Aplicacin para Voluntario 2012

Estimado(a) Candidato(a), Gracias por su inters en ser voluntario(a) de Amigos de las Amricas. El primer paso para participar como voluntario(a) de AMIGOS en el 2012 es el llenar esta aplicacin. Antes de llenar la aplicacin, favor de leerla detenidamente. Deber contestar todas las preguntas, escribir claramente sus respuestas y entregarla a tiempo. Marta Ascherio Directora Regional Amigos de las Amricas mascherio@amigoslink.org 713-782-5290

Favor de enviar una copia por correo electrnico (en formato PDF) o va fax a: Amigos de las Amricas mascherio@amigoslink.org Fax: (713) 782-9267 Fecha de entrega: FECHA

LA EXPERIENCIA DEL VOLUNTARIADO Con AMIGOS, t tendrs la oportunidad de vivir con una familia anfitriona en grupos de dos o tres voluntarios por comunidad. El joven voluntario se dedica al mejoramiento comunitario, participacin juvenil y el entendimiento multicultural. A travs del voluntariado desarrollars habilidades del liderazgo y pensamiento crtico. QU HACEN LOS VOLUNTARIOS DE AMIGOS? Los voluntarios colaboran con jvenes locales, miembros de la comunidad y representantes de las organizaciones asociadas para llevar a cabo las siguientes iniciativas en las comunidades anfitrionas:

1. Las actividades educativas y ferias de la juventud: Estas actividades se enfocan en una variedad de temas
culturales, ambientales y de salud. Los temas especficos son seleccionados conjuntamente con nuestras organizaciones asociados y miembros de la comunidad. 2. Iniciativas basadas en la comunidad (microproyectos): Los voluntarios trabajan con los miembros de la comunidad para implementar un proyecto que ha sido identificado como una prioridad por los jvenes locales y miembros de la comunidad. Estos proyectos han incluido la reparacin de un aula de la escuela, huertos comunitarios, mejoramiento de la cafetera de la escuela y la construccin de un campo de deportes. 3. Actividades especficas del proyecto: Los voluntarios tambin apoyan los proyectos en curso que se estn llevando a cabo por nuestra agencia asociada. REQUISITOS MNIMOS: Tener mnimo16 aos de edad. Menores de edad necesitan tener permiso de sus padres. Poder asistir la estada entera. Asistir una capacitacin previa.

ndice
Nota: Lea detenidamente cada parte de la solicitud Es muy importante que lea atentamente y complete todas las secciones de la aplicacin y que presente todos los

documentos requeridos a tiempo. Todos los formularios de esta aplicacin deben ser completados y firmados por el candidato antes de la fecha de entrega. Escriba a mquina o claramente en letra de imprenta de tinta negra. Con el fin de llevar un registro de todas las formas y los materiales enviados a AMIGOS, es importante que conserve una copia de cada formulario para sus propios registros. Informacin Personal Exoneracin de Responsabilidad Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad Reconocimiento de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad Formulario Confidencial de Salud Fotocopia de Cdula Ciudadana

Informacin Personal
Nota: Esta informacin debe ser escrita claramente. Adicionalmente AMIGOS debe ser informado inmediatamente de cualquier cambio de informacin del contacto. Nombre Completo: Nombre Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Apellido / / 2 Apellido

Informacin del Contacto

Celular: Email: Direccin 1: (marque uno) casa trabajo Otro: Telfono:

Valida hasta: Direccin 2:

/
(marque uno)

/ casa trabajo

Telfono: Otro:

Valida hasta: Mejor forma de contactarle:

/ Celular

Telfono: Email Telfono: (re-escriba el nmero) 1 2 no aplica

Mejor direccin para mandar correspondencia:

Medida de Camiseta: La Oficina Internacional de AMIGOS les enviar una camiseta a todos y todas los/las participantes de los equipos de supervisin. Se indica la medida preferida. Pequeo Altura: Experiencia Previa con AMIGOS Ao: Ao: Incluya 2 fotos recientes. Pas: Pas: Peso: Mediano Grande X-Grande

No. de Cdula

Pas:

***No. del Pasaporte

Pas:

***Todos los participantes internacionales necesitan un pasaporte. Si no tiene un pasaporte, favor de solicitarlo lo antes posible. Favor a incluir dos (2) copias de la primera pagina del pasaporte.

Idioma: Marque la opcin que corresponda a su nivel de competencia Bien Regular Poco
Ingls (lenguaje hablado) Ingls (por escrito) Espaol (lenguaje hablado) Espaol (por escrito) Otros idiomas: ______________________________ Escuela/Universidad: Empresa: __________________________________

Nada

Fecha de licenciamiento:

Informacin de los padres

Estado Civil: (Por favor marque uno) Padre Nombre Completo: Nombre Celular: Telfono alternativo : Direccin: Telfono: Email: Apellido 2 Apellido Soltero Casado Separado Divorciado Viudo

Lugar de Trabajo:

Profesin/Oficio:

Madre Nombre Completo: Nombre Apellido 2 Apellido

Celular: Telfono alternativo : Direccin:

Telfono: Email:

Lugar de Trabajo: Nombre: Relacin: Telfono:

Profesin/Oficio:

Contacto de Emergencia: (otro diferente a los padres en caso de que los padres no puedan ser contactados)

Cmo se enter de AMIGOS? (Nombrar la fuente especfica). Describa brevemente una explicacin de las razones que le motivaron para ser un(a) voluntario(a).

Nivel acadmico:
Marque la opcin que corresponda a su nivel de competencia

Primaria: ___________ Bachillerato: _________ Graduado del bachillerato Universitario (carrera: _________ ) Informacin Sobre los Talleres de Capacitacin Si usted es seleccionado para participar como voluntario de AMIGOS, se requiere su participacin en los talleres de capacitacin. Los talleres de capacitacin se realizarn en su pas de residencia antes del comienzo del proyecto de AMIGOS. Nuestra oficina le proveer las fechas de capacitacin al ser seleccionado.

Exoneracin de Responsabilidad
Nota: No firme esta declaracin hasta que la haya ledo detenidamente y tenga conocimiento pleno de su contenido. Por medio de esta exoneracin de responsabilidad renuncia a cualquier derecho que por cualquier causa directa o indirecta pudiera tener como resultado de su participacin en los programas de AMIGOS. La exoneracin debe ser firmada por usted si es mayor de edad. Si usted es menor de edad deber ser firmada tambin por sus dos padres, o, en su defecto por la persona que ejerza su patria potestad. Si slo uno de los padres firma, deber incluir el certificado de defuncin, sentencia de divorcio, u otro documento legal que acredite que la patria potestad corresponde nicamente al firmante. En cualquier otro caso, la representacin legal debe ser acreditada.

Yo, (el "Participante") por la presente solicito se me autorice participar en el programa de capacitacin y desarrollo del programa auspiciado por AMIGOS DE LAS AMRICAS, INC. ("AMIGOS"), y como parte del programa, para viajar a y desde los sitios donde se desarrollan los programas de AMIGOS utilizando cualquier medio de transporte suministrado o recomendado por AMIGOS. En caso de aceptacin de esta solicitud por AMIGOS, yo estoy de acuerdo en lo siguiente: 1. Tengo conocimiento de que AMIGOS requerir que yo presente pruebas de vacunacin efectiva contra ciertas enfermedades infecciosas a juicio del Presidente o del Director Mdico de AMIGOS, como necesarias o convenientes en el sitio del Programa en que yo sea llamado a servir. En este documento me comprometo a recibir las vacunas requeridas por AMIGOS antes de la fecha de mi partida, y como tambin a obtener cualquier documento que AMIGOS requiera para mi participacin en los programas. 2. Acepto cumplir y adherirme a las normas de conducta de AMIGOS que regulan la conducta de los Participantes en sus programas, incluyendo por ejemplo, las Normas de Conducta Personal y Conducta en la Comunidad de AMIGOS, normas que confieso haber ledo y declaro entenderlas perfectamente en su totalidad. 3. Acepto, asimismo, que en cualquier tiempo en que el Presidente o cualquier otro funcionario autorizado de AMIGOS a su propio criterio y sin explicacin alguna determine que mi conducta no cumple con las normas o desacredita el buen nombre y reputacin de AMIGOS, yo, me comprometo voluntariamente a regresar a mi casa cuando as me lo indique AMIGOS y reembolsar a AMIGOS, todos los gastos incurridos. 4. He informado plenamente a AMIGOS sobre todos los factores relativos a mi historial mdico y de salud emocional y sobre mi salud fsica, y me comprometo que si ocurriere algn cambio sustancial en cuanto a stos antes de mi salida para los sitios de la capacitacin y de Programa, as lo informar a AMIGOS inmediatamente y por escrito. Igualmente declaro que no tengo ningn historial delictivo y que si en el futuro mientras est vinculado a los programas de AMIGOS llegare a cometer algn delito o falta, me comprometo a informa AMIGOS inmediatamente. Entiendo que el suministro de informacin inexacta o incompleta sobre mi historial mdico y de salud emocional puede traer como consecuencia mi destitucin del programa de AMIGOS. Estoy cubierto al presente, y mantendr la cobertura por todo el tiempo de mi participacin en la capacitacin y el Programa con seguros de salud por enfermedad o lesiones. No obstante que AMIGOS emplear todos los esfuerzos razonables para procurar asistencia mdica bsica y de primeros auxilios a los Participantes tan pronto sea posible en cualquier circunstancia, AMIGOS no ser responsable ni asumir ningn costo de asistencia mdica u hospitalizacin en que el Participante incurra. 5. Acepto que el Presidente o el Director Mdico de AMIGOS se reserva el derecho a denegar o terminar mi participacin en el Programa si cualquiera de ellos llegare a considerar que mi historial mdico y de salud emocional o sntomas, tanto del pasado o durante mi participacin en el Programa, pueden poner a m, al Programa o a cualquiera de los participantes en riesgo potencial o puedan crear una carga indebida sobre el Personal de AMIGOS, incluyendo el Personal voluntario de campo. 6. Confirmo que mi participacin en el programa de AMIGOS se limita al tiempo comprendido entre la fecha que firmo este documento y el da que AMIGOS clausura el programa de actividades siete das despus de la partida de los voluntarios de las comunidades, o bien termina el mismo da que por cualquier razn soy separado de mi cargo. 7. Por medio de este documento autorizo a AMIGOS para usar mi nombre, citas orales, escritas, videos y fotografas en materiales de promocin, entrenamiento o mercadeo, incluyendo pero no limitados a: posters, panfletos, o sitios en el internet.

8. Como resultado de mi aceptacin en los programas, expresamente acepto lo siguiente: i.

AMIGOS, su Personal, oficiales, Directores, empleados, agentes, subsidiarias y asociados en general no ser responsable por cualquier accin u omisin de la cual pudiera resultar afectado directa o indirectamente en conexin con o de cualquier manera relacionada con este Acuerdo o mi servicio de voluntariado. Admito, reconozco y acepto que mi participacin en el Programa involucrar actividades en reas sub-desarrolladas o remotas potencialmente sensitivas en las que puedo estar expuesto a riesgos incrementados de enfermedad o lesin, o riesgos para mi seguridad personal, y que puede ser que no haya servicios mdicos inmediatamente disponibles o que no lo sean a un nivel equivalente a los existentes en su pas, riesgos que asumo plenamente.

ii.

Nombre del Participante (Mayores de edad) (en imprenta)

Firma del Participante / Fecha Fecha de Nacimiento

Participantes que no son mayores de edad deben conseguir la firma de sus padres/tutores:

Nombre del padre/tutor (en imprenta)

Firma del Padres/tutor y fecha Fecha de Nacimiento

Nombre de la madre/tutor (en imprenta)

Firma de la madre/tutor y fecha Fecha de Nacimiento

Las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Cada participante de AMIGOS y sus padres deben entender que las siguientes normas, llamadas Las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad, aplican durante todas las fases de participacin en AMIGOS de las Amricas. El participante de AMIGOS expresamente se compromete a no incurrir en lo siguiente: 1. Comportarse de tal manera que pudiera ser perjudicial para la salud del participante y de los dems miembros participantes del Programa; 2. Usar o poseer drogas que son ilegales; 3. Consumir bebidas alcohlicas; 4. Salir de su rea de trabajo sin permiso de un miembro del equipo de supervisin de AMIGOS; 5. Involucrarse en relaciones amorosas; 6. Operar vehculos motorizados o montar como pasajero en una motocicleta; 7. Portar armas de fuego; 8. Consumir productos que contengan tabaco. Procedimiento en el evento de Violacin de las Normas Una infraccin o descuido en las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad puede resultar en la expulsin inmediata del participante del programa o traslado del participante del programa y devuelto a su pas/ciudad de procedencia cubriendo l (ella) o su familia los costos que esto demande. Si se sospecha que un participante ha violado las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad, el/la Directora(a) de Programas del pas discutir y documentar la alegada violacin con l (ella). Cuando el personal de AMIGOS escriba un reporte formal del incidente, el participante puede agregar comentarios personales al reporte y solicitar una copia del reporte del incidente. El reporte formal del incidente es firmado por el personal de AMIGOS y por el participante y es archivado en la Oficina Internacional en Houston, Texas. La decisin de devolver el participante a su pas/ciudad es tomada por el Presidente de AMIGOS, o su representante, despus de consultar con el Director del Programa del pas y revisar el reporte formal del incidente y los comentarios personales del participante. Cualquier participante involucrado en una violacin de reglas puede apelar por escrito la decisin del Presidente de AMIGOS cuya decisin final no ser apelable. Cuando se toma la decisin de devolver un participante y los arreglos de viaje necesarios son hechos, uno de los directores del programa en el pas acompaar al voluntario al aeropuerto de salida en Latinoamrica. El participante quizs tendr que reunirse con un miembro del personal de la Oficina Internacional, o representante designado para consulta e informe antes de regresar a casa. Penalidad por expulsin debido a una violacin de las normas de AMIGOS Cuando el participante es devuelto del campo a su pas/ciudad de procedencia por no obedecer una de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad, el programa entero incurre prdidas intangibles y tangibles. Una violacin del participante a las Normas y su subsecuente salida temprana va a daar la imagen del Programa de AMIGOS localmente y en el exterior, particularmente en las comunidades y con la agencia socia, costar tiempo y atencin del equipo de supervisin de campo y el personal de la Oficina Internacional de AMIGOS. Ms gastos tangibles son aquellos como un costo de viaje incrementado debido a la partida temprana, alimentacin y hospedaje para el participante que se va y su escolta, multa asociada a la cancelacin del boleto de avin original y ciertos gastos administrativos asociados con el efecto del regreso temprano del participante a su pas/ciudad de procedencia. Cualquier participante que es excluido de AMIGOS por violacin de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad le ser cobrada una multa.

Reconocimiento de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Nombre del Candidato(a): ___ ____ Pas del Origen: _________________

Declaro que he ledo detenidamente y en su totalidad las Normas de Conducta Personal y Comportamiento de Comunidad de AMIGOS: El participante de AMIGOS expresamente se compromete a no incurrir en lo siguiente: 1. Comportarse de tal manera que pudiera ser perjudicial para la salud del participante y de los dems miembros participantes del Programa; 2. Usar o poseer drogas que son ilegales; 3. Consumir bebidas alcohlicas; 4. Salir de su rea de trabajo sin permiso de un miembro del equipo de supervisin de AMIGOS; 5. Involucrarse en relaciones amorosas; 6. Operar vehculos motorizados o montar como pasajero en una motocicleta; 7. Portar armas de fuego; 8. Consumir productos que contengan tabaco. Alguna vez ha sido acusado de haber cometido algn delito o falta policial Si ____, NO _____ Si respondi SI, favor explicar:

Por este documento me comprometo a cumplir las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad de AMIGOS todo el tiempo y mientras est vinculado a los programas de AMIGOS. Desde ahora acepto que en caso infrinja las Normas de Conducta y Comportamiento Comunitario al criterio y calificacin de AMIGOS o cualquiera de sus funcionarios, como resultado de dicha violacin a las normas de conducta, acepto desde ahora que podr ser excluido de los programas de AMIGOS y ser regresado de mi lugar asignado a mi residencia permanente. Asimismo, acepto reembolsar compensar a AMIGOS todos los gastos incurridos en el evento de una violacin de normas de comportamiento a que se refiere este documento.

Firma del candidato(a):

Fecha:

Formulario Confidencial de Salud

Nota: Proveer informacin falsa, omitir o brindar informacin incompleta puede daar seriamente la salud del participante y es causa para su exclusin del programa de AMIGOS. Los archivos del participante, incluyendo el formulario mdico, son considerados confidenciales y la informacin es revelada por la Oficina Internacional nicamente en situaciones que sean

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necesarias. La divulgacin de una condicin mdica no descalifica automticamente a un solicitante de admisin al programa, pero puede dar lugar a nuevos controles para determinar el servicio en AMIGOS apropiado.

Nombre del Candidato(a): Nmero de Cdula y/o Pasaporte: Fecha de Nacimiento (dd/mm/ao): / / Peso: kg Estatura: m

Sexo:

En caso de que tenga seguro mdico, favor proveer esta informacin:

Seguro de Salud: Por favor complete la siguiente informacin si tiene una pliza de seguro de salud: Proveedor del Seguro: Nmero(s) de telfono(s) del Proveedor: Pliza #:

1. Alguna vez ha visitado un mdico por razones emocionales? S No

Si su respuesta es s, explique:

2. Alguna vez Usted ha recibido tratamiento mdico por alguna de las siguientes razones?: Si su respuesta es s, por favor documente las fechas y d una breve descripcin del tratamiento que le fue dado: (a) Problemas de salud mental: S No

Fecha/Descripcin: ______________________________________________________

(b) Servicios por problemas de alcoholismo o droga-adiccin: Fecha/Descripcin:

No

3. Tiene usted alguna condicin fsica o mental que debemos saber cundo lo/a asignemos a programa? S No

Si su respuesta es s, por favor explique:

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4. Actualmente, est tomando algn tipo de medicamento? S No

Si su respuesta es s, por favor, indique el uso del medicamento, la dosis, etc. 5. Padece de alguna alergia como al polvo, comida, medicamentos etc.? S No

Si su respuesta es s, qu le ocasiona cuando se manifiesta? (asfixia, sarpullido, asma, etc.) 6. Padece o ha padecido de tuberculosis u otra enfermedad contagiosa? S No

Si su respuesta es s, por favor explique: Nota: Si tiene alguna duda despus de leer las preguntas, hgaselo saber a la persona que le dio este formulario para que esa persona lo oriente sobre a quin debe dirigirse para aclarar todas sus dudas. Por medio de la presente, certifico que la informacin proporcionada en este formulario es cierta y que he entendido perfectamente todas las preguntas del mismo, as como tambin, me comprometo a informar AMIGOS o su representante sobre cualquier cambio a mi condicin actual de salud. De lo contrario, declaro conocer las repercusiones de mi no cumplimiento que incluye mi separacin inmediata de programa AMIGOS.

Firma de persona proveyendo la informacin: _________________________________________________ (Candidato(a), padre, madre o representante legal) Fecha: _____________________ Nombre del Candidato(a): ______________________________

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