Processo de trabalho

em sade
Horcio Pereira de Faria Marcos A. Furquim Werneck Max Andr dos Santos Paulo Fleury Teixeira

2a Edio

Processo de trabalho

em sade
Horcio Pereira de Faria Marcos A. Furquim Werneck Max Andr dos Santos Paulo Fleury Teixeira

Belo Horizonte Nescon UFMG Editora Coopmed 2009 2a Edio

 2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo Projeto Grfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Faria, Horcio F224p Processo de trabalho em sade / Horcio Faria, Marcos Werneck e Max Andr dos Santos. - 2a ed. -Belo Horizonte: Nescon/ UFMG, Coopmed, 2009. 68p. : il., 22x27cm. Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia da Sade da Famlia. ISBN: 978-85-7825-025-4 1.Ateno Primria a Sade. 2. Pessoal de Sade. 3. Equipe de Assistncia ao Paciente. 4. Sade da Famlia. 5. Educao Mdica. I. Werneck Marcos. II. Santos, Max Andr dos. III. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ /UFMG (Nescon). IV. Ttulo. NLM: W 84.8 CDU: 614

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Sumrio

Apresentao dos autores .................................................................................................... 4 Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora .................................................................. 5 Apresentao da Unidade Didtica I ................................................................................... 6 Introduo ao mdulo ......................................................................................................... 13 Seo 1 | O processo de trabalho....................................................................................... 19 Parte 1 | Componentes do processo de trabalho........................................................... 21 Seo 2 | O processo de trabalho em ateno bsica sade........................................ 29 Parte 1 | Especificidades do processo de trabalho na prestao de servios ................. 31 Parte 2 | A noo de territrio ........................................................................................... 34 Parte 3 | Os agentes e sujeitos......................................................................................... 36 Parte 4 | Os objetivos e as finalidades .............................................................................. 38 Parte 5 | Os meios e as condies ................................................................................... 43 Parte 6 | Os objetos e os produtos ................................................................................... 44 Seo 3 | Modelos de determinao social da sade e da doena ................................. 47 Parte 1 | A determinao social dos indivduos ................................................................ 49 Parte 2 | O conceito de sade .......................................................................................... 52 Parte 3 | Determinantes sociais da sade ........................................................................ 55 Parte 4 | Evidncias da determinao social da sade ..................................................... 58 Referncias ........................................................................................................................... 66

Apresentao dos autores

Horcio Pereira de Faria

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Medicina Social. Mestre em Sade Ocupacional. Professor Assistente do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG. Pesquisador do Ncleo de Educao em Sade Coletiva (Nescon). Membro do Ncleo de Estudos de Sade e Paz - Departamento de Medicina Preventiva e Social e do Grupo de Estudos de Sade do Trabalhador Rural (GESTRU).

Max Andr dos Santos

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Medicina Social. Pesquisador do Ncleo de Educao em Sade Coletiva (Nescon). Mdico regulador da Central de Internao/Belo Horizonte. Assessor da Gerncia de Planejamento da Secretaria de Sade do municpio de Belo Horizonte.

Marcos A. Furquim Werneck

Cirurgio-dentista pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Doutor em Odontologia Social/Sade Coletiva pela Universidade Federal Fluminense. Professor Associado da Faculdade de Odontologia/ UFMG. Membro da Comisso de Assessoramento Coordenao Nacional de Sade Bucal do Ministrio da Sade.

Paulo Fleury Teixeira

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Medicina Social. Mestre e Doutor em Filosofia com concentrao na rea social. Professor, pesquisador e consultor nas reas social e de sade pblica. Pesquisador do Ncleo de Educao em Sade Coletiva (Nescon).

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF , atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes. Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD

mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF o resultado do trabalho , interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia profissional. Todo o material do sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso. A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vistas consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte: www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade Didtica I

Organizao do processo de trabalho na Ateno Bsica Sade

A primeira unidade didtica do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia est formada por quatro mdulos ou disciplinas, a saber: Mdulo 1 Processo de trabalho em sade Mdulo 2 Modelo assistencial e Ateno Bsica Sade Mdulo 3 Planejamento e avaliao das aes de sade Mdulo 4 Prticas educativas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade. O foco da discusso desta unidade o processo de trabalho da equipe de Sade da Famlia (SF) no contexto da implementao do Sistema nico de Sade (SUS) e da reorganizao da ateno bsica em sade (ABS) tendo como base a estratgia de Sade da Famlia. Desta forma, o nosso cenrio o SUS e os atores principais so os profissionais que atuam na ateno bsica de sade, em especial aqueles que compem as equipes de Sade da Famlia (SF) e de Sade Bucal (SB).

Observao: Denominamos equipe de Sade da Famlia tanto a equipe bsica do Programa de Sade da Famlia enfermeiro, mdico, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio quanto a equipe de sade bucal cirurgiodentista, auxiliar de sade bucal e tcnico de sade bucal.

Esperamos, a partir dos textos e das atividades propostas, das discusses com os seus tutores e dos encontros presenciais, proporcionar uma reflexo crtica sobre a organizao do trabalho das equipes de SF e fornecer elementos para possvel aprimoramento no processo de trabalho. A expectativa de que esta unidade possa contribuir para a consolidao de uma mudana real do modelo assistencial em conformidade com os princpios e as diretrizes do SUS.

Iniciamos esta reflexo com a afirmao de que a nossa atuao se faz a partir de modelos, ou seja, o nosso modo de agir sempre orientado por algumas concepes do que deve ser e do que no deve ser, nos diferentes mbitos e realidades. Em nossa atuao profissional no diferente, nossa atividade, as tcnicas, os recursos diagnsticos e os instrumentos que utilizamos condizem com alguma ideia do que devemos fazer em nossa profisso em cada situao, em cada realidade. Todos ns sabemos que essas concepes, tanto na vida em geral como no trabalho, apresentam uma marcante diversidade. No entanto, em nosso cotidiano da vida e do trabalho temos dificuldades para refletir sobre o modo como estamos agindo. s vezes fazemos as coisas de forma mais ou menos automtica, guiados pela nossa intuio ou pelo senso comum. Assim sendo, nossas atitudes podem no ser as mais adequadas, podem no ser as mais eficazes e, consequentemente, no conduzir aos resultados que desejamos. Porm, de algum modo, a realidade sempre bate nossa porta, pedindo-nos para refletir melhor, para avaliar criticamente o que temos feito em face dos resultados que temos obtido. Muitas vezes a nossa reao frente a essa situao se manifesta apenas na forma da insatisfao, da frustrao, do desapontamento. Certamente, esses sentimentos aparecem porque no temos os elementos para compreender o que inadequado no nosso trabalho e fazer as devidas correes de rumo. Nesse caso, podemos dizer que nos faltam os instrumentos para realizarmos a reflexo crtica e promovermos as transformaes necessrias que nos levem a melhorar a nossa atuao e, assim, obter melhores resultados. No caso do setor sade, surgem, cotidianamente, situaes de muita complexidade, envolvendo uma diversidade de relaes e com alta presso por resultados. Lidar com as demandas e necessidades de indivduos, famlias e comunidades requer, entre outras coisas, instrumentos tambm complexos, para que faamos intervenes e avaliaes adequadas. Ao longo deste caderno de estudos voc conhecer a equipe de Sade da Famlia Equipe Verde do bairro de Vila Formosa, do Municpio de Curupira, denominada, a partir de agora, apenas de Equipe Verde. Trata-se de uma equipe fictcia que estamos utilizando como recurso didtico para subsidiar os estudos e compreenso dos temas abordados, aproximandose do cotidiano do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Vamos ento apresentao dessa equipe e do territrio onde ela atua.

Municpio de Curupira Curupira uma cidade com cerca de 80.000 habitantes, que teve um crescimento populacional importante nas duas ltimas dcadas em funo do xodo rural ocorrido na regio e da instalao de algumas indstrias (confeces). Como em vrias cidades brasileiras, esse crescimento no foi acompanhado do correspondente crescimento econmico, de infraestrutura e muito menos de desenvolvimento social. Devido sua situao geogrfica estratgica, tem sido utilizada na rota do trfico de drogas (maconha) do Nordeste para o Sudeste, com todas as consequncias desse fato: violncia e aumento do consumo de drogas. A cidade vive basicamente da agricultura (soja), de uma incipiente indstria, de agricultura e pecuria de subsistncia em franco declnio e do plantio de tomate e batata, cuja produo, em sua quase totalidade encaminhada para a Central de Abastecimento (CEASA). A atividade poltica partidria polarizada entre dois grupos polticos tradicionais que se revezam frente da administrao municipal ao longo de dcadas. Algumas lideranas novas tm aparecido e conseguido, por intermdio da Cmara de Vereadores, fazer um contraponto s prticas polticas tradicionais de cunho clientelista/assistencialista. A cidade sempre teve forte tradio na rea cultural e movimenta a regio com o seu festival de msica e, ainda, preserva suas festas religiosas e seus grupos de congado. Na rea de sade, a cidade sede da microrregio, sendo referncia para consultas e exames de mdia complexidade, atendimento de urgncia e emergncia e o cuidado hospitalar, embora a estrutura do seu sistema de sade deixe muito a desejar. H aproximadamente cinco anos o municpio adotou a estratgia de Sade da Famlia para a reorganizao da ateno bsica e conta hoje com 12 equipes na zona urbana e trs na zona rural cobrindo 70% da populao. Um grande problema no desenvolvimento da estratgia da SF em que pese a uma remu, nerao superior mdia do mercado, a rotatividade dos profissionais de sade, particularmente de mdicos.

Comunidade de Vila Formosa Vila Formosa uma comunidade de cerca de 6.500 habitantes e fica na periferia de Curupira, tendo se formado principalmente a partir do xodo rural ocorrido na dcada de 70 em funo do avano do plantio de soja por grandes empresas, com a consequente reduo da agricultura familiar de subsistncia. Hoje a populao empregada vive basicamente do trabalho nas empresas rurais que plantam soja, do plantio de tomate e batata que acontece em pequenas propriedades rurais remanescentes localizadas na periferia da cidade, da prestao de servios e da economia informal. alto o nmero de desempregados e subempregados. A estrutura de saneamento bsico na comunidade deixa muito a desejar, principalmente no que se refere rede de esgoto sanitrio e coleta de lixo. Parte significativa da comunidade vive em moradias bastante precrias. O analfabetismo elevado principalmente entre os maiores de 40 anos, assim como a evaso escolar entre menores de 14 anos. Nas ltimas administraes tem havido algum investimento pblico na comunidade (escola, centro de sade, creche, asilo, etc.) em funo da presso da associao comunitria, que bastante ativa. Existem vrias iniciativas de trabalho na comunidade por parte da igreja e ONGs. Esses trabalhos esto bastante dispersos e desintegrados e, em sua maioria, voltados para crianas, adolescentes e mes. A populao conserva hbitos e costumes prprios da populao rural brasileira e gosta de comemorar as festas religiosas, em particular as festas juninas. Em Vila Formosa trabalham duas equipes de Sade da Famlia a Equipe Verde e a Equipe Amarela. A unidade de sade da Equipe Verde A unidade de Sade da Famlia de Vila Formosa 1, que abriga a Equipe Verde, foi inaugurada h cerca de 10 anos e est situada na rua principal do bairro que faz a ligao com o centro da cidade. Tratase de uma casa alugada que foi adaptada para ser uma unidade de sade. A casa antiga, porm bem conservada. Sua rea pode ser considerada inadequada, considerando-

se a demanda e a populao coberta (3.100 pessoas), embora o espao fsico seja muito bem aproveitado. A rea destinada recepo pequena, razo pela qual nos horrios de pico de atendimento (manh) cria-se certo tumulto na unidade. Isto dificulta sobremaneira o atendimento e motivo de insatisfao de usurios e profissionais de sade. No existe espao nem cadeiras para todos e muitos tm que aguardar o atendimento em p. Essa situao sempre lembrada nas discusses sobre humanizao do atendimento. No existe sala de reunies, por isso a equipe utiliza o quintal, sombra de um grande abacateiro, o que bastante agradvel quando faz calor, mas quando chove um problema. As reunies com a comunidade (os grupos operativos, por exemplo) so realizadas no salo da associao de moradores que fica ao lado da unidade de sade. Houve, porm, momentos quando as relaes da equipe de sade com a diretoria da associao no eram as mais amistosas em que as reunies aconteciam no salo da igreja, que fica um pouco distante da unidade de sade. A populao tem muito apreo pela unidade de sade, fruto de anos de luta da associao. A unidade atualmente est bem equipada e conta com os recursos adequados para o trabalho da equipe, porm at o final da ltima administrao funcionava sem mesa ginecolgica, glicosmetro, nebulizador e instrumental cirrgico para pequenas cirurgias e curativos. A falta desses materiais constituiu um foco de tenso importante entre a equipe de sade, a coordenao do PSF e o gestor municipal da sade. Equipe Verde A equipe verde formada pelos profissionais apresentados a seguir: Mariana L.S., 28 anos, solteira, agente comunitria de sade da microrea 1, com 180 famlias cadastradas. Mariana estudou at a 8a srie e trabalhava em uma pequena confeco como costureira antes de trabalhar como ACS. Jos Antnio R., 18 anos, solteiro, estudante e agente comunitrio de sade da microrea 2, com 160 famlias cadastradas. o primeiro trabalho de Jos Antnio, que pretende continuar os estudos e tentar o vestibular para servio social.

Aline F.S., 25 anos, casada, 2 filhos, agente comunitria de sade da microrea 3, com 170 famlias cadastradas. Aline estudou at a 2 srie do segundo grau e interrompeu os estudos quando ficou grvida de seu primeiro filho. Trabalhou anteriormente em um restaurante como cozinheira e participa ativamente da associao de moradores da comunidade. Tem facilidade para falar em pblico e ainda no perdeu as esperanas de retomar os estudos algum dia e, talvez, se tornar uma auxiliar de enfermagem. Snia Maria P .C., 20 anos, solteira, agente comunitria de sade da microrea 4, com 150 famlias cadastradas. Snia procedente da zona rural onde morava e estudou at a 4a srie do primeiro grau, quando teve que abandonar os estudos pela dificuldade de acesso escola e para ajudar a famlia na roa, que ainda vive at hoje do plantio de tomate e batata principalmente. Marco Antnio P., 45 anos, solteiro, agente comunitrio de sade da microrea 5, com 200 famlias. Marco uma pessoa tranquila e muito conhecida na cidade e sempre participa das aes desenvolvidas pela comunidade. Joana de S.P., 48 anos, solteira, um filho, auxiliar de enfermagem. Joana trabalhou mais de 15 anos em hospital e h trs anos foi aprovada na seleo e iniciou suas atividades no PSF mantendo um planto no , hospital local no final de semana. Renata C.T., 29 anos, solteira, mdica. Formada h quatro anos decidiu viver a experincia do PSF para depois fazer residncia (Ginecologia e Obstetrcia). Trabalhou por trs anos no municpio vizinho, de onde saiu porque o novo prefeito desativou o PSF que havia sido implantado por seu adversrio poltico. Participa da atual equipe h nove meses substituindo o mdico anterior, que saiu porque o novo secretrio de sade estava exigindo o cumprimento das oito horas dirias de trabalho.

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Pedro Henrique S.J., 32 anos, enfermeiro, solteiro. Pedro trabalha em Sade da Famlia h oito anos, tendo sido coordenador da ateno bsica quando da implantao da estratgia de Sade da Famlia no municpio. Saiu da coordenao na mudana da administrao e desde ento atua na Equipe Verde. No princpio teve algumas dificuldades na relao com o atual coordenador, que no foram totalmente superadas. Cludia de O.C., 23 anos, cirurgi-dentista. Cludia recm-formada e este seu primeiro emprego aps sua formatura. Decidiu trabalhar com a ateno bsica aps o seu estgio rural realizado em um pequeno municpio no norte de Minas Gerais. uma pessoa muito dinmica e cheia de planos. Gilda M.S., 22 anos, tcnica de sade bucal. Gilda trabalha como TSB h trs anos, tem o 2 grau completo e pensa em retomar os estudos e tentar fazer uma faculdade. Maria das Dores P 20 anos, auxiliar de sa., de bucal. Trabalha como ASB desde a implantao da equipe; muito habilidosa e gosta muito do seu trabalho. Jos R.S., 40 anos, educador. Jos tem formao em educao e j trabalhou em vrios setores da Secretaria Municipal de Educao, sendo responsvel durante alguns anos pelo programa de alfabetizao de adultos. Com a implantao do PSF no municpio, comeou uma parceria com o setor sade. Com a entrada do novo secretrio municipal de educao, pediu para trabalhar junto s equipes de Sade da Famlia, fazendo uma ponte entre a sade e a educao. No momento trabalha em dois projetos de educao e sade. Um projeto junto escola do bairro Vila Formosa e outro junto ao assentamento do MST. Funcionamento da unidade de sade A unidade de sade funciona de 7:30 s 18:00 horas. Para tanto, necessrio o apoio dos agentes comunitrios, que se revezam duran-

te a semana, segundo uma escala, em atividades relacionadas assistncia como recepo e arquivo, sempre e quando esto presentes na unidade o auxiliar de enfermagem e/ou o enfermeiro. Isso tem sido motivo de algumas discusses, principalmente entre o enfermeiro da equipe e o coordenador de ateno bsica, que justifica a necessidade de se utilizar o trabalho dos ACSs nessas atividades, pela dificuldade de contratao de outro auxiliar de enfermagem. Existe uma solicitao da comunidade para que o atendimento seja estendido at as 21:00 horas, pelo menos em alguns dias da semana. Essa demanda se justifica, segundo a comunidade, entre outros motivos, pelo fato de existirem muitos trabalhadores rurais que retornam do trabalho no final da tarde e, por isto, tm dificuldade de acesso unidade de sade. Essa questo j foi objeto de vrias reunies entre a equipe e a associao, porm at o momento no existe proposta de soluo. O dia-a-dia da Equipe Verde O tempo da Equipe Verde est ocupado quase que exclusivamente com as atividades de atendimento demanda espontnea (maior parte) e a alguns programas como sade bucal, prnatal, puericultura, preventivo de cncer de mama e ginecolgico, atendimento individual a hipertensos e diabticos e acompanhamento a crianas desnutridas. A equipe j tentou desenvolver outras aes de sade como, por exemplo, criao de uma horta comunitria, grupo de hipertensos e diabticos, grupos de caminhada, que, com o tempo, se mostraram pouco frutferas. No incio, essas iniciativas conseguiram despertar algum interesse da comunidade, mas logo as pessoas sumiam e o trabalho morria Em relao aos grupos . de hipertensos e diabticos, a equipe resolveu condicionar a troca das receitas participao nas reunies, fato que provocou alguns questionamentos por parte da populao e de alguns membros da prpria equipe e que no mudou qualitativamente a participao nas reunies. A falta de um projeto e de uma avaliao mais sistemtica do trabalho tem sido motivo de

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alguns conflitos entre os membros da equipe. Uma queixa geral a falta de tempo por causa da demanda de atendimento. Com o passar dos anos, essa situao e a falta de perspectivas de mudanas tm provocado muito desgaste na equipe. O grupo ficou um pouco animado com a possibilidade da mdica, do enfermeiro e da cirurgi-dentista participarem do curso de especializao em Sade da Famlia. A novidade foi comunicada durante a ltima reunio da equipe sombra do abacateiro, num final de tarde de sexta-feira. E ento, o que voc achou da Equipe Verde? Em que ela se assemelha e em que ela se diferencia da sua equipe?

Nessa apresentao, a Equipe Verde j revelou um pouco dos problemas que ela enfrenta e tambm da forma como ela trabalha. Neste sentido, um dos primeiros passos desta unidade didtica ser uma reflexo sobre o seu processo de trabalho (e de sua equipe). Este exerccio inicial dever acompanhar todo o desenvolvimento deste primeiro mdulo, que trata especificamente do processo de trabalho e que continuar nos demais mdulos. Para um bom aproveitamento em seus estudos, importante que voc faa todas as atividades, leia os textos complementares, participe e contribua nas discusses nos fruns e dos encontros presenciais. Finalmente, esperamos que voc explore esta unidade didtica com a compreenso de que ela apenas mais um momento no seu processo de desenvolvimento e qualificao (e de sua equipe).

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Introduo ao mdulo
Processo de trabalho em sade

Foto: Peter Ilicciev - Fiocruz Multimagens

Foto: Arquivo Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

Foto: Arquivo Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

Este mdulo est composto de trs sees cujo objetivo principal provocar uma reflexo sobre o processo de trabalho em sade e, em particular, sobre a Ateno Bsica de Sade, tomando como referncia a prtica das equipes de Sade da Famlia e a discusso dos elementos do processo de trabalho e suas especificidades no campo da sade. Faremos tambm uma reflexo sobre a determinao social do processo de sade e doena, preparando-nos para a discusso de modelo assistencial no mdulo II. Esperamos que este mdulo possibilite uma reflexo sobre o processo de trabalho de sua equipe, ou seja, que voc perceba e analise, juntamente com sua equipe, diferentes possibilidades de se trabalhar em sade, considerando-se os objetivos de cada ao desenvolvida por sua equipe. Antes de iniciarmos a abordagem terica do tema deste mdulo, propomos a realizao de algumas atividades para verificar e refletir sobre como anda o seu processo de trabalho.

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Atividade 1
Voc conheceu a equipe de Vila Formosa. Agora a vez de voc se
Mapa contextual

apresentar! Voc deve elaborar uma descrio do seu municpio, da comunidade/rea de abrangncia de sua equipe, da sua unidade de sade, da sua equipe de sade e do seu dia-a-dia. Essa descrio ser retomada no mdulo III, no diagnstico situacional da rea de abrangncia de sua equipe. Guarde seu trabalho em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

Provavelmente voc deve enfrentar muitos problemas no seu dia-adia de trabalho. Podemos dizer que todo trabalho em equipe constitui um desafio porque h uma diversidade de pessoas e ideias diante de um processo de trabalho comum a todos. Podemos reconhecer um pouco dessa situao, assistindo parte de uma reunio da Equipe Verde.

Cena 1: Reunio da equipe verde

Cenrio: Equipe reunida no quintal do centro de sade sombra do abacateiro. Pessoas sentadas em bancos e cadeiras, uma pessoa sentada frente de uma mesa com um caderno. Pedro: Vamos comear a reunio? A Aline disse que chegar mais tarde. Quem faz a ata da reunio de hoje? Da ltima vez foi a Snia. Mariana: Acho que a minha vez. Pedro: Snia, voc pode ler a ata da ltima reunio? Snia: Olha, gente, foi muito difcil fazer a ata porque ningum obedecia pauta. Ento, ficou uma confuso. Mas, vamos l: leitura da ata.... Renata: , acho que voc tem razo, a ltima reunio foi realmente muito confusa. Vamos ver se hoje a gente consegue discutir respeitando a pauta. Por falar nisso, qual a pauta? Marco Antnio: A mesma de sempre. Renata: Tambm no assim. Marco Antnio: Mas srio. A impresso que eu tenho que a gente anda em crculos e sempre acabamos caindo na mesma discusso. Eu j estou ficando desanimado. Entra ano, sai ano e no estou vendo mudana nenhuma. Se queremos resultado diferente do nosso trabalho, precisamos fazer as coisas diferente Mas o que . esse diferente? a que ns estamos atolados e no samos do lugar. Pedro: Pois eu vou falar pela ensima vez. Acho que o nosso problema a falta de planejamento. Renata: Pois eu acho que a falta de tempo e a enorme demanda de atendimento que nos impedem de planejar. Marco Antnio: Quem veio antes: o ovo ou a galinha? Ns no planejamos porque no temos tempo ou no temos tempo porque no planejamos?

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Cludia: Olha, gente, apesar de estar aqui h pouco tempo, acho que realmente a gente precisa fazer alguma coisa. Quero fazer uma proposta. No sei se vocs sabem, mas eu, o Pedro e a Renata estamos comeando um curso de especializao e a primeira tarefa desse curso fazer uma reflexo sobre o nosso processo de trabalho, sobre o nosso de jeito de trabalhar. Quem sabe a gente no faz isso para a equipe toda?

Marco Antnio: A ideia me parece interessante. Eu concordo. Mas o que isso mesmo? Processo de trabalho?

Talvez voc concorde que a situao apresentada na reunio da Equipe Verde seja, infelizmente, muito comum entre as milhares de equipes reais que atuam no PSF Frequentemente, temos o sentimento de que . entra ano, sai ano..., os avanos que conseguimos esto aqum das nossas expectativas; parece que a demanda e a presso por atendimento nos engolem Por outro lado, felizmente, tambm encontramos muitas . equipes que, vivendo realidades semelhantes, conseguem administrar bem a demanda, criar vnculos com a comunidade, desenvolver alguns projetos e provocar mudanas, conseguindo atingir objetivos e metas e, com isso, mais satisfao com o seu trabalho. O que diferencia, ento, o trabalho das equipes que conseguem romper com a inrcia do trabalho de equipes que tm dificuldades e no conseguem sair dessa inrcia? possvel que a resposta para essa pergunta esteja relacionada, entre outras coisas, forma como cada equipe trabalha ou, dito de outra maneira, forma como as equipes organizam seu processo de trabalho. Pare e reflita sobre o trabalho da sua equipe, respondendo s questes apresentadas a seguir.

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Atividade 2
Considerando as caractersticas do seu contexto de trabalho, a composio
Mapa contextual

da sua equipe e o seu processo de trabalho, faa um levantamento e registre as respostas dadas aos seguintes pontos: 1. Liste cinco dos principais problemas que a sua equipe enfrenta no dia-a-dia. 2. Relacione cada problema com as aes desenvolvidas pela equipe para enfrent-lo. 3. Enumere os resultados que a equipe tem conseguido com as aes desenvolvidas. 4. Descreva o grau de satisfao da equipe em relao ao trabalho realizado e aos resultados obtidos. Guarde seu trabalho em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

Vamos agora ler o relato de uma experincia realizada com macacos, provavelmente hipottica. Ela pode nos ajudar a compreender por que, muitas vezes, os indivduos ou grupos no conseguem romper com a inrcia no seu trabalho ou com certos condicionamentos.

Reproduzindo a cultura institucional Um grupo de cientistas colocou cinco macacos numa jaula, em cujo centro havia uma escada e, no topo da escada, um cacho de bananas. Toda vez que um macaco subia a escada para apanhar as bananas, os cientistas lanavam um jato forte de gua fria nos que estavam no cho. Depois de vrias tentativas e de vrios banhos de gua fria, quando qualquer macaco tentasse subir a escada para pegar as bananas, os outros o agrediam, de forma a inibi-lo em sua inteno de pegar as bananas. Dessa forma, aps algum tempo, nenhum macaco subia mais a escada, apesar da tentao das bananas. Ento, os cientistas substituram um dos cinco macacos por um outro macaco, cuja primeira atitude foi subir a escada para pegar as bananas. Essa tentativa foi imediatamente coi-

Refletindo...

bida pelos outros, que o agrediram. Depois de algumas surras o novo integrante do grupo , desistiu das bananas. Um segundo macaco foi substitudo e o mesmo ocorreu, tendo o primeiro substituto tambm participado da agresso ao novato. Dessa forma, foram substitudos o terceiro, o quarto e o quinto macacos. Os cientistas ficaram, ento, com um grupo de cinco macacos que, mesmo nunca tendo experimentado o banho frio, no tentaram mais pegar as bananas e no deixaram que qualquer um tentasse. Se fosse possvel perguntar a algum dos macacos por que batiam em quem tentasse subir a escada, com certeza a resposta seria: No sei, as coisas sempre foram assim por aqui... mais fcil desintegrar um tomo do que um preconceito (Albert Einstein).

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possvel extrair do texto anterior uma das mais importantes razes da inrcia ou seja, a fora da cultura institucional No estamos nos , . referindo a uma instituio especfica, mas forma de fazer em um determinado sistema, coletividade ou grupo profissional, em um determinado tempo histrico.

Atividade 3
Reflita sobre o texto apresentado, retome as respostas dadas por voc na atividade 2 e analise as relaes que podem ser estabelecidas entre o texto e o resultado da atividade. Vamos discutir suas concluses no frum. At este ponto do mdulo, procuramos fazer com que alguns recortes da realidade de uma equipe hipottica ou de equipes concretas, como a sua, explicitassem o cotidiano de um processo de trabalho: quem faz, como faz, com o que faz, por que faz e quais os resultados alcanados com o trabalho. Com o texto seguinte, pretendemos que voc compreenda ou consolide os seus conhecimentos sobre os elementos que compem um processo de trabalho, tendo como referncia o seu cotidiano e as possibilidades de transform-lo, sempre que necessrio.
Web

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O processo de trabalho

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Foto: Peter Ilicciev - Fiocruz Multimagens

Foto: Raul Santana - Fiocruz Multimagens

Foto: Paulo Rodino - Fiocruz Multimagens

Foto: Arquivo Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

A organizao e a gesto dos processos de trabalho em sade, em especial do trabalho de uma equipe na ateno bsica, constituem um dos eixos centrais da reordenao da ateno sade no SUS. Por isso, julgamos necessrio aprofundar o nosso conhecimento sobre o processo de trabalho em geral e do processo de trabalho na ateno bsica em particular. Abordaremos nesta seo os componentes do processo de trabalho e no final voc encontrar tambm uma recapitulao do assunto abordado. Diante dessa organizao, esperamos que o estudo desta seo possa lhe oferecer subsdios para refletir criticamente sobre o processo de trabalho, respondendo aos seguintes objetivos: Compreender o processo de trabalho na sua totalidade e a interrelao dos seus elementos. Identificar as especificidades de cada elemento do processo de trabalho e suas implicaes prticas. Perceber o funcionamento do processo de trabalho numa perspectiva dinmica e reiterativa. Compreender a importncia da avaliao constante no processo de trabalho.

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Parte

Componentes do processo de trabalho

O modo como desenvolvemos nossas atividades profissionais, o modo como realizamos o nosso trabalho, qualquer que seja, chamado de processo de trabalho. Dito de outra forma, pode-se dizer que o trabalho, em geral, o conjunto de procedimentos pelos quais os homens atuam, por intermdio dos meios de produo, sobre algum objeto para, transformando-o, obterem determinado produto que pretensamente tenha alguma utilidade. A reflexo crtica e contnua sobre o processo de trabalho e sua transformao uma caracterstica marcante da humanidade e constitui uma parte central do processo de desenvolvimento humano. O grau de dificuldade dessa reflexo aumenta com a complexidade e com a indeterminao dos processos de trabalho. Quanto mais complexo o processo de trabalho e quanto menos sistematizado ele for, mais difcil ser refletir sobre ele. Essas so caractersticas muito presentes na ABS e no PSF Por isso, . fundamental que os profissionais a inseridos desenvolvam habilidades para a aplicao de instrumentos que possibilitem a reflexo crtica e a transformao do seu processo de trabalho. Em um processo de trabalho, as finalidades ou objetivos so projees de resultados que visam a satisfazer necessidades e expectativas dos homens, conforme sua organizao social, em dado momento histrico. Os objetos a serem transformados podem ser matrias-primas ou materiais j previamente elaborados ou, ainda, certos estados ou condies pessoais ou sociais.

Exemplos Transformar o minrio de ferro e o carvo em ao; transformar a madeira em uma mesa; transformar um corpo/pessoa doente em um corpo/pessoa mais saudvel; mudar o comportamento de uma pessoa a respeito de sua sade; mudar o comportamento de uma comunidade a respeito do meio ambiente.

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Os meios de produo ou instrumentos de trabalho podem ser mquinas, ferramentas ou equipamentos em geral, mas tambm, em uma viso mais ampla, podem incluir conhecimentos e habilidades. Os homens so os agentes de todos os processos de trabalho em que se realiza a transformao de objetos ou condies para se atingir fins previamente estabelecidos. O conceito e o esquema geral dos processos de trabalho so oriundos da economia e ganharam utilidade especial na anlise de processos de trabalho especficos na ergonomia e sade do trabalhador, na engenharia de produo e na administrao. Vamos, a partir de agora, abordar, de forma um pouco mais detalhada, cada componente do processo de trabalho.

1.1 | Objetivos ou finalidades

Todo processo de trabalho realizado para se atingir alguma(s) finalidade(s) determinada(s) previamente. Pode-se dizer, portanto, que a finalidade rege todo o processo de trabalho e em funo dessa finalidade que se estabelecem os critrios ou parmetros de realizao do processo de trabalho. O objetivo do processo de trabalho a produo de um dado objeto ou condio que determina o produto especfico de cada processo de trabalho. Com esse produto, por sua vez, pretende-se responder a alguma necessidade ou expectativa humanas, as quais so determinadas ou condicionadas pelo desenvolvimento histrico das sociedades. Deve-se destacar que, como todo processo de trabalho regido pelos fins estabelecidos, a escolha e o estabelecimento desses fins ou objetivos so uma atividade de crucial importncia. a que se localizam, mesmo que no explicitamente, as grandes questes sociais e de poder na determinao dos processos de trabalho. Atualmente, em nossa sociedade, em quase todas as instituies, a definio das finalidades est quase completamente alienada, fora do poder de deciso dos trabalhadores que realizam as atividades produtivas diretas. Quem define as finalidades so, geralmente, grupos restritos que ocupam os nveis mais elevados da hierarquia institucional. Talvez, por isso, seja comum o fato das anlises dos processos de trabalho omitirem esse componente o objetivo em seus esquemas analticos, tratando-o como um dado externo ao prprio trabalho. Essa , em nosso entendimento, uma viso equivocada e viciada, que pressupe a impossibilidade de os trabalhadores deliberarem sobre o conjunto da produo social.

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1.2 | Meios e condies

Todo processo de trabalho desenvolvido com o uso de meios especficos para cada condio particular. Os meios e condies de trabalho se combinam na realizao do trabalho, por meio da atividade produtiva. Eles abrangem um espectro muito amplo: As ferramentas e estruturas fsicas para o trabalho, como mquinas, equipamentos, instrumentos, edificaes e o ambiente, que permitem que o trabalho se realize; os conhecimentos, sistematizados ou no, e as habilidades utilizadas no processo de trabalho, comumente chamados de meios intangveis (ou tecnologias leve-duras e leves, na terminologia cunhada por Emerson Merhy para a anlise dos processos de trabalho em sade); por fim, podemos considerar, tambm, as prprias estruturas sociais, que so determinantes, por exemplo, para as relaes de poder no trabalho e para a remunerao dos diversos tipos de trabalho.

1.3 | Objeto
Todo processo de trabalho se realiza em algum objeto, sobre o qual se exerce ao transformadora, com o uso de meios e em condies determinadas. Elementos fsicos e biolgicos ou mesmo elementos simblicos, assim como subjetividades ou complexos sociais, podem ser objetos nos diversos processos de trabalho.

Observao O uso do termo objeto na anlise tcnica de processos de trabalho, algumas vezes, feito no sentido do fim ou da meta do processo. Aqui utilizamos o termo objetivo nesse sentido e reservamos ao termo objeto o significado de matria, condio ou estado sobre o qual se exerce a atividade produtiva (ao) no sentido de sua transformao.

1.4 | Agente ou sujeito

Todo processo de trabalho tem um sujeito ou conjunto de sujeitos que executa as aes, estabelece os objetivos e as relaes de adequao dos meios e condies para a transformao dos objetos. Deve-se considerar o agente do trabalho na complexidade de sua existncia real. Nos processos de trabalho em geral, muitas vezes a atividade

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realizada por apenas um indivduo, embora raramente isso ocorra em todo o processo de trabalho. Trata-se, ento, de um sujeito individual exercendo uma atividade ou um conjunto dado de atividades. Frequentemente, no entanto, encontramos, nos processos de trabalho, atividades coletivas, conjuntas ou complementares de vrios indivduos. Nesse caso falamos, normalmente, em trabalho de grupo ou de equipe. A maior parte dos processos de trabalho, individuais ou de equipe, realiza-se dentro de organizaes sociais ou instituies especialmente constitudas para um determinado fim. Alm disso, deve-se considerar, ainda, que todos esses sujeitos so formados e desenvolvem suas atividades em uma sociedade determinada. Assim, os objetivos, bem como os procedimentos analticos e operacionais de adequao de meios, condies e fins, so estabelecidos e realizados em todos esses nveis (social, institucional, de equipe ou grupo e individual). Portanto, dependendo da perspectiva de anlise, o agente do trabalho pode e deve ser visto como um indivduo, um grupo ou equipe, uma instituio ou uma sociedade.

1.4.1 | Objetivos existenciais ou sociais nos processos de trabalho

At este ponto do texto, consideramos os objetivos dos processos de trabalho sob um ngulo predominantemente tcnico, da finalidade imediata do trabalho (produzir uma mesa, aplicar uma vacina, preparar uma comida, etc.). Porm, todo processo de trabalho realiza tambm objetivos existenciais e sociais dos sujeitos nele envolvidos, objetivos esses que podem estar claros ou no para esses sujeitos. Em primeiro lugar, o processo de trabalho um momento privilegiado de exerccio de capacidades, de manifestao ativa dos indivduos e, por isso, podemos dizer que a realizao em si dessas individualidades tambm um objetivo de todo trabalho. Dito de outra forma, desenvolver a capacidade e a possibilidade de realizar um trabalho pode ser, em si mesmo, um objetivo.

Por exemplo: A capacidade que desenvolve um membro de uma equipe de sade de organizar e conduzir uma reunio pode ser to importante para esse sujeito quanto os resultados alcanados com essa reunio, na medida em que representou um desafio pessoal que foi superado.

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Aqui se incluem potencialidades e expectativas individuais que so sempre formadas ou desenvolvidas socialmente. Mas deve-se destacar que parte no desprezvel dessa realizao, assim como da produtividade do trabalho, deve-se s relaes interpessoais nas equipes de trabalho. Dessa inter-relao tambm emergem objetivos diversos daqueles relacionados realizao dos produtos que tecnicamente so o fim do trabalho da equipe. Em segundo lugar, claro que as instituies apresentam objetivos que vo muito alm da simples realizao dos produtos para os quais elas so designadas. Esses objetivos variam, certamente, com o carter das instituies em questo. Um exemplo clssico aquele das empresas privadas dentro das relaes sociais capitalistas. Nessas condies, as instituies sempre tm como objetivo final no apenas a fabricao de um produto, mas, tambm, produzir certo volume ou percentual de lucro ou conquistar certa posio no mercado. A realizao de seus produtos ou servios , de fato, meio para atingirem tal fim. Do mesmo modo, dentro das instituies pblicas por meio das quais se realizam, por exemplo, os servios pblicos de sade e educao no Brasil, h objetivos de interesse dos representantes polticos, tais como a conquista e a manuteno de posies de poder nos diversos nveis institucionais: local, municipal, regional, estadual e nacional. Por fim, todos esses objetivos ou expectativas individuais, grupais ou institucionais se do numa determinada sociedade que tambm produz (de uma maneira ou de outra) objetivos ou expectativas, expressos, mais ou menos claramente, em padres, valores e metas. Nos nveis institucional e social que se definem, tambm, as retribuies, as recompensas (salrio, por exemplo) atribudas aos diversos indivduos, conforme suas posies na diviso do trabalho. Essas recompensas representam parcela significativa das condies de trabalho e, ao mesmo tempo, certamente, constituem parte dos objetivos dos agentes individuais nos processos de trabalho. Pode-se concluir que todos os objetivos dos processos de trabalho so, portanto, estabelecidos por subjetividades ou complexos de subjetividades em diversos nveis de estruturao, que, como tal, funcionam como agentes, em sentido amplo, nos processos de trabalho.

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Atividade 4
Ao longo desse texto foram elencados e analisados os elementos do proMapa contextual

cesso de trabalho em geral. Para avaliarmos a sua compreenso sobre esses conceitos, procure identificar, em cada situao relacionada no quadro a seguir, os seguintes elementos: objetivos e finalidades, agentes, objetos e meios. Guarde seu trabalho no portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

Situaes

Objetivos/ finalidades

Agentes

Objetos

Meios

Realizao de um grupo operativo

Uma campanha de vacinao

O atendimento mdico da demanda espontnea

Programa de Educao para a Sade dirigido aos adolescentes

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Recapitulando ...
As condies, meios, objetos e os prprios agentes dos diversos processos de trabalho so alvos de uma seleo, assim como de transformao e/ou de criao humanas, e interagem para a consecuo dos objetivos, estabelecidos por indivduos, grupos, instituies e/ou pela sociedade, buscando atender s suas necessidades e expectativas. Consequentemente, os processos de trabalho so avaliados pela adequao dos resultados a esses objetivos, necessidades ou expectativas. Os componentes do processo de trabalho, incluindo os seus fins, a sua execuo e a prpria avaliao, sofrem modificaes a partir desse processo crtico de avaliao. Isto , os processos de trabalho so sempre avaliados em funo dos seus resultados, mais ou menos intensos, consciente e sistematicamente, conforme as condies sociais e institucionais em que eles se exercem. A avaliao constitui, necessariamente, um momento e um instrumento de crtica de todo o processo e sua execuo. , portanto, uma pea fundamental para o desenvolvimento de qualquer processo de trabalho. Em geral, os componentes dos processos de trabalho so, eles prprios, produtos de trabalho. A sua produo uma criao humana consciente e eles so uma adequao concreta de recursos existentes aos fins postos. O funcionamento reiterativo dos processos de trabalho implica, como dito anteriormente, algum tipo de avaliao e crtica que incide sobre os procedimentos e conhecimentos de cada processo de trabalho, possibilitando a sua transformao consciente. A construo do conhecimento e de novas capacidades da derivadas elementochave no desenvolvimento dos processos de trabalho, em quaisquer de suas caractersticas, por exemplo, a produtividade, a satisfao e a realizao pessoal dos profissionais e dos usurios ou clientes, a economia de meios e otimizao de recursos (o que fundamental para a preservao ambiental), etc.

Vamos, agora, iniciar a discusso de um processo de trabalho com caractersticas particulares, que o processo de trabalho na prestao de servios. importante atentarmos para essas caractersticas, uma vez que o trabalho em sade uma prestao de servios tambm bastante particular. O entendimento dessas caractersticas e das particularidades do trabalho em sade nos ajudar, certamente, a definir as melhores alternativas para enfrentarmos os problemas de sade de nossas comunidades.

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Seo 2
O processo de trabalho em ateno bsica sade

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Fotos: Peter Ilicciev - Fiocruz Multimagens

Esta seo tem como objetivo principal a discusso do processo de trabalho na Ateno Bsica Sade (ABS). So objetivos especficos desta seo: Identificar as especificidades do processo de trabalho em sade no mbito de prestao de servios; compreender as implicaes dessas especificidades no trabalho das equipes de sade; compreender o papel do profissional de sade nas especificidades do processo de trabalho em sade. Buscaremos identificar, articular e contextualizar os elementos do processo de trabalho na realidade da prestao de servios de sade e suas particularidades, refletindo, ainda, sobre o conceito de territrio. Para cumprir esses objetivos, organizamos a seo em seis partes: Parte 1 Especificidades do processo de trabalho na prestao de servios Parte 2 A noo de territrio Parte 3 Os agentes e sujeitos Parte 4 Os objetivos e finalidades Parte 5 Os meios e as condies Parte 6 Os objetos e os produtos

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Parte

Especificidades do processo de trabalho na prestao de servios

Em uma prestao de servios, o que se pretende como produto no a modificao de matrias-primas ou de matrias pr-elaboradas que resultem em objetos teis para o consumo individual ou coletivo. Essa a imagem que mais imediatamente vem nossa mente quando pensamos no processo de trabalho em geral, ligado produo de bens de consumo. Por exemplo: transformar a madeira em uma mesa. Na prestao de servios em geral, o objetivo a criao ou produo de certas condies ou estados para os indivduos demandantes dos servios. Por exemplo: prestar uma informao, cortar o cabelo, passar uma roupa. Em alguns desses casos realizam-se, portanto, modificaes nos prprios consumidores do servio. Nessas situaes, preciso considerar que os consumidores do servio so, tambm, sujeitos ou agentes do processo de trabalho e so, ainda, em alguma dimenso de seu ser, objetos desse mesmo processo de trabalho. Esses so os casos, por exemplo, da sade e da educao. Por fim, deve-se considerar que, nos processos de trabalho em geral, tambm os agentes so modificados pelo exerccio de sua atividade produtiva e pelos resultados de sua produo. Esse fato se apresenta ainda mais intenso e diretamente na prestao de servios, que se baseia em relaes interpessoais entre o prestador de servio e o usurio ou cliente e cujo objetivo alguma modificao sobre esse usurio ou cliente.

Exemplo: Ao prestarmos assistncia a uma pessoa vtima de agresso, a nossa interveno pretende provocar mudanas nessa pessoa no sentido de sua recuperao. Ao mesmo tempo, esse trabalho provoca transformaes em ns mesmos. Solidarizamo-nos com a vtima; indignamo-nos com a agresso, aprendemos cada dia com cada situao que enfrentamos como profissional e cidado.

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Nesse caso, o processo de trabalho , necessariamente, um momento privilegiado e intenso na formao da subjetividade desse usurio e cliente. O profissional no pode estar alheio a essa dimenso de seu trabalho. Por um lado, porque ela um de seus objetivos centrais e, por outro, porque a sua prpria subjetividade tambm se forma e se transforma durante esse processo. A atividade produtiva a, ento, direta e intensamente, produo de sujeitos, envolvendo os dois lados da relao: o usurio e o profissional. Assim , como dissemos, na prestao de servios em educao e sade. Nesses casos, podemos dizer, portanto, que o prprio profissional , tambm, de modo direto, objeto no processo de trabalho. Esperamos ter ficado claro que o processo de trabalho na prestao de servios se diferencia, em alguns aspectos, do processo de trabalho na produo de bens (produtos). Agora, veremos as especificidades da prestao de servios na sade e particularmente na Ateno Bsica Sade. Vamos, agora, aplicar ao processo de trabalho em ateno sade o esquema geral dos processos de trabalho, com a caracterstica especfica de ser uma produo de servios e no de bens de consumo. Entre as peculiaridades dos processos de trabalho na prestao de servios, conforme exposto anteriormente, destacamos uma que pertinente ao trabalho em sade: o usurio o objeto no processo de trabalho, mas tambm um agente. Isso porque em sua existncia que as alteraes buscadas iro ou no ocorrer. Por isso, evidente que ele deve estar ativamente envolvido para que elas ocorram, por exemplo, fornecendo informaes ou cumprindo recomendaes que implicam, muitas vezes, mudanas de hbitos de vida (parar de fumar, emagrecer, etc.). Ou seja, o objeto da ao tambm age. Este tema ser retomado na seo 4 deste mdulo, quando discutiremos a determinao social da sade e da doena. Na prtica clnica, isso quer dizer que, muitas vezes, as prescries e orientaes dos profissionais de sade sempre passaro pelo crivo do usurio, que , enfim, quem decidir o que ser ou no feito. Podemos dizer que este fato : Pouco menos importante ou desprezvel em urgncias e emergncias e essencial em ateno bsica; menos presente nas doenas e eventos agudos, sendo determinante no acompanhamento de casos crnicos; pouco relevante quando a abordagem clnica se restringe ao aspecto biolgico e a teraputica se restringe interveno farmacolgica ou cirrgica;

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importante quando se consideram aspectos psicossociais (inclusive comportamentais) na abordagem do problema e no plano teraputico.

Atividade 5
Considerando as especificidades da prestao de servios em sade assinaladas anteriormente, responda: qual o papel da comunicao no processo de trabalho em sade? Vamos discutir essa questo no frum.
Web

A ateno bsica em sade, entendida como o componente primrio de redes de servio de sade, exercida atualmente em vrias regies do mundo, predominantemente por meio de um mdico generalista, atendendo a uma populao definida/vinculada. No modelo do PSF brasileiro, a ateno prestada por meio de uma equipe formalmente constituda, que traz como peculiaridade a figura dos agentes comunitrios de sade, reforando a abordagem comunitria. Outra caracterstica importante do PSF a definio de um territrio ou rea de abrangncia de cobertura de cada equipe ou um territrio, que se obtm pela vinculao de um nmero de pessoas de determinada rea adscrita a uma equipe de referncia. Aqui vale a pena abrir um parntese e refletir sobre o significado da palavra territrio.

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Parte

A noo de territrio

Estratgia fundamental na construo do SUS, a descentralizao visa melhor organizao dos servios, respeitando as caractersticas das diferentes regies em nosso pas. Alm disso, tem por objetivo, em cada local, conferir mais autonomia aos dirigentes e trabalhadores da sade para, junto com a populao, conhecer a realidade e, a partir desse conhecimento, planejar, implementar e gerenciar programas de sade que respondam, com eficincia e eficcia, aos problemas e s demandas ali identificados. Assim, a partir da descentralizao, desencadeiam-se os processos de regionalizao e de municipalizao da sade. Com a efetivao da regionalizao e, principalmente, da municipalizao, alguns conceitos vm sendo estudados e desenvolvidos no esforo de subsidiar o planejamento e a organizao dos servios de sade, tais como os de territrio, de rea de abrangncia, de rea homognea, mais recentemente, com as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) e o Pacto da Sade, os conceitos de municpio-polo, micro e macrorregio assistencial. Todos eles tm, como base, o conceito de territrio que constitui um elemento fundamental compreenso dos , modelos de ateno. Por territrio, compreendemos no apenas uma rea geogrfica delimitada, com caractersticas de relevo, vegetao e clima prprios, mas, tambm, um espao social onde vive uma populao definida e onde a organizao da vida dessas pessoas em sociedade obedece a um processo historicamente construdo. Cada territrio apresenta caractersticas prprias, conformando uma realidade que, a cada momento, lhe peculiar e nica (SANTOS, 1990). Esse processo definiu, e vem definindo, ao longo do tempo uma sociedade com classes sociais diferentes, com diferentes culturas, condies de vida e de acesso aos servios, inclusive os de sade. Essas diferenas geram menos ou mais oportunidades das pessoas estarem sadias ou

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doentes. Geram, ainda, formas diferentes de se sentirem sadias ou doentes. (DONATO,1989; SANTOS,1990; WERNECK, 1998). Assim, se a sade das pessoas, em dado local e em dado momento, determinada pelas diferenas anteriormente citadas, a organizao dos servios de sade dever sempre lev-las em conta, para que os diagnsticos (dos riscos e dos danos), a definio das prioridades e das formas de atuao sejam mais justas, eficientes e eficazes. Os servios no podem se basear apenas nos estudos da origem biolgica quando da ocorrncia de doenas. preciso conhecer onde, em quem, com que frequncia, como e por que as doenas ocorrem. necessrio conhecer as condies em que vivem as pessoas acometidas, o valor por elas atribudo a essas doenas e os provveis fatores que determinam e condicionam o aparecimento e a manuteno dessas enfermidades. Fechando o parntese e voltando discusso das caractersticas especficas do processo de trabalho em sade, vamos analisar os elementos do processo de trabalho, em geral, no processo de trabalho na ABS, considerando a estratgia de Sade da Famlia.

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Parte

Os agentes e sujeitos

Na apresentao dos elementos do processo de trabalho, comeamos pelos objetivos porque eles funcionam como projees que dirigem toda a realizao dos processos de trabalho. No entanto, vimos que esses objetivos so formulados por pessoas, grupos, instituies ou sociedades que atuam, direta ou indiretamente, sobre os processos de trabalho e, por isso, devem ser considerados como seus sujeitos ou agentes. Como primeiro passo, vamos identificar, no caso da estratgia de Sade da Famlia, esses agentes.

3.1 | O agente institucional: o sistema de sade

No caso do PSF trata-se de uma estratgia do sistema pblico de sade, , desenvolvida, portanto, dentro de um organismo estatal. O sistema pblico de sade brasileiro estruturado nas trs esferas administrativas do estado nacional: unio, estados e municpios. Todos os elementos institucionais a envolvidos, nos diversos nveis, so agentes dos processos de trabalho do PSF pois estabelecem objetivos para as atividades das equipes. ,

3.2 | As equipes de Sade da Famlia

As equipes de sade formalmente constitudas so os agentes ou sujeitos grupais imediatos dos processos de trabalho em Ateno Bsica Sade no SUS.

3.3 | Os profissionais que compem as equipes de Sade da Famlia

So os agentes ou sujeitos individuais imediatos dos processos de trabalho realizados pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF).

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3.4 | Os indivduos adscritos s equipes de Sade da Famlia

Cada indivduo adscrito a uma ESF , pelo menos potencialmente, demandante de seus servios e, tambm, como comentado anteriormente, objeto e sujeito imediato em sua atuao.

3.5 | A sociedade
Por se tratar de componente de um sistema pblico de sade, a ateno realizada pela equipe de SF atende, de um modo ou de outro, tambm a objetivos da populao brasileira em seu conjunto, na forma em que ela est organizada. O estado, que foi acima considerado como agente no nvel institucional, tanto serve como mediador como componente relevante da organizao social e certamente tambm tem objetivos especficos que podem ser distintos dos objetivos sociais. Alm disso, conhecimentos, tcnicas, valores e padres de comportamento que se desenvolvem na prtica das equipes de SF so produzidos socialmente. Tambm sob esse aspecto a sociedade agente nos processos de trabalho em sade. Cada ESF por seu turno, deve tambm atender a objetivos que porventura , sejam postos pela populao local e, em muitos casos, essa mesma populao, ou parcelas dela, objeto e agente imediato nas aes desenvolvidas. Comumente, chamamos a esse subconjunto populacional (a populao local) de comunidade. Deve-se destacar que, tambm nesse nvel, conhecimentos, valores e padres de comportamento so formados e os membros das equipes de SFs com eles interagem, de um modo ou de outro.

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Parte

Os objetivos e as finalidades

A pluralidade de agentes anteriormente referidos instituies, equipes, gestores, comunidade/sociedade define objetivos e finalidades distintos e por vezes contraditrios, conforme mostraremos a seguir.

4.1 | Objetivos dos indivduos adscritos

Os indivduos adscritos tm como objetivo principal a resposta s suas necessidades e expectativas que so socialmente consideradas como prprias para os servios de sade. O alvio de suas dores e sofrimentos e a recuperao de sua capacidade psicofisiolgica so demandas que os indivduos mais frequentemente apresentam s equipes. A proteo e at a promoo de sua sade so tambm demandas apresentadas aos profissionais, desde que sejam socialmente reconhecidas como apropriadas para os servios de sade. Assim, a vacinao de crianas e idosos, a realizao de alguns exames preventivos ou o tradicional check-up, o acompanhamento de pr-natal ou de hipertensos so demandas postas pelos indivduos em algumas circunstncias. Raramente veremos, no entanto, usurios requisitando prticas educacionais e atividades para a mudana de comportamentos, ou a modificao do padro de suas relaes sociais e profissionais, em funo de impactos esperados em sua sade. Portanto, a maioria das expectativas e necessidades apresentadas pelos indivduos aos profissionais de sade compe o que tradicionalmente se chama de demanda espontnea. Algumas poucas esto dentro de aes programticas ou demanda estruturada da Ateno Bsica Sade. Em geral, a relao estabelecida aquela caracterstica da prestao de servios, cujo critrio de eficcia , fundamentalmente, a satisfao dos usurios, ou seja, o nvel de atendimento de suas expectativas. Outra caracterstica fundamental da demanda em ABS que parte

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significativa das necessidades e expectativas apresentadas pelos usurios dos servios no se limita s condies e sofrimentos biolgicos, ao contrrio, diretamente derivada de condies psicossociais. Todos que trabalham com ABS sabem que os objetivos dos usurios para e em relao aos servios de ateno bsica implicam potenciais contradies em si mesmas (e tambm em relao aos objetivos institucionais do sistema de sade, das equipes e dos profissionais envolvidos, como veremos adiante). Por um lado, esto relacionados realizao de consultas e exames e medicalizao dos problemas e, por outro, ultrapassam as possibilidades de uma soluo apenas biomdica. Para a resoluo dessas contradies e a superao das tenses que elas produzem, necessrio o desenvolvimento e utilizao de tecnologias prprias Ateno Bsica Sade. Essas tecnologias devem, necessariamente: Considerar a necessidade de ateno e cuidado para com todas as demandas dos usurios; ampliar a capacidade dos profissionais para lidar com as dimenses psquica e social (cultural, profissional, econmica, etc.) dos indivduos, inclusive as suas prprias, que interagem; ampliar as capacidades comunicativas e gerenciais dos profissionais, necessrias para a atuao comunitria e para a organizao da assistncia.

4.2 | Objetivos coletivos locais

A comunidade local, na forma real em que est estruturada, apresenta demandas correspondentes a necessidades e expectativas de grupos constitudos, formal ou informalmente, no territrio da equipe. Associaes comunitrias, grupos de correligionrios polticos com influncia local, grupos religiosos e de vrias outras naturezas coexistem nas reas das equipes de SF Esses . coletivos apresentam demandas grupais ou de seus representantes, com alguma capacidade de presso junto s equipes. Do mesmo modo que no caso dos indivduos adscritos, essas demandas frequentemente tm o foco na assistncia individual (acesso a consultas, exames, especialistas, etc.). Portanto, as potenciais contradies apresentadas na anlise dos objetivos individuais tambm se apresentam aqui e, do mesmo modo, tambm aqui se apresenta a necessidade do desenvolvimento e da implantao de tecnologias prprias para a ateno bsica. Essas tecnologias devem permitir tanto o diagnstico

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quanto a abordagem das demandas e, principalmente, das necessidades das comunidades. No nvel comunitrio, destaca-se o diagnstico local e, principalmente, a capacidade dos profissionais para identificar e lidar com as influncias polticas e com as diversas redes sociais locais, ativando as suas potencialidades para ampliar a ateno s necessidades de sade.

4.3 | Objetivos institucionais

Vrias dimenses institucionais se entrecruzam na composio de sistemas de sade pblicos em geral e na ateno bsica em particular. Em primeiro lugar, vamos considerar os objetivos do sistema de sade em geral, os objetivos do SUS. Esses objetivos esto determinados constitucionalmente e nas leis orgnicas do SUS e se consolidam em suas normas operacionais e portarias tcnicas. No entanto, no cabe aqui detalhar os princpios e as diretrizes do SUS, que sero objeto de texto especfico na sequncia deste mdulo. No contexto da anlise do processo de trabalho em ABS, podemos afirmar que o objetivo geral do SUS, como de todo sistema pblico nacional e universal de sade, deve ser a melhoria do nvel de sade da populao do pas, dentro de limites ticos e econmicos que so estabelecidos socialmente.

Esse o objetivo central de todo sistema nacional de sade. Tal objetivo est claramente expresso em dois relatrios de Ministros da Sade do Canad, que so marcos fundamentais para a institucionalizao da promoo da sade, os conhecidos relatrios (LALONDE, 1974; EPP 1986). , De acordo com Lalonde, o objetivo do sistema canadense seria: Ampliar a liberdade de doena e incapacidade, assim como promover um estado de bem-estar suficiente para a performance em nveis adequados de atividade fsica mental e social, ampliando o nmero de dias livres de doena nas vidas. J nas palavras de Jake Epp: Nossa maior responsabilidade garantir que a sade dos canadenses seja preservada e ampliada, um objetivo que somente pode ser atingido se a cada um de ns puder ser garantido acesso equitativo sade. No de se estranhar que esses objetivos estejam claros para os Ministros da Sade do Canad, j que naquele pas o sistema de sade completamente pblico e de acesso universal, o que implica a responsabilizao institucional do Ministrio da Sade com a sade de toda a populao.

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O objetivo geral do SUS no mbito nacional reposto nos nveis estaduais e municipais, assim como nos distritos, reas e microreas das equipes de Sade da Famlia, correspondendo aos diversos nveis de responsabilizao do sistema com a sade da populao.

Entre as estratgias para se atingirem esses objetivos podemos destacar: a devida gesto dos recursos disponveis; a regionalizao e hierarquizao dos servios; a estruturao das redes de servios a partir da ateno primria, que exerce funo coordenadora; a adoo de diretrizes clnicas e tecnologias mais eficientes e eficazes (destacando-se as aes de preveno e, principalmente, de promoo sade) em cada nvel do sistema, etc. No entanto, no se deve esquecer, tambm, que o sistema pblico de sade parte do Estado nacional e, como tal, organizado sob a lgica poltica, respondendo, portanto, tambm aos objetivos polticos que se apresentam em cada nvel do Estado. No caso da Ateno Bsica Sade e da equipe de SF em especial, dada sua forte insero comunitria, os , interesses e objetivos polticos locais e municipais tm certamente forte influncia sobre a sua atuao. Tambm aqui necessrio ter claro que esses objetivos podem estar em contradio com os objetivos gerais do sistema de sade. Como apontado na anlise dos objetivos coletivos locais, a capacidade de mapear e ativar as diversas influncias polticas que atuam localmente, no sentido de atender s necessidades de sade da populao, uma das habilidades que se requerem em Ateno Bsica Sade.

4.4 | Objetivos da sociedade

A sociedade, considerada um sujeito coletivo, depende das capacidades gerais dos seus indivduos, inclusive as psicofisiolgicas, para se desenvolver. A proteo e a promoo da sade do conjunto dos indivduos so, portanto, necessidades de toda sociedade. No entanto, as demandas sociais para o sistema de sade, muitas vezes, no correspondem a essa necessidade geral. Por um lado, isso ocorre porque no se tem o conhecimento necessrio sobre o que realmente protege e promove a sade da maioria dos indivduos em uma determinada sociedade ou esse conhecimento no suficientemente

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difundido. Por outro lado, isso ocorre porque as demandas sociais so apresentadas por grupos de presso, com interesses prprios. Os interesses de profissionais de sade ou de grupos de prestadores de servios, por exemplo, frequentemente so apresentados como demandas de toda a sociedade. Sob esse aspecto, merece destaque o fato de que o complexo mdico-industrial, desde a formao dos profissionais e ao longo de toda a sua carreira, consegue apresentar os seus interesses como imprescindveis para se atingirem os objetivos sociais. Discernir o que legitimamente atende s necessidades sociais do que interessa somente aos interesses corporativos e empresariais tarefa difcil. A prpria pesquisa mdica e as entidades profissionais esto, frequentemente, comprometidas com esses interesses. Apesar das dificuldades, esse discernimento fundamental para a escolha das alternativas mais custo-eficazes e que realmente atendam s necessidades da populao. O acesso atualizado e a avaliao sem preconceitos das evidncias advindas da epidemiologia e da clnica, da histria e dos outros campos do conhecimento social so recursos que podem contribuir para tal discernimento.

4.5 | Objetivos dos profissionais e das equipes de sade

Como todas as pessoas e grupos de trabalho, os profissionais e as equipes de sade tm seus objetivos profissionais e existenciais, suas necessidades e expectativas, de condies de trabalho e renda, de realizao e desenvolvimento de suas capacidades, de reconhecimento, etc. Esses objetivos tm muita importncia nos processos de trabalho e, portanto, devem ser considerados, de modo preciso, em sua gesto. Dessa forma, a constituio de uma equipe e seu funcionamento dependem da interao de vrios sujeitos que tm objetivos e perspectivas s vezes muito diferentes. Provavelmente, o envolvimento de um profissional que est de passagem pelo PSF ser diferente do de um outro que veste a camisa da ateno bsica.

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Parte

Os meios e as condies
Os equipamentos e suplementos tcnicos, as edificaes das unidades de sade e outros equipamentos sociais utilizados na ABS so condies que permitem ou no que alguns dos objetivos do trabalho em Ateno Bsica Sade sejam atingidos. Por exemplo: ter ou no ter uma mesa ginecolgica na unidade de sade, ter ou no ter uma balana, ter ou no ter espao para reunio, ter ou no ter condies para a realizao de uma cirurgia ambulatorial, ter ou no ter acesso base de dados dos sistemas de informao em sade so condies que podem contribuir, pelo menos em parte, para o sucesso ou no de uma atividade, de um programa ou projeto. Alm desses meios fsicos, devemos considerar, tambm, os conhecimentos e habilidades dos profissionais e os meios constitudos pela interao dos profissionais entre si e destes com os usurios e a comunidade como condies para a realizao do trabalho.

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Parte

Os objetos e os produtos
O objeto no processo de trabalho em sade est constitudo por processos ou estados sociais, psquicos ou biolgicos cuja alterao pode ter impacto positivo sobre a sade de indivduos, grupos de pessoas ou comunidades. Como indicado anteriormente, em se tratando de Ateno Bsica Sade, as condies sociais e psquicas tm muita relevncia na determinao das condies de sade e nos resultados das intervenes dos profissionais e, portanto, constituem objetos fundamentais das intervenes, requerendo, para isso capacidades, habilidades e tecnologias especficas. Podemos concluir que, apesar de no resultar em um produto de consumo determinado, como no caso da produo industrial, nem por isso o trabalho nos servios de sade deixa de ter um produto definido, aqui entendido como o efeito positivo de tais alteraes sobre a sade das pessoas .

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Recapitulando
Ao retomarmos os conceitos trabalhados nesta seo, imprescindvel compreend-los de maneira articulada, dinmica e contextualizada. Podemos, assim, fazer a seguinte representao grfica com vistas a essa compreenso:
Mapa conceitual

Nesta representao, podemos perceber os pontos de interligao entre os diversos elementos no cotidiano da nossa atuao, permitindonos uma viso abrangente do processo de trabalho.

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Por exemplo: Se definirmos que a finalidade do trabalho de uma organizao de sade so apenas o diagnstico e o tratamento de agravos, podemos imaginar que os produtos esperados da atuao dos agentes sejam consultas, exames, internaes, etc. O objeto da interveno ser o corpo dos indivduos doentes Os agentes sero, principalmente, os profissionais de sade; e os . meios sero as estruturas de sade (unidades de sade), os insumos e as tecnologias que se voltam para o diagnstico e tratamento; e as competncias sero aquelas tambm relacionadas ao diagnstico e tratamento.

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Um aspecto que perpassa esse esquema e que, na prtica, pode fazer a diferena a reflexo contnua de cada profissional e da equipe sobre o seu processo de trabalho, considerando, principalmente, as finalidades do mesmo. Essa reflexo uma tendncia da gesto contempornea e, ao mesmo tempo, um possvel instrumento de transformao das relaes e prticas profissionais. Em geral, reflexo implica a superao de concepes e prticas comuns e habituais. Na ABS, essas prticas e concepes consideradas naturais, algo que ns temos que fazer porque todos fazem assim tambm corres, pondem nossa capacitao bsica, formao que recebemos ao longo da nossa vida como profissionais e cidados. No entanto, a insatisfao e a frustrao de grande parte dos profissionais em ABS, assim como os resultados limitados que temos obtido, nos impem essa reflexo crtica. Alm disso, importante frisar que os profissionais e as equipes de sade so os protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sade; portanto, justamente na definio dos seus processos de trabalho que se elege a quais dos diversos objetivos anteriormente descritos se procura atender. Por isso to importante essa reflexo.

Atividade 6
Diante das leituras e reflexes realizadas at este ponto do mdulo, proMapa contextual

cure rever o quadro que voc preencheu na atividade 4 e analise-o. Voc modificaria alguma coisa nele? O que modificaria? Guarde seu trabalho em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

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Seo 3
Modelos de determinao social da sade e da doena

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Fotos: Peter Ilicciev, Raul Santana e Vincios Marinho - Fiocruz Multimagens

Nesta seo, vamos iniciar a discusso sobre como a sade e a doena de cada indivduo e dos diferentes grupos sociais so produzidas ou seja, , como so determinadas a sade e a doena. Como explicar as diferenas to marcantes no estado de sade dos diferentes grupos sociais ou dentro de um mesmo grupo social? Ao tratarmos destas questes neste mdulo, esperamos que ele permita: Repensar o nosso processo de trabalho, em particular as finalidades no nosso trabalho; entender a forma como organizamos os nossos sistemas de sade e os modelos assistenciais que adotamos em diferentes momentos de nossa histria. Nesse sentido, organizamos esta seo em quatro partes: Parte 1 - A determinao social dos indivduos Parte 2 - O conceito de sade Parte 3 - Determinantes sociais da sade Parte 4 - Evidncias da determinao social da sade Iniciamos esta discusso com uma reflexo sobre nossa prpria determinao ou, dito de outra forma, o que explica as trajetrias das pessoas individualmente e dos diferentes grupos sociais.

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Parte

A determinao social dos indivduos

consenso no pensamento social contemporneo que os indivduos so determinados por sua posio na sociedade. Todos reconhecemos que os meios materiais e espirituais para o desenvolvimento e a realizao de capacidades a que os indivduos tm acesso no curso de suas vidas, assim como a teia de relaes peculiar nas quais cada indivduo realiza a sua existncia, definem as possibilidades e formam as caractersticas das existncias individuais. Essa determinao atravessa todas as dimenses da vida social. Pode-se consider-la desde o nvel mais amplo, em que encontramos as relaes econmicas e macrossociais que hoje so, certamente, definidas no plano mundial. Um exemplo claro e evidente dessa determinao macrossocial sobre a vida das pessoas a acentuada diferena entre as possibilidades de desenvolvimento e realizao pessoal que esto dadas para as populaes dos diversos pases. Para comprovar isso, basta voc considerar, por um instante, o nvel de proteo social que se tem nos pases nrdicos como um extremo e na frica subsaariana, como outro. razovel supor que os nveis de sade e de violncia social geral, nessas diferentes sociedades, sejam determinados por aquela diferena no nvel de proteo social. Talvez voc no se d por satisfeito com esse exemplo. Alguns podem atribuir essa diversidade nas condutas a diferenas naturais dos indivduos que compem as diferentes populaes. A histria tem comprovado o contrrio. Como exemplo, podemos citar o fato de que as populaes migrantes, com o tempo, adquirem caractersticas comportamentais prximas da cultura para onde migraram e isso to mais intenso quanto maior for a interao que estabelecem com essa nova cultura. No entanto, muitos podem ser reconfortados com a justificativa naturalista, porque ela nos desvia da crtica social.

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Porm, o prximo exemplo ainda mais marcante e nele a determinao social surge mais diretamente evidente. Esse exemplo est nas crises econmicas que, aqui e ali, acometem um ou vrios pases. Na grande crise mundial que, em 1997/98, atingiu em cheio pases do Sudeste asitico, a Rssia e o Brasil, a Indonsia viu a renda de mais de 30 milhes de pessoas cair abaixo da linha da pobreza e mais de 14 milhes de pessoas serem lanadas no desemprego em poucos meses. No difcil conceber o quanto isso representou em aumento de desespero, de violncia em todos os nveis, de sofrimento e morte para essa populao.

O preo em qualidade de vida cobrado pela crise financeira na Indonsia no foi plenamente computado nem divulgado e acredita-se que tenha sido parcialmente mitigado por pacotes de ajuda internacional, no bojo de importantes mudanas polticas, com a deposio do presidente do pas. Para mais informaes, ver: http://www.unctad.org/en/docs/poedmm135.en.pdf http://www.medact.org/content/health/documents/poverty/Simms%20 and%20Rowson%20-%20Reassessment%20of%20health%20 effects%20Indonesia.pdf

De todo modo, mais que evidente que as grandes crises sociais cobram preo altssimo em qualidade e durao da vida das pessoas. Esse fato est perfeitamente documentado nas crises que ocorreram nos vrios pases do Leste europeu com o fim do sistema sovitico. A expectativa de vida aos 15 anos caiu na Rssia e na antiga Unio Sovitica lentamente, desde a metade da dcada de 70, e drasticamente a partir dos anos 90 at o ano 2000. No total foram perdidos, em mdia, sete anos de vida para os homens e trs para as mulheres (MARMOT, 2004).

As possibilidades para o desenvolvimento e a realizao de capacidades individuais, as expectativas, os valores e o prprio carter das pessoas so, de fato, profundamente marcados pela estrutura econmico-social geral que acentuamos mais uma vez progressivamente mundial. Os padres ticos em geral, o nvel de competitividade entre as pessoas, os padres e perfis mais gerais de consumo, etc. so certamente delineados nesse nvel macrossocial. Como ento h tanta diversidade de comportamentos dentro das mesmas condies estruturais da sociedade? Ocorre, em primeiro lugar, que as grandes estruturas econmicas da sociedade podem conviver com uma relativa diversidade e independncia de padres culturais. possvel, por exemplo, como vemos hoje, a estrutura capitalista desenvolver-se em culturas democrticas e com tradio de

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respeito aos direitos civis, assim como em culturas de padro autoritrio e at mesmo patriarcal. Em segundo lugar, as grandes estruturas econmico-sociais vo se fazer presentes na vida das pessoas, determinando-lhes o modo de ser por uma srie de mediaes, de dimenses intermedirias, particulares, at a composio das condies de existncia cotidiana de cada indivduo. As condies materiais das diversas famlias e indivduos numa mesma classe ou grupo social se aproximam bastante, mas alguma diferena est sempre presente, dadas as caractersticas prprias de cada famlia ou indivduo, como a existncia de algum patrimnio deixado por geraes anteriores. Do mesmo modo, as caractersticas culturais das pessoas numa classe ou grupo social tendem a uma certa homogeneidade, distinguindoas de outras classes e grupos sociais. Os valores ticos, os gostos estticos, as caractersticas das relaes interpessoais (as relaes amorosas e as relaes entre adultos e crianas, por exemplo) tm traos comuns que marcam grupos sociais distintos. Porm, assim como nas condies materiais, as diferenas so tambm marcantes, dependendo da histria particular de cada subgrupo pessoal, de cada famlia, de cada indivduo. Por fim, a ltima mediao na determinao da vida de cada indivduo o prprio indivduo. Em seu patrimnio material e espiritual e nas condies reais de sua vida, os indivduos sempre tm a possibilidade de fazer escolhas, que constituem um elemento caracterstico de seu comportamento. Essas escolhas, aliadas ao comprometimento individual e coletivo que da podem derivar, so momentos crticos para a transformao da prpria estrutura social e dos padres de relaes e valores que conformam uma dada sociedade. At aqui tratamos da determinao social dos indivduos em geral, mas o nosso objeto a determinao social da sade. Cabe, portanto, perguntar: a determinao social da sade tem mecanismos prprios, peculiares ou pode ser entendida como a determinao geral dos indivduos? Os mecanismos da determinao social da sade so os mesmos da determinao social dos gostos estticos ou dos valores ticos, por exemplo, ou so diversos destes? Ao tratarmos da determinao social da sade, torna-se obrigatria uma clara definio do que entendemos por sade, sob pena de no se saber do que se est falando. Esse entendimento importante para o esclarecimento dos mecanismos pelos quais essa determinao se d e, portanto, tambm como ela pode ser modificada, transformada.

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Parte

O conceito de sade
Uma definio tradicional da sade puramente negativa, pois nela a sade considerada como simples ausncia de doenas. Essa definio, to contestada, como um componente de uma viso restritiva, puramente biolgica e mdica da questo da sade, certamente no se aplica a uma anlise da determinao social da sade. Ao contrrio, por princpio, tratase de uma antidefinio, que nega qualquer perspectiva analtica ao tema da sade e reduz, efetivamente, toda questo compreenso e tratamento das doenas e leses. Outra definio tambm j tradicional aquela da Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS), de 1946, que considera a sade um estado de perfeito bem-estar biopsicossocial. Essa uma concepo positiva de sade, embora tenha alguns inconvenientes. Em primeiro lugar, a indeterminao, a incapacidade de especificar o objeto que pretende definir. Em segundo lugar, estreitamente relacionado com o primeiro inconveniente, encontra-se o fato de se postular a sade como um estado, uma condio ideal de plenitude, que seria o objetivo final, praticamente inatingvel, da existncia, da vida de todas as pessoas. Ora, certamente, no este o sentido concreto que, na vida cotidiana, atribumos ao termo sade. Uma terceira definio, que tem conquistado progressivamente mais espao no setor sade, entende que a sade um meio, um recurso para a vida das pessoas. Essa tambm uma definio positiva que, no entanto, no incorre nos vcios da definio anterior. Esta terceira definio, muito difundida no campo da promoo da sade, aproxima-se do uso corrente do termo. Ela permite a clara distino da sade em relao aos outros recursos e condies da realizao da vida humana, determinando o seu espao nos objetivos de vida das pessoas.

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As duas definies positivas de sade a que nos referimos aqui esto no texto fundante da promoo da sade: o relatrio da Primeira Conferncia Internacional de Promoo de Sade, organizada pela OMS em 1986, a Carta de Ottawa: Promoo de sade o processo de capacitao das pessoas para aumentar seu controle sobre como melhorar a sua sade. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um indivduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e transformar ou lidar com os ambientes. Sade , portanto, vista como um recurso para a vida cotidiana, no o objetivo da vida. Trata-se de um conceito positivo enfatizando recursos sociais e pessoais, assim como capacidades fsicas. Portanto, promoo de sade no apenas responsabilidade de um setor e vai alm dos estilos de vida saudveis para o bem-estar (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986).

Concebendo-se a sade como um meio, como uma condio para a realizao da vida, tem-se necessariamente que distinguir a sade da totalidade da vida e, portanto, do conjunto dos objetivos da vida dos homens. A vida humana, obviamente, estabelece objetivos que no se restringem sade e que se mostram superiores sade na escala de valores. Esse fato se manifesta claramente quando a vida individual e a sade so postas em risco devido realizao desses outros valores (sejam eles valores ticos universais, como o bem comum, ou valores relativos famlia, ao amor, ao trabalho, ptria, ao prazer ou outros). As atitudes realizadas em funo desses valores se justificam por si mesmas, como expresses prticas de uma determinada postura social e cultural e no por seu resultado para a sade dos praticantes. Pode-se concluir, portanto, que, ao considerar-se a sade um meio para a vida ou para a realizao dos indivduos na vida, certamente no se pode confundi-la com a totalidade da realizao de cada um e, portanto, impese uma restrio ao conceito de sade que no se encontra na definio da OMS. Desse modo, a sade tomada como um dos elementos da qualidade de vida e uma das condies objetivas para o desenvolvimento humano, e no como o seu conjunto. Sob esse ponto de vista, deve-se identificar sade como vitalidade psquico-fisiolgica, isto , como capacidade psicofisiolgica para exerccio ativo de cada indivduo para a sua realizao na vida. Sade, capacidade psicobiolgica, , certamente, uma condio parcial para a realizao dos indivduos na vida, uma condio que, ao mesmo tempo, abrange e condicionada pelas determinaes de sua existncia como ser biolgico.

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Implcita ou explicitamente, esta definio aquela objetivamente adotada quando se busca avaliar as condies de sade de certo universo humano ou o impacto sobre a sade de uma dada interveno (planos, projetos, programas, protocolos, etc.). De fato, os conceitos e as medidas tanto de sade autorreferida como aqueles de expectativa de vida ou anos de vida saudveis ou, ainda, os seus correlatos negativos, os coeficientes de mortalidade e incapacidade, todos esses se referem, sem qualquer dvida, vitalidade, capacidade psicofisiolgica dos indivduos.

Como vimos no tpico sobre a determinao social dos indivduos, alm da sade, outras condies so necessrias para a realizao dos indivduos. Tratase, em sntese, dos meios que a sociedade propicia, permite e determina para eles se desenvolverem e se realizarem. H aqui o campo dos meios fsicos, dos meios materiais e o campo dos meios intangveis ou espirituais, por exemplo, a educao, o respeito, o afeto, a ateno que os indivduos, de acordo com suas posies no ordenamento social, reciprocamente se do. Essas condies, essencialmente sociais, so, por sua vez, determinantes centrais das condies de sade dos indivduos. Entende-se que, nesse amplo escopo, no complexo dinmico do desenvolvimento humano, o campo institucional da sade o setor sade tem como objetivo especfico a promoo, a proteo e a recuperao da vitalidade psicofisiolgica. Essa a sua responsabilidade institucional. Mas, com isso, no se restringe novamente a atuao do setor sade ao campo biolgico ou biopsquico? Claro que no. O que se obtm com essa delimitao do conceito de sade no a eliminao das dimenses sociais de seu universo de interesse terico e do campo de sua prtica. Ao contrrio, essa delimitao explicita o compromisso do setor sade e o seu objetivo especfico na anlise e interveno social. Com essa delimitao possvel que a abordagem do social no setor sade se torne mais objetiva, operacionalizvel e eficaz.

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Parte

Determinantes sociais da sade

Examinando-se a determinao social dos indivduos e especificandose o que a sade, no preciso muito esforo para compreender a determinao social da sade. No curso de nossa vida nos desenvolvemos recebemos, reproduzimos e criamos meios de realizao e nos realizamos, de uma maneira ou de outra. O indivduo, de acordo com sua posio no ordenamento social, tem acesso aos meios produzidos e disponibilizados pela humanidade, realizando suas potncias naturais dentro das condies e possibilidades do meio social em que vive, assim como tambm realiza potncias que so de origem essencialmente social. A realizao de cada um constitui, por sua vez, momento ativo do desenvolvimento humano genrico. No seu desenvolvimento, os indivduos organizam e transformam grupos humanos nos mais diversos nveis e, tambm, a prpria humanidade. Ento, por fim, para os prprios indivduos, que so concentraes vivas e pontos de interao da rede social, a transformao da sociedade resulta em novas condies de ser, novas condies de sua existncia, inclusive psicofisiolgica. As condies sociais so, efetivamente, base para o padro sanitrio de um povo, assim como a posio de cada indivduo na sociedade uma base da prpria sade. Isso se comprova pelo fato de que, ao retrocedermos nas sries causais dos principais grupos patolgicos, daqueles que tm mais magnitude e transcendncia nas diversas sociedades, encontramos, entre os determinantes finais, com muito peso, as condies sociais de vida. As condies de habitao e as condies ambientais do peridomiclio, a existncia de restries no acesso alimentao e a outros bens fundamentais para a reproduo da vida, as caractersticas fsicas das atividades realizadas no trabalho, assim como as condies do ambiente em que se realiza o trabalho podem implicar uma srie de riscos sade que, em

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geral, esto alm da possibilidade de controle por parte dos indivduos. Essas condies so essencialmente determinadas pela posio dos indivduos na hierarquia social e na diviso social do trabalho e da renda. Localiza-se a um campo da determinao social da sade que podemos chamar, genericamente, de fsico ou ambiental. mais do que evidente o grande diferencial de risco ambiental ou fsico a que esto submetidos os indivduos conforme a sua posio social. Esse gradiente social se manifesta na comparao entre pases e, no interior dos pases, na comparao entre os diversos estratos sociais. A exposio a agentes biolgicos, qumicos ou fsicos danosos, a deficincia nutricional, o desgaste fsico generalizado ou o esforo repetitivo no trabalho so caractersticas das condies sociais de pobreza ou misria que ainda acometem a maior parte da populao mundial. Alm da maior exposio a riscos, a vulnerabilidade das populaes carentes ampliada pela deficincia no acesso educao e aos servios de sade, o que reduz a sua capacidade de lidar com esses riscos. Mas a determinao social da sade no est circunscrita aos males provenientes da exposio aos riscos de dano fisiolgico que caracterizam a pobreza ou proteo contra esses riscos que caracterizam os estratos sociais medianos e de elevada renda. No, h um campo de determinantes sociais sobre a sade mais sutil, porm igualmente intenso. Trata-se do campo comumente chamado de determinantes psicossociais. O grau de reconhecimento, o nvel de autonomia e de segurana, assim como o balano entre esforo e recompensa e entre expectativas, realizaes e frustraes que os indivduos obtm no curso de suas vidas so igualmente determinantes de suas condies de sade. De fato, esse campo da determinao social da sade cada vez mais relevante, estando na base da srie causal dos principais problemas de sade da atualidade, no mundo em geral e mesmo nos pases de renda mdia e baixa, em particular.

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Em relatrio de 2005, a OMS postula que, no mundo em geral e nos pases de mdia e baixa renda em particular, ao se considerar o impacto na mortalidade, os trs principais problemas de sade so, em ordem decrescente: doenas cardiovasculares, cncer e traumas; j ao se considerar o impacto sobre a perda de anos de vida saudveis, os trs principais problemas de sade, tambm em ordem decrescente, so: doena mental, trauma e doena cardiovascular (WORLD HEALTH ORGANIZATION , 2005). sabido que fatores psicossociais tm muito peso nas cadeias causais de todos esses problemas.

Atividade 7
Retome os problemas da atividade 2 e tente identificar e correlacion-los com seus determinantes e condicionantes. Guarde seu trabalho em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para essa atividade.
Mapa contextual

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Parte

Evidncias da determinao social da sade

Afirmamos anteriormente que h um consenso quanto determinao social dos indivduos no campo da teoria social. Esse consenso , no entanto, quebrado por uma linha de pensamento que tem muita penetrao no pensamento social e tambm na cultura mdica. Trata-se da concepo liberal da economia e da sociedade, que pretende que as atitudes e os comportamentos individuais sejam fundamentalmente frutos da escolha individual e que, em ltima instncia, as bases da personalidade e do comportamento dos indivduos sejam determinadas pela natureza. No campo da sade, essa viso naturalista e individualista da vida e dos comportamentos individuais encontra grande sintonia com a abordagem exclusivamente biolgica dos problemas de sade. Por um lado, esses problemas so reduzidos a fenmenos de base puramente natural, doenas cuja explicao s pode ser encontrada na determinao gentica e em sua expresso fenotpica, condicionada pelo ambiente fsico e pelos comportamentos individuais. Por outro lado, esses comportamentos so tratados como objeto de uma escolha individual que se pretende ser essencialmente livre, independentemente de determinantes sociais. A doutrina da medicina baseada em evidncias, capturada por esse foco exclusivo, no capaz de reconhecer os determinantes sociais subjacentes aos principais problemas de sade mundiais. As pesquisas para a determinao dos fatores de risco para problemas, como as neoplasias e as doenas cardiovasculares, quase sempre tratam esses determinantes sociais apenas como fatores de confuso (confounders).

Pearce, um pesquisador neozelands, mostra que significativo nmero de estudos sobre fatores de risco para diversos cnceres identifica a pobreza ou classe social baixa como fator de risco para a neoplasia, mas esses estudos tratam esse fator como mero confounder (PEARCE, 1996).

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No entanto, a determinao social da sade encontra as mais amplas evidncias, seja na anlise histrica, seja nos prprios padres da pesquisa epidemiolgica contempornea. Obviamente, em qualquer caso, no se trata de negar a determinao gentica das condies de sade, mas de precisar o seu peso em face dos determinantes comportamentais e sociais. So vrias as evidncias histricas de graves problemas de sade que foram controlados ou mesmo desapareceram com a modificao das condies sociais de vida das populaes, antes ou independentemente do acesso dessas populaes a recursos mdicos teraputicos ou preventivos contra o problema. Caso bem estudado e documentado o da tuberculose que, nos pases desenvolvidos, teve a sua incidncia drasticamente reduzida muito antes da descoberta e do incio do uso dos primeiros tuberculostticos, devido s melhorias das condies de habitao, nutrio e trabalho das massas que ocorreram nesses pases a partir da segunda metade do sculo XIX (ver, por exemplo, McKEOWN, T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976). Esse exemplo, no entanto, refere-se quele conjunto de determinantes sociais da sade que denominamos fsicos ou ambientais e que esto, de modo geral, vinculados s condies de pobreza e misria. A alterao das condies da sade em razo da alterao dessas condies ambientais, embora seja devida mudana das relaes sociais, ainda pode ser analisada no marco exclusivamente biolgico e naturalista, que compreende o indivduo isolado em sua relao com o meio. A questo muito diferente quando se trata das doenas e agravos notransmissveis, que so os principais problemas de sade no mundo contemporneo. Nesse caso, as evidncias so de que as condies sociais atuam preponderantemente por mediao psquica, isto , por seu efeito sobre as emoes pessoais no curso da vida; e a qualidade e o carter das interaes sociais esto diretamente implicados nessa determinao. O conjunto mais rico de evidncias nesse sentido tem sido trazido por longos e amplos estudos de coorte sobre os funcionrios pblicos do Reino Unido, conhecidos como estudos Whitehall I e II. O achado mais importante e consistente desses estudos a existncia de um gradiente no nvel de sade, medido pela expectativa de vida e pela incidncia de doenas e eventos cardiovasculares, acompanhando rigorosamente o gradiente social. A expectativa de vida cresce e a incidncia dos eventos cardiovasculares cai medida que se eleva o nvel hierrquico das categorias profissionais. A incidncia de depresso tambm acompanha o

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mesmo gradiente social e um forte preditor para suicdio, assim como para doena cardaca. Esses resultados so corroborados por estudos realizados nos Estados Unidos e em outros pases. A correlao entre nvel de sade e condies sociais se manifesta tambm quando se considera no a posio dos indivduos na hierarquia social, mas o seu nvel educacional ou o nvel social de seus pais. Por outro lado, a correlao tambm se apresenta quando se consideram marcadores bioqumicos de risco cardiovascular, como o nvel srico de colesterol, triglicrides, glicose ou de fibrinognio. Do mesmo modo, os fatores de risco tradicionais, relacionados s doenas cardiovasculares, como o tabagismo, a obesidade central (medida pela relao cintura/quadril), o sedentarismo, a limitao nas relaes pessoais, atribudos ao comportamento de livre escolha individual, tambm acompanham o mesmo gradiente. Contudo, os estudos Whitehall mostram que esses fatores de risco respondem por apenas 30% do gradiente social em mortalidade. Ora, se no so os chamados comportamentos de risco que podem explicar o gradiente social da mortalidade e do risco cardiovascular, o que poderia, ento? Alguns dados ajudam a encontrar a pista para obtermos a resposta. Os mesmos gradientes de mortalidade e de aterosclerose acompanham a hierarquia social tambm em primatas. Estudos em babunos revelam tambm que os marcadores bioqumicos de estresse acompanham o mesmo gradiente de hierarquia social, sendo piores nos nveis mais baixos e melhorando progressivamente at o mais alto nvel hierrquico. Essa correlao entre indicadores de estresse e nvel hierrquico tambm encontrada em crianas de 10 anos de idade, considerando-se o nvel social de seus pais. Alm disso, tanto os estudos Whitehall como um conjunto de outros estudos de coorte enfatizam correlao negativa entre o nvel de controle sobre as condies de trabalho e a doena coronariana ou a doena cardaca em geral ou, ainda, com as desordens psiquitricas menores e sintomas depressivos. medida que cresce o nvel de controle no trabalho, a incidncia desses problemas se reduz.
Esse conjunto de dados, proveniente dos estudos Whitehall e outros, est consolidado nas obras de Michael Marmot, como Social Inequalities in Health: New Evidence and Policy Implications e The Status Syndrome. How Social Standing Affects Our Health and Longevity, e est sintetizado no texto: WILKINSON, R.; MARMOT M. Social determinants of health: the solid facts. Disponvel em: <http:// , www.euro.who.int/document/e81384.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2009.

Leitura complementar

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Parece razovel concluir, portanto, que fatores psicossociais como o nvel de reconhecimento, autonomia e segurana, o balano entre esforo e recompensa, entre demandas e controle, entre expectativas, realizaes e frustraes que os indivduos conseguem, assim como a rede social que eles constroem durante a sua vida, tm forte impacto sobre o seu nvel de sade. Dessa forma, pode-se concluir que a qualidade e o padro das relaes sociais constituem um elemento com ampla e inquestionvel determinao sobre a sade. Essa determinao realiza-se predominantemente pela mediao psquica, sendo a via do estresse crnico o mecanismo de ao mais conhecido para essa determinao.

Para saber mais...

Uma sntese dos mecanismos de ao pelos quais o estresse crnico pode levar doena cardiovascular pode ser encontrada em: VALE,

Atividade 8
Nesta seo tivemos a oportunidade de aprofundar nossos conhecimentos sobre o processo de determinao social da sade e da doena, apropriandonos de produes sistematizadas sobre esse assunto. No nosso dia-a-dia, muito comum percebermos o peso da determinao social sobre o processo de sade e da doena e, muitas vezes, entramos numa discusso sem fim sobre essa situao, sem chegarmos a uma concluso. Considerando esses aspectos, retome os dados da atividade 04 e responda seguinte questo: de que forma os determinantes de sade e da doena identificados na atividade interferem no processo de trabalho de uma equipe de sade e na organizao da sua agenda de trabalho? Guarde seu trabalho em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
Mapa contextual

Recapitulando ...
mais ou menos evidente, na maioria das situaes do nosso cotidiano, que sempre existe mais de uma maneira de se fazer um trabalho. evidente, tambm, que as diferenas na forma de executar um trabalho explicam, em grande parte, as diferenas na qualidade do trabalho executado, a qual pode ser traduzida em mais eficincia, mais eficcia ou mais satisfao para quem executa o trabalho e para quem utiliza o produto do trabalho, seja ele um servio prestado ou um produto qualquer. Buscar a melhor forma de se fazer um trabalho um desafio permanente para todos os trabalhadores e para as diferentes organizaes/empresas. No caso de organizaes econmicas, como uma fbrica de sapatos, isso define, em grande medida, o destino da organizao e o seu lugar no mercado. No caso de uma prestao de servios, por exemplo, a ateno sade pode significar a sobrevivncia ou a morte de uma pessoa ou a melhor ou pior qualidade de sade e de vida de uma comunidade. Assim, procurar a melhor forma de se fazer um trabalho e de se produzir alguma coisa uma preocupao que deve estar sempre presente, em particular entre os trabalhadores do setor sade.

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Para refletir...
O que seria importante para conseguirmos vencer o desafio de estarmos sempre melhorando a nossa forma de trabalhar e de produzir? Quais elementos temos de considerar? Por onde comear? Para responder a essas questes, importante que faamos uma reflexo sobre o que processo de trabalho e, mais especificamente, o que processo de trabalho em sade. Considerando essa reflexo, poderemos identificar os elementos que so fundamentais para melhorar os resultados do nosso trabalho e a nossa satisfao com o mesmo.

Processo de trabalho Quando falamos em processo de trabalho, estamos falando, necessariamente, dos objetivos do trabalho, dos sujeitos que atuam, do objeto da ao e dos meios disponveis e utilizados na execuo da ao. Para entender e transformar nosso processo de trabalho de modo a torn-lo mais eficiente e eficaz, devemos considerar esses elementos e suas especificidades. Em relao aos objetivos das aes, temos de nos perguntar: como foram definidos, por quem e por qu? Beneficiam a quem? Quais so suas consequncias e desdobramentos e a quem prejudicam? Ser que, no nosso dia-a-dia, temos clareza dos objetivos de todas as aes que realizamos? Quanto aos sujeitos que executam as aes, devemos entender, antes de qualquer coisa, que eles tm histria, cultura, vontades, poderes, conhecimentos e habilidades. Tm ainda conflitos e uma viso particular do mundo. E esses sujeitos interagem com outros sujeitos e com o seu meio, modificam-se e provocam modificaes. Temos ainda de considerar que, na maioria das situaes do nosso dia-a-dia, no existe apenas um sujeito trabalhando, e sim um grupo de sujeitos a que nos acostumamos a chamar de equipe. Considerando o objeto da ao ou, dito de uma outra forma, aquilo que ser transformado pela ao dos sujeitos, temos tambm de ter claro o que queremos. Ns podemos transformar a madeira em uma mesa ou em um barco, ou seja, em um objeto que tenha alguma utilidade. Mas, s vezes, o que queremos transformar o estado de sade de uma pessoa ou a qualidade de sade de uma comunidade ou o comportamento de um grupo com respeito sua sade. No tocante aos meios que os sujeitos utilizaro na sua ao, tambm temos de ter clareza sobre aquilo de que se dispe para realizar a ao e sobre o que mais adequado utilizar, considerando os recursos e os objetivos. O problema que nem sempre conseguimos ter clara ideia dos recursos disponveis, apesar de serem eles o elemento mais palpvel e

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at mensurvel do nosso trabalho. s vezes, temos dificuldade de utilizlos adequadamente, seja por falta de conhecimento e/ou habilidade, seja at por no conseguirmos identificar um recurso existente. Por exemplo, no adianta ter um eletrocardigrafo se no temos quem o opere ou quem interprete um eletrocardiograma. Outro exemplo: temos um problema de desnutrio infantil na rea onde atuamos e no conseguimos enxergar a Pastoral da Criana como um recurso para enfrentar esse problema e, por essa razo, no estabelecemos uma parceria com essa organizao social. Outro exemplo, ainda: trabalhamos em equipe mas estabelecemos , relaes estritamente formais e burocrticas que impedem o exerccio pleno das potencialidades de cada membro dessa equipe. Assim, muitos recursos so desperdiados. Pensar o nosso processo de trabalho implica necessariamente uma reflexo sobre os nossos limites e as nossas possibilidades, mas, sobretudo, sobre as nossas responsabilidades. Processo de trabalho na sade A discusso do processo de trabalho em sade nos remete, necessariamente, discusso da prestao de servios, porque disso que trata o trabalho em sade. E uma prestao de servios com uma caracterstica muito especial em que o objeto do trabalho da equipe outro sujeito (ou a modificao do estado ou condio de um outro sujeito) que participa no apenas fornecendo informaes, mas tambm executando aes, ou seja, tambm um sujeito da ao. Isso tem como consequncia lgica e imediata a necessidade do estabelecimento de uma comunicao eficaz entre quem presta e quem recebe o servio. E, mais ainda, desejvel que seja uma relao de confiana e de cooperao/parceria. O trabalho em sade, como qualquer outro, tenta alcanar objetivos e metas (ou modificar uma situao no desejada). Para isso, utiliza-se e dispe de recursos, sejam eles cognitivos, tecnolgicos, organizativos, polticos, financeiros, etc. E, como em qualquer trabalho, busca-se alcanar os objetivos com o mnimo custo possvel. Para se alcanarem objetivos de forma eficiente, necessrio ter clareza destes e saber explorar os recursos existentes.

Para refletir...
Como so definidos os objetivos de trabalho da sua equipe? Sua equipe utiliza os recursos de forma eficiente? Sua equipe se sente capacitada para desenvolver as aes que se esperam dela?

Para refletir...
Como voc avalia a comunicao entre a sua equipe e as pessoas/ comunidade de sua rea? E como voc avalia a comunicao entre os profissionais da sua equipe? A propsito deste tema, leia o texto complementar Comunicao e Informao em Sade que , voc encontra na biblioteca virtual. (BRASIL, 2006)

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Considerando os objetivos e as metas, constatamos que estes, via de regra, esto definidos de forma muito genrica ou suas metas so irreais, considerando-se os recursos existentes. necessrio que os objetivos e metas sejam discutidos, pactuados e avaliados de forma clara, objetiva e honesta, com todos os interessados populao, gestores e profissionais. Esse processo de pactuao e monitoramento participativos evoca a questo dos mecanismos e fruns de deliberao que estamos construindo no mbito do SUS. E mais, que os objetivos e metas pactuados devem estar em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS. Dessa forma, os profissionais de sade devem considerar, no seu processo de trabalho, a criao e participao em fruns de discusso e a necessidade de negociao. A negao dessas duas condies (ou o seu tratamento inadequado) compromete a definio dos objetivos e das metas e, por consequncia, das intervenes. No que se refere aos recursos, observamos, frequentemente, escassez ou utilizao ineficiente dos mesmos. Em relao escassez de recursos, a equipe, geralmente, tem pouca governabilidade. Isso no significa que essa questo no deva estar sempre presente nas pautas de discusso/ negociao. Quanto eficincia na utilizao dos recursos, a equipe tem alguma governabilidade e depende de sua forma de trabalhar (de seu processo de trabalho). Podemos identificar vrias situaes em que constatamos a m utilizao dos recursos: Quando olhamos para uma comunidade, geralmente percebemos os seus problemas falta de saneamento, desemprego, desnutrio, baixa escolaridade, violncia, etc., porm temos dificuldade para identificar as suas potencialidades ou os recursos de que essa comunidade dispe e que podem ser representados por sua organizao, suas redes de ajuda, sua cultura, etc. s vezes, tambm, no conseguimos enxergar os recursos representados por outras organizaes que atuam na comunidade (governamentais e no-governamentais). Essa nossa miopia faz com que desperdicemos recursos fundamentais para o enfrentamento dos problemas porque no conseguimos estabelecer parcerias. Uma campanha de vacinao mal planejada pode levar ao descrdito da equipe e compromete o alcance de metas. A falta de protocolos pode diminuir a eficincia e/ou eficcia de uma interveno.

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O trabalho fragmentado da equipe pode levar a desnecessrio gasto de energia (e de recursos). O diagnstico incompleto ou equivocado de uma situao ou problema pela no utilizao ou pela falta de informaes pode induzir a uma ao inadequada. Outro aspecto importante no trabalho em sade que o resultado final depende de muitos trabalhos parciais. Por exemplo, uma criana chega unidade com pneumonia. Ela passa pelo acolhimento ou triagem, que definir a continuidade do cuidado que ela receber da equipe. Poder ir para uma consulta, em que podero ser solicitados exames que devero ser agendados e cuja realizao poder ocorrer em outra unidade de sade, por outra equipe. Tambm podero ser prescritos medicamentos que devero ser aviados e sua utilizao orientada, podendo tambm ser solicitado um retorno que dever ser agendado. Eventualmente, poder ser realizada uma visita domiciliar para acompanhamento do problema. Dessa forma, o cuidado de sade fragmentado e vrias aes so executadas por diferentes profissionais, s vezes de diferentes equipes e em diferentes locais. Da articulao adequada dessas aes dependem a qualidade do cuidado prestado e a eficcia do mesmo. Essas e outras situaes dificultam o alcance dos objetivos e metas e suscitam a insatisfao da populao e da prpria equipe. A busca por resultados diferentes no trabalho leva, necessariamente, necessidade de mudana na forma de trabalhar. Essa mudana acarreta a valorizao da comunicao e dos espaos de participao/negociao e a construo de parcerias. Implica, ainda, o uso adequado de protocolos, uma boa gesto das informaes, planejamento, monitoramento e avaliao das intervenes, a organizao da agenda, ou seja, a equipe tem de aprender a trabalhar com as tecnologias de que ela dispe, para us-las da maneira mais eficiente e eficaz. Isso requer o esforo da capacitao permanente e da busca ativa do conhecimento. No desenvolvimento do seu trabalho e na busca do cumprimento de objetivos e metas, a equipe de sade deve ter conscincia da existncia de conflitos, sejam eles internos ou externos equipe. Essa constatao impe a necessidade de uma viso estratgica por parte da equipe. Sem essa viso, todo seu esforo pode ser em vo, mesmo com as melhores boas intenes. A busca por resultados diferentes do nosso trabalho deve ser um esforo de todos os membros da equipe pelo qual todos devem se responsabilizar solidariamente.

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Referncias

Leituras recomendadas
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de informao, educao e comunicao/PNE/MS. Incentivo participao popular e ao controle social do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. 97p. BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Coletnea de comunicao e informao em sade para o exerccio do controle social. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. DONATO, A. F et al. Sistemas locais de sade, territrio e cidadania. . Salvador: (Trabalho apresentado no seminrio) Papel do Distrito Sanitrio na organizao do Sistema de Sade, 1989. 18p. EPP J. Achieving health for all: a framework for health promotion. Ottawa: , Health of Canadians, 1986. ISLAM, A. Globalization and development revisited in the light of asian experience. Thailand: UNCTAD/UNDP Global Programme, nov. 1999. 25p. LALONDE, M. A new perspective on the health of canadians: a working document. Ottawa: Government of Canada, 1974. MARMOT, M.; WILKINSON, R. (Ed.). Social determinants of health: the solid facts. 2nd ed. Denmark: Word Health Organization, 2003. 33p. MARMOT, M. The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. New York: Temes Books, 2004. MCKEOWN, T. The role of medicine: dream, mirage, or nemesis? London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976.

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MERHY, E. E. O ato de cuidar: a alma dos servios de sade. So Paulo: Departamento de Medicina Preventiva e Social. UNICAMP 1994. , NOGUEIRA, R. P Pesquisador do IPEA. O Trabalho em servios de sade. . Texto didtico. p.59-63. (Disponvel na biblioteca virtual).
Comentrio: Neste texto, o autor considera as caractersticas gerais apontadas no item 1: aplicabilidade do esquema geral de processo de trabalho ao trabalho em servios de sade; sua especificidade como produo de servio; o fato de operar no sobre coisas, mas sobre pessoas que, neste caso, so co-partcipes ativos no prprio processo. Como objetivo do trabalho em sade, ressalta serem certos efeitos teis observveis ou presumveis sobre a sade do usurio.Destaca a fragmentalidade dos atos e a dificuldade do usurio em compreender o seu sentido.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Ottawa charter for health promotion first international conference on health promotion. Ottawa: OMS, 1986. PEARCE, N. Traditional epidemiology, moderna epidemiology, and public health. American Journal of Public Health, v. 86, n.5, p.678-683,1996. RODRIGUES, M. P ARAJO, M. S. S. O fazer em sade: um novo olhar .; sobre o processo de trabalho na estratgia Sade da Famlia. Natal: UFRN/UFPE. 7p. Disponvel: <http://www.observatorio.nesc.ufrn.br/ texto_polo05.pdf.>. Acesso em: 30 jun. 2009.
Comentrio: Seguindo a Merhy, as autoras destacam a intensa relao interpessoal no trabalho em sade e seu carter pedaggico, definindo o processo de trabalho em sade como processo de produo do cuidado. Ainda aplicando os conceitos de Mehry, as autoras aplicam um esquema geral de processo de trabalho sade, nos seguintes termos: matria-prima > usurio instrumentos de trabalho > tecnologia (leve/dura/leve-dura) homem > trabalhador em sade = operador do cuidado produto > trabalho em sade = atos de sade = produo do cuidado

De acordo com o esquema que utilizamos, podemos identificar a matria-prima como o OBJETO, os instrumentos como os MEIOS E AS CONDIES, o homem como OS AGENTES, e o produto como o RESULTADO do processo de trabalho. Note-se que os objetivos so ausentes do esquema do processo de trabalho aplicado pelas autoras, o que torna a sua anlise e especialmente a sua crtica muito limitadas. Note-se tambm que, neste esquema, o produto do trabalho em sade considerado o seu prprio ato, enquanto consideramos ser o seu produto as alteraes na sade do(s) usurio(s), seja em sua promoo ou na preveno, recuperao ou reabilitao de agravos ou doenas.

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Essa identificao do produto do processo de trabalho em sade com o prprio trabalho provocado por uma confuso entre objetivo e objeto do processo de trabalho que se manifesta claramente na seguinte passagem de Merhy: Muitas pessoas acreditam que o objeto da igreja a salvao da alma, mas, de fato, o objeto a produo de prticas, como a crena, atravs das quais se atingir a salvao como finalidade, como objetivo ltimo. Assim, no interior da igreja, h uma quantidade enorme de processos produtivos articulados para a fabricao da crena religiosa e, com eles, a f na salvaoDo mesmo modo, no campo da . sade, o objeto no a cura, ou a promoo e proteo da sade, mas a produo do cuidado, atravs do qual podero ser atingidas a cura e a sade, que so, de fato, os objetivos que se quer atingir.

SANTOS, M. Por uma geografia nova. 3 ed. So Paulo: Hucitec, 1990. 236p. SIMMS, C.; ROWSON, M. Reassessment of health effects of the Indonesian economic crisis: donors versus the data. The Lancet, London, v. 361, p.13821385, nov. 2003. VALE, S. Psychosocial stress and cardiovascular diseases. Postgraduate Medical Journal, v.81, n.957 p.429-35, 2005. , WERNECK, M. A. Princpios para a organizao de sade. In: BRASIL. Ministrio da sade. Guia curricular para a formao do atendente de consultrio dentrio para atuar na Rede Bsica do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. 2v. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Organizao Pan-Americana da Sade. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: WHO Global Report, 2005.

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