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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA

DE SEMIOLOGA _____________________________________________________

HISTORIA CLNICA
Dr. Emerson Godnez Lpez Dr. Erik E. Ziga Argueta Dra. Marisa Cceres de Bentez
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INTRODUCCIN: Correspondi a Hipcrates, 500 aos A.C., sistematizar el mtodo clnico, dando a la anamnesis y el examen fsico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todava es la Historia Clnica. La experiencia demuestra que los recursos tecnolgicos disponibles slo se aplican de manera adecuada y con el mximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen fsico correcto. Por ms paradjico que pueda parecer en esta poca de mquinas y aparatos, se necesita prestar especial atencin a la anamnesis. Los exmenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con precisin y rapidez los cambios orgnicos provocados por diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven ms complicados, exigen del mdico una buena orientacin clnica para la eleccin de los exmenes ms tiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espritu crtico los resultados. Podramos entonces, argumentar que "quien practica una anamnesis y examen fsico adecuado" tiene los elementos para emitir conclusiones diagnsticas, las cuales a su vez permitirn tratamientos correctos.

La Historia Clnica es un documento que permite almacenar toda la informacin sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripcin y minuciosa elaboracin permitir a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en concreto. Debido a que la Historia Clnica (Anamnesis, Examen Fsico, etc.) es un documento MdicoLegal, durante su redaccin se tiene que poner nfasis en: 1. 2. 3. 4. Evitar tachones. NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS. Letra legible. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco obsttricos en sexo masculino). 5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizar terminologa mdica. 6. En caso de no saber la terminologa mdica debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas debern colocarse entre comillas ( ___). Ej: Paciente refiere chorro
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Profesor Titular, Semiologa

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ 7. En antecedentes, revisin por sistemas, y examen fsico cuando no se encuentren datos positivos, DEBER trazar una lnea en el espacio correspondiente, lo que indicar que esas reas fueron interrogadas y/o examinadas. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA La Historia Clnica que se utilizar en la Unidad Didctica de Semiologa presenta los siguientes apartados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Datos generales Motivo de Consulta Historia de la Enfermedad Actual Antecedentes a. Patolgicos b. No patolgicos Revisin por sistemas Perfil social Examen Fsico Lista de Problemas ANAMNESIS DATOS GENERALES Nombres y Apellidos del paciente Sexo Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Religin Procedencia Residencia Profesin Ocupacin Raza Etnia Escolaridad Alfabeta/Analfabeta Telfono Informante: Nombre del familiar o persona que da la informacin

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ A continuacin se darn detalles de importancia a tomar en cuenta en la redaccin de ellos: Edad: Se anotar en aos, excepto en pacientes peditricos hasta la edad de un ao, en los que deber redactarlo en meses. Ejemplo: Edad: 10 meses. Estado civil: Soltero, unin de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificar en perfil social en situacin familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo). Religin: Se le preguntar al paciente a qu grupo religioso pertenece. Profesin: Es el ttulo o diploma obtenido despus de haber finalizado en un Sistema de Educacin Formal o Informal, Ejemplo: Informal: Carpintero (diploma o ttulo dado por el INTECAP) Formal: Bachiller en Ciencias y Letras Mdica y Cirujana Ocupacin: Se denomina as a la actividad que el paciente se dedica o en lo que trabaja, independientemente de que tenga o no alguna formacin institucional para ello. Ejemplos: Cantinero, lavandera, etc. Cuando el paciente no ejecute ninguna actividad laboral debido a ser jubilado, se debe redactar: Ninguna. Cuando es un paciente peditrico, deber colocar una lnea. Raza: Se anotar solamente si se considera que el paciente es de raza pura, que a saber son: 1. Blanca 2. Negra 3. Amarilla 4. Cobriza Debido al mestizaje dado en el pas, los guatemaltecos no contamos con razas puras; por dicha razn de ser el paciente guatemalteco se colocar en este apartado una lnea.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Etnia: Se le preguntar al paciente de que etnia se considera y se redactar: Indgena (grupos mayas) No indgena (Por ej.; garfunas, xincas) Escolaridad: ltimo ao cursado en un sistema de Educacin Formal (independientemente si fue aprobado o no). Por ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagoga. Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educacin formal, se redactar: NINGUNA Solo en el caso que se d la situacin anterior se proceder a llenar el espacio: ALFABETA o ANALFABETA. LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la informacin) DEBER LLENARSE NICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA INFORMACIN

MOTIVO DE CONSULTA Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolucin. Para su redaccin se recomienda: 1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente ms de una, debe valorar con criterio clnico aquella que lo oblig a consultar). 2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminologa mdica o no); no se deben colocar entre comillas. 3. Para determinar el tiempo de evolucin se deber considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el da que consult con el primer facultativo (mdico particular, institucin de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una enfermedad crnica, al anotar el tiempo de evolucin no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudizacin de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 aos de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 aos de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 das, el motivo de consulta es: disnea de 3 das de evolucin. Tome en cuenta que estas recomendaciones son solo para la Unidad Didctica de Semiologa, dado que deber entrevistar a pacientes hospitalizados. Ejemplo: Dolor de estmago de 8 das de evolucin.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Cefalea de 1 semana de evolucin.

Es importante hacer mencin que el tiempo de evolucin de la molestia no est indicando precisamente la duracin del mismo. Ejemplo: Convulsiones de 1 da de evolucin (en este caso no indica que ha estado convulsionando durante 1 da, sino que hace 1 da present convulsiones). HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la informacin de la historia de la enfermedad o parte de ella. Contine describiendo cronolgicamente la primera manifestacin del cuadro clnico. A continuacin 2 ejemplos: a. Motivo de Consulta: Historia de la enfermedad: b. Motivo de Consulta: Historia de la enfermedad: Tos de 10 das de evolucin. Paciente refiere que hace 10 das inicia con tos secapor lo que consulta el da de hoy. Tos de 5 das de evolucin. Paciente refiere que hace 10 das inicia con rinorrea bilateral (caracterizar la rinorrea), la cual.hace 5 das inici tos (caracterizar la tos) por lo que decidi consultar el da de hoy.

En el primer caso el paciente consulta el mismo da que se elabor la historia de la enfermedad; en el segundo caso la paciente llevaba 5 das enferma cuando inicio con la molestia (la tos) que la hizo consultar. Para determinar el perodo de evolucin de la Historia de la enfermedad, deber considerar el tiempo transcurrido desde que inici el primer sntoma o signo, hasta el da en que usted est realizando la historia clnica. Como se describi anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crnicas y consultan por descompensacin o agudizacin de la misma (Diabetes, Hipertensin arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistmico, etc.) el tiempo de evolucin, se cuenta desde el inicio de la descompensacin o agudizacin y no desde que se le diagnostic la enfermedad. No se deben mencionar todos los sntomas al mismo tiempo, sino caracterizar uno por uno, de acuerdo a la cronologa de aparicin. A continuacin se presentan 2 ejemplos, el primero es la manera incorrecta, y el 2do. la manera correcta:

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ 1. Paciente refiere que hace 5 das inici con lumbalgia, claudicacin y fiebre. La lumbalgia inici de manera brusca, severa, la claudicacin era en el miembro inferior derecho 2. Paciente refiere que hace 5 das inici con lumbalgia de aparecimiento brusco, severo, lancinante, no irradiado que no cede ante ninguna situacin, decide no tomar tratamiento alguno, hace 3 das inicia claudicacin de miembro inferior derecho .. A continuacin daremos un ejemplo de cmo debe caracterizarse un sntoma: En el caso de dolor, los aspectos mnimos a describir son: A L I C I A parecimiento ocalizacin ntensidad arcter rradiacin livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)

Por ejemplo, en una cefalea: Sbita, frontal, moderada, pulstil, irradiacin temporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo. Tambin debe describirse si el paciente ha recibido algn tratamiento farmacolgico o no. Por ello debe obtener informacin acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algn facultativo. Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente: Diagnstico o impresin clnica Tratamiento Resultados de exmenes de Gabinete Ejemplo: Paciente refiere que hace 5 das inici con epfora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensacin de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 das consult con facultativo quien no le dio diagnstico, pero le recomienda ungento tpico el cual se aplic cada 12 horas durante 1 da, como cuadro no cede, hace 3 das fue a centro de salud donde el Mdico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos das. Por no obtener mejora decide consultar. En resumen debe recordar que la Historia de la Enfermedad actual debe escribirla en orden CRONOLOGICO, debe CARACTERIZAR cada uno de los sntomas presentados por el paciente y debe describir la EVOLUCIN de cada sntoma hasta el da de la entrevista.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ ANTECEDENTES Todos los padecimientos escritos en antecedentes TIENEN que haber DIAGNOSTICADOS por FACULTATIVO, de no ser as, NO DEBEN escribirse. Antecedentes Patolgicos Familiares: Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnstico. Mdicos Diagnstico, hace cuanto o que edad tena cuando se diagnostic, dnde se diagnostic, tratamiento y complicaciones. Quirrgicos Procedimiento quirrgico, diagnstico o indicacin, hace cuanto tiempo o qu edad tena cuando se realiz el procedimiento, donde se realiz y complicaciones. Traumticos: Diagnstico, hace cuanto tiempo o qu edad tena cuando se diagnostic, tratamiento quirrgico o no quirrgico, donde se realiz y complicaciones. Alrgicos: Diagnstico, tipo de manifestacin, hace cuanto o qu edad tena, donde se diagnostic y tratamiento. Gineco-obsttricos: Se indican todos aquellos problemas mdicos o quirrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), rganos femeninos tanto internos (quistes ovricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesreas (indicacin materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Adems debe redactarse, hace cuanto o qu edad tena cuando se diagnostic, donde se diagnostic y tratamiento. sido

Vicios y Manas: Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohlicas y drogas. Deber anotarse el nombre del vicio o mana, hace cuanto tiempo, durante cunto tiempo, cantidad consumida en un perodo. Si lo dej, anotar hace cuanto tiempo lo dej.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Antecedentes No Patolgicos Los incisos nmeros 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los nios menores de 12 aos de edad. 1. Prenatal: a. Controles del embarazo, alimentacin y suplementos vitamnicos. b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos. c. Grupo y Rh, pelvimetra y ultrasonogramas. d. Algn otro procedimiento ya sea invasivo o no. 2. Natal: a. b. c. d. e. Lugar donde naci y tipo de atencin. Tipo de Parto y alumbramiento. Duracin del parto. Uso de sedacin o anestesia. Procedimientos realizados.

3. Posnatal: a. Peso y talla. b. APGAR (frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del beb al nacer: color, llanto y respiracin. c. Algn signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc., d. Anomalas congnitas. 4. Desarrollo: a. Fechas o edad en que el nio por primera vez: Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sent, camin, inicio del habla, vocabulario y control de esfnteres. b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar. c. Nutricin: i. Lactancia materna. ii. Edad de ablactacin iii. Complementos Vitamnicos y Hierro. 5. Inmunizaciones: Se deber redactar cules posee, cuntas dosis y a que edad se administraron. No debe redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LNEA. En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubola, Parotiditis, Sarampin, Neumococo, Influenza y Ttanos. Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Alimentacin: Si en su dieta se incluyen los 3 grupos bsicos de alimentos, se escribir: Balanceada. De no darse el caso anterior, entonces se deber redactar que grupo predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos. Adems deber escribirse cuantas veces al da se alimenta. Hbitos: Miccin, defecacin, sueo (cuntas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia sexual deber anotarse en Perfil Social. Se deben describir los hbitos previos a su padecimiento actual u hospitalizacin. Gineco-obsttricos: Menarquia, ciclo menstrual (cada cuando sucede el ciclo y su duracin en das, no anotar regular o irregular), fecha de ltima menstruacin (ao o edad si no recuerda la fecha exacta) nmero de gestas, partos, hijos vivos y mtodos de planificacin familiar. En pacientes postmenopusicas deber recabarse siempre esta informacin. CUANDO SE ESTA EVALUANDO A UN PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EN ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS TANTO PATOLGICOS, COMO NO PATOLGICOS DEJAR ESOS ESPACIOS EN BLANCO REVISIN POR SISTEMAS A diferencia de las dems partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada sntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolucin y tratamiento instituido (Sntoma + caracterizacin + tiempo de evolucin + tratamiento). Ejemplo: Cefalea de aparicin sbita, localizacin generalizada, intensidad moderada, carcter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 das de evolucin. Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas. Para la redaccin, deber tomarse en cuenta que el sntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio. Deber anotarse sntomas que se presenten de forma cclica o intermitentemente aunque no estn presentes al realizar la entrevista. Un ejemplo de lo enunciado anteriormente sera: rinorrea acuosa, bilateral, abundante, continua y no ftida, cada vez que se expone al polvo de 2 aos de evolucin, no ha recibido ningn tratamiento. Si los sntomas que se describen tienen relacin con la enfermedad actual, NO debern ser descritos en la revisin por sistemas, sino que se redactarn en la historia de la enfermedad en el orden cronolgico correspondiente.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Ejemplos de la descripcin de sntomas: Conducta: se interrogar por estado de nimo (tristeza, apata, decaimiento, etc.), adems deber anotarse el tiempo de evolucin y tratamiento. Sistema osteo-muscular: Artralgia de rodilla derecha, de aparicin brusca, de intensidad moderada, de carcter sordo, que no irradia y alivia al reposo, de 2 meses de evolucin, sin tratamiento. PERFIL SOCIAL Est constituido por los siguientes aspectos: 1. Vivienda: Tipo de construccin, nmero de habitaciones, servicios bsicos. 2. Situacin Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relacin con ellos y con personas que convive. 3. Ingreso econmico: Quienes lo aportan y cuanto aportan. 4. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa). 5. Tendencia sexual (si es pertinente). Ejemplo: Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios bsicos. Su hogar est constituido por esposa y una hija de 2 aos con los que tiene buena relacin. Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales. EXAMEN FSICO MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Peso: En libras o kilos. Talla: En metros o en centmetros. A los pacientes peditricos se anota su longitud (hasta los 2 aos de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la posicin de pie, se anotar tambin la longitud. Circunferencia Ceflica (C.C.): En menores de 2 aos de edad. I.M.C. (ndice de Masa Corporal). SIGNOS VITALES Temperatura: Cuntos grados centgrados y en qu rea fue tomada.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ Presin Arterial: Debe medirse en ambos miembros superiores e idealmente en posicin sentado (ver documento de toma de presin arterial). Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Frecuencia y localizacin anatmica de la toma. RECORDAR: colocar las dimensionales de los signos vitales. Nota: de no ser posible obtener alguna medida antropomtrica o un signo vital en el momento de la evaluacin por cualquier razn (ejemplo: que el paciente tenga un sello de heparina o una venoclsis en el rea de toma de presin arterial) deber redactarse LA RAZON POR LA QUE NO SE REALIZ. INSPECCIN GENERAL Y EVALUACIN DE RGANOS O REAS ANATMICAS Se describirn UNICAMENTE los hallazgos patolgicos. El orden de trascripcin de los hallazgos, en general ser: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Deber recordarse que el orden de evaluacin para abdomen es diferente: Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin En caso de que un rgano o rea anatmica sea normal, se trazar una lnea que indica que fue examinado, pero que estaba normal. Se recomienda leer el documento de examen fsico mnimo. BIBLIOGRAFA: 1) Argente, Horacio A. Semiologa Mdica: Fisiopatologa, semiotcnica y propedutica: Enseanza basada en el paciente. Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez. 1 Ed. Buenos Aires: Editorial: Mdica Panamericana, 2005.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMFASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGA _____________________________________________________ 2) Surs Batl, Antonio. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Antonio Surs Batll y Juan Surs Batll. 8av. Ed. Mxico D.F. Editorial Masson S.A., 2001.

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