SUMARIO

Medicina General
URGENCIAS

eridas: diagnstico y tratamiento de urgencia

M. OTERO CACABELOS Clnica Marazuela. Talavera de la Reina (Toledo).

s CONCEPTO
Se entiende por herida toda solucin de continuidad de la piel o de las mucosas ocasionada por un agente traumtico. En este captulo de diagnstico y tratamiento de las heridas en Atencin Primaria nos marcamos estos objetivos: Valoracin de una herida. Requiere tratamiento hospitalario? Tratamiento bsico de las heridas simples, control y seguimiento de las heridas.

Heridas por arma de fuego. El orificio de entrada es menor que el de salida; ste ltimo es irregular y de bordes evertidos. Heridas abrasivas. Afectan a la epidermis y se producen por frotamiento. Heridas por aplastamiento. Pueden aparecer como lesiones superficiales de poca importancia y dar lugar a un importante sndrome compartimental. 2. SEGN LA FORMA Heridas lineales. Pueden ser rectas, curvas, estrelladas. Heridas en colgajo. Se produce una separacin incompleta de tejidos que quedan unidos por un pedculo. Heridas con prdida de sustancia. Conllevan prdida de tejido. 3. SEGN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos, nervios, tendones). Heridas profundas o complicadas. Afectan a varios tejidos (piel, msculo, hueso). Heridas penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u rganos. Heridas perforantes (graves). Penetran y lesionan vsceras u rganos. Globalmente, una clasificacin prctica y que definir el tratamiento es la que distingue heridas limpias de heridas sucias (mordeduras, heridas producidas en ambiente sucio y heridas con ms de 6 horas de evolucin).

s CLASIFICACIN
De acuerdo con los diferentes criterios existentes, podemos distinguir varias clasificaciones: 1. SEGN EL AGENTE ETIOLGICO Heridas incisas. Son producidas por agentes cortantes. En ellas predomina la longitud sobre las otras dimensiones; poseen bordes limpios y suelen sangrar mucho. Heridas contusas. Son producidas por objetos de superficie roma, poseen bordes contundidos y aplastados. Heridas punzantes. Son producidas por objetos alargados y puntiagudos; en ellas predomina la profundidad sobre la longitud. Heridas por arrancamiento. Son producidas por traccin violenta sobre tejidos; son irregulares y con bordes despegados. Heridas por mordedura. De especial importancia por el riesgo de infeccin que conllevan.

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s TABLA I

Estadios en la curacin de las heridas. Fases de reparacin tisular

Fase inflamatoria: Etapa vascular (5-10 minutos). Etapa celular (24-48 horas). Fase fibroplstica (2-4 semanas). Fase de contraccin (5-6-semanas). Fase de remodelacin de la cicatriz (aos).

nosa o nerviosa). Ante una herida que desde el primer momento decidimos derivar a un centro quirrgico, hemos de tomar las siguientes medidas: cohibir la hemorragia, lavar la herida con suero salino fisiolgico, colocar un apsito estril, elevar e inmovilizar la zona afectada, iniciar antibioterapia (en heridas con ms de tres horas, heridas contaminadas con heces o saliva, heridas con signos de infeccin, enfermedades previas del paciente como diabetes o inmunosupresin). El antibitico a administrar ser de amplio espectro, como el amoxi-clavulnico. Caractersticas de la herida La inspeccin de la herida se har con buena iluminacin y con las mayores medidas de asepsia posibles: Hemorragia, localizacin, forma, extensin y longitud de la herida. Bordes de la herida, limpios o contusos. Profundidad, a qu estructuras afectan. Grado de suciedad, cuerpos extraos. Grado de contaminacin, por el tipo del agente traumtico y el tiempo transcurrido desde la lesin hasta el tratamiento. Como norma general el lmite de tiempo para realizar una sutura primaria es de 6 horas. Un tiempo superior a 6 horas obliga a cicatrizacin por segunda intencin, salvo en zonas muy vascularizadas como cara y cuero cabelludo en que se puede retrasar hasta 12 24 horas. Profilaxis antitetnica En sus dos formas de aplicacin (vacuna y gammaglobulina). La vacuna provoca creacin de anticuerpos a partir de las tres semanas, por lo cual en heridas tetangenas se pondr la gammaglobulina asociada. Distinguimos las heridas de alto riesgo tetangeno de las de bajo riesgo basndonos en los siguientes puntos: Heridas de alto riesgo. Son aquellas con ms de 6 horas de evolucin, anfractuosas, con una profundidad de ms de un centmetro, con tejido no viable y contaminantes (cuerpos extraos, saliva, tierra, abonos), las producidas por armas de fuego, quemaduras, congelacin, asta de toro... Heridas de bajo riesgo. Son aquellas con menos de 6 horas de evolucin, producidas por corte limpio, incisas, con menos de 1 cm de profundidad, de fondo sangrante y sin presencia de cuerpos extraos.

s TIPOS DE CURACIN DE LAS HERIDAS

Por primera intencin. Es la sutura primaria. Por segunda intencin. Es la curacin espontnea con tejido de granulacin que rellena el fondo de la herida. Por tercera intencin. Es la sutura primaria retardada; se deja la herida abierta durante las primeras fases de cicatrizacin y a continuacin se cierra quirrgicamente para completar la cicatrizacin.

s FACTORES QUE AFECTAN A LA CURACIN DE LAS HERIDAS

Locales: Irrigacin sangunea. Tensin. Traumatismo tisular. Tcnica quirrgica. Sistmicos: Malnutricin. Obesidad. Corticosteroides. Neoplasias. Diabetes mellitus. Inmunosupresin. Uremia.

s CLNICA
La primera medida ser valorar la gravedad de la lesin y sus potenciales complicaciones, as como las posibles lesiones asociadas (vascular, sea, tendi-

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URGENCIAS
HERIDAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

s TRATAMIENTO
Una vez exploradas la herida y las estructuras daadas y siempre que la situacin general del paciente lo permita, procederemos a la reparacin de la misma. Controlar la hemorragia La medida ms efectiva es la presin directa sobre el punto sangrante. Si se trata de una extremidad se elevar; si no es suficiente, se localizar el punto de sangrado activo y se clampar con pinzas de hemostasia para realizar posteriormente una ligadura del vaso sangrante con sutura reabsorbible. Si se dispone de bistur elctrico se puede realizar la hemostasia con el mismo. Realizar radiografa Si se sospecha presencia de cuerpos extraos o fracturas subyacentes. Anestesia La anestesia cutnea tpica (sprays, geles) est prcticamente en desuso por las complicaciones que puede acarrear. Dependiendo de la regin y de la extensin de la herida, se utilizar anestesia local por infiltracin o por bloqueo nervioso perifrico. Anestesia local por infiltracin En la anestesia por infiltracin se utilizan principalmente los anestsicos del grupo amida (lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana, prilocana) por su menor potencial de producir efectos secundarios. Actan bloqueando la conduccin nerviosa en forma reversible. La velocidad de absorcin es proporcional a la vascularizacin del lugar de la inyeccin: intravenosa > traqueal > intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > subcutneo. Hay que tener presente la posibilidad de reacciones sistmicas a los anestsicos locales, que afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Las causas que las provocan son: Sobredosis absoluta. Sobredosis relativa en nios, ancianos y enfermos en malas condiciones. Absorcin rpida del anestsico por concentracin muy alta o infiltracin en rea muy vascularizada. Inyeccin intravascular.

s TABLA II

Patologas que contraindican el uso de adrenalina

Angor inestable. Arritmias cardacas. Tratamientos con IMAO. Antidepresivos triciclcos.

La adicin de vasoconstrictores (adrenalina) a los anestsicos disminuye la absorcin sangunea y el sangrado quirrgico, a la vez que incrementa la captacin neuronal y se prolongan la duracin y la intensidad del bloqueo. La absorcin sistmica produce taquicardia y aumento del gasto cardiaco; su uso est contraindicado en anestesia de territorios terminales (dedos, pene, orejas) y en presencia de algunas patologas (Tabla II). Resulta prctico habituarse al uso de un nico preparado, conocer sus caractersticas y adquirir prctica en su manejo para que nos sea til en cualquier situacin. Ninguno de los productos comercializados presenta toxicidad preocupante y su eleccin debe hacerse en virtud del tiempo que precisemos de anestesia, de su rapidez de accin y de la cantidad de anestesia. Una vez elegido el anestsico, se debe tener en cuenta que en anestesia por infiltracin es suficiente una solucin al 0,5-1% y no debe sobrepasarse la concentracin al 2%. Tambin hay que tener en cuenta en infiltraciones de grandes heridas las dosis mximas permitidas del anestsico. Anestsicos para infiltracin Mepivacana (Scandican) al 1-2-3%. Su efecto se manifiesta rpidamente y dura 45 a 90 minutos; es ligeramente vasoconstrictora y es el anestsico de eleccin en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados est contraindicado. Bupivacana (Svedocan) al 0,25-0,5%. El comienzo de accin es lento, aproximadamente de 20 minutos; la duracin es 120 a 240 minutos. Lidocana (Xilocana). Es de inicio de accin rpida y de duracin corta: 30 a 90 minutos; es el anestsico ms utilizado en odontologa. Tetracana. Se trata de un ster de accin prolongada, con potencia y toxicidad elevada; se usa en anestesia intradural y es el componente anestsico ms utilizado en los lubricantes urolgicos.

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Tcnica de infiltracin Lo primero, limpiar la piel alrededor de la herida, rasurar con tijeras si es necesario y desinfectar la piel con antispticos sin que entren en la herida. Conviene preguntar al paciente por posibles alergias antes de iniciar la infiltracin. Con una aguja subcutnea de insulina se provoca un habn drmico superficial, se coloca el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutnea y a partir de l profundizamos segn sea la herida. Se puede precisar una aguja ms gruesa o intramuscular segn sea la extensin de la lesin; iniciamos la infiltracin longitudinal o en rombo mediante la realizacin de aspiraciones continuas para evitar la posible inyeccin intravascular. Si aspiramos sangre o aparecen parestesias o dolor lancinante debemos interrumpir la infiltracin inmediatamente. Hay que esperar unos minutos para que la anestesia sea efectiva. Anestesia local por bloqueo nervioso perifrico Se infiltra el anestsico local en un punto del trayecto terico de un tronco nervioso. En Atencin Primaria es importante conocer el bloqueo digital. La inervacin de cada dedo depende de dos nervios digitales que recorren sus caras laterales. Se inyecta el anestsico sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de la base de la falange proximal, para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja delgada hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra 1ml del agente anestsico en cada lado del dedo. Limpieza de la herida La limpieza de la herida se realiza con el fin de eliminar restos de materia orgnica y cuerpos extraos, as como disminuir la presencia de grmenes contaminantes. En dicha limpieza distinguimos dos zonas: el rea cutnea perilesional y la herida propiamente. Limpieza del rea cutnea perilesional. Con una torunda empapada en suero salino se limpian los bordes de la herida y a partir de ah, de forma centrfuga, se limpia un rea ms amplia. A continuacin se repite la operacin con un antisptico (previamente se habrn eliminado los restos orgnicos con suero salino para no degradar el antisptico). Los antispticos ms utilizados son los derivados yodados y la clorhexidina, sin olvidar el agua oxigenada en la limpieza de las heridas anfractuosas por la presencia de grmenes anaerobios. Limpieza de la herida propiamente. Irrigar la herida con solucin salina mediante chorro a presin, para lo cual se puede usar una jeringa de 35/50 ml
s TABLA III

Heridas que requieren derivacin a centro quirrgico

Heridas cutneas extensas. Heridas subcutneas profundas. Heridas musculares extensas. Heridas tendinosas (todas). Heridas con afectacin nerviosa. Heridas articulares. Heridas con afectacin arterial y/o venosa ( no en la afectacin de pequeos vasos). Heridas articulares. Heridas con afectacin arterial y/o venosa (no en la afectacin de pequeos vasos)

con aguja gruesa; extraccin manual con ayuda de unas pinzas de los cuerpos extraos de mayor tamao. En el interior de la herida no utilizamos antispticos, pues retrasaran la cicatrizacin por muerte celular, salvo en las heridas anfractuosas, que irrigamos con agua oxigenada para disminuir el riesgo de infeccin por grmenes anaerobios. Con la herida anestesiada y limpia podremos profundizar en la exploracin, buscar cuerpos extraos en reas profundas, tejidos necrticos o muy contundidos, estructuras anatmicas afectadas (piel y subcutneo, msculos, tendones, arterias, venas, nervios y articulaciones). Tras esta exploracin tomaremos la decisin de si podemos afrontar el tratamiento definitivo o se precisa derivacin a un centro quirrgico. En lneas generales, las heridas susceptibles de ser tratadas ntegramente en Atencin Primaria son heridas cutneas no extensas, poco profundas y que no conllevan afectacin neurolgica. Extirpacin tisular La extirpacin tisular se lleva a cabo cortando con tijera o bistur todo el tejido desvitalizado de los bordes de la herida. No extirpar piel viable, colgajos musculares viables o fragmentos seos adheridos. Sutura de la herida Como ya hemos comentado, no todas las heridas son candidatas a un cierre primario y precisan una cicatrizacin por segunda intencin (Tabla IV).

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HERIDAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

s TABLA IV

Heridas candidatas a cicatrizacin por segunda intencin

Heridas con signos de infeccin. Heridas sucias con ms de 6 horas de evolucin. Heridas por mordedura de animal o humana (excepcin las localizadas en la cara, que precisan tratamiento por cirujano). Heridas por bala. Heridas graves por aplastamiento. Heridas contaminadas por heces y/o secreciones vaginales. Heridas producidas en tierras contaminadas (estercoleros, establos).

Aguja Entre las traumticas (aguja para enhebrar) y las atraumticas (vienen enhebradas de fbrica) elegimos las atraumticas. Para sutura interna es imprescindible la aguja curva (1/2 crculo); en sutura externa podemos optar por la recta o por la curva. Para sutura interna es preferible el uso de aguja con punta cilndrica; para suturas externas se utiliza la aguja de punta triangular, pues nos permite salvar las resistencias de la piel. Tcnica de sutura Lo esencial en el cierre de la herida es evitar las infecciones y cubrir las estructuras vitales, pero no debemos olvidar el factor esttico. Los primeros puntos, si se precisan, son para cerrar planos profundos; hay que evitar dejar cavidades donde fcilmente se producira un hematoma con el riesgo de infeccin que ello conlleva. La sutura de piel se har con puntos simples, a la vez que se debe procurar abarcar ms tejido en la parte profunda que en la superficial y facilitar una ligera eversin de los bordes cutneos, para as acelerar la cicatrizacin. En el nudo no se debe ejercer excesiva presin, ya que provocaramos un rea de isquemia fcilmente infectable. En cuanto los labios de la herida contactan no hay que apretar ms. El nmero de puntos debe ser el menor posible, pero que garantice el cierre de la herida. Drenaje Se utiliza para evacuar colecciones que se formen en determinados tejidos o cavidades del organismo, de manera profilctica en grandes despegamientos, mala hemostasia o en zona contaminada y como curativo en evacuacin de colecciones lquidas o gaseosas. Los drenajes ms utilizados son: Penrose, teja, dedo de guante, gasa de bordes, punta de gasa, Rhedon; se retiran en 24-48 horas. Apsitos Una vez suturada la herida, se hace una nueva limpieza igual a la anteriormente descrita en "Limpieza de la herida". Acto seguido procederemos a taparla con un apsito seco que permita una transpiracin adecuada, salvo si hay prdida de epitelio o se trate de una herida exudativa, en cuyo caso pondremos un apsito de gasa con parafina (Linitul, Tulgrasum) para evitar la formacin de escaras.

Cierre primario de las heridas Ante la decisin de suturar una herida tendremos que elegir: hilo de sutura, aguja y tcnica de sutura. Hilo de sutura Absorbibles (Catgut simple, Catgut crmico, Dexon, Vicryl). Los utilizaremos si precisamos realizar alguna sutura interna, como cerrar un pequeo vaso. No absorbibles, para sutura externa, de preferencia los de tipo monofilamento, bien porque estn fabricados por un solo filamento o porque aun siendo monofilares estn recubiertos por una vaina que les da aspecto monofilar (Prolene, Supramid). Habitualmente la sutura ms extendida es la seda trenzada que es la ms traumtica de todas las anteriores. Grosor del hilo. En Atencin Primaria nos manejaremos con grosores de 2/0, 3/0 y 4/0 que cubren perfectamente nuestras necesidades. En lneas generales utilizaremos: En cara, hilos de 5-6/0 y retirar puntos en 5 das. En cuero cabelludo, hilos de 2-3/0 y retirar puntos en 7 das. En trax y espalda, hilos de 3-4/0 y retirar puntos en 7-12 das. En miembros inferiores, hilos de 3-4/0 y mantener durante 10-14 das. Al retirar los puntos podemos proporcionar soporte mediante tiras de Steri-Strip durante unos das ms, para evitar la dehiscencia de la herida. En tejido celular subcutneo, hilos absorbibles de 3/0.

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Medicina General
En algunas heridas ser preciso, adems, realizar un vendaje e inmovilizacin de la zona afectada, para lo cual podremos utilizar las vendas de gasa con el complemento de las de algodn, sin olvidar una serie de puntos bsicos en la tcnica del vendaje (Tabla V). nulacin) con frecuencia variable dependiente del grado de contaminacin inicial y del de exudacin.

s COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

Infeccin de la herida Habitualmente, la infeccin de la herida se detecta a los 3-5 das de la sutura, la piel est roja, flucta y duele. Ante esta situacin se deben retirar los puntos, drenar y limpiar a chorro con suero salino y povidona yodada, cura hmeda y administracin de antibiticos. Los grmenes implicados suelen ser estafilococos y estreptococos; frecuentemente la causa es el dficit en las medidas de asepsia. Infeccin de tejidos blandos por grmenes formadores de gas: hay importante afectacin sistmica, se detecta crepitacin local. Es una infeccin muy grave que requiere antibioterapia agresiva por va intravenosa (penicilina-clindamicina-aminoglucsido) y apertura amplia de la herida. Puede requerir soporte en UVI. Ttanos Existe el riesgo de ttanos en toda lesin abierta, desde pequeas erosiones hasta traumatismos graves, incluyendo mordeduras y fracturas abiertas. Hematoma o seroma de la herida Se trata de una tumoracin con fluctuacin sin fiebre, en la que la acumulacin puede ser serosa o hemtica; retrasa la curacin de la herida. Se debe drenar por aspiracin o abriendo la herida total o parcialmente. Dehiscencia de la herida Si es superficial y la herida no est infectada se pueden reaproximar los bordes con cinta adhesiva (Steri-Strip); si est infectada se deja abierta para que cierre por segunda o tercera intencin.

s TABLA V

Puntos bsicos en la tcnica del vendaje

Retirar anillos o cualquier tipo de adorno en la zona afectada. Elegir el tamao de venda adecuada. Articulaciones incluidas en el vendaje en posicin funcional. Iniciar el vendaje de distal a proximal. Evitar que los bordes de la venda coincidan con los pliegues de flexin articular. Elevar la regin donde asiente el vendaje.

Curas de la herida La herida debe ser vigilada peridicamente. En caso de dolor, secrecin purulenta, mal olor o fiebre debe ser abierta y permitir el drenaje. En las heridas limpias, el apsito inicial se deja 4-5 das; si al destapar tiene buen aspecto se deja la herida al aire hasta la retirada de puntos. Si el apsito est manchado de sangre o serosidad hay que cambiarlo antes. Los apsitos hmedos (Linitul, Tulgrasum) se cambian con mayor frecuencia, aprximadamente en 24 horas, para evitar que se sequen y se adhieran al plano de cicatrizacin. En la segunda cura, que se efectuar a los 8-10 das, se realiza la retirada de los puntos de sutura. Las heridas contaminadas que se dejan abiertas deben ser curadas con solucin salina y Betadine (su uso prolongado inhibe la formacin de tejido de gra-

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