LAPORAN KASUS

ANAMNESIS PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat Nomor RM Tanggal Masuk : Rohanna nasution : 59 tahun : Perempuan : Islam : Mandailing : Ibu rumah tangga : Jln.sei mati gg bidan katamso, Medan : 86.02.44 : 06-11-2012

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Mata kanan kabur : Hal ini dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu, awalnya seperti berkabut semakin lama semakin kabur dan mengganggu aktifitas. mata berair (-), mata merah (-), nyeri(-), riwayat trauma (-). : DM (-), hipertensi (-) : Tidak jelas

RPT RPO

STATUS PRAESENS Sensorium TekananDarah Frekuensi Nadi : Composmentis : 120/80 mmHg : 86 x/i Anemis Ikterik Sianosis Dipsnea Edema : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

Frekuensi Pernafasan : 22 x/i Suhu : 36,5OC

STATUS GENERALISATA Kepala Mata Telinga : Pada status optalmikus : Tidak ada kelainan

10

Hidung Mulut Leher Toraks Abdomen Genitalia Ekstremitas

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Perempuan, tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

STATUS OPTALMIKUS PEMERIKSAAN Visus Posisi Palpebra Superior Palpebra Inferior Conj. Tars. Superior Conj. Tars. Inferior Conj. Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa OCULI DEXTRA 1/6 orthoporia dbn dbn dbn dbn dbn clear sedang bulat, reguler, RC [+], 3 mm coklat, reguler keruh keruh Gambar OCULI SINISTRA 6/30 orthoporia dbn dbn dbn dbn dbn clear Sedang bulat, reguler, RC [+], 3 mm coklat, reguler Jernih jernih

Korpus vitreus Fundus okuli

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

dbn dbn

DIAGNOSA

: katarak senilis matur OD

11

ANJURAN

: ECCE + IOL OD

LAPORAN OPERASI TANGGAL 07-11-2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Pasien dibaringkan di mejaoperasi Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine Pasangdoek, Pasang eye speculum, InjeksiLidocain subkonjungtiva Baloning konjungtiva, fles konjungtiva Tembus kornea arah jam 11, capsulotomi secara can opener, aspirasi irigasi massa lensa. Buka kornea lebih kurang 6mm, beri viskoelastik. Masukkan IOL 21,5 D, heacting kornea 2x, aspirasi irigasi sampai bersih. Isi COA dengan RL , injeksi dexa genta. Pemberian salap fenicol Tutup dengan kasasteril Operasi selesai

TERAPI

: - Ciprofloxacin 2x500mg - As. Mefenamat 3x500mg - C. Xytrol ED 6 x 1 tts OD - Dexamethason 3x1/2 tab

FOLLOW UP TANGGAL 08-11-2012 PEMERIKSAAN Visus Posisi Palpebra Superior Palpebra Inferior Conj. Tars. Superior Conj. Tars. Inferior Conj. Bulbi Kornea COA Pupil Iris OCULI DEXTRA 2/60 orthoporia dbn dbn hiperemis (-) hiperemis (-) hiperemis (+) Clear, hecting 2x Terbentuk bulat, reguler, RC [+], 2-3 mm coklat, reguler OCULI SINISTRA 6/6 orthoporia dbn dbn hiperemis (-) hiperemis (-) dbn dbn dbn bulat, reguler, RC [+], 3 mm coklat, reguler

12

Lensa

IOL (+)

jernih

Diagnosis Terapi

: Pseudophakia OD : - Ciprofloxacin 2x500mg - As. Mefenamat 3x500mg - C. Xytrol ED 6 x 1 tts OD - Dexamethason 3x1/2 tab

FOLLOW UP TANGGAL 09-11-2012 PEMERIKSAAN Visus Posisi Palpebra Superior Palpebra Inferior Conj. Tars. Superior Conj. Tars. Inferior Conj. Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa OCULI DEXTRA 3/60 orthoporia dbn dbn hiperemis (-) hiperemis (-) hiperemis (+) Clear, heacting 2x dbn bulat, reguler, RC [+], 3 mm coklat, reguler IOL (+) OCULI SINISTRA 6/6 orthoporia dbn dbn hiperemis (-) hiperemis (-) dbn dbn dbn bulat, reguler, RC [+], 3 mm coklat, reguler jernih

Diagnosis Terapi

: Pseudophakia OD : Ciprofloxacin 2x500mg - As. Mefenamat 3x500mg - C. Xytrol ED 6 x 1 tts OD - Dexamethason 3x1/2 tab

Pasien PBJ tanggal 10-11-2012

13