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Original

ADESO E REAES DE USURIOS AO TRATAMENTO DA MALRIA: IMPLICAES PARA A EDUCAO EM SADE

Annelita Almeida Oliveira Reiners1, Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo2, Hebert Almeida Ricci3, Tasa Guimares de Souza4

Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mato Grosso, Brasil. E-mail: reiners17@hotmail.com Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Mato Grosso, Brasil. E-mail: capriata@terra. com.br Aluno de graduao da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Bolsista PIBIC/CNPq. Mato Grosso, Brasil. E-mail: hebertricci@ yahoo.com.br Aluno de graduao da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Bolsista PIBIC/CNPq. Mato Grosso, Brasil. E-mail: taisa_guima@ hotmail.com

RESUMO: Estudo exploratrio-descritivo cujo objetivo foi descrever a adeso e reaes de usurios em relao ao tratamento antimalrico em um municpio de Mato Grosso, Brasil. Os dados foram coletados com 16 usurios atravs de entrevistas semi-estruturadas e analisados usando-se a Anlise de Contedo. O estudo revelou que h pessoas que aderem parcialmente ao tratamento antimalrico e outras que procuram tratamentos alternativos. Aos primeiros sinais e sintomas da malria, a maior parte dos usurios procura os servios de sade para diagnstico e tratamento, provavelmente por ter conhecimento sobre a doena, a transmisso e o tratamento da mesma; pela facilidade de acesso ao servio que oferece diagnstico e tratamento gratuito; e pelo bom relacionamento com os agentes de sade. Concluiu-se que apesar do sucesso de algumas aes do governo para controle da malria, ainda h necessidade de investimento em aes educativas e de vigilncia em sade. DESCRITORES: Conduta de sade. Cooperao do paciente. Educao em sade. Malria.

USER ADHERENCE AND REACTIONS TO MALARIA TREATMENT: IMPLICATIONS FOR HEALTH EDUCATION
ABSTRACT: This descriptive and exploratory study proposed to describe the user adherence and their reactions to anti-malaria treatment in a municipality in the western region of Brazil. Data was collected through interviewing 16 users and analyzed using Content Analysis. The study revealed that there are people who adhere partially to anti-malaria treatment and others who seek alternative treatments. The results showed that upon the first signs and symptoms starting, most users sought health care services for diagnosis and treatment, probably from knowledge about the disease, transmission, and treatment. Justifications given for such decision were for the ease of access the public health service, which offers free diagnosis and treatment, and the good rapport with the health care workers. It was concluded that although some government actions to control malaria have seen success there is still need for investment in health education actions and health surveillance. DESCRIPTORS: Health behavior. Patient compliance. Health education. Malaria.

ADHESIN Y REACCIONES DE LOS USUARIOS AL TRATAMIENTO DE LA MALARIA: IMPLICACIONES PARA LA EDUCACIN EN SALUD
RESUMEN: Se trata de un estudio exploratorio descriptivo con el objetivo de describir la adhesin y las reacciones de los usuarios en relacin al tratamiento contra la malaria en un municipio de Mato Grosso, Brasil. La recoleccin de los datos se hizo por medio de entrevistas semiestructuradas a 16 usuarios, y se analizaron utilizando el Anlisis de Contenido. El estudio revel que hay personas que adhieren en parte al tratamiento de la malaria y otras que buscan tratamientos alternativos. Los resultados mostraron que a los primeros signos y sntomas de la malaria, la mayora de los usuarios buscan los servicios de salud, probablemente por tener conocimiento sobre la enfermedad, su transmisin y tratamiento; por la facilidad de acceso a la salud pblica con diagnstico y tratamiento gratuito, y por la buena relacin con los trabajadores de la salud. Se concluy que a pesar del xito de algunas acciones del gobierno para controlar la malaria, hay necesidad de invertir en educacin y vigilancia de la salud. DESCRIPTORES: Conducta de salud. Cooperacin del paciente. Educacin en salud. Malaria.

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INTRODUO
A malria um grave problema de sade pblica devido a sua alta incidncia e s consequncias que trazem s pessoas acometidas pela doena, influenciando significativamente o potencial de desenvolvimento de pases, regies e estados, pelos mltiplos custos que acarreta1. Incide principalmente nas reas tropicais e subtropicais do planeta e, mesmo nessas regies, sua distribuio no homognea. Ocorre principalmente na frica, no Sudeste Asitico e na Regio Amaznica da Amrica do Sul, sendo que sua incidncia maior no continente africano, ao sul do deserto de Saara, onde ocorrem 80% do total de casos e mortes por malria do mundo, principalmente de crianas jovens.2 No Brasil, a doena incide predominantemente na chamada Amaznia Legal, que compreende os Estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins, prevalecendo as infeces pelo Plasmodium vivax e pelo Plasmodium falciparum, principalmente em populaes vivendo em condies insatisfatrias de habitao e trabalho. Nessas populaes, a ocorrncia da malria est relacionada ocupao desordenada de terras, explorao manual de minrios, a projetos de assentamento e colonizao agrria e intensa migrao de pessoas da zona rural para a periferia de cidades amaznicas.3 Nessa regio, o risco de transmisso alto, com reas apresentando Incidncia Parasitria Anual (IPA) nmero de exames positivos de malria por mil habitantes superior a 100 casos por 1.000 habitantes, embora nos Estados de Rondnia, Roraima, Mato Grosso, Maranho e Tocantins tenha havido queda expressiva no perodo de 1990 e 2002.4 Esse decrscimo atribudo ao Programa Nacional de Controle de Malria (PNCM), que teve por objetivos melhorar e ampliar o atendimento aos portadores de malria, reduzir a morbi-mortalidade pela doena na regio da Amaznia Legal, diminuir o nmero de ocorrncia de formas graves, o nmero de internaes e bitos, evitar o surgimento de epidemias localizadas, minimizar o problema da transmisso em reas urbanas e manter a ausncia da doena em locais onde a transmisso j no existe. Apesar disso, no perodo de 2003 a 2005, o ndice parasitrio da doena voltou a crescer em quase todos os estados, porm no mais atingiu os valores do incio da dcada de 1990.5
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A despeito da alta endemicidade da doena na regio, o diagnstico e o tratamento dos casos de malria gradualmente vm sendo incorporados aos servios de sade locais6 e o desenvolvimento da terapia antimalrica est associado a acentuadas redues na morbidade e mortalidade. Entretanto, apesar dos esforos empreendidos por governos e organizaes no combate doena, barreiras para o cuidado e controle da malria so reconhecidas e provm tanto do sistema e servios de sade, quanto do profissional ou do usurio. Deste ltimo, obstculos ao controle da doena podem vir do seu comportamento em relao ao tratamento. Na medida em que esses obstculos existam para impedir que o tratamento seja eficaz, certo que consequncias ocorram tanto para o usurio quanto para a famlia, o servio de sade, a comunidade e o governo. Especificamente em relao malria, sabe-se que o no cumprimento do tratamento como prescrito afeta a melhora e a cura do usurio, leva ao desenvolvimento de resistncia aos medicamentos, aumenta o risco de transmisso da doena, bem como representa uma perda econmica substancial. rgos governamentais e pesquisadores tm recomendado a realizao de estudos que levem em conta os aspectos comportamentais e socioculturais das pessoas acometidas pela malria, no sentido de buscar melhorias na ateno sade do usurio e dispensao de medicamentos.7-8 Tal recomendao advm do fato de haver necessidade de se preocupar com os aspectos subjetivos envolvidos nos comportamentos das pessoas quando adoecem. O desenvolvimento dessas pesquisas pode ser visto como uma extenso do trabalho de combate malria, pois o entendimento das reaes e da motivao das pessoas em relao ao tratamento da doena fundamental para a implementao de estratgias de controle que sejam adequadas a cada realidade, principalmente em relao educao em sade, pois ela deve ser realizada levando em considerao as pessoas, como sujeitos e coletividades que optam por viver de acordo com suas escolhas, criando novas possibilidades de satisfao de necessidades, desejos e interesses.9 Diante dessas consideraes desenvolveu-se a seguinte questo de pesquisa: Qual a adeso e as reaes dos usurios em relao ao tratamento antimalrico prescrito? Este estudo teve por objetivo descrever a adeso e reaes de usurios dos servios pblicos

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de sade de um municpio de Mato Grosso, Brasil em relao ao tratamento antimalrico preconizado pelo Ministrio da Sade (MS). Esta pesquisa foi financiada pela Fundao de Amparo Pesquisa de Mato Grosso (FAPEMAT).

METODOLOGIA
O estudo foi do tipo descritivo-exploratrio de abordagem qualitativa, de forma retrospectiva. Como acontece em estudos de abordagem qualitativa, a amostra dos sujeitos no foi pr-determinada, mas intencionalmente procurou-se por sujeitos que poderiam fornecer as informaes necessrias ao alcance do objetivo da pesquisa. Os critrios definidos para a seleo dos sujeitos foram os de que estes deveriam ser usurios da rede bsica de sade, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, que declarassem ter contrado malria nos ltimos cinco anos. Inicialmente, pediu-se para os agentes de sade da cidade que indicassem as pessoas que preenchiam os critrios estabelecidos, depois foi solicitada aos participantes a designao de outras pessoas. O tamanho da amostra foi definido usando-se o princpio da saturao dos dados,10 ou seja, os sujeitos foram includos at o ponto em que no foi obtida nenhuma informao nova e estava ocorrendo redundncia dos dados. A pesquisa foi realizada no municpio de Juruena, localizado na regio noroeste do Estado de Mato Grosso, 893 km da capital, Cuiab. O municpio possui uma rea de 3.190 km2 e uma populao de 8.731 habitantes11 cuja atividade econmica baseia-se na indstria madeireira que absorve quase toda a mo-de-obra da rea urbana.12 Juruena considerada rea endmica da malria. No perodo de 2003 a 2004 houve um surto importante da doena decorrente da implantao de assentamentos rurais e da atividade garimpeira desenvolvida na regio. Nesta poca, o IPA atingiu valores entre 41,0 e 116,8/1000 hab., alcanando o primeiro lugar no ranking das doenas transmissveis no estado.13 A rede de servios de sade da cidade pblica e composta por um hospital e trs unidades bsicas de sade da famlia, duas urbanas e uma rural. O diagnstico da malria rotineiramente realizado pelos agentes de endemias do Setor de Vigilncia Ambiental e de Endemias, por meio do exame da gota espessa o qual simples, eficaz e de baixo custo. Aps identificao do plasmdio, esses agentes fornecem gratuitamente aos usurios os antimalricos cloroquina, primaquina,

artemeter-lumefantrina, artesunato, quinina, clindamicina doxiciclina, mefloquina de acordo com os esquemas teraputicos preconizados pelo MS para cada tipo de malria adquirida.14 A coleta de dados foi realizada nos meses de agosto e setembro de 2007, aps a aprovao do projeto no comit de tica local sob o protocolo de n 064/2005/CEP/SES-MT, atendendo assim os preceitos ticos legais vigentes na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. As informaes foram obtidas por meio de entrevistas semi-estruturadas, utilizando-se um roteiro de entrevista com questes fechadas referentes a dados sociodemogrficos dos usurios e perguntas abertas relacionadas ao comportamento do usurio portador de malria ao tratamento antimalrico. As entrevistas foram realizadas pelas pesquisadoras e por alunos previamente capacitados e treinados para tal, aps a obteno do consentimento escrito dos usurios. Na avaliao da adeso dos usurios ao tratamento da malria foi necessrio considerar que uma das limitaes deveu-se ao fato de a pesquisa ter sido realizada em um perodo que no coincidiu com os episdios de malria que os usurios tiveram, fazendo com que se contasse apenas com o autorrelato sem a possibilidade de comparar o que eles diziam com a verificao das cartelas de medicamentos. O autorrelato, embora possa sofrer os vieses da subjetividade e do esquecimento, ainda considerado uma forma de medida de adeso que pode produzir bons indicadores, desde que os questionamentos sejam conduzidos de modo no coercitivo e que os pesquisadores garantam total sigilo e respeito aos respondentes.15 Nesta pesquisa, a avaliao da adeso dos usurios ao tratamento antimalrico foi feita mediante questionamento direto a eles, utilizando as seguintes perguntas: Voc seguiu o tratamento como recomendado? Tomou todos os comprimidos receitados? Sobrou algum medicamento na cartelinha? Tomou os medicamentos nos horrios recomendados? Voc se esqueceu de tomar os medicamentos? Em algum momento voc teve vontade de parar de tomar os medicamentos? A fim de aumentar a acuidade das respostas, ao longo da entrevista essas perguntas foram feitas aos usurios vrias vezes e de diferentes formas, atentando para inconsistncias ou incoerncias em suas declaraes, como o relato de ter se esquecido de tomar o medicamento no horrio ou de que a malria voltou.
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Quando o usurio declarava ter seguido o tratamento conforme recomendado pelo profissional de sade e, ao longo da entrevista, no terem sido constatadas inconsistncias ou incoerncias em suas declaraes, considerava-se que provavelmente ele tinha aderido ao tratamento. De outro modo, quando no relato havia tais inconsistncias ou incoerncias, considerava-se que provavelmente ele no tinha aderido ao tratamento. Por fim, considerava-se que o usurio no tinha aderido ao tratamento quando ele declarava no ter seguido o tratamento antimalrico preconizado pelo MS. As entrevistas foram transcritas, lidas vrias vezes e os dados codificados e categorizados usando-se a estratgia de anlise qualitativa Anlise de Contedo, na qual o pesquisador busca os significados a partir de um esquema de classificao de cdigos correspondentes, os quais so utilizados para distribuir e organizar os dados de forma que as estruturas se conectem s categorias temticas.10 As categorias que emergiram foram: Reaes dos usurios em relao ao tratamento antimalrico e Adeso ao tratamento e motivos para aderir. As mesmas foram discutidas utilizando-se o referencial da adeso a tratamentos e da educao em sade.

RESULTADOS E DISCUSSO Caractersticas da populao estudada

Ao todo, participaram da pesquisa 16 usurios, sendo oito (50%) do sexo masculino e oito (50%) do feminino. A maior parte deles (93,7%) morava em um assentamento na rea rural do municpio de Juruena. A faixa etria variou entre 19 e 60 anos. A maioria (87,5%) era casada, possua o ensino fundamental incompleto (100%) e tinha como ocupao principal a agricultura familiar (93,7%). Dez (62,5%) dos usurios afirmaram ter adquirido malria tanto do tipo falciparum quanto do vivax, enquanto seis (37,5%) deles tiveram apenas a do tipo vivax.

Reaes dos usurios em relao ao tratamento antimalrico Busca pelo tratamento

Por meio dos relatos dos usurios, foi possvel constatar que eles apresentaram sinais e sintomas tpicos da enfermidade como cefalia, febre e calafrios [...] dava dor de cabea, frio, febre (E2) no entanto, dos 16 usurios pesquisados, somente
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dois declararam no ter seguido o tratamento para a malria preconizado pelo MS, preferindo o autotratamento com medicamentos homeopticos e plantas medicinais. Considerando a definio de adeso ao tratamento estabelecida para este estudo, esses usurios, portanto, no aderiram ao tratamento P: Quando a senhora teve malria pela primeira vez, pensou em ir l no servio de sade? E: Olha eu nem fui l... (E2). J os outros 14 usurios pesquisados, to logo apresentaram os sintomas da malria, buscaram o servio de sade para fazer o exame de sangue para o diagnstico e receber os medicamentos apropriados ao tipo de malria adquirida. [Sentia] dores nas pernas, fraqueza. Da eu fui rua [cidade] tirar o sangue, fiz exame e deu malria (E6). Quando a gente via que era malria, j procurava os meninos l no posto de sade. Eles passavam aqui, coletavam sangue, faziam o exame, a a gente tomava os remdios, tudo certinho e loguinho tava boa (E11). Os usurios desta pesquisa, mesmo fazendo uso de plantas medicinais e de medicamentos antipirticos como tratamento complementar para amenizar os sintomas da malria, no preteriam o tratamento aloptico especfico para a doena, buscando-o em primeiro lugar por acreditar que somente os antimalricos poderiam cur-los. No. Falar que vai deixar de tomar o medicamento [e substituir] pelo ch no (E16); [...] so os remdios da malria que fazem a gente sarar. Se a gente no tomar todo o remdio no sara. (E7). Em uma reviso de literatura sobre busca de tratamento para a malria, constatou-se16 que geralmente as pessoas esperam, em mdia, um perodo de trs dias para procurar o tratamento para a doena. A reao dos usurios deste estudo em relao ao tratamento da malria, portanto, mostrou ser diferente. E - Comeou a dar moleza no corpo, febre, dor na nuca. Di assim, aqui na frente, di tudo. Comea assim. A s cama mesmo e cobertor. P Quando o senhor percebeu isso, fez o que?E - Procurei o posto de sade (E3). reconhecido que o controle da malria depende, dentre outros fatores, do comportamento das pessoas em relao s medidas profilticas, ao diagnstico e ao tratamento. A busca precoce pelo diagnstico e o incio do tratamento apropriado o mais rpido possvel contribui significativamente para prevenir o bito, o sofrimento humano, eliminar as fontes de infeco e reduzir o uso desnecessrio de antimalricos,7,17 sendo importante na reduo do impacto da malria na pessoa, na famlia e na comunidade.

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difcil chegar a concluses definitivas neste estudo, contudo, atravs da anlise dos relatos dos usurios, presume-se que um fator que pode ter cooperado para que eles tivessem esse tipo de comportamento o fato de que tinham conhecimento de alguns dos sintomas clssicos da malria, geralmente a febre e os calafrios. Do mesmo modo, tinham um entendimento razovel sobre a forma como a doena transmitida, inclusive fazendo relao com o contexto onde vivem (mato, rio, garimpo, gua parada), identificando-o como propcio infeco Eu comecei com febre em casa e a gente j sabia que a malria estava avanada, pois tinha febre alta, tirava at o apetite da gente. A dava uma moleza no corpo e aquele trem ruim (E12); P - Mas como a senhora acha que pegou a malria? E - O mosquito da malria sai noite e cedo. Aqui pertinho tinha os garimpeiros que trabalhavam ali pertinho. Acho que foi de l, porque antes desse garimpo no tinha malria. P - O que a senhora acha que tinha l no garimpo que trouxe a malria?E - gua parada. Eu acho que nos buracos que eles trabalhavam ficava gua parada. Acho que da. Eu estou achando que foi at o pessoal de fora que trouxe essa malria pr c porque de primeiro no tinha (E5). Semelhante resultado foi encontrado em alguns estudos, nos quais os autores constataram que os participantes de suas pesquisas tinham um conhecimento considervel dos sinais e sintomas da malria, bem como do modo de transmisso da doena.18-20 Aes de educao em sade, portanto, podem ter contribudo para que os usurios deste estudo tenham buscado o diagnstico e tratamento precoces. Nessa esfera de ateno, a educao em sade certamente ajuda no combate malria. Ainda que no apenas o fornecimento de informaes garanta a adeso ao tratamento, indubitvel que quanto mais informada a populao estiver sobre as manifestaes clnicas da doena, sua gravidade, os fatores determinantes e colaboradores da sua incidncia, bem como sobre as medidas disponveis para reduo da influncia desses fatores e o tratamento, maior a probabilidade de participar ativamente de seu controle.7 possvel que o conhecimento que os usurios tinham sobre a enfermidade e o tratamento esteja relacionado com as informaes e instrues sobre a doena, a forma de transmisso e o tratamento fornecidos pelos agentes de sade do local, intensificadas a partir da ocorrncia do surto de malria em 2003/2004. Sempre eles alertam a gente pr fazer tudo certinho(E3). O conhecimento sobre a malria e a educao desempenham um papel importante nas percepes e prticas de controle da doena.21

Ao fornecerem conhecimento aos usurios, os agentes estariam preenchendo um dos requisitos bsicos da educao em sade preconizados atualmente, que fortalecer a capacidade individual e coletiva dos sujeitos de lidar com os mltiplos fatores que contribuem para seu adoecer.22 Entretanto, apenas o fornecimento de informaes no suficiente para que o conhecimento produza efeito sobre o comportamento das pessoas em busca de tratamento apropriado. Estudos tm assinalado a escolaridade das pessoas como um dos elementos relacionados capacidade que elas tm para entender as informaes e instrues que lhes so fornecidas.23-24 Nesta pesquisa, provvel que o grau de escolaridade dos usurios tenha colaborado com o nvel de conhecimento que eles tinham sobre a doena, na medida em que relatavam ter facilidade para entender as informaes e instrues. Eu entendia o que eu tinha que fazer. Tinha que tomar os remdios, acompanhar certinho (E16). Presume-se tambm que aos fatores que contribuem para a busca precoce pelo diagnstico e tratamento agrega-se a experincia prvia de alguns dos usurios com a doena, pois, como j foi mencionado, Juruena rea endmica para a malria. A vivncia anterior com a enfermidade tem sido apontada como um fator significativo no controle da malria, pois contribui para que as pessoas identifiquem os sinais e sintomas e busquem o tratamento especfico.24 Aliado a esses fatores, o acesso ao servio de sade pode ter colaborado para a busca do tratamento oficial pelos usurios. A oferta de tratamento apropriado previne a progresso da malria e a manifestao de formas severas da doena.17 No que se refere ao avano na implementao das aes de controle da malria, Mato Grosso apresenta grande, extensa e regular participao dos municpios nessas atividades e promove a expanso da rede de diagnstico e tratamento, sendo que o intervalo de tempo entre um e outro inferior a 24 horas, na maioria dos casos.3 O acesso ao servio de sade, no caso de Juruena, contribui em trs sentidos. O primeiro pelo fato de o municpio disponibiliz-lo aos moradores acometidos pela malria por meio das unidades de ateno bsica e do hospital, bem como do Setor de Vigilncia Ambiental e de Endemias que faz a busca ativa de casos. Segundo, porque o servio de sade atende prontamente a pessoa que busca
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o diagnstico, fazendo o exame de sangue e, em pouco tempo, o resultado est disposio dela. Por ltimo, devido disponibilizao gratuita dos antimalricos aos usurios, eliminando o obstculo financeiro para a aquisio dos medicamentos que comum em muitos locais onde a malria endmica. O pessoal da sade que veio aqui olhava as pessoas que estavam mal, fazia a lmina e quem tinha a malria eles iam cidade e buscavam o remdio. Alguns iam pr l e pegavam o medicamento (E5). Por fim, o bom relacionamento entre os agentes de sade e os usurios parece ter favorecido a busca destes pelo tratamento. Essa boa relao pode ter sido construda desde o perodo em que houve o surto de malria na cidade e intensificada a partir das aes de vigilncia preconizadas pelo programa nacional de controle da malria. A interao entre o profissional de sade e o usurio tem sido relatada na literatura como elemento fundamental para que este ltimo cuide apropriadamente de sua sade. Profissionais tm reconhecido a importncia da comunicao efetiva e de boa qualidade com os usurios, permitindo a eles o acesso ao conhecimento sobre os problemas de sade e os tratamentos, bem como a possibilidade de sanar suas dvidas.25 Constatada a presena do parasita no sangue e determinado o tipo de malria contrada, o usurio recebia instrues verbais e um envelope com os medicamentos especficos e as instrues escritas e com imagens pictricas de como tomar os medicamentos corretamente [O agente de sade] colocou dentro de papelzinho escrito, depois explicou ainda. (E8); A eles j marcam certinho, conversa com a gente como que . J vem marcado certinho (E7). Entende-se que as instrues sobre a ingesto correta dos medicamentos pode ter tido um efeito significativo sobre o comportamento dos usurios pesquisados em relao ao tratamento. A adeso dos pacientes melhora notavelmente quando s instrues verbais do pessoal de sade se agrega a entrega de instrues por escrito em forma de desenhos ou diagrama(26). Estudos tm comprovado a eficcia dessa estratgia e apontado para a necessidade de investimento na mesma.21,27-28

Adeso ao tratamento e motivos para aderir

Embora tenham buscado o tratamento antimalrico e recebido as informaes e instrues de como proceder em relao ao mesmo, nem todos os usurios seguiram-no como prescrito. Quando questionados se tinham seguido o tratamento conforme
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recomendado pelos agentes de sade, os 14 usurios que buscaram o tratamento preconizado pelo MS para tratar a malria declararam que sim. Entretanto, quatro deles relataram ter se esquecido de tomar a medicao no horrio prescrito ou que a malria voltou P - E o senhor conseguiu tomar esses medicamentos?E -Consegui. P - Todos eles? E - Todos. P - Chegou a falhar algum?E - No, s vezes atrasava no horrio, mas depois eu tomava. No deixava de tomar no (E4). Esquecer ou deixar de tomar os medicamentos nos dias, horrios e quantidades determinados tem sido apontado por autores como um dos fatores contribuintes no-adeso ao tratamento.26,29 Entretanto, a repercusso dessas aes diferente a depender do tipo de enfermidade que a pessoa tem. Em tratamentos de longa durao, como os das doenas crnicas, esquecer ou deixar de tomar os medicamentos pode ser significativo em termos de adeso apenas se for um comportamento frequente. No caso do tratamento antimalrico, no entanto, fundamental que os medicamentos sejam ingeridos nos dias, horrios e quantidades determinados, uma vez que a no observncia disso pode levar resistncia aos mesmos e tambm a recadas que, por sua vez, favorecem a manuteno da pessoa como foco de infeco e agente de transmisso.14,17 Assim, pelas evidncias encontradas nos relatos daqueles quatro usurios, considerou-se que provavelmente eles no aderiram ao tratamento. Por outro lado, considerando-se a definio de adeso ao tratamento deste estudo, dez dos usurios provavelmente aderiram, pois ao longo de seus relatos no se evidenciaram inconsistncias ou incoerncias em relao ao seguimento do tratamento prescrito P - E quando comeou a trabalhar conseguiu tomar os remdios na hora certa? E - Sim. P - Como o senhor fazia? E - Levava relgio pr roa e o remdio junto (E3). Nos relatos desses usurios foi possvel identificar alguns motivos para seguirem as recomendaes dos agentes de sade em relao ao tratamento da malria. Tais motivos parecem ter origem na vivncia do usurio com a doena. O primeiro deles foi a presena dos sinais e sintomas que, segundo eles, eram ruins e traziam muito sofrimento. A malria terrvel, judia da gente (E16); Ento, seguiam o tratamento porque seno a malria no sarava e a gente sofria o tempo todo (E3).

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Outro motivo foi o desejo de melhorar e ficar curado. [Eu tomava os medicamentos] porque eu queria melhorar (E14); Eu tomei o remdio direitinho para me ver livre da doena o quanto antes (E16). Os usurios tambm relataram que optaram por tomar os antimalricos por terem medo de piorar e voltar a apresentar os sinais e sintomas da doena. [...] porque eu ia ficar ruim de novo (E6); Continuei tomando porque se no tratasse direitinho ela voltava (E11). Resultado similar foi encontrado num estudo30 sobre adeso ao tratamento da malria no Peru. Os motivos mencionados pelos usurios fazem sentido na medida em que se sabe que toda pessoa, ao ficar doente, tem, ao mesmo tempo, medo de piorar e vontade de melhorar o mais rpido possvel, seja para se ver livre da doena ou para voltar a trabalhar. Em uma pesquisa, os participantes tinham vontade de se recuperar da malria para continuar seu trabalho na agricultura e minimizar suas perdas.31 Por outro lado, estudos tm destacado a melhora dos sinais e sintomas como uma das razes para as pessoas abandonarem o tratamento.29-30 To logo se sentem melhor, as pessoas deixam de tomar os medicamentos e de dar prosseguimento ao tratamento. No caso da malria, isso leva a recadas, recrudescimento e favorece a resistncia aos antimalricos.14,17 Esse pode ter sido o caso de alguns dos usurios que relataram que a malria voltou. [...] antes de sarar direito de uma, eu j pegava outra de novo (E7). Por fim, o quarto motivo baseou-se na eficcia do tratamento percebida pelos usurios. Segundo eles, os medicamentos eram eficazes no combate malria. Porque estava fazendo efeito, no estava fazendo mal, a no precisava parar (E9); Se estava fazendo bem, porque parar? (E10) e se constituam na nica forma de cura definitiva da doena. Tomava tudo porque seno no matava a malria (E13); Porque da no sarava a malria (E8). Nesta pesquisa, portanto, presume-se que a aceitao do esquema teraputico antimalrico por parte dos usurios foi boa, resultado que se assemelha aos encontrados em outros estudos18,19-30 embora neste ltimo, os participantes da pesquisa considerassem os antimalricos como tratamento complementar s plantas medicinais.

CONCLUSO E CONSIDERAES
Este estudo descreveu a adeso e as reaes dos usurios dos servios pblicos de sade do

municpio de Juruena em relao ao tratamento antimalrico e revelou que a maioria deles, to logo comeavam a apresentar os sinais e sintomas da malria, buscavam o servio de sade para obter o diagnstico e o tratamento apropriado. Em seus relatos foi possvel apreender que alguns fatores podem ter contribudo para isso: o conhecimento deles sobre a doena, a forma de transmisso e o tratamento; o acesso ao servio pblico de sade, ao diagnstico e ao tratamento gratuitos; e o bom relacionamento entre os agentes de sade e os usurios. A principal estratgia para garantir bons e sustentveis resultados a integrao das aes de luta contra a malria no sistema permanente, fortificado e atuante de sade local, sendo uma referncia clara e prxima para a populao.3 Ao que parece, pelos depoimentos dos usurios, as aes de controle da malria desenvolvidas no municpio esto atendendo s recomendaes dos programas do governo, no que diz respeito ao fornecimento de informaes sobre a doena, seus mecanismos de transmisso e de controle e a importncia do diagnstico e tratamento precoces. Neste sentido, considera-se que h necessidade de se manter essas aes, entretanto necessrio increment-las, pois a educao em sade implica muito mais do que fornecer informaes. O trabalho educativo deve ser feito de modo a problematizar e criar espaos de dilogo e participao entre as pessoas envolvidas, compartilhando novos saberes e prticas que respeitem as peculiaridades pessoais, sociais, econmicas, culturais e ambientais que levam a formas especficas de comportamentos das pessoas, famlias e comunidade, fortalecendo a capacidade individual e coletiva dos usurios de lidar com os mltiplos fatores que contribuem para seu adoecer. Deve ainda, superar a relao autoritria e normatizadora muitas vezes presente entre o profissional de sade e o usurio, entre o servio de sade e a populao. Neste contexto, o papel dos profissionais de sade o de reconhecer a educao em sade como uma tarefa inerente ao seu trabalho e que, por isso devem se dedicar a desenvolv-la no cotidiano de suas prticas. De outro modo, este estudo tambm revelou que, embora a maioria dos usurios tenha buscado o tratamento antimalrico oficial, ainda h pessoas que aderem parcialmente a ele e outras que buscam tratamentos alternativos. Esses achados devem ser motivo de preocupao por parte dos profissionais de sade, uma
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vez que os usurios que no buscam o tratamento ou os que no aderem constituem fonte de infeco e transmisso da doena, tornando-se um obstculo para o controle efetivo da malria. Esses resultados ainda sustentam a necessidade de mais investimento em educao em sade, incremento nas aes de vigilncia em sade e melhora do acesso aos servios de sade. Todo o investimento dos governos para o controle da malria, incluindo a disponibilizao das drogas antimalricas, poder ser perdido se no forem elaboradas e implementadas estratgias que visem aumentar a adeso do paciente portador de malria ao tratamento. Tais aes tm implicaes importantes para a sade das pessoas na medida em que pode capacitar a populao para lidar tanto com a malria quanto com outros problemas de sade de maneira apropriada e eficaz. Alm disso, pode contribuir para a reduo das perdas sociais e econmicas que as doenas trazem para as pessoas, as famlias e a comunidade. Embora esta pesquisa tenha trazido informaes relevantes sobre as reaes das pessoas em relao ao tratamento antimalrico, necessrio que mais estudos sejam desenvolvidos em outros cenrios, com outras populaes e outras abordagens a fim de que se amplie o conhecimento sobre a forma como as pessoas lidam com seus problemas de sade, principalmente nos casos em que h focos de transmisso da doena. Em consequncia, os profissionais de sade, agncias de governo municipal e estadual da sade, rgos no-governamentais e a comunidade podero repensar e redefinir suas estratgias de ao, a partir de dados vindos da realidade e se adequar a elas.

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Correspondncia: Annelita Almeida Oliveira Reiners Rua Zulmira Canavarros, 313 78005-390 Centro, Cuiab, MT, Brasil E-mail reiners17@hotmail.com

Recebido em: 26 de outubro de 2009 Aprovao final: 9 de julho de 2010

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 536-44.