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TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE Proposta de avaliao neuropsicolgica para diagnstico

Ana Helena do Amaral1, Marilisa M. Guerreiro2
RESUMO - O Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDA/H) caracterizado por padro persistente de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade. O objetivo desta pesquisa foi propor uma bateria de avaliao neuropsicolgica e analisar a preciso individual dos testes utilizados. O material compreendeu 10 crianas com TDA/H e 10 crianas sem queixas na faixa etria de 7 a 11 anos. Os critrios de incluso foram: comportamentos tpicos de TDA/H; diagnstico positivo para TDA/H pelo DSM-IV; nvel intelectual dentro da mdia ou superior; exame neurolgico tradicional normal e autorizao dos pais. Utilizou-se completa bateria neuropsicolgica. Os resultados mostraram que as crianas com TDA/H apresentaram desempenho inferior em todos os testes. O item erros do WCST mostrou diferena estatstica levemente significativa entre os grupos, sendo pior no grupo-caso. Conclumos que a bateria neuropsicolgica contribuiu de maneira objetiva para o diagnstico de TDA/H, apesar de no ter atingido nveis estatisticamente significativos na maioria dos testes. PALAVRAS-CHAVE: transtorno do dficit de ateno e hiperatividade, neuropsicologia. Attention deficit hyperactivity disorder: proposal of neuropsychological assessment ABSTRACT - Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is characterized by a persistent pattern of inattention and/or hyperactivity/impulsivity. The aim of this research was to contribute more precisely to the diagnosis of ADHD, to propose a battery of neuropsychological assessment and to analyze the contribution of each test. We studied 10 matched pairs of children with ADHD and normal controls (7 to 11 years). Inclusion criteria were: presence of ADHD typical behavior, positive diagnosis of ADHD based on DSM-IV, normal IQ, normal neurological examination and parental consent. We used extensive neuropsychological battery. The results showed differential sensitivity for detection of attentional problems in children with ADHD, although most tests did not reach statistical significance. The item, errors, of WCST revealed statistically significant difference between the two groups: ADHD performance was inferior to controls . In conclusion the neuropsychological assessment battery used in this research contributed to the diagnosis of ADHD. KEY WORDS: attention deficit hyperactivity disorder, neuropsychology

O transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDA/H) caracterizado por padro persistente de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade, que mais frequente e grave do que tipicamente observado em indivduos no nvel comparvel de desenvolvimento. Alguns destes sintomas podem estar presentes antes dos sete anos, embora a maioria seja diagnosticada aps a manifestao destes por alguns anos, podendo observ-los em diversas situaes como na casa, na escola ou no trabalho. Deve ser clara a interferncia com o desenvolvimento social, acadmico ou funes ocupacionais. Por defi-

nio, o diagnstico do TDA/H no pode ser feito se os sintomas ocorrerem exclusivamente na presena de transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia, ou outros transtornos psicticos, ou se forem mais bem explicados por algum outro transtorno mental1. O TDA/H visto como a mais frequente desordem comportamental da infncia2. Segundo o DSMIV, a prevalncia de TDA/H estimado em 3% - 5% das crianas em idade escolar. Porm, este dado sofre uma variao que gira em torno de 1% - 20% de acordo com vrios autores3-7. O TDA/H mais fre-

Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincia Mdicas (FCM), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas SP, Brasil: 1 Psicloga; 2 Professor Assistente Doutor. Estudo financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). Recebido 7 Maio 2001, recebido na forma final 14 Agosto 2001. Aceito 27 Agosto 2001. Dra. Marilisa M. Guerreiro Departamento de Neurologia FCMUNICAMP Caixa Postal 6111 - 13083-970 Campinas SP - Brasil. . E-mail: mmg@fcm.unicamp.br

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quente no sexo masculino e as razes masculino feminino variam entre 9:1 nas populaes clnicas a 4:1 nas populaes epidemiolgicas1,6,8. Por no existir uma bateria fixa de testes para avaliar as crianas com TDA/H e pelo fato de que o roteiro do DSM-IV comumente utilizado sofre muitas crticas por ser subjetivo, pensou-se em contribuir para o diagnstico com uma bateria de avaliao neuropsicolgica mais objetiva, simples e de fcil acesso aos profissionais da rea. MTODO
Sujeitos. Foram avaliadas 10 crianas com queixa de dificuldade de ateno e hiperatividade e 10 crianas sem queixa (grupo controle), na faixa etria de 7a.0m. a 11a.11m. Essas crianas eram procedentes de escolas da rede pblica de Campinas e obedeceram aos critrios abaixo discriminados. Critrios de incluso: apresentar comportamentos tpicos de TDA/H; diagnstico positivo para TDA/H, baseado no roteiro de entrevista proposto pelo DSM-IV; nvel intelectual dentro da mdia ou superior mdia; exame neurolgico tradicional normal; autorizao dos pais (consentimento ps - informao). Critrios de excluso: nvel intelectual inferior mdia; exame neurolgico alterado; deficincia mental e graves distrbios comportamentais; suspeita de interferncia pedaggica (presena de critrios do DSM-IV exclusivamente na entrevista com professores); suspeita de interferncia emocional por desestrutura familiar. Instrumentos. Os instrumentos relacionados foram utilizados no processo de seleo dos sujeitos: questionrio abreviado de Conners5 para professores; roteiro de entrevista para TDA/H proposto pelo DSM-IV1, com pais e professores; anamnese com os pais; avaliao do nvel intelectual atravs do WISC-III9; e, exame neurolgico tradicional. A bateria neuropsicolgica que se segue foi aplicada aps a seleo dos sujeitos: Wisconsin card sorting test (WCST)10; Teste de Cancelamento (TC)11; Color Trail Test (CTT)12; ndice da ausncia de distrabilidade do WISCIII (AD)9; teste de evocao seriada (reversa para nmeros)11; e, teste de desempenho escolar13. Procedimentos. Alm das entrevistas com pais e professores, o processo de avaliao com as crianas aconteceu em 4 sesses, cada uma durando em torno de 50 a 60 minutos e foi assim dividido: 1a sesso: WISC-III; 2a sesso: WISC-III; 3a sesso: bateria neuropsicolgica; e, 4a sesso: teste de desempenho escolar. Anlise estatstica. Os resultados foram analisados utilizando o teste no-paramtrico de Wilcoxon para amostras pareadas14.

tos utilizados para a seleo dos sujeitos em dois grupos distintos: grupo-caso (A) e grupo-controle (B). A partir de um total de 43 crianas, 10 preencheram os critrios de incluso e compuseram o grupo-caso. As demais foram sendo excludas ao longo do processo avaliativo. Assim, as 10 crianas da amostra foram criteriosamente selecionadas para este estudo. A partir do grupo-caso foram selecionadas as crianas do grupo-controle, pareadas uma a uma por nvel de escolaridade, idade cronolgica, sexo e nvel intelectual. A Tabela 2 mostra os resultados da bateria neuropsicolgica e a Tabela 3 mostra os resultados do WCST. A Tabela 4 resume os resultados das mdias obtidas em todos os testes. A nica diferena estatisticamente significativa entre os grupos foi no item erros do WCST. Porm todas as mdias do grupo A (grupo-caso) foram superiores ao grupo B (grupocontrole). Isto significa pior desempenho por parte

Tabela 1. Descrio dos grupos. Sujeito A1 B1 A2 B2 A3 B3 A4 B4 A5 B5 A6 B6 A7 B7 A8 B8 A9 B9 A 10 B 10 Idade 90m 99m 94m 94m 101m 106m 102m 100m 103m 105m 99m 104m 109m 104m 104m 97m 118m 108m 124m 128m Sexo Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Srie 1a 1 1 1 2 2
a a a a a

EAC P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N

DSM-IV WISC-III EN P N P N P N P N P N P N P N P N P N P N M M M M S S S MA M M MA MA MB M MB M MB M MB M Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl Nl

2a 2a 2a 2 2 2 2 2
a a a a a

2a 2a 3a 3 4 4
a a a

RESULTADOS A Tabela 1 mostra os resultados dos procedimen-

m, meses; P, positivo; N, negativo; M, mdia; S, superior; MA, mdia alta; MB, mdia baixa; Nl, normal.

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Tabela 2. Resultados da bateria neuropsicolgica. Sujeito A1 B1 A2 B2 A3 B3 A4 B4 A5 B5 A6 B6 A7 B7 A8 B8 A9 B9 A 10 B 10 TC 17 9 4 4 1 7 4 5 4 10 6 9 4 5 11 2 7 6 3 1 CTT1 CTT2 13 14 06 04 09 01 01 03 13 01 03 02 10 00 04 04 12 33 23 00 AD 87 MB 101 M 87 MB 90 M 121 S 96 M 101 M 96 M 78 L 93 M 106 M 104 M 81 MB 96 M 61 ID 84 MB 75 L 93 M 75 L 93 M ES + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + TDE MI MI MI MI S M S M I S M M I S I I I M M M

do grupo A em todos os testes aplicados com exceo dos erros no perseverativos no WCST. A falta de resultados estatisticamente significativos no invalida o valor dos dados obtidos. DISCUSSO O questionrio abreviado de Conners5 foi utilizado nesta pesquisa como parte do material de seleo do grupo com TDA/H e do grupo controle. Foi escolhido para ser a via de primeiro contato com os professores para a deteco de comportamentos de desateno e/ou hiperatividade. A escolha deste material, alm de sua eficcia, pautou-se no fato de que existe uma verso brasileira da escala abreviada de Conners para professores que foi traduzida, validada e normatizada para a nossa populao. Sua eficcia tambm foi comprovada no momento de seleo do grupo controle, sendo que foi utilizado na entrevista com as professoras para a comprovao da ausncia dos comportamentos investigados, atravs da ausncia total destes ou da pontuao insuficiente para classificao. Os critrios de diagnstico do DSM-IV1 so, sem dvida, os mais utilizados para a classificao do TDA/

MB, mdia baixa; M, mdia; S, superior; L, limtrofe; ID, intelectualmente deficiente; MI, mdia inferior; I, inferior.

Tabela 3. Resultados do WCST. Sujeito A1 B1 A2 B2 A3 B3 A4 B4 A5 B5 A6 B6 A7 B7 A8 B8 A9 B9 A10 B10 Tentativas Administradas 128 128 128 128 128 86 88 98 128 128 126 128 128 128 128 128 128 128 128 120 Acertos/ Nmeros 61 87 52 66 94 70 74 73 71 85 94 83 41 68 80 68 72 65 63 87 Erros Dano M Nl M Dano M Dano M Nl M Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AbM Nl M Nl M Nl M Dano - MM Dano M Nl - AbM Dano M Nl - AbM Dano M Dano M Nl M Respostas Perseverativas Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl M Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Erros Perseverativos Nl - AbM Nl - AcM Dano - MM Dano M Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Nl - AcM Dano M Nl - AbM Nl - AcM Nl M Dano - S Nl - AcM Nl M Nl - AbM Nl - AbM Dano M Dano M Nl M Erros No- Perseverativos Dano M Nl - AbM Nl - AbM Nl M Nl - AbM Nl - AcM Nl - AcM Nl M Nl M Nl M Nl - AbM Dano M Nl - AcM Dano - MM Nl - AbM Dano M Dano M Nl - AbM Dano M Nl M

M, mdio; Nl, normal; AcM, acima da mdia; MM, mdio para moderado; AbM, abaixo da mdia; S, severo.

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Tabela 4. Resultados das mdias da bateria neuropsicolgica. Teste Mdias Grupo A WCST: Acertos Erros Respostas perseverativas Erros perseverativos Erros no-perseverativos 70.2 53.6* 5.2 29.5 24.1 6.1 0.6 3.4 87.2 (m inf.) 40 %(inf.) Grupo B 75.2 44.8 3.8 19.4 25.4 5.8 0.4 2.2 94.6 (m.) 10 % (inf.)

TC CTT1 CTT2 AD TDE

p = 0,0745 (diferena levemente significativa); m inf, mdia inferior; m, mdia; inf , inferior.

H. O processo de diagnstico proposto pelo DSM-IV foi integralmente respeitado e cumprido. Atravs da entrevista baseada no roteiro do DSM-IV pode-se estabelecer um processo de avaliao bastante rigoroso, e assegurou-se assim que todos os entrevistados respondessem s mesmas questes, com os mesmos exemplos prticos. Este cuidado foi prdeterminado para garantir que as entrevistas no fossem diferentes, visando maior confiabilidade nos seus resultados. Apesar dos cuidados para assegurar um diagnstico preciso, a presente pesquisa levou em considerao a subjetividade dos critrios e por isso julgou necessrio montar um processo de avaliao que trouxesse dados mais objetivos, atravs de uma bateria neuropsicolgica. O roteiro de entrevista do DSM-IV no foi excludo, mas sim se tornou parte de um processo de avaliao que tambm teve outras formas de diagnstico. Alguns fatores foram levados em considerao no momento da escolha dos testes para compor a bateria neurospicolgica. O primeiro foi que se achou necessrio buscar testes que compreendessem alguns aspectos da ateno. Como proposto por Lezak15, a avaliao da ateno deveria abranger aspectos de vigilncia, capacidade de armazenar a curto prazo, estratgias mentais e ateno complexa. O WCST10 um material utilizado para avaliao de estratgias mentais. O TC11 um teste utilizado para avaliao da vigilncia, onde examina a habilidade de manter e focar a ateno. Esta uma tarefa que requer rpida seletividade visual para uma resposta motora repetitiva, avaliando a capacidade de ateno sustentada. O CTT12 avalia ateno complexa,

sendo um tipo de teste que requer ateno visual e concentrao. O ndice de AD do WISC-III9 calculado atravs da pontuao dos subtestes dgitos e aritmtica, sendo que o dgitos um subteste que requer capacidade de armazenar dados a curto prazo, o AD responde a esta habilidade, alm disso, sua pontuao refere-se a um ndice de capacidade de distrao e este aspecto foi considerado interessante para ser acrescentado nesta avaliao. Finalmente, o TES, que foi desenvolvido e utilizado por Mesulam11, que avalia aspectos como a vigilncia, concentrao e perseverao, usados para descrever os aspectos positivos da matriz da ateno, ou seja, o tono da ateno. Um distrbio nesta matriz resulta em impersistncia, perseverao, distrabilidade, maior vulnerabilidade interferncia e inabilidade para inibir uma resposta imediata, porm imprpria. O TDE13 um material utilizado para avaliao do desempenho escolar que engloba habilidades fundamentais de escrita, aritmtica e leitura. A incluso deste material no processo de investigao ocorreu pela necessidade de avaliao mais especfica de aprendizagem para garantir que estas crianas no apresentassem nenhum distrbio especfico de aprendizagem. Na presente pesquisa16, apenas o item erros do WCST apontou uma diferena estatstica levemente significativa, no sendo observada diferena estatisticamente significativa nos outros testes. Este resultado pode ser explicado por alguns aspectos. O primeiro deles que o tamanho reduzido da amostra dificultou concluses estatsticas; outro aspecto que esta sndrome se caracteriza por diferentes graus de comprometimento. Acreditamos que exista um amplo espectro de manifestao de dficit de ateno, e apesar do diagnstico positivo, as crianas no foram retiradas da populao escolar normal, ou seja, encontram-se inseridas na comunidade, e de uma forma ou de outra esto adaptadas escola. Assim, apesar de seu diagnstico revelar a sndrome TDA/H, elas no apresentam tanta dificuldade em acompanhar as regras pedaggicas, talvez por se tratar de crianas que compem um grupo com menor grau de comprometimento, ao contrrio possivelmente de uma populao ambulatorial, cujo grau de comprometimento pode ser maior. Por fim, outro aspecto interessante em relao aos testes neuropsicolgicos. Sabe-se que estes testes so instrumentos desenvolvidos para revelar disfunes corticais que na maioria das vezes so reflexos de uma leso estrutural ou disfunes cerebrais mais severas. Assim, o nmero pequeno de testes esco-

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lhidos, o tamanho amostral reduzido e as manifestaes sutis da populao selecionada, sejam alguns fatores que explicam porque os resultados tiveram pouco valor estatstico. Por outro lado, ao realizar a anlise das mdias obtidas entre os grupos, observou-se que as crianas do grupo com TDA/H apresentaram desempenho inferior em todos os testes, com exceo do item erros no perseverativos do WCST, em comparao com as crianas do grupo controle. Estes dados sugerem que apesar da falta de confirmao estatstica devido ao reduzido tamanho amostral, seus resultados foram teis e tornaram o diagnstico mais objetivo. Pode-se concluir que os instrumentos utilizados na presente pesquisa para objetivar o diagnstico do TDA/H e visualizar possveis dficits atencionais foram eficazes. REFERNCIAS
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