Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene mltiples causas,diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas,

y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicacin y comparacin de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos dedicho dao". Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es". Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (Tabla 1). Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor yque vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones y repeticiones, aparecen en la Tabla 2. Tabla1. Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor* 1. 2. 3. 4. 5. Regin afectada Sistema involucrado Caractersticas temporales del dolor Intensidad declarada por el paciente Etiologa

* International Association for the Study of Pain

Tabla 2. Definiciones para algunos trminos ralacionados al dolor Alodinia Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia. Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analgsico no deberia denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial. Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio, sintomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanreos y msculos. Sensacin anormal, provocada. desagradable, espontnea o

Analgesia

Causalgia

Disestesia Estmulo nocivo

Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos

Hiperestesi Aumento de la sensibilidad al estmulo a Hiperalgesi Respuesta aumentada a un estmulo que a normalmente provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia. Hiperpatia Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo, especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo.

Hipoalgesia Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de hipoestesia. Nocirecepto Receptor preferentemente sensible a estmulos r nocivos a un estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente. Parestesia Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una forma especial de parestesia.

* International Association for the Study of Pain.

Clasificacin En la Tabla 3 aparece una clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y mecanismos. El dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene obvias implicancias en torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa, sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.

Tabla 3. Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolucin y mecanismos* Origen Evolucin Agudo Oncolgico Neuroptico No Oncolgico Crnico Psicognico * Las categoras no son excluyentes. Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor heridas o enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas. Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticosdel dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede Mecanismos Somtico

llevar a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o psicognico: - Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales. - Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somtico y el neuroptico aparecen resumidas en la Tabla 4. Tabla 4. Comparacin entre el dolor somtico y neuroptico Somtico Estmulo nociceptivo Localizacin Caractersticas Efecto de narcoticos Efecto de placebos Generalmete evidente Neuroptico No hay estmulo obvio

Bien localizado Generalmente difuso Visceral puede ser referdo Similar a otros en la experiencia Inhabitual, distinto del paciente Bueno 20% - 30% Alivio parcial 60%

- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el

dao puede o pudo existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico. SEMIOLOGA DEL DOLOR! Identificacin de los sntomas. Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: a. qu es lo que siente.

b. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). c. d. cundo comenz el sntoma. cmo ha evolucionado.

e. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. f. con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: a. b. c. d. e. f. g. dnde duele. cul es el carcter del dolor, o cmo duele. qu intensidad alcanza y cmo vara. hacia dnde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cmo evoluciona en el tiempo. con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor. Carcter del dolor. Algunos tipos de dolor son los siguientes:

Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.:

intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero).

Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster que afecta un dermtomo). Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo. Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho). Pulstil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamacin de un dedo despus de un golpe). Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigmino). Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor. Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir. Evolucin del dolor y cmo se modifica. Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (p.ej., clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (p. ej., en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere

alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (p. ej., el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece). Ejemplo de algunos dolores.

Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenz con un dolor precordial, opresivo, en relacin a esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y dur veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandbula y el brazo izquierdo. Us una tableta de Isosorbide bajo la lengua y not algo de alivio. En los momentos de mayor dolor present diaforesis, disnea y sensacin de muerte inminente". Un clico intestinal: "El paciente comi mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenz a presentar dolor abdominal difuso, de carcter sordo, con exacerbaciones clicas, ms intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agreg diarrea, fiebre hasta 38,9C y tuvo, en una oportunidad, vmitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmoltico nota que se alivia". Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la regin periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa especfica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece".

A continuacin se presentan algunos sntomas con los que conviene familiarizarse. Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco. La tos puede presentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o hmeda, de predominio nocturno, en relacin a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis. La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o secrecin acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior. La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este sntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardaca en las noches, si despus de estar

acostado plano un rato necesita rpidamente sentarse en la cama, porque slo as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca se caracteriza porque se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si aparece al caminar un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mnimos como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo. Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a esfuerzos fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ngor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es tambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable. Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamacin de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofgico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia adelante. El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del trax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zster (aunque es ms urente y se ubica segn la distribucin de los dermtomos). Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoracin, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea. Sntoma relacionados con el sistema digestivo. Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Se denomina disfagia lgica cuando la dificultad comienza con los lquidos y paulatinamente progresa a alimentos slidos, de mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos y otras con slidos, se denomina disfagia ilgica. Tambin la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarnge, seguramente por un problema de coordinacin muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofgica. El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuacin se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientacin en forma muy escueta. En la regin del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la regin retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofgico. Tambin se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estmago est vaco y que se calma

al ingerir alimentos, y puede representar la manifestacin de una lcera pptica. Si el dolor es en la regin del hipocondrio derecho y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece despus de una transgresin alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podra ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores despus de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podra deberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. Un dolor que parte en la regin del epigastrio y migra hacia la fosa ilaca derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilaca izquierda, y afecta una persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecolgicos de distinta naturaleza. Por ltimo, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracterizar, que cambian de ubicacin, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensacin de distensin abdominal o de estar con meteorismo. La anorexia es la falta de apetito; las nuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos, pueden ser alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porrceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstruccin intestinal; fecalodeos, si impresionan tener material fecal. Si el vmito es hemtico, se llama hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminacin de material hemtico proveniente del estmago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminacin de expectoracin hemtica con la tos. Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata de una constipacin o estreimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de quien se trate, se le pregunta respecto a su "evacuacin intestinal", "hacer caca", "hacer del cuerpo" y muchas veces se usa el trmino "obrar". Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son lquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentera. La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una deposicin lientrica; en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una deposicin esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja(depende de si se conoce de dnde viene el sangramiento). Se debe diferenciar de una deposicin negra como alquitrn, de olor ms penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte ms arriba del ngulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramiento alto, pero con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar una deposicin con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del leon, con trnsito lento por el colon, puede dar una deposicin ms oscura. Tambin

puede dar una deposicin ms oscura la ingestin de medicamentos como preparados con fierro. La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar. Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico. La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la prstata, es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas -sobre 2.500 ml-, se llama poliuria. Si el paciente orina ms cantidad en la noche que en el da, tendra una nicturia. El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie, y con frecuencia puede acompaarse de nuseas y vmitos. Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin puede dar una orina ms oscura una hemoglobinuria por una hemlisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe una infeccin urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte. Tambin una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar. Sntomas relacionados con el sistema nervioso. Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la regin occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensin endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompaar de vmitos explosivos. Si la persona nota que est mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vrtigo. El trmino "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o acfenos. La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una

ceguera sin una lesin aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual. La sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias. Sntomas generales. En esta seccin conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, qu temperaturas se alcanzan, qu sntomas se presentan. El sndrome febril involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cundo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que est descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y lientera. En un hipertiroidismo puede haber polidefecacin, intolerancia al calor y nerviosismo. Adems de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cnceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc. Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.