CARACTERISTICAS DE ATENCION DE LA HIGIENE ORAL EN PACIENTES ENTUBADOS Y NO ENTUBADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO DE 2012.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Muchas patologas asociadas a la ventilacin mecnica son complicaciones que suele presentarse en las unidades de cuidado intensivo, en lo cual se presentan un alto ndice de mortalidad y morbilidad que afecta a millones de personas debido al descuido de la higiene oral sin saber su importancia en el organismo por parte de especialistas en las unidades de cuidado intensivo (1). Cabe destacar que existen protocolos de higiene bucal para cada uno de estos tipos de pacientes con el fin de ayudar en la prevencin del crecimiento de las bacterias de la placa dental, y as evitar la produccin de enfermedades infecciosas nosocomiales La atencin de la higiene oral en estos pacientes generalmente a nivel mundial se basa en la aplicacin de la Clorexidina para la limpieza de la cavidad oral en pacientes entubados y no entubados, el cual es practicado solo por el personal de enfermera. Dentro del entorno de la atencin sanitaria, el costo de la neumona intrahospitalaria y asociada con la ventilacin mecnica puede ser enorme en pacientes en estado crtico en trminos de incidencia y vidas. (2) Tres de cada 10 pacientes con ventilacin mecnica adquieren neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) estos pacientes tienen 6 a 20 veces ms probabilidad de adquirir neumona en comparacin con pacientes de la UCI que no estn conectados al respirador. (3) Cuando un paciente que no recibe ventilacin mecnica adquiere neumona intrahospitalaria, aumenta de forma importante la probabilidad de que haya que conectarlo a un respirador. La NAVM aumenta tanto el tiempo que el paciente debe recibir asistencia mecnica, como la cantidad necesaria de oxgeno suplementario y ventilacin por minuto. Debido a que los pacientes admitidos a la UCI a menudo estn en estado ms grave y tienen enfermedades crnicas y patologas concomitantes, la incidencia de NAVM tiende a ser mayor en estas unidades.

FORMULACION DEL PROBLEMA

Cules son las caractersticas de atencin de la higiene oral en pacientes en las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Barranquilla-Colombia en el periodo de enero a Junio de 2012?

SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA

Cules son los productos utilizados por parte del personal de salud para el cuidado de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo en la ciudad de Barranquilla Colombia? Quines son las personas a cargo de realizar los procedimientos que estn dentro de los protocolos de higiene oral en las unidades de cuidado intensivo? Existen guas o protocolo para llevar acabo los procedimientos en el cuidado de higiene oral de pacientes de las unidades de cuidado intensivo? Cules son los mtodos utilizados para limpieza oral en pacientes de las unidades de cuidado intensivo. ?

JUSTIFICACION

Las enfermedades por infecciones nosocomiales es quizs el pan diario en las unidades de cuidado intensivo, el cual son originadas por la migracin de bacterias existentes en boca hacia diferentes partes del cuerpo humano, debido a la ineficiencia de mantener una buena higiene oral en pacientes crticos que pueden estar entubados o no entubados en una UCI.(4) La neumona asociada a la ventilacin (NAV) es la complicacin ms frecuente, que afecta de un 8 a 28% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo a nivel mundial, ya que microrganismos presentes y ajenos ala cavidad oral migran hasta las vas respiratorias y se presentan infecciones oportunistas (5). En los Estados Unidos, la neumona no ha sido la causa principal de muerte desde la dcada de 1940, cuando los antibiticos y el tratamiento hospitalario se hicieron ms comunes. Sin embargo Sigue siendo una causa importante de mortalidad, estando entre las diez enfermedades de mayor influencia. Las estadsticas de mortalidad del 2003 de los CDC indican que se atribuyeron a la neumona asociada a ventilacin a ms de 63.000 muertes. (6) Este estudio ser el primer reporte en la ciudad en cuanto al manejo que se le esta dando a la higiene oral en las uci de la ciudad de Barranquilla-Colombia, de esta manera llegaremos a concientizar y brindaremos ayuda idnea para el personal a cargo de estos tipos de pacientes con el fin de reducir el ndice de mortalidad y morbilidad.

PROPOSITO

El desarrollo de esta investigacin representa un avance en el conocimiento del manejo de los pacientes de las unidades de cuidado intensivos y su utilidad es aplicable a los siguientes niveles: ENFERMERIA: El buen manejo de protocolos (si existen), los aspectos que predisponen la aparicin de enfermedades nosocomiales en los pacientes hospitalizados en UCI y el abordaje de dichos manejos mediante el cuidado, permite a los enfermeros planear estrategias de intervencin y mejorar la calidad de la gestin y el cuidado. EQUIPO INVESTIGATIVO: Permite ampliar los conocimientos acerca del manejo de la higiene oral para atencin a los pacientes de las unidades de cuidados intensivos, enfocado al paciente adulto en estado crtico a su vez fortalece las habilidades Investigativas, acadmicas y asistenciales de los profesionales encargados de su desarrollo. Luego de la realizacin de este proyecto determinaremos si los mecanismos y protocolos de las unidades de cuidados de intensivos de la ciudad de barranquilla son realmente eficientes en la prevencin de enfermedades oportunistas y nosocomiales en pacientes entubados y no entubados.

OBJETIVOS

GENERAL: Caracterizar la atencin de la higiene oral en pacientes de las unidades de cuidado intensivo en la cuidad de barranquilla .

ESPECIFICOS: Establecer los productos y las tcnicas empleadas por parte del personal de salud para el cuidado de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo en la ciudad de Barranquilla Colombia. Identificar el nivel de formacin del personal a cargo de esta tarea en las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Barranquilla-Colombia. Determinar si existe una gua o un protocolo para llevar acabo los procedimientos en el cuidado de higiene oral de pacientes entubados y no entubados de las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Barranquilla-Colombia. Describir los diferentes mtodos utilizados para limpieza oral en pacientes de las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de Barranquilla-Colombia.

MARCO TEORICO

La salud oral esta influenciada por la flora microbiana oral, que se concentran en la placa dental. La placa dental llamada tambin biofilm dental, es una capa blanda y pegajosa que se encuentra en la boca y que crece adhirindose a las superficies de los dientes. Esta a su vez proporciona un micro hbitat para los organismos y una oportunidad para que exista una adhesin de estos mismos a la superficie del diente, encas y mucosas. En los pacientes crticos, la placa (y su componente principal, la flora microbiana) puede ser inadecuada. Desafortunadamente, poco se sabe sobre los efectos de las tcnicas de higiene oral de las intervenciones de atencin en pacientes crticamente enfermos tratados en las unidades de cuidados intensivos. Protocolos basados en la evidencia para el cuidado bucal de estos pacientes no estn disponibles, y las medidas de higiene oral son generalmente dirigidas hacia la comodidad del paciente en lugar de la eliminacin de microorganismos. La prevencin de NAV surge como una estrategia importante para el tratamiento de pacientes en UCI. Se han propuesto diferentes estrategias en prevencin y, dentro de estas, la higiene oral con clorhexidina surge como una herramienta til. (1) En un amplio examen de la prctica basada en la evidencia relacionada con las estrategias para prevenir la propagacin de bacterias, a pesar de que la higiene oral se considera la atencin estndar en pacientes en UCI, es a menudo encontrar descuidos en estos pacientes crticamente enfermos en los cuales se realizan procedimientos de forma rpida, limpiando las bocas de los pacientes, entendiendo que existen microorganismos potenciales que pueden ser cultivados en la cavidad oral. Estos microorganismos en la boca pueden trasladarse y colonizar al pulmn, lo que resulta en la neumona asociada a la ventilacin mecnica. La importancia del cuidado bucal en la unidad de cuidados intensivos ha sido sealada en la literatura, pero la investigacin es escasa en los enfoques mecnicos o farmacolgicos que inducen a la reduccin de la flora microbiana oral a travs de la higiene bucal. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), el inters en la relacin de la salud oral a la enfermedad sistmica se ha centrado en el desarrollo de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Las colonizaciones de bacterias hacia la orofaringe es un factor de riesgo para inducir a esta patologa originada por la ventilacin mecnica en el paciente. Los restos de alimentos es el material suelto que influye en los componentes de flora microbiana, en parte por la provisin de fuentes de alimentos para los organismos presentes en la placa dental que se puede retirar de la boca mecnicamente o farmacolgicamente u otros. De lo contrario la placa dental puede servir como reservorio para patgenos oportunistas en pacientes con mala higiene oral en la unidad de cuidados intensivos, y estos son colonizados por las bacterias tales como S aureus resistente a la meticilina y P aeruginosa.

Las influencias en el nmero de microorganismos, incluyendo patgenos que pueden causar diferentes patologas sistmicas en la cavidad oral. Por lo tanto las intervenciones de atencin son importantes que evite la acumulacin de la placa y estimular la inmunidad oral local durante el primer perodo de hospitalizacin, reduciendo el desarrollo de enfermedades sistmicas. Bsicamente existen dos formas para eliminar la placa dental y microbios asociados: intervenciones mecnicas tales como el cepillado dental y el enjuague de la cavidad oral o la intervencin directa farmacolgicas con agentes antibiticos. La importancia del cuidado bucal en las UCI no solo contribuye a mantener una zona Limpia, sino qu es el factor determinante en la vida del paciente y su futura recuperacin. Es muy importante brindarle total vigilancia y se tiene que hacer con todo paciente que entre en unidad de cuidado intensivo (7) A pesar de que est demostrado que una adecuada higiene bucal es una medida adecuada para la disminucin de la colonizacin oral por diversos microorganismos patgenos, no se han desarrollado guas exhaustivas que definan las acciones a llevar a cabo para obtener una higiene oral ptima, con lo cual dicha actividad est sujeta a una gran variabilidad entre diferentes centros y los diferentes profesionales que la realizan (8) Un importante precursor para el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) es la colonizacin de la cavidad oral de Las bacterias ms frecuentes son bacterias gram-negativas Pseudomonas aeruginosa y gram-positivos Staphylococcus aureus. (9) En los adultos sanos, los microorganismos que predomina son los aerobios los (estreptococos viridans) pero la flora de los pacientes crticamente enfermos predominan organismos gram-negativos, que constituyen una de la flora ms virulenta que incluye posibles causantes agentes de la NAV, (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa). La inmunidad oral proporciona mecanismos de control en el crecimiento microbiano en la orofaringe. El inicio de la colonizacin de la placa dental en las superficies del diente por bacterias se produce en la infancia en el momento de la erupcin del primer diente, y en una persona sana, el nmero y especies de organismos en la placa dental se mantienen relativamente constante durante toda la vida y las intervenciones mecnicas con el perxido de hidrgeno y bicarbonato de sodio efectivamente eliminan los residuos, pero si no se diluye con cuidado puede causar quemaduras superficiales. El limn, y glicerina estimulan a la produccin de saliva al principio, pero son cidos, que causan irritacin y la descalcificacin de los dientes y xerostoma. Unas de las herramientas es el bastoncillos de espuma se utilizan para proporcionar cuidado de la boca a los pacientes que no pueden proveer su propio cuidado. Los hisopos no son eficaces para la eliminacin de la placa, aunque s proporcionan la estimulacin de las mucosas. El predominio aerbico de las especies son los estreptococos viridans. En la flora microbiana oral tambin se

concentran en la placa dental, que es un complejo nicho ecolgico de los microorganismos interdependientes incorporados en los productos de bacterias y saliva. La placa o biofilm que se encuentran en las superficies del diente que proporciona un micro hbitat para los microorganismos. Hay poca informacin disponible sobre la reduccin mecnica de la flora microbiana oral a travs de cepillarse los dientes en adultos crticamente enfermos. En un estudio de intervencin para mostrar la importancia del cuidado de enfermera oral en la UCI, las necesidades orlas de atencin de los pacientes que reciben ventilacin mecnica no se trata especficamente, sino un protocolo de higiene bucal para el mantenimiento de la integridad de la mucosa oral en todos los pacientes de la UCI ha sido probado. En comparacin con la atencin habitual, administrada por la enfermera de higiene bucal a travs de un protocolo definido con un cepillo de dientes suave peditricos con y sin receta productos de una mayor eliminacin de la placa en estado crtico los adultos El objetivo principal de la higiene bucal es el de promover la higiene bucal y con ello disminuir la colonizacin de la placa dental y de oro faringe por las bacterias y la aspiracin de saliva colonizado. Sin embargo, el cuidado bucal es a menudo descuidado en los pacientes crticamente enfermos o cuando se realiza la limpieza de forma inadecuada la boca del paciente slo para su comodidad. (10)(11)(12) tcnicas de cepillado aqu colocar

Fisiopatologa y factores de riesgo Para que se produzca la NAV es imprescindible que el material aspirado al rbol traqueo bronquial est colonizado por bacterias. Si no es as, la aspiracin de

secreciones estriles puede provocar una neumonitis qumica (13), pero no una neumona. Por tanto, la patogenia de la NA supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo: a) factores que favorecen la colonizacin por grmenes de las secreciones orofarngeas o secreciones gastroesofgicas. b) factores que alteran la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica y permiten la aspiracin del contenido orofarngeo o gastroesofgico al rbol bronquial. En estos casos, la aspiracin mezclada con lquidos o slidos puede suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml dentro del rbol bronquial.

Microbiologa de la neumona aspirativa. En principio, los grmenes que estn contaminando la nasofaringe y orofaringe deberan ser la causa de la NA (14). De hecho, se ha comprobado una buena relacin entre el cultivo de frotis de placa dental y el cultivo de lavado bronco alveolar en pacientes con neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica (15). Los ms habituales son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, pero en ancianos podemos hallar colonizada la va area superior por BGN (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus. La colonizacin orofarngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de los que viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI, donde se ha comprobado que el 60-73% de aquellos con edad superior a 65 aos estn contaminados por estos grmenes (16). Por otro lado, en estos grupos de pacientes hay un mayor riesgo global de infeccin por S. pneumoniae resistente (17). Sin embargo, difcilmente encontraremos series amplias de NA con diagnstico microbiolgico debido a la dificultad que comporta aplicar tcnicas invasivas con fibrobroncoscopio. En 2 estudios recientes de pacientes con NA, cuyos autores emplearon un mtodo similar (18) mediante cultivos de exudado bronquial obtenido con catter telescopado, de un total de 77 pacientes se aislaron 31 grmenes, de los cuales los ms diagnosticados fueron S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae cuando la neumona era extrahospitalaria, y BGN aerobios (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis) si la neumona era nosocomial. Cabe resaltar la escasa implicacin de grmenes anaerobios, al contrario de lo que antes se crea (18). Incluso en otra serie reciente de El-Solh et, de 95 pacientes de una residencia asistida con edad superior a 65 aos, que requirieron ingreso en una UCI por NA, se obtuvo diagnstico microbiolgico en 54, de los que un 20% correspondi a grmenes anaerobios (Prevotella sp. en 6 casos, Fusobacterium sp. en 3, Bacteroides sp. en uno y Peptostreptococcus sp. en uno), pero la mayora se acompaaba de BGN entricos, y los mismos autores destacan

la resolucin clnica en 72 h a pesar de no tratar con anaerobicidas. Esto contrasta con estudios publicados en la dcada de los aos setenta del siglo pasado (16), en los que los grmenes anaerobios tenan mayor protagonismo, aunque en la actualidad se discute el mtodo empleado, ya que se efectuaron cultivos microbiolgicos a partir de muestras obtenidas por puncin transtraqueal, lo que podra evidenciar nicamente una contaminacin. Por otro lado, se realizaron cuando la infeccin era avanzada, muchas veces despus de complicaciones como absceso, neumona necrosante o empiema, y en pacientes con alcoholismo crnico, que adems presentaban en su mayora esputo ptrido, lejos del paciente que habitualmente tratamos hoy da.

REFERENCIAS

(1). Carvajal Carlos, Pobo Peris Angel, Diaz Emily, Lisboa Bartholo Tiago, Llaurad Mireia; : Medicina clnica; 2010, 135 (11); 491-497. ISSN 0025-7753 (2) ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. (3) Stone, et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

(4)Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006. (5) Carvajal Carlos, Pobo Peris Angel, Diaz Emily, Lisboa Bartholo Tiago, Llaurad Mireia; : Medicina clnica, ISSN 0025-7753, Vol. 135, N. 11, 2010 , pgs. 491-497. (6) (ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006 www.ungusa.org (7)Consuelo abaes Martin- La Higiene oral en pacientes intubados, ingresados en la UCI, disminuye la mortalidad entre los mismos el 3 enero del 2009. (8) Cutler CJ, Davis N. Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2005; 14: 389-395. (9) Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-careassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.MMWR Recomm Rep. March 26, 2004;53(RR-3):136.[Medline]. (10) Cutler C, Davis N. Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2005; 14(5): 389394. (11) Grap M, Munro C, Ashtiani B, Bryant S. Oral care interventions in critical care: frequency and documentation. Am J Crit Care. 2003; 12(2): 113119. (12) Pearson L. A comparison of the ability of foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque: implications for nursing practice. J Adv Nurs. 1996;23: 6269. (13)Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344:665-71. (14)Tuomanen EI, Austrian R R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med. 1995;332:1280-4.

(15) Shinohara Y. Antiplatelet cilostazol is effective in the prevention of pneumonia in ischemic stroke patients in the chronic stage. Cerebrovasc Dis. 2006;22:57-60. (12). Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis. 2004;4:112-24 (16). Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al; American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54 (17). Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilatorassociated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest. 1999;115:178-83 (18). Bartlett J, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med. 1974;56:202-7.

CARACTERISTICAS DE ATENCION EN HIGIENE ORAL DE PACIENTES ENTUBADOS Y NO ENTUBADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO

DE LA CIUDAD DE BARRANQUILLA-COLOMBIA EN EL PERIODO DE JUNIO DE 2011 Y JUNIO DE 2012. NOMBRE DE LA UCI: ________________________________________________________ FECHA: D__ M__ A___ CARGO; _______________________________ TIPO DE IDENTIFICACION CC: __ C.E.__ OTROS___ CUAL?_______ N________________ SEXO:_____ TELEFONO: _______________ CELULAR: ___________________

PROFESION O NIVEL EDUCATIVO (ESPECIFICAR):_______________________ _________________________________________________________________ EXPERIENCIA EN U.C.I; ________________________ TIEMPO DE TRABAJO EN LA ACTUAL U.C.I; _____________

CUESTIONARIO DE PREGUNTAS 1.

Encuesta esta planificada para determinar datos de identificacin para los pacientes de cuidados intensivos en la ciudad de barranquilla-colombia

METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDIO: ESTUDIO DESCRITIVO POBLACION DE MUESTRA: PERSONAL ENCARGADO DE LAS UCI FUENTE DE INFORMACION: PRIMARIA

PLAN DE RECOLECCION: se aplica un cuestionario de informacin bsica en la cual se pregunta al personal encargado de las unidades de cuidado intensivo de la ciudad de barranquilla acerca de las caractersticas de atencin de higiene oral en estos mismo pacientes

PLAN DE ANALISIS: con la informacin obtenida Consideraciones ticas: de acuerdo la resolucin 8430 de 1993 esta investigacin se clasifica como una investigacin sin riegos. Si embargo se utilizara el consentimiento informado para garantizar la confidencialidad o proteccin y custodia de los datos recolectados

Plan de anlisis: anlisis de resultado