Enfermedad ulcerosa

nfasis en conceptos prcticos Pablo Luna Hospital Alemn, Buenos Aires

Definicin
La lcera pptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende ms all de la muscular de la mucosa, y persiste en funcin de la actividad cidopptica del jugo gstrico Efector final CIDO + PEPSINA

Sin cido no hay lcera. Karl Schwarz, 1910

Patogenia multifactorial
Factores Defensivos
Acido Extr. Intr.

Factores Agresivos

Ulcera Pptica

La gran mayora de las lceras ppticas no responden a un fracaso de los mecanismos que regulan la secrecin cida o la proteccin de la mucosa, sino que sobrevienen cuando intervienen factores extrnsecos sobreagregados

Hay dos tipos comunes de U.P.

1) Asociadas a Helicobacter pylori 2) Asociadas a AINEs Las lceras asociadas a hiperproduccin cida real u otras patologas son muy infrecuentes Las lceras por stress representan un captulo aparte por su diferente fisiopatogenia

De acuerdo a su historia natural, la enfermedad ulcerosa es intermitente y recurrente Debemos enfocarla esencialmente como una enfermedad crnica!

Cuadro clnico
Los sntomas clsicos de la lcera pptica carecen de sensibilidad y especificidad La lcera sin dolor es ms frecuente en ancianos y en consumidores de AINEs Tampoco es raro que una lcera se manifieste directamente a travs de una complicacin

Diagnstico
La endoscopa es el mtodo ms sensible y especfico de diagnstico, y permite adems la toma de biopsias La radiologa es capaz de detectar 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG

Si bien existen signos endoscpicos y radiolgicos que sugieren benignidad o malignidad de una lcera gstrica, debemos tener siempre presente que toda UG puede ser de naturaleza neoplsica

TODA UG DEBE BIOPSIARSE!

Diagnstico inicial por RX

UD UG
Signos de malignidad NO Tratamiento No control posterior Control endoscpico postrat. (Bx) SI Endoscopa y biopsias inmediatas

Diagnstico inicial por endoscopa

UD UG (Bx)

Tratamiento No control posterior

Siempre control endoscpico postratamiento (con Bx)

Tratamiento: objetivos
Curar el crter ulceroso Aliviar los sntomas Prevenir complicaciones Disminuir las recurrencias Disminuir los costos

Casi toda lcera cura con inhibicin de la secrecin cida, pero esto no cumple con todas las premisas recin enunciadas Debemos apuntar al factor desencadenante (Hp, AINEs) para as cambiar la historia natural de la enfermedad!

Ulcera y Helicobacter pylori

Helicobacter pylori
Bacilo curvo o espiralado, flagelado, Gram negativo, microaerfilo, productor de ureasa Germen productor de la infeccin mas comn de la humanidad, afecta al 50% de la poblacin mundial

Pese a su alta prevalencia siempre consideramos al H. pylori como germen patgeno, nunca como comensal Una vez adquirida la infeccin tiende a persistir toda la vida El curso clnico es variable y dependiente de factores de la bacteria, del husped y del medio ambiente

Hp en pacientes ulcerosos
El Helicobacter pylori se encuentra asociado a: > 95 % de las lceras duodenales > 75 % de las lceras gstricas El Helicobacter debe buscarse en todo paciente ulceroso!

Qu logramos al erradicar la infeccin?

Reduccin de la tasa de recidiva ulcerosa Reduccin de la tasa de resangrado Eleva las tasas de curacin de la lcera Paulatina regresin de la gastritis Remisin de linfoma MALT gstrico de bajo grado

Cmo diagnosticar la infeccin?

Existen varios mtodos diagnsticos Los dividimos en invasivos y no invasivos Para los primeros es necesario contar con biopsias gstricas, y por ende realizar una endoscopa.

La aplicacin de un mtodo invasivo o no invasivo depender de la necesidad de obtener la informacin que nos brinde la endoscopia y/o la histologa

Mtodos diagnsticos
No invasivos: Serologa Test del aire espirado Atg en materia fecal Invasivos: Histologa Test rpido de ureasa Cultivo

Serologa
Ventajas: no invasivo, barato, simple. Desventajas: menor rendimiento que otros mtodos, no diferencia infeccin actual de pasada. Aplicacin: buen mtodo diagnstico para pretratamiento, no es una buena eleccin para corroborar el xito de la erradicacin.

Test del aire espirado con Urea C13

Muy alta sensibilidad y especificidad, no invasivo Puede usarse en nios y embarazadas Costo es menor al de la endoscopa y biopsias til para pre y postratamiento, aceptado como mtodo nico para determinar erradicacin

Histologa
Excelente disponibilidad Alto rendimiento (observador, muestras y tinciones adecuadas) Las tcnicas ms utilizadas son el Giemsa y las tinciones argnticas

Test rpido de ureasa

Rpido, barato, disponible Ideal para pretratamiento Pierde valor en postratamiento (e intrasangrado)

Cultivo
Alta especificidad, baja sensibilidad Lento y engorroso Slo se justifica si deseamos realizar un antibiograma

Importante!
Cundo utilizar mtodos diagnsticos invasivos o no invasivos?
Optaremos por mtodos invasivos cuando sea necesaria la informacin aportada por la endoscopa y/o la toma de biopsias

Diagnstico de infeccin: resumen

Diagnostico inicial: Invasivo: T R U + Biopsias (a descartar?) Cultivo (excepcionalmente) No invasivo: Test del aire espirado, serologa, o antgenos en materia fecal

Diagnstico poserradicacin: Siempre aguardar al menos cuatro semanas sin medicacin Mtodo ideal: Test del aire espirado Mtodos invasivos: usar dos simultneos Serologa: no es buena

Cmo tratar la infeccin?

CONDICIONES QUE DEBE REUNIR UN ESQUEMA DE ERRADICACIN: Eficacia > 80 % (intencin de tratar) Buena tolerabilidad (< 5 % de deserciones por efectos adversos) No induccin de resistencia bacteriana secundaria

Posibles causas de fracaso teraputico

Bajo acatamiento (compliance): El grado de acatamiento es inversamente proporcional a la tasa de efectos adversos y a lo complicado del esquema Resistencia bacteriana: Primaria Secundaria

Resistencia
La resistencia frente a la amoxicilina y tetraciclina es prcticamente inexistente El metronidazol muestra cifras altas y muy variables (10-90%), en Argentina 20-50% La resistencia a claritromicina oscila entre 0 y 20%, en Argentina 0-5%

Esquemas de erradicacin
Monoterapias y terapias duales no sirven Hoy se acepta mundialmente la utilizacin de esquemas triples y eventualmente cudruples

Esquemas triples: Estudio MACH I

Esquema OAC 250 OAC500 OMC250 OMC500 OAM OP APP 85,1% 98% 93,4% 92,5% 81,6% 0,9% IdT 79,5% 90,6% 89,7% 85,5% 75,8% 0,9%

Datos de metanlisis
Huang JQ, Gastroenterology 1997
ESQUEMA IBP-Cla 500-Amo IBP-Cla 250-Amo IBP-Cla 500-Met IBP-Cla 250-Met Cudruple x 14 Cudruple x 7 n 514 1236 253 1635 1006 611 PP % IDT % EA % 91 87 91 89 95 95 90 84 91 86 87 90 12 14 46 31 33 36 A% 0 0,2 0 2,2 6,3 5,7

Erradicacin: Experiencia en el Hospital Alemn

Esquema P-A-C 7 (130 pac) P-T-M-B 7 (90 pac) P-A-L 7 (44 pac) %E (IdT) %EA

83,9 (78-90) 22,3 (15-29) 84,4 (77-92) 26,4 (18-35) 86,4 (76-96) 18,2 (7-30)

Cmo tratamos entonces?

1 Lnea de Tratamiento: IBP+AMO+CLA (triple convencional)

Ante fracaso?
Ante el fracaso de 1 ms esquemas no utilizar nuevamente antibiticos capaces de generar resistencia: claritromicina, metronidazol (salvo eventualmente terapia cudruple) Antibiograma?

2 Lnea de Tratamiento: IBP+MET+TET+BIS (terapia cudruple)

Y qu hacer ante un segundo fracaso?

3 (2?, 1?) Lnea de Tratamiento: IBP + AMO + LEVO

Tratamiento a medida
Eleccin de antibiticos de acuerdo a prevalencia local de resistencia, y a historia del paciente (erradicacin fallida, otros tratamientos antibiticos) Duracin del tratamiento: en algunos casos puede prolongarse a 14 das

Terapia Secuencial

Consideraciones con respecto a la terapia secuencial

Pros
Las tasas de erradicacin de la terapia secuencial han sido consistentemente elevadas La resistencia a la claritromicina parece impactar menos en xito de la secuencial, que en el de las triples clsicas

Contras
La complejidad del esquema podra atentar contra la adherencia al mismo Ante el fallo de la secuencial podramos encontrar una resistencia a macrlidos y a nitroimidazoles, y por ende menos posibilidades para un tratamiento de rescate

Dudas
La mayora de los trabajos con secuencial provienen de Italia. Sern los datos extrapolables a otras comunidades, incluso la nuestra? En general los resultados de erradicacin europeos no han sido reproducibles en la Argentina: Cmo estn rindiendo las triples en nuestro pas?

Dudas
La administracin de los atb en forma secuencial, es realmente mejor que la administracin conjunta, en forma de una cudruple (que se ha dado en llamar terapia concomitante)?

Amoxicillin/Metronidazole/Omeprazole/Clarithromycin: A New, Short Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Eradication

G. Treiber , S. Ammon , E. Schneider & U. Klotz

Terapia cudruple de 5 das: OME 20 mg, MET 400 mg, CLA 250 mg y AMO 1 g, todos b.i.d. Erradicacin en ITT: 90% (66/71)

Helicobacter 1998; 3: 54-8

Addition of Metronidazole to RabeprazoleAmoxicillin-Clarithromycin Regimen for Helicobacter pylori Infection Provides an Excellent Cure Rate with Five-Day Therapy
Akihito Nagahara,* Hiroto Miwa,* Kaoru Ogawa, Akihiko Kurosawa,* Ryuichi Ohkura,* Noboru Iida, and Nobuhiro Sato*

Terapia cudruple de 5 das: Rabe 10 mg, MET 250 mg, CLA 200 mg y AMO 750 mg, todos b.i.d. Erradicacin en ITT: 94.5% (95% CI, 85 99) Helicobacter 2000; 5: 88-93

Desenlace primario: OR de erradicacin exitosa, comparando resultados de concomitante y triple: OR:2,86 (1,7-4,7) Tambin incluyeron estudios no randomizados para la calcular tasa de erradicacin con terapia concomitante: ITT 89,7% (86,8-92,1)

lcera pptica y AINEs

Fisiopatogenia: efecto tpico y efecto sistmico

El dao tpico se relaciona con lesiones agudas de aparicin rpida y frecuente, pero en general de escaso significado clnico Los eventos adversos ms peligrosos (lceras sintomticas, HDA) derivan de la inhibicin sistmica de la sntesis de PGs, independientemente de la va de administracin

Magnitud del dao gastroduodenal por AINEs

Incidencia acumulativa de lceras (endoscpicas): 45% en 6 meses Prevalencia puntual de lceras (endoscpicas): 15-30%

Eventos adversos clnicos

Lesiones clnicamente significativas (lceras sintomticas, sangrado leve): 3 4,5% / ao Efectos adversos graves (sangrado, obstruccin, perforacin): 1,5% / ao 3 a 5 veces ms que
la poblacin general Mortalidad HD ~ 5%

Quines tienen mayor riesgo?

Historia previa de UP o sus complicaciones ( riesgo x 4 - 5) Edad > 60 ( riesgo x 5 - 6) Dosis altas de AINEs ( riesgo x 10) Uso concomitante de corticoides ( x 4 - 5) Anticoagulacin ( riesgo x 10 15)
American College of Gastroenterology 1998

Portadores de Helicobacter pylori?

Qu podemos hacer para disminuir el riesgo de lesin digestiva por AAS y AINEs?

Axioma
El uso de AAS y AINEs jams est exento de riesgo

Conceptos generales
Hoy en da es imposible eliminar por completo los eventos adversos digestivos relacionados con los AINEs Todos los antinflamatorios son gastrolesivos El dao producido es dosis dependiente, y no existe la dosis mnima segura

Riesgo de sangrado segn dosis

RR de sangrado GI
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Aspirina, 75 mg Aspirina 150 mg Aspirina, 300 mg AINEs Aspirina + otros AINEs

Weil J, et al. BMJ 1995;310:827-30

Metanlisis de 14 estudios Incluye a ms de 57.000 pacientes en la estimacin de riesgo de sangrado digestivo en pacientes tratados con AAS en bajas dosis

Empecemos a actuar
Usar AINEs slo cuando es necesario Educar para evitar el uso intil y el abuso Usar los AINEs en la menor dosis til, por el menor tiempo posible, y dando prioridad a los compuestos menos lesivos para el aparato digestivo

Henry D, BMJ 1996

Qu ocurre con los coxibs?

Los coxibs tienen un poder antinflamatorio similar al de los AINEs no selectivos, pero producen aproximadamente la mitad de efectos adversos digestivos clnicamente importantes, tanto en tracto digestivo alto como bajo

Desafortunadamente fueron tornndose evidentes los EA cardiovasculares de los coxibs, primero aumento de incidencia de IAM con el rofecoxib, luego problemas con otros compuestos emparentados

El aumento del riesgo cardiovascular de los no se soluciona agregando AAS en bajas dosis, ya que esta accin elimina el beneficio digestivo de los coxibs, y no evita los riesgos cardiovasculares

Qu ms podemos hacer para prevenir el riesgo digestivo de los AINEs?

Medicacin profilctica
Las drogas de eleccin son los inhibidores de la bomba de protones, que con excelente tolerancia son capaces de evitar entre el 50 y el 80% de las lceras relacionadas con AINEs

Coxibs, AINEs no selectivos, medicacin profilctica Qu debemos hacer?

Mucha gente usa AINEs Muchos usuarios de AINEs tienen alto riesgo digestivo Muchos usuarios de AINEs tienen alto riesgo cardiovascular (y precisan AAS) Sabemos que los coxibs tienen menor riesgo digestivo, pero mayor riesgo cardiovascular

Para complicar ms las cosas

Estamos tomando conciencia de que los AINEs convencionales, quizs con excepcin del naproxeno, tambin aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares Por lo tanto, al indicar un antinflamatorio debemos sopesar riesgo digestivo y riesgo cardiovascular!

Tratamiento de las ulceras asociadas a AINEs

Son fciles de curar si se suspende la ingesta de antinflamatorios El mejor gesto teraputico para tratar las lceras relacionadas con AINEs es suspender la ingesta del agente agresor!

Si los AINEs no pueden suspenderse las lceras relacionadas con ellos suelen ser de difcil manejo, y habitualmente requieren dosis altas de IBPs, en ocasiones por perodos prolongados

Hp y AINEs Hp y AINEs

Ulcerognesis: interaccin Helicobacter pylori - AINEs

La mayora de las lceras esta relacionada con H. pylori o AINEs H. pylori y AINEs son factores ulcerognicos independientes

La mitad de la poblacin mundial est infectada por H. pylori El consumo de AINEs es muy frecuente Por lgica ambos factores coinciden en gran cantidad de individuos

Qu ocurre cuando coexisten AINEs y Hp?

Conclusiones
La UP es ms comn en tomadores de AINEs que en no tomadores, independiente del status de Hp (OR: 5,14; 1,35-19,6) En tomadores de AINEs la presencia de Hp aumenta el riesgo de UP x 3,53 En Hp+ la ingesta de AINEs aumenta el riesgo de UP x 3,55

Riego UP en AINEs+/Hp+ vs. AINES-/Hparroj un OR=61,1 (9,98-373) Hp y AINEs aumentaron riesgo de sangrado 1,8 y 4,9 respectivamente, juntos arrojaron un OR=6

RCTs
Existen estudios prospectivos aleatorizados en los que se aprecia un beneficio al erradicar Hp en tomadores de AINEs, pero la calidad de evidencia que aportan no es ptima Probablemente la ventaja de erradicar exista, pero el impacto no sea universal

Probablemente la erradicacin previa al comienzo de la ingesta de AINE`s disminuya la incidencia de UP El terreno de la AAS en bajas dosis es interesante Probablemente la erradicacin disminuya el riesgo de UP en tomadores de AINEs, pero de ninguna forma podr eliminarlo

Qu dice Maastricht III?

Gracias!