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Ventilao Mecnica e Obstinao Teraputica ou Distansia, a Dialctica da Alta Tecnologia em Medicina Intensiva Filipe Monteiro
Artigo de Opinio Opinion Article
Filipe Monteiro*
Ventilao mecnica e obstinao teraputica ou distansia, a dialctica da alta tecnologia em medicina intensiva Mechanical ventilation and medical futility or dysthanasia, the dialectic of high technology in intensive medicine
Recebido para publicao/received for publication: 06.03.08 Aceite para publicao/accepted for publication: 06.03.30
Resumo Distansia ou qualquer um dos seus sinnimos uma consequncia do excesso teraputico em relao ao prognstico esperado. A obstinao teraputica um dos dilemas ticos mais angustiantes no quotidiano de medicina intensiva, apesar de a sua apreciao encontrar um suporte normativo em vrias instituies e organizaes. A manuteno ou no suspenso da ventilao mecnica numa determinada circunstncia de fim de vida pode ser considerado como um exemplo paradigmtico de obstinao teraputica. A compreenso desta postura passa pela anlise e
Abstract Dysthanasia or any of its synonyms is a consequence of excessive technical science, without any reasonable chance of achieving a therapeutic benefit for the patient. Medical futility is a distressing ethical dilemma of intensive care medicine. Its recognition has led to a precept support in various institutions and organizations. Not withdrawing or withholding mechanical ventilation in certain circumstances can be considered as a paradigmatic model of medical futility. The understanding of this posture implies a philo-
* Assistente Hospitalar Graduado no Servio de Pneumologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa. Mestre em Biotica.
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Vol XII N. 3 Maio/Junho 2006
reflexo do acto mdico luz de alguns conceitos tico-filosficos. Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 281-291 Palavras-chave: tica, obstinao teraputica, distansia, medicina intensiva.
sophical approach and reflexion of medical practice. Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 281-291 Key-words: Ethics, medical futility, dysthanasia, intensive medicine.
A tica, ramo da filosofia que estuda os factores que determinam a conduta humana em geral, tem como objectivo, no que respeita medicina, a prossecuo de um conjunto de regras de conduta moral, deontolgica e cientfica dos profissionais de sade em relao aos doentes. sabido que, neste relacionamento entre o mdico e o doente, a tecnologia tem vindo a ocupar um espao imprescindvel e a ganhar, rpida e progressivamente, uma relevncia cada vez maior. O avano no campo da tecnocincia tem despertado, em alguns sectores das sociedades dos pases mais desenvolvidos, preocupaes ticas relacionadas com as consequncias que uma utilizao indiscriminada das suas realizaes possa vir a ter na vida dos indivduos e das respectivas
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comunidades. No que diz respeito medicina, a inquietude tem estado centrada nas questes da eutansia, da clonagem, das clulas estaminais e dos embries excedentrios, entre outras. Sem pr minimamente em causa a reflexo que estes temas merecem, parece-nos, contudo, que existem outras questes resultantes da aplicao da alta tecnologia no quotidiano da prtica mdica que deviam obter igual ponderao, mas que tm passado margem da contenda. Referimo-nos questo da obstinao teraputica (OT), um dilema tico que no tem granjeado, em nosso entender, a reflexo e o debate que seriam de esperar, tendo em considerao que um problema vivido no dia-a-dia das unidades de cuidados intensivos de todas as instituies hospitalares e no uma questo em abstracto ou
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de um futuro mais ou menos prximo. Entenda-se por OT uma atitude teraputica excessiva (meios desproporcionados) em relao a uma determinada situao e ao respectivo prognstico. Por outras palavras, trata-se de uma situao em que h uma manuteno ou uma no suspenso da escalada teraputica numa circunstncia de fim de vida. A escalada teraputica implica determinados tratamentos, nomeadamente a ventilao mecnica (o seu incio ou o seu prolongamento), a hemodilise, as manobras de reanimao, a alimentao artificial, as aminas simpaticomimticas, etc. A OT referida pelos autores francfonos como encarniamento teraputico, enquanto os anglo-saxnicos preferem a expresso futilidade teraputica. Esta situao tambm, por vezes, descrita como distansia (de origem grega, dys, mal ou algo mal feito, e thnatos, morte). Este termo no um sinnimo na verdadeira acepo da palavra, dado que, enquanto as expresses anteriores tm como fundamento a insistncia num tratamento desenquadrado em relao ao prognstico esperado, a distansia implica atrasar o processo da morte atravs daquela atitude teraputica. Contudo, na prtica, uma palavra utilizada com o mesmo significado. Numa perspectiva tica, a OT pode ser analisada sob vrios prismas. Decidimos considerar dois aspectos, que apresentamos em seguida. Em primeiro lugar, importar demonstrar que a OT no vai, em nosso entender, ao encontro dos objectivos do acto mdico, onde o tratamento a instituir deve estar de acordo com o prognstico esperado;
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assim sendo, no respeita os princpios ticos beneficncia, no maleficncia, autonomia e justia que devem reger o mesmo. Nesta reflexo, tivemos em considerao apenas os princpios de beneficncia e de no maleficncia, nomeadamente no que diz respeito ao dever de no infligir o sofrimento e ao de suprimir o mal ou o sofrimento. Em segundo lugar, convir tentar encontrar uma explicao para a OT. Escolhemos, como paradigma de OT, a ventilao mecnica prolongada numa situao de insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, nos estdios terminais de determinadas patologias. Esta temtica tem sido, alis, sede de inmeros artigos em revistas da especialidade.1 Neste estudo, englobamos, a ttulo exemplificativo, quatro patologias: a pneumonia a Pneumocystis carinii nos doentes com a sndroma da imunodeficincia adquirida (SIDA), a neoplasia, a fibrose pulmonar idioptica e a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). No que diz respeito primeira destas patologias, a pneumonia a Pneumocystis carinii, o prognstico passou por trs perodos distintos2: antes de 1985, entre 1986 e 1993, e a seguir a 1993. No primeiro perodo, o prognstico era francamente mau, sendo a mortalidade altssima. O segundo perodo correspondeu introduo de agentes anti-retrovirais no tratamento da SIDA e corticoterapia associada ao antibitico recomendado na pneumonia a Pneumocystis carinii, o que se
Simonds, A. K. Simonds. Ethics and decision making in end stage lung disease.Thorax 2003; 58: 272-277.
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repercutiu numa melhoria significativa no prognstico. No terceiro perodo, apesar da diminuio no nmero de doentes com pneumonia, assistiu-se novamente a um agravamento no prognstico;3 provavelmente porque os doentes que adquirem a pneumonia j o fazem em plena teraputica com anti-retrovirais e, ainda, porque aquela evolui para uma insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica, no obstante a teraputica com antibitico e corticides. No que diz respeito durao da ventilao mecnica, h um estudo que demonstra que no h sobreviventes quando o perodo de ventilao ultrapassa os 15 dias.4 Contudo, o nmero de doentes envolvido neste estudo era pequeno e houve outros estudos que foram discordantes. Em relao aos doentes com neoplasia, independentemente da sua localizao, quando estes so internados em cuidados intensivos por necessidade de ventilao mecnica decorrente de falncia respiratria, o prognstico tambm muito sombrio.5 Foi inclusivamente estudada uma situao em que qualquer atitude teraputica pode ser considerada como um exemplo de futilidade.6 Na investigao em causa, os doentes sujeitos a transplante da medula, com necessidade de ventilao mecnica por leso pulmonar aguda e de aminas simpaticomimticas por mais de 4 horas, associada a falncia heptica ou renal, acabaram por no sobreviver (mortalidade de 100%). Este estudo serviu de base para protocolos em vrias instituies hospitalares e, assim, os doentes naquelas condies passaram a ser desligados do ventilador.
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Nos doentes com fibrose pulmonar idioptica em estdio avanado e que necessitem de ventilao mecnica por qualquer intercorrncia, o prognstico tambm deveras desanimador, chegando alguns estudos, nestes casos, a propor a teraputica paliativa como alternativa ventilao mecnica. 7 Esta seria recomendada somente para aquelas situaes que estivessem indicadas para o transplante pulmonar.88 Por ltimo, no que se refere aos doentes com a doena pulmonar obstrutiva crnica em fase avanada e insuficincia respiratria crnica agudizada com necessidade de ventilao mecnica prolongada superior a 21 dias , apesar de o prognstico em relao ao desmame ventilatrio ser favorvel na maioria dos casos, numa pequena percentagem (cerca de 20%) a evoluo pouco favorvel; mesmo naqueles que so sujeitos a traqueostomia.9 A experincia da Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios (UCIR) do Servio de Pneumologia (director: Prof. Doutor Bugalho de Almeida) do Hospital de Santa Maria, local onde exercemos a nossa actividade clnica, exemplificada pelo quadro e pela figura em anexo. Assim, o Quadro I mostra a mortalidade nas patologias acima referidas, enquanto a Fig. 1 apresenta, em termos globais, a mortalidade na ventilao mecnica prolongada (perodo 28 dias).
S Tern, tern JB, et al. Mal H, Groussard O, Brugire O, Marceau A, Jebrak G, Michel F. Prognosis of patients with advanced idiopathic pulmonary fibrosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest 2001; 120:213-219.
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Do exposto se infere que, nas fases avanadas de algumas patologias pulmonares complicadas com insuficincia respiratria, a instituio da ventilao mecnica e o seu eventual prolongamento no tempo devem merecer uma reflexo cuidada. De facto, a instituio ou a insistncia nesta atitude podem desvirtuar a essncia do acto mdico, originando uma situao de manifesta obstinao teraputica. A obstinao teraputica por parte dos mdicos no se verifica apenas numa determinada especialidade mdica ou num determinado pas. Num estudo realizado em 16 pases da Europa Ocidental, verificou-se que cerca de 73% dos intensivistas admitiam, na sua unidade, doentes sem qualquer perspectiva de um prognstico favorvel, apesar de estarem plenamente conscientes da escassez de recursos (camas) e da grande procura dos mesmos.10 O mais grave que cerca de 40% insistiam no tratamento tendo a plena conscincia da irreversibilidade da situao. A inquietao com este procedimento vem desde os tempos da Grcia Antiga, como
Quadro I Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios (UCIR). Relao entre doentes ventilados e mortalidade 1990-2004 Patologia Pneumonia a Pneumocystis carinii Neoplasias DPOC Fibrose pulmonar idioptica Ventilados Falecidos (%) 18 12 (66,66)
< 28 dias 40,2%
> = 28 dias 39,9%
59,8%
Vivos Falecidos
60,1%
Vivos Falecidos
Fig. 1 Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios (UCIR). Durao de internamentos e mortalidade.
87 648 46
61 (70,11) 209 (32,25) 36 (78,26)
se pode inferir das palavras de Plato, quando afirmava que Num corpo gravemente doente no se deve prolongar uma existncia miservel atravs da dieta, infuses ou sangria. 11. Embora num contexto diferente, tambm Scrates manifestava ao discpulo Crton o seu desacordo em prolongar a ingesto de cicuta, ao afirmar: Tornar-me-ia ridculo aos meus prprios olhos com esse apego a uma vida que j deu o que tinha a dar.12 Mais recentemente, entre ns, tambm Barahona Fernandes era bem claro, quando escrevia, a propsito da obstinao teraputica: Ao cuidar do sofrimento do homem, temos que consciencializar que nem tudo o que possvel deve ser feito.13 Do mesmo modo, Jorge Biscaia, numa expresso que diramos quase paradigmtica, personifica assim a situao: Porque a cincia tudo consegue, cai-se na medicalizao excessiva. Os exames sucedem-se, as anlises so exaustivas. Os mdicos so ouvidos em permanente rotao. Nos profissionais da sade a tcnica substitui a palavra. A multiplicidade de apoios tcnicos um pretexto para esconjurar a dificuldade de enfrentar a aparente derrota que a doena no curvel.14 Constatamos, tambm, que a OT est, quer em termos ticos quer deontolgicos,
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em total desacordo com algumas determinaes e articulados. Assim, a Declarao de Veneza da XXXV Assembleia Mdica Mundial (1983) admite a absteno de tratamentos em determinadas circunstncias e recomenda que no se pratique a obstinao teraputica. Por outro lado, a Declarao Universal dos Direitos do Homem (10/12/1948), ratificada pelo Estado portugus na dcada de 70, diz, no seu artigo 5., que ningum ser submetido a tortura nem a penas ou tratamentos cruis, desumanos ou degradantes. Por sua vez, o prprio Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos, no artigo 49, bem claro quando afirma que em caso de doena comportando prognstico seguramente infausto a muito curto prazo, deve o mdico evitar obstinao teraputica, podendo limitar a sua interveno assistncia moral ao doente e prescrio de tratamento capaz de o poupar a sofrimento intil, no respeito do seu direito a uma morte digna e conforme sua condio de ser humano.. Tambm a posio da Igreja catlica tem servido de referncia a esta temtica. Assim, no Catecismo da Igreja catlica, encontramos a seguinte aluso: A cessao de tratamentos mdicos onerosos, perigosos, extraordinrios ou desproporcionados aos resultados esperados, pode ser legtima. a rejeio do excesso teraputico. No que assim se pretenda dar a morte; simplesmente se aceita o facto de no a poder impedir. As decises devem ser tomadas pelo doente, se para isso tiver competncia e capacidade; de contrrio, por quem para tal tenha direitos legais, respeitando sempre a vontade razovel e os interesses legtimos do doente.
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Mesmo que a morte seja considerada iminente, os cuidados habitualmente devidos a uma pessoa doente no podem ser legitimamente interrompidos. O uso dos analgsicos para aliviar os sofrimentos do moribundo, mesmo correndo-se o risco de abreviar os seus dias, pode ser moralmente conforme com a dignidade humana, se a morte no estiver nas intenes, nem como fim nem como meio, mas somente prevista e tolerada como inevitvel. Os cuidados paliativos constituem uma forma excepcional da caridade desinteressada; a esse ttulo, devem ser encorajados.15. A encclica Evangelium Vit 16, de SS Joo Paulo II, faz meno obstinao teraputica, ao veicular a ideia de que, perante a iminncia e inevitabilidade da morte, se pode, em conscincia, renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida. Refere ainda que a obrigao moral do tratamento deve ser medida segundo situaes concretas: Impe-se avaliar se os meios teraputicos disposio so objectivamente proporcionados s perspectivas de melhoramento. peremptria ao indicar que a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime, antes, a aceitao da condio humana perante a morte. Perante evidncias e recomendaes de tantas origens, como explicar ento a obstinao teraputica? H um velho aforisma que diz: O conhecimento funo da cincia, ao passo que compreenso funo da filosofia. Assim sendo, tentaremos, atravs de alguns fundamentos bsicos da filosofia, encontrar algumas justificaes para este agir.
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A melhor maneira de entender a OT analisar o acto mdico em toda a sua extenso. Assim, no nosso entendimento, e em primeiro lugar, o acto mdico no apenas uma relao de prestao de servios entre o mdico e o doente (ou o utente, como comum dizer-se). A introduo de um terceiro elemento, um parmetro varivel, fundamental para uma viso mais abrangente. Este elemento pode ser, entre outros, a famlia ou o prprio local (isto , a instituio hospitalar onde o doente se encontra internado). Num contexto em que esto presentes vrias partes, qual ento a responsabilidade de cada uma delas? No que diz respeito ao doente, no comum, no nosso meio, que este manifeste a sua vontade, atravs de alguma directriz, no sentido de serem utilizados todos os recursos, independentemente do prognstico da sua doena. Pelo contrrio, dada a sua condio, por vezes, no se encontra apto a poder exprimir o seu desejo; e, noutros casos, numa atitude totalmente paternalista, a sua vontade no , de modo algum, tida em conta. Em relao aos familiares, enorme a presso que estes exercem nos mdicos da unidade, no sentido de que se continue a insistir em todas as atitudes teraputicas. Esta quase coaco consequncia, entre outras: do desconhecimento da situao mdica real; da avaliao arbitrria da qualidade de vida do doente; e do complexo de culpa que alguns sentem em relao ao doente, o qual foi, por vezes, quase ignorado nalgum lar de terceira idade, nos ltimos anos da sua vida. A maior parte da responsabilidade na OT
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cabe naturalmente ao mdico. Como explicar esta conduta? Na nossa apreciao, este comportamento pode ter como justificao os cinco argumentos que se analisam em seguida. Medicina defensiva A razo de ser da OT tem sido atribuda, por muitos, medicina defensiva: uma prtica que, infelizmente, tem vindo a alastrar-se cada vez mais. Por medicina defensiva entende-se uma deciso ou aco clnica do mdico, motivada, no seu todo ou parcialmente, pela inteno de se proteger de uma acusao de m prtica mdica. A medicina defensiva pode ser: positiva quando o mdico leva a cabo procedimentos desnecessrios para defender-se de riscos de incorrer em m prtica mdica; negativa sempre que o objectivo do clnico evitar doentes ou procedimentos de alto risco para no ser confrontado com a acusao de m prtica mdica. No caso da OT, a medicina defensiva positiva que est em causa. nossa convico que, no nosso meio, apesar do nmero crescente de supostos casos de negligncia mdica, esta no a causa major desta atitude. Esta ter que ver, porventura, com a atitude cultural intrnseca ao portugus, quando est em causa o arbtrio, e que, na opinio de Jos Gil, se traduz por medo interiorizado, mais inconsciente do que consciente, de agir, de tomar decises diferentes da norma vigente A prudncia a lei do bom senso portugus.17. Fenomenologia do conhecimento Em nosso entender, o leitmotiv na origem da obstinao teraputica centra-se na
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contingncia do erro diagnstico, inerente ao acto mdico. Esta pode ser explicada pela anlise fenomenolgica do conhecimento. Contextualizando o acto mdico luz desta apreciao, temos o mdico como o sujeito (aquele que conhece), enquanto o doente o objecto (aquele que se pretende conhecer) e a doena a representao atravs da qual o mdico conhece o doente. Para haver conhecimento necessrio que o sujeito (mdico) apreenda o objecto (doente). Ser possvel que tal acontea? A afirmao pela positiva isto , acreditar que o sujeito, atravs dos sentidos e da razo, consiga compreender na totalidade o objecto constitui o dogmatismo. No acto mdico, uma atitude dogmtica implica da parte mdica, em relao ao doente e doena, assumir uma posio de confiana absoluta nos sentidos e na razo humana. acreditar que, pelo conhecimento cientfico, o diagnstico, a teraputica e o prognstico so infalveis. Na prtica, o resultado final do acto mdico est sujeito s leis da estatstica, com todas as variveis que determinam o resultado. Por isso, a incerteza, por mnima que seja, pode sempre existir. Numa situao em que o sujeito no conhece o objecto, no possvel o conhecimento. Nesse caso, est-se perante o cepticismo, doutrina que nega a possibilidade de se atingir a verdade. Contudo, esta impossibilidade de se alcanar a verdade absoluta no se aplica, na sua essncia, ao acto mdico, porque a impossibilidade do conhecimento absoluto no implica, necessariamente, um desconhecimento total em relao ao conhecimento.
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Assim sendo, o cepticismo radical, que fundamenta a sua tese na impossibilidade de todo e qualquer conhecimento, deve ser rejeitado. Um dos argumentos que pode ser utilizado para tal alicera-se numa afirmao do prprio Pirro, mentor desta ideologia: No devemos confiar nos sentidos nem na razo, mas permanecer sem opinio, sem nos inclinarmos para uma parte ou para outra, impassveis.18 A fazer f neste juzo, seria impossvel o exerccio da prpria medicina. Em alternativa a este cepticismo radical est o cepticismo moderado, que pode ser considerado uma forma mitigada de dogmatismo, visto que admite que o sujeito capaz de aprender o objecto e respectiva representao, mas de modo limitado. Reflectindo sobre as duas vertentes de cepticismo moderado o probabilismo e o relativismo , verifica-se que o probabilismo se ajusta de uma maneira mais harmoniosa ao exerccio da medicina, visto que a sua proposio sustenta que no possvel um conhecimento rigoroso no h certezas entre a formulao do juzo e a realidade. Assim, no existe a certeza rigorosa, mas somente a probabilidade. Esta incerteza, inerente ao acto mdico em si mesmo, pode explicar, como referimos, a obstinao teraputica. No que diz respeito ao relativismo o defensor da verdade relativa , este pode assumir duas formas: o subjectivismo que limita a validade da verdade ao sujeito que conhece e julga , e o relativismo segundo o qual toda a verdade relativa. Enquanto o primeiro faz depender o conhecimento de variveis que residem no sujeito cognoscente, o relativismo sublinha a dependncia de factores externos.
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Assim, a obstinao teraputica pode tambm encontrar uma explicao quer no subjectivismo pela incerteza individual do mdico em causa quer no relativismo ao fazer depender o conhecimento de factores externos (os quais, no caso do acto mdico, podem estar relacionados com os meios complementares de diagnstico disponveis). A grande herana de conhecimentos que o sculo XX nos deixa , nas palavras do socilogo Edgar Morin: O conhecimento dos limites do conhecimento. A certeza de ineliminabilidade de incertezas.19 Dialctica da tecnocincia sabido que a dialctica est inerente prpria tecnocincia. A explicao para a obstinao teraputica pode encontrar um sustentculo na superespecializao, peculiar alta tecnologia, que leva parcelizao do saber; esta acarreta a fragmentao das competncias e culmina na desresponsabilizao nas decises. Nos estdios avanados de determinadas patologias, quando a falncia multiorgnica no augura um prognstico favorvel, a desresponsabilizao dos vrios especialistas relativamente ao inevitvel desenlace pode explicar a manuteno do tratamento. Conflito de valores A origem da obstinao teraputica pode residir no conflito de valores em relao prpria vida, como se constata na prpria Declarao Universal dos Direitos do Homem enunciada em 10 de Dezembro de 1948 e ratificada pelo Estado portugus em Janeiro de 1978 , a qual, no artigo 3., garante o direito vida e, no artigo
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5., assegura que ningum ser submetido a tratamentos cruis, desumanos ou degradantes.20 Ainda outro exemplo vem do Cdigo Deontolgico Mdico, que, preconizando o princpio de benefcio do doente21 em vrios dos seus articulados, tem como norma a obrigao de evitar ou atrasar a morte. Por outro lado, a Carta dos Direitos dos Doentes, elaborada pelos Associao dos Hospitais Americanos em 1973 e apresentada ao Parlamento Europeu em 1984, consagra o direito a morrer com dignidade.22 Entre ns, o Estatuto Hospitalar e a Lei de Bases da Sade (Lei 48/90, de 24 de Agosto) garantem ao doente, atravs da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, o direito a ser tratado no respeito pela dignidade humana.23 Como se depreende daquilo que se acabou de expor, estes articulados confrontam-se entre si, particularmente nos casos onde aparentemente se est perante uma situao de obstinao teraputica. Encontramo-nos, portanto, perante uma situao de conflito de valores e direitos, e, assim sendo, na presena de um problema tico, pois esto em causa imperativos contraditrios. Existencialismo e metafsica O impacto da tecnologia no prprio conceito da morte mudou quase radicalmente nos pases desenvolvidos a maneira de se encarar o fim da vida. O momento da morte, um acontecimento que individual e indizvel porque ningum pode morrer a morte de outrem nem narrar a sua prpria morte passou, pela interveno da tecnocincia, a ser precedido
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pelo processo de morrer. Estas situaes o momento da morte e o processo de morrer geram estados de alma diferentes. Assim, em relao ao primeiro, na opinio de Kierkegaard: A conscincia na sua individualidade e condio deu ao homem a percepo da sua morte. A queda na autoconscincia, a sada da confortvel ignorncia da natureza foi altamente penalizadora para o homem: deu-lhe o pavor da morte, a angstia caracterstica, a mais intensa angstia do homem.24 Por outro lado, o poder da tecnologia em determinar o processo de morrer pode explicar a opinio de Ernest Bloch; segundo este, d-se a negao da angstia e a recusa em deixar a ltima palavra ao fracasso, jamais perdendo de vista que ainda h uma sada, a esperana 25 . Verifica-se, assim, que a tecnocincia pode servir como fuga para a angstia gerada pelo momento da morte, bem como explicar o tempo de esperana na transcendncia durante o processo de morrer. O existencialismo e a metafsica tambm podem, como tal, explicar a obstinao teraputica. Concluindo: ser que podemos resumir a razo de ser deste dilema tico utilizando a conhecida mxima de Ortega y Gasset: O homem ele mais a sua circunstncia, e, assim sendo, admitir que a obstinao teraputica uma realidade incontornvel na medicina intensiva? Temos da vida uma viso optimista e no perfilhamos esta dvida. Pelo contrrio, temos imensa f na cincia; ou, como diria Karl Popper: A histria das cincias, como a de todas as ideias humanas, uma histria de sonhos irresponsveis, de tei290
mosias e de erros. Porm, a cincia uma das raras actividades humanas, talvez a nica, na qual os erros so sistematicamente assinalados e, com o tempo, constantemente corrigidos. Consideraes finais Desde os primrdios da Humanidade, a procura da imortalidade tem sido demandada de diversas maneiras, qui atravs da prpria prtica mdica. Contudo, o exerccio da medicina no passa pelo prolongamento da vida biolgica a todo e qualquer custo. A morte no deve ser considerada como uma derrota; tal seria, em nossa opinio, um sinal de imaturidade profissional de algum que no interiorizou os limites da cincia e da tcnica. Sendo a medicina uma cincia de probabilidades e no uma cincia exacta, a sua prtica tem inerente a incerteza. Se, e quando, o mdico ou a equipa responsvel forem confrontados com alguma dvida em relao ao prognstico, devero continuar o tratamento at ao esclarecimento da situao, sendo que a deciso deve ser consensual, sempre que possvel. A actualizao constante deve ser um imperativo tico dos mdicos, e a investigao em cuidados intensivos deve ter como um dos seus objectivos a determinao dos marcadores predizentes da futilidade teraputica. A prtica mdica passa pelo curar e pelo cuidar. O mdico tem o dever de criar empatia com o sofrimento do doente, tratando e curando quando possvel, mas sempre aliviando e reconfortando.
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Ventilao Mecnica e Obstinao Teraputica ou Distansia, a Dialctica da Alta Tecnologia em Medicina Intensiva Filipe Monteiro

Artigo de Opinio Opinion Article

Vol XII N. 3 Maio/Junho 2006

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< 28 dias 40,2%

> = 28 dias 39,9%

Fig. 1 Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios (UCIR). Durao de internamentos e mortalidade.

61 (70,11) 209 (32,25) 36 (78,26)

Vol XII N. 3 Maio/Junho 2006

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