Dr. Alfredo Macharaviaya Radilogo. Clase del 11/09/2006.

Giselle Marie Ortiz Irela Soto Troya

Radiografa DEl Trax

Enfermedades del Pulmn
Las enfermedades del pulmn pueden clasificarse como problemas intersticiales y alveolares, o como problemas que causan lesiones luscentes y opacas. Si nos centramos en la segunda clasificacin, las lesiones opacas se pueden dividir en intersticiales (donde lo tpico es el ndulo o red) y las alveolares (donde lo tpico es el infiltrado alveolar). En las lesiones alveolares (de las opacas) el broncograma areo aparece porque en stas, al llenarse los alvolos de lquido, los bronquiolos terminales y segmentarios se ven como tubos llenos de aire (se ve como un arbolito lleno de aire). El Pneumocystis jirovecii causa problemas alveolares. En los alvolos hay septos que forman el intersticio. Como tambin hay clulas fibrosas, ese engrosamiento de los septos se ve como un resaltamiento (imagen de retculo). No solo la fibrosis se ve como resaltamiento, tambin en la parte inicial de una falla cardiaca (falla de bomba), donde la presin aumentada causa una resistencia de paso de sangre por los vasos. Tarde o temprano un problema cardiaco agudo tambin llenar de agua al alvolo, as que lo que al principio era un problema intersticial se convertir en alveolar. En Radiologa ya no hay diferencia entre neumona y bronconeumona. Toda opacidad de tipo infeccioso que se ve en la radiografa de pulmn Neumona. Neumonas atpicas suelen dar un patrn reticular. En las atpicas ocurre que da un patrn
intersticial cuando inflama las paredes de los alvolos y entonces la misma crece hasta los intersticios (aunque lo clsico es que sea alveolar). Esto ocurre en neumonas atpicas por microorganismos raros o virales, como la influenza.

Patrones Intersticiales Difusos Existen 4 patrones intersticiales de tipo difuso: 1. Miliar o micronodular: Muy pequeos, casi nunca pasan de 5 mm. Cuando los vemos pueden indicar que se est dando una proliferacin en el intersticio, que no es uniforme y por eso se ven como mltiples ndulos, muy pequeos. Se da porque hay enfermedades que provocan un crecimiento nodular cuyo lmite no se puede configurar ni contar (como son tantos) y se habla de difuso. Son ndulos muy pequeos. Cuando se ven pueden indicar proliferacin en el intersticio que no es uniforme. Tuberculosis u hongos. Neoplasia: CA de tiroides, CA alveolar. Enfermedades reumatolgicas: Sarcoidosis. 2. Lineal: engrosamiento ms homogneo en el intersticio. Se ve como red lneas que se cruzan. Fibrosis: todas! incluidas las idiopticas o las asociadas a LES, AR, sarcoidosis y la asbestosis, neumona del minero, etc. Edema pulmonar hidrosttico. Edema por defecto en membrana alvolo-capilar. CA broncoalveolar. Linfagitis carcinomatosa. 3. Panal de abeja: No es exactamente un patrn de opacidad intersticial. Es una combinacin de los dos anteriores. Cuando la fibrosis o el grado de destruccin del pulmn es muy grande, el engrosamiento empieza a tirar de los alvolos hasta que stos son destruidos y forman cavidades relativamente grandes, limitados por paredes gruesas, lo que se conoce como: distorsin en panal de abeja (fibrosis de larga duracin y severidad).

4. Retculonodular: combinacin de las 2 (reticular y nodular).

En enfermedades crnicas o de muy larga evolucin. Asbestosis. Fibrosis qustica.

Lneas A, B y C de Kerley Son un ejemplo de patrn lineal. Engrosamiento de los tabiques interlobulillares, secundarios al derramamiento (y almacenamiento) de lquido por aumento de la P hidrosttica . Son signos
tempranos en casos de falla cardiaca izquierda. Empiezan a verse lineales horizontales. Lneas B: son las ms conocidas e importantes se ven en el aspecto externo de las bases pulmonares, cerca de la pared torcica interna. Lneas A: se ven hacia las regiones suprahiliares imagen que recuerda a la cefalizacin de flujo. Lneas C: son una combinacin de los 2 patrones que se ven en las regiones del pulmn.

Edema Pulmonar En su fase inicial no tiene ese aspecto clsico de alas de mariposa que se ve cuando la falla ya est ms instalada. Primero se ve es un aumento del reticulado pulmonar en el centro, como vidrio esmerilado edema pulmonar secundario a falla izquierda. No ha aparecido todava el edema central alveolar, ni tampoco el derrame pleural. Otro signo asociado a ICC derrame pleural. No es comn, pero puede pasar, ver micromdulos en enfermedades intersticiales, que puede ser tambin por linfangitis carcinomatosa. Diseminacin del Cncer El cncer se disemina por: 1. Contigidad: a estructuras cercanas. 2. Va linftica: hace estaciones en las cadenas ganglionares del cuerpo. Los linfomas y algunos tumores del pulmn se diseminan a travs de una especie de lneas que van engrosando el intersticio patrn de opacidad intersticial lineal o micronodular (linfagitis carcinomatosa). 3. Va hematgena: va a cualquier parte, sin estaciones Melanoma. * Un ganglio de ms de 2 cm. debajo de la mandbula indica un proceso linftico patolgico. Signo de la Silueta Se le aplica a cualquier opacidad en el cuerpo, no slo para el pulmn: una estructura opaca, adyacente a otra, enmascara su contorno. Utilidad en el pulmn localizar dnde est una enfermedad al ver la posicin del lbulo pulmonar derecho medio y la lngula izquierda y su relacin con la silueta del corazn. Cuando la neumona est en el lbulo medio derecho del pulmn (o en la lngula), la silueta cardiaca se borra! Neumona del segmento anterior del lbulo superior: No se sabe si ocurre ah o si ocurre a nivel del segmento medial del lbulo medio derecho se sobreimponen uno sobre otro en la placa frontal. Si estuviera en el lbulo medio el contorno cardiaco se borra y pareciera que guardar contigidad con el segmento medial del lbulo medio. Si la neumona est en la lngula tambin se desaparece el borde del corazn. Mientras ms cerca est una estructura sobre una figura opaca, ms se va a confundir sta. En la radiografa, si se ve un ndulo que se sobreimpone sobre otro y no se sabe si eso est o no en el pulmn se observa si est muy remarcado (como si estuviera marcado con lpiz) y si es as, est fuera del pulmn. Diagnstico Diferencial No toda opacidad en el pulmn es una neumona: hay exudados asociados a neoplasias; tambin puede haber sangre (contusin), trasudado o secrecin proteincea en algunas enfermedades, exudado, etc. Neumona Cavitaria

Es una opacidad parahiliar izquierda. Es Neumona del lbulo superior y no se la lngula porque se mantiene el borde cardaco. Hay un nivel hidroareo porque existe un rea de necrosis neumona que ha provocado necrosis y se ha licuado parte del tejido pulmonar; se form una cavidad con lquido. Cuando comunica con un bronquio, aparece un nivel hidroareo. Se maneja como si fuera un absceso pulmonar. Tuberculosis Complejo I: Opacidad asociada a engrosamiento en el mediastino por crecimiento de una adenopata opacidad suprahiliar. Tendencia por ubicarse a nivel central neumona tuberculosa (en su fase aguda). Esta es ms espesa y con ms procesos focales que lobares. Miliar: mltiples puntitos en ambos pulmones. Antigua: fibrosis, engrosamiento de la pleura. Hilio del pulmn halado hacia arriba; fibrosis desplaza el mediastino o hala los hilios hacia arriba o hacia abajo dependiendo de dnde es la fibrosis. Las tuberculosis antiguas se pueden manifestar (aparte del engrosamiento pleural y la fibrosis) como calcificaciones en la pleura. Opacidad lineal en la pleura, no es pulmonar las lesiones calcificadas en el pulmn no son tan frecuentes y no tienen patrn de calcificacin en tubo (desde la regin superior del trax hasta la inferior). Masa Mediastnica Masa en el mediastino superior opacidad. Podra ser: aneurisma de la arteria braquioceflica o elongacin de sta y de la VCS que recibe en ese punto a la vena innominada (hace un arco para juntar la yugular con la subclavia); bocio intratorcico que forma masa en el mediastino superior, masa en el mismo mediastino pero no de origen tiroideo sino una adenopata.

Lesiones Luscentes de los Pulmones

Neumotrax Agudo: produce dolor, algo de dificultad respiratoria. Hay que encontrar una lnea de separacin entre la pleura parietal y la pleura visceral buscarla en Px con disnea y dolor sbito, toracocentesis, trauma, etc. Cuando el neumotrax es muy pequeo es difcil el Dx. Si un neumotrax es del 50% y ha colapsado mucho el pulmn es muy fcil porque no vemos marcas vasculares. Se puede tomar una placa al final de la espiracin: al espirar aumenta la presin negativa y entra ms aire a la pleura. Tambin se resalta la luscencia y as se puede ver mejor la lnea. Los pulmones botan todo el aire y pierden parte de su luscencia y se resalta la diferencia entre la luscencia del trax y la opacidad del pulmn. Cuando es masivo, pone en peligro la vida del paciente se colapsa todo el pulmn y esto se ve como una masa. Mientras ms aire entra al neumotrax a tensin, ms compresin hay del pulmn contralateral y del mediastino. Bilateral: hay un borde ntido que separa la opacidad el resto de la luscencia. Enfisema Buloso El Dx de esta enfermedad es histopatolgico. Slo se puede hablar indirectamente ya que el diagnstico lo hace la espirometra y la historia; radiogrficamente no se puede distinguir muy bien pulmones de los Px con enfisema son muy luscentes y el trax es desproporcionadamente largo porque atrapan aire = trax en tonel (si se le toma lateral es muy ancho en el sentido AP). Por la destruccin de los alvolos, hay huecos que se llenan con aire que no puede ser intercambiado, ste se queda atrapado. Hay hiperinflacin de los pulmones y el diafragma va a descender, est aplanado y con bordes irregulares las inserciones diafragmticas se ven en la pared torcica. Enfisema centrolobulillar: en Px fumadores. Enfisema paraacinar: en Px con deficiencia de -1-antitripsina.

Lesiones Opacas de los Pulmones

Atelectasia

Colapso del pulmn. No es opacidad alveolar porque no es una lesin ocupante. Representa la prdida total de aire de un segmento del pulmn y puede tener muchas causas: derrame pleural (cuando se derrama lquido, ste aprieta al pulmn y se produce una opacidad), neumona con tapn de moco muy denso, etc. Hay prdida de aire de los alvolos normales: por compresin extrnseca sobre un bronquio, ste se cierra y queda un pulmn colapsado. Puede tener broncograma areo porque a veces se colapsa y queda un poquito de aire en el bronquio. Cmo diferenciar la atelectasia de una neumona? Es difcil, pero se puede diferencias porque el cuadro clnico El paciente con neumona est sptico; el que tiene atelectasia no tiene un estado tan comprometido. La atelectasia tiene bordes bien definidos, ms o menos con forma triangular y tira de las estructuras del mediastino hacia ella. En la neumona no hay desplazamiento de estructuras y no son tan localizadas, aunque eso no es al 100%. La causa ms frecuente de fiebre en un Px postoperatorio es atelectasia. La ventilacin mecnica mucho tiempo a veces deja mucosidades en tapn y deja atelectasia transitoria. Derrame Pleural El lquido es opaco en la radiografa de trax. Se ve la opacidad cuando es de ms de 1.5 cm. El mediastino est empujado hacia la derecha porque el lquido ocupa espacio. Se puede producir obliteracin y menisco en el ngulo costofrnico del lado derecho cuando hay un derrame pleural pequeo.