Cesárea. Análisis Crítico y Recomendaciones para Disminuir Su Morbilidad-Lahabana

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Cesrea
Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad
Cesrea
Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad
Dr. Juan Vzquez Cabrera Profesor Titular y Consultante. Facultad Calixto Garca Maestro latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario de Ginecoobstetricia Amrica Arias
La Habana, 2010
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Vzquez Cabrera, Juan. Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad / Juan Vzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 62 p.: il., tab.
1. Cesrea WQ 430
Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo: D.I. Meyln Sisniega Lorigados Emplane: Amarelis Gonzlez La O
Juan Vzquez Cabrera, 2010 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2010
ISBN 978-959-212-567-4
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832 5338/838 3375
A las mujeres de mi patria, a quienes les he dedicado todo el esfuerzo de mi vida. Por su paciencia y tolerancia sin lmites, a mi esposa Esther, mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos. En especial a mi nieta Magela por lo mucho que me ayud en la mecanografa y la revisin de este libro. Para todos, mi cario, afecto y consideracin.
PREFACIO
Este texto es una monografa en la que se analiza la informacin histrica y actual de la operacin cesrea, y se refieren los ndices evolutivos de dicha operacin en Latinoamrica y en los pases desarrollados, con especial nfasis en la Repblica de Cuba y en particular en la capital. Se hace una crtica al abandono del mtodo clnico y el uso exagerado de la tecnologa electrnica y los medios de diagnstico que enturbian y favorecen la neblina de complementarios capaces de incrementar el error mdico diagnstico. Para su confeccin se trazaron como objetivos generales disminuir la morbilidad materna y neonatal asociada a la cesrea, con la intencin de lograr un ndice que incluya solamente las necesarias. Entre los objetivos especficos se plante rescatar y mantener el mtodo clnico en la atencin prenatal, el parto y el puerperio; analizar crticamente las causas posibles del aumento de las tasas de cesrea en Cuba; detener primero y disminuir despus, progresivamente, el ndice de esta intervencin; definir los procederes indispensables para lograr la cesrea segura, tanto para la madre como para el recin nacido, mediante el establecimiento de instrumentos de trabajo evaluables y capaces de optimizar esta operacin, incluyendo su tcnica quirrgica y evolucin trans y posoperatoria. Tambin se tuvo en cuenta facilitar a los comits cientficos hospitalarios de cesrea, informacin y documentos de trabajo que le permitan, de forma paulatina y estable, la excelencia en este servicio mdico que se brinda a nuestras gestantes. Para este estudio se tom como punto de partida el anlisis crtico del Manual de diagnstico y tratamiento de obstetricia y perinatologa de la Repblica de Cuba. Posteriormente, se hizo una revisin sistemtica y actualizada, a partir de la base de datos Cochrane, relacionada con algunas causas posibles del aumento en los ndices de cesrea. A solicitud del Departamento Materno-Infantil del Ministerio de Salud Pblica de Cuba, se elabor un documento basado en lo fundamental en
las revisiones anteriores sealadas, unidas al criterio de la prctica mdica, recogida en opiniones personales de diferentes especialistas en ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana. Dicho documento fue enriquecido en un taller nacional, en el ao 2005. Asimismo, se evalu el documento La cesrea segura, que fue actualizado para demostrar su utilidad. Otro trabajo incluido fue la revisin analtica de las pacientes obsttricas complicadas que necesitaron histerectoma en Ciudad de La Habana, desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto del 2006. Se informa y recomienda la metodologa de la investigacin sobre la segunda opinin en la decisin de cesrea entre 1998 y 1999, en Ciudad de La Habana, en la que participaron cuatro de los grandes hospitales ginecoobsttricos de la capital. Se pormenoriza en los esquemas escalonados de decisiones a seguir en las principales causas de cesrea: Distocias dinmicas y mecnicas. Sufrimiento fetal. Presentacin pelviana. Cesrea anterior. Se hace una crtica a la tendencia de listas exageradas de causas de cesrea, porque no son exactas y no permiten organizar y dirigir el proceder mdico en esta temtica. Se incluye un acpite sobre cesrea e histerectoma, donde se analizan la bibliografa internacional y nuestros comentarios acerca del informe preliminar de la investigacin Morbilidad materna extrema, realizada en Ciudad de La Habana (hospitales Amrica Arias y Eusebio Hernndez) y en hospitales ginecoobsttricos de las provincias de Santiago de Cuba y Camagey, entre los aos 2007 y 2008. Se definen algunas consideraciones de las indicaciones de histerectoma poscesrea y nuestras recomendaciones en cuanto a la tcnica quirrgica en esta intervencin, lo cual se ilustra con fotos originales de pacientes atendidas en el Hospital UniversitarioAmrica Arias. Finalmente, aparecen las conclusiones y recomendaciones concretas que han de contribuir, de manera eficiente, a la reduccin de la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal, asociada a la operacin cesrea.
CONTENIDO
INTRODUCCIN /1 SEGUIMIENTO CLNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA /1 HISTORIA DE LA OPERACIN CESREA HASTA NUESTROS DAS /4 COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESREAS EN CUBA, LATINOAMRICA Y ALGUNOS PASES SELECCIONADOS /6 SITUACIN ACTUAL EN CUBA /7 MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIN CESREA /10 MORBILIDAD NEONATAL /10 AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESREA EN CUBA Y EE.UU. /11 DISEO Y METODOLOGA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA OPININ /11 ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA /12 CLASIFICACIN CAUSAL /12 POSIBLES CAUSAS DE CESREA /13 ACTITUD MDICA /14 ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES /14 ALGUNOS DATOS GENERALES /15 PREGUNTAS MS FRECUENTES /15 CESREA SEGURA PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO MATERNO /17 CUMPLIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA MS APROPIADA /18 PERFECCIONAMIENTO DE LA TCNICA ANESTSICA /18 USO ADECUADO DE ANTIBITICOS /19 SEGUIMIENTO POSOPERATORIO /19 CESREA Y HEMORRAGIA /20 CESREAS Y FENMENOS TROMBOEMBLICOS /20 CESREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA /20 CESREA Y HEPATOPATAS /21 CESREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO /21 CESREA Y ASMA BRONQUIAL /21 VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERA INMEDIATA Y TARDA /22 VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA Y EL ANESTESISTA /22 INVOLUCIN UTERINA /22
VIGILANCIA DE ENFERMERA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO /23 VIGILANCIA MDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO /23 TCNICA QUIRRGICA EN LA OPERACIN CESREA /24 R ECOMENDACIONES ESPECFICAS Y SU JUSTIFICACIN EN ALGUNOS CASOS DE CESREA /24 JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES /25 LA SEGUNDA OPININ EN LA INDICACIN DE CESREA INTRAPARTO /26 HISTERECTOMA OBSTTRICA Y OPERACIN CESREA /27 CAUSAS MS FRECUENTES DE OPERACIN CESREA /27 ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO CON PRESENTACIN CEFLICA /30 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO /32 PRESENTACIN PELVIANA /33 ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO /35 SUFRIMIENTO FETAL /37 CESREA ANTERIOR /39 INDICACIONES DE LA CESREA PROGRAMADA /40 CESREA E HISTERECTOMA /42 PRESENTACIN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO AMRICA ARIAS /46 ANLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS /50 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES /53 CONCLUSIONES DE LA REVISIN SISTEMTICA /53 ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES /56 PERSPECTIVAS /57 BIBLIOGRAFA /58
Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad
INTRODUCCIN
Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa y an ms temprano, en los aos 1955 y 1956, en que de alumno asista a las guardias de la antigua maternidad del hospital Calixto Garca, las generaciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una escuela de ginecoobstetricia que basaba sus procederes en el anlisis clnico, es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen fsico exhaustivo y sistemtico. Eran los tiempos de la enseanza de maniobras gentiles, como la versin externa a las 38 semanas de gestacin, cuando el feto se encontraba en presentacin podlica; el diagnstico de la variedad de posicin, la aplicacin correcta del frceps, la asistencia al parto en pelviano, evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronstico de la va del parto.
SEGUIMIENTO CLNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO

EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA
Concebimos al obstetra como clnico, capaz de identificar y tratar las anomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las enfermedades mdicas asociadas a la gestacin. El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para lograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgencias quirrgicas que puedan presentarse durante el embarazo, el parto y el puerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, porque la atencin del parto as lo exige. En las ltimas dcadas el mundo mdico se estremeci con la aparicin del monitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el doppler, la tomografa axial computadorizada, las exploraciones endoscpicas, etc., y se cre una errnea conviccin de que la moderna tecnologa electrnica sustituira el acucioso examen clnico. Incluso, en EE.UU., pas puntero del primer mundo, convencido de estas efmeras premisas, se realiz un estudio contrastado del diagnstico
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de certeza en todas las disciplinas mdicas, entre los aos 1960 y 1969, y se compar con los aos 1990 y 1999. Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo una colosal sorpresa: el examen clnico de la dcada del 60 aportaba excelentes resultados en el diagnstico mdico, superiores a los obtenidos en la dcada del 90. Cmo interpretar estos acontecimientos? Sera infantil descalificar el desarrollo de la tecnologa actual aplicada a la medicina; lo inteligente y justo es lograr un equilibrio, as como el uso racional de los mtodos modernos de diagnstico para corroborar el pensamiento mdico y orientarlo en el pronstico evolutivo de la enfermedad. No obstante, debemos precisar nuestra oposicin al uso indiscriminado de medios diagnsticos, y con mayor nfasis durante el embarazo, adems del uso y abuso de la ultrasonografa. En la atencin a la gestante lo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idneo es el que no suministramos. Podramos extendernos en la neblina de los complementarios, capaz de provocar error y desconcierto mdico, cuando est aceptado por muchos que solo con un buen interrogatorio clnico se logra entre el 80 y 90 % del diagnstico de certeza. En este aspecto recomendamos revisar la publicacin del profesor Eugenio Selman-Housein Abdo. ltimamente, tanto en Cuba como en otras regiones del mundo se observa la razn de mortalidad materna detenida o elevndose, por lo que no se comporta en su reduccin como el indicador de mortalidad infantil y perinatal que desciende al transcurrir del tiempo (Tablas 1 y 2). A continuacin se muestran las definiciones establecidas por el Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE), tomadas de su ltima edicin. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio: muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de defuncin. Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttricas (directas o indirectas) despus de los 42 das, pero antes de 1 ao de la terminacin del embarazo. Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: es la muerte por cualquier causa obsttrica directa que ocurre al ao o ms despus de la terminacin del embarazo. Haciendo un anlisis exhaustivo de la mortalidad materna, se aprecia un alarmante y continuo incremento del ndice de operacin cesrea, que hoy da es la intervencin quirrgica ms frecuente en la prctica mdica: cada 60 min se opera una mujer de cesrea en Cuba y en nuestro planeta. Durante los aos 2005 y 2006, el ndice de cesrea en Cuba alcanz entre 30 y 40 % de los nacimientos respectivamente.
Tabla 1. Mortalidad materna en Cuba segn sus causas (2003-2005) Causas Defunciones 2003 Directas Embarazo ectpico Aborto; excluye embarazo ectpico Complicaciones relacionadas con el puerperio Embolia obsttrica Complicaciones en el trabajo de parto y posparto Trastornos placentarios Otras hemorragias Trastornos hipertensivos Otras complicaciones Indirectas Enfermedad sistema circulatorio Enfermedades infecciosas y parasitarias Anemia Otras causas indirectas Mortalidad materna 48 8 8 10 6 7 0 2 8 5 6 0 1 0 5 54 2004 27 7 4 3 1 0 3 3 4 3 22 8 1 1 12 49 2005 45 4 2 13 10 4 6 8 3 5 18 6 2 2 8 63 Razn x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005 35,1 5,8 5,8 7,3 4,4 5,1 0,0 1,5 5,8 3,7 4,4 0 0,7 0 3,7 39,5 21,2 5,5 3,1 2,4 0,8 0 2,4 2,4 3,1 2,4 17,3 6,3 0,8 0,8 9,4 38,5 37,3 3,3 1,7 10,8 8,3 3,3 5 6,6 2,5 4,1 14,9 5,0 1,7 1,7 6,6 52,2
Tabla 2. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio segn sus causas (2003-2005) Causas Defunciones 2003 Directas Indirectas Otras causas Accidentes Enfermedades del corazn Enfermedades cerebrovasculares Lesiones auto infligidas intencionalmente Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio 48 6 14 3 3 0 0 68 2004 27 22 13 5 0 0 1 62 2005 45 18 12 1 0 0 1 75 Razn x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005 35,1 4,4 10,2 2,2 2,2 0 0 49,7 21,2 17,3 1 0,2 3,9 0 0 0,8 48,7 37,3 14,9 9,9 0,8 0 0 0,8 62,6
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HISTORIA DE LA OPERACIN CESREA HASTA NUESTROS DAS

Es muy posible que los mayas, en la obstetricia precolombina, hubieran realizado la intervencin cesrea. En la famosa figura de origen maya del estado de Guerrero, Mxico, se aprecia claramente una mujer con incisin media infraumbilical, donde se definen sus mamas como puerperales. La operacin cesrea es conocida desde la antigedad. El rey romano Numa Pompilio dict su Lex Regia (715-672 a.n.e.), en la que se autorizaba a realizar la operacin cesrea a toda mujer muerta en los ltimos meses del embarazo, con la intencin de salvar al producto de la gestacin. El trmino seccin cesrea (sectio caesarea) surgi en el siglo XVII y significa cortar (secare, caedere). Plinio Lib llam a los nacidos por esta intervencin coesones o coesares. Sin datos confirmados, es probable que la primera operacin cesrea fuera realizada por el carnicero Jacob Nufer, de Ligerhausen (Suiza) en el ao 1500, cuando extrajo del vientre de su mujer a un nio de 7 meses; la tradicin, un tanto anecdtica, cuenta que ella vivi 72 aos y que posteriormente pari 5 nios ms, entre ellos 2 gemelos. Revisando la biografa del Dr. Eusebio Hernndez, general de la guerra de 1868, la Guerra Chiquita del 1889, y posteriormente de la del 1895, se destaca que fue profesor de obstetricia en Cuba, luego de finalizar la Guerra de Independencia. Este fue el primer mdico cubano que realiz la operacin cesrea. El 12 de agosto de 1890, a las 4:30 h, el general Eusebio Hernndez le practic una operacin cesrea a su esposa, en la Clinique DAccouchements, Baudelocque, en Paris. En ese tiempo, despus del fracaso de la Guerra Chiquita, cuando trabajaba como mdico en el servicio del Dr. Pinard (de quien obtuvo merecidos elogios y mltiples pruebas de amistad) realiz la intervencin. Esta referencia aparece en una carta enviada el 23 de agosto de 1890 desde Paris, a su entraable jefe y amigo, el generalsimo Mximo Gmez, donde emocionado le cuenta los pormenores y la forma de nacimiento de su hijo. En Cuba, la primera operacin cesrea se practic en febrero de 1901; la intervencin fue todo un xito y la llev a cabo el Dr. Enrique Fortn, en el Hospital No. 1 de La Habana (actual Hospital Docente General Calixto Garca). En honor al mdico y a la ocasin, los padres de la criatura la nombraron Fortuna Cesrea Enriqueta y a su bautismo asisti la fiel colaboradora de Mart en la emigracin, Carmen Miyares, junto a sus hijos Mara y Carmen Mantilla.
Al frente de esta institucin, Clnica de partos, as llamada entonces, estuvo la Dra. Teresa Mederos, pionera entre las comadronas facultativas, quien particip tambin en la primera operacin cesrea practicada en Cuba. Las indicaciones de esta operacin y los mtodos de eleccin en los comienzos del siglo XX requeran que el huevo o contenido fuera puro, es decir, que no hubiera infeccin amnitica, ya que todo ello aconteci en la poca anterior a la penicilina, donde el mdico solo posea las sulfas (1930) en su arsenal antimicrobiano y las sabias recomendaciones de Pasteur y Lister en la asepsia y antisepsia pre y transoperatorias. Posteriormente se ampliaron las indicaciones de esta intervencin y se modificaron las tcnicas clsicas, entre ellas las de Porro. Entre 1930 y 1941, brillantes obstetras cubanos descubrieron tcnicas que trataban fundamentalmente de aislar el abdomen del contenido uterino que se saba estaba sptico. En este periodo se destacaron los doctores Garca Marruz y Vilalta (1933), as como Ramrez Olivella y Ortiz Prez (1941). Avanzando en la segunda mitad del pasado siglo, la confianza que llamamos exagerada en la antibioticoterapia y las modernas tcnicas anestsicas desencadenaron una enorme lista de indicaciones tanto necesarias como innecesarias para justificar esta intervencin quirrgica, que actualmente es la operacin ms frecuente del mundo. Cuba no est ajena a este fenmeno: aproximadamente el 40 % de los nacimientos se producen por parto transabdominal, es decir, cesrea, sin embargo, la poblacin considera que esta operacin es menos riesgosa, por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta ltima intervencin ni siquiera se aborda la cavidad abdominal. Generalmente, la mujer que es intervenida por cesrea, es una paciente que ha ingerido recientemente alimentos, no est preparada para el acto quirrgico, su diafragma se encuentra en posicin horizontal y existen cambios hemodinmicos especficos que ocurren normalmente durante la gestacin. Por su importancia, se deben recordar algunas modificaciones fisiolgicas que provoca el embarazo en el organismo de la mujer. Cambios hemodinmicos. Se produce un aumento del volumen plasmtico, con un mximo entre las 28 y 32 semanas; tambin se incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la gestante hay un aumento del gasto cardaco que llega a los 6 L/min, el cual se modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la deambulacin y en supino, pero aumenta en el trabajo de parto y cuando existen anemia e infecciones. En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran menos las prdidas sanguneas; se incrementan la viscosidad de la
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sangre, la trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la hemostasia. Sistema respiratorio. En el pulmn ocurren cambios en los volmenes y mecanismos de control respiratorio: Aumento de la capacidad vital (100 a 200 mL). Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL). Disminucin de la reserva expiratoria (1 300 a 1 100 mL). Disminucin del volumen residual (300 mL). Aumento del volumen/minuto (de 7,5 a 10,5 L/min). Disminucin de la pCO2 por hiperventilacin (30 a 35 mmHg). Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxgeno, que pasa de 20 a 40 mL/min. Sistema digestivo. El tono del esfnter esofgico inferior disminuye desde temprano en la gestacin (12 semanas), lo que asociado a la disminucin del tiempo de vaciado gstrico, implica un mayor riesgo de broncoaspiracin. Adems, durante el embarazo hay una disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y un aumento de la presin capilar, que tienden a elevar el filtrado plasmtico y provocan un mayor riesgo de edema pulmonar. Hemos recopilado esta somera informacin como elementos a tomar en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexionemos un instante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgicos en el acto de la anestesia obsttrica.
COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESREAS EN CUBA, LATINOAMRICA Y ALGUNOS PASES SELECCIONADOS

En 1994 Chile mostr una incidencia de 37,2 %. En 1980 era de 27,7 %. En Brasil, reportes de 1986 muestran cifras nacionales de 32 % y en ciertas unidades super el 70 %. Otro reporte brinda cifras del 76 % de cesreas en clnicas privadas, con tasas de mortalidad materna de 1 a 2 x 1 000 cesreas (Souza, 1994). En Argentina (1992), hospitales no pblicos de 2 ciudades revelaron cifras de 35 y 32 %. Un hospital pblico mostr incrementos desde 8,9 % en 1979 a 17 % en 1992. En 1987, un hospital mexicano de la seguridad social mostr valores de 31,2 %. Reportes de Venezuela muestran valores de 44,8 % en el mbito hospitalario (Faneite-Antique, 1986). En la tabla 3 se pueden observar las tasas de cesrea en algunos pases seleccionados de Amrica Latina.
Tabla 3. Tasas de cesrea en algunos pases latinoamericanos Pas Hait Guatemala Bolivia Per Paraguay Honduras El Salvador Nicaragua Colombia Panam Ecuador Costa Rica Venezuela Uruguay Mxico Argentina R. Dominicana Brasil Chile % 1,7 11,7 14,7 12,9 8,7 12,1 14,8 16,2 25,2 18,2 18,5 20,8 21,0 21,9 31,3 25,4 31,7 36,0 40 Ao 2000 1999 1998 2000 1997 1996 1996 2000 1997 1996 1996 1993 1995 1996 1996 1997 1999 1996 1997
SITUACIN ACTUAL EN CUBA

Nuestro pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a la operacin cesrea. Las causas no han sido completamente claras: por una parte, la introduccin de nuevas tecnologas, pruebas diagnsticas e indicaciones, y por otra las presiones de tipo administrativo, unidas a una mayor liberalidad en la indicacin del procedimiento, han contribuido a que las tasas hayan aumentado casi el doble en alrededor de 15 aos. En 1990 el ndice de cesrea fue de 19,45 %. En 2004 hubo 83 700 partos vaginales y 44 204 cesreas, para un ndice de 34,5 %. En las tablas y figuras que aparecen a continuacin se muestra la disminucin marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004, as como el aumento de las tasas de cesrea (tablas 4 y 5; figuras 1 y 2). De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que las cifras fueron de alrededor del 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005. Segn el Departamento Nacional de Estadsticas del MINSAP, en Ciudad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales fueron transpelvianos 14 431 (61,5 %). En total se realizaron 9 034 cesreas (38,5 %): de ellas fueron primitivas 6 470 (71,6 %) e iteradas 2 564 (28,3 %). Estos datos, llevados a promedio de cesrea/da/hora, revelan que se realizaron 1,03 cesreas cada 60 min.
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Tabla 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nacimientos 188 373 175 543 158 789 153 536 148 493 148 394 141 335 153 881 152 305 151 973 144 740 139 711 142 202 137 671 127 987
Tabla 5. Frecuencia de cesrea en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Tasa de cesrea ( %) 19,4 20,1 19,7 19,4 20,5 22,3 15,6 23 24,1 25 26,4 26,5 28,1 31,5 34,5
Este aumento no es explicable por la realizacin de partos en alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un elevado ndice de partos hospitalarios, que superan el 95 %. Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica Latina son ms elevadas en instituciones no pblicas, que atienden a embarazadas que gozan de cobertura social y un mejor nivel socioeconmico. Comparando estos datos de Amrica Latina con los de pases desarrollados, no muestran un punto de similitud con cifras mucho ms bajas:
Suecia: 10 % (1993). Gran Bretaa: 13 % (1993). Baleares, Palma de Mallorca: 13,5 % (2000). Noruega y Suiza: cifras inferiores al 10 %. EE.UU.: muestra un incremento notorio de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en 1988.
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica. Fig. 1. Nacimientos en Cuba (1990-2004).
Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica. Fig. 2. Tasa de cesrea en Cuba (1990-2004).
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MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIN CESREA

La operacin cesrea se acompaa de mltiples complicaciones, lo cual ha sido corroborado, incluso, a nivel internacional. A continuacin se sealan algunos eventos que demuestran lo anterior: La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8 y el 27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 a 3 %. Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea alcanzan del 1 al 6 %. Al realizar la cesrea se observa una frecuencia de dao a rganos vecinos del 0,4 %; dao a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la incisin uterina a estructuras cercanas (1 al 3 %). Complicaciones pulmonares, tales como tromboembolismo (0,1 a 0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general. La morbilidad materna es de 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor en relacin con el parto vaginal. En EE.UU. la mortalidad materna asociada con cesrea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que la asociada a parto vaginal fue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesrea y de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal. Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100 a 200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesreas. En EE.UU. la mortalidad asociada a cesrea electiva iterada es de 17,9 x 100 000 nacimientos.
MORBILIDAD NEONATAL
El recin nacido no est exento de complicaciones asociadas al parto quirrgico. Entre otros eventos demostrados, citaremos los ms frecuentes: La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con un ndice de bajo peso al nacimiento del 8,4 %, mientras que en el parto vaginal es de 5 a 7 %. El sndrome de dificultad respiratoria se observa en la cesrea entre el 4 y 8 %, y en los partos vaginales solo en el 1,2 % (del 6 al 15 % de estos sndromes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea electiva). Despus de la cesrea por cesrea anterior se ha reportado el 16 % de exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida, mientras que despus del parto vaginal es solo del 10 %. Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad iatrognica, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperacin materna luego del parto y deterioro en la relacin madre-hijo.
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AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESREA EN CUBA Y EE.UU.

En EE.UU., una disminucin del 15 % en los ndices nacionales de cesreas ahorrara 115 millones de dlares anuales. Tomando como referencia ndices ptimos nacionales del 12 %, se ha estimado que 473 000 de 966 000 cesreas realizadas en ese pas fueron innecesarias, lo que representa un costo de 1 300 millones de dlares. Investigadores del National Center for Health estimaron que si los ndices de cesreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de salud para el ao 2006, relacionados con el parto por esa va (15 %), en vez de 23,5 %, cifra real, se habran realizado 340 000 partos menos por cesreas, resultando un ahorro superior a ms de 100 millones de dlares. La operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el nio y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relacin con el parto normal (datos internacionales en pases desarrollados).
DISEO Y METODOLOGA DEL TRABAJO

DE LA SEGUNDA OPININ
En el prefacio de este libro se hizo mencin al estudio realizado en Ciudad de La Habana con referencia a la segunda opinin en la decisin de operacin cesrea durante los aos 1998-1999, que se desarroll en 4 hospitales ginecoobsttricos: Amrica Arias, 10 de Octubre , Ramn Gonzlez Coro y Clodomira Acosta , organizndose a partir de la evaluacin de procederes avalados por medicina basada en la evidencia. De forma resumida, este estudio consisti en una investigacin clnica aleatoria y multicntrica. Los 4 hospitales se dividieron en unidades interventoras y no interventoras. Las unidades interventoras fueron las encargadas de aplicar el mtodo de la segunda opinin. Las unidades no interventoras fueron las que sirvieron de controles y desarrollaron la conducta habitual, previa actualizacin de los procederes apropiados para la decisin de una cesrea. Cada hospital debi ingresar entre 300 a 500 mujeres. En los que resultaron aleatoriamente asignados a intervencin, el mdico tratante, responsable de la atencin, cuando decida una cesrea, ya fuera electiva o intraparto, llamaba a un segundo opinante (consultor). Este se presentaba al tratante para evaluar la situacin, debiendo permanecer juntos hasta que el caso fuera resuelto.
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El consultor posea un sistema de flujo o esquema escalonado de decisiones, las que aplicaba en cada caso en cuestin. La variable dependiente principal fue la incidencia de cesrea. Se recogieron variables secundarias de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para realizar el estudio, previamente se brindaron seminarios aclaratorios de los esquemas de decisiones, los que fueron impresos y distribuidos a los jefes de servicio de obstetricia y unidades de parto y preparto. Tambin se elaboraron listas de causas fetales y causas maternas para la decisin de cesrea electiva.
ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA

Unido a otros profesores se llev a cabo un estudio analtico y retrospectivo de las pacientes obsttricas histerectomizadas en Ciudad de La Habana, desde enero hasta agosto 31 del ao 2006. Estas historias clnicas se tomaron en consideracin en la redaccin y opinin de nuestro trabajo. En este estudio se decidi definir como histerectomas obsttricas, aquellas realizadas en el estado grvido puerperal y que no fueran debidas a complicaciones del aborto, el embarazo ectpico (primer trimestre) o la enfermedad trofoblstica.
CLASIFICACIN CAUSAL
Para definir la principal indicacin o causa de las histerectomas se establecieron las siguientes categoras excluyentes: Sepsis. Rotura uterina. Acretismo placentario. Cesrea: incluy las histerectomas realizadas a cesareadas, ya fuera por accidentes quirrgicos o hemorragias durante la intervencin o posterior a ella. Hemorragias: cuando la indicacin fue sangrado no relacionado con las categoras previas. En cada caso se estableci tambin si, adems de la primera categora causal, hubo una operacin cesrea, uso de misoprostol o alumbramiento activo, y finalmente, si la histerectoma se consideraba imprescindible o pudo ser obviada.
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El estudio comprendi los datos entregados por los hospitales maternos Ramn Gonzlez Coro, Amrica Arias, Luis Daz Soto (Naval), Maternidad de Guanabacoa, Eusebio Hernndez y Enrique Cabrera. En dichas instituciones se hizo un estudio detallado de todas las pacientes a las que se les realiz histerectoma obsttrica y se obtuvieron los resultados siguientes: Durante el perodo del 1ro. de enero al 31 de agosto del 2006 hubo un total de 9 585 nacimientos y se realizaron 33 histerectomas obsttricas. El comportamiento de la incidencia de la histerectoma obsttrica fue similar en todos los hospitales maternos. Las indicaciones para las histerectomas fueron: Sepsis: 8. Rotura uterina: 5. Acretismo placentario: 3. Cesrea: 10. Hemorragia: 7. Sepsis puerperal. Se present en 8 pacientes; en 7 de ellas se haba realizado la cesrea. Cesrea. De 10 casos clasificados como cesrea, en 5 se presentaron complicaciones por sangrado, atribuido a atona uterina; en 2 se acompa de miomas gigantes; en 1 se presentaron problemas con la tcnica quirrgica y hubo una paciente que 34 das despus de la cesrea ingres con sangrado, dehiscencia e infeccin de la herida uterina. Hemorragia. De las 7 pacientes clasificadas, en 1 la causa fue desprendimiento prematuro de la placenta; en 3, miomas uterinos gigantes y en las 3 restantes se present atona uterina. No se encontr que hubiera una histerectoma que no estuviera correctamente indicada. En 20 de las 33 histerectomas obsttricas (60 %) se haba realizado una operacin cesrea.
POSIBLES CAUSAS DE CESREA

Entre las posibles causas del incremento de la operacin cesrea se sealan las siguientes: Nuevos criterios de riesgo que clasifican un nmero mayor de mujeres embarazadas en los grupos de alto riesgo. Influencia de nuevas tecnologas que conducen a nuevos diagnsticos (disminucin del ndice de lquido amnitico, perfil biofsico, doppler).
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Aspectos econmicos. Creciente demanda de estas operaciones. Aumento en las demandas legales por negligencia mdica. Presiones administrativas. Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resultado no deseado. Mayor flexibilidad en quienes deciden las polticas de salud. Aumento en la indicacin de cesreas como consecuencia del incremento progresivo de la cesrea anterior. Nuevas indicaciones para el parto electivo (induccin). Cambios en las percepciones de mdicos y usuarios/as en relacin con la cesrea, donde esta es vista como un procedimiento normal y seguro desde los puntos de vista tcnico y anestsico.
ACTITUD MDICA
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser, quizs, el factor ms importante que explica las diferencias en la incidencia de esta operacin entre los distintos mdicos que asisten poblaciones similares. Una de las justificaciones que esgrimen los mdicos para argumentar estas distintas conductas, es el temor a ser demandados por mala prctica.
ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES

Lgicamente, no es posible culpar solo al personal de salud por el incontrolado e injustificado aumento de la operacin cesrea en todo el mundo. Diferentes razones han llevado a que una parte importante de la poblacin (pacientes y familiares) prefiera actualmente la cesrea como forma del parto. Este tema tiene una importancia fundamental en los pases desarrollados y en los sistemas privados de atencin, donde la paciente tiene la posibilidad de decidir la va del parto. En una revisin de la bibliografa actual se encontr lo siguiente: Razones maternas para preferir el parto vaginal: Menos dolor. Recuperacin ms rpida. Rechazo a la cesrea. Es ms natural. La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades. Es ms rpido. Tiene menor riesgo. Es mejor tanto para el beb como para el vnculo madre-hijo. Requiere menos dieta. La mujer siente la maravilla del nacimiento. Es posible tener ms partos vaginales.
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Razones maternas para preferir la cesrea: Menos dolor. El beb no sufre. La mujer se siente ms segura. Es ms rpida. Es ms fcil. Se conoce la fecha de nacimiento. Permite tener menos hijos. La mujer recibe mejor cuidado. Menos riesgo para la mujer.
En una revisin sistemtica acerca de las opiniones referentes a la operacin cesrea, se encontraron los resultados que se brindan a continuacin.
ALGUNOS DATOS GENERALES

Se incluyeron 23 estudios que se llevaron a cabo entre 1986 y 2005. Todas estas investigaciones, excepto la de Sudfrica, se realizaron en pases desarrollados, la mayora en el Reino Unido y EE.UU. Los proveedores de salud encuestados fueron 12 775 (rango de 100 a 2 106). Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 a 90 %). Las variables independientes ms estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de institucin, estatus profesional, aos de experiencia, paternidad y forma del parto en nacimientos anteriores.
PREGUNTAS MS FRECUENTES
En el caso hipottico de que su pareja estuviera embarazada por primera vez, escogera/recomendara una cesrea electiva para ella, asumiendo que se trata de un embarazo nico a trmino, sin complicaciones, en presentacin ceflica? En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por primera vez, Ud. aceptara realizar una cesrea electiva si ella se lo pidiera, asumiendo que se trata de un embarazo nico a trmino, sin complicaciones, en presentacin ceflica?
Algunos resultados
Entre el 3 y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las mujeres tienen el derecho de decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica. Entre 1 y 59 % (media 17,8 %) escogera una cesrea electiva para ellas o su pareja.
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En algunos estudios se encontraron diferencias en cuanto al gnero, pero otros no. En tres estudios se encontraron diferencias en las respuestas, segn la experiencia profesional. Respuesta s a la solicitud de la paciente de que se le realice una cesrea sin indicacin mdica. Participantes: 3 907 (rango de 71 a 782); de ellos, 1964 (rango de 1 a 509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 a 84,5 %]). Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 a 84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadstico (p < 0,001). Respuesta s a la decisin personal de realizar una cesrea a s misma o su compaera, sin indicacin mdica. De 4 883 participantes, 749 respondieron s (15,3 % [rango de 1,5 a 28,7 %]). Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997, 17 % de los encuestados recomendaran una cesrea para s o su compaera, mientras que en 2005, como promedio, 20,2 % (rango de 6 a 28 %) dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,3). Principales razones para realizar una cesrea por solicitud de la mujer: Miedo al dao perineal. Miedo a una morbilidad a largo plazo. Miedo a un litigio. Conveniencia. Parto electivo programado. Principales razones para recomendar una cesrea para s o su compaera: Miedo al dao perineal. Evitar la incontinencia anal/urinaria. Miedo a daar al feto. Miedo al parto. Mala experiencia en el nacimiento anterior. Preservar la funcin sexual. Conveniencia. Sentirse en control.
No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, es necesario iniciar este tema haciendo referencia a nuestro problema fundamental en la actualidad: el compromiso de nuestros especialistas en obstetricia y ginecologa, as como los mdicos anestesilogos, epidemilogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asistenciales, en fin, a los que tenemos la responsabilidad social de
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brindar una asistencia de excelencia a la mujer gestante y parturienta, y este deber nuestro, de forma ineludible e inmediata, es lograr una cesrea segura que permita reducir al mnimo la morbilidad y la mortalidad maternas, asociada a la constelacin de hechos del accionar mdico que se encuentran alrededor de esta intervencin obsttrica.
CESREA SEGURA PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO MATERNO

Ningn proceder quirrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la experiencia mdica ha atesorado a travs de los aos. La obstetricia tiene la particularidad de que al realizar la intervencin est en juego la mayora de las veces, al menos, dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mnimo indispensable las agresiones a este binomio. Entre las premisas para una cesrea segura se encuentran las siguientes: Que se realicen solo las necesarias. Tener el material quirrgico completo. Mejorar la tcnica quirrgica. Perfeccionar las tcnicas anestsicas. Valoracin adecuada de las prdidas y garantizar la calidad y cantidad de su reposicin. Uso adecuado de antibiticos. El seguimiento adecuado del posoperatorio. Asimismo es indispensable que la indicacin de la operacin cesrea est slidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusin mdica del equipo y si es electiva, en la reunin del Servicio de Obstetricia. En el aspecto metodolgico se deben cumplir los requisitos siguientes: Discusin de todas las cesreas por el grupo bsico de trabajo de cada una de las guardias. Discusin de todas las cesreas electivas con el jefe de Servicio de Obstetricia. Anlisis cientfico resumido en la entrega de guardia de todas las cesreas realizadas en ese momento. Revisin y presentacin peridica del comit de cesrea. Para lograr una cesrea segura, es importante tomar en cuenta los aspectos que se describen a continuacin: Tener el instrumental y material de ropas y campos completos, con la seguridad de esterilizacin y en buen estado, cuya responsabilidad personal es del mdico jefe y de la enfermera jefa de la unidad quirrgica.
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Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia. La jefa de la central de esterilizacin garantizar que todo el material est debidamente estril. El jefe del saln debe garantizar que se cumplan las medidas de asepsia y antisepsia. El cumplimiento de estas medidas debe ser evaluado peridicamente por el comit de infecciones y el epidemilogo del hospital.
CUMPLIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA MS APROPIADA

Durante el acto quirrgico, el cirujano principal debe aplicar la tcnica establecida, con el mximo de cuidado que exige este tipo de intervencin, incluyendo, adems, una excelente hemostasia. Para lograr el xito de esta ciruga, se tendrn en cuenta los aspectos siguientes: En el acto quirrgico es indispensable la participacin de 3 personas: un cirujano principal, un ayudante y un tercero que llevar la bandeja. El mdico de mayor categora profesional ser el responsable de la intervencin quirrgica, aunque est de primer ayudante en el caso de estar entrenndose en su aprendizaje el operador. La tcnica quirrgica ser la indicada segn la causa de la cesrea materna o fetal. La incisin del tero arciforme segmentaria o longitudinal segmento-corprea debe hacerse con una tcnica cuidadosa. Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio. No debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal si previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia.
PERFECCIONAMIENTO DE LA TCNICA ANESTSICA

El binomio obstetra-anestesilogo deben mantener una constante interrelacin e intercambio de informacin con respecto a la paciente, tanto en las intervenciones electivas y con mayor razn en las urgencias, por ello es necesario que se tengan en cuenta los elementos que se describen a continuacin: Intercambio entre el obstetra y el anestesilogo con referencia a las condiciones preoperatorias de la indicacin de cesrea. Seleccin adecuada de la va anestsica. Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestsica previa a la intervencin. Garantizar con el obstetra los complementarios mnimos de todo caso que vaya a ser operado.
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Durante el pre, trans y posoperatorio el equipo asistencial debe valorar constantemente las prdidas sanguneas y garantizar la reposicin de estas: Clculo de la volemia de toda gestante que ingrese al hospital, independientemente de su causa. Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb y Hto. Seleccionar a las gestantes candidatas a sangrar y garantizar la sangre correspondiente a su grupo. Al entrar toda paciente al saln se le tendr, al menos, una vena canalizada con trocar de calibre grueso.
USO ADECUADO DE ANTIBITICOS

En el Manual de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologia est normada la administracin de antibiticos preoperatorios en la cesrea, como obligada indicacin en las posibles operaciones contaminadas y sucias. Clasificar toda cesrea antes de entrar la paciente al saln, con el fin de administrar el antibitico recomendado para cada caso. Discutir con el colectivo mdico la poltica de antibiticos a seguir en cada institucin en particular. Identificar cundo se debe usar la profilaxis y cundo el tratamiento antibitico.
SEGUIMIENTO POSOPERATORIO
El posoperatorio es el periodo de mayor riesgo para la paciente intervenida por cesrea. Las ms graves complicaciones, como por ejemplo la hemorragia, ocurren de forma inmediata durante las primeras 24 h; la infeccin como complicacin aparece ms tardamente, por ello no se debe olvidar que del 60 al 70 % de las muertes maternas ocurren en el puerperio. El obstetra debe seguir a la purpera al menos las primeras 4 h del posoperatorio, haciendo nfasis en los signos vitales, las prdidas hemticas, el estado de conciencia y la calidad y cantidad de la diuresis. Garantizar la contractura del tero, sobre todo en los casos con riesgo de atona uterina. Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible. Garantizar el diagnstico precoz y el tratamiento de todas las complicaciones que aparezcan en este perodo.
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CESREA Y HEMORRAGIA
La operacin cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en Cuba, por tanto es indispensable la coordinacin constante de ginecoobstetras, anestesilogos y personal de enfermera, tanto en la unidad quirrgica como en el pre y posoperatorio. El equipo de salud debe tener presente, entre otros aspectos, los que se mencionan a continuacin: Ventilacin para lograr oxigenacin ptima en la paciente. Tener suficiente hemoderivados para reponer, de ser necesario. Cierre de pared abdominal solo cuando se est seguro de una correcta hemostasia. Conocer las tcnicas de histerectoma obsttrica y ligadura de grandes vasos (arterias hipogstricas). Cumplir las otras obligaciones que se han discutido en las Normas de hemorragias, referentes a llevar a las pacientes al saln de operaciones con la tensin arterial mnima soportable, para que el sangrado no se incremente. Con respecto a la hemostasia de urgencia recomiendo, al igual que diferentes autores, la histerectoma subtotal, por no presentar mayores complicaciones quirrgicas, adems de disminuir el volumen de sangrado y abreviar el tiempo de intervencin.
CESREAS Y FENMENOS TROMBOEMBLICOS

Las complicaciones tromboemblicas son la primera causa de muerte materna en los EE.UU. En Cuba forman parte de las primeras 6 causas de mortalidad, por ello es recomendable que se tomen las medidas preventivas siguientes, tanto en las gestantes de riesgo como en aquellas con antecedentes personales de esta enfermedad: Las pacientes con riesgo deben ser valoradas previamente por angiologa. Usar medias elsticas correctamente. Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular: heparina o fraxiheparina. Movilizar precozmente. Mantener anticoagulantes posoperatorios y, si existe la necesidad de mantenerlos por va oral, suspender la lactancia materna.
CESREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Informarle previamente al anestesista los medicamentos administrados a la paciente, sobre todo el sulfato de magnesio, pues de emplear
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medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es indispensable la no extubacin, mientras no se tenga la certeza de la desaparicin de esta respuesta medicamentosa. Debe valorarse adecuadamente la va de anestesia en la preeclampsia. Sugerimos el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre que sea posible, y en la eclampsia, anestesia general endotraqueal.
CESREA Y HEPATOPATAS
Las enfermedades agudas del hgado son sumamente graves al final de la gestacin, por ello esta debe interrumpirse en toda paciente con hepatopatas en el tercer trimestre. As mismo, estas mujeres deben valorarse con el gastroenterlogo intensivista e incluso en alguna oportunidad debe participar algn miembro del equipo de trasplante. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido heptico. Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan en el hgado
CESREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Las enfermedades del sistema nervioso son complicaciones muy graves y por ello se exponen las sugerencias que siguen a continuacin: En estas eventualidades se incluyen traumas por accidentes, problemas funcionales (hipertensin endocraneal) u orgnicas (tumorales). No existe indicacin alguna de cesrea por causa fetal si se presenta agravamiento materno. Debe esperarse la estabilidad de la paciente antes de evaluar la terminacin del embarazo. No obstante, pudiera existir una justificacin excepcional o particular a analizar por ambos servicios. La decisin de la cesrea debe discutirse con neurociruga previamente y, siempre que sea posible, deben participar los neurocirujanos en la intervencin. La anestesia de eleccin es la general endotraqueal.
CESREA Y ASMA BRONQUIAL

Debe esperarse la mejora de la paciente antes de evaluar la terminacin del embarazo. Recordemos que lo primero es la madre. Insistimos una vez ms en la obligatoriedad de la administracin de antibiticos pre o transoperatorios.
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La seleccin del antibitico se debe basar en la recomendacin del comit de infecciones hospitalarias.
VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERA INMEDIATA

Y TARDA
La funcin del personal de enfermera es fundamental en la vigilancia de las pacientes intervenidas por cesrea, ya que de esta manera se garantizan la evolucin y el cumplimiento de las indicaciones mdicas. Este personal debe permanecer muy cerca de la mujer purpera y debe cumplir rigurosamente las siguientes pautas: Cada 15 min, como mximo, debe valorarse y anotar en las primeras 4 h del posoperatorio: Prdidas sanguneas. Diuresis. Tensin arterial. Pulso radial. Avisar a la guardia de inmediato ante cualquier alteracin.
VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA

Y EL ANESTESISTA
Evolucin mdica cada 1 h, como mximo en las primeras 6 h. El mdico evaluar personalmente el aspecto de la paciente: facies, piel y mucosas; abdomen (si est distendido o no). Recomendamos un mtodo sencillo: colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y si esta se arruga no hay distensin, y si se estira y despega de los extremos es por el aumento de volumen del abdomen. En la cinta debe anotarse la fecha, hora y firma del mdico.
INVOLUCIN UTERINA
Valorar la cuanta del sangrado (nmero de compresas, grado de inhibicin). Pulso radial y tensin arterial. Auscultacin pulmonar y del trax. Evaluar el estado de la recuperacin anestsica. Indicar hemograma. Entre las indicaciones trans y posoperatorias no puede olvidarse incluir la oxitocina en la hidratacin salina que se indica. Las dosis
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sugeridas son de 40 a 80 miliunidades por minuto de oxitocina y se calcularn las necesidades de cristaloides a aadir. Si no existe hipertensin arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusin endovenosa 1 mp. de ergonovina; 2 g de sulfato de magnesio en cada frasco, sumado a metoclopramida, i.m. o i.v. (10 mg cada 8 h), previenen la aparicin de leo paraltico. En el puerperio o posoperatorio mediato o tardo se deben hacer las mismas observaciones e indicaciones hasta el traslado a la sala de puerperio. En el posoperatorio, mantener el alojamiento conjunto que, entre otras muchas virtudes, asegura la involucin uterina. La decisin ms importante en el posoperatorio es el momento de trasladar a la paciente operada a la sala de puerperio quirrgico.
VIGILANCIA DE ENFERMERA EN LA SALA DE PUERPERIO

QUIRRGICO
Observar y anotar cada 6 h, hasta cumplir las primeras 24 h: Color de la piel y las mucosas. Prdidas sanguneas (nmero de apsitos al da, cantidad de sangre embebida, si existe o no fetidez y conservarlos si se cree oportuno, hasta que lo vea el mdico). Pulso radial y tensin arterial. Diuresis (recogida en cua y espontneamente). Si existe aumento de volumen del abdomen. Caractersticas de las mamas. Alguna observacin especial. Avisar a la guardia si apareciera alguna alteracin.
VIGILANCIA MDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO

Al menos diariamente: Color de la piel y las mucosas. Prdidas sanguneas (cuanta, color y olor). Pulso radial, tensin arterial y temperatura cada 8 h. Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla). Auscultacin del abdomen buscando la aparicin de ruidos hidroareos y del trax (pulmn y ambas bases pulmonares). Caractersticas de las mamas. Examen de los miembros inferiores. Asegurarse de la deambulacin precoz y la lactancia materna. Examinar involucin uterina y si existe aumento de volumen o dolor intenso del abdomen.
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Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratacin, complicaciones tromboemblicas o sepsis). Si aparecieran complicaciones, no dudar en interconsultar con el equipo multidisciplinario de atencin al paciente grave. La decisin de revisin instrumental del tero debe ser discutida y colegiada. El criterio posoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta mdica se mantiene segn lo tratado en el Manual de procedimientos y diagnstico.
TCNICA QUIRRGICA EN LA OPERACIN CESREA

Al decidir el sitio y tipo de incisin abdominal, se deben considerar muchos requisitos importantes: Buena exposicin quirrgica. Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada. Comodidad de la paciente en el posoperatorio. Sencillez y rapidez del procedimiento. Aunque existen otros factores (estticos, forma del abdomen, cicatrices anteriores), el elemento fundamental es lograr una amplia visin de los rganos plvicos, an ms cuando existen enfermedades asociadas o tumores del tero o del ovario. Es indispensable, adems, que el cirujano est familiarizado con la anatoma vascular, orgnica y muscular del abdomen. En relacin con la anatoma muscular debe conocer en detalle la localizacin y las funciones de los msculos oblicuos externo e interno, el msculo transverso y los msculos rectos del abdomen, que constituyen el soporte principal de la pared anterior de esta zona. De manera similar sabr localizar las aponeurosis faciales del abdomen y la irrigacin sangunea que es excelente, salvo en la lnea blanca, donde es limitada.
RECOMENDACIONES ESPECFICAS Y SU JUSTIFICACIN EN ALGUNOS

CASOS DE CESREA
En las eventualidades coincidentes con la intervencin cesrea, que se detallan a continuacin, consideramos las siguientes reflexiones: En la indicacin de la operacin cesrea debido a: Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto. Insercin baja placentaria.
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Inminencia de rotura uterina. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua). Macrosoma fetal. Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir el parto transpelviano. Peso fetal de 1 500 g o menos. Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.). Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario). En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy probable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda: Evitar la utilizacin indiscriminada de la tcnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisin uterina longitudinal segmento-corprea. De utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical, o mejor, de incisin paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotoma longitudinal segmento-corprea. La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla en surget, evitar la imbricacin de la sutura, pues facilita la isquemia y necrosis del msculo uterino. Sugerimos divulgar en estas indicaciones la incisin paramedia izquierda o derecha, segn prefiera el cirujano.
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES

Iniciemos nuestro anlisis crtico con la incisin media infraumbilical para la apertura abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por la zona ms dbil de la pared anterior del abdomen, en la lnea alba, que no presenta un plano muscular firme y la vascularizacin es deficiente. Favorece la aparicin de hernias incisionales posoperatorias y, al menos, ditesis de los msculos rectos del abdomen. Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones paramedias y, adems, es bueno recordar que nos estamos refiriendo a eventos susceptibles de dificultades serias trans y posoperatorias, en las que es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen. La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuidadosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia.
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Debemos sealar a su favor que es muy segura para la prevencin de la hernia posoperatoria, siempre y cuando la tcnica sea adecuada. No somos partidarios de realizar las tcnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas indicaciones de operacin cesrea. En definitiva, dicha tcnica necesita de estudios serios a doble ciegas y comprobaciones. Hasta hoy, solo se le califica como prometedora, pero, por supuesto, nunca en pacientes con alto riesgo de complicaciones graves. En nuestra experiencia personal nos vimos obligados a reintervenir a varias pacientes por hemoperitoneo, operadas por esta tcnica.
LA SEGUNDA OPININ EN LA INDICACIN DE CESREA

INTRAPARTO
En nuestras recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea hemos tomado como base la investigacin del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, que se realiz entre 1998 y 1999, y se desarroll en 4 hospitales de Ciudad de La Habana (Tabla 6). En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico.
Tabla 6. Datos de cesreas (enero 1998 a marzo 1999), Ciudad de La Habana Hospital Amrica Arias 4 537 1308 387 405 222 114 70 42 68 % 10 de Octubre 6 535 1875 393 620 430 162 107 51 112 % Ramn % Gonzlez Coro 4 569 100 1215 26,59 328 7,15 424 9,28 178 3,90 148 3,24 54 1,18 24 0,53 59 1,29 Clodomira Acosta 2 322 573 131 213 97 61 38 14 19 %
Partos Total cesreas Distocias Cesrea anterior Sufrimiento fetal Pelviana Indicacin materna Emergencias Otras
100 28,83 8,53 8,93 4,89 2,51 1,54 0,93 1,50
100 28,69 6,01 9,49 6,58 2,48 1,64 0,78 1,71
100 24,68 5,64 9,17 4,18 2,63 1,64 0,60 0,82
Su intencin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que probara su eficiencia para mantener el indicador de cesrea con una frecuencia en lmites seguros y racionales para la salud materna. La intervencin que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, consisti en una segunda opinin profesional brindada por un mdico especialista de la misma o semejante experiencia y categora del jefe del equipo bsico de guardia.
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Esta propuesta evalu la importancia que tiene disminuir las cesreas, o al menos realizar solo las indispensables, para intentar detener el alarmante incremento de sus ndices en los pases de nuestra regin.
HISTERECTOMA OBSTTRICA Y OPERACIN CESREA

En septiembre de 2006 una comisin de profesores en Obstetricia y Ginecologa, a solicitud de la Direccin Provincial de Salud Pblica de Ciudad de La Habana, revis los protocolos de historias clnicas de mujeres que necesitaron de la intervencin de histerectoma obsttrica y comprobaron que en el 60 % el antecedente de cesrea formaba parte de la constelacin de fenmenos alrededor de alguna complicacin que necesit finalmente de esta solucin quirrgica. Es menester aclarar que no consideramos la cesrea como causa nica de morbilidad o mortalidad materna. No podramos definir cul sera el ndice idneo y cientficamente demostrado, pero s podemos asegurar que es inferior al que mostramos en la actualidad.
CAUSAS MS FRECUENTES DE OPERACIN CESREA

Hemos preferido clasificar las causas de cesrea teniendo en cuenta la manera ms prctica, didctica y de ms fcil generalizacin, agrupada en los siguientes aspectos: Distocias mecnicas y dinmicas o en trmino ms simple, como consecuencia de dificultades en el canal del parto (seo o partes blandas) y por complicaciones de la dinmica o actividad uterina, tambin llamadas disdinamias. Aprovechamos la oportunidad para recordar y tener presente que en el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un obstculo a la va del parto. Sufrimiento fetal. Parto en pelviana. Cesrea anterior. Operacin programada por causa materna o fetal. La distocia es el diagnstico aproximado del 30 % de las indicaciones de la operacin cesrea. Dicho trmino es usado para el trabajo de parto prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatacin en fase activa de la labor del parto (4 cm), inferior a 1 cm/h y un descenso de la presentacin que evoluciona lenta. Puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insuficiente. El trmino actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia de contracciones en 10 min por la intensidad de la contraccin en mmHg
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y se valora en unidades Montevideo (Caldeyro-Barcia). En ocasiones puede ser consecuencia de una desproporcin cfalo-plvica, o una mala actitud fetal (deflexin de la cabeza del feto), o tambin a rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas, o incluso quemaduras anteriores a la gestacin). Existe una metodologa clnica y de excelentes resultados para vigilar adecuadamente el trabajo de parto en su evolucin, el partograma, el cual se debe utilizar en todas las mujeres en trabajo de parto. Se conocen numerosos modelos de partograma, sin embargo, por su fcil impresin y manejo proponemos el partograma OMS, con el cual se ha demostrado mediante evaluaciones que disminuye los ndices de cesrea (figura 3). La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, tomadas durante 10 min, pueden ser medidas por tocodinamometra (cardiotocografa) interna, pero no se recomienda por ser una tcnica invasora que obligadamente necesita penetracin intrauterina. Se considera que un obstetra bien entrenado o una enfermera obsttrica capacitada, por simple palpacin y medicin en segundos de la intensidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina normal o patolgica. Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado y provoca el aumento de la operacin cesrea. Hace muchos aos, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoamericano de Perinatologa, en el que Cuba particip activamente, qued demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previene el trabajo de parto lento. Recientemente en Dubln, ODriscoll (1996) ha defendido que el manejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones de oxitocina) disminuye el parto demorado y la cesrea, pero no es concluyente, pues en los EE.UU. no se han confirmado estos resultados. En el estudio latinoamericano de cesrea (ELAC), organizado por la OPS/OMS (1998-1999) y dirigido por el profesor Fernando Althabe, donde particip Cuba (hospitales maternos Amrica Arias, Ramn Gonzlez Coro, Clodomira Acosta y 10 de Octubre), coordinado por el Departamento de Investigaciones del hospital Amrica Arias, se redact un resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia del trabajo de parto. A continuacin las transcribimos: Se debera monitorear a todas las mujeres con una representacin grfica del progreso en la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin (partograma).
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Fig. 3. Partograma aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud.
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Si el diagnstico del trabajo de parto activo no est claro y hay menos progreso que 1 cm/h (fase activa), correspondiente a la duracin esperada de la primera etapa de 12 h, se deber examinar a la madre para determinar la razn. Se debe descartar una mala presentacin o actitud fetal y una clara desproporcin entre el feto y la pelvis. Realizar amniotoma. Se deben adelantar los cambios de posicin, preferentemente semisentada, caminando, parada o recostada de lado. Luego, se evaluar la actividad uterina para asegurarse que es suficiente para una dilatacin activa. Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todava es insuficiente, se deber administrar oxitocina para lograr contracciones fuertes de 3 a 5 en 10 min. Se evitar la hiperactividad y, si apareciera, tratarse con reduccin inmediata de la dosis de infusin a la mitad o detenerla totalmente. Si contina la hiperactividad o muestra una anormalidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deber usar tocolticos. No debera hacerse el diagnstico final de distocia hasta que se hayan registrado, al menos, 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no hay signos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo expectante antes de la decisin de cesrea.
ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

CON PRESENTACIN CEFLICA
La paciente se encuentra acompaada en forma permanente? No: se recomienda tenga compaa para recibir apoyo emocional o tcnico (mdico; enfermera) o un familiar o amiga. S: complete el partograma OMS y determine cul de los diagnsticos mencionados a continuacin aplicara a este caso: 1. Fase latente que no toca o cruza la lnea de accin. 2. Fase activa que no toca o cruza la lnea de accin. 3. Fase latente que toca o cruza la lnea de accin. 4. Fase activa que toca o cruza la lnea de accin. 5. Perodo expulsivo, sin descenso de la cabeza fetal en 1 h. Ante 1 y 2: mantener una conducta expectante y controla rla evolucin de acuerdo con el partograma. Ante 3, 4 y 5: Sospecha una desproporcin cfalo-plvica? Presentacin mvil, tumor serosanguneo, cabalgamiento de los parietales, hiperactividad o hiperdinamia uterina: S: considere realizar una cesrea.
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No: existe una modalidad de presentacin anmala (frente, cara)? S: considere realizar una cesrea. No: deben indicarse las intervenciones siguientes: Rotura artificial de membranas. Deambulacin. Chequear actividad uterina y corregir con infusin de oxitocina. Estaban aplicados total o parcialmente? S: considere realizar una cesrea. No: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolucin del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa a razn de al menos 1 cm de dilatacin por hora, considere realizar una cesrea. Distocia mecnica (desproporcin cfalo-plvica). Diagnstico presuntivo: En el embarazo. Debe sospecharse y consignarlo en la historia clnica, cuando a la anamnesis y el examen fsico se comprueben los elementos siguientes: Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras afecciones maternas. Historia obsttrica de antecedente de partos instrumentados, partos prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto. Examen fsico (inspeccin): Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surco interglteo. Asimetra y desaparicin del rombo de Michaelis. Primigesta con presentacin ceflica mvil y desbordante; se palpa el macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o maniobra de Zangsmeister). En el trabajo de parto. Debe sospecharse la desproporcin cfaloplvica ante las condiciones siguientes: Palpacin, si no hay flexin de la cabeza o est desbordante a la palpacin mensuradora. Tacto vaginal mensurador de Pinard: buscar si el promontorio es accesible; sacro plano, convexo; el ngulo subpbico agudo, con pubis alto y espinas citicas prominentes. Estudio radiogrfico: en vista lateral de pie, en franco trabajo de parto (ms de 4 cm de dilatacin en fase activa), previamente deben estar evacuados los emuntorios y las membranas amniticas rotas y con regla graduada en centmetros, colocada en el surco interglteo. En ese estudio se valorar: Dimetro promonto-retropbico.
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Caracteres del sacro. Escotaduras citicas. Inclinacin del pubis. Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los dimetros del estrecho superior de la pelvis materna (aadir 0,5 cm a cada lado, que corresponde a partes blandas).
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Es el procedimiento obsttrico a que se somete una parturienta con relacin cfalo-plvica lmite para, mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo materno o fetal, conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables. Actualmente, la mayora de los autores la consideran como es en realidad, una prueba clnica, de manera que obvian el estudio radiolgico de vista lateral de pie por considerarlo innecesario, adems de aadir radiaciones no deseables al feto. Requisitos para el inicio de la prueba: Presentacin ceflica. Dilatacin de 4 cm o ms. En el partograma, graficar previamente la actividad uterina de la paciente (espontnea o controlada con oxitocina) y realizar un estimado del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un perodo determinado (dilatacin en centmetros y descenso de la presentacin). Membranas rotas. Buen estado materno y fetal. Evacuacin de emuntorios. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba. Requisitos durante la prueba de trabajo de parto: Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (de 3 a 5 contracciones en 10 min); se emplearn oxitcicos si es necesario. Auscultacin cardiaca fetal cada 15 a 30 min en perodos seguidos durante 4 min o monitorizacin electrnica, de ser posible. Empleo de apsito vulvar estril para vigilar los cambios en los caracteres del lquido amnitico. Tacto vaginal en perodos no menor de 3 h para precisar: Dilatacin. Grado de descenso de la presentacin.
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Rotacin. Actitud. Modelaje. Trazados de estos elementos en el partograma.
Terminacin de la prueba de trabajo de parto. La suspensin puede ser por peligrosidad: Para la madre: Agotamiento. Signos de inminencia de rotura uterina. Para el feto: Aparicin de hipoxia intraparto (alteracin de la frecuencia cardiaca fetal y/o aparicin o intensificacin del meconio). Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentacin. Alteracin de la actividad uterina, no modificable con el tratamiento. Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza en un tiempo no menor de 6 h. Haberse logrado el encajamiento de la cabeza fetal.
PRESENTACIN PELVIANA
En el 4 % aproximadamente de los nacimientos, el feto se coloca en situacin longitudinal con presentacin pelviana o podlica. En la actualidad, cerca del 90 % de los nacimientos con el feto en pelviana se realiza por parto quirrgico, es decir, operacin cesrea. Es conocida la bibliografa que propone este proceder y citamos como ejemplo la revisin de Hofmeyer y Ana, donde sealan a propsito de la cesrea planificada para el parto en pelviana a trmino que: disminuyeron las muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para los pases en vas de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus que haya fracasado una versin ceflica externa. Se considera necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: Pelviana: cesrea vs. parto transpelviano. Es absolutamente cierto que alrededor del 60 al 70 % de las cesreas disminuyen en el parto podlico, al realizar activamente la versin externa con la ayuda de medicamentos como el xido nitroso u otros anestsicos, y ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daos en la columna vertebral fetal. Somos del criterio de establecer la versin externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un proceder adecuado en la atencin al parto en pelviana, pero esto implica el entrenamiento sistemtico de los obstetras
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en dicha intervencin, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clsico, quien no debe insistir cuando las condiciones no son propicias. En el Manual de obstetricia y perinatologa se hacen algunas consideraciones que se deben mantener, ya que nos persiste la duda con respecto a que esos resultados tan esplndidos en la cesrea por feto en pelviana, comparndola con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del toclogo y a la facilidad quirrgica, no exenta de morbilidad materna e, incluso, prdida de habilidades para la extraccin fetal durante la cesrea por feto en pelviana. Por otra parte, se debe tener en cuenta que en los pases en desarrollo no siempre tiene posibilidad una gestante pobre, que vive alejada de centros hospitalarios, de recibir atencin quirrgica especializada y siempre costosa, y precisamente en muchos de estos pases prestan servicio solidario nuestros mdicos cubanos. Nuestra doctrina es insistir en el estudio y el cumplimiento de la evaluacin mdica (factores favorables y desfavorables), cuando el feto est en presentacin pelviana, y de este anlisis se decidir el parto transpelviano o la operacin cesrea. Durante el parto, se trasladar a la paciente a la sala de parto y se cumplirn las medidas siguientes: Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la pelvis mediante las exploraciones clnica y radiolgica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie). Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico. La rotacin y/o deflexin de la cabeza fetal, al igual que la elevacin de los miembros superiores, son signos de mal pronstico. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) no hace posible el parto transpelviano. Evaluacin del tamao y el peso aproximado del feto mediante determinacin clnica de la altura uterina y/o por ultrasonografa, donde sea posible. En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales, mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia. Decidir la conducta ulterior en razn del anlisis de las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano. Condiciones favorables para el parto transpelviano: Multiparidad: partos previos en presentacin pelviana de ms de 3 000 g o partos en presentacin ceflica de 3 500 g o ms. Edad gestacional: de 37 a 40 semanas. Peso fetal estimado: entre 2 000 y 3 600 g.
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Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard). Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms. Presentacin fija (II plano de Hodge en adelante). Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza y los miembros superiores. Inicio espontneo del trabajo de parto. Bolsas amniticas ntegras. Vigilancia del foco fetal y de la actividad uterina clnica y/o por cardiotocografa. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo. Condiciones desfavorables para el parto transpelviano: Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil. Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas. Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g. Pelvis androide, antropoide o plana. Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatacin. Presentacin alta. Presentacin pelviana completa o con descenso de pie o rodilla. Hiperextensin de la cabeza fetal. Necesidad de inducir el parto. Membranas ovulares rotas. Signos de hipoxia fetal. Dimetro til anteroposterior menor de 11 cm. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 aos.
ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Perodo activo, expulsivo y desprendimiento del feto: El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad fsica del personal ms calificado y experto del equipo de guardia. La induccin del parto est contraindicada en la presentacin pelviana. Si el parto se detiene, no progresa o la presentacin no desciende, o el descenso es lento con dinmica uterina normal, debe valorarse la operacin cesrea. La progresin de la dilatacin y el descenso rpido de la presentacin son ndices de buen pronstico para el parto transpelviano. En cuanto a las membranas, es mejor que se rompan espontneamente; hay que permitir que estas lleguen ntegras hasta la dilatacin completa. Tener evacuada la vejiga y/o mantener una sonda vesical hasta el final. Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del perodo expulsivo.
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Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, para lo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del perodo de la dilatacin y expulsivo. Trasladar a la paciente al saln de parto con dilatacin casi completa para tener tiempo de aplicar estas medidas. Tener preparados: frceps, equipo de reanimacin fetal y presencia fsica del neonatlogo. Auscultacin continua del foco fetal y control de la actividad uterina con soluciones oxitcicas, como se seal anteriormente. Bloqueo anestsico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bilateral). Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente medio lateral. Muy importante: Esperar la evolucin espontnea. No tocar el feto ni siquiera despus de la salida de las escpulas. Solo sostenerlo con ambas manos, siguiendo de manera muy gentil el canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff), sin tentarnos a tomar el feto con las manos. Un ayudante fijar con el puo cerrado el polo ceflico fetal en la regin suprapbica del abdomen materno. Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza, se emplear la maniobra de Bracht. Si el feto eleva un miembro superior o ambos, emplear la maniobra de Rojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, llevndolo hacia adentro y despus abajo; nunca descenderlo por el hmero (peligro de fractura). Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior, de seguro se enganchar el maxilar inferior fetal en el pubis (distocia de muy mal pronstico fetal). Con la finalidad de enriquecer este tema del parto en pelviana, se sugiere revisar la literatura clsica (Botella Llusi; Ramrez Olivella). No quisiramos terminar este acpite de la cesrea, sin antes transmitir a las jvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo que hubo de recomendarnos el ya fallecido y brillante maestro Celestino lvarez Lajonchere, a quien tuvimos el privilegio de conocer, quien nos deca: Cuando vayas a realizar una operacin cesrea medita primero si es por causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre, es indispensable que la incisin y la tcnica quirrgica sean las ms inocuas para ella; esmrate para que sea muy difcil una complicacin, y si es por indicacin
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fetal, haz lo mismo, pero, adems, logra extraer al nio de forma fcil y expedita, sin posibilidad de trauma o manipulacin intempestiva. Sobre la base de estos elementos, se insiste que la tcnica de cesrea recomendable en la pelviana es la incisin longitudinal media o paramedia izquierda o derecha, con incisin segmento-corprea del tero.
SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal, como indicacin de cesrea, es un tema difcil de abordar. Actualmente consideramos ineludible sealar la realidad demostrada en los avances de la medicina fetal o perinatal de que estos disturbios metablicos respiratorios pueden tener su origen hasta en el 80 al 90 % en la etapa prenatal. En mltiples oportunidades, durante el trabajo de parto y en el resultado neonatal, observaremos daos hsticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal feto-materno que ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas antes del parto. La aparicin de contracciones, asociadas a los factores sealados anteriormente, es la causa principal del sufrimiento fetal. Tomando como base el Manual de obstetricia y perinatologa, al evaluar el trabajo de parto se deben observar y diagnosticar previamente: 1. Causas uterinas: a) Distocias dinmicas: Polisistolia. Disdinamia. Hipertona. b) Parto lento o detenido. 2. Causas maternas: a) Causas que disminuyen el intercambio feto-materno: Preeclampsia-eclampsia. Hipertensin arterial crnica. Hipotensin arterial aguda (decbito supino, hipovolemia). Embarazo prolongado. Estado de excesiva ansiedad o temor. b) Causas que disminuyen la concentracin de oxgeno. Hipercapnia. Shock. Estados preagnicos. 3. Causas placentarias: a) Enfermedades intrnsecas. Senectud placentaria.
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b) Enfermedades extrnsecas. Eritroblastocis. Diabetes mellitus. Nefropata. 4. Causas umbilicales: a) Nudos verdaderos. b) Circulares apretadas. c) Prolapsos o procidencias. d) Brevedad real del cordn. 5. Causas fetales: a) Anemia fetal. Rotura de vasos previos. Hemorragia fetal transplacentaria. Enfermedad hemoltica. b) Dismadurez. A continuacin se hace referencia a una gua elaborada por el Grupo Latinoamericano de Cesrea, a la que se le han aadido algunos comentarios. El diagnstico de sufrimiento fetal agudo intraparto puede hacerse por presencia de lquido amnitico meconial, sin alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) o por alteraciones de esta. Si existe lquido meconial sin alteraciones de la FCF, evale la misma mediante auscultacin o monitor electrnico. Si no hay alteraciones, evale el trabajo de parto (partograma OMS) controlando peridicamente la FCF. En diversos pases y servicios consideran realizar amnioinfusin (en Cuba no se ha generalizado este proceder). Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice el tacto vaginal para descartar procidencia de cordn y evaluar la altura de la presentacin. Si la paciente no est en decbito supino, busque entre los siguientes patrones de auscultacin o registro, el que ms se asemeje: Dips tardos persistentes. Dips variables, profundos, persistentes. Dips variables persistentes con recuperacin lenta. Dips prolongados intermitentes con aceleracin posterior. El ominoso patrn sinusoidal. Si el patrn no se asemeja a ninguno de estos, las alteraciones generalmente no estn asociadas a sufrimiento fetal, por tanto controle peridicamente la FCF y mantenga a la paciente en decbito lateral cuando est en la cama, aunque es preferible que deambule o est en posicin sentada. Si la paciente estuviera en decbito supino, cmbiela al decbito lateral ms conveniente; controle la FCF cada 15 min y si las alteraciones persisten, busque entre los patrones el que ms se asemeje.
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Si el patrn se asemeja a alguno, se sugieren las medidas siguientes: Si la presentacin se encuentra en III o IV plano de Hodge, considere abreviar el perodo expulsivo mediante el parto vaginal instrumentado. Si la presentacin no est en III o IV plano de Hodge, considere la amnioinfusin (si sospecha compresin del cordn umbilical); suspenda la oxitocina, evale la presin arterial y aliste el quirfano para una eventual cesrea. Luego de aplicar estas medidas (aproximadamente 15 min de registro), si no mejora, considere la inhibicin uterina con betamimticos. Si no mejora el bienestar fetal, extrigalo por la va ms rpida, de acuerdo con las condiciones obsttricas. Si mejora, puede seguir la evolucin del trabajo de parto, con control estricto de la FCF. Si el pronstico del parto no es prximo o inmediato, la decisin pudiera ser la extraccin rpida del feto, posiblemente recuperado. Actualmente en Europa se utiliza de forma generalizada el mtodo de Saling, que sigue el estado fetal por pH actual en puncin capilar. En Cuba se abandon el mtodo por las mltiples punciones fetales que implica y por el rigor en la toma de la muestra y la determinacin del pH.
CESREA ANTERIOR
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea en el estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, aport el 9 % del total de estas intervenciones. Es oportuno recordar que en 1916 Edwin Croning present un artculo titulado Conservation in obstetrics, en la Eastern Medical Society of New York, donde informaba brillantes resultados y sugera cesrea una vez, cesrea siempre, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes pases. En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido, de hecho, en una costumbre de la que participan al igual gestantes y mdicos. En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los EE.UU, existe oposicin a este rgido proceder y por tanto se permite el parto transpelviano posterior a cesrea anterior, previo cumplimiento de condiciones estrictas. En el caso especfico de Cuba, para lograrlo se necesitara una extensa divulgacin entre nuestra poblacin femenina y convencer a nuestros profesionales de la disminucin de morbilidad materna que esto conllevara. En Dubln, Irlanda, hay que convencer detenidamente y con largas explicaciones a la gestante que se va a someter a una operacin cesrea. Para nosotros los latinoamericanos es justamente lo contrario.
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Tampoco debemos olvidar que la bibliografa mundial reporta el 1 % de complicaciones por rotura uterina cuando se generaliza el parto vaginal posterior en pacientes con cesrea anterior.
INDICACIONES DE LA CESREA PROGRAMADA

Con respecto a este tema, el Manual de obstetricia y perinatologa presenta un inconveniente importante: al tratar de ser explcito en las indicaciones, ampla el espectro de diferentes causas, lo que facilita un nmero exagerado de estas y, por ende, propicia dificultades para orientar nuestras acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuencia de la operacin cesrea a las que realmente son necesarias. Si se clasifican las indicaciones en grupos bien establecidos, esto permitir definir las estrategias y evaluacin del comit cientfico hospitalario. Grupo I. Distocias que ocupan el 30 % de las cesreas: Distocias del canal seo del parto o distocia mecnica: incluyen desproporcin cfalo-plvica, estrechez absoluta, tumores previos, situaciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales (monstruos dobles), etc. Distocias de la dinmica o actividad uterina: incluye disdinamias, inversin del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino y parto demorado o detenido. Distocias del canal blando del parto: incluye aglutinacin cervical irreductible (no es frecuente); cicatrices por operaciones al solucionar fstulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivante y activo), pacientes operadas de colpoperineorrafia anterior y posterior, pacientes con carcinoma cervical en estadio I o superiores. Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas al embarazo: Estados hipertensivos del embarazo (hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia). Cardiopatas. Diabetes mellitus descompensada. En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermedades mdicas, la realizacin de una cesrea para terminar el embarazo mejore el pronstico materno o neonatal, comparado con un parto vaginal. Si el cuadro clnico de la paciente est estable, no hay sufrimiento fetal agudo y requiere la finalizacin del embarazo, se considerar la posibilidad de induccin del parto.
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En el caso de cuadros clnicos agudos, inestables, por ejemplo, la eclampsia, la primera indicacin es la estabilizacin del cuadro materno y no la terminacin de la gestacin. Nefropatas. Ninguna nefropata, incluso en pacientes con trasplantes renales, es indicacin de cesrea. Retinopatas. Se lleg a un acuerdo entre obstetras y oftalmlogos limitndose su indicacin a catarata congnita, glaucoma. Aneurisma cerebral, hipertensin neurocraneal, operadas de traumas cerebrales. En estas pacientes s se debe indicar la cesrea y en la misma debe administrarse anestesia general endotraqueal. Estatus epilptico. Se intentar la estabilidad mdica del cuadro clnico y posteriormente la induccin del parto, si estuviese indicado. Grupo III. Causas fetales: Sufrimiento fetal agudo intraparto (vase proceder descrito anteriormente). Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnstico se hizo por la presencia de taquicardia fetal, acompaada de bradicardias intermitentes ms la presencia de lquido amnitico meconial (LAM) espeso, o bien por una flujometra Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, considere realizar la cesrea. Macrosoma fetal: indicacin de cesrea en fetos con peso de 4 500 g o ms. En fetos de 4 000 a 4 500 g se evaluar a cada paciente individualmente. Feto en presentacin pelviana, con condiciones desfavorables para el parto transpelviano. Embarazo mltiple: el embarazo gemelar no es indicacin de cesrea. Se debe evaluar a cada paciente de manera individual y segn peso fetal, situacin y presentacin de cada feto. Muerte materna con feto vivo (cesrea postmorten): el pronstico de estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la intervencin requiere diagnsticos precisos y cautela profesional. Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente. Malformaciones fetales mayores: Incompatibles con la vida: no es indicacin mdicamente justificada para realizar cesrea, salvo que la malformacin genere distocia. Compatibles con la vida: 2 condiciones aconsejan la cesrea: volumen o ubicacin de la malformacin que comprometa el mecanismo del parto y compromiso de la vitalidad fetal. Si no est presente ninguna de estas condiciones, puede intentarse el parto vaginal.
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Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordn y membranas): Placenta: Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total, en las dems variedades, de no existir un sangrado activo que requiera la inmediata interrupcin, debe considerarse el parto transpelviano. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo. Se indicar cesrea inmediata. Cordn umbilical: se har cesrea al diagnosticar el procbito y procedencia del cordn con feto vivo. Membranas: se har cesrea en la rotura prematura de las membranas (RPM) despus de la falla de induccin y tambin en la infeccin ovular con malas condiciones para el parto (efectuar tcnica extraperitoneal o tambin de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).
CESREA E HISTERECTOMA
En este acpite es oportuno insistir en algunas consideraciones relacionadas con la frecuencia de histerectoma obsttrica en pacientes a las que previamente se les realiz la operacin cesrea. En el estudio realizado en el ao 2006, en Ciudad de La Habana, del 1ro. de enero al 31 de agosto, la operacin cesrea se realiz en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectoma obsttrica, como consecuencia de complicaciones del parto y puerperio. A propsito de este tema, en el libro de obstetricia de Williams, Parte I, aparecen algunos resultados que se exponen a continuacin (Tabla 7).
Tabla 7. Incidencia y riesgo relativo de rehospitalizacin en 54 074 mujeres con cesrea, en comparacin con 142 768 mujeres con partos espontneos por va vaginal en el estado Washington* Diagnstico de rehospitalizacin Todos los diagnsticos Infeccin uterina Heridas quirrgicas Hemorragia posparto Vescula biliar Genitourinario Cardiopulmonar Tromboembolia Apendicitis Parto espontneo por va vaginal 10 2,9 0,1 2,4 2,2 1,3 0,6 0,3 0,3 Cesrea Riesgo relativo (IC del 95 %) 1,8 (1,6-1,9) 2,0 (1,7-2,4) 30,2 (19-47) 1,2 (1,0- 1,5) 1,5 (1,3-1,9) 1,5 (1,2-2,0) 2,4 (1,8-3,4) 2,5 (1,5- 3,5) 1,8 (1,3-3,0)
17 5,2 3,9 2,9 2,8 1,7 1,3 0,9 0,5
*Modificado del trabajo de Lyndon Rochellez y col. (2000).
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Como se aprecia en la tabla, la morbilidad se incrementa notablemente en el parto por cesrea, en relacin con el parto vaginal. En este trabajo se calcul, adems, el riesgo de rehospitalizacin de las mujeres operadas de cesrea que fueron dadas de alta antes de los 3 das de la intervencin, entre los 3 y 5 das y despus del sexto da de operadas. El riesgo de reingreso disminuy en las que fueron egresadas entre el tercer y quinto das de la cesrea. A continuacin se hace referencia al Estudio de morbilidad materna extremadamente grave, realizado en los hospitales docentes ginecoobsttricos General Eusebio Hernndez y Amrica Arias en Ciudad de La Habana y en los hospitales docentes ginecoobsttricos de Santiago de Cuba y Camagey entre los aos 2007 y 2008. Por gentileza de los profesores responsables de esta investigacin, Evelio Cabezas Cruz y Alejandro Velazco Boza, se brindan algunos resultados preliminares seleccionados. Este estudio prospectivo que se inici en junio del 2007 y culmin el 31 de mayo del 2008, fueron encuestadas las pacientes que presentaron morbilidad extrema. Es indiscutible que esta investigacin aportar una informacin sumamente valiosa para la Direccin de Salud Materno-Infantil de Cuba y para todos los especialistas en obstetricia y ginecologa, en relacin con las estrategias a tomar en las decisiones obsttricas futuras. El trmino de morbilidad materna grave se refiere a las pacientes complicadas durante el embarazo, el parto o el puerperio, que necesitaron cuidados especiales en su hospital de base o en unidades de cuidados intensivos con grave riesgo para su vida. En Cuba, la natalidad se ha desplazado como una tendencia actual y futura a mujeres mayores de 30 a 35 y ms aos. En las tablas 8, 9, 10 y 11 se muestran los resultados de este trabajo. En la tabla 8 puede apreciarse que, a pesar de ser todava mayor el nmero de nacimientos en el grupo de edad de 20-29 aos, con una morbilidad de 41,9 %, en las de 30 aos y ms la morbilidad se increment al 47,9 %. Reflexionando sobre estos ndices se puede inferir que segn la mujer gesta a mayor edad, la hipertensin, la diabetes y otras enfermedades crnicas como las cardiopatas, neuropatas, hepatopatas y lupus, provocan mayores daos sistmicos en su evolucin y, por ende, incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad. Estos razonamientos obligan a brindar una mayor atencin a estas gestantes, como grupo seleccionado que necesitan asistencia interdisciplinaria de extrema calidad y cuidados intraparto y posparto.
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Tabla 8. Morbilidad materna extremadamente grave segn grupos de edades (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagey Institucin < 15 Eusebio Hernndez Amrica Arias Santiago de Cuba Camagey Total 0 % 0,0 Grupos de edades 15-19 % 20-29 3 2 5 2 12 12,0 13,3 15,6 4,4 10,3 12 5 14 18 49 Total % 48,0 33,3 43,8 40,0 41,9 30 y ms 10 8 13 25 56 % 40,0 53,3 40,6 55,6 47,9 25 15 32 45 117
En la tabla 9 se muestra la morbilidad materna segn la edad gestacional. Se observa que en el grupo de hasta 22 semanas alcanz el 23,9 %, lo cual supuestamente se explica porque en este grupo se incluyeron las complicaciones del aborto y el embarazo ectpico. Entre las 23 a 30 semanas se present una menor morbilidad, constituida por el 6 %.
Tabla 9. Morbilidad materna extremadamente grave segn edad gestacional (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagey Institucin Hasta 22 % 23-30 % 31-36 % 37 y ms semanas semanas semanas semanas 3 11 14 28 12,0 34,4 31,1 23,9 1 3 3 7 4,0 9,4 6,7 6,0 4 5 6 11 26 16,0 33,3 18,8 24,4 22,2 17 10 12 17 56 % Total
Eusebio Hernndez Amrica Arias Santiago de Cuba Camagey Total
68,0 66,7 37,5 37,8 47,9
25 15 32 45 117
Entre las 31 a 36 semanas la morbilidad se elev nuevamente a 22,7 %. En este grupo las mayores complicaciones fueron la preeclampsia y la eclampsia, adems de otras enfermedades crnicas como la diabetes, las neuropatas, las hepatopatas, las cardiopatas, etc. A las 37 semanas o ms se present la mayor morbilidad y nos atreveramos a afirmar que tambin ocurri la mayor mortalidad materna. En las mujeres con embarazo a trmino se incrementaron las hemorragias del tercer trimestre y del parto y posparto. As mismo, en el puerperio inmediato pueden aparecer la enfermedad tromboemblica, la sepsis puerperal, la preeclampsia o la eclampsia.
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Es conocido que mundialmente y en nuestros pases en vas de desarrollo, en el parto y el posparto inmediato ocurre el 60 % de las muertes maternas. En la tabla 10 se ratifica lo que se ha descrito anteriormente. Obsrvese que las primeras 6 causas de morbilidad materna extremadamente grave (causa bsica CIE 10) correspondieron a: Preeclampsia-eclampsia (27,5 %). Atona uterina (23,5 %). Embarazo ectpico (18,4 %). Hematoma retroplacentario (5,1 %). Shock hipovolmico (4,1 %). Enfermedad tromboemblica (3,1 %). Con menor frecuencia se hall: Placenta previa sangrante (3,1 %). Hematoma vulvoperineal (2,0 %). Rotura uterina (2,0 %).
Tabla 10. Morbilidad materna extremadamente grave. Causa bsica CIE 10. Junio 2007mayo 2008. Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagey Causa bsica Eusebio % Hernndez Amrica % Santiago % Arias de Cuba Camagey % Total %
Preeclampsia severa Eclampsia Atona uterina Embarazo ectpico Hematoma retroplacentario Shock hipovolmico Enfermedad tromboemblica
1 4 7 1
5,3 21,1 36,8 5,3
2 2 5
14,3 14,3 35,7
3 7 6 2 2
13,0 30,4 26,1 8,7 8,7 8,7
3 12 4 11 3 2 -
7,3 29,3 9,8 26,8 7,3 4,9
6 21 23 18 5 4 3
6,1 21,4 23,5 18,4 5,1 4,1 3,1
5,3
En la tabla 11 se registra la morbilidad materna extremadamente grave segn la va del parto, bien sea vaginal o por operacin cesrea. Las pacientes que presentaron complicaciones o morbilidad extrema (19,6 %) tuvieron parto vaginal, mientras que en las que parieron por cesrea, la morbilidad se increment a 80,3 %.
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Tabla 11. Morbilidad materna extremadamente grave segn la va del parto (junio 2007mayo 2008). Hospitales ginecoobsttricos seleccionados de Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Camagey Institucin Eusebio Hernndez Amrica Arias Santiago de Cuba Camagey Total Vaginal 1 2 3 8 14 % 7,7 16,7 17,6 27,6 19,6 Cesrea 12 10 14 21 57 % 92,3 83,3 82,4 72,4 80,3 Total 13 12 17 29 71
Se puede afirmar de forma categrica que: En el parto por operacin cesrea la morbilidad materna extremadamente grave se incrementa 4 veces. Esta publicacin tiene como objetivo fundamental insistir en la necesidad urgente e impostergable de meditar los administradores de salud, los especialistas en obstetricia y ginecologa, los especialistas en neonatologa, y aadira, todos los trabajadores del Sistema Nacional de Salud en garantizar la seguridad asistencial en todo lo relacionado con la intervencin quirrgica cesrea: pre, trans y posoperatoria. En relacin con la histerectoma obsttrica, es indispensable lograr un entrenamiento mdico excelente en la tcnica quirrgica de esta intervencin. Es muy importante recordar que entre las indicaciones ms frecuentes relacionadas con la cesrea se encuentran: Atona uterina no solucionable con oxitcicos. Acretismo placentario. Accidentes quirrgicos inadvertidos durante la cesrea. Desgarros que se prolongan y laceran los vasos uterinos. Fibromas monstruosos y embarazos, en particular los que se encuentran en el segmento inferior del tero. Complicaciones de necrobiosis severas en estos fibromas gigantes. Sepsis posoperatoria grave despus de la cesrea; endomiometritis. Otras complicaciones como retencin de reas placentarias; cotiledones aberrantes y otros. Cesrea en el hematoma retroplacentario.
PRESENTACIN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO AMRICA ARIAS

Las pacientes que se describen en este acpite presentaron complicaciones graves y fueron intervenidas por la operacin cesrea para lograr su solucin obsttrica.
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Se muestran las tcnicas empleadas y otras recomendaciones. Reiteremos que, salvo en las indicaciones relacionadas con sepsis severa del tero, se hace histerectoma subtotal, siendo adems conservadores en relacin a no extirpar los ovarios de la paciente. Caso 1. Paciente de 36 aos de edad que ingresa con el diagnstico de preeclampsia complicada; en su cuadro clnico sistmico predomina el edema en anasarca. Obsrvese el edema vulvar, miembros inferiores, abdomen y el godet postsacro. Proteinuria de 6 g. Al examen fsico presentaba signos clnicos de ascitis; no tiene hijos vivos; 34 semanas de gestacin; feto vivo en pelviana. Se decide terminar de inmediato la gestacin por operacin cesrea. En las fotos se aprecia una incisin paramedia izquierda en la pared abdominal. Al hacer una pequea incisin peritoneal, fluye libre el lquido asctico; se aspiraron 2000 mL, lo cual se aprecia muy bien en las imgenes (figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10). La incisin en el tero fue longitudinal segmento-corprea y el recin nacido femenino pes 2 100 g, vigorosa, con apgar de 9 puntos a los 5 min. Se cierra por planos (tero a puntos separados). En el posoperatorio la paciente present como complicacin primordial poliserositis (en abdomen, pleura y corazn), adems de mantener proteinuria. Se traslad a la sala de cuidados intensivos, donde recibieron el alta la madre e hija, totalmente recuperadas a las 3 semanas.
Fig. 4. Se observa un marcado edema vulvar.
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Fig. 5. Edema en miembro inferior.
Fig. 6. Edema que deja un profundo godet postsacro (signo clnico de preeclampsia).
Caso 2. Paciente de 40 aos de edad, con historia de un parto hace 21 aos; piel negra, hipertensa crnica leve. Tiene el diagnstico prenatal de miomas monstruosos en el segmento inferior del tero (tumores previos). Por esta razn se atiende adems en el hospital, en la consulta de enfermedades asociadas con el embarazo.
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Fig. 7. Se realiz incisin paramedia izquierda.
Fig. 8. Ascitis libre en cavidad abdominal.
Fue operada por cesrea abdominal al trmino de la gestacin (situacin viciosa del feto). Se hizo histerotoma longitudinal casi corprea para evitar los enormes miomas situados en el segmento inferior del tero.
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Fig. 9. Extraccin del feto en pelviana.
Fig. 10. Obsrvese la incisin uterina longitudinal segmento-corprea.
La histerectoma subtotal fue poscesrea, debido al tipo de incisin realizada (figuras 11, 12 y 13).
ANLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS

Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que la operacin cesrea interviene en el incremento de la morbilidad materna y neonatal. Consideramos importante definir que la intervencin quirrgica, por s misma, no es causa de morbilidad y mortalidad, pero no tenemos duda
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Fig. 11. Apertura del abdomen con amplia incisin paramedia izquierda.
Fig. 12. Se practic la histerectoma corprea alta para lograr la extraccin fetal.
alguna al pronunciarnos que s forma parte de la constelacin de eventos mdicos (anemia previa, enfermedades asociadas, anestesia recibida, tcnica quirrgica, tiempo de trabajo de parto, etc.) que se mueven alrededor de este proceder quirrgico. Igualmente, es indispensable reducir el ndice de operacin cesrea, si deseamos disminuir los indicadores de morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Asimismo, insistimos en la necesidad de actualizar el mtodo clnico y la tocurgia clsica en la atencin prenatal y la asistencia al parto.
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Fig. 13. Se procedi a realizar la histerectoma subtotal. Se aprecian fibromas gigantes en el segmento inferior uterino.
Estas indicaciones permiten elaborar protocolos de trabajos bien definidos, capaces de permitir el logro de su reduccin. En el anlisis crtico de las causas de cesrea se pudo comprobar que la mayora estaban relacionadas con: La actitud mdica. La actitud de los pacientes y los familiares. El diagnstico de certeza de sufrimiento fetal. Las distocias. El parto en pelviano. La cesrea obligada por cesrea anterior. Teniendo en cuenta estos resultados, en la estrategia a seguir frente a este problema es indispensable el no apresurarnos, ni colmarnos de pesimismo. Nuestros resultados ponen en evidencia que, junto con la excelencia en la atencin mdica, se debe incluir la enseanza constante, pues tambin nos enfrentamos a patrones de conducta social que ya han sido permeables, es decir, a la fuerza de la costumbre. Tal vez, el ejemplo ms definitorio es el dogma que expres Edwin Croning, en 1916, en EE.UU.: cesrea una vez, cesrea siempre, por tanto es necesario desprenderse de esa creencia errnea, pues este es un factor que en progresin aritmtica ocupa del 9 al 10 % del total de cesreas en Cuba. En el anlisis de los resultados se aprecia que lo correcto es detener ahora este indicador y disminuirlo despus. Entre los resultados obtenidos se define la cesrea segura, en cuyo documento se plasman las medidas especficas referentes a indicacin, tcnica quirrgica, cuidados pre, trans y posoperatorios obsttricos,
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anestsicos y de enfermera. As mismo, se brind un documento evaluable y controlable. En estos resultados se pueden apreciar los beneficios integrales de incluir una segunda opinin consultante en cada indicacin necesaria. Aunque los datos numricos son modestos: disminucin de 22 intervenciones por cada 1 000 cesreas indicadas intraparto, esta propuesta permite y obliga a un anlisis clnico sumamente cuidadoso en el 100 % de las posibles intervenciones de cesrea. Finalmente, en el estudio analtico de las histerectomas obsttricas realizadas desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en Ciudad de La Habana, fue evidente la intervencin cesrea (60 %) en las complicaciones del parto y puerperio.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Nuestro pas no ha estado ajeno a la situacin mundial con respecto a la operacin cesrea. En el ao 1990 el ndice de cesrea fue de 19,4 %. En el ao 2004 fue de 34,5 % y en 2006 de 40 %. El ndice de natalidad disminuye en Cuba, mientras el ndice de cesreas se incrementa. 2. Tomando como base demostrativa este trabajo, hacemos un llamado urgente al rescate y mantenimiento del mtodo clnico en nuestra especialidad; reiteramos que este no puede interpretarse como una negacin al desarrollo cientfico-mdico. En este aspecto nos referimos a no dejarse llevar por las seductoras tecnologas diagnsticas y teraputicas. Insistimos, se deben valorar justamente la utilidad y la indicacin de un complejo examen complementario o una sofisticada teraputica, pues con ellas no ha disminuido el error mdico, sino, al contrario, ha aumentado. Hay que insistir todos los das, en todos los escenarios propicios, que en la atencin a la mujer gestante lo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idneo es el que no suministramos. 3. Est demostrado que la operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el nio, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud, en relacin con el parto normal, lo cual ha sido corroborado tambin por datos internacionales en pases desarrollados.
CONCLUSIONES DE LA REVISIN SISTEMTICA

1. La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea para s o su compaera no vari significativamente con el tiempo, lo que pudiera representar el conocimiento de los profesionales de la salud con respecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesrea, as como sus complicaciones y costos.
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2. La respuesta positiva a la realizacin de una cesrea por solicitud de la paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarse por el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los mdicos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el temor a la prdida de prestigio, la presin de las pacientes o familiares, la aparicin de la medicina basada en la evidencia y la prdida de respeto a la cesrea y sus complicaciones, ya que la consideran un procedimiento normal, al hacerse cada vez ms frecuente y segura. 3. Las investigaciones futuras deberan centrarse en tratar de explicar estos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profesionales de la salud. 4. Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidas para disminuir esta tendencia tambin deberan ser objeto de investigaciones futuras. En presencia de todos estos argumentos se propone: Frenar primero y disminuir paulatinamente, despus, nuestros ndices de cesreas, si queremos reducir la mortalidad materna cubana. Es necesario retomar el mtodo clnico en obstetricia, es decir, anamnesis, examen fsico y complementarios, para ayudarnos en el diagnstico de certeza y la conducta posterior. Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obsttricas clsicas y adecuarlas a la poca actual. Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: El mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y Hay que saber mucho para obrar poco, y lograr que hagamos todos por convencimiento esta renovada actitud mdica, en relacin con la operacin cesrea. Los comits hospitalarios de cesreas deben analizar cotidianamente las intervenciones de forma crtica, como ejercicio clnico y docente por excelencia. No se propone hoy una cifra para ndice ptimo de cesrea, lo importante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicacin, una tcnica quirrgica y anestsica excelentes, y un seguimiento posoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente. Se recomienda un instrumento fcil de aplicar y bien descrito, mediante esquemas escalonados de decisiones, que permitan evaluar una intervencin a travs de una segunda opinin sistemtica, vertida por otro obstetra de mayor o igual categora clnica que el solicitante. Ambos harn una evaluacin de la situacin.
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En resumen, las causas de cesrea se clasifican en: Sufrimiento fetal. Distocias mecnicas y dinmicas. Parto en pelviana. Cesrea anterior.
Con respecto a la cesrea electiva o programada y las inducciones del parto. Es recomendable insistir en un anlisis profundo, buscando un oponente en las reuniones diarias del servicio obsttrico, tal como se viene haciendo, pero con un rigor superior del oponente. Con respecto a la tcnica quirrgica de la operacin cesrea. Se sugiere, al igual que en el texto de Te Linde, que al decidir el sitio y tipo de incisin abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes: Buena exposicin quirrgica. Resistencia de la cicatriz una vez cerrada. Comodidad de la paciente en el posoperatorio. Sencillez y rapidez del procedimiento. Se considera que las eventualidades que coinciden con la intervencin cesrea, las cuales se detallan a continuacin, implican sugerencias especficas y su justificacin. En la indicacin de la operacin cesrea consecuente a: Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo o muerto. Insercin baja placentaria. Inminencia de rotura uterina. Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua). Distocias dinmicas con agotamiento materno. Sepsis ovular (en la que fracas la prueba de parto transvaginal). Macrosoma fetal. Presentacin podlica con condiciones de mal pronstico para permitir el parto transpelviano. Peso fetal de 1500 g o menos. Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bronquial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.). Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tumores de ovario). En presencia de estos diagnsticos preoperatorios, aunque es muy probable que se haya olvidado alguna que otra eventualidad, potencialmente susceptible de complicarse, se recomienda: No utilizar la tcnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisin uterina longitudinal segmento-corprea.
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De utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical, o mejor, de incisin paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotoma longitudinal segmento-corprea. La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla en surget, evitar la imbricacin de la sutura, pues facilita la isquemia y necrosis del msculo uterino. Se sugiere divulgar en estas indicaciones la incisin paramedia izquierda o derecha, segn prefiera el cirujano. Durante los 8 meses de estudio, en 6 hospitales maternos de Ciudad de La Habana se llevaron a cabo 33 histerectomas obsttricas en 9 585 nacimientos, o sea, 3,4 histerectomas por cada 1 000 nacimientos o igual a una histerectoma cada 290 nacimientos. En 10 pacientes (primera causa), la histerectoma fue atribuida a la cesrea. En 6 se presentaron complicaciones de sangrado en el acto quirrgico, lo que se atribuye a atonas; en 2 hubo fibromas; en 1, problemas tcnicos quirrgicos, y en 1, sepsis y dehiscencia de la herida, 34 das despus de operada. En 8 pacientes la segunda causa de histerectoma fue la sepsis; en 7 de ellas (87,5 %) se haba realizado cesrea. Hemorragia. En 7 pacientes la histerectoma se realiz por sangrados no controlados: en 3, debido a fibromas uterinos; en 1, por desprendimiento prematuro de la placenta y en 3 por atona uterina que no respondi a oxitcicos. Como resultado de este estudio se concluye que la operacin cesrea se realiz en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectoma obsttrica, como consecuencia de complicaciones del parto y el puerperio. Recomendamos el mtodo de la segunda opinin, que si se aplica con rigor cientfico y sistematicidad, adems de garantizar en el 100 % un anlisis clnico cuidadoso del seguimiento al trabajo de parto, es capaz de lograr, al menos, una reduccin de 22 cesreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfaccin materna por la atencin.
ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES

Fracaso de la induccin. La induccin del trabajo de parto durante 10 h cada da y en 2 das consecutivos, concluye con un parto vaginal en el 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en el 89 % cuando se realiza con prostaglandinas en dosis mnima, ideal e inocua (se necesita an ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen la inocuidad maternofetal).
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En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la induccin con la aplicacin de oxitocina diluida se presenta en menos de 1 por cada 100 inducciones. Controle si la dinmica uterina es adecuada. En la infeccin ovular la va del parto transvaginal es idnea, pues implica menos morbilidad y mortalidad materna. Cesrea programada. Cada da, adems de la cesrea anterior aparecen nuevas indicaciones de operacin electiva, muchas veces cuestionables y no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervencin, cuando la gestante no est en trabajo de parto, implica mayor morbilidad, debido a: Mayor sangrado, como consecuencia de un segmento inferior grueso. Dificultades para extraer al nio, como consecuencia de altura de la presentacin fetal. Tiene a su favor que la paciente estar en ayunas y preparada, con tiempo de elegir el anestesilogo la tcnica que mejor considere. Investigaciones que han tratado el problema de la cesrea. Es llamativo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, incluso en los medios de difusin masiva, son relativamente pocas las intervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir el aumento de las tasas de cesrea en el mundo. De la revisin de dichas estrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes: 1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesrea al comparar 2 tipos de provisin de informacin sobre la cesrea a las mujeres embarazadas. 2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesrea al comparar 2 tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de bajo riesgo. 3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce un 20 % (rango de 7 a 32 %) la incidencia de cesrea en mujeres acompaadas. Cada 37 mujeres (entre 23 y 111) acompaadas se previene una cesrea. 4. La prueba de parto en la cesrea anterior no mostr un efecto significativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia/rotura uterina. 5. La versin ceflica externa mostr un efecto protector sobre el nacimiento en podlica y la cesrea.
PERSPECTIVAS
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han permitido mostrar una intervencin efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de cesrea. 2. El incremento de las tasas de cesrea no puede ser explicado por el aumento del riesgo en la poblacin. 3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.
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4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto, la versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segunda opinin intraparto, que permitiran un empleo ms racional de esta operacin. 5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %), hace cerca de 15 aos, pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual ni los frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en los ltimos aos. Antes de concluir este texto, es necesario sealar algunos aspectos importantes relacionados con la operacin cesrea. Es indiscutible que en la actualidad, en Cuba y en todo el mundo, tanto desarrollado como en vas de desarrollo, se incrementa el ndice de esta operacin. Primero: en algunos pases se legaliza la cesrea por solicitud de la paciente, independientemente de que exista o no indicacin mdica. Nosotros no compartimos este proceder y consideramos que, aunque algunos profesionales lo aprueban en encuestas realizadas, tenemos que reconocer un incremento porcentual de los mdicos obstetras que estn a favor de esta conducta. Segundo: cada 1 h se hace una intervencin cesrea en Cuba y en el mundo. Es necesario y urgente lograr que esta operacin sea segura, tanto para la paciente como para su hijo. Por todo ello, su riesgo quirrgico de morbilidad y mortalidad materna y neonatal debe ser el mnimo. Tercero: en nuestro trabajo se exponen de forma detallada las acciones que conforman la excelencia que se debe lograr en la operacin cesrea. Cuarto: de forma resumida, reiteremos en estas conclusiones las premisas para una cesrea segura: Que se realicen solo las necesarias. Tener el material quirrgico completo y con garanta de absoluta asepsia. Excelencia en la tcnica quirrgica. Perfeccin en la tcnica anestsica. Valoracin adecuada de las prdidas y garantizar la calidad y cantidad de su reposicin. Uso adecuado de antibiticos. Excelencia en el seguimiento en los posoperatorios inmediato y tardo. No realizar cesreas innecesarias.
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Juan Vzquez Cabrera
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Cesárea. Análisis Crítico y Recomendaciones para Disminuir Su Morbilidad-Lahabana

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Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

SEGUIMIENTO CLNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO

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HISTORIA DE LA OPERACIN CESREA HASTA NUESTROS DAS

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COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESREAS EN CUBA, LATINOAMRICA Y ALGUNOS PASES SELECCIONADOS

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SITUACIN ACTUAL EN CUBA

Juan Vzquez Cabrera

Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

Juan Vzquez Cabrera

MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIN CESREA

Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESREA EN CUBA Y EE.UU.

DISEO Y METODOLOGA DEL TRABAJO

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ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA

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POSIBLES CAUSAS DE CESREA

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ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES

Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

ALGUNOS DATOS GENERALES

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Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

CESREA SEGURA PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO MATERNO

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CUMPLIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA MS APROPIADA

PERFECCIONAMIENTO DE LA TCNICA ANESTSICA

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USO ADECUADO DE ANTIBITICOS

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CESREAS Y FENMENOS TROMBOEMBLICOS

CESREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

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CESREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

CESREA Y ASMA BRONQUIAL

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VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERA INMEDIATA

VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA

Cesrea. Anlisis crtico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

VIGILANCIA DE ENFERMERA EN LA SALA DE PUERPERIO

VIGILANCIA MDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRRGICO

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TCNICA QUIRRGICA EN LA OPERACIN CESREA

RECOMENDACIONES ESPECFICAS Y SU JUSTIFICACIN EN ALGUNOS

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JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES

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LA SEGUNDA OPININ EN LA INDICACIN DE CESREA

100 28,83 8,53 8,93 4,89 2,51 1,54 0,93 1,50

100 28,69 6,01 9,49 6,58 2,48 1,64 0,78 1,71

100 24,68 5,64 9,17 4,18 2,63 1,64 0,60 0,82

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HISTERECTOMA OBSTTRICA Y OPERACIN CESREA

CAUSAS MS FRECUENTES DE OPERACIN CESREA

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Fig. 3. Partograma aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud.