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Enfoque diagnstico y teraputico de la lumbociatalgia y la claudicacin neurgena

r. lastra GarCa, E. ayats Daz
y

B. OlivEr aBaDal

rEsuMEn
la lumbociatalgia y la claudicacin neurgena son dos de los diagnsticos sindrmicos ms comunes de la columna lumbar. realizamos una revisin de la clnica, pruebas diagnsticas y tratamiento de cada entidad por separado. En la lumbociatalgia revisamos las causas compresivas, que son las ms frecuentes. En la lumbociatalgia secundaria a hernia discal, cuando fracasa el tratamiento conservador la microdiscectoma tiene un resultado ms favorable que el tratamiento conservador a corto plazo, aunque se equipara a largo plazo. En la lumbociatalgia secundaria a espondilolistesis por espondillisis la fusin posterolateral asociada o no a laminectoma tiene mejor pronstico respecto al tratamiento conservador, tambin equiparndose a ms largo plazo. En la claudicacin neurgena por estenosis de canal lumbar la laminectoma mejora la calidad de vida. Una alternativa son los dispositivos espaciadores interespinosos, que han mostrado reduccin de la discapacidad y mejora de la calidad de vida. En la estenosis de canal lumbar con espondilolistesis la laminectoma asociada a la fusin tiene mejor resultado funcional que el tratamiento conservador. Palabras clave: lumbalgia crnica. Diagnstico. Tratamiento.

ABstrAct
Sciatica and neurogenic claudication are two of the most common syndromes diagnosed in the lumbar spine. We review clinical presentation, diagnosis, and treatment of each syndrome separately. With respect to sciatica we review compressive causes which are the most common. In sciatica due to a herniated disc, when conservative treatment is not enough, microdiscectomy has a better result than conservative treatment alone at an early stage, the result is similar at a later stage. In sciatica due to spondylolisthesis with spondylolysis, posterolateral fusion with or without laminectomy has a better result than conservative treatment, the result is similar at a later stage. With respect to neurogenic claudication due to spinal stenosis laminectomy improves quality of life. Interspinous devices are an alternative which has demonstrated disability reduction and improvement in quality of live. In spinal stenosis with spondylolysis, laminectomy with posterolateral fusion has better functional result than conservative treatment. (Dolor.
2011;26:86-93)
Corresponding author: Roberto Lastra Garca, robertolastra@yahoo.es

Key words: Chronic low back pain. Diagnosis. Treatment.

Servicio de Neurociruga Hospital Universitari Mtua de Terrassa Terrassa Neurociruga, Neurospine Center Centro Mdico Teknon Barcelona

direccin para correspondencia: roberto lastra Garca Servicio de Neurociruga Hospital Universitari Mtua de Terrassa Pl. Dr. robert, 5 08221 Terrassa E-mail: robertolastra@yahoo.es
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Tabla 1. Caractersticas clnicas de los tipos de radiculopata ms frecuente radiculopata L4 Irradiacin del dolor Cara anterior de muslo y pierna, hasta cara medial de pierna y tobillo Cara posterolateral de muslo y pierna llegando hasta el dorso del pie Cara posterior de muslo y pierna, hasta tobillo y planta del pie Alteracin sensitiva Cara anterior del muslo y medial de la pierna Hipoestesia y parestesias en el dedo gordo o los dos primeros dedos Hipoestesia y parestesias en cara lateral del pie y dedos laterales Afectacin motora Dficit de la extensin de la rodilla Dficit en la extensin del pie o de los dedos Dficit en la flexin plantar reflejos Abolicin del rotuliano Sin alteracin

L5

S1

Abolicin del aquleo

la lumbociatalgia y la claudicacin neurgena son dos de los diagnsticos sindrmicos ms comunes de la columna lumbar. los trataremos por separado, ya que, pese a referirse a la misma zona anatmica y a poder coincidir en un mismo paciente, comprenden distintas entidades con clnica, diagnstico y tratamiento caracterstico.

luMBociAtAlGiA
la ciatalgia se caracteriza por un dolor lancinante de distribucin en el nervio citico. Se produce generalmente por el atrapamiento de una raz a su salida del saco dural a nivel del canal espinal lumbar o a su salida por el foramen, aunque tambin puede producirse por afectacin de la raz sin compresin de la misma. Como veremos, la distribucin del dolor y los sntomas motores y sensitivos acompaantes dependern de la raz afecta. Es muy frecuente, con una prevalencia estimada a lo largo de la vida del 3-5% en adultos1. causas de lumbociatalgia la causa ms frecuente de lumbociatalgia es la hernia discal lumbar2. otras causas frecuentes son la estenosis de receso lateral, la estenosis foraminal y la espondilolistesis. otras causas menos frecuentes a tener en cuenta son los tumores espinales, las fracturas vertebrales, la estenosis de canal (generalmente produce el cuadro de claudicacin neurgena), y las causas inflamatorias e infecciosas, como la espondilodiscitis o la radiculopata por virus herpes. clnica Como ya hemos comentado, la lumbociatalgia se caracteriza por dolor lumbar con irradiacin hacia
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la extremidad inferior, siguiendo la distribucin del nervio citico. Generalmente, el componente ms importante del dolor es el de la extremidad inferior. Normalmente, el paciente es capaz de dibujar la distribucin del dolor, siendo caracterstica de cada raz, segn se muestra en la tabla 1. los territorios de los dermatomas se solapan, aunque existen unas zonas ms especficas de una determinada raz, la planta del pie para S1, el dorso del pie para l5, la parte medial y posterior de la rodilla para l4, y la parte anterior del muslo para l2 y l32. la exploracin neurolgica en los pacientes con radiculopata lumbar es muy importante para la localizacin del nivel de la raz afecta. Consta de una serie de maniobras para desencadenar el dolor, de la valoracin del dficit motor y sensitivo, y de la valoracin de los reflejos. Cada raz produce una cuadro clnico determinado, ya que, tanto la irradiacin del dolor como la afectacin sensitiva y motora y la alteracin de los reflejos, va a ser diferente, sobre todo en las races lumbares bajas y S1, que son las radiculopatas ms frecuentes (Tabla 1). las maniobras de provocacin de la ciatalgia nos ayudan a diferenciar el dolor del producido por otras estructuras anatmicas. Consisten en diferentes maniobras para desencadenar el dolor al someter a la raz afecta a tensin. Son las siguientes3-5: lasgue, para valorar principalmente las races l5 y S1. Consiste en la elevacin de la pierna en la que existe la citica, con el paciente en decbito supino y la pierna completamente extendida. Es positivo y sugestivo de citica (sensibilidad del 94%3) cuando se reproduce el dolor citico con la elevacin de la pierna de menos de 60 respecto al cuerpo. lasgue cruzado, muy especfico para la valoracin de l5 y S1. Se realiza igual que el lasgue

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pero con la pierna contralateral a la ciatalgia, y es positivo cuando se reproduce el dolor slo en la pierna afecta. Bragard: una variante del lasgue, consiste en elevar la pierna hasta el punto en el que empieza el dolor, bajarla 1-2 cm, y hacer dorsiflexin del tobillo. Si se reproduce el dolor el test es positivo, si no el lasgue puede ser un falso positivo. Signo de Kernig: consiste en elevar la pierna del paciente en supino con cadera y rodilla flexionadas, y extender la rodilla cuando la cadera est a 90. De nuevo, si se reproduce el dolor el test es positivo. Elevacin de la pierna extendida inversa. Igual que en el lasgue pero con el paciente en decbito prono. Se utiliza para valorar las races lumbares altas, l2, l3 y l4, que pueden tener un lasgue negativo. Si se genera dolor en la parte anterior del muslo es positivo. Signo de Fabere, de Patrick, o maniobra del cuatro. rotacin externa de la cadera con la rodilla y la cadera flexionadas. El dolor en esta posicin es caracterstico de la enfermedad de cadera y articulacin sacroilaca, y no de la radiculopata. Prueba del psoas: se coloca al paciente en decbito lateral, e hiperextendiendo la cadera del lado a valorar se provoca dolor. objetiva la afectacin del psoas, tejidos blandos paravertebrales, o vrtebras lumbares. la exploracin del balance muscular es muy importante, ya que el dficit motor tambin nos ayudar a localizar el nivel de la radiculopata4. El dficit en la extensin del pie o de los dedos corresponde a la radiculopata l5, aunque tambin puede ocurrir en la l4. la alteracin de la flexin plantar del pie es caracterstica de la radiculopata S1, aunque es poco frecuente. Un dficit motor del cudriceps puede ocurrir con la afeccin de l3 o l4. la afeccin de las races lumbares altas puede producir un dficit motor del psoas, aunque es muy poco frecuente. la alteracin sensitiva tiene menos valor localizador que el dficit motor o la alteracin de los reflejos. la radiculopata S1 produce hipoestesia y parestesias en la cara lateral de tobillo y pie. la radiculopata l5 hipoestesia en el dorso del pie y tobillo. la radiculopata l4 hipoestesia en el borde anterior de la pierna. la afectacin en los reflejos es caracterstica del nivel. la radiculopata l4, o superior, causa abolicin del reflejo rotuliano. Una lesin de l5 no se acompaa

de alteracin de los reflejos. la afeccin de S1 causa abolicin del reflejo aquleo. Aunque el cuadro clnico de cada radiculopata (Tabla 1) suele ser bastante caracterstico, pueden existir variaciones. stas se deben a las variaciones anatmicas, y en las hernias discales a que stas pueden no comprimir la raz esperada en funcin de su localizacin, o comprimir ms de una raz. As, se han de correlacionar cuidadosamente los hallazgos neurolgicos con las anomalas de las pruebas de imagen. diagnstico diferencial la causa ms caracterstica de la lumbociatalgia es la hernia discal lumbar. Como ya hemos comentado, otras causas frecuentes de radiculopata son la estenosis de receso lateral, la estenosis foraminal y la espondilolistesis. En la radiculopata compresiva, como la hernia discal o la estenosis de receso lateral o foraminal, el dolor empeora con las maniobras de Valsalva y en la posicin de sentado, y mejora en bipedestacin y suele desaparecer al tumbarse. El dolor nocturno que no remite sugiere otras posibilidades diagnsticas como estenosis de canal o tumores espinales3. Hernia discal lumbar la hernia discal consiste en el desplazamiento de parte del disco intervertebral, debido a la ruptura del mismo, protruyendo el fragmento hacia el canal lumbar. Generalmente, primero produce clnica de episodios de lumbalgia, debido a la ruptura y degeneracin discal, hasta que finalmente produce el cuadro de ciatalgia, cuando el fragmento del disco desplazado comprime a una raz nerviosa. En ocasiones el dolor lumbar mejora cuando se inicia la citica, aunque pueden coexistir. Como hemos visto, el cuadro clnico depender de la raz afecta. En general, la hernia discal afecta a la raz que sale por el nivel inferior (Fig. 1); es decir, si tenemos una hernia l3-l4 comprime a la raz l4, que es la que sale por el foramen l4-l5, pero que es comprimida a nivel de su salida del saco dural a la altura del espacio discal l3-l4. Esto se debe a que las hernias discales en su gran mayora son laterales pero adyacentes a la lnea media de la vrtebra. Slo en las hernias muy laterales, foraminales, que son mucho menos frecuentes, la hernia va a comprometer a la raz que sale por ese nivel; es decir, la
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Estenosis foraminal
O L3-L4 O L4-L5 O L5-S1 V O O O L5 S1 O L4 O L3

la estenosis foraminal consiste en la disminucin del tamao del foramen, tambin como consecuencia de cambios degenerativos, como protrusin discal y generacin de ostefitos en los pedculos vertebrales. En este caso, como en la hernia discal foraminal, la raz afecta es la que sale por el mismo nivel, ya que la compresin se produce en el foramen. As, en el foramen l3-l4 se comprimir la raz l3 (Fig. 1). Espondilolistesis la espondilolistesis consiste en el deslizamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Existen diferentes causas de espondilolistesis, pero las ms frecuentes son principalmente dos, la degenerativa y la espondilolistesis por espondillisis. la espondilolistesis degenerativa se produce de forma secundaria a cambios degenerativos en las articulaciones facetarias y en los discos intervertebrales. Se pierden las estructuras normales de soporte y se produce una subluxacin del cuerpo vertebral afecto. Produce dolor y clnica por estenosis y tensin de las races, o por estenosis de canal lumbar. la espondillisis consiste en un defecto ltico en la pars interarticularis, que es el hueso que conecta una articulacin facetaria con otra en una misma vrtebra. Esto puede conllevar la subluxacin anterior de la vrtebra afecta produciendo la espondilolistesis, que puede generar dolor y afectacin radicular. Pruebas de imagen los estudios diagnsticos no estn indicados de entrada, ya que la lumbociatalgia es muy prevalente en la poblacin y en la mayora de los casos no se requiere tratamiento especfico aparte del conservador. En la mayora de los pacientes los sntomas cedern con el tiempo2,6. las pruebas de imagen estn indicadas cuando los sntomas son persistentes o muy intensos, cuando pueda estar indicada la ciruga urgente, o si hay traumatismo o evidencia de algn proceso patolgico, como un tumor primario2,5,7. Radiografa simple Es til para diagnosticar espondilolistesis, fracturas, tumores seos, displasia fibrosa y malformaciones congnitas.

L3, L4, L5 y S1 races nerviosas lumbares. L3, L4 y L5 y sacra S1, respectivamente. L3-L4, L4-L5 y L5 S1: discos intervertebrales. O: representa a los pedculos de las vrtebras. : Representa a la hernia discal en los diferentes niveles. : Representa una hernia discal foraminal en los diferentes niveles.

Figura 1. Esquema representativo de la salida de las races nerviosas lumbares.

hernia l3-l4 foraminal comprimir a la raz l3 a su salida en el foramen l3-l4. Como ya hemos comentado, esto no siempre es as; ya sea por variaciones anatmicas o porque la hernia discal es muy grande, en ocasiones produce radiculopata de otro nivel al habitual o de dos niveles. As, una gran hernia l4-l5 puede producir abolicin del reflejo aquleo por compresin de la cola de caballo o de la raz S1 antes de que deje el saco dural. Estenosis de receso lateral la estenosis de receso lateral consiste en la compresin de la raz a su salida del saco dural cuando se desplaza inferiormente por el receso lateral hacia el foramen correspondiente a su nivel. As, como en la hernia discal, en la estenosis de receso lateral se comprime la raz que sale por el foramen del nivel inferior (Fig. 1). El receso lateral es la parte ms lateral del canal lumbar, delimitado anteriormente por la cara posterolateral del cuerpo vertebral y disco intervertebral, posteriormente por la faceta articular superior, y lateralmente por la cara medial del pedculo. Se produce por cambios degenerativos que afectan principalmente a la articulacin facetaria del nivel, disminuyendo el calibre del receso lateral.
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Tambin es til con vistas a la ciruga para valorar si existen vertebras transicionales, que pueden hacer operar un nivel errneo. En el caso de intervenciones previas tambin es til para valorar el grado de reseccin sea. Generalmente se realizan las proyecciones anteroposterior y lateral. En la evaluacin de la espondilolistesis son tiles las proyecciones oblicuas para valorar la pars interarticularis de la vrtebra y ver si existe lisis de la misma. Para la espondilolistesis y en la enfermedad degenerativa de la columna lumbar en general son muy tiles las proyecciones dinmicas en flexoextensin para evaluar si existe inestabilidad segmentaria, es decir, movimiento entre dos vrtebras adyacentes. Tomografa computarizada til para las fracturas vertebrales, espondilolistesis y estenosis de canal. Es la mejor prueba de imagen para la enfermedad sea. Pero para el diagnstico de las hernias discales hoy en da tiene un menor papel. Es menos precisa que la resonancia magntica, y adems puede no detectar un tumor espinal. otra desventaja es que no puede diferenciar entre fibrosis y hernia discal, cuando valoramos a un paciente intervenido. Resonancia magntica Prueba de eleccin para el diagnstico de la enfermedad espinal. Es muy precisa para el diagnstico de las hernias discales, enfermedad degenerativa discal y estenosis de canal y de receso. Y permite descartar otras enfermedades como los tumores espinales. Particularmente til en el caso de recidiva o en intervenciones previas. En este caso con la administracin de contraste permite diferenciar entre fibrosis y material discal. De todos modos hay que ser muy cauto al interpretar los resultados de las pruebas de imagen, ya que la prevalencia de alteraciones radiolgicas en personas asintomticas es muy elevada8. Electromiografa Ayuda a determinar el nivel de la radiculopata5. la utilidad diagnstica y la capacidad de localizacin es muy alta en los pacientes con dficit motor de ms de 3 semanas de duracin y baja cuando slo hay dolor y dficit sensitivo2. En pacientes con afectacin previa puede ver si hay signos de denervacin

activa o si la lesin es crnica. Adems, diferencia entre la radiculopata y otras lesiones del plexo lumbosacro o neuropatas de los nervios perifricos. Manejo teraputico Como hemos visto, las causas ms frecuentes de radiculopata son la hernia discal y la estenosis de receso lateral o foraminal, que, aunque son muy dolorosas, tienen una alta probabilidad de mejora espontnea3. la mayora de los pacientes con lumbociatalgia secundaria a hernia discal presentarn recuperacin en menos de 10-12 semanas3. Por lo tanto, el tratamiento ante un episodio agudo inicial de lumbociatalgia ha de ser, de entrada, conservador, excepto en los casos en los que est indicada la ciruga urgente. tratamiento conservador Existe controversia en qu tratamientos no quirrgicos pueden ser efectivos. Aunque se han realizado muchos estudios5, la mayora muestra resultados ambiguos. Incluso existe algn estudio que no encuentra diferencias entre el tratamiento conservador y no hacer tratamiento9. A continuacin se citan las formas de tratamiento conservador ms relevantes: reposo: reduce el nivel de molestias en los episodios agudos. la duracin ideal del mismo no est establecida. Mientras en la lumbalgia aguda est ms determinado, entre 2-4 das, cuando hay componente de ciatalgia es recomendable prolongar el reposo hasta 1 semana - 10 das, pero cuando los sntomas agudos disminuyen es recomendable iniciar la actividad segn sea tolerado. Se han realizado estudios aleatorizados que no han demostrado mejor pronstico del reposo absoluto respecto al reposo relativo o al ejercicio. En los pacientes con dolor crnico el reposo no est indicado. Tratamiento farmacolgico: el tratamiento de base es con analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y relajantes musculares. los AINE parecen disminuir el grado de inflamacin a nivel de la raz, abortando el ataque de citica. la efectividad de los relajantes musculares es dudosa5, aunque aparentemente son mejores que el placebo3. Generalmente se realiza tratamiento con antiepilpticos para el control del dolor neuroptico. En la radiculopata tambin suelen utilizarse, clsicamente, la gabapentina, y actualmente tambin la pregabalina (lyrica), aunque su eficacia no est claramente demostrada de forma concluyente10.
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En los episodios agudos con dolor muy intenso que no se controle con la medicacin habitual pueden administrarse opiceos, aunque no existen estudios que demuestren su eficacia. Es recomendable que sea durante cortos periodos de tiempo10. Pueden administrarse cuando existe contractura muscular asociada. los antidepresivos pueden utilizarse en el dolor crnico. Dados los efectos secundarios de los corticoides, se ha de evitar su uso de forma generalizada, y se han de reservar para los casos con dolor invalidante que no cede con los analgsicos convencionales, o con dficit neurolgico. Algunos pacientes pueden presentar mejora, pero no es lo habitual. Administracin de corticoides epidurales: pueden disminuir de forma modesta el dolor, pero generalmente no hay beneficio despus de los 3 meses. Al ser la evolucin de la lumbociatalgia autolimitada, no estn recomendados de forma generalizada, y se han de reservar para pacientes con dolor muy intenso que no cede con el tratamiento convencional y no son candidatos a ciruga. Traccin: no est demostrado que influya en la historia natural de la enfermedad2,3. Manipulacin: no hay evidencia de que tengan efecto en la historia natural de la enfermedad a largo plazo, pero pueden disminuir el dolor a corto plazo, sobre todo la lumbalgia2,3. Corss y fajas: slo se han de utilizar temporalmente, en el episodio agudo o en las reagudizaciones. Su uso prolongado puede producir atrofia de la musculatura abdominal y lumbar. Ejercicio3,11: estar en buena condicin fsica protege de los episodios de lumbalgia y lumbociatalgia. A los pacientes con dolor crnico se les ha de motivar para realizar ejercicio, como andar, nadar o jugar a pelota. A los pacientes con sobrepeso se les ha de recomendar que bajen de peso. En general, en el episodio de dolor agudo se ha de recomendar reposo durante un periodo corto, el uso de corss o faja, y tratamiento analgsico y antiinflamatorio. Y en los pacientes con dolor crnico se ha de recomendar ejercicio y rehabilitacin para fortalecer la musculatura abdominal y paraespinal. indicacin de intervencin quirrgica Dado que en el artculo Avances en la ciruga de la patologa degenerativa lumbar que se publicar en
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la revista Dolor 4 de 2011 se discuten las tcnicas quirrgicas de la enfermedad degenerativa lumbar, en este apartado slo trataremos las indicaciones. Para el estudio de las tcnicas quirrgicas remitimos al lector al captulo citado. la ciruga urgente slo estara indicada en los siguientes casos7,10,12: sndrome de cola de caballo, dficit neurolgico progresivo o muy importante, y dolor de intensidad muy alta que no cede con tratamiento analgsico. En los casos de lumbociatalgia en los que en aproximadamente 3 meses no tengamos resolucin del problema y el paciente persista con dolor incapacitante estara indicada la ciruga10,12. En general los estudios realizados en pacientes con hernia discal muestran que aquellos en los que se realiza discectoma o microdiscectoma tras fracasar el tratamiento conservador tienen un pronstico ms favorable a corto plazo, pero que se equipara al ao o 2 aos con el del tratamiento conservador2,12. En cuanto a la tcnica quirrgica, se han realizado cuatro ensayos clnicos que no han demostrado diferencias entre la clsica discectoma y la microdiscectoma en pacientes con hernia discal y lumbociatalgia12. Se han realizado varios estudios comparando la discectoma o microdiscectoma con otros procedimientos mnimamente invasivos como la discectoma endoscpica o la discectoma percutnea pero los resultados por el momento son poco concluyentes, y algunos de los estudios tenan problemas metodolgicos, por lo que la ciruga ms aceptada en este momento para la hernia discal es la discectoma o la microdiscectoma12. No existen ensayos clnicos aleatorizados del tratamiento quirrgico de la estenosis de receso lateral o foraminal, pero las indicaciones de ciruga en principio son las mismas que para la hernia discal, y la tcnica quirrgica consistir en la hemilaminectoma sin necesidad de discectoma para la estenosis de receso lateral, y en la foraminotoma en el caso de la estenosis foraminal. En el caso de la espondilolistesis hemos de diferenciar entre la espondilolistesis de causa degenerativa, cuyo tratamiento se desarrollar en el apartado de la claudicacin neurgena, ya que generalmente se asocia a la estenosis de canal lumbar, y la espondilolistesis debida a espondillisis, en cuyo caso la ciruga no est indicada de entrada, siempre tras tratamiento conservador y en unos determinados casos. las indicaciones seran progresin del desplazamiento de

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una vrtebra respecto a la otra, dficit neurolgico y la inestabilidad segmentaria asociada a dolor intenso invalidante no controlable con analgsicos. la inestabilidad segmentaria se valora con radiografas dinmicas en flexoextensin en las que se aprecie desplazamiento dinmico entre las vertebras. la ciruga indicada es la fusin posterolateral transpedicular con o sin laminectoma descompresiva12. Slo se ha realizado un estudio aleatorizado13 que mostr que la fusin posterolateral est asociada a una disminucin moderada del dolor y la discapacidad y a un mejor pronstico en escalas de valoracin subjetiva a los 2 aos. A los 9 aos de seguimiento las diferencias no fueron significativas.

manifestacin ms frecuente es el dolor, seguida de las parestesias y de la debilidad. Generalmente bilateral, aunque puede ser asimtrica, y con irradiacin en toda la extremidad inferior, aunque puede afectar slo al muslo o a la pierna14. la estenosis de canal puede manifestarse como un sndrome de cola de caballo, pero esto es poco frecuente. la exploracin neurolgica es frecuentemente normal, aunque puede haber signos de una o mltiples radiculopatas. Puede haber ausencia de reflejo aquleo y rotuliano, y debilidad motora sobre todo en territorios de l5 y S1. la claudicacin neurgena se ha de diferenciar de la claudicacin vascular que aparece en la arteriopata perifrica. la neurognica generalmente persiste en reposo si se contina en bipedestacin, y puede mejorar adoptando una posicin flexionada, incluso sin reposo. Montar en bicicleta se tolera mejor que andar en la claudicacin neurgena y no en la vascular. En la claudicacin vascular el dolor se detiene con el reposo de forma rpida. Pruebas de imagen la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico es la resonancia magntica. los criterios para definir la estenosis de canal incluyen medicin del rea del canal de menos de 76 mm2 para la estenosis grave, y menos de 100 mm2 para la estenosis moderada. Tambin dimetro anteroposterior del canal de menos de 10 mm14. Hay que tener en cuenta que en adultos asintomticos la estenosis de canal lumbar radiolgica puede ocurrir en un 6-7%. Por encima de los 60 aos podra ser del 20-30%14. Electromiografa Generalmente es normal, y, por lo tanto, no es un estudio necesario para el diagnstico de la estenosis de canal lumbar. Se solicita cuando se sospechan otras alternativas teraputicas, como neuropatas. Cuando existe alguna radiculopata generada por la estenosis, puede resultar patolgico. Manejo teraputico la evolucin de la estenosis de canal lumbar suele ser bastante benigna, mantenindose los sntomas estables a lo largo del tiempo en la mayora de los
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clAudicAcin nEurGEnA
la claudicacin neurgena es la manifestacin principal de la estenosis de canal lumbar. la estenosis de canal lumbar puede dividirse en tres tipos: estenosis de canal central, estenosis de receso lateral y estenosis foraminal. Como hemos visto, la estenosis de receso lateral y la estenosis foraminal cursan con lumbociatalgia. la estenosis de canal central tambin puede producir afectacin de una sola raz, pero esto es muy poco frecuente. Generalmente se afectan todas las races de la cola de caballo por la compresin y se produce la clnica de claudicacin neurgena. la compresin produce la interrupcin intermitente mecnica y/o isqumica de la funcin de las races lumbosacras. la estenosis de canal generalmente se produce por cambios degenerativos, siendo ms frecuente en mayores de 60 aos. la degeneracin discal conduce a protrusin discal y prdida de la altura del espacio intervertebral, sobrecargando los elementos vertebrales posteriores, incluyendo las articulaciones facetarias. Esto conlleva la artropata de las articulaciones facetarias y la formacin de ostefitos, y la hipertrofia del ligamento amarillo. Todos estos procesos disminuyen el tamao del canal. Como ya hemos comentado, a la estenosis de canal puede asociarse una espondilolistesis degenerativa que exacerba el estrechamiento del canal lumbar. clnica la claudicacin neurgena consiste en dolor, hipoestesia o parestesias, y debilidad en las piernas, que se genera al andar o estar en bipedestacin de forma prolongada, y se mejora al sentarse o tumbarse. la

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pacientes. Por lo tanto, generalmente est indicado el tratamiento conservador antes de la ciruga. tratamiento conservador15 rehabilitacin: no existen estudios que demuestren su eficacia ni los ejercicios a realizar, pero es la principal medida del tratamiento conservador. El objetivo es reforzar la musculatura abdominal y conseguir un cambio postural hacia la flexin. En los pacientes con sobrepeso se ha de recomendar disminuir el peso. Tratamiento farmacolgico: bsicamente es el mismo que el expuesto en el apartado de la lumbociatalgia. la eficacia de ste en aliviar los sntomas de la claudicacin neurgena no est clara. Corticoides epidurales: la evidencia existente va en contra del uso de stos. tratamiento quirrgico Como ya hemos comentado, en el artculo Avances en la ciruga de la patologa degenerativa lumbar que se publicar en la revista Dolor 4 de 2011 se discuten las tcnicas quirrgicas de la enfermedad degenerativa lumbar, por lo tanto, en este apartado slo trataremos las indicaciones. El tratamiento quirrgico urgente estara indicado en los casos en que exista sndrome de cola de caballo o de cono medular, o dficit motor progresivo, lo cual es poco frecuente en la estenosis de canal lumbar7,15,16. la ciruga estara indicada en los casos que no tienen respuesta al tratamiento conservador y que tienen sintomatologa duradera e invalidante. El tratamiento quirrgico puede variar en funcin de si la estenosis de canal se acompaa o no de espondilolistesis: En pacientes con estenosis de canal lumbar sin espondilolistesis, la tcnica indicada sera la laminectoma simple sin fusin, que, segn los estudios existentes, parece mejorar los sntomas y la calidad de vida, sobre todo en el primer ao, disminuyendo el beneficio gradualmente con el tiempo15. Una alternativa en este grupo de pacientes es una nueva tcnica que consiste en la colocacin de un dispositivo espaciador interespinoso, que estara

indicada en pacientes en los que la sintomatologa empeora claramente con la extensin. Segn los resultados de un estudio aleatorizado17,18, un 52% de los pacientes operados mejoraron respecto a un 9% de los controles, a los 6 meses, 2 y 4 aos de seguimiento, con reduccin de la discapacidad y mejora de la calidad de vida15. En los pacientes que presentan estenosis de canal lumbar y espondilolistesis parece que la laminectoma asociada a la fusin tiene mejores resultados con menor dolor y discapacidad, y mejor resultado funcional en los estudios realizados15, a costa de una tasa mayor de efectos secundarios y de un mayor coste del procedimiento.

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