INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRS

CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES

ANDREIA GOMES ACYPRESTE LOPES

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRS NCLEO GOVERNADOR VALADARES, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista.

Governador Valadares, 2010

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRS

CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES

ANDREIA GOMES ACYPRESTE LOPES

Monografia apresentada ao Programa de Especializao em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRS NCLEO GOVERNADOR VALADARES, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof Ms Andr Ramos Ferrari CO-ORIENTADORA: Profa Ms Lia Dietrich

Governador Valadares, 2010

DEDICATRIA

Dedico primeiramente a Deus, e agradeo a oportunidade de buscar e encontrar o saber e o crescimento profissional que hoje se encontra muito alm de meus sonhos... Ao meu amado esposo que ao longo de toda minha trajetria demonstrou respeito me incentivando e nunca me impedindo de querer sempre mais.... Aos meus pais por viverem por mim e se realizarem em meus sonhos.. A Carol minha dupla pela companhia e pacincia. A Lia por sempre fazer parte e me ajudar nas minhas conquistas... Ao Cayo e Mariana que so vida de minha vida, ar que respiro, obrigada por nunca reclamarem de minhas constantes ausncias e se orgulharem de terem uma me que nunca se cansa de galgar degraus..... Essa vitria minha e de todos aos quais eu amo...........

AGRADECIMENTOS

A FUNORTE pelo apoio e conhecimentos a mim ofertados.

Aos professores pela dedicao.

Aos funcionrios que nos deram suporte e carinho tornando o tempo que ficvamos em curso mais alegre e agradvel.

A minha amiga Natalia que tenho certeza esteve neste curso comigo em pensamento.

Aos meus orientadores Andr e Lia mil vezes obrigada... Lia pela aulas e a pacincia e ao Andr pelos ensinamentos que a todo momento aos quais recorri encontrei e guardei na memria.....Hoje na minha vida clinica muitos sucessos so baseados em dvidas que me foram esclarecidas pela sua pessoa....

A todos os pacientes meu respeito e sincero obrigada.

A meus colegas saudades.

Obrigada a todos que direto ou indiretamente fizeram parte desta historia....

RESUMO

O protocolo tradicional de implantes osseointegrveis obedece dois estgios cirrgicos e um prazo prolongado de reparo sseo (interao osso-implante), durante o qual as aplicaes de cargas imediatas devem ser evitadas. Em prol disso, a reabilitao dos j pacientes s pode ser realizada aps o perodo de osseointegrao dos implantes, o qual pode variar de trs a seis meses de acordo com a qualidade ssea. Estabelecido um protocolo oficial, outros foram aperfeioados ao longo de pesquisas e estudos a longo e curto prazo, sendo dessa forma criadas novas tcnicas com a finalidade de diminuir os tempos entre a instalao dos implantes, e a confeco da prtese definitiva. Nos procedimentos aceitveis para carga imediata surgiram vrios conceitos para o almejado sucesso clinico: O surgimento da tcnica de carregamento imediato no significa que a submerso est em desuso, mas sim que h casos especficos que aceitam um protocolo diferente. O objetivo deste estudo levantar informaes a respeito de inovaes sobre implantes carregados imediatamente em regio anterior onde a esttica fundamental para o bem-estar funcional e psicolgico do paciente, aumentando, assim, a atratividade do tratamento com implantes.

ABSTRACT

1.

INTRODUO

No surpreende dizer que a perda dentria uma realidade e uma caracterstica presente na populao. A expectativa de vida da populao tem aumentado e o nmero de pessoas idosas tende a dobrar nas prximas dcadas. Essa populao poder trazer consigo vrios problemas de sade, mas, sem dvida, o edentulismo um dos problemas que poder ser prevenido ou tratado. A literatura vasta ao enfatizar as inmeras tentativas para restabelecer a funo de dentes perdidos com prteses fabricadas com diferentes materiais. E como de costume, a evoluo nessa tentativa de substituio dos dentes perdidos, levou ao surgimento dos implantes dentrios que tiveram um papel fundamental para a evoluo da reabilitao com implantes (BRANEMARK et al., 1977). A utilizao de implantes osteointegrveis foi definida em 1969 por Branemark et al., graas ao avano dos biomateriais e das diferentes tcnicas cirrgicas e protticas. A partir da, os chamados implantes osseointegrados adquiriram notoriedade e fundamento cientfico com os diversos trabalhos publicados posteriormente (SZMUKLER-MONCLE et al., 2000; BABUSH et al., 1986;

CHIAPASCO et al., 1997 e 2004). A osseointegrao, termo utilizado por Branemark et al. (1977) prope a utilizao de um protocolo de trabalho em dois estgios cirrgicos, obedecendo a um longo perodo de cicatrizao ssea antes de se iniciar uma restaurao prottica.

O tratamento do paciente parcial ou totalmente desdentado tem sido um grande desafio. Nos ltimos anos, a reabilitao prottica utilizando implantes osseointegrados tem oferecido ao paciente uma nova e previsvel alternativa ao tratamento clssico. Tanto para pacientes que j utilizam dentaduras, como para aqueles que esto com seus dentes comprometidos e condenados a perd-los, os efeitos psicolgicos de submeterem-se a mais de uma cirurgia, somada s vrias consultas necessrias, para controle e reembasamento das prteses, e ao fato de permanecerem sem dentes por um longo perodo de tempo, tornava-se difcil a aceitao do tratamento, dificultando a transio da dentio natural para o edentulismo e a reabilitao com implantes (CHIAPASKO et al., 1997; CHIAPASKO et al., 2004; BABUSH et al., 1986; LAURENS et al., 2009). Desde que os primeiros artigos foram publicados na reabilitao de pacientes edntulos totais, em 1969, e resultados de dez anos de observao, em 1977, os procedimentos de implantes de titnio osseointegrveis se expandiram ao incluir no tratamento todos os tipos de edentulismo, inclusive unitrio, com ndices de sucessos previsveis (BRANEMARK et al., 1977) TARNOW et al, 1997 - desenvolveram trabalhos no sentido de usar carga imediata em implantes osseointegrveis, ou seja, a colocao de um aparelho prottico logo aps o procedimento cirrgico reduzindo o perodo do processo de osseointegrao e acelerando o carregamento, sendo assim, baixando custos. Para correlacionarmos e concluirmos as evidncias cientficas mandatrias

dos protocolos com os diferentes perodos de utilizao de cargas, imprescindvel informarmos os inmeros termos usados nesta discusso. A carga convencional ou tardia se d quando a prtese sobre o implante se torna real aps o completo perodo de osseointegrao que de consenso geral que esta pode variar entre trs a seis meses (BRANEMARK et al, 1977). J a carga imediata seria a ativao do implante e sua exposio ao meio bucal concomitante com a colocao de prteses logo aps a instalao dos implantes; e carga precoce em um perodo intermedirio entre a colocao do implante e o intervalo de tempo proposto (BRANEMARK et al, 1977). A previsibilidade do tratamento com implantes levou ao desenvolvimento de tcnicas com o objetivo de simplificar o procedimento, reduzindo o perodo de cicatrizao, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente, sendo tal procedimento chamado de carga imediata, que a colocao do implante em funo, atravs de uma prtese fixa temporria ou definitiva, horas, dias ou semanas aps a cirurgia. Esta tcnica recente e utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocao de prteses implantadas, sendo esta uma forma prtica e segura de reposio de falhas dentrias, devolvendo, principalmente a funo mastigatria aos pacientes (WOHRLE et al., 1992; GOMES et al., 1998). Vrios estudos tm demonstrado que bons resultados clnicos podem ser alcanados com a colocao de implantes e prteses em uma nica etapa de tratamento (TARNOW et al., 1997; WORLE et al., 1997; GOMES et al., 1998; ERICSSON et al., 2000). Como j mencionamos, atualmente o protocolo de instalao dos

implantes pode ser modificado em situaes especficas em que implantes podem ser instalados e imediatamente se iniciar o trabalho prottico. do que trataremos mais especificamente neste trabalho.

2.REVISO DE LITERATURA

Os primeiros estudos sobre carga imediata se deram por volta de 1979 e 1984 pelo pesquisador Lederman, mas a primeira publicao importante com parmetros mais definidos veio a pblico em 1997, atravs de Chiapasco e colaboradores. A publicao da pesquisa mostrou que foram envolvidos quatro grandes centros e 226 pacientes desdentados totais de mandbula. Normas de incluso e excluso foram obedecidas, assim como as condies dos arcos opostos. Apenas pacientes com boa qualidade ssea foram escolhidos (classe de 1 a 3 de acordo com a classificao de Lekholm e Zab em 1985) para compor este estudo. Um montante de 904 implantes (ITI, Institut Straumann, Waldenburg, Switzerland, Mathys, Belttlach, Switzerland, Friatec, Friadent, Mannhein, Germany) com dimetro de 3,5mm (mnimo) e com um comprimento de 10,0mm (mnimo), colocados na rea interforaminal da mandbula (4 implantes por paciente) e imediatamente interligados por uma barra, com carga funcional colocada num espao de 48 horas, apos a insero do implante. Somente 776 implantes tiveram acompanhamento por um tempo mnimo de 2 anos e no extremo de 13 anos (media de 6,4 anos). O percentual de sobrevida dos implantes (de acordo com critrios de Albrektsson et a.l, 1986) foi de 96,9%, e a sobrevivncia das prteses foram de 98,5%. Foram encontrados diferenas estatsticas entre os diferentes centros e os diversos sistemas de implantes (CHIAPASCO et al., 1997 e 2004).

A regra consagrada mundialmente a respeito do protocolo convencional de implantes osseointegrveis, baseado amplamente em experincias clnicas, acredita que conveniente a ausncia de carga sobre o implante, at que ocorra a completa osseointegrao, utilizando-se de dois estgios cirrgicos e um perodo de regenerao ssea, sem carga, de trs a seis meses. Os atuais resultados de estudos e pesquisas trazem como padro um prazo que vem evidenciando ganhos psicolgicos, monetrios e funcionais, encorajando assim os profissionais a encurtarem o prazo de espera para o reparo sseo dos implantes, possibilitando melhores ganhos para o profissional quanto para o paciente (CHIAPASCO, 2000).

Em 1977 Branemark e colaboradores estabeleceram um perodo de trs a seis meses, para utilizao de carga em implantes devido aos seguintes fatores: 1) qualidade e quantidade ssea pobre; 2) design do implante no otimizado; 3) implantes curtos; 4) insero cirrgica no aperfeioada; 5) tcnica cirrgica no otimizada; 6) biomecnica prottica pouco desenvolvida. Por um longo perodo as cargas imediatas ou precoces foram tidas como as responsveis pela insero de fibras ao redor dos implantes, ao passo que na atualidade de conhecimento geral que a micro-movimentao o fator primrio de interferncia na perfeita osseointegrao (SZMUKLER-MONCLER et al, 2000). Defende-se que quando esta micromovimentao, na interface do implante ultrapassa o limiar biolgico, ocorre a

perda de estabilidade deste implante. A literatura nos mostra que h elevados nveis de sobrevivncia de implantes com carga imediata ou precoce, unidos rigidamente num mesmo arco, onde as distribuies das cargas oclusais so possveis (CHIAPASCO et al, 1997).

A colocao de carga sobre o implante, de 48 horas a trs meses aps instalao deste, concretiza-se como carga precoce ou prematura. Acredita-se que carga imediata se define por instalao de prtese em funo sobre o implante dentro de um perodo de at 48 horas aps a insero do referido implante, ao passo que a instalao de uma prtese temporria sem carga dentro do mesmo perodo se intitula esttica imediata (COCHRAN, MORTON & WEBER, 2004).

Outro estudo publicado por Babush et al. (1986) copiaram o protocolo predeterminado por Lederman (1984) onde overdentures retidas por implantes foram ferulizados no prazo de dois a trs dias ps-cirurgia por uma barra Dolder e imediatamente carregados com prtese provisria, e a definitiva instalada duas a trs semanas depois. Foram estudados 484 pacientes, com 1739 implantes inseridos e assistidos por sete anos e meio em quatro pases diferentes. Finalizou-se numa taxa de sucesso com 94,08% e a certeza que todos os erros ocorridos aconteceram no primeiro ano e se deram principalmente pela deficincia de fixao rgida adequada.

O sistema Branemark de carga imediata teve seu primeiro trabalho publicado por Schnitman et al. (1990). Nesta pesquisa foram utilizados cinco a seis implantes de comprimento entre 7,0mm e 15,0mm e os instalaram na regio anterior da mandbula de cada um dos dez pacientes, conciliados com dois implantes distais. Os abutments foram interligados imediatamente no instante da cirurgia aos dois implantes disto linguais e a um implante na regio de snfise. Os implantes remanescentes foram utilizados como controle e deixados cicatrizar de forma tradicional. Uma prtese prfabricada foi determinada como prtese provisria fixa retida pelos trs implantes expostos. Todos os 26 implantes inseridos osseointegraram, e dos 18 implantes carregados precocemente, dois foram perdidos antes dos seis meses e um com 18 meses de funo. Os pesquisadores concluram que a tcnica utilizada no foi determinante para os resultados gerados.

Wohrle et al. (1992) concretizaram um estudo com o intuito de comparar a sobrevida dos implantes do sistema Branemark, com carga precoce e tardia. Disponibilizaram 53 implantes em oito pacientes, dos quais, 22 foram portadores da carga imediata com a fixao de prtese parcial fixa provisria dentro de um perodo de 4 meses (grupo experimental) e 31 foram submetidos a receberem carga nos implantes num espao de tempo de 3 a 4 meses aps o procedimento cirrgico (grupo controle). Os pacientes tiveram acompanhamento de cinco anos. Trs implantes posteriores falharam, dois depois de seis meses e o terceiro aps 18 meses. Todos os

31 implantes do grupo controle osseointegraram. Os dados finais obtidos demonstraram no haver diferena estatstica significante, com relao as falhas dos implantes, quando comparados os dois grupos, experimental e controle (p=0,066).

Piatelli et al. (1997), tornou pblico resultados histolgicos de dois implantes TPS que foram submetidos a carga precoce, e foram extrados juntamente ao osso circundante. Esses implantes fizeram parte de uma pesquisa onde os pacientes ganharam trs implantes com prtese precoces, as explicaes para a remoo destes implantes foram fratura e motivos psicolgicos (esttica) e esse procedimento foi realizado aps um perodo de oito e nove meses respectivamente. O estudo microscpico do bloco sseo extrado evidenciou um osso maduro e compacto, com interao entre osso e implante de 60 a 70%. Sendo assim os autores definiram que no se podem tirar concluses definitivas sobre o assunto, sem unirmos ainda mais dados histolgicos e especificamente de mais variedades de implantes.

Tarnow et al. (1997) analisaram implantes em forma de rosca de vrios sistemas todos com comprimento de 10,0mm, com carga precoce (prtese parcial fixa provisria). Estabeleceram a colocao de 107 implantes, onde 104 osseointegraram, 67 foram submetidos a carga precoce e 37 carga tardia, em 10 pacientes. Todos os implantes foram testados pelo Periotest, os implantes que tiveram valores mais baixos e a melhor distribuio antero-posterior receberam carga precoce, os outros

foram submersos. Perderam-se trs implantes, dois acometidos por carga precoce e um carga tardia, sendo que os trs foram inseridos em alvolos aps extrao. Os resultados obtidos num espao de cinco anos, evidenciaram que sobre implantes rosqueados possvel a utilizao de carga precoce parcial fixa temporria, unida por conexo rgida, em arcos edentados, por um perodo de quatro a seis meses, na mandbula e maxila respectivamente. No entanto os estudiosos afirmaram que o protocolo convencional de dois estgios deve prevalecer como tratamento de eleio.

Piattelli et al. (1998) estudaram a reao dos tecidos periimplantares carga precoce, utilizaram implantes de titnio com superfcie de plasma spray. Basearam a pesquisa em 48 implantes, 24 submetidos a supra-estrutura metlica cimentada trs dias aps a insero dos implantes, 12 na maxila e 12 na mandbula (grupo experimental) e 24 no foram expostos a carga precoce (grupo controle). Os dados obtidos do estudo histomtrico, nove meses aps a insero dos implantes, evidenciou que o ntimo contato sseo-implante foi de 67,3% na maxila e 73,2% na mandbula, no grupo experimental, e de 54,5% na maxila e 55,8% na mandbula, no grupo controle. Os autores notaram que o tecido sseo ao redor dos implantes, no grupo experimental, se mostrou com caracterstica mais compacta quando comparado ao grupo controle e no se observou tecido conjuntivo fibroso na interface tecido-implante.

Gomes et al. (1998) informaram a respeito de uma tcnica especfica para a confeco de provisrios com carga imediata sobre implantes unitrios, sendo esses rosqueados e com cobertura de hidroxiapatita. Perceberam que ao longo de duas semanas aps a cirurgia de insero dos implantes, que foram submetidos a carga precoce, demonstravam sinais de normalidade tanto em tecido sseo quanto em mucosa periimplantar. Os pesquisadores definiram que o protocolo convencional para osseointegrao tem se apresentado com timos resultados, porm evidenciaram sua desvantagem, no que se refere ao prazo de tempo necessrio entre a insero do implante e o inicio dos procedimentos protticos.

Lazzara et al. (1998) tornaram pblico um estudo contendo dez centros de pesquisas, utilizaram 429 implantes osseotite 17 (3i), dos quais, 23,6% foram inseridos em tecido sseo com maior densidade, 45,8% em tecido sseo de densidade normal e 30,7% em tecido sseo de baixa densidade. As prteses colocadas foram 89 restauraes temporrias sobre implantes nicos e 129 prteses parciais fixas temporrias utilizadas na maxila e mandbula, sobre dois, trs e quatro implantes unidos. As prteses foram separadas em imediatas e mediatas, e as imediatas postas de quatro a seis semanas aps a cirurgia. Sete dos 429 implantes no osseointegraram, sendo que seis foram conhecidos antes da colocao da carga e um, aps um ms do incio da pesquisa. Este estudo evidenciou que a mdia de sobrevida dos implantes ps-carga foi de 98,5%, num espao de 12 meses.

Szmukler-Moncler et al. (2000), fizeram um estudo com o intuito de esclarecer os motivos que fizeram Branemark e colaboradores (1977), a firmar um prazo de quatro a seis meses livre de tenso, como uma preliminar para estabelecer a osseointegrao. Os motivos descobertos foram: 1) pacientes com qualidade e quantidade sseas pobres, 2) design do implante no aperfeioado, 3) insero de implante curtos, 4) tcnica cirrgica no aperfeioada, 5) protocolo cirrgico no aperfeioado, 6) biomecnica das prteses no aperfeioada. Por um longo perodo a carga imediata e prematura, foi conhecida como a responsvel pela interposio de tecidos fibrosos, e atualmente se conhece que o excesso de movimentao na fase de cicatrizao, que influencia diretamente na regenerao ssea.

Ericsson et al. (2000), em uma pesquisa clnica e radiogrfica, estudaram o resultado do tratamento com implantes unitrios, que foram submetidos a prteses logo aps a cirurgia, em comparao com as no imediatas (padro). O grupo teste era formado por 14 pacientes e 14 implantes, e o grupo controle por 8 pacientes e 8 implantes, todos inseridos anteriormente aos molares. Os pacientes foram expostos a um rigoroso critrio de seleo. No grupo teste a coroa prottica foi colocada no prazo mximo de 24 horas, e deixada com pouco ou nenhum contato oclusal. Depois de seis meses a coroa definitiva foi instalada. No grupo controle foi seguido o protocolo prottico padro. No grupo teste dois implantes foram perdidos at o 5

ms, o restante permaneceu estvel at o final da avaliao. No foram diagnosticados perdas no grupo controle. No estudo radiogrfico de seis a dezoito meses, a perda ssea foi de 0,14mm para o grupo teste, e de 0,07 para o grupo controle. Os autores sugerem que estudos adicionais, controlados em centros mltiplos, sejam executados antes de se indicar o uso geral.

Schaner II e Krau (2000) foram os primeiros a publicar casos de carga imediata em implantes batidos (Press-Fit). Os protagonistas falam que os implantes batidos apresentam vrios obstculos, mediante anatomia e densidade ssea. Para esta pesquisa foram utilizados quatro pacientes, estes foram conscientizados quanto aos riscos, e se propuseram a participar do tratamento. Apenas implantes superiores a 10,0mm receberam carga imediata, IMZ-TPS (Steri-oss). De 11 implantes carregados precocemente, s 1 falhou. Os pesquisadores concluram que, apesar dos nmeros serem insignificantes estatisticamente, os resultados finais foram muito semelhantes aos implantes rosqueados. Solicitaram que os riscos e benefcios fossem muito bem estudados, anteriormente a utilizao de implantes batidos com a finalidade de carregamento imediato.

Jo et al. (2001), inseriram 286 implantes (Sargon) com carga imediata em 75 pacientes. Aps acompanhamento de 40 meses, 273 implantes permaneceram; desses, 81 foram inseridos em alvolos com recente extrao e imediato carregamento e em

30 a insero de carga se deu tardiamente. A permanncia dos implantes em 40 meses foram de 96% para maxila e 94,8% para mandbula. Implantes inseridos em alvolos recm extrados mostraram taxa de sucesso de 98,9%, enquanto que em alvolos j cicatrizados a taxa foi em torno de 93,9%. O estudo, apesar de suas limitaes evidenciou que a estabilidade dos implantes advinda de tcnica operacional criteriosa e eficiente no perodo inicial onde os implantes por no estarem ainda bem slidos, bem osseointegrados so impossibilitados de resistirem a falta de estabilidade.

Chuashu et al. (2001) relataram que a carga imediata de restauraes implanto-suportadas na substituio de um dente perdido poderia ser passvel de sucesso. A pesquisa analisou o acerto clnico de implantes com carga precoce inseridos em alvolos recm extrados em comparao com aqueles inseridos em alvolos j cicatrizados. Nos perodos de 1997 a 1998, 26 pacientes de 18 a 70 anos foram submetidos a cirurgia para a colocao de 28 implantes com carga imediata com o intuito de colocarem restauraes metalo-cermicas unitrias. Em alvolos recm extrados foram inseridos 19 implantes e em alvolos j cicatrizados nove. Os provisrios foram preparados em resina acrlica e ajustados. O percentual de acerto girou em torno de 82,4% e 100% para implantes carregados imediatamente e no imediato, respectivamente. De acordo com esta pesquisa, implantes de um nico dente acometido de carga imediata, inseridos em locais cicatrizados so uma

alternativa passvel de sucesso. Implantes nicos inseridos em alvolos recm extrados so mais propcios a terem insucesso num percentual superior a 20% nesta populao de pacientes participantes deste estudo.

Garber et al. (2001), descreveram o que eles mesmos denominaram de a nova gerao dos implantes imediatos: uma extrao atraumtica do elemento dental a ser substitudo, com a utilizao de um peritomo, e insero de um implante com geometria cnica e a instalao de uma coroa prottica provisria de acrlico. Nesta pesquisa foram inseridos 39 implantes, com travamento superior a 40 Ncm de torque e imediata fixao dos provisrios. O estudo teve acompanhamento de 34 meses e 3 implantes tiveram insucesso (8%): um, regio anterior e dois, regio posterior. Os autores propagaram os passos imprescindveis para utilizao desta tcnica, e explicam que ela favorece a conservao do tecido sseo e a anatomia do tecido mole.

Aires e Berger (2002), relataram um estudo piloto, onde mostraram os preceitos de carga imediata em alvolos recm extrados, com o intuito de confrontar os resultados de implantes de carga imediata inseridos em regio j edntulas. Foram implantados 75 implantes, sendo 29 em alvolos recm extrados. Desses, 26 foram acometidos de carga em trs semanas. Apenas dois implantes foram perdidos. Os pesquisadores concluram que o percentual de sucesso de 30 implantes inseridos em alvolos e em rebordo edntulos so comparveis.

Andersen et al (2002), comparam o xito de oito implantes ITI (TPS) unitrios, por um perodo de cinco anos, inseridos em oito pacientes distintos, todos tinham perdido um incisivo central ou lateral, com osso alveolar favorvel, sem comprometimento sistmico. Alguns pacientes eram fumantes. Implantes de 12,0 a 14,0mm de comprimento e 4.1 de dimetro (apenas um com 3,3mm), inseridos em maxila e mandbula e estabilidade inicial aferida com o Periotest. Uma coroa provisria foi colocada aps uma semana, sem qualquer contato oclusal, e trocada aps seis meses e anualmente por um perodo de cinco anos. As radiografias foram feitas com posicionador adaptado com Impregum, e o nvel sseo medido por dois observadores. No houve perda de implantes. Foi observado aumento de 0,53mm em mdia de osso marginal do exame inicial para o final e apenas um paciente foi acometido de perda ssea. Os dois pacientes fumantes tiveram um aumento reduzido. O paciente que teve perda ssea apresentou um quadro de mucosite. Mesmo com o nmero reduzido de implantes que compuseram este estudo, os resultados indicaram uma forma mais acertada para o tratamento de perda de elementos dentais ou agenesia na regio anterior. Os pesquisadores alertam que estudos realizados em centros maiores sejam trabalhados antecipadamente a adoo desta tcnica para a utilizao geral, alm de destacar a importncia da escolha do paciente, dimenses adequadas de processo alveolar e cooperao se tornam fatores predisponentes para a to sonhada taxa de sucesso.

Petrungaro (2002), publicou um artigo sobre reviso da restaurao imediata em implantes inseridos em alvolos mltiplos recm extrados e do uso de plasma rico em plaquetas para efetivar de forma mais concreta a fase de cicatrizao. Descreveu tambm a efetivao de dois casos clnicos, em que foi instalado implantes e imediatamente carregados, em alvolos com exodontias atraumticas

antecipadamente. colocado plasma rico em plaquetas previamente a insero dos implantes e aps, com o intuito de acelerar e melhorar a cicatrizao. O autor concluiu que a referida tcnica possibilita grandes benefcios para os pacientes, dispensando o uso de prteses parciais removveis provisrias, ou o desgaste de dentes adjacentes para apoio das prteses temporrias, alm de haver apenas um tempo cirrgico. A manuteno do contorno sseo e gengival foi clinicamente satisfatria. Gapski et al. (2002), publicaram uma reviso da literatura, com o intuito de reunir e analisarem a literatura existente sobre carga imediata e discutirem, embasando-se em evidencia, motivos que poderiam influenciar diretamente esta modalidade de tratamento. Para esta reviso foram utilizadas publicaes dos ltimos 20 anos. Os resultados evidenciados foram analisados e acoplados em tabelas. Estudaram as vantagens e desvantagens associadas a carga imediata, fatores que agem no resultado final, desde a escolha dos pacientes, a qualidade ssea, tamanho do implante, micro e macro estrutura do implante e destreza do operador. Os autores

se depararam com inmeros trabalhos onde se destacavam a viabilidade e previsibilidade da tcnica, no entanto, grande parte dos artigos estavam embasados em dados retrospectivos.

Lorenzoni et al. (2003), detalharam resultados iniciais, de avaliao de implantes unitrios instalados na regio esttica da maxila. No desenvolver do estudo trataram de nove pacientes, que passaram por exodontia atraumtica e insero de 12 implantes FRIALITE2. Imediatamente a colocao dos implantes, coroas provisrias foram instaladas e mantidas sem qualquer contato oclusal. Num prazo de duas semanas os pacientes passaram por avaliao de higiene oral. Aps quatro a seis meses foram trocadas todas as coroas provisrias por definitivas; neste instante seguiram o seguinte esquema de avaliao: ndice de sucesso, valores do Periotest e nvel sseo marginal. Um paciente foi acometido por perda de insero clnica. Os valores do Periotest oscilaram entre +2 a -5 na data de colocao definitiva; a perda ssea foi de 0,46mm dentro de seis meses e 0,75mm em 12 meses e nenhum implante falhou. Dentro dos limites deste estudo, os dados iniciais evidenciaram que carga imediata em implantes unitrios, na regio anterior da maxila finaliza em osseointegrao do implante, mas estudos futuros deveriam avaliar dados em longo prazo.

Lekholm (2003), relatou que para alcanar o sucesso, primeiro preciso

selecionar o paciente. O autor defendeu o uso de carga imediata ou precoce com uso de restauraes provisrias ou definitivas, como sendo um tratamento previsvel possibilitando a diminuio do tempo de tratamento, trauma e custos. Evidenciou tambm que possvel ao paciente parcial ou totalmente edntulo se reabilitar com apenas trs implantes, ou seja desde que se consiga inserir os implantes formando um trip so suficientes para suportar uma prtese de vrios elementos. Foram levantados importantes quesitos: no remover a estrutura de unio dos implantes no perodo de osseointegrao; em osso pobre preferir tcnica indicada e implantes tambm; implantes mais longos e maiores se mostraram com os melhores resultados, implantes mais curtos podem ser utilizados, desde que sejam em maior quantidade. As contra indicaes para carga imediata ou precoce reafirmadas pelo autor foram: baixa densidade ssea, hbitos parafuncionais (bruxismo), doena periodontal (de acordo com o grau da doena) ou processos inflamatrios, irradiao da regio cirrgica e falta de cooperao do paciente.

Dinato et al. (2004), publicou um artigo reviso voltado para ajudar o profissional na seleo e colocao de implantes em regies estticas. Os autores descrevem como a instalao de implante em regies anteriores pode parecer simples mas se torna um desafio, em especial na regio de incisivos superiores. Esclarecem ainda que para se alcanar o sucesso imprescindvel que restauraes implantosuportadas atinjam uma clara harmonia entre aspectos funcionais, estticos e

biolgicos. Descreveram ainda que a utilizao da tcnica de implantes imediatos em rea anterior da maxila necessita de um adequado volume sseo para suportar o implante e a harmonia de tecidos moles, para esculpir o perfil prottico. Evidenciaram que a insero do implante deve respeitar importantes parmetros como: linha de sorriso (alta, mdia ou baixa), biotipo do periodonto adjacente (quantitativa e qualitativa), topografia ssea da crista edntula, forma, posio e tipo de restaurao a ser executada (aparafusada ou cimentada) e necessidade de procedimentos cirrgicos prvios para reconstruo ssea ou de tecidos moles. Informam que na totalidade das vezes em que houver travamento do implante em pelo menos 40 Ncm, comprimento de no mnimo 13,0mm por 3,75 ou 4,0 de dimetro e relao oclusal satisfatria, pode-se confeccionar um provisrio imediato colocao do implante.

J Urib et al. (2005) revisaram vrios artigos a respeito de carga imediata no perodo de 1997 a 2002. Chegaram a seguinte concluso sobre as caractersticas do implante favorvel a carga imediata: implante em forma de parafuso, superfcie rugosa, tratada com condicionamento cido ou jateamento de areia e ter no mnimo 10,0mm de comprimento. J em relao estabilidade primria: micro movimentao inferior a 150 mcron e torque desinsero igual ou superior a 32Ncm. Foram definidos como propriedades sseas. O bruxismo foi citado como fator de risco por diversos autores.

Magne et al. (2008) evidencia uma nova abordagem para restaurar implantes dentrios em combinao com espao limitado interdentrio, facial ou labial, ou interoclusal. Nesta abordagem defendem a aplicao translacuional de veneers de porcelanas como novo design e princpios adesivos restaurativos no local do implante. Foi selecionado um paciente que havia sido tratado com uma restaurao suportada por um implante substituindo um incisivo lateral mandibular e espao interdentrio diminudo. Um pino cermico-metlico personalizado com reteno foi combinado com restaurao de porcelana adesiva. Este design foi desenvolvido com o intuito de atuar em espao restaurativo limitado e ombro de implante subgengival, teve como objetivo tambm a soluo de interferncia do canal de acesso do pino com a borda incisal, possibilitando assim ao cirurgio mais opes durante a seleo do eixo do implante. A insero adesiva de porcelana para porcelana foi trabalhada ao invs de princpios tradicionais de formas de reteno e resistncia do suporte.

Em 2009, Hartog et al. publicou um artigo sobre substituio de dente anterior por coroa suportada por um implante, neste descreveram tcnicas de pino de impresso por um reproduo exata do perfil de emergncia estabelecido e finalmente uma coroa cermica com pino de reteno colocada. Com a realizao deste protocolo um timo resultado foi alcanado, juntamente com a satisfao imediata do paciente, mas para isso uma cooperao sria entre diversas disciplinas e

uma seleo cuidadosa do paciente foram necessrias. 2008, relata em seu caso clnico que a carga imediata vem sendo utilizada com xito desde os anos 70 e que atualmente conseguiu a aceitao tanto dos pacientes como dos profissionais. Os autores descrevem ainda a importncia do planejamento para obteno do resultado satisfatrio visando esttica e funo. Relatam que a utilizao da carga imediata em implante unitrio a mais complexa no ponto de vista mecnico e esttico na implantodontia atual. Ressaltam que a substituio de uma pea dentria por um implante de forma imediata propicia a preservao dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extrado, reduz o tempo de cicatrizao, alm de permitir ao paciente a recuperao esttica da regio afetada imediatamente depois da cirurgia. LAURENS et al. (2009) relataram em seu artigo o caso clinico de uma paciente que, aps leso traumtica perdeu o incisivo central direito, procurou o servio de emergncia para reabilitao por meio de implantes. A paciente apresentava boa sade , no fumante, tima higiene oral ,volume sseo adequado e espao prottico compatvel com o design da coroa anatmica. Nos estudos radiogrficos no apresentou patologia do tecido sseo e dentes adjacentes. Diante das condies favorveis foi recomendada no planejamento cirrgico/prottico a instalao de implante unitrio com carregamento imediato. Foi inserido implante cnico (nobel replace, Biocare ab, Gteborg, Sucia) de 16mm posicionado 3mm da apical da crista ssea vestibular (visando melhor preservao dos tecidos moles). A

estabilidade primaria foi de 45Ncm. Oito horas aps a cirurgia a coroa provisria foi instalada e cuidados foram tomados com relao ocluso. Mensalmente a paciente era submetida a anlise periodontal e a cada trs meses retornava para avaliao do implante. Aps seis meses da instalao do implante a coroa provisria foi substituida por uma coroa definitiva.

3. DISCUSSO

Schnitman et al. (1990), Lazzara et al. (1998), Dinato et al. (2004), Francischone (2008), foram unnimes em afirmar que a carga imediata uma opo de tratamento com fortes indicaes e viabilidade, desde que se tenha qualidade e quantidade ssea. Francischone (2008) discute ainda a respeito da nomenclatura, qual poderia ser a mais adequada, carga ou funo imediata. O autor defende que a carga representa a esttica, devido ao que se tem na boca, ele acredita que se trata de um carregamento e no de uma carga, sendo assim a nomenclatura mais bem definida ser funo imediata. Foram considerados requisitos imprescindveis para a carga imediata, a estabilidade primria, a qual age diretamente na osseointegrao dos implantes, se tornando este um critrio fundamental no planejamento cirrgico (Francischone, 2008). Por um longo perodo a carga imediata foi tida como a responsvel pela interposio de tecido fibroso na interface osso-implante e na atualidade de conhecimento geral que no a carga imediata a causadora da interposio de fibra, mas sim o excesso de micromovimentao na fase de cicatrizao (Szmokler-Moncler et al., 2000). Vrias publicaes concordam que micromovimentaes superiores a 150 m, se mostram nocivos a osseointegrao e inferiores a 50 m, aceitveis. Sendo

assim, o torna um limiar crtico que depende da morfologia e superfcie do implante a ser utilizado se encontra entre 50 e 150 m (Szmukler-moncler et al., 2000, Uribe et al. 2005). Ledermann (1979), Chiapasco et al. (1997), Chiapasco et al. (2004), concordam que o comprimento, a quantidade de implantes inseridos, suas disposies na arcada e os tipos de conexes rgidas usadas, se mostram fatores imprescindveis com carga imediata. Jo et al (2001) evidenciou que a estabilidade dos implantes advinda do controle operacional aps a aplicao da carga imediata, pois este perodo onde os implantes no esto slidos o suficiente para favorecerem a osseointegrao. Ledermann (1984), Chiapasco et al. (1997), Lorenzoni et al. (2003) so unnimes em afirmar que a grande parte dos insucessos dos implantes com carregamento imediato, se processam no perodo de um ano de carga funcional. Aires e Berger (2002), publicaram investigaes clinicas que sugeriram que, a taxa de fracasso de implantes inseridos em alvolos recm extrados e em rebordo edntulo comparvel. Chuashu et al. (2001), defenderam a hiptese de que carga imediata em restauraes implanto-suportadas na substituio de apenas um elemento perdido poderia ser um procedimento de sucesso. Garber et al. (2001), informam que a exodontia atraumtica do elemento a ser substitudo deve se proceder com um peritomo, e instalao de um implante com

anatomia cnica, e a confeco de uma coroa acrlica provisria para regio anterior da maxila. Lorenzoni et al. (2003), em estudo clnico da regio anterior da maxila, que passaram por exodontia atraumtica do remanescente dental e a insero de 12 implantes FRIALITE2 evidenciou que carga imediata em implante unitrio, na regio anterior da maxila, se finda em osseointegrao do implante, mas defendem ainda a necessidade de estudos futuros avaliarem dados em longo prazo. Francischone (2008), publicou resultados onde o desenho do implante foi determinante na estabilidade primria e do torque de insero. Foram realizadas pesquisas com implantes unitrios TiUnite e Standard que confirmaram que estes implantes mantm o nvel de estabilidade, ocasionando uma pequena queda em funo da maxila ser um osso menos denso. Uma restaurao unitria implanto-suportada precisa propiciar uma harmonia entre os aspectos funcionais, estticos e biolgicos. Esta modalidade de tratamento necessita de um volume sseo aceitvel para suportar o implante e a harmonia de tecidos moles, para esculpir o perfil prottico (Garber et al., 2001; Petrungaro, 2002; Dinato et al., 2004). Esta tcnica produz benefcios para os principais interessados, os pacientes, evitando a colocao de prteses provisrias removveis, ou preparando dentes adjacentes, e no menos importante, h apenas um tempo cirrgico (Petrungaro, 2002).

4.CONCLUSES

Esta reviso bibliogrfica veio salientar que a odontologia passa por constantes revolues cientficas ao longo de vrias dcadas e a implantodontia vem se destacando como o grande achado da odontologia. A implantodontia vem com o propsito de solucionar anseios de uma reabilitao a pacientes que sofreram mutilaes por perdas de elementos dentais por traumas ou acidentes e traz tambm um grande alvio para o profissional que integra a sua gama de conhecimentos mais uma soluo para tratar casos onde a prtese convencional no se adqua. Vimos neste estudo que implantar possvel, carregar o implante com carga precoce no utopia, mas requisitos bsicos devem ser respeitados como; _rea a ser implantada _ Tipo de osso, sendo que o ideal se mostrou ser o I e II _Espessura (4mm) e altura ssea (10mm), mnimas, segundo literatura pesquisada _Tipo de Implante especfico para cada regio. _Biomecnica das prteses. _Protocolo cirrgico bem estudado e fundamentado. _Implantes a ser carregados imediatamente devem ter pelo menos 10 mm.

 preciso esclarecer que o protocolo de se esperar a ossointegraco continua sendo a primeira escolha, esta reviso bibliogrfica teve o intuito de evidenciar que casos extremos com perda de elementos em regies de reas estticas, obedecendo todos os requisitos citados anteriormente podem ser substitudos por implantes e restabelecidos a esttica do paciente imediatamente.

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