PROYECTO DE INTERVENCIN: APOYO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO AL GRUPO DE AYUDA MUTUA RENOVANDO MI VIDA CONFORMADO POR PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA Y ALTERACIONES DE SALUD BUCAL PERTENECIENTE AL CENTRO DE SALUD T-III Dr. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO.

CENTRO DE SALUD TIII Dr. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO ELABORARON: MDICOS PASANTES DEL SERVICIO SOCIAL:

JURADO MEDINA YAZMIN ADRIANA Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Milpa Alta (IPN) GMEZ PREZ ALELC Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico PASANTES ENFERMERIA:

GUILLERMO DANIEL ESCOBAR GARCIA. MARTINEZ ORTEGA ANITA Conalep Coyoacn GARCIA CRUZ JOVANA ESTELA. Instituto Marillac PASANTE DE ODONTOLOGA

LOPEZ ALVARO FRANCISCO Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

FECHA INICIO SERVICIO SOCIAL: 1ro de Agosto 2011- 31 julio 2012 1ro de febrero 2012-31 enero 2013

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

Dr. SERNA ALVARADO FRANCISCO JAVIER _________________________________________ DIRECTOR DE LA JURISDICCIN SANTARIA DE IZTAPALAPA

Lic. SILVIA GERMN SUREZ __________________________________________ COORDINADORA DE ENSEANZA

_________________________________________ ASESOR DE INFORME FINAL DE SERVICIO SOCIAL.

Dra. ROSA ESPERANZA GARCIA GONZALEZ. ___________________________________________ DIRECTORA DEL CS T-III DR. GUILLERMO ROMN YCARRILLO

Dr. JOS JUAN GASPAR PREZ _________________________________________ GESTOR DE CALIDAD CS T-III DR. GUILLERMO ROMN YCARRILLO

LEO EASE: ELVIRA SAAVEDRA PASTEN ________________________________________ JEFA DE ENFERMERAS

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

INDICE.

CAPITULO 2 PROYECTO DE INTERVENCIN.

1. 2. 3. 4.

Agradecimientos4 Introduccin....5 Marco terico..6 Historia natural de la enfermedad......6 4.1Hipertensin Arterial Sistmica...6 4.2Diabetes Mellitus Tipo 217

5. Alteraciones bucodentales.33 5.1Caries dental...33 5.2 Periodontitis34 6. Justificacin...37 7. Objetivos generales.38 8. Objetivos especficos..38 9. Metas...39 10. Actividades39 11. Metodologa..40 12. Universo de trabajo.40 13. Criterios de seleccin.41 14. Procedimiento segn sexo y edad..41 15. Registro de actividades 42 16. Plan de anlisis52 17. Organizacin57 18. RecursosHumanos 58 19. RecursosFsicos ....58 20. Evaluacin........60 21. Cronograma de actividades.61 22. Anlisis de resultados62 23. Referencias...63 24. Anexos...64

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

1. AGRADECIMIENTOS

Se agradece infinitamente a todos nuestros pacientes que integran el grupo de ayuda mutua renovando mi vida ya que sin ellos no se hubiera realizado este grupo. Tambin un sincero agradecimiento y reconocimiento a todo el personal de salud por su apoyo, a todos los compaeros pasantes, a personal de trabajo, social, psicologa, nutricin por su apoyo en todo momento y de una manera muy especial a los siguientes doctores: Dra. Rosa Esperanza Garca Gonzlez directora del centro de salud por su apoyo e inters en nuestro desarrollo profesional. Dra. Romo por su apoyo y orientacin en la formacin y seguimiento del grupo renovando mi vida Licenciada en trabajo social lucia.. Gracias a todos nuestros familiares por todo el apoyo que nos dieron que es fundamental gracias.

CAPTULO 2: PROYECTO DE INTERVENCIN

4

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Apoyo profesional multidisciplinario al grupo de ayuda mutua Renovando mi vida conformado por pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica y alteraciones de salud bucal perteneciente al Centro de Salud T-III Dr. Guillermo Romn y Carrillo. 2. INTRODUCCIN Los cambios de estilo de vida producidos en los ltimos aos han modificado los patrones de enfermedad y de muerte en Mxico. Adems de los cambios en el estilo, la mayor esperanza de vida es factor importante en dicha modificacin. Los sistemas de salud han de responder a la necesidad de cambio y ser capaces de adoptar estrategias nuevas ante los problemas de salud actuales, no slo para satisfacer la creciente demanda de los enfermos diabticos e hipertensos sino para modificar las tendencias de estos padecimientos que pueden prevenirse. En Mxico, la diabetes mellitus se ubica en el 3er lugar como causa de mortalidad general desde 1997, y es la principal causa de muerte del grupo de edad de 55 a 64 aos. En el D. F. ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general y el primero como causa especfica de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la diabetes mellitus a nivel mundial ir en incremento de 135 millones de personas en el momento actual a 300 millones de personas para el 2025. De acuerdo a la encuesta nacional de enfermedad crnica degenerativas realizada en 1999 por la Secretara de Salud, Mxico ocupa el 9 lugar en prevalencia de enfermedad a nivel mundial; de seguir la tendencia actual, para el 2025 se ubicar en el 7 lugar. Segn la encuesta nacional de salud del ao 2000, existe en Mxico 5 millones de personas con diabetes mellitus, de las cuales el 23 % desconoce que la padecen. El rpido incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus ha sido asociado al cambio en el consumo de alimentos y a la reduccin de la actividad fsica, adems de otros hbitos asociados a la modernizacin y urbanizacin. La obesidad se considera como un factor de riesgo importante para la diabetes mellitus, esta asociacin se incrementar, constituyendo un gran problema de salud pblica. Dada esta situacin y los resultados obtenidos en nuestro diagnstico de salud, consideramos la importancia del control en pacientes diabticos e hipertensos de forma ms estricta y con mayor seguimiento, hacindolos partcipes del mismo mediante un grupo de ayuda mutua, el cual est constituido por los propios pacientes y familias, apoyados por un grupo multidisciplinario de salud, para facilitar su educacin y cuidado; el objetivo es sensibilizar y educar a los pacientes diabticos, hipertensos, obesos y dislipidmicos para que modifiquen sus comportamientos y estilos de vida, redituando en una mejor calidad de vida. Se llevarn a cabo registros peridicos para evaluar el grado de beneficio de las actividades realizadas, as como obtencin de resultados que nos ayuden a la mejora del programa establecido.

3. MARCO TEORICO
5

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 En esta seccin mencionaremos la historia natural de las enfermedades que por priorizacin se observan ms comnmente en nuestro AGEB 198-A, perteneciente a la colonia Ao de Jurez.

4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 4.1 HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA Definicin La hipertensin arterial sistmica es una enfermedad crnica, controlable de etiologa multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presin arterial sistlica por arriba de 140 mmHg, y/o de la presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm/Hg.

Epidemiologa Segn la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), ms de 16 millones de mexicanos entre los 20 y 69 ao padecen hipertensin arterial, de los cuales la prevalencia en varones es de 34.2 % y de mujeres de 26.3 %, superando hasta ms del 50% despus de los 50 aos. El 61% de los hipertensos mexicanos desconocen ser portadores. De los pacientes que se saban hipertensos, slo la mitad toma medicamento antihipertensivo y de esos slo el 14.6% tuvo cifras de control (<140/90). Adems de la hipertensin arterial sistmica, el 16% tambin tenan diabetes mellitus y 31% obesidad. Slo alrededor de 8% de la poblacin hipertensa est en control ptimo.

Clasificacin La siguiente clasificacin es la adoptada por la JNC en su ltima revisin. Es importante mencionar que la categora prehipertensin no se considera como enfermedad, sino que es una base para aumentar las conductas de prevencin, que si son llevadas a cabo de manera correcta se pude reducir la incidencia de hipertensin arterial y sus complicaciones.

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

Perodo prepatognico Agente, husped y ambiente. La hipertensin arterial es probablemente el problema de salud pblica ms importante en los pases desarrollados. Es una enfermedad frecuente, asintomtica, fcil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento. En la mayora de los casos la hipertensin se trata de forma inespecfica, lo que conlleva un gran nmero de efectos colaterales leves y una incidencia relativamente elevada (50 a 60%) de incumplimientos teraputicos. Cuando un paciente padece hipertensin arterial sin una causa evidente se dice que sufre de hipertensin primaria, esencial o idioptica. Indudablemente, la dificultad principal para descubrir los mecanismos causales en estos pacientes es la gran variedad de sistemas que participan en la regulacin de la presin arterial: el adrenrgico perifrico, central o ambos, renal, hormonal y vascular. Adems, estos sistemas se interrelacionan de manera compleja, recibiendo la informacin de genes mltiples. Se han descrito distintas alteraciones en pacientes con hipertensin esencial, a menudo con la pretensin de que una o ms de ellas sean las causantes primarias de la hipertensin. Aunque todava no se sabe si estas alteraciones son primarias o secundarias, expresiones variables de un nico proceso patolgico o reflejo de distintas entidades independientes, los datos existentes cada vez apoyan ms la ltima hiptesis. Por tanto, de la misma forma que la neumona puede ser causada por muy diversos agentes infecciosos, aunque el cuadro clnico sea muy similar, la hipertensin esencial probablemente se deba a distintas causas. As pues, la distincin entre hipertensin primaria y secundaria se ha difuminado, y se ha modificado el enfoque tanto del diagnstico como del tratamiento de pacientes hipertensos. Por ejemplo, cuando un grupo de pacientes con hipertensin esencial se separa en un subgrupo distinto (p. ej., hipertensin esencial con renina baja), no se reclasifica al grupo como una forma de hipertensin secundaria, sino que permanece en el grupo de hipertensos esenciales. En este captulo se considera que padecen hipertensin secundaria los individuos con un defecto especfico de un rgano o de un gen que es causante de la hipertensin.

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Se ha relacionado a una serie de factores ambientales con el desarrollo de la hipertensin; entre ellos se encuentra el consumo de sal, obesidad, profesin, consumo de alcohol, tamao de la familia y hacinamiento. Se ha supuesto que en las sociedades ms prsperas todos estos factores contribuyen a la elevacin de la presin arterial con la edad, a diferencia de la disminucin de la presin arterial con la edad en sociedades menos favorecidas. Consumo de sal El factor ambiental que ha recibido ms atencin es el consumo de sal. Incluso este factor pone de manifiesto la naturaleza heterognea de la poblacin con hipertensin esencial, ya que la presin arterial slo es particularmente sensible al consumo de sal ms o menos en 60% de los hipertensos. La causa de esta sensibilidad especial a la sal es variable, representando el hiperaldosteronismo primario, estenosis bilateral de la arteria renal, enfermedades parenquimatosas renales o hipertensin esencial con renina baja aproximadamente la mitad de los pacientes. En el resto, la fisiopatologa es todava incierta, pero entre los factores coadyuvantes propuestos recientemente estn el consumo de cloruro y de calcio, un defecto generalizado de las membranas celulares, la resistencia a la insulina y la "falta de regulacin". Obesidad En individuos normotensos, el incremento de peso se asocia a una mayor frecuencia de hipertensin, y la disminucin de peso en obesos con hipertensin desciende la presin arterial y, si estn sometidos a tratamiento, tambin disminuye la intensidad de las medidas necesarias para mantenerlos normotensos. Consumo de alcohol El consumo de alcohol se ha visto que en dosis excesivas (ms de dos bebidas en hombres y ms de una bebida en mujeres) conllevan un importante riesgo de alteracin hipertensiva y mayor posibilidad de riesgo de complicaciones. Sedentarismo Est ms que comprobada la asociacin de sedentarismo e hipertensin. Algunas corrientes refieren que puede estar implicada la resistencia a la insulina (producto de sedentarismo y obesidad) a las alteraciones hipertensivas mediante un mecanismo de regulacin de sodio. Perodo patognico Etapa subclnica Los pacientes con hipertensin mueren prematuramente, siendo la causa ms frecuente la afeccin cardaca, y tambin el ictus e insuficiencia renal, especialmente cuando existe una retinopata importante. El deterioro constante provoca dao en todo el sistema cardiovascular, repercutiendo a nivel cardaco (hipertrofia en sus estadios iniciales y finalmente dilatacin), de grandes vasos (aorta) y en pequeos vasos (renales y en retina), siendo al principio clnicamente poco identificable.
8

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 En la aorta y grandes vasos del adulto mayor, se observa gradualmete endurecimiento u dilatacin de estos, debido a un incremento en la relacin colgena/elastina, y prdida de la elasticidad de esta ltima, lo que conlleva a hipertrofia ventricular ya mecionada, ya que debe bombear la sangre hacia una aorta y un rbola vasculas cada vez ms resistentes y menos elsticos. Etapa clnica La mayora de los enfermos hipertensos no presenta ningn sntoma concreto derivado del aumento de la presin arterial y slo se reconocen durante el curso de la exploracin fsica. Si un enfermo acude con sntomas al mdico, stos suelen dividirse en tres categoras: 1) propios del aumento de la presin arterial, 2) por la vasculopata hipertensiva y 3) propios de la enfermedad de base en caso de hipertensin secundaria. La cefalea, aunque considerada popularmente un sntoma de hipertensin, slo es caracterstica de hipertensin grave; en general, este tipo de cefaleas se localiza en la regin occipital y se manifiesta por la maana, al despertar, aunque remite espontneamente en el curso de algunas horas. Otros sntomas que podran relacionarse con elevacin de la presin arterial son los mareos, palpitaciones, cansancio frecuente e impotencia. Entre los sntomas que indican una enfermedad vascular se encuentran la epistaxis, hematuria, visin borrosa por alteraciones retinianas, episodios de debilidad o mareos por isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea por insuficiencia cardaca. El dolor por aneurisma disecante de la aorta o por fuga de sangre de un aneurisma constituye un sntoma de presentacin ocasional. Ejemplos de sntomas relacionados con la enfermedad de base en la hipertensin secundaria son poliuria, polidipsia y debilidad muscular causadas por hipopotasiemia en enfermos con hiperaldosteronismo primario o aumento de peso, y labilidad emocional en pacientes con sndrome de Cushing. Un enfermo con feocromocitoma puede manifestar cefaleas episdicas, palpitaciones, diaforesis y mareos posturales. Historia clnica Los antecedentes familiares ostensibles de hipertensin, junto con la notificacin de un aumento intermitente de la presin en el pasado, sugieren el diagnstico de hipertensin esencial. La hipertensin secundaria generalmente aparece antes de 35 aos o despus de 55. Una historia de infecciones urinarias de repeticin sugiere pielonefritis crnica, aunque esta enfermedad puede evolucionar de manera asintomtica. La historia de aumento de peso es compatible con un sndrome de Cushing, y la de adelgazamiento, con feocromocitoma. Algunos aspectos de la historia clnica ayudan a saber si la enfermedad vascular ha progresado hasta una fase peligrosa. Entre stos se encuentran la angina de pecho y sntomas de insuficiencia cerebrovascular, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia vascular perifrica. Conviene incidir sobre otros factores de riesgo como el tabaquismo, diabetes mellitus, trastornos lipdicos y antecedentes familiares de muerte prematura por enfermedad cardiovascular. Por ltimo, como ya se mencion algunos aspectos del estilo de vida pueden contribuir a la hipertensin o modificar su tratamiento, como la dieta, actividad fsica, situacin familiar, trabajo y nivel educativo, por lo que conviene ahondar en la semiologa para poder extraer de manera precisa

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Exploracin fsica La exploracin fsica debe iniciarse por la valoracin del aspecto general. Por ejemplo, tiene el enfermo la cara redonda o una obesidad de tronco propia del sndrome de Cushing? Se observa un desarrollo muscular en los miembros superiores desproporcionado respecto al de los inferiores, que pueda sugerir una coartacin de aorta? El paso siguiente es comparar las presiones y pulsos arteriales en los dos miembros superiores, tanto en decbito dorsal como en la posicin de pie (durante por lo menos 2 min). La elevacin de la presin diastlica al pasar del decbito dorsal a la posicin de pie es ms compatible con hipertensin esencial; el descenso, en ausencia de tratamiento antihipertensivo, sugiere algn tipo de hipertensin secundaria. Las oftalmoscopias proporcionadas ms acertadas sobre la duracin de la hipertensin y su pronstico. Una gua bastante til es la clasificacin de Keith-Wagener-Barker de los cambios del fondo de ojo, donde los resultados son desde normales hasta retinopata grado IV con base en la presencia de reflejo luminoso arteriolar, defectos de la decusacin arteriovenosa, hemorragias y exudados; los datos especficos en cada fondo de ojo se anotan y se les asigna una calificacin. Tambin es necesario palpar y auscultar las cartidas en busca de datos de estenosis u obstruccin. La exploracin cardiopulmonar se realiza con el nimo de buscar una hipertrofia del ventrculo izquierdo o la descompensacin cardaca. El tercer ruido y los estertores crepitantes son signos raros en la hipertensin no complicada y su presencia sugiere una disfuncin ventricular. La exploracin del trax comprende, as mismo, la bsqueda de soplos extracardacos o vasos colaterales palpables derivados de una coartacin de la aorta. La parte ms importante de la exploracin abdominal es la auscultacin de soplos procedentes de arterias renales estenticas. Los soplos por estrechamiento de la arteria renal casi siempre tienen un componente diastlico o son continuos y se auscultan mejor inmediatamente a la derecha o a la izquierda de la lnea media, por encima de la cicatriz umbilical, o en los flancos. El abdomen debe palparse para descartar un aneurisma abdominal o aumento de tamao de los riones a causa de una enfermedad poliqustica. Asimismo, se palparn cuidadosamente los pulsos femorales y, si se encuentran disminuidos o se observa retraso con respecto al pulso radial, se medir tambin la presin arterial en los miembros inferiores. No obstante, aunque el pulso femoral parezca normal con la palpacin, debe registrarse la presin arterial en los miembros inferiores al menos una vez en todo paciente en el que la hipertensin se diagnostique antes de los 30 aos Exmenes de laboratorio Se debe contar con una batera amplia de estudios de laboratorio, ya que como se pudo observar en el texto existen diversas causas del aumento de hipertensin, as como diversas consecuencias, las cuales se deben valorar antes de iniciar tratamiento. Siempre se deben de incluir: a. General de orina en busca de protenas, sangre y glucosa b. General de orina microscpico c. Hematcrito d. Potasio srico e. Creatinina srica, nitrgeno ureico sanguneo o ambos f. Glucemia en ayunas g. Colesterol total h. Electrocardiograma
10

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Los siguientes estudios son generalmente incluidos, pero dependen del coste y otros factores: a. Hormona estimulante de tiroides b. Leucocitos c. Colesterol HDL y LDL y triglicridos d. Calcio y fosfato sricos e. Radiografa de trax, ecocardiografa limitada

Tratamiento Indicaciones del tratamiento Se dar tratamiento a todos los pacientes con una presin diastlica superior a 90 mmHg en mediciones repetidas o una presin sistlica superior a 140 mmHg, a menos que existan contraindicaciones especficas. Los pacientes con hipertensin arterial sistlica aislada (en niveles de ms de 160 mmHg con diastlica <89 mmHg) tambin sern tratados si tienen ms de 65 aos. Los pacientes con hipertensin lbil o hipertensin sistlica aislada que no reciben tratamiento deben ser reexaminados con intervalos de seis meses, por el frecuente desarrollo de hipertensin progresiva, sostenida, o ambas. Por ltimo, los pacientes con ateroesclerosis vascular o diabetes mellitus y presin diastlica de 85 a 90 mmHg tambin recibirn tratamiento antihipertensivo. El tratamiento consiste en medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Explicamos a continuacin brevemente cada una de ellas: Medidas no farmacolgicas. Dentro de las no farmacolgicas se encuentra la disminucin del consumo de sal, reduccin del hbito tabquico, eliminacin del sedentarismo, reduccin del consumo de grasas saturadas y reduccin del consumo de alcohol. Si se reduce la ingestin de sodio en 75 meq/da aproximadamente, la presin arterial sistlica disminuye 5 mmHg y la diastlica, 2.6 mmHg. La restriccin calrica est indicada de forma urgente en los pacientes con sobrepeso. Algunos pacientes obesos experimentarn una reduccin significativa de la presin arterial simplemente como consecuencia de la disminucin de su peso. Se recomienda la restriccin diettica de colesterol y grasas saturadas para disminuir la incidencia de las complicaciones arteriosclerticas. Tambin es beneficioso reducir o suprimir el consumo de alcohol a <15 ml/ da. Est indicado el ejercicio regular, dentro de los lmites del estado cardiovascular del paciente. El ejercicio no es slo til para controlar el peso, sino que existen datos de que la preparacin fsica, por s misma, puede hacer disminuir la presin arterial. Los ejercicios isotnicos (carrera o paso corto, natacin) son mejores que los isomtricos (levantamiento de peso), ya que los ltimos aumentan la presin arterial. Ver la siguiente tabla:

11

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

Medidas farmacolgicas Existen siete clases de frmacos: diurticos, inhibidores de ACE, antagonistas de los receptores de angiotensina, antagonistas de los canales de calcio, antiadrenrgicos, vasodilatadores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, los cuales se pueden usar de manera simple o combinada de acuerdo al paciente y las metas de control logradas. A continuacin se mencionan brevemente las acciones e indicaciones de cada grupo. Diurticos Los que se emplean con mayor frecuencia y que ms se han estudiado son las tiazidas, y su efecto precoz ciertamente est relacionado con natriuresis y disminucin de volumen. Algunos autores han descrito una reduccin de la resistencia vascular perifrica importante a largo plazo. Tradicionalmente, los diurticos tiazdicos han sido el pilar en la mayor parte de los programas teraputicos diseados para disminuir la presin arterial y suelen manifestar su eficacia en tres o cuatro das. Adems, en los estudios de larga duracin se ha demostrado que reducen la mortalidad y morbilidad. Los diurticos de asa ms potentes, furosemida y bumetanida, tambin han mostrado accin antihipertensiva, pero se han utilizado menos ampliamente con esta finalidad por la duracin ms corta de su accin. El triamtereno y amilorida tambin impiden la reabsorcin de sodio, si bien el primero posee un efecto antihipertensivo intrnseco mnimo. La mayor desventaja es que pueden producir hiperpotasiemia, en especial en los pacientes con dficit de la funcin renal. Cualquiera de estos tres diurticos ahorradores de potasio puede ser administrado junto con los tiazdicos para reducir al mnimo la prdida de potasio. Inhibidores de la ECA Los frmacos de este grupo inhiben la enzima que convierte a la angiotensina I en angiotensina II. Cada vez existen ms partidarios de su empleo como tratamiento de primera lnea. Estos medicamentos son tiles no slo porque inhiben la generacin de un
12

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 potente vasoconstrictor (la angiotensina II) sino porque tambin retrasan la degradacin de un potente vasodilatador (la bradicinina), alteran la produccin de prostaglandinas y pueden modificar la actividad del sistema nervioso adrenrgico. Resultan especialmente tiles en la hipertensin renal y vasculorrenal, as como en las formas acelerada y maligna de la hipertensin. Tambin son eficaces en la hipertensin leve y no complicada al igual que los betabloqueadores y las tiazidas, y probablemente poseen menos efectos colaterales, de modo especial en los que tienen efectos adversos sobre la calidad de vida del paciente como fatiga, impotencia y mala memoria. Antagonistas de los receptores de angiotensina Estos frmacos son los bloqueadores ms selectivos del sistema renina-angiotensina en la actualidad. Sus efectos son similares a los de los inhibidores de ACE pero, en lugar de bloquear la produccin de angiotensina II, inhiben en forma competitiva su enlace con el receptor de angiotensina II subtipo AT1. La utilidad, eficacia y tolerancia de los antagonistas de los receptores de angiotensina (angiotensin receptor blocker, ARB) son similares a los de los inhibidores de ACE, pero al parecer tienen menos efectos colaterales. Antagonistas del calcio Existen tres subgrupos de antagonistas del calcio: los derivados de la fenilalquilamina (p. ej., verapamilo), benzotiazepinas (p. ej., el diltiazem) y dihidropiridinas (p. ej., amlodipina). Hasta la fecha slo se dispone de un medicamento en las dos primeras categoras y de varios en la ltima. Los tres subgrupos modifican la entrada de calcio en la clula interaccionando con la subunidad a1 del canal del calcio tipo L dependiente del voltaje. Como tambin existen otros canales del calcio (p. ej., los tipos T y N), los efectos de estos frmacos slo modifican parcialmente el transporte total de calcio al interior de la clula. La especificidad relativa de cada medicamento se explica porque cada grupo se une a un lugar especfico de la subunidad a1, y dichos lugares se expresan de modo variable en los diferentes tejidos. As como los representantes de los tres subgrupos producen vasodilatacin, los nicos que causan taquicardia refleja suelen ser las dihidropiridinas. Los antagonistas de los canales de calcio de accin prolongada a menudo se utilizan como tratamiento antihipertensivo de primera lnea. Agentes antiadrenrgicos Beta-bloqueadores Existen diversos bloqueadores beta-adrenrgicos eficaces que bloquean la accin simptica sobre el corazn y reducen eficazmente el gasto cardaco y presin arterial cuando existe aumento de la actividad simptica cardaca. Estos frmacos se emplean con frecuencia como tratamiento de primera lnea. Adems, bloquean la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular, mediada por las terminaciones nerviosas, y esta accin puede ser un componente importante de su efecto hipotensor. Los beta bloqueadores son especialmente tiles cuando se utilizan junto con los relajantes del msculo liso vascular, los cuales tienden a provocar incremento reflejo de la frecuencia cardaca, y con los diurticos, cuya administracin suele producir elevacin de la actividad de la renina circulante. Se han desarrollado beta bloqueadores cardio selectivos (los denominados betabloqueadores1: metoprolol, atenolol) que pueden ser superiores a los
13

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 betabloqueadores no selectivos, como el propranolol y timolol, en pacientes con broncoespasmo. Alfa-bloqueadores No suelen emplearse como tratamiento de primera lnea. La fentolamina y la fenoxibenzamina bloquean la accin de la noradrenalina en los receptores alfa adrenrgicos. Estos dos compuestos bloquean tanto los receptores presinpticos alfa (a2) como postsinpticos (a1); la primera de estas acciones es la causante de la tolerancia. Prazosina, terazosina y doxazosina son ms eficaces porque bloquean selectivamente slo los receptores post sinpticos alfa, es decir, los receptores 1. Por tanto, persiste la actividad presinptica alfa, con supresin de la liberacin de noradrenalina, y slo raras veces se produce tolerancia. Antihipertensivos de accin central Comprenden a la clonidina y metildopa. Estos medicamentos y sus metabolitos estimulan a los receptores 2 en los centros vasomotores del cerebro, reduciendo de esta manera el estmulo simptico y la presin arterial. Por lo general tambin descienden el gasto y la frecuencia cardacos. Puesto que el reflejo barorreceptor permanece ntegro, no existen sntomas posturales. Vasodilatadores La hidralazina es el medicamento ms verstil que provoca relajacin directa del msculo liso vascular; acta principalmente sobre la resistencia arterial. Por desgracia sus efectos sobre la resistencia perifrica son contrarrestados por la mayor descarga simptica refleja que aumenta la frecuencia y gasto cardacos, limitando su utilidad, especialmente en pacientes con arteriopata coronaria pronunciada. El minoxidilo es incluso ms potente que la hidralazina, pero por desgracia produce un importante hirsutismo y retencin de lquidos y por tanto su empleo est limitado a pacientes con hipertensin grave e insuficiencia renal. El diazxido est restringido a situaciones agudas. Su accin de disminucin de la presin arterial es inmediata y el efecto puede durar varias horas. El nitroprusiato, por va intravenosa, tambin acta como vasodilatador directo, ejerciendo su accin y desapareciendo despus casi inmediatamente. La nitroglicerina es un tercer vasodilatador directo til como frmaco por va intravenosa. Estos tres ltimos frmacos slo son tiles para el tratamiento de las urgencias hipertensivas. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides Este tipo de frmacos provocan retencin de sodio y excrecin de potasio. En la actualidad se sabe que la aldosterona es una hormona paracrina con acciones locales y no slo sobre el rin, sino tambin sobre el corazn y vasos sanguneos, lo que contribuye a la fibrosis e hipertrofia. Por lo tanto, se estn creando antagonistas de la aldosterona para contrarrestar estos efectos nocivos, uno de los cuales es la hipertensin. La espironolactona provoca retencin renal de sodio al bloquear el efecto de los mineralocorticoides y al principio se utilizaba en el tratamiento de pacientes hipertensos con mineralocorticoides excesivos, como sucede en el aldosteronismo primario o secundario. Sin embargo, actualmente se opt por emplear dosis reducidas de espironolactona reduciendo un 30% la mortalidad, lo que sugiere que quiz los
14

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 antagonistas de los receptores de la aldosterona son tiles incluso cuando la concentracin de aldosterona es relativamente normal La eplerenona es un antagonista nuevo de los receptores de mineralocorticoides que no bloquea a los receptores andrognicos ni estimula las actividades de los receptores de progesterona, por lo que no se acompaa de ginecomastia e impotencia en el varn ni de irregularidades menstruales en la mujer. Ambos medicamentos, al igual que los inhibidores de la ACE y antagonistas de los receptores de angiotensina II, pueden elevar la concentracin de potasio en pacientes con insuficiencia renal. Por lo tanto, en ellos se aconseja vigilar la concentracin srica de potasio. A continuacin se presenta una tabla con utilizados y las dosis: los medicamentos ms frecuentemente

Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial en e primer Nivel de Atencin. Mxico: Secretaria de Salud; 2008. Cuando el tratamiento con una dosis reducida de dos medicamentos no regula la presin arterial, el frmaco principal se aumentar hasta administrar la dosis completa, por ejemplo, 20 mg de enalaprilo o 360 mg de diltiazem. Si la presin permanece elevada, se buscar en forma detallada una causa secundaria, como ya se describi, con excepcin de los diabticos y ancianos. En caso de no encontrarla, por lo general la valoracin de la alimentacin revelar una ingestin excesiva de sodio. Al reducirla a 5 g/da, o menos, casi siempre la presin desciende. Si an no se logra regularla, se deber aadir un tercer medicamento. Sin embargo, es importante tener cuidado al aadir un inhibidor de la ACE, puesto que este frmaco en el paciente que ya toma un diurtico puede originar hipotensin notable. Una vez que la presin arterial se regula, el siguiente paso es reducir poco a poco la dosis o retirar alguno de los medicamentos para definir cul es el programa teraputico ideal para mantener la presin de 140/90 mmHg, o menos. Se presenta a continuacin un algoritmo de manera grfica para una mayor comprensin:

15

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

El paciente diabtico con hipertensin representa un verdadero reto teraputico puesto que casi siempre necesita varios medicamentos para lograr una presin arterial normal y puesto que muchos de los frmacos utilizados para reducir la presin arterial perjudican el metabolismo de la glucosa. Los medicamentos de primera lnea en el paciente hipertenso con diabetes tipo 2 deben ser los inhibidores de la ACE o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Estos frmacos carecen de efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y lpidos y reducen al mnimo la nefropata diabtica al disminuir la resistencia vascular renal y la presin de perfusin renal, que es el factor principal para el deterioro renal en estos enfermos. La mayora de los metaanlisis indican que la mejor cifra meta para ellos en debajo de 130/80, y que en promedio requieren 3 antihipertensivos para lograr el control. Complicaciones Las complicaciones se observan a nivel de los rganos diana de la hipertensin arterial. As se podr observar en corazn hipertrofia cardaca, en fases iniciales y posteriormente dilatacin con insuficiencia sistlica izquierda y posteriormente global, angina e infarto de miocardio. A nivel cerebral se observa mayor incidencia de ictus o accidente isqumico transitorio; a nivel renal insuficiencia crnica; alteraciones en vasculatura perifrica, as como datos de retinopata hipertensiva.
16

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 4.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Perodo prepatognico

Factores de Riesgo: Genticos La DM2 muestra un componente hereditario ya que hay mayor concordancia de diabetes (60-100%) en gemelos monocigticos. La prevalencia de DM tipo 2 en poblaciones caucsicas, Mxico americanas y afroamericanas es del 5 %, 15 % y 10 % respectivamente. La DM2 carece de marcadores genticos definidos. Se han detectado determinadas alteraciones monognicas como posible causa de algunos tipos de DM2, si bien en el 98 % de casos la herencia suele tener una base polignica y multifactorial. De manera paralela, en la actualidad, otros autores han esbozado la teora del "fenotipo ahorrador", segn la cual aquellos individuos que en el momento del nacimiento presentan bajo peso, es fcil que en la edad adulta (ante el aporte externo excesivo de nutrientes) desarrollen mas fcilmente las complicaciones clnicas, al fracasar la secrecin de insulina o disminuir su actividad que ya estaban inicialmente deterioradas por la malnutricin fetal. Ambientales Las caractersticas de la dieta, distribucin de la grasa corporal, inactividad fsica, obesidad, malnutricin intrauterina, gestacin, multiparidad, drogas, endocrinopatas y tabaco, etc. Dieta Dentro de los factores dietticos que se ha considerado que podra favorecer la gnesis de la DM2 estn el aporte calrico elevado, el aumento del contenido graso de la dieta, la disminucin del aporte de fibra vegetal (soluble) y de manera mucho menos evidente, el dficit de determinados micronutrientes (cromo, zinc). Es evidente la mayor frecuencia de obesidad en sujetos diabticos, al tiempo que en personas obesas existe un riesgo progresivo de desarrollar diabetes conforme aumenta el ndice de masa corporal (IMC). Niveles de IMC superiores a 25 marcan un comienzo de riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares. Las innovaciones tecnolgicas, aunadas al aumento del bienestar material y la adopcin de modos de vida que permiten a los individuos seleccionar regmenes alimentarios, han dado lugar a cambios importantes en la composicin nutricional de la dieta en los diferentes pases. Tan solo en los ltimos decenios se han puesto de manifiesto en el mundo industrializado, y en muchos pases en desarrollo los efectos negativos a largo plazo para la salud que acarrea la adopcin de una alimentacin abundante, que se caracteriza por un exceso de alimentos de alta densidad energtica, ricos en grasas (especialmente saturadas), azucares refinados y simples, y pobres en carbohidratos complejos (fibras). No se puede afirmar que existan alimentos diabetogenos, sin embargo existen evidencias surgidas de estudios de laboratorio y epidemiolgicos en diversas poblaciones de que el consumo abundante de grasas saturadas y el escaso consumo de fibras puede resultar en una disminucin de la sensibilidad a la insulina y en una tolerancia anormal a
17

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 la glucosa. La dieta abundante conlleva tambin otros cambios, tales como la hipertensin, la dislipidemia y la obesidad. Distribucin de la grasa corporal. La obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares aterosclerticas que la obesidad glteo-femoral (ginecoide). El tejido adiposo visceral es metablicamente muy activo, propiciando un incremento de la liberacin de cidos grasos libres (AGL) as como de la produccin de TNF-alfa, que favorece la resistencia insulinica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su receptor. El incremento de los niveles plasmticos de AGL se sigue de diferentes repercusiones a nivel heptico (incremento de gluconeogenesis y glucogenolisis), muscular (disminucin del consumo de glucosa) y pancretico (disminucin secrecin insulina), todas ellas conducen a perturbar el metabolismo de carbohidratos. Se ha considerado tambin la disminucin en la sntesis de leptina por los adipocitos. Inactividad Fsica. El ejercicio fsico realizado de forma espordica por un sujeto normal favorece el consumo de glucosa por el musculo, debido principalmente a que la contraccin muscular aumenta localmente el flujo sanguneo capilar y mejora la sensibilidad insulinica (incremento del nmero de transportadores de glucosa Glut-4 y activacin de la sintetasa de glucgeno y otras enzimas glucoliticas). Para mantener la glucemia durante el ejercicio fsico, se producen diversas adaptaciones hormonales, caracterizadas principalmente por incremento en los niveles de catecolaminas, glucagon, cortisol y hormona de crecimiento, as como por disminucin de los de la insulina. Estas modificaciones aumentan la oferta de glucosa (glucogenolisis y gluconeogenesis hepticas) y cidos grasos libres (lipolisis adipocitaria) al musculo; al tiempo que controlan su utilizacin por el mismo. Al finalizar el ejercicio (despus de 8 o 10 horas), suele aumentar de manera fisiolgica la captacin de glucosa por el musculo para reabastecer los depsitos glucognicos. En varios estudios transversales se ha observado que la prevalencia de diabetes es dos a cuatro veces mayor en las personas menos activas que en las ms activas. En estudios prospectivos realizados recientemente se ha comprobado que la actividad fsica se asocia con un menor riesgo de contraer diabetes. Estos estudios indican asimismo que entre mayor es la actividad fsica menor es el riesgo. Adems, la actividad fsica tiene efectos beneficiosos sobre los lpidos sanguneos, la presin arterial, el peso y la distribucin de la grasa corporal, es decir, sobre numerosos aspectos del sndrome metablico crnico, y en consecuencia puede tambin prevenir las enfermedades cardiovasculares y las Complicaciones de diabetes. De mas inters que el ejercicio fsico realizado espordicamente, es la prctica de programas reglamentados de ejercicio que se efectan de forma ordenada, siguiendo un plan predeterminado, y que conllevan a diferentes beneficios tales como: mejora del perfil glucemico y de la sensibilidad insulinica, reduccin de las necesidades insulinicas o de la dosis de antidiabticos orales, reduccin de la tensin arterial, disminucin de triglicridos plasmticos y aumento de HDL-colesterol, incremento de la fibrinlisis, mejora de la funcin miocrdica, disminucin de peso y redistribucin de la grasa corporal, mejora del estado psquico y de la calidad de vida.

18

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Obesidad. El grado de obesidad y la distribucin del tejido adiposo (obesidad abdominal) son factores predisponentes en la aparicin de la DM2, al tiempo que factores predictivos de cardiopata isqumica, no estando demostrada por otro lado su influencia en el desarrollo de complicaciones aterosclerticas cerebrales o vasculares perifricas. Algunos estudios sealan que en las personas con obesidad abdominal la prdida de peso mejora la relacin entre las medidas de la cintura y la cadera, y se ha sealado que las anormalidades metablicas relacionadas con la obesidad abdominal, incluidos los cambios en los lpidos sanguneos, pueden disminuirse con el ejercicio fsico. El ndice cintura cadera, considerado factor de riesgo cardiovascular, tambin se ha relacionado con la diabetes. La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulinica, se acompaa de un aumento del flujo portal de cidos grasos libres que se sigue de un incremento de secrecin heptica de VLDL y de la actividad de la lipasa heptica, circunstancias que se traducen en ultimo termino en un incremento de los niveles de triglicridos, de partculas LDL pequeas densas y en un descenso de HDL-colesterol. Tabaquismo En los pacientes diabticos, al igual que en sujetos no diabticos, el tabaco constituye, un factor de riesgo que coadyuva a la presencia de patologa vascular aterosclertica. Influye negativamente sobre el flujo vascular (vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y viscosidad sangunea, disminucin de deformidad eritrocitaria) y favorece la trombogenesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibringeno y factor von Willebrand y disminucin de activador de plasminogeno), as como la dislipidemia, la microalbuminuria y la hipertensin arterial. Medicamentos y hormonas. Se han compilado largas listas de medicamentos que dificultan el metabolismo de la glucosa. Entre los frmacos de uso comn, la fenitoina, los diurticos (particularmente los tiacidicos), los corticosteroides, algunos esteroides empleados en los anticonceptivos y los agentes bloqueadores de los receptores - adrenrgicos, pueden causar intolerancia a la glucosa y, en personas susceptibles, inducir la diabetes. Estos efectos suelen desaparecer al dejar de usar el medicamento. TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE DM2 Y GESTACIONAL Diabetes Mellitus tipo 2: Antecedentes familiares de DM en 1er grado consanguinidad. Sobrepeso (IMC 25 Kg/m2). Edad superior a 45 aos. Pertenencia a ciertos grupos tnicos. Diabetes durante el embarazo o un recin nacido ms de 4,5 Kg. Presin arterial >140/90 en adultos. Niveles de Triglicridos 250 mg/dL y/o de cHDL35 mg/dL. Sndrome de ovario poliquistico. Acantosis nigricans
19

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Inactividad fsica habitual. Historia de enfermedad vascular.

Diabetes Gestacional: Mujeres mayores de 40 aos duplican la probabilidad de desarrollar diabetes gestacional respecto a las menores de 30. Historia familiar de diabetes tiene 1,68 veces ms riesgo que el resto, el cual se triplica en el caso de que ambos progenitores sean diabticos. Un elevado ndice de masa corporal, independientemente de la edad. La probabilidad se triplica entre aquellas que presentan un ndice superior a 30 kg por metro cuadrado. El riesgo aumenta si el ndice de masa corporal era elevado a la edad de 18 aos y si el aumento de peso ha sido superior a 5 kg desde los 18 aos hasta el embarazo. El consumo de tabaco aumenta la probabilidad de diabetes Gestacional.

Perodo patognico La alteracin fisiopatolgica inicial en el desarrollo de la DM2 es la resistencia insulinica. En un principio el pncreas contrarresta esta situacin, aumentando la secrecin de insulina para conservar la glucemia. Conforme pasa el tiempo la clula beta va fracasando en su funcin, observndose primero una hipoinsulinemia relativa en relacin a los niveles glucemicos, para finalmente concluir en una evidente insulinopenia. Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de una intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y despus a la presencia de una hiperglucemia basal. En la Figura se expresa la posible secuencia patognica en la evolucin de la diabetes mellitus tipo 2.

20

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Pero la diabetes mellitus tipo 2 no evoluciona aisladamente, sino que suele caminar "codo con codo" con otras manifestaciones clinico-bioquimicas, y que constituyen el denominado inicialmente "sndrome X" y posteriormente "sndrome metablico". En su base se encuentra la insulinorresistencia y/o hiperinsulinismo subsiguiente, y en sentido amplio parece agrupar mltiples manifestaciones: 1. Diabetes o intolerancia glucidica 2. Hipertensin arterial 3. Obesidad abdominal o visceral 4. Hipertrigliceridemia 5. Disminucin de HDL 6. Colesterol 7. Aumento partculas LDL 8. Hiperlipemia postprandial 9. Hiperleptinemia (resistencia a leptina) 10. Microalbuminuria 11. Aumento PAI-1 ("plasminogen activator inhibitor") 12. Hiperfibrinogenemia 13. Hiperuricemia.

Anatoma patolgica Se har nicamente una somera referencia a las lesiones encontradas a nivel pancretico, obviando la descripcin de las mltiples manifestaciones patolgicas que la diabetes tipo 2, puede generar en otros rganos o sistemas corporales. En un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes pancreticos un deposito de sustancia amiloide de carcter fibrilar (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las membranas celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la existencia de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido exocrino. En cuanto al volumen celular, existe una moderada reduccin de la masa de clulas beta en los islotes (20-30% de casos). Las clulas A (productoras de glucagon) pueden estar discretamente aumentadas en nmero, reflejndose esta situacin por la presencia de hiperglucagonemia no supresible por hiperglucemia o insulina. Las clulas D (productoras de somatostatina) pueden estar numricamente incrementadas. Horizonte clnico Manifestaciones clnicas: La diabetes mellitus tipo 2 puede manifestarse clnicamente de las siguientes formas: Presencia de sintomatologa cardinal diabtica: poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. Aparicin de un cuadro de descompensacin metablica aguda (situacin hiperglucemia hiperosmolar no cetosica). Diagnostico de complicaciones microangiopaticas: retinopata o neuropata.

21

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Presencia de complicaciones macroangiopaticas: accidentes vasculocerebrales o vasculopata perifrica. cardiopata isqumica,

Existencia de patologas sugestivas del acompaamiento de diabetes: obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial, productos macrosomicos.

Sintomatologa cardinal Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces anorexia), prdida de peso, astenia y en ocasiones prurito genital. Complicaciones metablicas agudas Comprenden, principalmente, la presencia de dos cuadros clnicos fundamentales: Coma diabtico hiperosmolar no cetosico (CDHNC) Hipoglucemias secundarias a tratamiento de la diabetes insulinosecretagogas (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina.

con

drogas

La cetoacidosis diabtica no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo 2, salvo en circunstancias de acentuado estrs (ciruga, traumatismo, sepsis, infarto de miocardio). Es preciso referirse por ultimo a la posible presencia de situaciones de acidosis lctica, que surgen algo ms frecuentemente en la poblacin diabtica que en la no diabtica. Complicaciones crnicas microvasculares. Pueden desarrollarse con la evolucin del trastorno metablico manifestaciones de complicaciones especificas tales como nefropata, retinopata y neuropata. El deterioro renal en el paciente diabtico es un proceso progresivo en el tiempo y que clnicamente se manifiesta en varias fases. Inicialmente se produce una prdida de albumina por el rin que oscila entre 20 y 200 mg/L, tcnicamente no detectable por las tiras reactivas de proteinuria y que constituye la fase de microalbuminuria. La microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular independiente, as como un factor de riesgo de progresin de la neuropata. Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs. (fase de macroalbuminuria), se puede detectar mediante las tiras convencionales de proteinuria. En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 hrs. y constituye la fase de neuropata establecida o clnica, independientemente de los valores de creatinina. Por ltimo, cuando el deterioro renal es muy avanzado, se produce una elevacin progresiva de la creatinina plasmtica, constituyendo la fase de insuficiencia renal. La retinopata diabtica (RD), afecta a ms del 60% de los diabticos a los 20 aos de evolucin y en el momento del diagnostico se encuentra ya en el 20%. Forma parte de la oftalmopatia diabtica, que incluye tambin la afeccin de otras estructuras del ojo: Cristialino (cataratas) Camara anterior (glaucoma)

La RD se relaciona con el grado de control glucemico, los aos de evolucin, la presencia de microalbuminuria y la presin arterial. El edema macular es la causa ms frecuente de incapacidad visual en los diabticos tipo 2 (prdida de visin central).
22

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 La polineuritis distal simtrica es la complicacin crnica ms frecuente de la diabetes. La forma clnica ms habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores, su deteccin precoz es importante porque identifica los pacientes con mayor riesgo de pie diabtico. La neuropata autonmica tambin es frecuente en estos pacientes. La afeccin mas grave es la cardiovascular ya que se asocia al aumento de muerte sbita, arritmias cardiacas e isquemia miocrdica silente. El pronstico es malo, y un 50% de los pacientes fallecen en los 2 a 5 aos siguientes del diagnostico. Son frecuentes tambin los sntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea), genitourinarios (impotencia e incontinencia), hipotensin ortostatica e hipoglucemias inadvertidas. El pie diabtico es la complicacin de la DM con mayores implicaciones econmicas, es casi siempre consecuencia de la perdida de sensibilidad por neuropata y la presencia de deformidades (pie de riesgo). El desencadenante ms frecuente de las lesiones son los traumatismos debidos al calzado, que provocaran la lesin tisular y la aparicin de ulceras. La presencia de arteriopatia perifrica agrava el pronstico. Complicaciones crnicas macrovasculares La aterosclerosis, en su localizacin miocrdica, cerebral, vascular perifrica o renal es la complicacin mas frecuente en el diabtico tipo 2, y la causa principal de mortalidad. La cardiopata isqumica (CI) es la responsable del 75% de las muertes en la DM2. La prevalencia estimada es del 12 al 20% y en muchas ocasiones se halla presente en el momento del diagnostico. La arteriopatia perifrica (AP) afecta a ms del 20% de los diabticos tipo 2, su presencia aumenta el riesgo de amputacin y muerte cardiovascular. La claudicacin intermitente es una manifestacin tarda y tiene una baja especificidad a la hora de detectar AP. Por este motivo la exploracin tiene una gran importancia en el diagnostico precoz. La prevalencia de accidente cerebro vascular (ACV) es ms elevada entre los pacientes diabticos (6%), sin embargo, no es una manifestacin frecuente, posiblemente porque los pacientes diabticos mueren antes por otras complicaciones. La estenosis de la arteria renal y el aneurisma de la aorta abdominal presentan tambin una mayor prevalencia en el diabtico. Manifestaciones clnicas ligadas a otros aparatos o sistemas Es preciso recordar que la diabetes, como enfermedad sistmica, condiciona la aparicin de diversa sintomatologa clnica por afectacin de diferentes rganos o aparatos. Diagnstico Con respecto a la confirmacin diagnostica de diabetes en el ao 1997, El Expert Committee American Diabetes Association, modifico de manera importante estos criterios, incluyendo los siguientes cambios (Tabla 2): TABLA 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS (Diabetes Care, Vol 35, Supplement 1, January 2012 ) Glucemia plasmtica (sangre venosa) (mg/dl). Basal Normal < 100 120 min@ < 140
23

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

IFG IGT Diabetes

100-125

< 140 140-199

126

200 mayor

Glucemia al azar 200 y sintomatologa cardinal. Hemoglobina glucosilada> 6.5%.

Sobrecarga oral de glucosa (75 g.) IFG : "Impaired fasting glucose" o glucemia basal alterada (GBA) IGT: "Impaired glucose tolerance" o intolerancia glucidica (IG) La determinacin de glucemia basal debe ser empleada como mtodo diagnostico en la prctica clnica diaria y en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo. Deber utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnostico de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes. En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba diagnstica de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la dificultad de estandarizar las diferentes metodologas empleadas en su determinacin. El pptido C su valoracin mediante radioinmunoanlisis, no interferida por la administracin de insulina exgena, sirve para comprobar la reserva pancretica insulinica del paciente diabtico, que suele ser normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera fase evolutiva. La prueba ms empleada es la administracin de glucagon intravenoso (1 mg), con determinacin de pptido C en situacin basal y a los 6 minutos, valores inferiores a 0,6 ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas basales o post-estimulo, sugieren generalmente la presencia de diabetes tipo 1. No obstante, y en resumen, hemos de admitir que las concentraciones plasmticas de pptido C no definen de forma absoluta el tipo de diabetes, sino ms bien la reserva pancretica en un momento dado. Tratamiento El tratamiento de la diabetes mellitus abarca los siguientes aspectos: a) Informacin y educacin diabetes mellitus al paciente b) Prescripcin de un rgimen diettico individualizado c) Recomendacin de la prctica de ejercicio fsico d) Administracin si es preciso de antidiabticos orales y/o insulina. Educacin. Se requiere que la educacin al personal de salud, enfermos y su familia incluya los siguientes temas: generalidades, nutricin, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y procedimientos de evaluacin cotidiana.
24

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Debe contarse con miembros del grupo especialmente interesados y adiestrados en la educacin del paciente diabtico, idealmente debe contarse con una enfermera especializada que participe en el proceso educativo y en la atencin de la enfermedad. Debe proponerse la organizacin y creacin de grupos integrales, al menos en el tercer nivel de atencin, en los que se impartan cursos y se desarrollen materiales de utilidad en la poblacin general de diabticos. Organizar y desarrollar un sistema de formacin de capacitadores que puedan cubrir la totalidad de la Republica. Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemas. Posteriormente estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser profesionales: mdicos, enfermeras, educadores en actividad fsica, trabajadoras sociales y psiclogos. Instruccin nutricional Es necesario que los principios generales de nutricin sean los mismos para la poblacin general y para pacientes con diabetes mellitus y cuya finalidad sean: Mejorar los niveles de glucemia y lpidos sanguneos. Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, da con da, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina. Promover hbitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la composicin de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentes. Metas particulares del manejo nutricional. Coordinar el ejercicio y el horario de accin de la insulina con la absorcin y el metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulina. Adaptar la cantidad de energa (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiolgico, sexo y costumbres. Mantener una velocidad de crecimiento normal en nios y adolescentes y conseguir y mantener un peso adecuado en adolescentes y adultos. Mantener un estado nutricional ptimo de la diabtica embarazada, el feto y la madre lactante. Determinar la composicin de las comidas y la proporcin de nutrimentos (carbohidratos, protenas, grasas, contenido de sodio y otros elementos), de acuerdo con las necesidades y enfermedades asociadas. La cantidad de kilocaloras (energa) de la dieta debe ajustarse para conseguir un peso corporal en relacin a la estatura, sexo y ser suficiente para las necesidades de energa de cada paciente, estos requerimientos estn modificados por la edad requerimientos adicionales por crecimiento, actividad fsica, presencia de embarazo o lactancia. En condiciones de peso subnormal o en casos de obesidad, en ocasiones las recomendaciones se desvan de las recomendaciones generales, sobre todo en sujetos con una gran desnutricin. La tendencia, en general, es a prescribir los requerimientos calricos de acuerdo con el peso deseable.
25

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Ejercicio Fsico Es necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de ajustarse a cada caso en particular. Antes de prescribir un programa de ejercicio siempre deben tomarse en consideracin los siguientes factores: Actividad habitual, edad, peso, patologa cardiaca, patologa pulmonar, agudeza visual, patologa muscular y/o articular, insuficiencia arterial, neuropata, deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a ejercitarse. El mdico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el paciente debe revisarlos posteriormente de acuerdo con las instrucciones del mdico quien a su vez har una revisin en cada consulta de control. Deben establecerse programas de ejercicio progresivo de acuerdo con cada paciente, el ejercicio deber ser regular, el paciente debe de estar consciente de los riesgos de aumentar el ejercicio en forma no usual. En algunos pacientes conviene llevar a cabo una prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicio. Medicamentos: Los principales elementos a considerar para establecer un esquema adecuado de tratamiento incluyen: Factores generales: Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolucin, control metablico, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante la enfermedad, capacidad econmica, aspectos socioculturales de trabajo, situacin familiar. El tratamiento con medicamentos debe indicarse solo en pacientes que no se han controlado con dieta y ejercicio. Los medicamentos disponibles son: Sulfonilureas, Biguanidas, Sulfonilureas mas biguanidas, Insulina. Las sulfonilureas estn indicadas en el enfermo diabtico no dependiente de insulina y comprenden: Tolbutamida, Cloropropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida. Las sulfonilureas no estn indicadas: En diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes estacional, diabetes y embarazo, complicaciones metablicas agudas [descontrol cetosico o coma hiperosmolar], durante ciruga mayor. Las sulfonilureas se dosificaran con base en los esquemas de administracin que a continuacin se sealan: Tolbutamida [presentacin en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango teraputico de 250 mg a 3000 mg , se administra en 1,2 o 3 tomas. Cloropropamida [presentacin en tabletas de 250 mg]. Rango teraputico entre 125 mg y 750 mg Se administra en 1 o 2 tomas. Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango teraputico de 2.5 mg a 20 mg Se administra en 1, 2 o 3 tomas
26

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango teraputico de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas. Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango teraputico de 40 mg a 240 mg. se administra en 1,2 o 3 tomas. Las Biguanidas dosificaran con base en: Fenformin (tabletas de 25 mg y capsulas de 50 mg de liberacin prolongada). No debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulacin del medicamento, la produccin excesiva o la depuracin disminuida de lactato como: Insuficiencia heptica, insuficiencia renal, ingestin de alcohol, estado de choque, presencia de infecciones graves, colapso cardiocirculatorio, deshidratacin marcada. La administracin del fenformin se hace a dosis de 25 a 100 mg/da repartidos en 1, 2 o 3 tomas. Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida estn indicadas en los pacientes que han fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola. Las combinaciones disponibles en Mxico son: Cloropropamida - metformin Glibenclamida - fenformin Cloropropamida - fenformin Glibenclamida - metformin Estas combinaciones, al igual que las biguanidas o sulfonilureas, no deben utilizarse en los casos que fueron mencionados para cada uno de los medicamentos por separado. Las combinaciones de sulfonilureas y biguanidas se deben administrar despus de las comidas de la manera siguiente: Cloropropamida mas metformin [120 mg de cloropropamida mas 400 o 500 mg de metformin] en dosis de 1 a 4 tabletas/da en 1, 2 o 3 tomas. Cloropropamida - fenformin [200 mg de cloropropamida y 25 mg de fenformin por Tableta], 1 o 2 tabletas/da. Glibenclamida - fenformin [2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformin por tableta], 1 a 3 tabletas/da repartidas en 1, 2 o 3 tomas. Consideraciones prcticas generales respecto a la terapia con antidiabticos orales A la vista de lo hasta aqu analizado, y a la hora de abordar el tratamiento de la DM2 con antidiabticos orales (AO), es preciso hacernos las siguientes preguntas. Cundo comenzar a utilizar los AO? Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de intolerancia glucidica y en el periodo inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele predominar la insulinorresistencia, la realizacin de una dieta adecuada (hipocalrica en el caso del diabtico obeso) y la prctica de ejercicio fsico pueden ser suficientes para la consecucin de un adecuado control metablico. Cuando este no se consiguiese habr entonces que acudir al empleo de AO.

27

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Cul es el AO de eleccin? A la hora de decidirse por el empleo de un AO, tenemos que tener en cuenta determinados aspectos relacionados con la fisiopatologa de la DM2. La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de insulinorresistencia y/o un dficit insulinosecretor, de ah la consideracin de tener en cuenta en cada momento el mecanismo de accin del frmaco a utilizar. Algunos presentan accin insulinosecretora (sulfanilureas, repaglinida, nateglina), otros insulino sensibilizadora (metformina, glitazonas) y otros actan retrasando la absorcin intestinal glucosa (inhibidores alfa-glucosidasas intestinales). En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia para, posteriormente, sobreaadirse un fracaso de la clula beta pancretica. As en fases precoces de su evolucin, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas insulino sensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases avanzadas ser recomendable el uso de frmacos insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida). Se deber procurar controlar tanto la hiperglucemia basal (relacionada con un aumento de la liberacin heptica de glucosa) como la hiperglucemia postprandial (debida a un aumento de la liberacin heptica de glucosa y a una disminucin de su utilizacin perifrica), a la que en los ltimos aos se viene dando gran valor como factor de riesgo predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Si bien todos los frmacos actan en mayor o menor grado sobre la glucemia basal, los inhibidores de las alfa-glucosidasas y la repaglinida contribuyen ms eficazmente a la correccin de la hiperglucemia posingesta. Los inhibidores de las alfa-glucosidasas retardando la absorcin de glucosa, la repaglinida favoreciendo un aumento precoz de la secrecin insulinica. Por ultimo ser preciso tener en cuenta otros aspectos relacionados con la farmacocintica, farmacodinamia y efectos secundarios de los diferentes AO. Las insulinas disponibles en Mxico son: - Insulina humana de accin rpida. Insulinas de accin intermedia [NPH o lenta]. - Insulina bovina de accin rpida. Insulina de accin intermedia [NPH o lenta]. La insulina de accin rpida se utiliza como nico tratamiento en complicaciones Metablicas agudas [cetoacidosis o descontrol hiperosmolar], descontrol en presencia de factores de estrs o despus de intervenciones quirrgicas, periodo alrededor del parto. Se puede usar en combinacin con insulinas de accin intermedia. Cuando un paciente presenta cetoacidosis o descontrol hiperosmolar debe ser referido a una unidad de segundo nivel de atencin, tratarse con rehidratacin y reposicin de las perdidas, correccin del desequilibrio acido-bsico y tratamiento de los factores precipitantes. Debe de obtenerse la informacin de laboratorio y gabinete pertinentes en cada caso. Para ciruga mayor o parto los pacientes deben referirse a una unidad de salud de segundo nivel para hospitalizacin. Se debe tratar de controlar al paciente hasta donde sea posible y evitar someterlo a ciruga cuando no se han corregido la acidosis o el descontrol hidroelectrolitico. La insulina de accin intermedia est indicada en diabetes dependiente de insulina. En diabetes no dependiente de insulina con falla a hipoglucemiantes orales o con peso subnormal. En la diabetes gestacional o en pacientes diabticas que se embarazan. Los esquemas de administracin de insulina varan en pacientes que han fallado a hipoglucemiantes orales. Se pueden combinar hipoglucemiantes orales de administracin diurna e insulina nocturna. Se puede administrar una dosis nica de insulina intermedia por la maana, considerando que los pacientes tienen aun insulina endgena. En pacientes con diabetes dependiente
28

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 de insulina se debe de tratar de administrar un esquema de 2 dosis de una combinacin de insulinas intermedia y rpida administradas antes del desayuno y otra dosis administrada en la noche. La proporcin de la cantidad de insulina en la maana es de aproximadamente 2/3 a 4/5 de la dosis total en la maana y 1/5 a 1/3 de la dosis total en la noche. El mdico y/o la enfermera deben instruir al paciente en relacin con el manejo de la insulina y la tcnica de su aplicacin. Debe prescribirse la insulina especificando el tipo y el horario en que se debe administrar, as como los sitios que el paciente puede utilizar para la administracin de la hormona. El mdico y/o la enfermera deben indicar al paciente el tipo de exmenes a realizar y que servirn para el ajuste de las dosis subsecuentes de la hormona, de acuerdo con un esquema preestablecido. El paciente que presente complicaciones o situaciones que impliquen un manejo especializado que no se pueda realizar en el primer nivel de operacin, debe ser referido a un servicio de segundo nivel.

Figura 3. Estrategia teraputica en la Diabetes Mellitus tipo 2

29

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 De todo lo expuesto parece deducirse la importancia de conseguir en el sujeto diabtico un adecuado control metablico de su enfermedad, no solo para evitar la presencia de complicaciones metablicas agudas sino tambin para prevenir el desarrollo a largo plazo de complicaciones crnicas macro y microvasculares. En la prctica clnica diaria la valoracin del control del paciente con diabetes tipo 2, en sentido amplio, conlleva a tener en cuenta el examen de los siguientes aspectos: Anlisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la prctica de perfiles glucemicos (glucemia antes y despus de las ingestas). Cuantificacin de hemoglobina glicosilada (HbA1c) la hemoglobina glicosilada es el parmetro ms representativo de la glicacion no enzimtica de protenas, proviniendo de la unin de una molcula de glucosa al extremo amino-terminal de la cadena S de la hemoglobina A, que forma inicialmente una aldimina o base de Schiff (pre-HbA1c), para, posteriormente, a travs de un proceso de reordenamiento de Amadori llegar a convertirse en una ketoamina estable o verdadera hemoglobina glicosilada. Y viene a reflejar de manera resumida el control glucemico del paciente, correspondiente a las 4-6 semanas previas. Figura 4 CRITERIOS DE CONTROL METABLICO DE LA DIABETES (EUROPEAN DIABETES POLICY GROUP 1999) Bajo riesgo HbA1c (% Hb) Glucemia venosa Plasma /preprandial)(mg./dl.) = 6.5 < 110 (basal Riesgo aterosclerosis > 6.5 = 110 Riesgo microvascular > 7.5 < 125

Glucemia capilar (basal / preprandial)(mg./dl.) Glucemia capilar postprandial)(mg./dl.)

< 100

= 100

= 110

(pico < 135

= 135

> 160

Anlisis del metabolismo lipidico con la determinacin de los niveles plasmticos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicridos Cuantificacin de la tensin arterial Comprobacin del peso (ndice masa corporal o IMC) y de la distribucin de la grasa corporal (medicin de circunferencia abdominal o determinacin del ndice cintura/cadera) Anlisis de habito tabquico Consideracin global del estado fsico y psquico y de la "calidad de vida".

30

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Figura 5. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES ATEROSCLERTICAS (CVA) EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2. Factor de riesgo Cardiopata Accidente Amputaciones Isqumica Vasculocerebral Hiperglucemia + ++ +++ HbA1c + ++ +++ Colesterol total ++ + + HDL-colesterol +++ ++ + Triglicridos +++ ++ + Hipertensin + ++ + Duracin diabetes + + +++ Calcinosis medial +++ + +++ Tabaquismo ++ + ++ Figura 5. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES ATEROSCLERTICAS (CVA) EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2. Prevencin de la diabetes tipo 2 Prevencin Primaria. Es esencial que los programas encaminados a la prevencin primaria, se dirijan a lograr cambios en el estilo de vida. Sern de aplicacin a la comunidad en general, debiendo poner nfasis especial en individuos con alto riesgo y en grupos escolares. Los factores principales que deben evitarse incluyen: Obesidad Desnutricin Sedentarismo Consumo de alcohol Estrs severo y prolongado Uso injustificado de medicamentos que afectan al metabolismo de los carbohidratos, tales como: tiazidas, glucocorticoides, difenilhidantoina, bloqueadores beta-adrenrgicos, etc. La estrategia preventiva estar basada en fomentar un estilo de vida sano, si es posible desde pocas precoces de la vida (mbito escolar y familiar), a travs de la implantacin de hbitos dietticos correctos y de la recomendacin de realizacin de ejercicio fsico; medidas ambas tendentes fundamentalmente a evitar el desarrollo de obesidad, factor primordial desencadenante de la diabetes. En cuanto a la dieta, parece importante el papel de la restriccin calrica global a la hora de disminuir la incidencia de diabetes. Prevencin Secundaria. Deteccin temprana y tratamiento oportuno de la diabetes. Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 aos que acuda a consulta a las unidades de salud del sector pblico y privado. En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glucemia y, en caso de duda, darse una carga de glucosa para investigar ms en detalle el diagnostico. El estudio de la glucemia despus de una comida no es apropiado.
31

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 En cuanto a la poblacin de riesgo a examinar, es conveniente seguir las recomendaciones de la ADA (1997) y efectuarla en: - Todas las personas mayores de 45 aos (con resultado normal se repetir el examen cada 3 aos) - Se realizar a edades tempranas o ms frecuentemente en: personas obesas (ndice masa corporal > 27 Kg /m2), familiares diabticos de primer grado, etnias de riesgo (afroamericanos, hispanos, americanos nativos...), mujeres con historia previa de diabetes gestacional, personas con hipertensin arterial (tensin arterial > 140/90 mg. /dl.), personas con niveles plasmticos de HDL-colesterol < 35 mg. /dl. O de triglicridos > 250 mg./dl., glucemia basal alterada o intolerancia glucidica previa. El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresin del deterioro de la tolerancia a travs de dieta, ejercicio, reduccin de peso y el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad del proceso patognico en algunos casos. Prevencin Terciaria. Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes. Cetoacidosis Diabtica. Mejorar el control glucemico, promoviendo al autocontrol con una mejor instruccin a los pacientes y la comunicacin oportuna con el mdico. Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educacin al respecto, la reduccin de los factores de riesgo y la atencin oportuna de las lesiones por el mdico. Ceguera. El control metablico ha sido efectivo para reducir esta complicacin. La deteccin y tratamiento oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar la ceguera. Es necesario capacitar a los mdicos que atienden pacientes con esta enfermedad a reconocer las lesiones y referir tempranamente a los pacientes al oftalmlogo. Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la poblacin y en particular en el paciente diabtico, disminuir el hbito tabquico, detectar y tratar oportuna y adecuadamente la hipertensin arterial y las alteraciones de los lpidos en el paciente diabtico. Enfermedad Renal. La reduccin del contenido de protenas de la dieta a un nivel adecuado; el control de la hipertensin con drogas eficaces y el mejor control de la diabetes pueden abatir la prevalencia y progresin de las lesiones y el deterioro de la funcin. Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de las concepciones indispensable. El control durante el embarazo pudiera evitar malformaciones cuando se instituye desde el principio del mismo; igualmente contribuye a disminuir complicaciones maternas (eclampsia, polihidramnios, infecciones etc.) y fetales (inmadurez, hipoglucemia entre otros). Se realizara deteccin de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres, especialmente las de alto riesgo.

32

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 5. ALTERACIONES BUCODENTALES MS COMUNES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO CONTROLADOS. 5.1 CARIES DENTALES

Las caries dentales son uno de los trastornos ms comunes, en los adultos mayores, pero pueden afectar a cualquier persona y son la causa ms importante de prdida de los dientes en la poblacin. Las bacterias suelen estar presentes en la boca y convierten todos los alimentos, especialmente los azcares y almidones, en cidos. Las bacterias, el cido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes y que es ms prominente en los molares posteriores, justo encima de la lnea de la enca en todos los dientes y en los bordes de las obturaciones. La placa que no es eliminada de los dientes se mineraliza y se convierte en sarro. La placa y el sarro irritan las encas, produciendo gingivitis y en ltimas periodontitis. La placa comienza a acumularse en los dientes a los 20 minutos de la ingestin de alimentos, que es el tiempo en el que se presenta la mayor actividad bacteriana. Si la placa no se remueve por completo y en forma rutinaria, las caries no slo comienzan sino que prosperan. Los cidos de la placa disuelven la superficie del esmalte del diente y crean orificios en el diente (caries). Las caries no suelen producir dolor hasta que se tornan muy grandes y afectan los nervios o causan una fractura del diente. Si se dejan sin tratamiento, se puede producir un absceso dental. La caries dental que no se trata tambin destruye las estructuras internas del diente (pulpa) y finalmente causa la prdida de ste. Los carbohidratos (azcares y almidones) aumentan el riesgo de caries dentales. Los alimentos pegajosos son ms dainos que los no pegajosos, ya que permanecen en la superficie de los dientes. Los refrigerios frecuentes aumentan el tiempo en que los cidos estn en contacto con la superficie del diente. Sntomas Puede no haber sntomas, pero si se presentan, pueden abarcar: Dolor de muela o sensacin dolorosa en los dientes, sobre todo despus de consumir bebidas o alimentos dulces, fros o calientes cavidades o agujeros visibles en los dientes Signos y exmenes La mayora de las caries son descubiertas en sus fases preliminares durante los controles de rutina. La superficie dental puede estar suave al hurgarla con un instrumento puntiagudo. El dolor puede no presentarse hasta las etapas avanzadas de la caries dental. Las radiografas dentales pueden mostrar algunas caries antes de que sean visibles para el ojo.

33

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Tratamiento El tratamiento puede ayudar a impedir que el dao a los dientes lleve a caries dentales. El tratamiento puede involucrar:

Obturaciones Coronas Tratamiento de conductos

5.2

PERIODONTITIS

Las enfermedades periodontales son infecciones bacterianas de las encas que destruyen las fibras de adhesin y el hueso de soporte que mantiene los dientes en la boca. La principal causa de estas enfermedades es la placa bacteriana (pelcula pegajosa), incolora que se forma constantemente en los dientes. El diario cuidado oral en casa, incluyendo un cepillado apropiado y el uso del hilo dental, es necesario para prevenir la acumulacin de placa. Si no se remueve la placa, en menos de dos das se puede convertir en una sustancia dura llamada clculo (sarro). El clculo es tan duro que slo puede ser removido con una limpieza profesional. Si el clculo se forma bajo la raz del diente, hace que la limpieza de placa sea ms difcil, dejndolo usted con un alto riesgo de contraer enfermedades periodontales. Las toxinas producidas por la bacteria en la placa irritan las encas, provocando la infeccin. Dichas toxinas tambin pueden destruir el tejido de soporte alrededor de los dientes, incluyendo el hueso. Cuando lo anterior sucede, las encas se separan de los dientes, formando bolsas que se llenan con ms placa y ms infeccin. Conforme avanza la enfermedad, estas bolsas se profundizan y se destruye ms tejido y ms hueso, y los dientes, se aflojan. Si las enfermedades periodontales no son tratadas, habr que extraer los dientes. Existen muchas formas de enfermedades periodontales. Entre las ms comunes se encuentran: Gingivitis provoca que las encas se pongan rojas, inflamadas y que sangren fcilmente. La gingivitis es reversible y si se trata a tiempo realizando una buena limpieza est desaparece. Periodontitis leve, moderada y severa Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes, lo que provoca movilidad dental, cambios en la mordida y la prdida de todos los dientes. Los tipos ms avanzados de esta enfermedad incluyen una gran prdida de hueso. Los dientes, por lo general, se aflojan.
34

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

Factores que contribuyen en la enfermedad periodontal La periodontitis crnica es una enfermedad infecciosa asociada a microorganismos gramnegativos anaerobios, y se ha documentado extensamente el papel de la microflora subgingival en su etiologa. Diferentes estudios han demostrado similitudes en los periodontopatgenos y han encontrado que en los pacientes con periodontitis crnica, estn presentes y en forma conjunta, la mayora de los siguientes microorganismos: Porphyromona gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Peptoestreptococo micros, Treponema denticola y la Prevotella intermedius. Aunque la placa bacteriana es la principal causa de las enfermedades periodontales, existen otros factores que pueden afectar la salud de sus encas, tales como: Diabetes Las enfermedades periodontales pueden ser ms severas en diabticos no controlados. Adems, las enfermedades periodontales no atendidas pueden hacer que los diabticos tengan dificultades para controlar su diabetes. Enfermedades sistmicas Las enfermedades que interfieren con el sistema inmunolgico del cuerpo pueden empeorar la condicin de las encas. Medicamentos Algunas drogas, tales como los anticonceptivos orales, antidepresivos y ciertos medicamentos para el corazn, pueden afectar la salud oral. Siempre debe informar a su experto en cuidados dentales sobre los medicamentos que est tomando, as como cualquier cambio en su historia mdica.

El tabaquismo Las personas que usan tabaco tienen mayores posibilidades de adquirir enfermedades periodontales y de sufrir de las formas ms severas. Adems la recuperacin despus de una terapia puede llevar ms tiempo. Mala alimentacin Una dieta baja en nutrientes importantes tambin puede hacer que el cuerpo tenga dificultades para combatir infecciones.
35

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 Sntomas ms comunes de las enfermedades periodontales Sangrado de las encas con el cepillado Encas blandas, inflamadas y rojizas Encas desprendidas de los dientes Mal aliento persistente Pus entre los dientes y las encas (dejando un mal sabor) Dientes flojos o separados Cambio la forma en que los dientes encajan al morder Un cambio en el ajuste de dentaduras parciales removibles

Se puede tener enfermedades periodontales y no tener ninguno de estos sntomas. La mayora de las personas no sufren de dolor con las enfermedades periodontales. No hay edad para presentar este tipo de enfermedad, se puede presentar en cualquier etapa de la vida pero ms o los pacientes diabticos e hipertensos descontrolados. TRATAMIENTOS PERIODONTALES Tcnicas de cepillado Profilaxis Raspado y Alisado Radicular Curetaje Abierto Frenilectoma-Frenectoma Gingivectoma-Gingivoplasta Alargamiento de corona Injertos de Enca Recesiones gingivales y cobertura de raz Injerto libre Regeneracin Tisular Guiada

36

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013 6. JUSTIFICACIN El proyecto de Intervencin Comunitario que a continuacin se propone est basado en la informacin obtenida de la aplicacin de cdulas de microdiagnstico en el AGEB 198-A perteneciente a la Colonia Ao de Jurez, Iztapalapa, donde se logr detectar la alta prevalencia de enfermedades crnico degenerativas (diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial sistmica) as como enfermedades respiratorias agudas y caries dental. Posteriormente a la aplicacin de las mismas se prioriz mediante el mtodo de Hanlon las principales enfermedades que afectan a nuestra poblacin en estudio, con el objetivo de conseguir un mayor bienestar parar la poblacin y contribuir en una mejor calidad de vida. Las principales causas de morbilidad que se encontraron fueron: Hipertensin arterial sistmica. Diabetes Mellitus 2. Enfermedades respiratorias agudas Caries dental La justificacin de este proyecto se basa en los problemas detectados y la trascendencia de los mismos en la salud pblica, por tal motivo el programa de intervencin est dirigido a la promocin y prevencin de las enfermedades crnico-degenerativos como Diabetes Mellitus, hipertensin arterial sistmica as como la caries dental, integrndonos como grupo multidisciplinario al Grupo de Ayuda Mutua de enfermedades crnicas Renovando mi vida con la finalidad de transmitir conocimientos mediante procedimientos y tcnicas didcticas a los participantes para lograr sensibilizacin y por lo tanto cambios en los hbitos y conductas a favor de mejorar su salud y calidad de vida. Se decidi la contribucin dentro de este grupo ya formado dado el descontrol en que se encuentra y la falta de cumplimiento de las metas. Es importante conocer que la salud se configura en una trama compleja de condiciones socioeconmicas, culturales, ambientales, biolgicas, genticas y psicolgicas y el hecho de contribuir en un grupo de ayuda mutua intervendr en la posibilidad de reducir de manera notable las complicaciones que conllevan las mismas mediante la correlacin de estos factores. Los modelos que se emplean en la planeacin de las intervenciones incluyen la historia natural de la enfermedad, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud, esto para la adecuada comprensin del problema y poder determinar en qu momento es de mayor importancia la actuacin, que culmine en mayores beneficios para la comunidad encuestin.

37

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 7. OBJETIVO GENERAL Contribuir al aprendizaje as como la adecuada participacin, evolucin y seguimiento del grupo de ayuda mutua Renovando mi vida mediante intercambio de informacin entre los pacientes con enfermedades crnico-degenerativos (Hipertensin Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus tipo 2) pertenecientes al Centro de Salud T-III Dr. Guillermo Romn y Carrillo, 8. OBJETIVOS ESPECFICOS Contribuir con la integracin de un grupo de ayuda mutua de al menos 25 integrantes con diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensin arterial sistmica. Determinacin del estado de salud inicial de cada uno de los integrantes del grupo. Realizacin de historias clnicas mdicas y odontolgicas a cada paciente y conformacin de su expediente clnico. Realizacin de exploracin bucal completa a los pacientes que no cuenten con ella para determinar el estado de salud estomatolgico. Realizacin de exmenes de laboratorio de control basal que incluyan: glucosa, colesterol y triglicridos, adems de examen general de orina. Llevar a cabo somatometra e ndices somatomtricos basales, mensuales. Realizacin de glucometras peridicas mensuales para la observacin y anlisis de su control glucemico. Realizacin de actividades didcticas con fin educativo para el reforzamiento de los conocimientos adquiridos en las sesiones del grupo. Revisin de cartillas de vacunacin y aplicacin de las inmuzaciones faltantes de acuerdo a edad. Deteccin de cncer de mama y cervicouterino mediante la realizacin de mastografas y citologas cervicovaginales a las integrantes del grupo de ayuda mutua que cuenten con factores de riesgo. Otorgar informacin y orientacin de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia y alteraciones bucodentales que padecen los integrantes del grupo de ayuda mutua y el cmo prevenir sus posibles complicaciones. Realizacin de plticas educativas cada martes, por los integrantes del equipo multidisciplinario a los integrantes del grupo de ayuda mutua.

38

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 9. METAS Promover conductas y estilos de vida saludables para atender oportunamente las patologas en cuestin as como prevenir de manera precoz sus complicaciones. Mejorar las condiciones de salud del grupo de ayuda Renovando mi vida por medio del cual el paciente podr identificar factores de riesgo socioculturales, econmicos, as como higinico - dietticos, que puedan desarrollar problemas patolgicos. Determinar la glicemia capilar mediante la puncin peridica para capacitar al paciente y lograr el automonitoreo como base del control de su patologa Promover actividades fsicas regulares de tipo aerbico para la disminucin de obesidad y reduccin de factores de riesgo cardiovascular. Contribuir a la reduccin continua de obesidad central al menos 2 centmetros de cintura o 3% del peso corporal (como factor de riesgo primordial), control glucmico (igual o menor a 126 mg/dl) y presin arterial entre hipertensos de 140/80 mmHg en promedio. Proveer informacin para sensibilizar y concientizar a los pacientes en adquirir una cultura de prevencin y deteccin oportuna de enfermedades odontolgicas. Realizar las historias clnicas odontolgicas en los pacientes que an no cuente con ella. Realizacin de tratamiento preventivo a los pacientes que estn en riesgo de adquirir patologas dentarias.

10. ACTIVIDADES Realizacin de somatometria. Aplicacin de cuestionarios sobre conocimiento de las enfermedades en cuestin y factores de riesgo la patologa, para ver su evolucin. Revisin y aplicacin de vacunas de acuerdo a la edad. Deteccin de cncer de mama y Papanicolaou, si es que no cuenta con ello. Deteccin de cncer de prstata en hombres de acuerdo a la edad. Dar orientacin sobre cuidados especficos para su persona, adems sobre las consecuencias de no cuidarse. Orientacin sobre la enfermedad, y como prevenir complicaciones, mediante platicas impartidas por el equipo de pasantes del servicio social.

39

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 11. METODOLOGIA Con este proyecto pretendemos trabajar con pacientes en edades entre 30 a 70 aos que sean hipertensos y diabticos y que cuenten con factores de riesgo para desarrollar alguna complicacin. La intervencin se llevara a cabo dentro de las instalaciones del C.S TIII Dr. Guillermo Romn y Carrillo, colaborando dentro del grupo de ayuda mutua Renovando mi vida. El equipo multidisciplinario que intervendr se compone de 2 mdicos pasantes, 1 medico pasante del servicio de odontologa y 3 pasantes de enfermera, esperando contar con el apoyo de personal de trabajo social, nutricin y psicologa. El equipo multidisciplinario al inicio del programa realizara una evaluacin primaria para valorar el estado actual de la poblacin que participara en el proyecto. Posteriormente se dar un seguimiento cada mes para evaluar la evolucin y progreso de cada uno de los integrantes, despus de monitorizar a cada uno de nuestros pacientes si estos no estn controlados se citaran con mayor frecuencia para valorar aquellas variables que se puedan modificar para su control y manejo. Las actividades a desarrollar en nuestro grupo multidisciplinario de pacientes con diabetes e hipertensin, comprendern: actividades de educacin, recreacin, ejercicio, nutricin y apego a su tratamiento, as como monitorizacin de glucemia, colesterol, triglicridos y cifras tensinales. En lo que respecta a la rea estomatolgica nuestro propsito es la atencin preventiva con la finalidad de conservar los rganos dentarios en la cavidad oral y evitar el alto ndice de prdidas de las mismas, de igual forma se pretende concientizar, sensibilizar y familiarizar as como tambin hacer responsables a nuestros pacientes sobre el control propio de sus padecimiento y sus posibles complicaciones, hacer conocer la importancia de los tratamientos conservadores tales como endodoncias, prtesis dentales parciales y totales. 12. UNIVERSO DE TRABAJO Lo integraran un total de 25 participantes integrados al grupo de ayuda mutua Renovando mi vida. Del centro de salud TIII Dr. Guillermo Roman y Carrillo.

40

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 13. CRITERIOS DE SELECCIN Identificar a 25 individuos entre 30-70 aos de edad con diabetes y/o hipertensin arterial a fin de establecer el tratamiento correspondiente. Individuo sospechoso de diabetes e hipertensin que cuenten con ms de 8 factores de riesgo detectados en el cuestionario aplicado en la poblacin en estudio. Individuos glucemia capilar casual 110 mg/dl. Individuo sospechoso de hipertensin, toda persona que en la deteccin muestre una presin 140 mmHg, y/o 90mmHg. Individuos con Sobrepeso (IMC 25 Kg/m2). Individuos con niveles de Triglicridos 250 mg/dL y/o de CHDL35 mg/dL.

14. PROCEDIMIENTOS SEGN SEXO Y EDAD Enfocados a los pacientes de 30 a 70 aos de edad para llevar a cabo una atencin preventiva integral y los cuidados que deben seguir para una mejor calidad de vida y salud sin que sea perjudicado por sus propios padecimientos que los enfrentan. MUJERES: Brindar informacin sobre cncer cervicouterino y si corresponde, a la realizacin de Papanicolaou o hibrido. Revisin de esquema de vacunacin y aplicacin de biolgico Aplicar cuestionarios para la deteccin de DM y HAS, sobrepeso, obesidad y osteoporosis. Promover actividades fsicas y prevencin de accidentes e informar sobre riesgo por consumo de alcohol y tabaco. Informar a la mujer y de ser posible a la pareja respecto a los factores de riesgo del cncer cervicouterino, as como la importancia del Papanicolaou para detectar oportunamente lesiones precancerosas. Acciones preventivas odontolgicas

41

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 HOMBRES Aplicacin de cuestionario para detectar enfermedad prosttica. Informar sobre los riesgos del consumo de alcohol y tabaco. Revisin de esquema de vacunacin y aplicacin de biolgico. Proporcionar informacin sobre salud bucal Promover actividad fsica. Acciones preventivas odontolgicas

15. REGISTRO DE ACTIVIDADES

42

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

43

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

44

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

45

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

46

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

47

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

48

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

49

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

50

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

51

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 16. PLAN DE ANLISIS

En el centro de salud TIII DR. Guillermo Romn y Carrillo perteneciente a la jurisdiccin sanitaria Iztapalapa se atiende a un total de 1166 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, repartidos en los 15 mdulos de atencin medica, de los cuales en la clnica de diabetes del modulo 12 son atendidos un total 284 y solo son 23 pacientes los que conforman el grupo de ayuda mutua (renovando mi vida) El perfil de este grupo de ayuda mutua incluye a individuos, de edades entre 30-79 aos de edad, predominando principalmente el sexo femenino en un 71% y el masculino en un 29%, de la totalidad de los integrantes del GAM la mayora se dedica al hogar en un 71%. Para la formacin y organizacin de dicho grupo de ayuda mutua el 57 % de los integrantes comentaron que la manera de enterarse y participar en la formacin de dicho grupo fue mediante la invitacin directa del mdico tratante, ya que la mayora de la poblacin que integra este grupo cuenta con seguro popular y es en este centro de salud TIII Dr. Guillermo Romn y Carrillo en el cual se da la atencin medica, el control y orientacin de las principales enfermedades de cada uno de los integrantes del grupo de ayuda mutua. Un porcentaje equivalente al 18 % de la poblacin que integra el GAM refirieron pertenecer e integrar este grupo con la finalidad de mejorar su salud y evitar sus posibles complicaciones, un 19 % de los integrantes comenta tener menos de un ao perteneciendo a este grupo, comentando que decidieron participar y formar parte de este grupo con la finalidad de sentirse comprendidos y apoyados por pacientes que presentan sus mismas enfermedades buscando con esto compaa y comprensin, as como la orientacin de todo un equipo multidisciplinario. En total el grupo renovando mi vida est integrado por 23 individuos de los cuales 69 % estn diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 y un 31% diagnosticados con Hipertensin Arterial Sistmica.

52

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 TABLA Y GRAFICA 1. Porcentaje de la poblacin clasificada por edades en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo. Edades registradas 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 a 69 aos 70 aos Total Frecuencia 1 2 6 10 4 23 % 4% 8% 25% 45% 17% 100%

PORCENTAJE DE LA POBLACIN CLASIFICADA POR EDADES EN EL GRUPO DE AYUDA MUTUA DEPENDIENTE DEL CENTRO DE SALUD T-III GUILLERMO ROMN Y CARRILLO.
45%

25% 17% 8% 4%

30 a 39 aos

40 a 49 aos

50 a 59 aos

60 a 69 aos

70 aos

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua renovando mi vida. En esta grafica observamos que el 45% de la poblacin comprende entre las edades de 60 - 69 aos. Es importante conocerlo, ya que muchas de las actividades de salud se tiene que enfocar a las condiciones propias de acuerdo a la edad, lo que puede ayudar a mejorar la atencin y los resultados sobre prevencin, deteccin y tratamiento de las enfermedades.

53

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 TABLA Y GRAFICA 2. Total de pacientes del grupo de ayuda mutua por sexo dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo. SEXO % TOTAL FEMENINO MASCULINO 71% 18 29% 5

Total de pacientes del grupo de ayuda mutua por sexo dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo.
71%

29%

FEMENINO

MASCULINO

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua, renovando mi vida.

Observamos que el 71% de la poblacin es femenino y el restante masculino. Es importante conocerlo, ya que muchas de las actividades de salud se tiene que enfocar a las condiciones propias del gnero, lo que puede ayudar a mejorar la atencin y los resultados sobre prevencin, deteccin y tratamiento de las enfermedades.

54

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 TABLA Y GRAFICA 3. Tipo de ocupacin de la poblacin expresada en porcentaje por edad en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo. Ocupacin en el total de la poblacin Obrero Comerciante Jubilado Hogar Desempleado >18 aos Trabajador por su cuenta Total Frecuencia %

1 1 0 17 3 1 23

5% 5% 0% 71% 14% 5% 100%

Tipo de ocupacin de la poblacin expresada en porcentaje por edad en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo.
5% 5% 5% 14% Obrero Comerciante Hogar Desempleado >18 aos 71% Trabajador por su cuenta

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua. renovando mi vida. Observamos que el 71% de la poblacin se dedica al hogar, 5% son comerciantes, 5% refiere ser empleado y el 5% son desempleados. Esta informacin es de suma utilidad, ya que de esta forma sabemos a qu se dedica la poblacin y a qu factores de riesgo puede estar expuesta, lo que implica directamente problemas en la salud que tiene que ser priorizados y comunicados para una mejor calidad de vida.

55

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 TABLA Y GRAFICA 7.- Porcentaje de diabetes mellitus e hipertensin arterial en el grupo de ayuda mutua, dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo. Total de enfermedades reportadas en la poblacin Frecuencia Hipertensin Arterial 8 Diabetes Mellitus 18 Total 26

% 31% 69% 100%

Porcentaje de diabetes mellitus e hipertensin arterial en el grupo de ayuda mutua, dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Romn y Carrillo.

69% 31% Hipertensin Arterial Diabetes Mellitus

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua. renovando mi vida.

Representa al total de los integrantes del grupo de ayuda mutua y su relacin con la morbilidad ms frecuente, independientemente del sexo, predominando principalmente las enfermedades crnico-degenerativas en un 31 % HAS y la DM TIPO 2 69%. En este caso nuestra principal tarea es proporcionar a la poblacin que integra nuestro grupo de ayuda mutua la informacin y orientacin necesaria para que identifiquen factores de riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemias, sobrepeso y obesidad, con la finalidad de mejorar la calidad de vida y evitar las complicaciones de dichas enfermedades.

56

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 17. ORGANIZACIN 1. Realizacin cuestionarios y proceso de seleccin de pacientes que integraran nuestro grupo de ayuda mutua.

2.

Plticas y orientacin de los pacientes que integraran nuestro proyecto de intervencin.

La siguiente lista tiene como objetivo la observacin de las diversas actividades que realizarn con integrantes de equipo para el desarrollo de las actividades: MDICOS: 1.- Historias clnicas medicas 2.- Monitorizacin de estado de salud de cada uno de los integrantes que Conformaran el proyecto de intervencin. ENFERMERIA: 1.- Toma de somatometria. 2.- Calculo de IMC 3.- Calculo ICC 4.- Toma de glucemia capilar 5.- Promocin y deteccin de los principales factores a modificar en nuestros pacientes que incluirn el grupo de ayuda mutua. ODONTOLOGA: 1.- Historias clnicas dentales. 2.- Profilaxis dental 3.- Platicas de tcnica de cepillado y uso de hilo de seda. 4.- Restauracin con amalgamas. 5.- Terapias pulpares 6.- Exodoncias.

57

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 18. RECURSOS HUMANOS o 2 Mdicos Pasantes. o 3 Pasantes Enfermera o 1 Medico Pasante De Odontologa o 1 Trabajadora Social o 1 Nutriloga o 1 Psicloga 19. RECURSOS FSICOS MDICOS Y ENFERMERIA:
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Consultorios del centro de salud Auditorio del centro de salud ( realizacin de platicas) Realizacin por el servicio de laboratorio: BH, QS, EGO. Baumanometro Estetoscopio Bscula Glucmetro con tiras reactivas o dextrostix Kit rpido toma de antgeno prosttico Cinta mtrica Calculadora. Historias clnicas. Cuestionarios de deteccin(DM,HAS,OBESIDAD) Vacunas. Torundas. Jeringas. Termmetro. Abatelenguas. Espejos. Esptulas. Laminillas. Lmpara. Alcohol
58

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

o o o o

Termo. Batas. Proyector de diapositivas Cartulinas ESTOMATOLGICOS

o 2 frasco de amalgama o 1 frasco de pasta profilctica o 25 cepillos profilcticos de tallos largos o 5 fresas # 1/4 o 5 fresas # 229 o 5 fresas # 230 o 5 fresas # 231 Dycal reforzado dentin (pasta en pasta) 25 cepillos para aseo bucal 1 frasco de formocresol 2 cajas de anestesias (lidocana con epinefrina al 2%) 1 caja de agujas # 30 G

59

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 20. EVALUACIN

Mes con mes se irn registrando las metas de tratamiento y complicaciones del grupo de ayuda mutua renovando mi vida perteneciente al C.S TIII Dr. Guillermo Romn y Carrillo, en una base de datos en Microsoft Excel, por lo cual se cre un hipervnculo para tener un control y seguimiento de la evolucin y control de cada uno de los integrantes del grupo de ayuda mutua renovando mi vida.

60

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 21. CRONOGRAMA ACTIVIDADES

Nota: en los siguientes 6 meses los pasantes de la promocin del mes de febrero continuaran con el seguimiento de proyecto de intervencin. Y sern ellos los cuales reportaran los resultados que se puedan obtener con la realizacin de este grupo de ayuda mutua.

61

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 22. ANALISIS RESULTADOS

62

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 23. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (Medicina) 1. Braunwald E , Fauci A, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Kasper DL. Harrisons principles of internal medicine, 16th edition, McGraw-Hill. 2005. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et. al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206. 3. Gua de prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial en e primer Nivel de Atencin. Mxico: Secretaria de Salud; 2008. 4. Diabetes Care, Vol 35, Supplement 1, January 2012. 5. WHO., Le Gales-Camus Dra. www.who.int/mediacentre / 2004.

Referencias de la web (odontologa): 1. http://www.dentistaimplantesdentales.com.mx/?gclid=CLm_hYurmq8CFcpd TAodwD4hcw 2. http://www.geosalud.com/saluddental/halitosis3.htm 3. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S000163652001000100013&script= sci_arttext 4. http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm 5. http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm 6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000626.htm 7. http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000283c 8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001055.htm

63

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 24. ANEXOS Materiales didcticos utilizados para el poyo profesional multidisciplinario al grupo de ayuda mutua renovando mi vida conformado por pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica y alteraciones de salud bucal perteneciente al centro de salud T-III Dr. Guillermo Romn y Carrillo. CUESTIONARIO DETECCIN DIABETES MELLITUS, ARTERIAL SISTEMICA Y PROBLEMAS DENTALES. HIPERTENSION

Objetivo: Conocer el perfil de los Grupos de Ayuda Mutua de los centros de salud de la Jurisdiccin Sanitaria Iztapalapa, para delinear las estrategias de intervencin del equipo de salud y lograr su acreditacin. Fecha: ______________________ Instrucciones El presente cuestionario esta dirigido a los integrantes de los Grupos de Ayuda Mutua. Lea cuidadosamente y marque con una X conteste segn corresponda. Datos generales Edad: _____________ Sexo: _______ Ocupacin:______________________ Lugar de residencia: Cuenta con: ( ) Gratuidad ( ) Seguro Popular ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otro Tiempo de saber de su enfermedad: __________ Enfermedad: __________ Cada cuando se rene el grupo?__________________________________ Si la persona tiene ms de 68 aos de edad, Cuenta con tarjeta Si Vale? Si ( ) No ( ) 1.- Quin le hizo la invitacin al grupo? a) El medico b) La trabajadora Social c) La enfermera d) La nutriloga e) El odontlogo f) La psicloga g) Un miembro del grupo h) Un familiar i) Volante, Cartel, Trptico, Etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
64

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 2.- Por qu motivo asiste al grupo? a) Distraccin. ( b) No estar sola/o. ( c) Para mejorar mi salud. ( d) Otro (especifique) ________________________ (

) ) ) )

3.- En caso de no asistir a la reunin grupal Cules son los motivos? a) Desconoca la fecha de la reunin. ( ) b) El grupo no es lo que yo esperaba. ( ) c) Tuve que cuidar a mis hijos o nietos. ( ) d) Sal de paseo. ( ) e) Me enferme. ( ) f) Otros (especifique) _____________________ ( ) 4.- Adems de asistir a este grupo Pertenece a otro? a) si. ( ) b) No. ( ) c) Cual? (especifique) ______________________ ( ) 5.- Cunto tiempo lleva en el grupo? a) Menos de un ao. b) De un ao a dos. c) De dos a cuatro aos. d) De mas de 4 aos.

( ( ( (

) ) ) )

6.- si tiene alguna necesidad o problema a que miembro del grupo le solicitara ayuda? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.- Quin le ayuda o lo apoya en relacin a su padecimiento? a) Familiares ( ) b) Amistades ( ) c) Otros (especifique) _______________________ ( ) 8.- La persona que le ayuda o apoya, estara dispuesta a participar en un grupo, para conocer ms sobre la enfermedad que usted padece? a) Si ( ) b) No ( ) Por qu?______________________________ ( )

65

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 9.- Qu esperas del grupo? a) Compaa b) Informacin medica c) Atencin medica d) Un espacio para expresar lo que siente

( ( ( (

) ) ) )

10.- Considera usted, que con las actividades realizadas en el grupo de ayuda mutua ha mejorado su conocimiento y comprensin de su padecimiento. a) Si ( ) b) No ( ) Por ______________________________ ( )

11.- Cuenta con un plan alimenticio? Quin lo elaboro? a) Si ( )

Medico ( ) Nutrilogo ( ) Otro ( )

b) No ( )

12.- En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, seale 3 situaciones que le favorezcan para seguir el plan alimenticio y 3 que se lo impidan: Situaciones Favorables 1.2.3.Situaciones Desfavorables 1.2.3.-

Si tiene algn comentario en relacin al cuestionario, escrbalo aqu: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________

66

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

67

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013 Material didctico e informativo entregado durante las platicas al grupo Renovando mi vida.

Imagen 1. 1er platica realizada en el grupo de ayuda mutua de enfermedades crnico degenerativa.

Imagen 2. Integrantes del grupo de ayuda mutua.

68

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

Platica complicaciones agudas del la DM tipo 2 Medico pasante del servicio social: Jurado Medina Yazmin Medico pasante dental: Francisco Lopez Pasantes de enfermera: Anita Martnez Ortega Jovana E. Garca C. Guillermo Daniel Escobar Garca

Dinmica realizado con el grupo de ayuda mutua generalidades de la DM tipo 2.

Dinmica de automonitoreo en el grupo de ayuda mutua.

69

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 20122013

Platica automonitoreo impartida por el Mpss Alelc Gmez Prez

Pasantes de enfermera enseando la utilizacin del glucmetro y la importancia del automonitoreo a los integrantes del grupo de ayuda mutua renovando mi vida. Anita Martnez Ortega Jovana E. Garca C. Guillermo Daniel Escobar Garca

70