ANATOMI PERJALANAN SIRKULUS WILLISI

Oleh : Budiman Ritonga

Pembimbing : Dr. Tumpal Siagian Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 21 Januari 23 Februari 2008 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

PENDAHULUAN

Sirkulus willisi pada dasar otak merupakan pokok anastomosis pembuluh darah arteri yang penting di dalam jaringan otak. Darah mencapai sirkulus willisi melalui a. carotis interna dan a. vertebralis. Dua pertiga jatah darah serebral dialirkan ke sebagian besar serebrum dan diensefalon melalui sistem karotis; dan sepertiga sisanya dialirkan ke medula oblongata, pons, otak tengah, lobus temporal bagian medial dan inferior, lobus parietal, lobus oksipital, dan serebelum melalui sistem vertebralis. Sirkulus willisi dibentuk oleh hubungan antara a. carotis interna, a. basilaris, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri posterior, a. komunikans posterior, dan a. vertebralis. Pada pembuluh darah otak sering terjadi aneurisma. Aneurisma adalah kelainan pada pembuluh darah berupa dilatasi atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah. Pecahnya aneurisma serebralis umumnya menyebabkan terjadinya perdarahan subarachnoid (80%), namun dapat pula terjadi perdarahan intraserebral, intraventrikular, atau subdural.

SISTEM ARTERI OTAK Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu a. karotis interna dan a. vertebralis. Di dalam rongga kraniun keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus arteri Willisi. ARTERI KAROTIS INTERNA Arteri karotis interna berjalan horizontal ke depan melalui sinus kavernosus dan muncul di sisi medial prosesus anterior dengan menembus durameter. Selanjutnya masuk ke ruang subarachnoid dengan menembus arachnoid mater dan berputar ke belakang ke daerah substansia perforata otak pada bagian ujung medial sulkus serebral lateralis. Karotis interna berasenden melalui leher profunda menuju kanalis karotikus dari tulang petrosus dan sinus-sinus kavernosus, arteri memberikan cabang-cabang kecil ke lantai dari telinga tengah, dura dari klivus, ganglion semilunaris dari saraf trigeminalis dan kelenjar hipofise. Di bawah muara kranialis dari kanalis optikus, karotis interna memasuki rongga subarachnoid dan memberikan cabang a. oftalmika, membelok ke rostral dan berjalan di bawah saraf optikus melalui kanalis optikus dan ke dalam orbita. Cabang-cabang arteri karotis interna:
o

Arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna dari sinus kavernosus. Masuk ke rongga mata melalui kanalis optikus bersama dengan n. II (sebelah dorsomedialnya). Arteri ini memperdarahi mata dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang berakhir dengan memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus ethmoidalis dan dorsum nasi. Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara a. karotis interna dan a. serebri posterior.

Pada daerah substansia perforata anterior, a. karotis interna akan menjadi 2 cabang yaitu a. serebri anterior dan a. serebri media.
o

Arteri serebri anterior mempunyai pangkal di sebelah dorsal n. II dan ventral dari striaolfaktorius medialis. Ia berjalan ke arah rostromedial sampai tepi medial girus rektus dan kemudian berlanjut di pinggir korpus kalosum. Di tepi medial girus rektus kedua, a. serebri media dihubungkan satu sama lain oleh a. komunikans anterior. A. serebri anterior

mengeluarkan cabang-cabangnya ke lobus frontalis medius dan lobus parietalis serta ke korteks yang berdekatan di sepanjang permukaan lateral medial dari lobus-lobus ini.
o

Arteri serebri media, suatu cabang terminalis dari a. karotis interna, memasuki fissura lateralis serebri dan membagi diri menjadi cabang-cabang kortikal yang memperdarahi lobuslobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis. Pembuluh-pembuluh nadi yang kecil, yaitu a. lentikulostriata (a. striata lateralis), timbul dari bagian basal a. serebri media untuk memperdarahi kapsula interna dan struktur-struktur yang berdekatan. A. lentikulostriata sering pecah pada peristiwa stroke.

ARTERI VERTEBRALIS Arteri vertebralis cabang bagian pertama a. subklavia, naik pada leher melewati foramen prosesus transversus vertebra servikalis keenam. Arteri ini masuk ke kranium melalui foramen magnum menembus pia meter dan arachnoid masuk ke ruang subarachnoid. Kemudian terus ke atas, ke depan dan medial terhadap medulla oblongata. Pada atas bawah pons bersama-sama pembuluh darah sisi lain membentuk a. basilaris. Sebelum memasuki kranium, a. vertebralis membentuk siphon berbentuk S yang mungkin mempunyai tujuan untuk melembabkan gelombang nadi yang datang. Arteri-arteri karotis membentuk siphonnya di dalam sinus-sinus kavernosus. Arteri-arteri vertebralis juga melakukan hal yang sama setelah muncul dari foramen transversal dari atlas. Arteri-arteri ini pertama berjalan di posterior sepanjang massa lateral dari atlas, kemudian membelok ke atas dan medial dan memasuki kavum kranialis pada masing-masing sisi dari medula oblongata. Cabang-cabang arteri vertebralis :
o

Arteri meningens posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks serebeli serta tulang-tulang daerah tersebut. Arteri spinalis posterior, yang dipercabangkan pada ketinggian medula oblongata. Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah permukaan ventral medula spinalis. Arteri serebeli inferior posterior, merupakan cabang terbesar a. vertebralis yang berjalan antara medula dan serebelum. Arteri ini memperdarahi permukaan bawah vermis, nukleus sentralis serebelum, permukaan bawah hemisfer serebelum, medula oblongata dan pleksus koroideus ventrikulus keempat.

o o

ARTERI BASILARIS Arteri basillaris terbentuk dari gabungan dua arteri vertebralis, naik ke atas dalam suatu celah pada permukaan anterior pons. Pada batas atas pons membagi diri menjadi dua arteri serebri posterior. Cabang-cabang arteri basilaris
o

Arteri serebeli inferior anterior berjalan ke posterior dan lateral serta memperdarahi bagian anterior dan inferior serebelum. Beberapa cabang melintas ke pons dan bagian atas medulla oblongata. Arteri serebri posterior melengkung ke lateral balik ke belakang mengitari otak tengah, dihubungkan oleh a. komunikans posterior dengan cabang-cabang a. karotis interna. Cabangcabang kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus oksipitalis. A. serebri posterior mendarahi korteks visual. Arteri ini biasanya merupakan cabang akhir dari a. basilaris. Kadang-kadang, arteri ini merupakan perpanjangan dari a. karotis interna. Seratserat saraf yang menyertai adalah bagian dari pleksus arteri-arteri karotis. Cabang-cabang kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a. serebri posterior memberi darah otak tengah. Aa. serebri posterior juga bertanggungjawab bagi talamus.

Sirkulus Arteri Wilisi Setelah memasuki rongga subaraknoid, a. karotis interna berlanjut ke posterior di bawah saraf optik dan kemudian dari sana ke lateral, ke tingkat kiasma optikum, dan membuat sudut belokan ke kanan untuk memasuki fissura sylvii. Pada putaran ini arteri memberikan cabang a. komunikans posterior, yang bergabung dengan tunggul proksimal dari a. serebri posterior dan membentuk bersama dengan arteri ini dan a. basilaris rostral, arkus posterior dari sirkulus Willisi. Karotis interna juga memberi cabang aa. khoroidalis anterior sebelum karotis berakhir dengan terbagi menjadi aa. serebri anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling berhubungan melalui a. komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus Willisi tertutup.

Arteri-arteri ke Daerah-daerah Khusus Otak Korpus striatum dan kapsula interna diperdarahi terutama oleh cabang medial dan lateral a. sriata cabang sentral dari a. serebri media, cabang-cabang sentral a. serebri anterior memperdarahi bagian-bagian sisa susunan tersebut. Talamus diperdarahi terutama dari cabang-cabang a. komunikans posterior, basilaris dan serebri posterior. Otak tengah diperdarahi oleh a. serebri posterior, a. serebeli superior dan a. basilaris. Pons diperdarahi oleh a. basilaris dan a. serebeli anterior, a. serebeli inferior dan a. serebeli superior. Medulla oblongata diperdarahi oleh a. vertebralis, a. spinalis anterior dan a. spinalis posterior, a. serebeli posterior inferior dan a. basilaris. Serebelum diperdarahi oleh a. serebeli superior, a. serebeli anterior inferior dan a. serebeli posterior inferior. GEJALA DAN TANDA OBSTRUKSI Gejala dan tanda obstruksi a. karotis interna dapat berupa hemiparalisa/ paresis sesaat (terutama wajah dan lengan), disesthesia ringan (kesemutan, baal) ekstremitas kontralateral, gangguan bicara sesaat (bila melibatkan hemisfer dominan). Tekanan bola mata ipsilateral menurun. Gejala lain yang kerap terjadi adalah keluhan nyeri kepala ipsilateral. Obstruksi pangkal a. serebri media biasanya merupakan akibat dari emboli. Cacat klinis akibat infark (hemisfer dominan) karenanya dapat menampilkan gejala hemiparesis kontralateral (terutama wajah dan lengan), hemianestesi kontralateral, afasia total, agrafia, aleksia, apraksia, dan hemianopsia homonimus kontralateral. Obstruksi a. striata akan menyebabkan infark nukleus kaudatus dan putamen serta bagian dorsal kapsula interna. Tampilan klinis yang dapat terjadi adalah hemiplegi kontralateral tanpa disertai afasia, dan kadang-kadang ada gangguan motorik ekstrapiramidal. Obstruksi cabang-cabang yang memperdarahi daerah parietal, oksipital dan temporal hemisfer dominan akan menyebabkan defisit motorik dan sensorik, kuadranopsia/ hemianopsia, afasia sensorik, serta mungkin dapat juga terjadi aleksia, agrafia, akalkuli, apraksia ideokinetik, dan agnosia jari.

Obstruksi a. striata medialis akan menyebabkan kelemahan otot wajah dan lidah kontralateral, serta kadang-kadang juga lengan. Obstruksi a. serebri anterior di atas korpus kalosum dan proksimal lobulus parasentralis akan menyebabkan paralisa spastik dan gangguan korteks sensorik tungkai kontralateral. Kadangkadang juga terjadi kelemahan sfingter kandung kemih. Penyumbatan a. Serebri anterior yang mengakibatkan infark di rostral korpus kalosum akan menampilkan dispraksia lengan kiri. Obstruksi kedua a. serebri anterior akan menampilkan paralisa spastik kedua tungkai dan inkontinensia urine, refleks gasping, apraksia, dan deviasi konjugat mata. Obstruksi a. serebri posterior biasanya menyebabkan iskhemi korteks kalkarina sehingga menyebabkan terjadinya hemianopsia homonimus lateral (sisi yang kontralateral). Bila terjadi infark maka akan menimbulkan hemianopsia total. ANEURISMA SEREBRAL Definisi Aneurisma adalah kelainan pada pembuluh darah berupa dilatasi atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah. Epidemiologi Ruptur aneurisma serebral terjadi 5/ 100.000/ tahun. Lebih dari setengahnya adalah hipertensif dan kebanyakan adalah pada kelompok usia 45-60. Predominan wanita. Etiologi Selain karena aneurisma merupakan lesi kongenital, aneurisma juga dapat disebabkan oleh adanya lesi degeneratif yang didapat, khususnya karena efek hemodinamik, atherosclerosis, vaskulopati, dan kondisi dimana terjadi aliran yang cepat (misalnya pada malformasi arteriovena), trauma, infeksi, obat-obatan, dan neoplasma. Faktor resiko Faktor resiko terjadinya aneurisma antara lain hipertensi, kebiasaan merokok, penggunaan antikoagulan, pertambahan usia, jenis kelamin wanita, kontrasepsi oral, alkoholism, penyalahgunaan obat, penyakit sel sabit, penyakit ginjal polikistik, displasia fibromuskular, kelainan jaringan ikat dan riwayat rupturnya aneurisma

Klasifikasi. Berdasarkan patologi, ukuran, dan lokasi : A. Berdasarkan bentuk dan patologi 1. Aneurisma sakular 2. Aneurisma disekans 3. Aneurisma fusiform B. 1. 2. 3. 4. 5. C. Berdasarkan ukuran Sangat kecil (<3 mm) Kecil (4-6 mm) Sedang (7-10 mm) Besar (11-24 mm) Raksasa/ sangat besar (>25 mm) Berdasarkan lokasi Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior a. A. karotis interna b. A. serebri anterior c. A. serebri media Aneurisma intrakranial di sirkulasi posterior a. b. c. A. vertebralis A. Basilaris A. serebri posterior

1.

2.

Komplikasi Neurologis Perdarahan Subarachnoid (PSA) 1. Spasme arterial (vasospasme) dan iskemi serebral Vasospasme adalah penyebab tersering dari morbiditas dan mortalitas pasien dengan PSA. Penelitian menunjukkan bahwa vasospasme berhubungan dengan ketebalan bekuan darah periarterial setelah rupturnya aneurisma. Vasospasme terjadi pada hari keempat hingga kesepuluh setelah perdarahan. Setelah 24-48 jam pasien memperlihatkan perburukan tingkat kesadaran secara gradual serta adanya tanda-tanda neurologis lokal. Terjadi peningkatan meningisme dengan memburuknya nyeri kepala serta kaku kuduk yang hebat. Vasospasme umumnya mengenai pembuluh utama di dasar otak: a. karotis interna supraklinoid, a. serebral media, a. serebral anterior, a. vertebralis, a. basilaris dan a. serebral

posterior. 2. Perdarahan ulang Perdarahan ulang aneurisma tetap merupakan penyebab terpenting atas kematian dan kecacatan pada pasien yang hidup setelah perdarahan pertama. Terjadi sekitar 20% kasus selama 2 minggu pertama sejak perdarahan inisial dari aneurisma bila aneurisma tidak ditindak. Mortalitas perdarahan ulang mencapai 70%. Cara paling efektif untuk mencegah perdarahan ulang adalah dengan melakukan operasi sesegera mungkin. 3. Hidrosefalus Masuknya darah ke ruang subarachnoid akibat perdarahan dibawa oleh CSS ke tempat absorbsi, vili arachnoid sepanjang sinus sagital. Terjadi sumbatan oleh sel darah merah hingga menyebabkan gangguan absorbsi serta pembesaran ventrikel akibat tekanan balik. 4. Epilepsi Epilepsi yang timbul lebih sering berkaitan dengan hematoma di lobus temporal akibat rupturnya aneurisma a. serebral media. Pengobatan Aneurisma Serebral Yang Pecah 1. 2. 3. Tindakan medikal dan perawatan umum selama perbaikan dari perdarahan. Pencegahan perdarahan berikutnya. Membuang hematoma intraserebral yang simptomatis.

Tindakan umum : 1. 2. 3. 4. 5. Istirahat baring di lingkungan tenang. Analgesik untuk nyeri kepala. Antiemetik untuk muntah. Koreksi terhadap gangguan biokimia. Tindakan terhadap komplikasi seperti vasospasme dan peningkatan TIK.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian I, Gajah Mada

University Press. 1983 2. Duus P, Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala; Ed ke 2; EGC; Jakarta, 1994; 148-166, 309-38 3. http://angelfire.com/nc/neurosurgery/SAH.html 4. Snell R, Neuroanatomi Klinik; Ed ke 2; EGC; Jakarta, 1996; 539-44
5.

Sobotta, Atlas Anatomi Manusia Bagian 1; Ed ke 20; EGC; Jakarta, 1997.