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FICHE MMO

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2


Janvier 2013

MESSAGES CLS
Lobjectif glycmique doit tre individualis en fonction du profil des patients et peut donc voluer au cours du temps. Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Le traitement mdicamenteux doit tre instaur ou rvalu si lHbA1c est suprieure 7 %. Le diabte est volutif et le traitement doit tre rvalu rgulirement dans toutes ses composantes : mesures hygino-dittiques, ducation thrapeutique et traitement mdicamenteux. La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique. La stratgie mdicamenteuse repose sur lcart par rapport lobjectif dHbA1c, lefficacit attendue des traitements, leur tolrance, leur scurit et leur cot. La metformine est le mdicament de premire intention en monothrapie. Lassociation metformine + sulfamide est la bithrapie privilgier. Linsuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas datteindre lobjectif glycmique. Linstauration dune insulinothrapie est lobjet dune discussion avec le patient, et/ou son entourage, dans le cadre de lducation thrapeutique. Elle doit tre accompagne et idalement prcde dune autosurveillance glycmique et doit faire lobjet dun apprentissage. Les femmes en ge de procrer doivent tre informes de l'intrt d'un bon contrle glycmique avant et durant la grossesse afin d'amliorer le pronostic obsttrical. Lautosurveillance glycmique nest recommande que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification des mesures hygino-dittiques et/ou du traitement mdicamenteux. La ralisation systmatique de lautosurveillance glycmique chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie nest pas recommande. Le recours un endocrinologue est recommand en cas de difficult pour fixer lobjectif glycmique ou pour latteindre.

OBJECTIFS GLYCMIQUES SELON LE PROFIL DU PATIENT


Profil du patient La plupart des patients avec DT2 DT2 nouvellement diagnostiqu, dont lesprance de vie est > 15 ans et sans antcdent cardio-vasculaire Cas gnral DT2 : avec comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans) ou avec des complications macrovasculaires volues ou ayant une longue dure dvolution du diabte (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % savre difficile atteindre car lintensification mdicamenteuse provoque des hypoglycmies svres Dites vigoureuses dont lesprance de vie est juge satisfaisante Dites fragiles , ltat de sant intermdiaire et risque de basculer dans la catgorie des malades Dites malades , dpendantes, en mauvais tat de sant en raison dune polypathologie chronique volue gnratrice de handicaps et dun isolement social Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considre comme non volue Patients avec antcdents (ATCD) cardiovasculaires Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considre comme volue : infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de linterventriculaire antrieur [IVA] proximal) atteinte polyartrielle (au moins deux territoires artriels symptomatiques) artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique accident vasculaire crbral rcent (< 6 mois) IRC modre (stades 3A et 3B) IRC svre ou terminale (stades 4 et 5) Avant denvisager la grossesse Durant la grossesse
2

HbA1c cible 7% 6,5 %


1

8%

7% 8% <9% et/ou glycmies capillaires prprandiales entre 1 et 2 g/l 7%

Personnes ges

8%

Patients avec insuffisance rnale chronique (IRC) Patientes enceintes ou envisageant de ltre

7% 8% < 6,5 % < 6,5 % et glycmies < 0,95 g/l jeun et < 1,20 g/l en post-prandial 2 heures

Sous rserve dtre atteint par la mise en uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases) 2 Stades 3A : DFG entre 45 et 59 ml/min/1,73 m, 3B : DFG entre 30 et 44 ml/min/1,73 m, stades 4 : entre 15 et 29 ml/min/1,73 m et 5 : < 15 ml/min/1,73 m

Ce document prsente les points essentiels des recommandations de bonne pratique Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 - Recommandations pour la pratique clinique validation par le collge en janvier 2013. Ces recommandations et largumentaire scientifique sont consultables dans leur intgralit sur www.has-sante.fr

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