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27 Lesiones del trax

Objetivos*
Cognitivos
1. Diferenciar entre un neumotrax, un hemotrax, un neumotrax a tensin, y una herida del trax con aspiracin. (pp. 784, 786) 2. Describir los cuidados mdicos de urgencias de un paciente con un trax inestable. (p. 787) 3. Describir los cuidados mdicos de urgencias de un paciente con una herida del trax con aspiracin. (p. 785) 4. Describir las consecuencias de una lesin contusa del corazn. (p. 789) 5. Listar los signos del taponamiento pericrdico. (p. 789) 6. Exponer las complicaciones que pueden acompaar a las lesiones del trax. (p. 784)

Afectivos
Ninguno

Psicomotores
7. Demostrar los pasos en los cuidados mdicos de urgencias de una herida del trax con aspiracin. (p. 785)

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Lesiones del trax
Lesiones del trax
Los TUM-B encuentran comnmente lesiones del trax. Dada la ubicacin del corazn, los pulmones y los grandes vasos, dentro de la cavidad torcica pueden producirse lesiones potencialmente graves. Cualquier lesin que interfiera con los mecanismos del cuerpo de la respiracin normal debe tratarse sin demora para minimizar, o prevenir, daos a los tejidos que dependen de un suministro continuo de oxgeno. Otro problema de orden mayor con las lesiones del trax puede ser la hemorragia interna. La sangre de laceraciones de los rganos torcicos, o de los vasos sanguneos mayores, puede acumularse en la cavidad torcica, comprimiendo a los pulmones o al corazn. Esto tambin puede suceder cuando se acumula aire en el trax y evita que los pulmones se expandan. Su habilidad para actuar con rapidez, para atender a los pacientes con estas lesiones, puede ser la diferencia entre el xito de un tratamiento, o la muerte.

Este captulo comienza con un repaso de la anatoma del trax y la fisiologa de la respiracin. Luego, describe los signos y sntomas comunes de las lesiones del trax, y el tratamiento mdico apropiado de urgencias de lesiones especficas.

Anatoma y fisiologa del trax


Para comprender y evaluar las lesiones del trax en la situacin prehospitalaria, debe comprender, primero, la anatoma del trax y el mecanismo mediante el cual se intercambian los gases durante la respiracin. Un rpido repaso lo ayudar a comprender la lgica en el tratamiento de urgencias de las lesiones del trax, y las complicaciones potenciales de ese tratamiento. Un punto clave que debe recordarse es la diferencia entre ventilacin y respiracin. La ventilacin, es la capacidad del cuerpo de mover aire, hacia adentro y hacia afuera, del trax y del tejido pulmonar. Esto se describir ms adelante como mecnica de la ventilacin. Cualquier lesin que afecta la habilidad del paciente para mover aire hacia adentro y hacia afuera del trax es seria, y puede poner en peligro la vida. La respiracin es el intercambio de gases en los alvolos del tejido pulmonar; ste es el punto terminal del aparato respiratorio. El oxgeno se debe entregar a las clulas, y el dixido de carbono (un producto de desecho de la funcin celular) debe retirarse del cuerpo, para el funcionamiento apropiado del sistema de rganos. El trax (caja torcica) se extiende desde el extremo inferior del cuello hasta el diafragma (Figura 27-1). En un individuo que est acostado, o que acaba de completar la espiracin, el diafragma se puede elevar hasta el nivel de la lnea de los pezones. Por tanto, una herida penetrante del trax, como una herida por arma de fuego o una cuchillada, tambin puede penetrar el pulmn y el diafragma, y lesionar el hgado o el estmago. Cada lado del trax contiene tejido pulmonar que est separado en lbulos. El pulmn derecho tiene tres lbulos y el izquierdo, dos. Cada uno de los pulmones, y las cavidades pulmonares, estn cubiertos por una membrana llamada pleura. La superficie interior de la pared torcica tiene un recubrimiento llamado pleura parietal, y los pulmones estn recubiertos por un revestimiento llamado pleura visceral. Entre estos recubrimientos hay una pequea cantidad de lquido, que permite que los pulmes se muevan libremente contra la superficie interior del trax mientras respiramos. El contenido del trax est parcialmente protegido por las costillas, que estn conectadas por atrs con las vrtebras y, en el frente, a travs de los cartlagos costales, al esternn (Figura 27-2). La trquea, que est en medio del cuello, se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho, que suplen aire a los pulmones. Naturalmente, la caja torcica contiene al corazn y a los grandes vasos: la aorta, las arterias subclavias derecha e izquierda, y las venas cavas superior e inferior. El esfago se extiende por la parte de atrs del trax, y se conecta con la faringe, por arriba, y por el estmago, abajo.

En la base del trax, el diafragma es un msculo que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal.

Mecnica de la ventilacin
Cuando inspira, los msculos intercostales entre las costillas se contraen, elevando la caja torcica. Al mismo tiempo, el diafragma se contrae y empuja hacia abajo el contenido del abdomen; la presin dentro del trax disminuye, y el aire penetra a los pulmones a travs de la nariz y la boca. Cuando espira, los msculos intercostales y el diafragma se relajan, y los tejidos regresan a su posicin normal, permitiendo que se exhale el aire. Note que los nervios que suplen al diafragma (los nervios frnicos) salen de la mdula espinal por C3, C4 y C5. Un paciente cuya mdula espinal est lesionada por debajo del nivel C5, perder la potencia para mover sus msculos intercostales, pero el diafragma todava se contrae, y el paciente an ser capaz de respirar, porque sus nervios frnicos permanecen intactos. Los pacientes con lesiones de la mdula espinal en C3, o arriba, pueden perder su capacidad para respirar totalmente (Figura 27-3).

Lesiones del trax


Hay dos tipos bsicos de lesiones del trax: abierta y cerrada. Como lo indica su nombre, una lesin del trax cerrada es una en la cual la piel no est rota. Este tipo de lesin es causada generalmente por un traumatismo contuso, como cuando un conductor golpea la rueda de la direccin en un choque de vehculo motor, es golpeado por un objeto que cae, o recibe un golpe en el pecho, durante una pelea o un asalto fsico (Figura 27-4). En una lesin del trax abierta, la propia pared torcica es penetrada por algn objeto, como un cuchillo, una bala, un fragmento de metal, o el extremo roto de una costilla fracturada (Figura 27-5). En el traumatismo contuso, un golpe en el trax puede fracturar las costillas, el esternn, o reas completas de la pared torcica, lastimar los pulmones y el corazn, y aun daar la aorta. Casi la tercera parte de las personas que muere inmediatamente en choques de automviles, es como resultado de una rotura traumtica de la aorta. Aunque la piel y la pared torcica no son penetradas en una lesin cerrada, el contenido del trax puede ser lacerado por costillas rotas. La lesin de las estructuras de la pared torcica puede dar lugar a una disminucin de la capacidad de los pacientes para ventilar por s mismos. Adems, rganos vitales pueden, de hecho, ser desgarrados de sus fijaciones en la cavidad torcica sin rotura alguna de la piel, situacin que puede causar hemorragias graves, que ponen en peligro la vida, que no se ven en el exterior del cuerpo.

Signos y sntomas
Los signos y sntomas importantes de las lesiones del trax incluyen: Dolor en el sitio de la lesin Dolor localizado en el sitio de la lesin que es agravado por la respiracin, o su incremento

Magulladuras de la pared del trax Crepitacin con la palpacin del trax Cualquier lesin penetrante del trax Disnea (respiracin difcil, falta de aire) Hemoptisis (tos con sangre) Falta de expansin normal de uno, o ambos lados del trax, con la inspiracin Pulso rpido dbil, y baja tensin arterial, despus de experimentar un traumatismo del trax Cianosis alrededor de los labios o, en las uas

Despus de una lesin del trax, cualquier cambio en la respiracin normal es un signo particularmente importante. Un adulto sano, no lesionado, suele respirar de 12 a 20 veces por minuto, sin dificultad y sin dolor. El pecho debe elevarse y descender en forma simtrica con cada respiracin. Las respiraciones con una frecuencia de 12/min o mayores de 20/min, pueden indicar una respiracin inadecuada. Los pacientes con lesiones del trax, a menudo tienen taquipnea (respiraciones rpidas) y respiraciones superficiales, porque duele tomar una inspiracin profunda. Note que es posible que el paciente est haciendo intentos de respirar pero, de hecho, no est moviendo aire. Los traumatismos de la pared torcica, como la herida del trax con aspiracin o el trax inestable, puede interferir con la actividad de mover aire efectivamente. Verifique la frecuencia respiratoria y vea si realmente hay un movimiento de aire en la boca o en la nariz, o en ambos sitios. Como sucede con cualquier otra lesin, el dolor y la hipersensibilidad son comunes en el punto del impacto, como resultado de una magulladura o fractura. El dolor suele ser agravado por el proceso normal de respirar. La irritacin o el dao de las superficies pleurales causan un dolor agudo, o punzante con cada respiracin cuando estas superficies lisas se deslizan normalmente entre s. Este dolor agudo se llama dolor pleurtico o pleuresa. En un paciente lesionado la disnea tiene varias causas, que incluyen la obstruccin de las vas areas, lesin de la pared torcica, expansin inapropiada del trax por prdida del control normal de la respiracin, o compresin del pulmn por acumulacin de sangre, o aire, en la cavidad torcica. La disnea en un paciente lesionado indica un potencial de deterioro de la funcin pulmonar; se requiere un soporte inmediato y enrgico de oxigenacin y ventilacin, con pronto transporte. La hemoptisis, escupir o toser con sangre, suele indicar que el pulmn mismo, o las vas respiratorias, han sido lesionados. Con una laceracin del tejido pulmonar puede entrar sangre a las vas bronquiales, y se expectora al exterior cuando el paciente trata de despejar la va area. Un pulso rpido, dbil, y baja tensin arterial, son los signos principales del choque hipovolmico, que puede ser el resultado de hemorragias extensas de estructuras laceradas dentro de la cavidad torcica, donde estn situados el corazn y los grandes

vasos. El choque despus de una lesin, tambin puede ser el resultado de oxigenacin deficiente de la sangre por pulmones que funcionan incorrectamente. La cianosis en un paciente con lesin del trax es un signo de respiracin inadecuada. El aspecto clsico azul, o gris cenizo, alrededor de los labios y uas, indica que la sangre no est siendo suficientemente oxigenada. Los pacientes con cianosis son incapaces de proporcionar un abastecimiento suficiente de oxgeno a la sangre a travs de los pulmones, y requieren oxigenacin y ventilacin inmediatas. Muchos de estos signos y sntomas ocurren simultneamente. Cuando cualquiera de ellos se desarrolla como resultado de una lesin del trax, el paciente requiere pronta atencin de hospital. Recuerde que la principal razn de la preocupacin en un paciente con una lesin del trax, es el hecho de que su cuerpo no tiene medios para almacenar oxgeno, el cual es suplido y usado continuamente, aun durante el sueo. Cualquier interrupcin en este abastecimiento puede ser rpidamente mortal, y debe tratarse de manera enrgica.

Evaluacin de las lesiones del trax


Evaluacin de la escena
Al llegar a la escena, observe posibles peligros y amenazas para la seguridad del equipo, espectadores, y el paciente. Considere la posibilidad de que el rea donde est situado el paciente sea una escena de crimen; por tanto, perturbe evidencia potencial tan poco como sea posible. Asegure que, junto con su equipo, usen precauciones apropiadas de aislamiento de sustancias corporales, y pngase, como un mnimo, guantes y proteccin para los ojos; ponga en su bolsillo varios pares de guantes para su fcil acceso en caso de que los suyos se desgarren, o haya mltiples pacientes con hemorragias. En vista del color de la sangre, y lo bien que empapa a travs de la ropa, frecuentemente puede identificar pacientes con hemorragia al acercarse a la escena. Al observar la escena, busque indicadores y significancia del ML lo que ayuda a desarrollar un ndice de sospecha, tempranamente, de lesiones de fondo en el paciente que ha sufrido un intenso ML. Las lesiones del trax son comunes en los choques de vehculos motores, cadas y asaltos. Con el conocimiento de la informacin del despacho, y la inspeccin visual de la escena, frecuentemente aumentar su sospecha de lesin del trax. Considere la inmovilizacin de la columna vertebral. Asegure que la polica est en la escena en incidentes que involucren violencia, como asaltos o heridas por armas de fuego. Inicie el encuentro con la seguridad de la escena como la ms alta prioridad. Si determina que la compaa de fuerza elctrica, el departamento de bomberos, o las unidades de SVA son necesarias, llmelas tempranamente.

Evaluacin inicial
Impresin general

Durante su evaluacin inicial, debe realizar de inmediato la evaluacin de los ABC del paciente, y tratar potenciales amenazas de la vida; la forma ms rpida para identificarlas, es comenzar con la molestia principal. En los pacientes responsivos, sta puede ser lo que le dicen que anda mal; note no slo lo que le dicen, sino tambin cmo lo dicen. Las dificultades en el habla pueden indicar varios problemas, y la lesin del trax es uno importante de ellos. Un paciente no responsivo le dir su molestia principal por lesiones obvias y la aparicin de sangre, o dificultad respiratoria. Busque cianosis, respiracin irregular, o elevacin y descenso de slo un lado del pecho, para indicar lesiones del trax. Si no se presentan problemas obvios por s mismos, comience a buscarlos, enfocndose en los ABC. La impresin general le ayudar a desarrollar un ndice de sospecha de lesiones graves, y a determinar su sentido de urgencia de la intervencin mdica. Una buena pregunta para hacerse es, Qu tan enfermo est este paciente? Los pacientes con lesiones del trax significativas se vern enfermos, y a menudo asustados o ansiosos. Vas areas y respiracin A continuacin, asegrese de que el paciente tiene una va area permeable y despejada. Cmo evaluar y tratar la va area depende, en alto grado, de que sospeche una lesin de la columna vertebral. Un nmero significativo de pacientes con lesiones traumticas del trax tambin tienen lesiones vertebrales, y deben tomarse las precauciones apropiadas. Sea suspicaz, y proteja la columna vertebral temprano en su atencin, aun si su evaluacin confirma ms adelante que no hay lesin vertebral. Una vez que ha determinado que el paciente tiene una va area permeable, defina si la respiracin est presente, y es adecuada. Con las lesiones del trax empiece con DCAP-BTLS (Deformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones/penetraciones, quemaduras (Burns), hipersensibilidad (Tenderness), Laceraciones, e hinchazn (Swelling), por mnemotecnia del ingls), luego ausculte con un estetoscopio cada lado del trax. Los ruidos respiratorios ausentes o disminuidos en un lado del trax, suelen indicar un dao considerable del pulmn, que evita que se expanda apropiadamente. Est alerta del patrn de elevacin y descenso de la pared torcica del paciente. Si la pared del trax no se expande en cada lado al inspirar el paciente, es posible que los msculos del trax hayan perdido su capacidad para funcionar apropiadamente. La prdida de la funcin muscular puede ser el resultado de una lesin directa de la pared torcica, o estar relacionada con una lesin de los nervios que controlan a estos msculos. Verifique tambin un posible movimiento paradjico de la pared torcica, una anormalidad asociada con fractura de mltiples costillas, en la cual un segmento de la pared torcica se mueve en forma opuesta al resto del trax, es decir, hacia afuera con la espiracin y hacia adentro con la inspiracin. Si determina que el paciente tiene movimiento paradjico de la pared abdominal, o un traumatismo penetrante, atienda de inmediato esta amenaza para la vida. Estos trastornos pueden interferir con la mecnica normal de la respiracin, y causar que el estado del paciente empeore rpidamente. Aplique un apsito oclusivo a todas las lesiones penetrantes del trax, y estabilice el movimiento paradjico con un apsito abultado grande y cinta adhesiva de 2 pulgadas (5 cm). Aplique oxgeno con una mascarilla no recirculante a 15 L/min. Proporcione ventilacin con presin positiva, con

100% de oxgeno, si la respiracin es inadecuada, basado en el nivel de conciencia y en la frecuencia y calidad de la respiracin del paciente. Circulacin Evale el pulso del paciente, determinando si est presente y es adecuado. Si es demasiado rpido o demasiado lento, o si la piel es plida, fra o viscosa, considere que su paciente est en choque y trtelo enrgicamente para eliminar la causa, y soporte el aparato circulatorio del paciente. Es posible que la hemorragia externa no sea obvia, o no significativa. Sin embargo, la hemorragia dentro del trax puede ser significante y, como se ilustr antes, puede ser una rpida causa de muerte. Controle la hemorragia con presin directa y apsito de traumatismos abultado. Decisin de transporte Se consideran pacientes prioritarios los que tienen un problema con sus vas areas, respiracin o circulacin, o varios de ellos. A veces la prioridad es obvia, y la decisin de transportar inmediatamente tambin es fcil. En otras ocasiones, lo que sucede fuera puede no proporcionar indicios obvios sobre la gravedad de lo que est sucediendo en el interior. Ponga atencin a indicios sutiles, como signos de la piel, nivel de conciencia, o una sensacin de inminente ruina. Estos sntomas no son tan grandes como una incisin grande a travs del trax o aire que est siendo aspirado en el trax, pero pueden ser indicadores importantes de un estado que amenaza la vida. Cuando encuentre signos de perfusin deficiente o respiracin inadecuada, transporte rpidamente. Una demora en el campo para practicar una evaluacin prolongada reducir las probabilidades de supervivencia de su paciente. Con lesiones del trax, en caso de duda transporte rpidamente al hospital.

Historia y examen fsico enfocados


Examen fsico rpido contra examen fsico enfocado Despus de que la evaluacin inicial est completa, determine qu examen fsico efectuar primero, en el paso de la historia enfocada y el examen fsico de su evaluacin: un examen fsico rpido o un examen fsico enfocado. En el paciente que tiene una lesin aislada del trax con un ML limitado, como una cuchillada, considere un examen fsico enfocado. Concentre su evaluacin en la lesin aislada, la molestia del paciente, y la regin del cuerpo afectada. Asegure que las heridas hayan sido identificadas y que el control de la hemorragia se haya establecido. Note la extensin y la localizacin de la lesin, y evale los sistemas subyacentes. Examine los aspectos anterior y posterior de la pared torcica, y est alerta sobre los posibles cambios en la capacidad del paciente para mantener respiraciones adecuadas. Si hay un traumatismo significativo (como un traumatismo contuso o una herida por arma de fuego), que probablemente pueda afectar varios sistemas, empiece una evaluacin fsica rpida buscando DCAP-BTLS para determinar la naturaleza y el grado de la lesin torcica. La inspeccin de Deformidades, como asimetra de los lados izquierdo y derecho

del trax o la cintura escapular, puede revelar la presencia de mltiples fracturas de costillas, lesiones por aplastamiento, o lesin intensa de la pared torcica. La Contusin o Abrasin puede indicar un punto especfico del impacto. La presencia de heridas por Puncin, u otras lesiones penetrantes, indica una posible lesin abierta del trax que debe tratarse de acuerdo con lo que proceda. Est alerta por quemaduras (Burns) asociadas que puedan alterar la mecnica respiratoria. Palpe para determinar hipersensibilidad (Tenderness), para localizar la lesin y la presencia de fracturas. Busque Laceraciones e hinchazn (Swelling) local. La aplicacin de este procedimiento sistemtico minimiza la posibilidad de que pase inadvertida una lesin importante. En las lesiones del trax es importante no enfocar la atencin slo en la herida del pecho. En presencia de un traumatismo significativo debe evaluar rpidamente la totalidad del paciente, desde la cabeza hasta la punta de los dedos de los pies. Signos vitales iniciales Una vez que ha estabilizado los problemas de la va area, la respiracin y la circulacin, y ha examinado al paciente de la cabeza a los dedos de los pies, obtenga un juego de la lnea basal de los signos vitales. Esto debe incluir la evaluacin del pulso, respiraciones, tensin arterial, estado de la piel, y pupilas. Cada uno de ellos es un signo que indica cmo el paciente est tolerando las lesiones. Es una ventana del funcionamiento de los rganos vitales. Esta lnea basal de los signos vitales ser usada para valorar los cambios en el estado del paciente. Historia SAMPLE Muchos de los pacientes con lesiones del trax pueden considerarse de alta prioridad y transportarse rpidamente al hospital. Es posible que la obtencin de una historia clnica del paciente no parezca ser muy importante. Aun cuando enfrente temas de tratamiento prioritario, como vas areas, respiracin y circulacin, no puede omitir una historia SAMPLE. Debe completarse una evaluacin bsica de alergias, medicaciones, problemas mdicos pertinentes, y la ltima ingestin. La mayor parte de los signos y sntomas han sido identificados en la evaluacin inicial y en el examen fsico rpido o enfocado. Es posible que los eventos que condujeron a la urgencia hayan sido identificados en la molestia principal de la evaluacin inicial. Una historia SAMPLE puede obtenerse rpidamente en la mayor parte de las situaciones, e indudablemente cuando se realizan otras tareas. Sin embargo, si el paciente pierde la conciencia, ya no ser posible obtener la informacin. Intervenciones Proporcione inmovilizacin vertebral completa del paciente con sospecha de lesiones de la columna vertebral. Mantenga una va area abierta, est preparado para aspirar al paciente, y considere una cnula orofarngea o nasofarngea. Siempre que sospeche una hemorragia significativa administre oxgeno en flujo alto y, si es necesario, proporcione ventilacin asistida con un dispositivo BVM con oxgeno en flujo alto. Si hay una hemorragia significativa visible, debe controlarla. En caso de encontrar un traumatismo

penetrante en la pared torcica, aplique un apsito oclusivo sobre la herida; si observa un segmento inestable, estabilice el fragmento con un apsito voluminoso. Si el paciente tiene signos de hipoperfusin trtelo enrgicamente de choque y proporcione un transporte rpido al hospital apropiado. No demore el traslado de un paciente traumatizado gravemente lesionado para completar tratamientos que no son salvavidas, como la ferulizacin de una extremidad fracturada; en vez de hacer esto, complete estos tipos de tratamiento rumbo al hospital.

Examen fsico detallado


Los pacientes con un ML significativo en el trax tienen una alta probabilidad de padecer otras lesiones. Durante el traslado efecte un examen fsico detallado, como se expone en el Captulo 8. Su examen fsico rpido identific lesiones que necesitaban atencin inmediata y ayud a prepararlo para acondicionar y transportar al paciente. El examen fsico detallado puede, ahora, ayudar a determinar todas las lesiones, y su grado. Si el paciente no tiene traumatismos significativos, y no hay problemas persistentes despus de la valuacin inicial, puede no ser necesario practicar un examen fsico detallado. Muchas veces, los tiempos cortos del transporte y la condicin inestable del paciente hacen imprctica esta evaluacin.

Evaluacin continua
La evaluacin continua identifica cmo est cambiando la condicin del paciente. Debe enfocarse en reevaluar las vas areas, respiracin, pulso, perfusin y hemorragia del paciente. Ha mejorado la respiracin ahora que se ha sellado la herida con aspiracin del trax? O se ha hecho ms difcil, y se ha asociado con la desviacin de la trquea hacia un lado? Deber liberarse un lado del apsito oclusivo? La ferulizacin del trax inestable est proporcionando estabilidad? O es demasiado laxa? Deben evaluarse otras intervenciones para determinar si son eficaces. Por ejemplo, los valores de la oximetra del pulso estn subiendo ahora que el paciente est recibiendo oxgeno? Los signos vitales necesitan ser reevaluados y comparados con su lnea basal. Una cada de la tensin arterial y taquicardia indican un aumento en la tensin en el trax? Muchas lesiones del trax empeorarn durante el transporte al hospital debido a su gravedad. Una reevaluacin astuta ayudar a identificar las condiciones de empeoramiento en forma oportuna para que puedan atenderse. Comunicacin y documentacin La comunicacin con el personal del hospital tempranamente, cuando su paciente tiene un ML significativo en el trax, puede ayudarlos a estar preparados con el equipo y personal adecuados cuando arribe. Si hay presente una lesin penetrante, descrbala en su informe, junto con lo que ha hecho para atenderla. Cuando hay un fragmento inestable, el personal del hospital puede ofrecer asistencia sobre cmo tratarlo. Su documentacin

debe ser completa y minuciosa. Describa todas las lesiones y el tratamiento dado. Recuerde, su documentacin es su registro legal de lo que sucedi.

Complicaciones de las lesiones del trax


Neumotrax
En cualquier lesin del trax, el dao del corazn, pulmones, grandes vasos, y otros rganos, puede complicarse por la acumulacin de aire en el espacio pleural. Este es un trastorno peligroso llamado neumotrax (llamado comnmente pulmn colapsado). En este trastorno, el aire penetra por un orificio en la pared del trax o la superficie del pulmn, cuando el paciente intenta respirar, causando que se colapse el pulmn de ese lado (Figura 27-6). Como resultado, la sangre que pasa por la porcin colapsada del pulmn no es oxigenada, y puede desarrollarse hipoxia. Dependiendo del tamao del orificio y de la velocidad con la cual el aire llena la cavidad, el pulmn puede colapsarse en unos cuantos segundos o en pocas horas. En la situacin poco comn en la cual el orificio est en la pared torcica, puede, de hecho, escuchar un ruido de aspiracin cuando el paciente inspira y el sonido de precipitacin del aire al espirar. Por esta razn, una herida abierta o penetrante del trax se llama frecuentemente herida aspirante del pecho (Figura 27-7). Este tipo de neumotrax abierto es una verdadera urgencia que requiere cuidados mdicos inmediatos de urgencia y transporte. El cuidado inicial de urgencias, despus de despejar la va area, y luego administrar oxgeno, es sellar rpidamente la herida abierta con un apsito oclusivo estril (Figura 27-8). El propsito del apsito es sellar la herida y prevenir que el aire sea aspirado al interior del trax a travs de ella. Pueden usarse varios materiales estriles para sellar la herida, incluyendo gasa vaselinada u hoja de aluminio. Use un apsito que sea suficientemente grande Para no ser halado o aspirado al interior de la cavidad torcica. Dependiendo de su protocolo local, puede fijar con cinta adhesiva al apsito en sus cuatro lados, o puede crear una vlvula de tres vas, una vlvula unidireccional que permite que el aire deje la cavidad torcica, pero no que lo retorne, fijando con cinta adhesiva slo tres lados del apsito. Neumotrax espontneo Algunos individuos nacen con, o desarrollan, reas dbiles en la superficie de los pulmones. Esta rea debilitada se llama bula. En ocasiones, dicha rea se rompe de manera espontnea, permitiendo que escape aire al espacio pleural. En general este evento, llamado neumotrax espontneo, no est relacionado con lesin mayor alguna, sino simplemente con la respiracin normal, o puede ocurrir con actividad fsica extenuante, como durante el ejercicio. El paciente experimenta un dolor agudo sbito del pecho y dificultad respiratoria creciente. Una porcin del pulmn afectado se colapsa,

perdiendo su capacidad para ventilar normalmente. La cantidad de neumotrax que desarrolla vara, as como dificultad respiratoria que experimenta el paciente. Debe sospechar un neumotrax espontneo en un paciente que experimenta dolor sbito del trax y falta de aire, sin causa especfica conocida. El tratamiento prehospitalario que puede proporcionar para este tipo de neumotrax es administrar oxgeno y transporte. Neumotrax a tensin Una complicacin potencial que se puede desarrollar despus de las lesiones del trax con neumotrax es un neumotrax a tensin (Figura 27-9). Esto puede suceder cuando hay una acumulacin significativa de aire entrando al espacio pleural. Este aire aumenta gradualmente la presin en el trax, causando primero el colapso completo del pulmn afectado, y despus tirando del mediastino (la parte central del trax que contiene al corazn y los grandes vasos) a la cavidad pleural opuesta. Esto evita que retorne sangre a travs de las venas cavas al corazn, y puede causar choque y paro cardiaco. Si se desarrollan signos y sntomas de un neumotrax a tensin, despus de sellar una herida abierta del trax, debe retirar parcialmente el apsito para aliviar la tensin. Al hacerlo, puede or una precipitacin de aire saliendo de la cavidad torcica, aunque esto no ocurre en todos casos. El neumotrax a tensin se produce ms comnmente como resultado de una lesin contusa cerrada del trax, en la cual una costilla fracturada lacera al pulmn, o a un bronquio. Muy raramente surge de manera espontnea un neumotrax a tensin. Los signos y sntomas comunes del neumotrax a tensin incluyen dificultad respiratoria creciente, venas del cuello distendidas, desviacin de la trquea al lado opuesto al neumotrax de tensin, taquicardia, baja tensin arterial, cianosis, y disminucin de los ruidos respiratorios del lado del neumotrax. El alivio del neumotrax a tensin debido a un traumatismo contuso en un paciente, se practica frecuentemente insertando una aguja, a travs de la caja torcica, al interior del espacio pleural; in embargo, este procedimiento debe ser practicado por personal de SVA, o del departamento de urgencias, dependiendo del protocolo local. Un neumotrax a tensin es un trastorno que pone en peligro la vida. Est preparado para dar soporte de ventilacin con oxgeno en flujo alto, y solicite ayuda de SVA, o transporte inmediatamente al hospital ms cercano,

Hemotrax
En las heridas del trax, contusas y penetrantes, la sangre por hemorragias alrededor de la caja torcica, o por un pulmn o un gran vaso, se puede acumular en la cavidad pleural, trastorno que se llama hemotrax (Figura 27-10). Debe sospechar un hemotrax cuando el paciente tiene signos y sntomas de choque, o ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado, indicacin de que el pulmn est siendo comprimido por la sangre. La presencia de aire y sangre en el espacio pleural se conoce como hemoneumotrax.

Fracturas de las costillas


Las fracturas de las costillas son muy comunes, en particular en personas de edad avanzada cuyos huesos son frgiles. Como las cuatro costillas superiores estn bien protegidas por la cintura sea de las clavculas y la escpula, una fractura de estas costillas superiores es un signo de un ML muy sustancial. Est consciente de que una costilla fracturada que penetra al espacio pleural puede lacerar la superficie del pulmn, causando un neumotrax, un neumotrax a tensin, un hemotrax, o un hemoneumotrax. Un signo de este desarrollo puede ser una sensacin crepitante de la piel en el rea (llamada tambin crepitus o enfisema subcutneo), que indica que el aire que est escapando de un pulmn lacerado se est infiltrando en la pared torcica. Asegrese de comunicar este hallazgo al personal del hospital. Los pacientes con una o ms costillas rotas, manifestarn hipersensibilidad localizada y dolor cuando respiran. El dolor es el resultado de la friccin entre s de los extremos rotos de las fracturas con cada inspiracin y espiracin. Los pacientes tendern a evitar tomar respiraciones profundas y, en vez de esto, su respiracin ser rpida y superficial. Frecuentemente sujetarn la porcin afectada del trax en un esfuerzo de minimizar la molestia. Estos pacientes deben recibir oxgeno suplementario durante la evaluacin, y transporte.

Trax inestable (flcido)


Las costillas se pueden fracturar en ms de un sitio. Si tres o ms costillas se fracturan en dos o ms sitios, o si el esternn es fracturado junto con varias costillas, un segmento de la pared torcica puede desprenderse del resto de la caja torcica (Figura 27-11). Este trastorno es llamado trax inestable. En lo que se llama movimiento paradjico, la porcin desprendida de la pared torcica se mueve en forma opuesta a la normal: hacia adentro en vez de hacia afuera en la inspiracin, y hacia afuera en vez de hacia adentro en la espiracin. Esto sucede debido a la presin negativa que se ha formado en el trax. Respirar con un trax inestable puede ser doloroso e ineficaz, y fcilmente se produce hipoxemia. Un segmento batiente interfiere seriamente con la mecnica normal de la ventilacin del cuerpo, y debe atenderse rpidamente. Su tratamiento de un paciente con trax inestable debe incluir mantenimiento de las vas areas, proporcionando soporte ventilatorio, si es necesario, administrando oxgeno suplementario, y efectuando evaluaciones en curso por posible neumotrax, u otras complicaciones respiratorias. El tratamiento tambin puede incluir ventilacin con presin positiva con un dispositivo BVM. El paciente puede encontrar ms fcil y menos doloroso respirar si el segmento inestable es inmovilizado. Con este propsito, puede fijar con cinta adhesiva un cojinete voluminoso contra el segmento del trax, aunque fijndolo muy fuertemente tambin prevendr la ventilacin adecuada (Figura 27-12). Tambin puede inmovilizar un trax inestable ferulizando el pecho con el brazo del paciente, colocando una frula y venda en el brazo,

y asegurndolo apretadamente a la pared torcica. Tenga presente que aunque el trax inestable es un trastorno serio, sugiere una lesin que fue suficientemente fuerte para causar otros daos internos serios, y tambin una posible lesin vertebral. Con frecuencia, el trax inestable contribuye menos a las dificultades de ventilacin del paciente que la contusin subyacente del pulmn (segmento pulmonar magullado).

Otras lesiones del trax


Contusin pulmonar
Adems de las costillas fracturadas, cualquier traumatismo contuso intenso del trax tambin puede lesionar el pulmn. Los alvolos pulmonares se llenan de sangre, y se acumula lquido en el rea lesionada dejando al paciente hipxico. Siempre debe sospecharse contusin pulmonar intensa, magullamiento del pulmn, en los pacientes con trax inestable, y usualmente se desarrolla durante un periodo de horas. Si cree que el paciente puede tener contusin pulmonar, debe proporcionar soporte respiratorio y oxgeno suplementario para asegurar una ventilacin adecuada.

Asfixia traumtica
A veces un paciente experimenta una compresin sbita intensa del trax, que produce un rpido incremento de la presin dentro del pecho. Esto puede ocurrir a un conductor no restringido que golpea una rueda de direccin, o un peatn que es comprimido entre un vehculo y una pared. El aumento sbito en la presin intratorcica da lugar a un aspecto caracterstico que incluye venas del cuello distendidas, cianosis de la cara y cuello, y hemorragia en la esclertica de los ojos, que seala estallamiento de pequeos vasos sanguneos. Esto se llama asfixia traumtica. Los hallazgos sugieren una lesin subyacente del corazn, y posiblemente una contusin pulmonar. Debe proporcionar soporte ventilatorio con oxgeno suplementario, y vigilar los signos vitales, al proporcionar transporte inmediato.

Lesin contusa del miocardio


El traumatismo contuso del trax puede lesionar al propio corazn, hacindolo incapaz de mantener una tensin arterial adecuada. Existe mucho debate en la literatura mdica sobre cmo evaluar la contusin del miocardio, o magulladura del msculo cardiaco. A menudo, la frecuencia del pulso es irregular, pero ritmos peligrosos, como la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular, no son comunes. No existe, hasta ahora, una prueba diagnstica definitiva, y no hay tratamiento prehospitalario para este trastorno. No obstante, debe sospechar contusin del miocardio en todos los casos de lesin contusa intensa del trax. Verifique cuidadosamente el pulso del paciente, y note cualesquier irregularidades. Proporcione oxgeno suplementario y transporte de inmediato.

Taponamiento pericrdico
En el taponamiento pericrdico, sangre u otros lquidos se acumulan en el pericardio, el saco fibroso que rodea al corazn (Figura 27-13). Esto previene que el corazn se llene

de sangre durante la fase diastlica, lo que causa una reduccin en la cantidad de sangre bombeada al cuerpo, y diminucin de la tensin arterial. Finalmente, al acumularse la sangre dentro de la cavidad pericrdica, comprime al corazn hasta que no puede funcionar ms, y el paciente sufre un paro cardiaco. Los signos y sntomas del taponamiento pericrdico incluyen tonos muy suaves y dbiles, llamados a menudo ruidos cardiacos apagados, un pulso dbil, baja tensin arterial, disminucin de la diferencia entre la tensin arterial sistlica y diastlica, y distensin de la vena yugular. En una situacin de traumatismo, aun una cantidad pequea de lquido en el saco pericrdico es suficiente para causar un taponamiento pericrdico mortal. (Ocasionalmente puede acumularse lquido en cantidades sorprendentes en el saco pericrdico, como en trastornos crnicos.) El taponamiento pericrdico es relativamente poco comn, y se ve con mayor frecuencia con heridas penetrantes del propio corazn, que con lesiones contusas en el trax. Si sospecha este trastorno que pone en peligro la vida, proporcione soporte respiratorio apropiado, oxgeno suplementario, y pronto transporte. Asegure notificar al personal del hospital sus sospechas para que puedan hacerse las preparaciones para tratamiento inmediato.

Laceracin de los grandes vasos


El trax contiene varios vasos sanguneos grandes: la vena cava superior, la vena cava inferior, las arterias pulmonares, cuatro venas pulmonares principales, y la aorta, con sus ramas principales que distribuyen sangre por todo el cuerpo. La lesin a cualquiera de estos vasos puede acompaarse por una hemorragia masiva, rpidamente mortal. Cualquier paciente con una lesin del trax que muestra signos de choque, puede tener una lesin de uno o ms de estos vasos. Frecuentemente no se ve una prdida significativa de sangre porque permanece dentro de la cavidad del trax. Debe permanecer alerta sobre signos y sntomas de choque, y cambios sobre la lnea basal de los signos vitales, como taquicardia e hipertensin. El tratamiento de urgencias de estos pacientes incluye CPR, si es apropiado, soporte ventilatorio, y oxgeno suplementario. En esta situacin, particularmente, el transporte inmediato al hospital puede ser crtico. En ocasiones algunos de estos pacientes pueden tratarse, pero en la abrumadora mayora, las lesiones de los grandes vasos en el trax son rpidamente mortales. Evaluacin de la escena Evaluacin inicial Impresin general Vas areas Respiracin Circulacin Decisin de transporte Historia y examen fsico enfocados Evaluacin rpida del traumatismo

Signos vitales iniciales Historia SAMPLE Intervenciones Examen fsico detallado Evaluacin continua Comunicacin y documentacin Lesiones del trax Las precauciones de aislamiento de sustancias corporales deben incluir un mnimo de guantes y proteccin de los ojos. Confirme la seguridad de la escena y determine NE/ML. Considere el nmero de pacientes, la necesidad de ayuda/SVA adicional y estabilizacin de la columna cervical Determine el nivel de conciencia y trate cualesquier amenazas para la vida. Determine la prioridad del cuidado basado en el ambiente y la molestia principal del paciente. Asegure una va area permeable. Mantenga la inmovilizacin vertebral segn sea necesario. Ausculte por posibles ruidos respiratorios anormales y evale la profundidad y frecuencia de las respiraciones. Busque una elevacin y descenso simtricos del pecho. Mantenga las ventilaciones como se necesite. Administre oxgeno en flujo alto a 15 L/min, e inspeccione el trax evaluando para DCAO-BTLS. Evale la frecuencia y calidad del pulso; observe color, temperatura y condicin de la piel, y trate de acuerdo con su estado. Controle la hemorragia y cubra las heridas del trax con aspiracin con un apsito oclusivo. Transporte pronto.
NOTA: El orden de los pasos en la historia enfocada y el examen fsico difiere dependiendo de que el paciente tenga, o no, un ML significativo. El orden de abajo es de un paciente con un ML significativo. En un paciente sin un ML significativo, practique una evaluacin enfocada del traumatismo, tome los sus signos vitales, y obtenga la historia.

Reevale el mecanismo de la lesin. Efecte una evaluacin rpida el traumatismo, tratando de inmediato todas las amenazas para la vida. Vire como un tronco y fije al paciente en la camilla rgida, en todos los pacientes con sospecha de lesin vertebral. Tome los signos vitales notando el color y la temperatura de la piel, as como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetra del pulso, si est disponible. Obtenga una historia SAMPLE. Si el paciente es no responsivo intente obtener informacin de miembros de la familia, amigos, o espectadores. Proporcione inmovilizacin vertebral completa tempranamente si sospecha que su paciente tiene lesiones vertebrales. Mantenga una va area abierta y aspire segn se requiera. Trate los signos de choque y cualesquier otras amenazas para la vida.

Complete un examen fsico detallado. Repita la evaluacin inicial, evaluacin rpida/enfocada, y reevale las intervenciones practicadas. Reevale los signos vitales cada 5 minutos en el paciente inestable y cada 15 minutos en el paciente estable. Contacte control mdico para un informe por radio. Notifique cada cambio en el nivel de conciencia o dificultad respiratoria. Describa en ML y cualesquier intervenciones que realiz. Asegrese de documentar cualesquier rdenes del mdico o cambios en la condicin del paciente, y qu hora sucedieron.
NOTA: Aunque los pasos de abajo son ampliamente aceptados, asegrese de consultar y seguir su protocolo local.

Neumotrax 1. Despeje y mantenga una va area abierta. 2. Proporcione oxgeno en flujo alto. 3. Selle la herida con un apsito oclusivo, usando un apsito suficientemente grande para que no sea halado o aspirado al interior de la cavidad torcica. 4. Dependiendo de su protocolo local, puede fijar el apsito con cinta adhesiva en los cuatro lados, o crear una vlvula de tres vas fijando con cinta slo tres lados del apsito. Hemotrax 1. Despeje y mantenga una va area abierta. 2. Proporcione oxigeno en flujo alto. Cubra al paciente con una cobija. 3. Trate al paciente por choque. Fracturas de las costillas 1. Despeje y mantenga una va area abierta. 2. Proporcione oxigeno en flujo alto. Cubra al paciente con una cobija. 3. Colquelo en una posicin cmoda para soportar la respiracin, a menos que se sospeche una lesin vertebral. Trax inestable 1. 2. 3. 4. Despeje y mantenga una va area abierta. Proporcione soporte respiratorio, si es necesario. Proporcione oxigeno en flujo alto. Estabilice el segmento inestable fijando (o haciendo que el paciente la sujete) una almohada firmemente contra la pared torcica.

Resumen

Listo para repaso


Las lesiones del trax se clasifican en cerradas o abiertas. Las lesiones cerradas son frecuentemente el resultado de un traumatismo con fuerza contusa, y las lesiones abiertas son ocasionadas por algn objeto que penetra la piel o la pared torcica, o ambas cosas. El traumatismo contuso puede dar como resultado fracturas de las costillas y el esternn. Un segmento de trax inestable son dos o ms costillas rotas en dos o ms sitios. Durante la evaluacin inicial, si se encuentra una lesin que interfiera con la habilidad del paciente para ventilar u oxigenar, la lesin debe tratarse rpidamente. Un segmento de trax inestable debe fijarse con un apsito grande abultado, fijo con cinta adhesiva de 2 pulgadas (5 cm). Cualquier lesin penetrante del trax puede dar lugar a que penetre aire al espacio pleural, y puede causar un neumotrax. Debe colocarse un apsito oclusivo sobre esta lesin, tan pronto como se identifica. Un neumotrax espontneo puede ser el resultado de la ruptura de un rea dbil del pulmn, que permite que penetre aire al espacio pleural y se acumule. Esto puede producirse frecuentemente por lesiones no traumticas, y ocurrir en momentos de actividad fsica, como el ejercicio. Un neumotrax puede progresar a un neumotrax a tensin y causar un paro cardiaco El hemotrax es el resultado de la acumulacin de sangre en el espacio pleural despus de una lesin traumtica, cuando los vasos del pulmn son lacerados y dejan escapar sangre.

La acumulacin de sangre y aire en el espacio pleural del trax se llama hemoneumotrax, trastorno potencialmente mortal. Todos los pacientes con lesiones del trax deben recibir oxgeno en flujo alto o ventilacin con un dispositivo BVM.

La contusin pulmonar, que es un magullamiento del tejido pulmonar despus de una lesin traumtica, puede interferir con el intercambio de oxgeno en el tejido pulmonar. La contusin cardiaca es un magullamiento del msculo del corazn despus de una lesin traumtica. Este trastorno puede tener los mismos signos y sntomas de un ataque cardiaco, incluyendo un pulso irregular. Recuerde que sta es una lesin del msculo cardiaco por un traumatismo, no un ataque cardiaco. El taponamiento pericrdico sucede cuando se acumula sangre en el espacio entre el saco pericrdico y el corazn. Este trastorno produce como resultado la formacin de presin creciente dentro del saco pericrdico hasta que el corazn no puede bombear eficazmente; puede ocurrir rpidamente un paro cardiaco. Los grandes vasos del cuerpo estn situados en el mediastino. Estos grandes vasos pueden ser lacerados o desgarrados despus de una lesin traumtica y causar una intensa hemorragia, no vista, dentro de la cavidad torcica del paciente. Cualquier paciente que tiene signos de choque con una lesin del trax, aun con hemorragia no visible, debe hacerlo sospechar de una hemorragia dentro de la cavidad del trax que pone en peligro la vida.

Vocabulario vital
lesin del pecho cerrada Lesin del pecho en la cual la piel no est rota, usualmente causada por un traumatismo contuso. disnea Dificultad para respirar. trax inestable Trastorno en el cual dos o ms costillas estn fracturadas, en dos o ms lugares o en asociacin con una factura del esternn, en forma tal que un segmento de la pared torcica est efectivamente separada del resto de la jaula torcica. vlvula de tres vas Vlvula unidireccional que permite que el aire deje la cavidad torcica pero no regrese; se forma fijando, con cinta adhesiva, tres lados de un apsito oclusivo en la pared del trax, dejando el cuarto lado abierto como una vlvula. hemoptisis Escupir o toser con sangre. hemotrax Coleccin de sangre en la cavidad pleural.

contusin miocrdica Magulladura del msculo cardiaco. apsito oclusivo Apsito hecho con gasa envaselinada, hoja de aluminio, o plstico, que evita que entren o salgan aire o lquidos a una herida. lesin torcica abierta Lesin en el trax, en la cual la pared torcica misma es penetrada por una costilla fracturada o, ms frecuentemente, por un objeto externo, como una bala o un cuchillo. movimiento paradjico Movimiento de la pocin de la pared torcica que est separada en un trax batiente; el movimiento, ---hacia adentro durante la inspiracin y hacia afuera en la espiracin-- es exactamente el opuesto al movimiento de una pared torcica normal durante la respiracin. taponamiento pericrdico Compresin del corazn debida a la acumulacin de sangre u otro lquido en el saco pericrdico. pericardio Saco fibroso que rodea al corazn. neumotrax Acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural. contusin pulmonar Magulladura el pulmn. neumotrax espontneo Neumotrax que se produce cuando se rompe un rea dbil del pulmn, en ausencia de una lesin mayor, permitiendo que escape aire en el espacio pleural. herida torcica aspirante Herida abierta o penetrante de la pared torcica a travs de la cual pasa aire durante la inspiracin y espiracin, creando un ruido de succin. taquipnea Respiraciones rpidas. neumotrax a tensin Acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural, que aumenta progresivamente la presin en el trax, con resultados potencialmente mortales.