Unidad de Anestesiologa Departamento Ciruga

EVALUACIN PREANESTESICA

Dr. Patricio Lagos Brand. Dra. Mariana Malts

Concepcin, 2006.

INTRODUCCION: En la literatura existe una gran variedad de definiciones que hacen referencia al concepto de visita preanestsica, la que se menciona a continuacin es la que se utilizar como referencia. DEFINICION:Proceso de asistencia mdica que precede al desarrollo del cuidado en anestesia para procedimientos quirrgicos y no quirrgicos Este proceso constituye la primera instancia de aproximacin al paciente y busca cumplir con una serie de objetivos que dicen relacin con su manejo preoperatorio. As entonces la visita de evaluacin preanestsica permite, en forma general: 1. El conocimiento mutuo entre anestesilogo y paciente. 2. Obtener consentimiento para la realizacin de procedimientos especficos. 3. Evaluar los riesgos quirrgicos y las necesidades especficas del periodo perioperatorio. 4. Obtener informacin sobre los antecedentes e historia clnica del paciente. 5. Optimizar las conductas teraputicas preoperatorias. 6. Planificar esquema de trabajo para disminuir el riesgo anestsico. La visita preanestsica se encuentra ntimamente ligada al concepto de riesgo anestsico. De hecho muchas de las conductas que se adoptan en el periodo peroperatorio se basan en el conocimiento del riesgo anestsico real para cada paciente en particular. Este concepto surge ya en los albores de la anestesia con la aparicin de reportes de casos de morbilidad mortalidad secundarias a un acto anestsico. De hecho en 1848 aparece la primera publicacin de una muerte atribuible a la anestesia y ya en 1858 John Snow publica la primera investigacin formal de muertes por anestesia (en 50 pacientes sanos que recibieron cloroformo para cirugas menores).

Hoy se sabe que el periodo perioperatorio conlleva riesgos que pueden o no ser directamente atribuibles al acto anestsico, por ello se dice que la mortalidad es multifactorial vale decir influyen no slo el riesgo anestsico, sino tambin la comorbilidad del paciente, y el tipo de ciruga al que ser sometido entre otros. Estos riesgos pueden ser perdurables o no en el tiempo, evitables o no. Lo que s esta claro es que han ido disminuyendo drsticamente en el tiempo con el advenimiento de una adecuada monitorizacin y el manejo pre y postoperatorio en unidades de cuidados intensivos. La importancia de conocer la magnitud del riesgo anestsico radica en que este permite: 1. Planificar los cuidados del paciente. 2. Destinar los recursos econmicos. 3. Establecer cierto grado de responsabilidad legal. 4. Manejar de mejor manera el impacto emocional del paciente. 5. Medir la calidad del acto anestsico, mediante la evaluacin de resultados en trminos de: Mortalidad y morbilidad; Satisfaccin del paciente; y Calidad de vida. Su medicin es compleja por los mltiples factores involucrados. Los que se pueden agrupar de la siguiente forma: 1. Riesgos relacionados con el paciente: |- Edad (Mayor en los extremos de la vida). - Sexo (Mayor en sexo masculino). - Puntuacin estado fsico de la ASA (comorbilidad). 2. Riesgos relacionados con la ciruga: - Mayor v/s menor. - Localizacin corporal y tipo de intervencin. - Ciruga de urgencia v/s Electiva. - Duracin de la intervencin. - Pericia del equipo. 3. Riesgos relacionados con la anestesia: - Frmacos (anestsicos) utilizados.

- Lugar de la ciruga (recursos humanos, implementacin e insumos). - Monitorizacin intra y postoperatoria. - Profesional que administra la anestesia. Datos de estudios recientes sugieren que la mortalidad puede estar en el orden de una cada 10.000 anestesias para los pacientes graves, y para los pacientes sanos (ASA I y II) de una cada 100.000. Como en otros campos tcnicos de alto riesgo el 70% de los accidentes pueden atribuirse a un error humano combinado con fallo de los sistemas. Al menos la mitad de las muertes y lesiones por este tipo de error podran haberse prevenido y se las considera muchas veces como el resultado de desviaciones de las practicas aceptadas en anestesia. Es por ello que la vigilancia y atencin hasta el detalle son esenciales para conducir la anestesia en forma segura. En la actualidad no se trata slo de solo de no causar la muerte sino que constituyen responsabilidades que descansan en los hombros del anestesilogo las siguientes tareas tendientes a minimizar el riesgo: 1. El cuidado perioperatorio. 2. Adelantarse a aparicin de dificultades. 3. Lidiar con patologas y estado del paciente. 4. Solucionar los problemas una vez aparecidos. 5. Optimizar condiciones de seguridad. Un punto interesante en la evaluacin preanestesica el la determinacin del ASA que es un Sistema de puntuacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos del Estado Fsico del Paciente, que se correlaciona fuertemente con mortalidad perioperatoria. Es til en la planificacin de cuidados anestsicos: Permite implementacin de tcnicas de vigilancia acordes a la mortalidad esperada.Existen seis categoras. Se agrega una E si es urgencia.

ASA Definicin I II III IV

Paciente sano Enfermedad sistmica moderada, funcional (HTA, Fumador, Asma) sin

ndice Mortalidad 0,06-0,08% limitacin 0,27-0,4%

V VI

Enfermedad sistmica severa, Limitacin funcional 1,8-4,3% definida (Enfermedad coronaria, EPOC, DM, Insuficiencia Heptica Crnica, Insuficiencia renal) Enfermedad sistmica grave que es un constante 7,8-23% peligro para la vida (Angina inestable, Angina por endarterectoma carotdea de emergencia, Quemadura con shock sptico) Moribundo. No se espera que sobreviva 24 hr con o sin 9,4-51% ciruga (Infarto mesenterico extenso, TEC grave)

Donante

VISITA PREANESTESICA

Objetivos. Componentes:

Historia Clnica. Exploracin fsica. Exmenes complementarios. Preparacin psicolgica y premedicacin. Plan anestsico

Una vez analizada la importancia de la evaluacin del riesgo preanestsico y de la clasificacin de ASA, analizaremos los puntos que componen la visita preanestsica. 1. OBJETIVOS: 1.1 Obtener informacin de los antecedentes de paciente. 1.2 Conocer la historia clnica y realizar el examen fsico. 1.3 Seleccionar los exmenes complementarios. 1.4 Informar al paciente y obtener su consentimiento. 1.5 Disminuir ansiedad del paciente. 1.6 Entregar instrucciones preoperatorias respecto al Ayuno y la ingesta de medicamentos. 1.7 Planificar manejo peroperatorio de patologas concomitantes: -Optimizar tratamiento preoperatorio. -Elementos especficos en pabelln. -Manejo post operatorio en UCI. 1.8 Planificar manejo anestsico: -Tcnica anestsica. -Monitorizacin. -Drogas. -Manejo post-operatorio.

2. HISTORIA CLINICA: De los objetivos anteriormente expuestos se desprende la necesidad de realizar una buena historia clnica y un acucioso examen fsico. 2.1 ANAMNESIS: Debe ser dirigida a reas que son de especial inters para el anestesilogo, con nfasis en la funcin cardiovascular y respiratoria. Es necesario considerar por ejemplo antecedentes de alergias, uso de frmacos que puedan tener interacciones con las drogas anestsicas, hbitos como el tabaquismo que puede predisponer a hiperreactividad bronquial, adems de la causa de la intervencin: diagnsticos y fundamentacin. A continuacin, se detallan los elementos a consignar: 2.1.1 ANTECEDENTES PERSONALES: -Antecedentes mrbidos. -Medicamentos previos: -Tratamiento crnico (dosis e interacciones). -Aspirina. -Benzodiasepinas. -Corticoides. -TACO. -Antecedentes de alergias y reacciones farmacolgicas -Antibioticos, halotano, succinilcolina, mariscos-pescados, huevo, ltex. -Anestsicos locales. 2.1.2 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: -Tipo de intervencin y de anestesia. -Complicaciones anestsicas previas: -Nuseas y vmitos post operatorios -Intubacin difcil.

2.1.3 HABITOS: -Tabaquismo. -Ingesta de alcohol. -Consumo de drogas ilcitas. 2.1.4 ANTECEDENTES TRANSFUCIONALES. 2.1.5 ANTECEDENTES OBSTETRICOS EN MUJERES. 3. REVISION POR SISTEMAS: 3.1 Funcin cardiovascular -Angina. -Capacidad funcional. -IAM previos. 3.2 Funcin respiratoria -Disnea. -Tabaquismo. -Antecedentes de neumona, TBC, LCFA. -Infeccin respiratoria alta reciente. -Broncoespasmo agudo y grave. -Va area: disfuncin temporo mandibular, alteracin movilidad cervical. -Especial nfasis a enfermedades que puedan afectar la -va area: -Artritis o enfermedad discal cervical. -Artritis reumatoidea. -Infecciones de la boca. -Tumores. -Obesidad mrbida por apneas del sueo,cuello corto y aumento de tejidos blandos en cuello y va area superior.

-Traumatismos. -Quemaduras , cirugas, o radiacin del cuello. -Acromegalia. -Esclerodermia. -Trisoma 21. -Enanismo . 3.3 Funcin gastrointestinal -Antecedentes de RGE. -Gastritis. -Hepatitis B. 3.4 Coagulacin -Historia familiar de discoagulopata. -Sntomas de alteraciones de la coagulacin. 3.5 Funcin renal -ITU a repeticin. -Retencin urinaria. 3.6 Funcin endocrina -Diabetes mellitus con nefropata neuropata. -Trastornos tirodeos. 4. ANTECEDENTES FAMILIARES: -Resultados anestsicos adversos en la familia. -Preguntar especficamente acerca de historia familiar de Hipertermia Maligna. Si la historia clnica lo sugiere, solicitar evaluacin por la especialidad que corresponda al sistema afectado.

5. USO PREOPERATORIO DE MEDICAMENTOS Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos : -Interferencia farmacolgica con frmacos anestsicos y mecanismos de adaptacin fisiolgicos a la anastesia y la ciruga. -Desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca. En general pueden continuarse hasta el momento de la ciruga, salvo: -Los iMAO deben suspenderse por riesgo de arritmias fatales al ser combinados con halotano. -La aspirina debe suspenderse 7 dias antes. -La ticlopidina 14 das antes. -Clopidogrel 7 das antes. -Cumarnicos 4 a 5 das antes. -Metformina 72 horas. 6. EXAMEN FISICO: 6.1 EXAMEN FISICO GENERAL: -Signos vitales: PA-FC-FR-T. -Talla/Peso. -Estado de Hidratacin Diuresis. 6.2 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: -Cabeza y cuello. -Exploracin cardiaca. -Exploracin pulmonar. -Abdomen. -Extremidades. -Dorso. -Neurolgico

Debe ser completo, con nfasis en: 1. Va area. 2. Sistema cardiovascular. 3. Sistema respiratorio. 4. SNC. 5. Extremidades. 6. Regin dorso lumbar. 1. Va area: Cabeza y cuello: Identificar va area de difcil manejo: -Relacin tamao de la lengua/faringe: clasificacin de mallampati (Fig. 1) -Examinar movilidad cervical. -Medir distancia tiromentoniana. -Apertura bucal difcil - Macroglosia micrognatia. -Incisivos prominentes cuello corto obesidad. -Determinar riesgo de prdida de piezas dentales. 2. Sistema cardiovascular: -Signos de insuficiencia cardiaca. -Arritmias. -Soplos: Enfermedad valvular. -Perfusin perifrica. 3. Sistema respiratorio: -Tono broncomotor. -Signos de ocupacin pleural. -Ruidos respiratorios. 4. SNC: -Escala glasgow. -Signos de focalidad neurolgica. 5. SNP: -Neuropata perifrica.

6. Extremidades: - Accesos venosos. -Factores locales que favorezcan tromboembolismo. -Regin dorso lumbar para anestesia regional.

Figura 1: CLASIFICACIN MALLAMPATI:

La valoracin se efecta con el paciente en posicin sentada recta, con la cabeza en posicin neutra, la boca tan abierta como sea posible y la lengua protruida al mximo.

7. EXAMENES DE LABORATORIO 7.1ESTUDIO DE LABORATORIO BASICO: -Recuento globular. -Hcto Hb -Recuento Leucocitos -Recuento Plaquetario!! -Coagulacin: TP -TTPA -Grupo- RH. -Bioqumicos: Glicemia,uremia, creatininemia, albmina. -ECG (H:>40 - M:>45) -RX trax mayores de 60 aos. 7.2 ESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO: -Patologa pulmonar: GSA-Radiografa de trax-Espirometra. -Patologa cardiaca: Ecocardiograma- Test de esfuerzo- Imgenes de perfusin miocrdica- Angiografa- Ventriculografa. -Patologa renal: Creatininemia- Uremia- ELP- Clearance de creatinina. -Patologa endocrina: DM: Hemoglobina glicosilada- Glicemia. Tiroides: Hormonas tirodeas recientes. -Patologa de la coagulacin: Uso de TACO: TP - TTPA - INR recientes. Uso de heparina: TTPA Recuento plaquetario. Patologas primarias de la coagulacin: Estudio segn hematologa.

-Patologa heptica: Factores de la coagulacinBilirrubinemia- Enzimas hepticas.

Albuminemia-

El pedir exmenes de rutina, sin respaldo clnico justificado no ha demostrado utilidad en disminuir la morbilidad; por el contrario es una conducta que determina mayores gastos, posibilidad de falsos positivos que pueden determinar acciones que generen morbilidad y no disminuye la posibilidad de problemas mdicos legales. Estudios en pacientes ASA 1, menores de 40 a no demostraron perjuicios al no realizar exmenes de laboratorio preoperatorios. En este grupo se podra pedir solo exmenes segn la clnica pero esto debe respaldarse de una acuciosa evaluacin preoperatoria y es de resorte del anestesilogo responsable. La solicitud de exmenes de laboratorio se har de acuerdo a la patologa quirrgica, antecedentes mrbidos, estado clnico y tipo de ciruga a la que ser sometido el paciente. En nuestro servicio se aceptan exmenes preoperatorios de hasta seis meses de antigedad en pacientes ASA I y II que sern sometidos a ciruga electiva, siempre y cuando no hayan presentado algn evento clnico agudo en dicho periodo.

8.PREPARACIN PSICOLGICA PREOPERATORIA

MEDICACIN la

La medicacin preoperatorio tiene como objetivo administracin de frmacos que permitan: - El alivio de la ansiedad. - Producir amnesia. - Analgesia. - Reducir el riesgo de aspiracin del contenido gstrico. - Evitar nuseas y vmitos postoperatorios. - Controlar o prevenir la infeccin. -Controlar las secreciones. 8.1 ALIVIO DE LA ANSIEDAD

Para aminorar la ansiedad frente a un procedimiento anestesico y quirgico puede recurrirse a medidas no farmacolgicas, dentro de las cuales la entrevista preoperatoria con el anestesilogo ha mostrado ser til en la reduccin del estrs psicolgico previo a una ciruga, ya que constituye una instancia en la que profesional y paciente se conocen, el paciente recibe informacin sobre las conductas previas a la ciruga y puede consultar sus dudas respecto a los procedimientos y tcnicas anestsicas a ampliar. 8.1.1 METODOS NO FARMACOLOGICOS: -Entrevistar y tranquilizar al paciente para Informar: -Tiempo ayuno -Duracin Ciruga -Necesidad premedicacin y medicamentos a mantener -Acciones durante anestesia -Recuperacin post operatoria -Consentimiento informado -Alternativas -Revelar riesgos

8.1.2 METODOS FARMACOLOGICOS: - Benzodiasepinas-opiceos. -Efectos secundarios: -Cardiovascular y respiratorios. -Funcin psicomotriz. -Amnesia. 8.1.3 REDUCCIN RIESGO ASPIRACIN El paciente no debe ingerir nada por boca, respetando los siguientes tiempos: -Liquidos claros 2 hrs. -Comida ligera 6 hrs. -Comida con alto contenido graso o carne 8 hrs. En pacientes en los que la deshidratacin producida por el ayuno preoperatorio puede ser perjudicial se recomienda utilizar una solucin cristaloide para cubrir los requerimientos basales. El ayuno es de especial importancia para el anestesilogo puesto que la presencia de contenido gstrico a PH cido, que puede ser regurgitado en un paciente que pierde el reflejo de proteccin de la va area durante la induccin anestsica, constituye un factor de riesgo para la aparicin de una neumona espirativa. Existen determinadas circunstancias en las que el anestesilogo considera que el paciente tiene el estmago lleno, independientemente del tiempo de ayuno. Este es el caso de las embarazadas, los pacientes en estado de ebriedad, aquellos con cuadros de obstruccin intestinal abdmenes agudos con ilio y los politraumatizados, especialmente aquellos con compromiso de conciencia, en quienes se desconoce la hora de la ltima ingesta.

Los Frmacos que pueden utilizarse son aquellos que actan disminuyendo el nivel de acidez gstrico o bien, los proquinticos. Entre stos: -Antagonistas H2 - Omeprazol. -Citrato sdico. -Metoclopramida. 8.1.4 USO DE ANTIBITICOS Y ANTICOLINERGICOS. La profilaxis antibitica se realizar considerando la clasificacin de la herida quirrgica: Limpias. Limpia-contaminadas. Contaminadas. Sucias. Habitualmente, se utiliza una cefalosporina (cefazolina en nuestro servicio) que es de uso exclusivo para profilaxis, motivo por el que no es empleada como antibitico para tratamientos prolongados. Debe recordarse efectuar profilaxis de endocarditis infecciosas en pacientes portadores de valvulopatas. Existen otros frmacos, como los anticolinrgicos (atropina), que pueden utilizarse como premedicacin para prevenir el exceso de secreciones y salivacin y las bradicardias reflejas asociadas a la intubacin. Actualmente, esta prctica se reserva a los nios.

9. PLAN ANESTESICO: Finalmente, a la luz de toda la informacin recopilada en el proceso de la visita preanestsica, el anestesilogo realiza su plan anestsico, mediante el cual traza los lineamientos del manejo preoperatorio del paciente.

Tipo Anestesia -General

de Manejo va area Induccin, mantenimiento y relajacin muscular Tcnica Agentes cuidados O2 compl. Sedacin Vigilancia Posiciones Teraputica de lquidos Tcnicas especiales Control del dolor Cuidados intensivos

-Regional -Vigilancia anestesia

Transoperatorio

Tto postoperatorio

Ventilacin Hemodinamia

10. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD: En suma, frente a la realizacin de un acto anestsico se deben considerar: La preparacin preoperatorio. La preparacin de equipo y monitores, campo quirrgico y del quirfano. El trabajo en equipo: siendo fundamental la comunicacin. El compensar los agentes estresores. Prepararse para las crisis. El pedir ayuda es una respuesta apropiada cuando nos enfrentamos a circunstancias que nos sobrepasan potencialmente. Y Aprender de los errores histricos. Estas estrategias sobrepasan al mbito de la anestesiologa y pueden ser aplicadas de forma metdica en cualquier rea del quehacer mdico.

BIBLIOGRAFA 1. Muoz, A. Manual de anestesiologa y reanimacin. Departamento de anestesiologa de la facultad de medicina de la Universidad de Chile. Editorial Mediterrneo. Millar, R. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. Enciclopedia Elsevier. Medico Quirrgica Francesa. Editorial

2. 3.