Seção VII E
Capítulo 112
Quando pensar em tumor vesical?
Eric Roger Wroclawski
Antonio Marmo Lucon
O diagnóstico de câncer de bexiga (CaB) é, às
vezes, retardado por não se valorizar sinais, sintomas
e antecedentes do paciente.
Há que se lembrar, antes de tudo, que é uma
doença 2,5 vezes mais comum em homens que em
mulheres e, naqueles, é a quarta causa, nos EUA, de
tumores malignos, seguindo próstata, pulmão e
câncer colorretal. Corresponde a 6,2% de todos os
tumores malignos.
Na mulher, é o oitavo câncer mais prevalente
(EUA), correspondendo a 2,5% dos cânceres. Em
ambos os sexos, a incidência de CaB vem crescendo
nos últimos anos.
Apesar de existirem vários estudos associando este
câncer a fatores carcinogênicos químicos, ambientais,
sabe-se que inúmeros casos ocorrem sem evidências
de exposição a estes carcinogênicos e, portanto, a
ausência desta informação não deve afastar a
possibilidade diagnóstica de câncer de bexiga.
O CaB pode ocorrer em qualquer faixa etária,
incluindo adolescentes e adultos jovens, mas sua
incidência aumenta com o envelhecimento, sendo
mais comum a partir da meia-idade.
Alguns fatores de risco, importantes a serem
avaliados na anamnese são: exposição ocupacional
(pintores; manufaturas de couro e roupas; trabalha-
dores em salões de beleza, em limpadoras a seco; moto-
ristas de caminhão), abuso no consumo de analgésicos,
sondagem vesical prolongada, tratamento prévio com
379
Untitled-1 379
ciclofosfamida ou irradiação pélvica e o fumo. Pessoas
que fumam têm até quatro vezes maior incidência de
CaB quando comparadas a quem nunca fumou.
A maioria dos agentes carcinogênicos vesicais é
constituída por aminas aromáticas como a 2-nafti-
lamina, o 4-aminobifenil e as nitrosaminas.
Hematúria indolor é o sintoma mais comum nos
pacientes com CaB, ocorrendo em cerca de 85% dos
casos. Esta, macro ou microscópica, é comumente
intermitente e pode estar ausente em um ulterior exame
de urina, feito para verificar o primeiro achado.
Sintomas miccionais irritativos podem ocorrer em
até 25% dos casos, muitas vezes associados à micro-
hematúria. É a segunda forma mais comum de
apresentação do CaB. Está muitas vezes associada a
carcinoma in situ ou tumores invasivos.
Queixas como aumento de freqüência, urgência
e disúria não devem ser atribuídas levianamente a
infecções recorrentes, a distúrbios prostáticos ou
mesmo a fatores inespecíficos. Frente a estas mani-
festações, exames como análise e cultura de urina,
citologia oncótica urinária, cistoscopia e estudos de
imagem, que também avaliem pelve e ureter, devem
ser indicados.
Mais raramente, o CaB pode manifestar-se por
dor lombar (obstrução ureteral), massa palpável na
hipogástrio ou edema de membros inferiores.
A doença avançada pode acompanhar-se de ema-
grecimento e outras manifestações gerais.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E

Leitura recomendada. 2. Messing em Editorial Comment. J Urol 2000; 163: 527.

3. Carneiro KS, Carrerette FB, Damião R. Tumor de Bexiga.
In: Rodrigues Netto, N e Wroclawski, ER. Urologia –
1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wings PA. Cancer statistics,
Fundamentos para o Clínico.
2000. CA Cancer J Clin. 2000; 50: 7.

380

Untitled-1 380 11/03/04, 13:35

 Seção VII E
Capítulo 113
Marcadores tumorais em
câncer de bexiga
Misael Wanderley dos Santos Jr.
Responsável por cerca de 54 mil novos casos diag-
nosticados anualmente e por uma taxa de mortalidade
de 12 mil/ano nos EUA, o carcinoma de células tran-
sicionais de bexiga é, após o tumor de próstata, a
segunda neoplasia maligna mais comum do trato
geniturinário, com 70% a 80% dos casos se apresen-
tando como doença superficial e o restante 20% a
30% como músculo-invasiva. A recorrência dessa
malignidade é comum em doença superficial, sendo
que até 15% dessa recorrência irá progredir para inva-
são muscular. Esses dados mostram claramente a
necessidade de se diagnosticar doença precoce, bem
como a importância de um seguimento em longo
prazo que todos os pacientes portadores da doença
irão requerer. Dentro desse aspecto, um grande
número de pesquisas tem sido empregadas no estudo
de marcadores tumorais para o câncer de bexiga.
Marcador ideal
Apesar dos avanços na última década, principalmente
no campo da biologia molecular, resta ainda muito a
ser investigado, visto não ter-se encontrado ainda um
marcador ideal capaz de, com alta sensibilidade, especifi-
cidade e acuidade, desempenhar um papel clinicamente
relevante, quer no rastreamento diagnóstico, como, por
exemplo, em populações de alto risco, quer no moni-
toramento e seguimento de pacientes tratados com vistas
à recidiva e/ou progressão da doença.
Recentemente, alguns testes não-invasivos têm sido
lançados no mercado como alternativos ou adju-
381
Untitled-1 381
vantes à cistoscopia e citologia, convencionalmente
empregados no diagnóstico e seguimento de porta-
dores de câncer de bexiga superficial. Tais testes, basea-
dos em ensaios imunoenzimáticos, realizados em exa-
mes de urina, levariam a um aumento na sensibilidade
relativa à citologia para doença de baixo grau, sabida-
mente de pobre sensibilidade (cerca de 6% a 38%
para G1). Embora isto possa ser verdadeiro, a sensi-
bilidade de tais testes para doença de baixo grau está
muito longe da alcançada com a cistoscopia, enquanto
que, para doença de alto grau, não há evidência clínica
de benefício desses testes não-invasivos em compa-
ração à citologia convencional (sensibilidade de 79% a
90% para G3).
Os principais marcadores até hoje pesquisados po-
dem ser agrupados de acordo com sua categoria em
antígenos associados ao tumor ou marcadores teciduais.
Antígenos associados ao tumor
Proteína de matriz nuclear (NMP22)
Trata-se de um teste urinário de imunoensaio quanti-
tativo, capaz de detectar uma proteína envolvida na
replicação do DNA e síntese de RNA durante mitoses
que se têm mostrado elevadas em pacientes com
tumores de bexiga. O kit teste NMP22 apresenta como
cut-off um valor de 10 U/mL, para normalidade, po-
rém diversos investigadores têm proposto diferentes
cut-offs, baseados em análise de séries individuais, o que
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 Seção VII E
dificulta a análise comparativa de sensibilidade e especi-
ficidade do teste, variando de acordo com alguns au-
tores entre 63% e 74% para um cut-off de 8 U/mL,
sendo superior à citologia; enquanto que outros
demonstraram uma sensibilidade de apenas 38%, não
apresentando qualquer vantagem sobre a citologia
convencional. Em recente estudo, Atsu e colegas
analisaram os resultados desse teste na vigência de
hematúria e piúria, obtendo alta taxa de falso-positivo
com baixo valor preditivo positivo, concluindo que a
cistoscopia permanece como padrão ouro para o
diagnóstico do tumor de bexiga.
Bladder Tumor Analyte (BTA)
O BTA stat, segunda geração do BTA, é um teste
qualitativo simples, realizado em poucos minutos, com
amostra de urina coletada espontaneamente, que mede
o fator H complemento relacionado à proteína, o qual
se tem mostrado alterado na presença de carcinoma de
células transicionais. Possui sensibilidade e especificidade
similar ao NMP22. Boman e colegas, estudando ambos
os testes comparativamente, encontraram sensibilidades
tão baixas que levaram à conclusão de que tais marca-
dores jamais podem substituir a cistoscopia no follow-up
de pacientes com tumores de bexiga.
Marcadores teciduais
(p53; p21; pRB)
Imunistoquímica é um método fácil de avaliação
do produto de um gene através da expressão de uma
proteína e tem sido usado extensivamente nas últimas
duas décadas para avaliação de marcadores. As pro-
teínas p53, p21 e pRB (supressora do retinoblastoma)
são genes supressores de tumor, envolvidos no câncer
de bexiga, vistos mais freqüentemente associados a
tumores de alto grau e invasivos. Tais proteínas (genes)
têm um papel de reguladores do ciclo celular e pos-
suem funções diversas e complexas, entre elas: a regu-
lação da angiogênese e a promoção de apoptose (mor-
te celular programada). Desses, o mais promissor estu-
dado é o p53.
Descoberto em 1979, e então classificado como
antígeno tumoral, foi percebido como gene supressor
de tumor em 1989, quando, em sua forma natural,
382
Untitled-1 382
demonstrou suprimir a transformação celular por
oncogenes e inibir seu crescimento. A forma mutante,
alterada do p53 e sua hiperexpressão, pode ser detec-
tada por imunoistoquímica e está presente em cerca
de metade das neoplasias malignas no homem. O p53
integra a resposta celular ao estresse, incluindo dano
ao DNA e hipóxia. Simplificando, o p53 age como
“guardião do genoma”. No câncer de bexiga, sua
detecção está diretamente relacionada a mau prog-
nóstico, podendo ser útil em selecionar pacientes para
tratamentos mais agressivos ao prever recorrências e
falha terapêutica inicial.
Conclusão
Apesar da intensa pesquisa e diversos estudos con-
cluírem pela importância dos marcadores supracitados
associados ao carcinoma de células transicionais de bexiga
superficial e invasivo, nenhum estudo prospectivo e
randomizado tem sido conduzido para atestar a utilidade
clínica de tais marcadores, a despeito do considerável
potencial dos mesmos e de dados encorajadores até
agora. Apenas resultados de tais estudos, adicionados a
outros futuros com desenhos prospectivos, irão deter-
minar o definitivo valor desses biomarcadores em
câncer de bexiga.
Leitura recomendada
1. Atsu N, Ekici S, Oge OO, Ergen A, Hascelik G, Ozen H.
False-positive results o f the NMP22 test due to hematuria.
J Urol 2002; 167 (2 Pt 1): 555-8.
2. Boman H, Hedelin H, Holmang S. Four bladder tumor
markers have a disappointingly low sensitivity for small size
and low grade recurrence. J Urol 2002; 167 (1): 80-3.
3. Oge O, Kozaci D, Gemalmaz H. The BTA stat test is
nonspecific for hematuria: an experimental hematuria model.
J Urol 2002; 167 (3): 1318-9; discussion, 1319-20.
4. Poulakis V, Witzsch U, De Vries R, Altmannsberger HM,
Manyak MJ, Becht E. A comparison of urinary nuclear matrix
protein-22 and bladder tumour antigen tests with voided
urinary cytology in detecting and following bladder cancer:
the prognostic value of false-positive results. BJU Int. 2001;
88 (7): 692-701.
5. Smith ND, Rubenstein JN, Eggener SE, Kozlowski JM. The
p53 tumor suppressor gene and nuclear protein: basic science
review and relevance in the management of bladder cancer.
J Urol 2003; 169 (4): 1219-28.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Capítulo 114
Epidemiologia e história natural
Donard Augusto Bendhack
Edson Luiz Moreira
O câncer de bexiga é a segunda neoplasia maligna
mais freqüente do trato urinário. No homem, é a quarta
neoplasia mais comum, após os tumores da próstata,
pulmão e colos, excetuando-se o câncer de pele. Apre-
senta incidência predominante no sexo masculino, com
uma proporção de 3:1 para o feminino.
Nos EUA, verificou-se uma incidência de 50 mil
novos casos no ano de 2000, com a ocorrência de 12
mil óbitos. No Brasil, a estimativa é de que 40 mil novos
casos devam ser diagnosticados no ano de 2003. A
incidência aumenta progressivamente, de acordo com
o grupo etário, sendo especialmente mais elevada após
os 60 anos de idade.
Pode acometer também adulto jovem e nestes
apresenta uma evolução semelhante aos pacientes de
idade mais avançada, especialmente quando invasivos.
O câncer de bexiga, em sua grande maioria, tem
origem no urotélio. Noventa por cento são carci-
nomas de células transicionais, 6% a 7% são carci-
nomas epidermóides e 1% a 2% adenocarcinomas,
primários ou secundários. Um número muito pe-
queno de casos, menos de 0,4%, são representados
por sarcomas. O carcinoma de células transicionais
pode apresentar um padrão de crescimento exofítico
e papilar, infiltrante ou, ainda, papilar e infiltrante. O
aumento do grau histológico está relacionado com
uma menor incidência do padrão papilar e um maior
número de tumores invasivos.
De acordo com a diferenciação celular, são classi-
ficados em graus 1 a 3 (Organização Mundial da
Saúde). O estadiamento relaciona-se ao padrão ce-
383
Untitled-1 383
lular, ao nível de comprometimento das camadas da
bexiga, ao envolvimento de linfonodos e à presença
de metástases. Em cerca de 70% dos casos, quando
do diagnóstico inicial, são classificados como super-
ficiais. Somente 15% destes apresentam progressão,
com risco de metástases. Dos 30% que são inicial-
mente invasivos, mais da metade desenvolve metás-
tases e será causa de óbito.
O modelo da gênese tumoral tradicional sugere
uma seqüência de estágios que implicam progressão
de tumores superficiais para invasivos. Todavia, as
diversas formas de apresentação da doença sugerem
um espectro variado de condições, com diferentes
potenciais de evolução, conforme demonstrado na
Figura 1.
A história natural do câncer de bexiga está relacio-
nada a diversos fatores, como o grau histológico, a
invasão ou não das camadas vesicais, a existência de
invasão vascular ou linfática e a presença de carcinoma
in situ (CIS). Embora estes fatores prognósticos sejam
bem conhecidos, o comportamento da doença mui-
tas vezes não segue os padrões previstos. Assim, tu-
mores com histologia favorável, eventualmente se
mostram agressivos, a despeito do tratamento insti-
tuído, enquanto outros, com histologia desfavorável,
podem se mostrar não muito agressivos.
Cerca de 2% das neoplasias da bexiga são constituídas
pelos carcinomas indiferenciados, também chamados
de carcinoma anaplásico small cell e se caracterizam pela
alta agressividade, invadindo estruturas adjacentes e
produzindo metástases precocemente.
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 Guia Prático de Urologia

Figura 1: Adaptada de Lee R & Droller MJ, Urol Clin North Am 2000; 27(1) pp. 1-13

Fatores de risco Alguns agentes farmacológicos, como a ciclofos-

O tabagismo é o fator de risco de maior signifi-
cado, pois está presente em cerca de 50% dos casos
de câncer de bexiga no sexo masculino e em 35%
entre as mulheres. Os tabagistas apresentam uma
chance duas a quatro vezes maior de desenvolver
câncer de bexiga, quando comparados aos não-
fumantes. Quando o uso de tabaco é interrompido,
diminui-se a chance de aparecimento da doença,
embora a ação dos fatores carcinogenéticos presentes
possam perdurar por mais de dez anos.
Algumas atividades laborativas também estão
relacionadas à maior incidência da doença, como o
trabalho em indústrias de tintas, alumínio, borracha,
indústrias químicas e minério.
famida, aumentam o risco de desenvolver a doença
em nove vezes.
As radiações ionizantes igualmente são citadas
como fator de risco, pois uma incidência maior de
tumor vesical foi observada em mulheres previa-
mente irradiadas, devido a câncer de colo de útero.
Embora infecções urinárias de repetição ou presença
de cateteres no trato urinário não estejam relacionadas
com os carcinomas de células transicionais, parecem
ser fatores associados, precursores de tumores
epidermóides.
Na prática, os tumores de bexiga apresentam-se
com formas clínicas variadas e podem ser subdivididos
nos seguintes grupos de acordo com a Classificação
TNM - UICC 1997 como mostra a Tabela 1.

384

Untitled-1 384 11/03/04, 13:35

 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

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Untitled-1 385 11/03/04, 13:35

 Seção VII E
Tumores superficiais
Quando restritos à camada superficial do urotélio.
Cerca de 70% a 80% dos cânceres da bexiga, quan-
do do diagnóstico inicial, estão incluídos neste grupo.
Assim mesmo deve ser lembrado que 10% a 20%
destes tumores superficiais, aparentemente menos
agressivos, podem evoluir no sentido de apresentar
capacidade invasiva ou mesmo metástases.
Os tumores superficiais podem ser subdivididos em:
‹ pTa – são tumores restritos à mucosa urotelial,
sem invadir a lâmina própria. Em 70% destes
tumores, o grau histológico é baixo. Mesmo
assim cerca de dois terços dos casos apresentam
recorrência. Apresentam prognóstico muito
bom, com sobrevida de 95% em cinco anos.
Como fatores que agravam o prognóstico de-
vem ser lembrados a multiplicidade das lesões,
o seu tamanho e a presença de carcinoma in situ,
‹ pT1 – subdivididos em:
‹ pT1a – quando invadem a lâmina própria do
epitélio transicional, sem invadir a muscularis
mucosae; na dependência do grau histológico,
tem prognóstico menos favorável, com 72%
de sobrevida aos cinco anos;
‹ pT1b – com invasão da muscularis mucosae – o
prognóstico de sobrevida cai para 64% em
cinco anos. O acompanhamento destes paci-
entes mostra que em 50% dos casos ocorre
invasão da camada muscular.
Os tumores pT1 de grau histológico elevado
(grau III) constituem um grupo especial de
pacientes, os quais devem ser considerados de
alta malignidade, merecendo cuidado diferen-
ciado dos carcinomas menos agressivos.
‹ pTis – carcinoma in situ (CIS), o qual, ainda que
superficial, apresenta características próprias de
evolução e prognóstico. Histologicamente, carac-
teriza-se por células pouco diferenciadas que estão
localizadas na espessura do urotélio e por isto
são de difícil diagnóstico ao exame cistoscópico.
Está presente em 25% dos casos de câncer de
bexiga superficial de alto grau e em 75% dos
tumores invasivos. Sua história natural é variável,
386
Untitled-1 386
tendo em alguns casos um comportamento pou-
co agressivo, porém, na grande maioria (80%)
apresenta risco considerável de recorrência e
progressão da doença.
Tumores invasivos
Metade dos pacientes que apresentam tumores
invasivos no diagnóstico inicial já apresentam metás-
tases clinicamente evidentes ou que irão se manifestar
dentro de 12 meses.
Os tumores invasivos são classificados como T2,
T3 e T4.
‹ T2 – apresenta invasão da camada muscular,
podendo ser subdividido em T2a, quando invade
a camada muscular superficial, ou T2b, já com
invasão muscular profunda. O prognóstico de
sobrevida em cinco anos é de 40%;
‹ T3 – invade o tecido adiposo perivesical. Quan-
do a invasão é microscópica, são classificados
como T3a e, se verificada macroscopicamente,
como T3b. O prognóstico de sobrevida em
cinco anos cai para 30%;
‹ T4 – tumor compromete órgãos vizinhos, co-
mo próstata, útero e/ou vagina. Nestes casos,
o prognóstico de sobrevida em cinco anos é
de apenas 18%.
Se existe comprometimento de linfonodos ou
metástases à distância, o prognóstico é muito reservado.
Leitura recomendada
1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Guia Prático de
Urologia. Ed.: Bendhack, DA, Damião R. Primeira edição.
BG Cultural, São Paulo. pp. 177-85, 1999.
2. Lee R, Droller MJ. The Natural History of Bladder Cancer.
Urol Clin North Am; 27 (1) 1-13, 2000.
3. Messing, EM. Urothelial Tumors of the Urinary Tract. In:
Campbell’s Urology Ed. Walsh P et al. 8 th ed. W.B.
Saunders Philadelphia, 2002, pp. 2732-84.
4. Soloway MS, Sofer M, Vaidya A. Contemporary management
of stage T1 Transicional cell carcinoma of the bladder. J
Urol; 167, 1573-83, 2002.
5. Makey JR, Heather-Jane AU, Venner P. Genitourinary Small Cell
Carcinoma: Determination of Clinical and Therapeutic Factors
Associated with Survival. J Urol; 159 (5): 1624-9, 1998.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Capítulo 115
Fatores prognósticos no
tumor superficial
Marcello Alves Pinto
O p53 é o gene supressor de tumor mais comu-
mente alterado no câncer (cerca de 50%) e com fre-
qüência também está alterado no câncer de bexiga.
É considerado o guardião do DNA, sendo res-
ponsável pela checagem do DNA na passagem da
fase G1 para S no ciclo celular, interagindo com di-
versas outras proteínas celulares. Neste mecanismo
de checagem do ciclo celular, quando ocorre um da-
no no DNA, os níveis de p53 aumentam, impedindo
a progressão do ciclo celular. Isto permite o reparo
do DNA e previne a propagação do defeito. A
mutação do gene p53 resulta na produção de uma
proteína anor mal, per mitindo que um DNA
danificado continue no ciclo celular.
O p53 mutante tem uma meia-vida prolongada,
maior que a proteína sem mutação, permitindo sua
detecção com a técnica standard de imunistoquímica.
Foi por este motivo que, através dos vários estudos
com imunistoquímica, a alteração no p53 se
mostrou um importante fator no prognóstico e na
progressão tumoral. O aumento da reação nuclear
de p53 tem sido um achado freqüente em paci-
entes com tumores de bexiga de alto grau e estádio
avançado. Pacientes com a expressão aumentada
do p53, detectada na imunoistoquímica (indicando
a possível mutação do gene), aparentemente
apresentam um risco aumentado de recorrência do
tumor e sobrevida menor se comparados a paci-
entes com expressão nuclear do p53 normal.
Sarkis, Dalbagni e Cordon-Cardo, em uma análise
de 43 pacientes com T1, 54 pacientes com Ta e 33
387
Untitled-1 387
pacientes com Tis, encontraram uma forte associação
entre o aumento da expressão nuclear de p53 (usando
um valor de positividade nuclear de p53 de 20%) e
progressão tumoral (p < 0,01).
Palastrias observou que em cinco de sete pacientes
com p53 positivos (expressão nuclear de p53 >
que 10%), em seu grupo de pacientes que apresen-
tavam tumor superficial e que progrediram para
invasivos, não se encontravam vivos devido à morte
por tumor em um acompanhamento médio de 52
meses, o que não ocorreu nos 12 pacientes de seu
estudo que progrediram para tumor invasivo, e
tinham expressão do p53 negativo, submetidos à
cistoprostatectomia radical. Estes achados, segundo
o autor, justificariam um tratamento mais agressivo
nos pacientes p53 positivos. Serth e colegas também
encontraram em 69 pacientes com tumor de bexiga
Ta e T1, e acompanhamento médio de 45,8 meses,
uma alta porcentagem de progressão (85,7%) para
tumor músculo-invasivo nos pacientes com p53
positivo (p < 0,01).
O estudo da biologia molecular tem trazido
informações adicionais de fundamental importância
na análise da progressão e recorrência dos tumores
de um modo geral. O p53 tem se mostrado um
grande aliado na análise do prognóstico destes
pacientes, principalmente nos pacientes com tumor
de bexiga.
Ainda é necessário um número maior de estudos
para que possamos utilizar estes conhecimentos na
prática clínica diária.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Grau
O grau de diferenciação tumoral tem se mostrado
um importante fator prognóstico na progressão e
recorrência do tumor superficial de bexiga. A maior
parte das recorrências no tumor de bexiga grau I e
II se mantém como recorrência de baixo grau. Ape-
nas 50% a 60% dos pacientes grau I e II apresentam
recorrência, sendo que apenas 2% a 11% progridem
para tumor invasivo. Nos pacientes com tumor de
alto grau de diferenciação histológica, 80% apre-
sentam recidiva, entretanto mais da metade pro-
gridem para tumor invasivo em três anos.
Rodriguez-Alonso e colaboradores, em um estudo
analisando sobrevida, recorrência e progressão em
210 pacientes, sendo 175 com tumor superficial T1,
observou que 9,52% dos tumores se apresentavam
como grau I, 61,43% grau II e 29,04% grau III. Neste
mesmo estudo na análise dos fatores prognósticos,
o grau II (p = 0,15) e o grau III (p = 0,08) se
mostraram significativos para predizer a recorrência
tumoral. Em relação à progressão, apenas o tumor
grau III se mostrou significativo (p = 0,09).
Shinohara, em análise de 247 pacientes, encontrou
19% de pacientes grau I, 61% de pacientes grau II e
20% de pacientes grau III. Entre os fatores prognós-
ticos estudados, o grau se mostrou um importante
fator de risco para sobrevida específica. O autor ainda
ressalta que o grau é um fator importante para nortear
388
Untitled-1 388
condutas mais agressivas, principalmente nos pacientes
grau III, com recidiva pós-tratamento conservador,
baseando este argumento na alta taxa de mortalidade
dos pacientes grau III que foram submetidos à cistec-
tomia radical.
Deste modo, foi possível observar o valor do grau
na progressão e recorrência do tumor superficial de
bexiga, sendo este imprescindível na análise do prog-
nóstico destes pacientes.
Leitura recomendada
1. Cordon-Cardo C, Sheinfeld J, Dalbagni G: Genetic studies
and molecular markers of bladder cancer. Seminars in
Surgical Oncology 1997; 13:319-327.
2. Pfister C, Moore L, Allard P, Larue H, Lacombe L, Têtu B,
Meyer F, Fradet Y: Predictive value of cell cycle marker p53,
MDM2, p21 and Ki-67 in superficial bladder tumor recurrence.
Clinical Cancer Research 1999 vol. 5, 4079-4084.
3. Serth J, Kuczyk MA, Bokemeyer C, Hervatin C, Nafe R, Tan
HK, Jonas U: p53 immunohistochemistry as na independent
prognostic factor for superficial transitional cell carcinoma
of the bladder. Br J Cancer 1995 jan:71(1): 201-5.
4. Rodrigues-Alonso A, Pita-Fernandez S, González-Carreró J,
Nogueira-March JL: Multivariate analysis of survival,
recurrence, progression and development of metastasis in
T1 and t2a transitional cell bladder carcinoma. Cancer 2002
vol.94 nÚ6 1677-1684.
5. Vogelzang NJ, Miles BJ: Comprehensive textbook of
genitourinary oncology in chapter 25: Management of
superficial Ta/T1/Tis bladder cancer, lippincott
Williams & Wilkins,2nd ed. 1999 384-389.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Capítulo 116
Carcinoma in situ
Antonio Carlos Lima Pompeo
O Ca in situ (Cis), ou seja, a neoplasia intra-epitelial
de alto grau (Figuras 1), constitui fator de mau prog-
nóstico encontrado em 10% a 20% dos indivíduos
idosos com sintomas de cistite abacteriana e entre
20% a 40% dos pacientes portadores de tumores
vesicais superficiais.
A ocorrência de Cis tem grande significado, consi-
derando-se que este tem comportamento imprevisível
e alto potencial de apresentar recidiva e/ou progressão.
Sob o ponto de vista clínico, pode apresentar-se
de maneiras variáveis, o que confere diferentes pre-
visões prognósticas.
O Cis pode ser difuso ou focal, sintomático ou não,
podendo ainda apresentar-se isolado ou em associações
com tumores superficiais e invasivos. Os difusos, particu-
larmente quando sintomáticos e acompanhados de
tumores, têm prognóstico bastante desfavorável. Riddle
Figura 1: Ca in situ
389
Untitled-1 389
e colegas compararam 26 tumores com estas caracte-
rísticas a Cis unifocal assintomático. Enquanto 58% dos
pacientes que apresentavam Cis difuso progrediram com
metástases, esta evolução ocorreu em apenas 8% com
doença focal. Althausen e colegas relataram 83% de
subseqüente invasão muscular em Cis, associada a
tumores papilares de baixo grau. Lamm, revisando lite-
ratura a respeito, mostra que a média de incidência de
progressão para invasão muscular é de 54%. A análise
destes fatos define ser o Cis uma modalidade neoplásica
com alto significado de agressão biológica e que deve
ser tratada de maneira intensa e por vezes radical.
Claramente, de todos os tumores superficiais de
bexiga, o Cis tem o comportamento biológico mais
agressivo em termos de progressão e desenvolvimento
de tumores em outros sítios do trato urinário.
O diagnóstico histopatológico é estabelecido por
biópsia de áreas anormais da mucosa vesical, em geral,
encontradas durante tratamento endoscópico de tu-
mores de bexiga. Sintomas irritativos vesicais com cul-
turas negativas, como já referido, em idosos, sugerem a
presença de Cis, que deve ser avaliada por cistoscopia.
Quanto ao tratamento, estudos comparativos
empregando-se agentes quimioterápicos e imuno-
terapia tópica mostram que o BCG, em instilações
intravesicais, constitui a terapia com melhores resul-
tados (Tabela 1), não havendo, contudo, consenso
quanto ao melhor regime sob o ponto de vista de
duração, intervalos e doses.
Havendo associações com tumores superficiais, a
terapia deve ter início um mês após a ressecção transu-
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 Seção VII E
Tabela 1: BCG x quimioterapia – índices de recorrência (%)
Adaptada de PACIU V, 1998
retral do tumor. A tendência atual é o emprego de es-
quemas semanais de indução por quatro a seis semanas,
seguidos por instilações mensais ou semestrais (três
vezes/semana) por períodos, segundo a literatura, de
um a três anos. Herr e colegas reportaram um estudo
randomizado comparando resultados terapêuticos de
BCG + TUR versus ressecção apenas em tumores vesicais
+ Cis difuso. No grupo controle (sem BCG), 71%
progrediram e desenvolveram infiltração muscular que
necessitaram cistectomia. O BCG teve efeito significativo
na prevenção da progressão tumoral. Os casos de alto
risco (PT1G3 + Cis) merecem atenção especial, uma
vez que é comum o subestadiamento (20% a 30%) o
que, segundo alguns autores, define a necessidade de
uma outra ressecção da área após 30 a 60 dias, visando
monitorização terapêutica. Segundo outros, estes casos
merecem tratamento mais agressivo (cistectomia) nessa
fase em que o tumor tem ainda grande potencial de
cura. A participação do paciente na decisão terapêutica
é de grande importância nessas condições.
390
Untitled-1 390
Se houver associação do Cis com tumores invasivos,
além de significar um fator de agressividade biológica,
pode ocorrer alteração à reconstrução do trato urinário,
uma vez que a sua multifocalidade com componente
uretral contra-indica neobexigas ortotópicas.
Leitura recomendada
1. Althausen F, Prout GR, Daly JJ. Non Invasive papilary
carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ.
J Urol 116: 575, 1976.
2. Herr HW, Wartinger DD, Fair WF, Oettgen HF. Bacillus
Calmette-Guérin therapy for superficial bladder cancer: a
10-year follow-up. J Urol 147:1020-3, 1992.
3. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 19:
499, 1992.
4. Riddle PR, Chrishom GD, Trott PA, Pugh RCB. Flat
carcinoma in situ of bladder. Br J Urol 47:829-833, 1976.
5. Van der Meije APM. Is intravesical BCG superior to
chemotherapy? In: Paciou V. New York, The Parthenon
Publishing Group Inc., 1998: 227-32.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Capítulo 117
Tumor superficial –
tratamento adjuvante pós-RTU
Sami Arap
José Roberto Colombo Jr.
Os tumores vesicais são responsáveis por 2,9%
dos óbitos por tumores em homens e 1,5% em mu-
lheres, é 2,5 vezes mais freqüente em homens e duas
vezes mais em brancos. Estão intimamente relacio-
nados a fatores externos e ocupacionais como taba-
gismo, aminas aromáticas, infecção de repetição, irra-
diação pélvica, sondagem vesical crônica e tratamento
prévio com ciclofosfamida.
Seu tratamento depende basicamente da presença
da invasão da musculatura detrusora, grau de dife-
renciação, presença de carcinoma in situ (Cis), tamanho e
número de focos tumorais presentes no órgão.
Os tumores superficiais representam 85% dos tu-
mores inicialmente diagnosticados, e seu tratamento
ainda é um problema importante para os urologistas,
já que a ressecção transuretral (RTU) utilizada como
tratamento único apresenta taxas de recorrência de
60% e 80%, em cinco e dez anos respectivamente,
tornando necessária a complementação do tratamento,
que pode ser através da instilação intravesical de agentes
quimio e imunoterápicos, ou até mesmo cirurgia radical
em pacientes selecionados. Aproximadamente 25%
dos pacientes com este tipo de lesão apresentarão pro-
gressão da doença, tornando o tratamento mais agres-
sivo e piorando seu prognóstico, com variação de acor-
do com a característica histológica: tumores de baixo
grau e Ta progridem em 5% dos casos, enquanto tu-
mores de maior indiferenciação (GIII) progridem em
até 50% das vezes.
A maior parte dos marcadores relacionados aos
tumores de bexiga ainda não encontrou aplicabili-
391
Untitled-1 391
dade clínica definitiva. Vários ensaios como: BTA,
BTA-STAT, BTA-TRAK, NMP-22 e pesquisa de
telomerase demonstraram apresentar sensibilidade
superior à citologia urinária na detecção precoce de
neoplasias vesicais em estudos clínicos prospectivos.
Esses testes já estão disponíveis na prática clínica com
sensibilidade ao redor de 80%, no entanto, somente
testados em populações com tumor de alto grau.
Atualmente, do ponto de vista do diagnóstico e
seguimento dos tumores vesicais, a citologia urinária
permanece como exame-padrão a ser utilizado em
nosso meio, apesar da sua importância estar muito
mais relacionada aos tumores de alto grau.
Quanto a marcadores de prognóstico, o p53 parece
ser o mais promissor, sendo a presença deste mutante
um marcador importante de mau prognóstico. Estudos
estão sendo realizados no sentido de utilizar este gene
na indicação da necessidade de tratamento mais
agressivo, como cistectomia radical ou terapia adjuvante.
No atual estado de conhecimento, contudo, não se
recomenda o uso rotineiro desse marcador.
A primeira etapa para o estadiamento e o tratamento
dos tumores vesicais é a realização da ressecção da
lesão. A cistoscopia inicial pode ser realizada com
preparo vesical com ácido aminolevulínico (5-ALA) e
luz fluorescente para maior sensibilidade. Após a
ressecção completa da lesão, o fundo da mesma deve
ser biopsiado sem o uso do eletrocautério, para avaliar
a presença de células tumorais na musculatura detrusora.
A uretra prostática em homens e região do colo-
vesical nas mulheres devem também ser biopsiadas,
11/03/04, 13:35
 Guia Prático de Urologia
assim como áreas suspeitas para avaliar a presença
de carcinoma in situ; e programar o tratamento mais
adequado. Biópsias aleatórias devem ser realizadas
em casos de citologia oncótica positiva sem lesões
visíveis, ou com lesões papilíferas, pela elevada
incidência de Cis associado na presença de citologia
positiva. Na indicação de cistectomia parcial, faz-se
necessária a realização de biópsias aleatórias. A perfu-
ração vesical é a principal complicação do procedi-
mento, devendo ser tratada de acordo com o tama-
nho e sítio da lesão (intra ou extravesical). O uso de
neodymium YAG laser vem sendo utilizado como
terapia para os tumores superficiais, com coagulação
das lesões sem contato direto, obtendo resultados
iniciais promissores.
Particularmente nos tumores extensos e em tumo-
res T1 de alto grau, alguns estudos demonstraram que
até 30% desses tumores são subestadiados, além do
elevado número de tumor residual no leito ressecado.
Houve um avanço importante nas últimas três
décadas nas drogas utilizadas para uso intravesical,
que incluem agentes alcalinizantes (thiotepa), antra-
cíclicos (adriamicina, apirrubicina, valrubicina) e
mitomicina C, com resultados de estudos clínicos
mostrando uma queda na recorrência de até 15%
dos casos, em relação à RTU como tratamento único,
mas não demonstrando impacto quanto à prevenção
de progressão da doença.
Atualmente, acredita-se que a instilação de mito-
micina C, com exposição de 30 a 60 minutos
imediatamente após a ressecção completa do tumor,
tem eficiência comparável ao ciclo semanal por seis
a oito semanas quanto à recorrência tumoral.
A partir das duas últimas décadas, com o apareci-
mento de BCG para uso intravesical, houve uma
melhora significativa no tratamento de tumores super-
ficiais da bexiga, devendo ser utilizado em caso de
carcinoma in situ, tumor residual não passível de
ressecção e lesões T1 e Ta recidivantes. Apesar de ainda
seu modo de ação não estar totalmente esclarecido,
acredita-se na indução da produção de células
citotóxicas imunocompetentes na estroma suburotelial
(células T com resposta Th 1), aumentando a interação
da fibronectina com as células tumorais e a expressão
de interleucina-2 e interferon-γ. Há ainda um efeito de
elevação local de óxido nítrico, que pode inibir o
crescimento tumoral.
Estudos mostram que sua utilização reduziu em
30% a recorrência tumoral e também foi eficiente na
redução da progressão tumoral, em aproximada-
392
Untitled-1 392
mente 25%. Existem várias cepas disponíveis no
mercado mundial (Moreau, Tice, Glaxo, Pasteur,
Connaught, Armand Frappier e Tokyo) com utili-
zação variando de acordo com a disponibilidade de
uma delas.
No Brasil, é utilizada a cepa Moreau, com esquemas
variados de aplicação. A forma preconizada pela disci-
plina de Urologia do Hospital de Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP) é administrada de 20 a 30 dias após a
RTU, com ressecção completa das lesões, na posologia
de 400 mg em 50 mL de SF, com uma aplicação
semanal por quatro semanas, repetindo a aplicação
mensalmente por seis meses. Alguns autores advogam
um tratamento alternativo com infusões seqüenciais
por três semanas, repetindo no terceiro e sexto mês, e
então semestralmente por três anos, com resposta
completa de 68% a 84% para carcinoma in situ em
seis meses de seguimento.
Após sua aplicação, a maioria dos pacientes apre-
senta sintomas irritativos (disúria, hematúria e pola-
ciúria), com início geralmente acontecendo duas a
quatro horas após sua aplicação. Apenas 5% apre-
sentam uma toxicidade maior, incluindo febre. A
infecção à distância acontece em 0,4% dos casos, de-
vendo ser diagnosticada e tratada prontamente. As
contra-indicações absolutas para seu uso são imunos-
supressão e hematúria franca, e as relativas são idade
avançada e performance status ruim. A utilização asso-
ciada à quimioterapia intravesical não se mostrou
superior ao uso único do BCG.
O interferon α-2β vem sendo utilizado também
na terapia intravesical, na posologia de 50 a 100 mi-
lhões de unidades, com resultados piores ao BCG
quando utilizado isoladamente, mas com possibilidade
de bons resultados quando da associação entre ambos,
com chances de diminuição da dosagem do BCG.
O controle dos pacientes com tumor vesical super-
ficial deve ser realizado no primeiro ano, com cistos-
copia a cada três meses e citologia oncótica mensal. A
cistoscopia convencional com luz branca pode não
visualizar as lesões em até um terço dos casos, devendo
ser substituída, quando possível, pela cistoscopia com
luz fluorescente, aumentando a sensibilidade principal-
mente das lesões mais difíceis de serem detectadas
pela cistoscopia normal, como lesões pequenas e pla-
nas. A partir do segundo ano, a cistoscopia é realizada
semestralmente, associada à ultra-sonografia e citologia,
que tem boa sensibilidade para tumores de alto grau,
mas com sensibilidade em torno de 25% para as lesões
11/03/04, 13:35
 Guia Prático de Urologia
de baixo grau. Devemos investigar também o trato
urinário alto, devido ao risco de lesões nessa topografia,
através de urografia excretora e tomografia de boa
resolução anualmente.
A recorrência tumoral é mais freqüente nos cinco
primeiros anos, após o tratamento da lesão inicial,
sendo mais freqüente em pacientes categorizados
como alto risco: alto grau, lesões múltiplas, carcinoma
in situ, lesões grandes e com recorrência prévia. O
tratamento das lesões recidivantes deve ser individua-
lizado para cada paciente, devendo-se ressecar a lesão
para se certificar que não se trata de progressão da
lesão. Um novo ciclo de terapia intravesical é utilizado
na maioria das vezes. Para tumores recidivantes, de
alto grau, múltiplos, com falha da terapia intravesical
e em pacientes em condições clínicas razoáveis a
cistectomia radical está indicada, pelo alto risco de
progressão do tumor. A cistectomia precoce pode
ser realizada em tumores grandes, múltiplos e com
carcinoma in situ, mas a literatura é controversa e a
discussão direta com o paciente é primordial para
chegarmos à decisão definitiva de realizá-la.
A radioterapia externa não é padronizada de rotina
para os tumores superficiais de bexiga, devendo ser
393
Untitled-1 393
o tratamento de exceção para pacientes que não acei-
tam ou não estão em condições clínicas ideais para a
cistectomia radical.
Leitura recomendada
1. AUA Update Series – New therapeutic strategies for non-
muscle invasive (superficial) bladder cancer – Lesson 2, Vol
XXII, 2002.
2. Management of Superficial Bladder Cancer. In: Campbell´s
Urology 8th edition, Editora Saunders, 2002.
3. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE,
Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD, Grossman
HB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED. Maintenance
Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta,
T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the
bladder: a randomized southwest oncology group study. J
Urol 163, 1124-9: 2000.
4. Davis JW, Sheth SI, Doviak MJ, Schellhammer PF. Superficial
bladder carcinoma treated with Bacillus Calmette-Guerin:
progression-free and disease specific survival with minimum
10-year followup. J Urol 167, 494-501: 2002.
5. Sylvester RJ, van der Meijden APM, Lamm DL. Intravesical
Bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in
patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of
the published results of randomized clinical trials. J Urol
168, 1964-70: 2002.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E

394

Untitled-1 394 11/03/04, 13:35

 Seção VII E
Capítulo 118
Quando fazer cistectomia no
câncer vesical superficial
Paulo Martins Rodrigues
Henrique da Costa Rodrigues
O tumor vesical superficial é, por definição, o
tumor urotelial que respeita a camada muscular pro-
funda. O tumor superficial pode ser só de mucosa
ou penetrar a lâmina própria.
Dentro dos tumores que chegam na lâmina
própria, podemos dividi-los entre os que passam
da muscularis mucosae ou não. É importante que
tenhamos a classificação TNM sempre presente.
Sendo assim, o nosso alvo neste capítulo são os
tumores Ta, restritos à mucosa, e os tumores T1,
que chegam na lâmina própria, e a sub-divisão T1a,
aqueles que respeitam a muscularis mucosae, e T1b, os
que a ultrapassam.
A muscularis mucosae é um músculo delgado, nem
sempre identificado nas amostras histopatológicas,
que fica dentro da lâmina própria.
De todos os tumores vesicais, 70% são superficiais
e, dentro desses, 30% são T1 e 70%, Ta. Para que
possamos estabelecer o tipo de tratamento para tu-
mores superficiais, é necessário conhecermos algumas
características do tumor superficial e o que elas podem
nos ajudar para prever o comportamento futuro.
Temos que saber a existência das seguintes entidades:
displasia e CIS (carcinoma in situ), que comporão a
equação que nos levará a indicar uma cistectomia em
tumor superficial.
A displasia é caracterizada por uma desorganização
do terço inferior e médio da mucosa e não tão evidente
no terço superficial. O CIS já mostra um desarranjo
de toda a espessura da mucosa, porém respeita a
mucosa e não chega à lâmina própria.
395
Untitled-1 395
A recidiva do tumor superficial é de 70% nos pri-
meiros cinco anos e a invasão (do músculo vesical) é
de 15%. Sendo que de 3% a 5%, quando o tumor é
um Ta, e 30% a 50%, quando é um T1.
A cistectomia para tumores superficiais foi e
continua sendo uma estreita ponte: por um lado, uma
cistectomia precoce ou desnecessária e, por outro,
uma cistectomia já com tumor avançado e poucas
chances de cura. Com o aparecimento das derivações
continentes, a aceitação da cirurgia radical ficou
melhor para o paciente e também para o médico.
Os tumores superficiais Ta recidivam, porém
dificilmente (3% a 5%) invadem; a cistectomia nesses
casos seria indicada em recidivas muito seguidas,
grandes massas tumorais, em lugares de difícil ressec-
ção, total falta de resultados com medicação intra-
vesical. Podemos afirmar que esta situação pode
existir, porém é rara, e a nossa sugestão é ser o mais
cauteloso e conservador possível com este tipo de
paciente. Mesmo revisões freqüentes, revisões que
em determinadas situações são apenas para pequenas
cauterizações, devem ser toleradas. Paciência nestes
casos, lembremos das estatísticas – pouquíssimos inva-
dem –, mantenha um diálogo estreito com seu pato-
logista e seu paciente.
Introduzimos agora uma nova incógnita na nossa
equação, o grau do tumor. Sabemos que ele pode
ser de baixo grau ou alto grau. Os de baixo grau
dificilmente progridem e os de alto grau freqüente-
mente invadem. Podemos dizer que a maioria dos
T1 são de alto grau e, conseqüentemente, com alto
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 Seção VII E
poder de invasão. Estes pacientes deverão ficar em
permanente cuidado e o urologista, sempre atento
para o momento de indicar a cistectomia. Seria nas
seguintes situações:
1) Tumores T1 que encontramos recidiva na
primeira cistocopia de controle são comuns
recorrerem outras vezes. Sendo um tumor de
baixo grau, a cistectomia deve ser substituída
por medicação intravesical e controles perió-
dicos. Em que situação este tumor pode neces-
sitar cistectomia? Apesar das drogas intravesicais,
recidivas freqüentes, grandes volumes de tumor
e localização inacessível para o ressectoscópio,
presença de displasia e CIS;
2) Tumores T1 de alto grau (T1G3), esses sempre
merecem uma segunda RTU, dias depois da
primeira. Caso tumor presente, sendo de fácil
acesso, único, podemos tentar o BCG. Neste
ponto, alguns autores indicam a cistectomia,
baseados na literatura que mostra 20% já ser
músculo invasivo;
Leitura recomendada
1. Holzbeierlein JM, Smith Jr, J. Surgical Manafement of
Noninvasive Bladder Cancer: Stages Ta/T1/CIS. Urol Clin
N Am. 2000; 27: 15-24.
396
Untitled-1 396
3) Tumores T1 de alto grau (T1G3), tomando vá-
rias paredes vesicais, cúpula, parede anterior,
junto à próstata. A concomitância de displasia
ou CIS faz o quadro do paciente em que a
cistectomia está indicada;
4) CIS primário, ou seja, bexiga sem tumor visível,
CIS em biópsias aleatórias ou em locais sus-
peitos por modificação na cor e aspecto da mu-
cosa vesical. No CIS primário, sendo ele único,
a terapêutica com BCG (a grande indicação para
BCG) deverá ser tentada. No CIS universal da
bexiga com a não resposta ao BCG ou drogas
de segunda linha, a cistectomia se impõe.
A cistectomia no tumor superficial vai exigir do
urologista alguns ingredientes:
1) Paciência;
2) Discutir com o patologista a histologia do tumor;
3) Presença de músculo livre na peça de RTU;
4) Correta interpretação de baixo e alto grau;
5) Presença de displasia e CIS;
6) Arte para decidir.
2. MacLennan G, Resnick MI, Bostwick DG (eds.): Pathology
for Urologists. Philadelphia, Saunders, 2003: pp. 33-79.
3. Impact of a second Transurethral resection on the staging of
T1 bladder cancer, Herr, Urology, 2002.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E
Capítulo 119
Tumor invasivo –
opções terapêuticas
Limirio Leal da Fonseca Filho
Introdução
A maioria dos tumores vesicais (70%), diagnosticados
inicialmente, são classificados como superficiais, ou seja,
não invadem a camada muscular da bexiga. Desses,
15% podem progredir para neoplasias infiltrativas no
decorrer de sua evolução natural, passando a apresentar
risco de vida a seus portadores. Os tumores classificados
como invasivos (T2a-b do sistema TNM), que invadem
a camada muscular vesical, compõem 30% dos casos
inicialmente diagnosticados como tais, têm comporta-
mento agressivo e, mais da metade desses, estão asso-
ciados com o desenvolvimento de doença metastática
e alta taxa de mortalidade causada pelo tumor.
Esses tumores, apesar do surgimento de novas
opções terapêuticas, apresentam grande desafio para
os urologistas e oncologistas frente aos procedi-
mentos cirúrgicos e quimioterápicos de alta complexi-
dade utilizados no tratamento desses pacientes.
Atenção especial deve ser dada aos tumores super-
ficiais que invadem a chamada muscularis mucosae –
T1b (não a muscularis propria da bexiga) que, apesar
de serem considerados superficiais, têm comporta-
mento mais agressivo que aqueles limitados à lâmina
própria da mucosa vesical. Nesses casos, o acompa-
nhamento pós-operatório deve ser mais cuidadoso,
devendo, em alguns deles, repetir a ressecção endos-
cópica do leito tumoral na tentativa de identificar
focos remanescentes de neoplasia.
Da mesma forma, tumores superficiais de alto
grau, não-invasivos, também devem ser acompa-
397
Untitled-1 397
nhados mais atentamente, já que apresentam alto ín-
dice de recorrência e progressão.
Tratamento do tumor invasivo
Um dos grandes desafios apresentado ao uro-
logista moderno é o tratamento adequado do câncer
invasivo da bexiga. A sobrevida livre de doença em
cinco anos, após cistectomia radical, é relacionada
ao estádio patológico e ao grau tumoral: P1, P2, P3
e P4, N0 é de aproximadamente 80%, 70%, 44% e
36% respectivamente e naqueles pacientes com metás-
tases linfonodais regionais varia entre 5% e 33% na
dependência da extensão desse comprometimento.
De qualquer forma, trata-se de patologia agressiva,
com índices de cura relativamente baixos, 40% a 60%
dos pacientes submetidos à cistectomia radical e
derivação urinária irão a óbito, em decorrência da
doença, em menos de 24 meses.
Incide, preferencialmente, em pacientes de faixa
etária mais elevada, com algum tipo de comorbidade
associada e, freqüentemente, tendo o estado geral
comprometido pela doença, fatores esses que difi-
cultam ainda mais a escolha do procedimento ideal.
A cistectomia radical e a derivação urinária conse-
qüente são procedimentos complexos que exigem
experiência, conhecimento anatômico e domínio
completo de todas as técnicas operatórias disponíveis.
A versatilidade do urologista será colocada à prova,
já que, não raramente, a derivação escolhida pode
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 Guia Prático de Urologia
ser mudada em decorrência de achados cirúrgicos
intra-operatórios.
Na cistectomia radical, atenção especial à uretra,
que deve ser meticulosamente dissecada de modo a
permitir um coto uretral de bom tamanho, funda-
mental para a anastomose com a neobexiga. A linfade-
nectomia pélvica deve incluir os linfáticos das artérias
e veias ilíacas comuns, externas e internas, até a
bifurcação da aorta.
Na escolha do reservatório a ser utilizado, deve-
se partir da análise dos aspectos oncológicos (estadia-
mento da doença), clínicos (estado geral, reserva car-
díaca, deficits motores e função renal), nível intelectual
e social do paciente.
Ainda não há um substituto vesical ideal, entre-
tanto deve-se ter sempre em mente que o mesmo
necessita reproduzir, o mais próximo possível, as
funções da bexiga, isto é: ser ortotópico e continente,
ter boa capacidade de armazenamento e esvazia-
mento, manter baixa pressão intraluminar e a urina
estéril, proteger a função renal e proporcionar boa
qualidade de vida.
Portanto, os reservatórios ortotópicos são os que
preenchem de forma mais próxima os critérios des-
critos acima, entretanto mais importante que o tipo
de derivação a ser escolhida é a seleção correta dos
candidatos à cirurgia.
Os pacientes devem ter bom estado geral, risco
cirúrgico baixo, creatinina sérica < 2,5 mg/mL ou
depuração de creatinina > 40 mL/min. Quanto aos
critérios oncológicos, pacientes com invasão de
estroma prostático, o colo vesical e/ou uretra proxi-
mal na mulher, ou evidências de comprometimento
grosseiro de doença extravesical devem ser sub-
metidos a outro tipo de derivação. Radioterapia
pélvica prévia, assim como pacientes com inabili-
dade para autocateterismo também contra-indicam
o procedimento. A possibilidade de quimioterapia
pós-operatória não impede a cirurgia. Os pacientes
que não preencherem os critérios descritos devem
ser submetidos à cirurgia de Bricker (conduto ileal
não-continente).
Em nosso meio, o reservatório mais utilizado é a
neo-bexiga ileal, a Studer com pequenas modificações,
em que são selecionados 45 cm do íleo distal, poupando
os últimos 20 cm a partir da válvula ileocecal.
Comprovada a boa mobilidade da alça ileal, pro-
cede-se seu isolamento, realizado com o uso de gram-
peador linear cortante de 7,5 cm; esse tamanho permite
de uma só vez seccionar a alça e aproximadamente 4
398
Untitled-1 398
cm de mesentério, não necessitando de dissecção
adicional do mesmo. O trânsito é refeito utilizando-se
mais duas cargas.
Os últimos 30 cm da alça isolada são destubu-
lizados e os 15 cm proximais são deixados intactos
para a anastomose com os ureteres. O tempo se-
guinte consiste na confecção do reservatório propria-
mente dito, que pode ser feito em forma de J ou W,
na dependência da mobilidade da alça exclusa, já
testada previamente. Em alguns casos, o J atinge mais
facilmente a uretra e, em outros, o W. Do ponto de
vista funcional, não há diferença entre os dois tipos
empregados. Utiliza-se sutura contínua com fio de
poliglactina multifilamentar 3.0 nas suturas intestinais.
Os ureteres são anastomosados ao segmento não-
destubulizado sem técnica anti-refluxo, e cateterizados
com sonda duplo J.
A anastomose da neobexiga e da uretra pode ser
feita em sutura contínua ou separada, com fio de poli-
glactina 3.0. sonda de Foley 22fr é deixada por semanas.
Ressecção endoscópica e
cistectomia parcial
Em pacientes bem-selecionados, a RTU de tumor
vesical apresenta resultados animadores, podendo ser
indicada nos seguintes casos: tumores diagnosticados
pela primeira vez; estádio T2; tamanho menor que 3
cm; grau I ou II, que não sejam localizados no baixo
fundo vesical (chance aumentada de perfuração peri-
tonial ) ou em cúpula vesical, e ausência de CIS. A
ressecção deve atingir todos os planos vesicais, e bióp-
sias em separado das margens devem ser obtidas
(laterais e fundo da lesão). Nova RTU do leito resse-
cado deve ser realizada em 30 dias, na tentativa de
detectar doença residual.
A cistectomia parcial tem as mesmas indicações
da RTU, devendo ser empregada nos tumores loca-
lizados na cúpula vesical.
Os pacientes devem ser bem-orientados sobre o
acompanhamento pós-cirúrgico, que necessita ser
extremamente rigoroso, e sobre a possibilidade de
cistectomia radical quando necessária.
Outras opções terapêuticas
Remissões tumorais parciais ou totais aos esque-
mas quimioterápicos mais utilizados (cisplatina, pacli-
11/03/04, 13:35
 Guia Prático de Urologia
taxel, carboplatina, gencitabina entre outros) têm
levado ao estudo de vários protocolos empregando
quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante na tentativa
de esterilizar focos tumorais pequenos e ocultos,
após cistectomia radical, RTU de bexiga ou cistecto-
mia parcial.
Ainda não há estudos definitivos sobre os resultados
e devem ser empregadas em pacientes selecionados.
Literatura recomendada
1. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder
cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol, 2001. 19(1): pp. 89-93.
2. McDougal WS. Use of intestinal segments and urinary
diversion, in Campbell’s Urology, Walsh PC, et al. Editors.
1997, W.B. Saunders: Philadelphia. pp. 3121-3161.
3. Sternberg CN, Parmar MK. Neoadjuvant chemotherapy is
not (yet) standard treatment for muscle-invasive bladder
399
Untitled-1 399
A radioterapia externa pode ser empregada nos casos
de tumores pequenos (T2) e com ausência de CIS. A
associação de agentes quimioterápicos radiossensi-
bilizantes (cisplatina, 5-fluoracil, taxol) pode aumentar
as taxas de resposta, quando comparadas à radioterapia
isoladamente. O paciente deve ser advertido sobre a
impossibilidade da realização de reservatórios ortotó-
picos após RTx.
cancer. J Clin Oncol, 2001. 19(18 Suppl): pp. 21S-26S.
4. Studer UE, EJ Zingg. Ileal orthotopic bladder substitutes.
What we have learned from 12 years’ experience with 200
patients. Urol Clin North Am, 1997, 24 (4): pp. 781-93.
5. von der Maase H., et al. Gemcitabine and cisplatin versus
methotrexate, vinblastine doxorubicin, and cisplatin in
advanced or metastatic bladder cancer: results of a large,
randomized, multinational, multicenter, phase III study. J.
Clin Oncol, 2000. 18(17): pp. 3068-77.
11/03/04, 13:35
 Seção VII E

400

Untitled-1 400 11/03/04, 13:35

 Seção VII E
Capítulo 120
Tratamentos neoadjuvante
e adjuvante no câncer de
bexiga invasivo
Wladimir Alfer Jr.
Oren Smaletz
Apesar da cistectomia radical ser uma forma de
tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo,
as taxas de recidiva local ou à distância são por volta
de 15% a 40%, mesmo naqueles pacientes com do-
ença confinada à parede muscular de bexiga (< pT2).
Assim, existe a necessidade de explorar novas estra-
tégias terapêuticas com o intuito de diminuir a chance
de recidiva, principalmente nos pacientes com maior
risco. Como o câncer de bexiga é um tumor químios-
sensível, a quimioterapia (QT) perioperatória (neoad-
juvante ou adjuvante) aparece como uma destas estra-
tégias, apesar de ser ainda um assunto controverso.
Porém, há estudos recentes que mostram um bene-
fício de sobrevida a favor da combinação de QT
com tratamento local definitivo. Por outro lado, mui-
tos dos pacientes com câncer de bexiga avançado
podem não tolerar a QT perioperatória por força
das comorbidades. Devemos lembrar que muitos
são tabagistas, idosos, com doenças pulmonares e/ou
cardiovasculares e com possível disfunção renal pela
doença de base.
Fazemos cistectomia radical no início do tratamento
ou iniciamos com QT neoadjuvante? Se iniciarmos o
tratamento com QT neoadjuvante, faremos a cistec-
tomia radical independentemente dos resultados da
QT? Ou tentamos preservar a bexiga levando em con-
ta a resposta ao tratamento? Se iniciarmos o trata-
mento com cistectomia radical, fazemos QT ajuvante,
qual? São todas perguntas pertinentes, em 2003, quanto
ao tumor invasivo de bexiga.
401
Untitled-1 401
Considerações teóricas de QT
neoadjuvante
O racional de se usar a terapia neoadjuvante se funda-
menta na:
1) possibilidade de aumentar a sobrevida nos paci-
entes com doença micrometastática no
diagnóstico;
2) diminuir o estadiamento da doença e eventual-
mente preservar a bexiga.
A maior desvantagem teórica é a possibilidade de
atrasar o início do componente mais importante do
tratamento, a terapia local (cistectomia). Há a possibi-
lidade de tornar um paciente com doença ressecável
em irressecável caso ele não responda à QT. Neste
paciente, três meses podem ser perdidos em QT, na
prática isto raramente acontece. O critério para o uso
da QT nesta situação é clínico e não patológico. A QT
neoadjuvante tende a ser mais bem-tolerada que a QT
adjuvante, pois é feita antes da cirurgia de grande porte.
Considerações teóricas de QT
adjuvante
Neste caso, não há o risco de se atrasar o trata-
mento local definitivo do câncer de bexiga avançado.
Além disso, a decisão da terapia adjuvante se dá após
uma análise cuidadosa do produto da cistectomia, que
dá o verdadeiro estádio patológico do tumor, dife-
rente do tratamento neoadjuvante que usa o estádio
11/03/04, 13:35
 Guia Prático de Urologia

da ressecção transuretral, geralmente subestimado.
Sabendo-se o verdadeiro estadiamento do paciente,
temos uma melhor análise do risco de recidiva do
paciente definindo melhor aquele que se beneficiará
de um tratamento complementar. As micrometástases
eventualmente presentes seriam tratadas ainda com
pequeno volume.
Dados de literatura – como
usar a literatura para
aconselhar o paciente?
Quanto à QT neoadjuvante, dois estudos recentes
– o estudo INT-0080, do South Western Oncology Group
(SWOG), que testou MVAC (metotrexato, vimblas-
tina, doxorrubicina e cisplatina) neoadjuvante, e um
estudo europeu (EORTC), que testou CMV (cispla-
tina, metotrexato e vimblastina) neoadjuvante – fo-
ram positivos para uma melhora de sobrevida. No
estudo do SWOG, a sobrevida mediana dos paci-
entes que receberam três ciclos de MVAC pré-cistec-
tomia teve um ganho de dois anos.
No momento, a literatura dispõe de alguns estudos
randomizados que utilizaram QT adjuvante à base de
cisplatina. Estes estudos são muito criticados por vários
defeitos, incluindo um número baixo de pacientes,
metodologia, interrupção precoce do estudo, análises
estatísticas e conclusões controversas; o papel da QT
adjuvante é ainda muito discutível. Um estudo europeu
(EORTC 30994), randomizado fase III, está compa-
rando quatro ciclos de QT imediatamente após a
cistectomia versus seis ciclos na recaída.
Nos pacientes que a QT perioperatória foi indi-
cada, esta deve ser feita com a combinação de dois
ou três agentes que incluam gencitabina, platinas (GC)
e eventualmente taxanos.
Quando indicar a QT
perioperatória?
É da opinião dos autores que a QT perioperatória
seja indicada para os pacientes com alto risco de recor-
rência, ou seja, aqueles com doença que atinge tecidos
extravesicais (T3 ou T4) e aqueles pacientes com doença
metastática para linfonodos. Pacientes com tumor
invadindo músculo (T2), mas com histologia de alto
grau, invasão transmural, invasão vascular também são
candidatos à QT perioperatória. A análise do p53 e
outros marcadores moleculares permanece ainda
investigável para a decisão de QT.
Qual a melhor seqüência?
Um estudo do MD Anderson mostrou que para
pacientes com tumor de bexiga invasivo que receberam
QT perioperatória, tanto o esquema de neoadjuvância
como o de adjuvância tiveram sobrevida semelhante,
o que já foi demonstrado em outras patologias que
classicamente se beneficiam de quimoterapia periope-
ratória, como o câncer de mama.
Para pacientes com apresentação inicial de um
tumor de difícil ressecção, pode-se optar pela QT
neoadjuvante. Caso contrário, após a cistectomia, se
houver algumas das características de alto risco acima

Qual o melhor esquema

de QT perioperatória?
O esquema clássico MVAC apresenta várias toxici-
dades, como mucosite, neutropenia febril, cardio-
toxicidade etc. e, por esses motivos, está sendo menos
usado atualmente. Novas drogas estão disponíveis
no armamentário do oncologista, sendo que a combi-
nação gencitabina e cisplatina (GC) se mostrou tão
eficaz quanto o esquema MVAC para pacientes com
doença avançada, mas com perfil de toxicidade me-
lhor. Os taxanos (paclitaxel e docetaxel) também
mostraram uma atividade importante nestes tu-
mores. A carboplatina tende a ser inferior à cispla-
tina, porém pode ser administrada em pacientes com
disfunção renal.

402

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 Guia Prático de Urologia

Opções em tumor vesical invasivo: protocolo preservação vesical Leitura recomendada

1. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine
and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin,
and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results
of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III
study. J Clin Oncol 18: 3068-77, 2000.
2. Millikan R, Dinney C, Swanson D, et al. Integrated Therapy
for Locally Advanced Bladder Cancer: Final Report of a
Randomized Trial of Cystectomy Plus Adjuvant M-VAC Versus
Cystectomy With Both Preoperative and Postoperative M-
VAC. Journal of Clinical Oncology 19:4005-4013, 2001
3. Natale R, Grossman H, Blumenstein B, et al: SWOG 8710
(INT-0080): Randomized Phase III Trial of Neoadjuvant
MVAC + Cystectomy Versus Cystectomy Alone in Patients
with Locally Advanced Bladder Cancer. Proc Am Soc Clin
Onc Abstract #3, 2001.
4. Hall RR. Updated results of a randomised controlled trial of
citadas, e se o paciente puder tolerar o tratamento
neoadjuvant cisplatin (C), methotrexate (M) and vinblastine
com QT, deve ser iniciada até quatro a seis semanas (V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Proc
após a cistectomia. Am Soc Clin Onc Abstract # 710, 2002.

403

Untitled-1 403 11/03/04, 13:35

 Seção VII E

404

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 Seção VII E
Capítulo 121
Preservação da bexiga –
fato ou ficção?
Nancy Tamara Denicol
Brasil Silva Neto
A cistoprostatectomia radical com linfadenectomia
pélvica é o tratamento padrão para pacientes com
câncer de bexiga do tipo transicional, com invasão
da camada muscular e clinicamente confinada ao
órgão. Também é indicada em pacientes com tu-
mores superficiais em que o manejo conservador
não foi eficaz ou apresentam-se fatores de pior prog-
nóstico (Ca in situ, T1 G3) e/ou sintomas relacio-
nados à patologia vesical que não puderam ser clinica-
mente tratados de maneira satisfatória. O aperfeiçoa-
mento da técnica cirúrgica e dos cuidados pré e pós-
operatórios fazem com que a sobrevida em longo
prazo seja alta, principalmente nos pacientes em está-
gio até pT2. De qualquer maneira, não se pode
ignorar a morbidade do procedimento, associada ao
perfil clínico dos pacientes que apresentam neoplasia
vesical. Inicialmente, os casos encaminhados para
tratamentos alternativos à cistectomia resumiam-se
aos pacientes sem condições clínicas de realizar a
cirurgia ou aqueles que não desejavam o procedi-
mento. No entanto, há um crescente interesse no
desenvolvimento de terapias conservadoras que pro-
piciem a preservação do órgão. Para tal, é necessário
que o tratamento tenha uma alta probabilidade de
erradicação do tumor, baixo risco de recorrência e
que não comprometa a função do órgão.
O uso isolado da ressecção transuretral (RTU)
ou cistectomia parcial, radioterapia e quimioterapia,
além da combinação destas modalidades, são estra-
tégias que vêm sendo desenvolvidas por meio de
diversos estudos.
405
Untitled-1 405
RTU e cistectomia parcial
A ressecção do tumor vesical, seja por via transu-
retral ou aberta, tem sido empregada em casos sele-
cionados, em que a lesão é única, pequena (< 4 cm)
e com biópsias de outros setores da bexiga negativas.
Nos casos em que a ressecção da lesão foi completa
e em estágios menores (T2), foi possível obter bons
resultados em longo prazo. Em séries prospectivas e
retrospectivas não-randomizadas, os índices de
sobrevida em cinco e dez anos foram semelhantes
aos da cistectomia radical.
Radioterapia
A radioterapia como monoterapia para tratamento
do câncer de bexiga invasivo obtém controle local da
doença em 30% a 50% dos casos, e a sobrevida em
longo prazo dos pacientes é baixa. Os pacientes
encaminhados à radioterapia, na sua maioria, são paci-
entes mais idosos com doença de maior volume e em
estágio mais avançado. A falta de ensaios clínicos
randomizados, comparando radioterapia com cistec-
tomia, contra-indica a radioterapia externa como
monoterapia para o tratamento do câncer invasivo de
bexiga. A associação com a RTU parece melhorar os
resultados, e o tratamento com hiperfracionamento
de doses pode auxiliar em um melhor desempenho
do método. O uso de radioterapia intersticial com
iridium poderá, no futuro, tornar-se uma alternativa à
radioterapia externa.
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 Guia Prático de Urologia
RTU ou cistectomia parcial
Com quimioterapia sistêmica (QT)
O tumor vesical de células transicionais é sensível à
quimioterapia. Sabe-se que uma parcela dos pacientes
submetidos à RTU ou à cistectomia parcial persistem
com doença local após o procedimento ou apresentam
micrometástases no momento da cirurgia.
A evidência de que o uso de QT neoadjuvante à
cistectomia radical diminui o estadiamento patológico
das lesões levou ao desenvolvimento de protocolos
de preservação da bexiga, associando o uso de QT
neoadjuvante ao tratamento cirúrgico conservador.
Ausência de hidronefrose, tumores de baixo grau e
volume, ausência de Ca in situ e resposta completa
(estágio T0), em cistoscopia de controle, são fatores
de melhor prognóstico, podendo a sobrevida em
cinco anos alcançar 75% a 87%.
Os protocolos que usaram metotrexato, vimblas-
tina, doxorrubicina e cisplatina (M-VAC) mostraram
os melhores índices de sobrevida.
Com radioterapia e quimioterapia
Há um crescente número de estudos avaliando o
tratamento combinado entre cirurgia conservadora,
radioterapia e quimioterapia.
O objetivo deste tipo de tratamento seria aumentar
a taxa de resposta local e propiciar, ao mesmo tempo,
tratamento para os pacientes que pudessem ter doença
sistêmica não detectada no estadiamento clínico. Vários
protocolos foram usados.
Em algumas séries, os resultados de sobrevida
foram similares à cistectomia, quando comparados
grupos semelhantes de pacientes.
Devido à falta de ensaios clínicos randomizados e
à grande diversidade de metodologia entre os proto-
colos, torna-se extremamente difícil apontar qual
tratamento combinado seria o ideal, e inviabiliza qual-
quer comparação com o tratamento padrão.
Os fatores de melhor prognóstico no grupo
submetido à terapia com modalidades combinadas
são semelhantes aos descritos nas terapias apresentadas
anteriormente.
406
Untitled-1 406
Outros tratamentos
O uso de quimioterapia intra-arterial e hipertermia
associada à quimioterapia ou radioterapia e à imuno-
profilaxia com BCG após RTU são outros tratamentos
propostos em protocolos de preservação da bexiga
que obtiveram resultados iniciais satisfatórios.
Neoplasia superficial
Os tumores superficiais de alto grau associados à
invasão da lâmina própria (T1 G3) e Ca in situ carac-
terizam-se por apresentar um pior prognóstico em rela-
ção aos demais tumores superficiais, constituindo indi-
cação para cistectomia. Existe grande controvérsia sobre
o tratamento inicial dos tumores T1 G3, mas há uma
tendência em favor do uso da RTU mais instilação vesical
com BCG ou quimioterápico. Esta terapêutica pode evitar
a realização da cistectomia em 50% dos pacientes. O
tratamento do Ca in situ com o uso de terapia intravesical
com BCG constitui-se na terapêutica inicial, reservando-
se aos casos de evolução desfavorável, com progressão
e/ou mais de uma recidiva, o tratamento cirúrgico.
Conclusão
A cistoprostatectomia radical com linfadenectomia
pélvica ainda é o tratamento ideal para os pacientes com
neoplasia vesical com invasão da camada muscular e,
nas lesões superficiais, com características de pior prog-
nóstico. Não é possível, neste momento, estabelecer que
qualquer um dos diversos protocolos acima discutidos
possa substituir o tratamento padrão. Não há ensaios
clínicos com metodologia apropriada e número ade-
quado de pacientes que possam definir a melhor con-
duta. Questões sobre a duração da resposta inicial e a
progressão para doença metastática, assim como o efeito
sobre a sobrevida, ainda são obscuras. Os pacientes que
obtiveram boa resposta ao tratamento eram aqueles
com características bem específicas, que compreendem
20% de todos os pacientes com doença invasiva.
O grande desafio está em identificar quais indi-
víduos podem beneficiar-se do tratamento conser-
vador e realizar ensaios clínicos randomizados bem-
delineados, para que o tratamento conservador da
neoplasia invasiva torne-se uma realidade.
11/03/04, 13:35
 Guia Prático de Urologia

Figura 1: Algoritmo mostrando como os pacientes podem ser selecionados para tratamento conservador com preservação da bexiga.
Este algoritmo não deve ser interpretado como recomendação terapêutica. (Adaptado de Feneley MR, Urology 2000;56:549-60)

Leitura recomendada modality treatment and selective organ preservation in

1. Feneley MR, Schoenberg M: Bladder-sparing strategies for
transitional cell carcinoma. Urology 56 (4): 549-560, 2000.
2. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmström PU, Stöckle
M, Sternberg C: Guidelines on bladder cancer. European
Urology 41: 105-112, 2002.
3. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R et al.: Combined-
invasive bladder cancer: Long term results. Journal of
Clinical Oncology 20 (14): 3061-3071, 2002
4. Dalbagni G, Herr H: The role of cistectomy and bladder
sparing approaches in bladder cancer. Up to date [CD-ROM]
Version 10.3, 2002
5. Schoenberg M: Management of invasive and metastatic
bladder cancer. In Walsh: Campbell‘s Urology 8th Ed,
2002. Chapt 78.

407

Untitled-1 407 11/03/04, 13:35

 Seção VII E

408

Untitled-1 408 11/03/04, 13:35

 Seção VII E
Capítulo 122
Câncer de bexiga –
derivações urinárias
Marcelo Luiz Bendhack
Introdução
A substituição ortotópica da bexiga tem sido reali-
zada mais do que nunca. Embora nem todos os urolo-
gistas realizem tal procedimento, ter a capacidade de
discutir sobre as opções possíveis de derivação urinária,
no sentido de ajudar seus pacientes a decidir pela melhor
técnica, antes da cistectomia, é de grande importância.
A grande variedade de técnicas permite que se
considere a necessidade individual de cada paciente.
Muitos são os tipos celulares possíveis, compo-
nentes dos tumores vesicais. Cerca de 94% deles
Diagrama 1: Tratamento dos carcinomas superficiais da bexiga
(R-RTU = segunda ressecção transuretral)
409
Untitled-1 409
são de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasias
severas). Setenta por cento dos pacientes se apre-
sentam, inicialmente, com tumor superficial (Ta,
Tis, T1), enquanto que 30% têm primariamente
tumor com infiltração da camada muscular (T2 –
T4) (Tabela 1). Devido ao fato de que tumores
superficiais, em algumas condições clínicas bem-
definidas (Diagrama 1), e tumores invasores da
camada muscular serem tratados preferencialmente
através de cistectomia radical (Diagrama 2), a
forma de reconstrução do trato urinário inferior
é tema fundamental.
Diagrama 2: Tratamento dos carcinomas infiltrativos e metastáticos
da bexiga
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

410

Untitled-1 410 11/03/04, 13:35

 Guia Prático de Urologia
Objetivos
Os objetivos atuais das derivações urinárias são:
1) Eliminar a necessidade de estômas cutâneos, apli-
cação de urostomias e cateterismo intermitente;
2) Manutenção da forma de micção mais natu-
ral possível;
3) Permitir micção com bom fluxo através da ure-
tra nativa, intacta.
Recomendações para avaliação no
pré-operatório de derivações urinárias
São recomendados os seguintes exames: hemo-
grama; creatinina sérica; provas de função hepática;
coagulograma; gasometria; urina parcial e urocultura;
ultra-sonografia do abdome; exame de palpação bi-
manual sob narcose (por ocasião da ressecção transu-
retral); urografia excretora; tomografia axial computa-
dorizada (TAC) e/ou ressonância nuclear magnética
(RNM); estudo radiológico do tórax em dois eixos
(póstero-anterior e perfil); TAC do tórax (em casos
selecionados); cintilografia óssea (se houver sintoma-
tologia sugestiva de metástase óssea – dor).
A equipe cirúrgica e a enfermeira especializada em
enterostomias/urostomias devem avaliar previamente
a capacidade de autocateterismo do paciente e pre-
Tabela 2: Pré-requisitos para permitir confecção de neobexiga ortotópica
411
Untitled-1 411
pará-lo, informando sobre possíveis complicações,
lembrando sempre que a derivação incontinente po-
de se tornar necessária (devido aos princípios onco-
lógicos), bem como definir a possível região de
exteriorização de alça.
Pacientes que utilizam cadeiras de rodas e tenham
indicação para reservatório continente devem receber
derivações cutâneas (e não neobexigas ortotópicas),
pois a facilidade de autocateterismo para estoma
abdominal é maior.
Derivações continentes
ortotópicas/pré-requisitos
Utilizadas sempre que possível, pois atingem os
objetivos ideais das derivações. Os pré-requisitos para
realizar derivação urinária ortotópica continente (neo-
bexigas) estão apresentados na Tabela 2. A verificação
prévia destes fatores é fundamental para se indicar
corretamente a derivação urinária mais apropriada.
Neobexigas ortotópicas preferenciais
O íleo se constitui na alternativa de segmento mais
favorável para compor a nova bexiga que será anasto-
mosada à uretra, pois sua capacidade de absorção de
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 Guia Prático de Urologia

eletrólitos urinários – se comparado com outros seg-
mentos – é reduzida. O colo ou, mais raramente, o
estômago podem também ser empregados.
A observação da conformação da neobexiga, respei-
tando-se o princípio de baixa pressão, é fundamental.
A prevenção do refluxo neovesicureteral é menos
importante que na bexiga normal. Assim, a anastomose
ureteral pode ou não ser realizada com mecanismo anti-
refluxo, desde que não comprometa o aspecto funcional
de acordo com as recomendações de cada técnica
descrita. Se utilizada a técnica anti-refluxo, o risco de
estenose da anastomose é, no mínimo, duas vezes maior
do que para a anastomose simples.
A micção se dá por meio de manobra de aumento
da pressão abdominal. A continência é mantida
através do esfíncter externo.
As neobexigas mais recomendáveis são apresen-
tadas na Tabela 3.

Tabela 3: Neobexigas ortotópicas

Figura 1 – Neobexiga à Studer.

Figura 2 – Neobexiga à Studer modificada por Rogers e

Scardino (1995).

412

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 Guia Prático de Urologia
Figura 3 – Neobexiga à Studer modificada por Bendhack.
Derivações continentes,
não-ortotópicas/pré-requisitos
Os pré-requisitos para estas derivações se asse-
melham muito àqueles para as derivações ortotópicas
(ver Tabela 2). No entanto, as derivações não-orto-
tópicas continentes são indicadas, basicamente, para
pacientes que tenham os pré-requisitos absolutos, abai-
xo citados, não preenchidos:
1) Princípio oncológico: presença de doença neo-
plásica na uretra (necessidade de uretrectomia),
e/ou
2) Princípio da função do esfíncter externo: perda
da capacidade esfincteriana.
Muito importante para esta derivação é que o paci-
ente esteja motivado a recebê-la e tenha capacidade
de autocateterismo.
Reservatórios não-ortotópicos
preferenciais
No caso de reservatório não-ortotópico continente
(pouch), pode-se utilizar íleo (novamente, a preferência)
ou colo, para compor o reservatório que possui um
413
Untitled-1 413
Figura 4 – Neobexiga à Hautmann.
estoma continente adaptado à parede abdominal, se
possível ao umbigo (Tabela 4). O esvaziamento se dá
por meio de cateterismo intermitente.
A ureterosigmoidostomia, outra possibilidade, uti-
lizada muito raramente, com modificação de auto-
ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo
esfïncter anal externo. A possibilidade de infecções
urinárias indica o implante com mecanismo anti-re-
fluxo. Considerar possibilidade de evacuações diar-
réicas freqüentes (urina com fezes), acidose metabólica
hiperclorêmica e câncer de colo.
Indicação
Homens e mulheres que recusem conduto ileal/
colônico ou pouch cateterizável.
Derivações incontinentes
As reconstruções incontinentes (ver Tabela 5) estão
indicadas em todas as outras situações, isto é, quando
as derivações continentes estão contra-indicadas (ou
não foram aceitas pelo paciente).
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 4: Reservatórios não-ortotópicos continentes

Figura 5 – Kock pouch.

Figura 6 – Indiana pouch.

414

Untitled-1 414 11/03/04, 13:35

 Guia Prático de Urologia

Tabela 5: Derivações incontinentes.

Leitura recomendada 3. Mills RD, Studer U. Guide to patient selection and follow-
up for orthotopic bladder substitution. Contemporary
Urol. V. 13, nr.2: 35-40, 2001.
1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Bendhack DA, Damião
4. Rübben H. Uro-Onkologie. 2a edição, 1997. Berlin,
R. Guia Prático de Urologia, 1 ed. Ed. BG Cultural, Rio
Alemanha.
de Janeiro, pp. 177-85, 1999.
5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s
2. Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.
Urology. Sétima edição, Philadelphia, 1998.
J Urol, 169 (3): 834-42, 2003.

415

Untitled-1 415 11/03/04, 13:35

 Seção VII E

416

Untitled-1 416 11/03/04, 13:35

 Seção VII E

Capítulo 123
Derivação urinária e
distúrbios hidroeletrolíticos

Carlos Benedito Menezes Verona

Em 1852, Simon foi quem descreveu pela primeira Alterações hidroeletrolíticas

vez o uso de segmento do trato gastrointestinal em
derivação urinária.
Devido à inexistência de antibióticoterapia, a deri-
vação urinária com segmento de intestino envolvia
grande risco de peritonite e sepse.
Em 1911, Coffey introduziu um novo método de
implante dos ureteres e a ureterosigmoidostomia pas-
sou a ser a derivação mais usada.
O conduto ileal foi descrito por Zaayer em 1911; e
Bricker, em 1950; difundiu a técnica. Concomitante-
mente, Ferris e Oldel demonstraram a ocorrência da
acidose metabólica hiperclorêmica em mais de 80%
das ureterosigmoidostomias, iniciando o estudo dos
distúrbios metabólicos nas derivações urinárias.
Outros dois conceitos técnicos colaboraram para
introduzir a derivação urinária continente como
alternativa nas derivações urinárias. Kock estabeleceu
o princípio de destubularização da alça intestinal e
Lapides popularizou o conceito de cateterização inter-
mitente estéril.
Estes conceitos, junto à antibioticoterapia eficiente,
e técnicas cirúrgicas aprimoradas às derivações uri-
nárias se transformaram em atraentes procedimentos
para substituição da bexiga urinária, e os distúrbios
metabólicos tornaram-se freqüentes, fazendo neces-
sário seu estudo para melhorar a qualidade de vida e
a longevidade dos pacientes derivados.
Os distúrbios metabólicos em derivações uri-
nárias incluem:
Conforme o segmento do trato gastrointestinal
utilizado, diferentes alterações podem ocorrer:
Estômago
Quando o segmento do estômago for utilizado, pode
ocorrer alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, o que
em geral não é muito grave se a função renal do paciente
está íntegra, mas, se há deficit na função renal, haverá
significante comprometimento na excreção de bicar-
bonato, causando distúrbios ácido-básicos de difícil
tratamento. Deve-se, assim, evitar o uso de segmentos
de estômago em derivações urinárias nos pacientes com
algum grau de função renal comprometida.
Jejuno
Particularmente, quando a parte proximal é utili-
zada em derivação urinária, ocorrem distúrbios
hidroeletrolíticos que compreendem hiponatrêmia,
hipocloremia, hipercalemia, azotemia e acidose. Estas
alterações têm como manifestação clínica: desidra-
tação, letargia, náuseas, vômitos, perda de força mus-
cular e elevação da temperatura média do organismo,
que podem, em última instância, resultar em morte.
O tratamento destes desequilíbrios consiste em re-
hidratação com cloreto de sódio e correção da aci-
dose com bicarbonato de sódio. Diuréticos tiazídicos
podem ser empregados em casos selecionados para
controlar a hipercalemia.

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Íleo e colo
A alteração metabólica que mais comumente ocor-
re é a acidose hiperclorêmica. A acidose hiperclo-
rêmica se manifesta clinicamente com: fadiga, ano-
rexia, perda de peso, letargia e polidpsia.
O tratamento da acidose hiperclorêmica consiste
em administrar agentes alcalinos ou bloqueadores no
transporte do cloro. A alcalinização oral com bicar-
bonato de sódio é efetiva para restabelecer o equilí-
brio ácido-básico.
Em casos de difícil tratamento, pode-se usar a clor-
promazina, para diminuir o grau de acidose. É impor-
tante lembrar que tanto a uréia como a creatinina são
absorvidas tanto no íleo como no colo e, portanto,
alterações nos níveis de uréia e creatinina nem sempre,
nestes casos, significam alterações na função renal.
Alterações no metabolismo e
absorção de drogas
Drogas que têm sua absorção gastrintestinal e que
são eliminadas por via renal sem modificações estruturais
podem novamente ser absorvidas nas derivações uri-
nárias, causando superdosagem e intoxicação.
Atenção à função renal e à cateterização das deri-
vações durante o período de antibioticoterapia ou
quimioterapia são importantes medidas profiláticas que
podem evitar a superdosagem e seus efeitos deletéricos.
Distúrbios da consciência
Ocorrem na deficiência de magnésio, intoxicação por
drogas ou anormalidades no metabolismo da amônia.
Pacientes que desenvolvem deficiência de magnésio,
o fazem por depleção do magnésio, através do rim,
pelo mesmo mecanismo que causa perda de cálcio.
Coma por hipomagnesemia pode ocorrer em paci-
entes com derivação urinária e cirrose. O que implica
sempre a avaliação da função hepática nos pacientes
candidatos à derivação urinária.
Osteomalacia
Ocorre quando a mineralização óssea é reduzida.
As causas são multifatoriais, mas a acidose sempre
está envolvida. A correção da acidose crônica resta-
belece a mineralização óssea.
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Os sintomas compreendem: letargia, dores nas
articulações e miopatia. O tratamento consiste em
corrigir acidose, suplementar o cálcio e, quando não
ocorre remineralização óssea, deve-se administrar
alguma forma ativa de vitamina D.
Formação de cálculos nos
reservatórios
A grande maioria dos cálculos, nos pacientes
portadores de derivação, são compostas de cálcio,
magnésio e fosfato amônio. Os pacientes mais
predispostos à formação de cálculos são os porta-
dores de acidose hiperclorêmica e infecção urinária,
principalmente quando causada por bactérias que
desdobram a uréia.
A calculose também pode ser conseqüência da
estase de urina, em decorrência de estenose em área
de anastomose.
Retardo no crescimento e
desenvolvimento
Existe considerável evidência de que nos pacientes
derivados pode ocorrer deficiência de crescimento
e desenvolvimento. Nestes casos, há uma maior
ocorrência de fraturas ósseas e também índices de
complicações mais freqüentes nos procedimentos
ortopédicos para corrigi-las.
Infecção
Bacteriúria, bacteremia e sepse ocorrem, com maior
freqüência, nos pacientes derivados. A incidência de
bacteremia é conseqüência da menor capacidade, do
epitélio da alça de derivação, em inibir o crescimento
bacteriano quando comparado com o urotélio. Aten-
ção maior deve ser dada aos pacientes que apresentam
cultura positiva para proteus ou pseudomonas, porque
nestes casos é muito mais freqüente a deterioração do
trato urinário alto como conseqüência da infecção.
Problemas de ritmo e trânsito
intestinal
Problemas nutricionais podem ocorrer devido à
diminuição de área de absorção do intestino em
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decorrência da ressecção de alça para confecção da
derivação urinária. Anemia e alterações neurológicas
(polirradiculoneurite) ocorrem por deficiência de vita-
mina B12, quando parte significativa do íleo é resse-
cada. Da mesma forma, pode ocorrer má-absor-
ção de sais biliares e, como conseqüência, freqüentes
diarréias devido à irritabilidade da mucosa do colo.
A ressecção da válvula ileocecal provoca refluxo de
conteúdo colônico para o íleo, causando colonização
bacteriana anormal do intestino delgado e, conse-
qüentemente, síndromes de má-absorção, diarréia,
carência de vitaminas A e D e absorção diminuída
do cálcio. Recomenda-se reconstrução cirúrgica do
mecanismo valvar com uso de íleo e ceco para pre-
venção destas alterações.
Podemos concluir que as alterações metabólicas
que se estabelecem em derivações são proporcionais
ao tempo de permanência da urina em contato com
a porção intestinal utilizada e, assim sendo, deve-se
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sempre considerar as extensões de alças utilizadas e a
facilidade de drenagem de urina, prevenindo-se resí-
duos urinários, o que é possível com técnicas e táticas
cirúrgicas apropriadas.
Leitura recomendada
1. Pannek J, Senge T. History of Urinary Diversion. Urol Int
1998; 60: pp. 1-10.
2. Mills RD, Studer UE. Metabolic consequenes of continent
urinary diversion. J Urol 1999, 161: pp. 1057-66.
3. Gerharz EW, Turner WH, Kalble T, Woodhouse CRJ:
Metabolic and function consequeces of urinary reconstruction
with bowel. BJU International, 91: pp. 143-9.
4. Webster C, Bukkapatnam R, Seigne JD, Pow-Sang S, Hoffman
M, Helal M, et al: Continent colonic urinary reservoir (Florida
Pouch): Long-term surgical complications (greater than 11
years). J Urol, 169: pp. 174-6.
5. PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Campbell’s
Urology, 8th ed, Philadelphia, 2002.
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