquemas tradicionais que promoviam o espaamento das gestaes e limitavam o nmero

18 de filhos configura outro fator importante na determinao da sade reprodutiva da mulher indgena. Essas mudanas tambm tm sido acompanhadas, em muitos casos, de uma tendncia migrao indgena, da aldeia para a cidade. Em determinados contextos, o processo de urbanizao indgena, crescente em vrias regies do pas, pode implicar em uma maior insero da mulher no mercado de trabalho, sem que se verifique, contudo, um crescimento equivalente de seu poder poltico no seio do grupo familiar ou tnico. Esse processo, ainda muito pouco conhecido, certamente traz em seu bojo novos agravos sade reprodutiva da mulher indgena. Esse conjunto de fatores implica em novos riscos que, em muitos casos, podem levar piora das condies de vida e de sade e, por conseguinte, no aumento de demandas pela assistncia sade. Ao longo desse captulo, procuramos chamar ateno para o mosaico de situaes relativas sade reprodutiva (tanto do ponto de vista scioantropolgico quanto epidemiolgico) no qual se encontram as sociedades indgenas no Brasil. Tal configurao representa importante desafio ao delineamento de uma poltica de sade reprodutiva, assim como de um programa universal que atenda a diversidade de demandas no campo da sade reprodutiva da mulher indgena no pas. Essa dificuldade faz-se ainda maior quando verificamos a ausncia de dados sistemticos e de qualidade sobre os mais elementares indicadores de sade. A visibilidade de indicadores de sade ligados posio que grupos tnico e/ou racialmente diferenciados, ocupam em uma sociedade hierarquizada como a brasileira e que vm sendo manejados com eficcia poltica pelos militantes do movimento negro um recurso ainda pouco explorado na sade indgena6. A inexistncia de estatsticas bsicas e confiveis enfraquece politicamente a sade indgena e gera um potencial desperdcio dos j escassos recursos,
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Esse quadro de invisibilidade da sade indgena, sobre a qual j tivemos a oportunidade de

discutir anteriormente, tem profundas implicaes sobre o aperfeioamento de uma poltica de sade para as populaes indgenas no pas, assim como o planejamento, a definio de oramentos e a avaliao de programas e de servios de sade, garantindo s populaes indgenas um acesso e nas possibilidades de acesso mais eqitativo aos servios no Sistema nico de Sade - SUS (cf. Coimbra Jr. & Santos, 2000).

19 bem como impossibilita a aplicao de metodologias epidemiolgicas no planejamento e avaliao de aes por parte dos recm implantados Distritos Sanitrios Especiais Indgenas7. Na maioria das vezes, tampouco os servios de sade destinados ao atendimento destas populaes encontram-se preparados, tanto no que se refere disponibilidade de recursos humanos como de infraestrutura fsica, para prover atendimento especializado nas reas da sade reprodutiva e sade da mulher. Por conseguinte, informaes sobre morbidade e mortalidade, nem mesmo materna, so geradas. Este quadro resulta em uma situao de quase total desconhecimento acerca da sade da mulher indgena, comprometendo no somente o debate sobre este tema, como tambm impondo srios limites a um planejamento mais adequado das aes de sade, principalmente aquelas de enfoque preventivo. Profissionais que trabalham com sade indgena e representantes indgenas nos fruns deliberativos do sistema de sade tm como consenso a necessidade de se estabelecer polticas pblicas afirmativas, capazes de favorecer a eqidade, para aqueles que enfrentam maiores dificuldades de acesso rede de servios. O fato de ser consensual entre trabalhadores e agentes etnopolticos no quer dizer que tal princpio seja aceito sem questionamentos por outros atores polticos que, apesar de no serem indgenas e nem estarem vinculados a esta proposta de trabalho, tm graus diversos de governabilidade sobre o sub-sistema de sade indgena e sobre o desenvolvimento de programaes direcionadas a estes povos8.

Salvo raras excees, a programao dos DSEIs tem priorizado a demanda espontnea. A falta de

dados impede que os mesmos demonstrem de maneira convincente a eficcia e eficincia do modelo atual, dificultando a defesa de uma poltica de sade que, mesmo sendo produto de um frtil processo participativo, pode vir a ser aniquilada com uma simples medida de reduo de oramento ou por uma alegada impossibilidade de se comprovar uma relao positiva de custo-benefcio na aplicao de recursos pblicos.
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Este o caso, por exemplo, de prefeituras e secretarias de sade, para as quais a alocao de

recursos adicionais necessrios para garantir maior eqidade no acesso dos povos indgenas aos servios de sade considerado desnecessrio, ou mesmo indesejvel.

20 Outro desafio a ser enfrentado o da diversidade cultural entre os povos indgenas, o que no s compromete a implementao de propostas tcnicas e polticas unificadas para fazer frente iniquidade do sistema de sade, mas tambm dificulta a necessria visibilidade dos problemas sanitrios ligados sua posio de minoria9.

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9

Por exemplo, a discriminao da categoria indgena no item cor do censo nacional, no apenas

pouco operacional para sua utilizao no sub-sistema de sade indgena mas tambm etnocntrica, pois no deixa de ser uma agresso cultural essa reduo simplificadora da diversidade cultural indgena a uma condio genrica de ndio, visto sob o quesito cor.

21 Brabin, B.J., 1985. Epidemiology of infection in pregnancy. Reviews of Infectious Diseases, 7:579-603. Brabin, L. & Brabin, B.J., 1992. Parasitic infections in women and their consequences. Advances in Parasitology, 31:1-81. Brito, E.B.; Menezes, R.C.; Martins, S.J.; Bastos, M.G. & Sousa, A., 1996. Estudo preliminar para deteco de crvico-vaginites e leses precursoras do cncer de colo uterino, em ndias da tribo Parakan. Revista da Associao Mdica Brasileira, 42:11-15. Bundy, D.A.P.; Chan, M.S. & Savioli, L., 1995. Hookworm infection in pregnancy. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 89:521-522. Campos, S.S., 1960. Estudos sobre o cncer nos ndios do Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia, 17:33-50. Castro, E.B.V. de, 1987. A fabricao do corpo na sociedade xinguana. In: Sociedades Indgenas e Indigenismo no Brasil (J.P de Oliveira, org.), pp. 31-42. Rio de Janeiro: Marco Zero. Chernela, J., 1997. The ideal speech moment: women and narrative performance in the Brazilian Amazon. Feminist Studies, 29:73-96. CIPD. Relatrio da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento - Cairo, 1994 (verso em portugus: Brasil, CIPD,1996, 199pg). Coimbra Jr., C.E.A., 1989. From Shifting Cultivation to Coffee Farming: The Impact of Change on the Health and Ecology of the Suru Indians in the Brazilian Amazon. Dissertao de Doutorado, Bloomington: Indiana University. Coimbra Jr., C.E.A.; Chor, D. & Santos, R.V., 2001. Blood pressure levels in Xavnte adults from the Pimentel Barbosa Indian reservation, Mato Grosso, Brazil. Ethnicity and Disease, 11:232-240. Coimbra Jr., C.E.A. & Santos, R.V., 2000. Sade, minorias e desigualdade: algumas teias de inter-relaes, com nfase nos povos indgenas no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, 5:125-132. Coimbra Jr., C.E.A. & Santos, R.V., 2001. Perfil Epidemiolgico da Populao Indgena no Brasil: Consideraes Gerais. Documento de Trabalho no. 3, Porto Velho: Centro de Estudos em Sade do ndio de Rondnia, Universidade Federal de Rondnia.

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