Series Especialidad DG-1

Espaol Obstetrics & Gynecology
Series de Especialidad Clnica
Diabetes Mellitus Gestacional

Mark B. Landon, MD, y Steven G. Gabbe, MD
______________________________________________________________________________________________ La diabetes mellitus gestacional (DMG) representa un grupo heterogneo de trastornos metablicos que resultan en diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo asociado al embarazo. La frecuencia de DMG est aumentando a nivel mundial y puede elevarse an ms debido a la posibilidad de que se adopten criterios menos estrictos de diagnstico. La carga adicional impuesta al sistema de salud por el incremento de los casos de DMG hace necesario considerar los mtodos de diagnstico y las estrategias de tratamiento utilizadas en la actualidad. A pesar de varios estudios a gran escala, realizados recientemente sobre estos temas polmicos, el debate sigue rodeando tanto al diagnstico como al tratamiento. Debido a que en el presente muchos estn reevaluando su enfoque sobre el manejo de la DMG, en esta revisin proporcionamos informacin para contribuir a orientar ese proceso. El propsito de todo profesional de la salud debe seguir siendo ofrecer atencin ptima a las mujeres a quienes se les detecta intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo.
(Obstet Gynecol 2011; 118; 1379-93) DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823974e2
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina de la universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio. Existe educacin mdica continua para este artculo, en http://links.lww.com/AOG/A267. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark B. Landon, MD, The Ohio State University College of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, 395 W 12th Avenue, Suite 590, Columbus, OH 43210; e-mail: Mark.Landon@osumc.edu.
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Declaracin Financiera Los autores no informaron conflicto potencial de inters alguno.
l trmino diabetes mellitus gestacional (DMG) describe a las mujeres con intolerancia de severidad variable a los carbohidratos, que inicia o se reconoce durante el embarazo en curso.1.2 La definicin se aplica ya sea que se trate con insulina o solamente con modificacin de la dieta ya sea que la condicin persista o no despus del embarazo. Clsicamente, la definicin no ha excluido la posibilidad de que una intolerancia a la glucosa no reconocida haya podido anteceder al embarazo o se haya iniciado con el mismo. Por tanto, la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) ha definido la DMG como la diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no es claramente una diabetes manifiesta.3 El trmino DMG tampoco especifica si la paciente necesita slo cambios dietticos, o tratamiento con dieta e insulina o medicamentos orales. Por tanto el trmino DMG encierra un grupo heterogneo de mujeres con un amplio espectro de trastornos metablicos y diferentes grados de riesgo asociado al embarazo. El diagnstico y el tratamiento de la DMG han sido objeto de controversia durante casi 50 aos. En gran medida el debate se ha centrado en la validez de los criterios de diagnstico utilizados actualmente y en si su identificacin y tratamiento realmente mejoran los efectos maternos y perinatales. Ha contribuido a esta controversia tambin al hecho de que los criterios originales de
Landon y Gabbe Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691705) 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
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2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/11
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Se ha estimado que aproximadamente 6-7% de los embarazos en los Estados Unidos se complican por DM y que aproximadamente el 85% de los casos representan mujeres con DMG.4 Se ha observado mayor prevalencia en mujeres de grupos tnicos que presentan altas frecuencias de DM tipo 2, incluyendo mujeres con ascendencia hispana, africana, nativa norteamericana, asitica, de las islas del Pacfico, o todas. Las mujeres con DMG representan claramente un grupo con un riesgo significativo de desarrollar intolerancia a la glucosa ms adelante durante su vida. En un estudio de seguimiento de 2228 aos, OSullivan proyect originalmente que 50% de las pacientes con DMG desarrollaran diabetes.5 La progresin a DM tipo 2 puede estar influenciada por el origen tnico y por la incidencia cada vez mayor de obesidad en la poblacin de EE.UU. en los ltimos aos. Por ejemplo, 60% de las mujeres latinas con DMG desarrollarn DM tipo 2 y este nivel de riesgo puede manifestarse 5 aos despus del embarazo de referencia con DMG.6 La probabilidad de una diabetes posterior aumenta cuando la DMG se diagnostica al principio del embarazo, y presumiblemente muchas de estas mujeres con un trastorno en la funcin de las clulas representan casos de DM tipo 2 preexistente no identificada.7 La diabetes mellitus gestacional es una condicin exclusiva de mujeres embarazadas cuya tolerancia alterada a la glucosa se descubre durante el embarazo. Las mujeres con DMG no son capaces de compensar la resistencia a la insulina del embarazo, que se produce por una combinacin de cambios hormonales e inflamatorios. Debido a que en la mayora de los casos las pacientes con DMG tienen niveles normales de glucosa en ayunas, se deben llevar a cabo algunas pruebas de provocacin de tolerancia a la glucosa. Tradicionalmente, los obstetras se basaban en factores de riesgo clnicos e histricos para seleccionar aquellas pacientes con mayor probabilidad de desarrollar DMG. Este grupo inclua mujeres con antecedentes familiares de diabetes o aquellas cuyos embarazos anteriores haban sido marcados por una muerte fetal sin explicacin o por el parto de un neonato grande. La obesidad, hipertensin, glucosuria y edad materna superior a 25 aos eran otras indicaciones para realizar exmenes de deteccin. Sin embargo, un amplio estudio de poblacin revel que ms de la mitad de todas las mujeres con DMG carecen de estos factores de riesgo.8 En el resumen y recomendaciones del Segundo y Tercer Taller-Conferencia Internacional sobre DMG, se recomend practicar exmenes de deteccin a todas las mujeres embarazadas a las que no se les hubiera identificado intolerancia a la glucosa antes de la semana 24.1,2 Despus del Cuarto TallerConferencia Internacional en 1997, se recomendaron exmenes de deteccin para las mujeres de los grupos tnicos con tasas relativamente altas de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo y de diabetes ms adelante en la vida.9 En el Quinto Taller-Conferencia Internacional de 2005 se reconoci y reafirm que ciertas caractersticas colocan a las mujeres en bajo riesgo de DMG (Cuadro 1) y que puede no ser efectivo en cuanto a costo practicar exmenes de deteccin a este subgrupo. Las mujeres en bajo riesgo incluyen aquellas que no pertenecen a las etnias con mayor riesgo de desarrollar DM tipo 2, que no tienen antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa o resultados obsttricos pobres asociados generalmente a DMG, y que renen todas las caractersticas siguientes: edad menor a 25 aos, peso corporal normal antes del embarazo y sin antecedentes familiares de diabetes en parientes en primer grado. Sin embargo, las mujeres en este grupo de bajo riesgo representan slo el 10% de la mayora de las poblaciones y la identificacin de estos casos puede aadir complejidad al proceso de deteccin.10 Por tanto, aunque la deteccin selectiva pueda reducir las tasas de falsos
diagnstico de DMG estuvieran basados en el riesgo de la mujer de desarrollar diabetes mellitus (DM) tipo 2 posteriormente y no estaban relacionados con efectos especficos sobre el embarazo. Aquellos que cuestionaron la importancia clnica de la DMG en el pasado tambin sealaron la falta de pruebas de tratamiento bien diseadas. Aunque varios estudios realizados recientemente han proporcionado informacin valiosa respecto a estas cuestiones fundamentales, persiste la controversia en relacin a la eleccin de mtodos de deteccin, criterios de diagnstico, as como manejo tanto mdico como obsttrico de la DMG.
DETECCIN Y DIAGNSTICO
Landon y Gabbe Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691705)
2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
positivos y tal vez los costos, la posibilidad de perder una parte significativa de los casos le resta atractivo a este enfoque. Como se seal anteriormente, los criterios de diagnstico de DMG que se han utilizado por largo tiempo son conceptualmente imperfectos ya que representan una definicin dicotmica de la tolerancia normal y anormal a la glucosa durante la gestacin, siendo que el riesgo de los resultados materno-fetales adversos y de diabetes posterior deberan estar lgicamente en gradacin ascendente con los valores ms altos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) y con el nivel de hiperglucemia en ayuno.11 Tomando esto en cuenta, se dise el estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo para contribuir a desarrollar criterios internacionalmente convenidos de diagnstico para DMG, basados en su valor predictivo de efectos adversos en el embarazo.12 Este estudio multicntrico internacional de referencia (15 centros en nueve pases) permiti analizar datos ciegos de PTGO 2 horas despus de una carga de 75-g en 25,862 mujeres grvidas no diabticas. Un total de 25,505 mujeres se someti a exmenes de deteccin y 23,316 se sometieron al anlisis final. Aproximadamente 2.9% de los casos no se mantuvieron ciegos debido a que superaron los criterios de inclusin de hiperglucemia pre-especificados. Se evalu la glucemia en relacin a diferentes resultados perinatales y maternos tales como parto por cesrea primaria, peso al nacer mayor que el percentil 90, hipoglucemia neonatal clnica e hiperinsulinemia fetal (Pptido C en sangre del cordn umbilical superior al percentil 90). Los parmetros secundarios incluyeron parto prematuro, distocia de hombros o traumatismo obsttrico, necesidad de cuidado intensivo neonatal, hiperbilirrubinemia y pre eclampsia. Los aumentos en cada uno de los tres valores de la PTGO 75-g 2 horas, se asociaron con incrementos escalonados en la probabilidad de tener los siguientes resultados, entre otros: grande para la edad gestacional (GEG), parto por cesrea primaria, niveles de insulina fetal y adiposidad neonatal (Fig. 1).
Cuadro 1. Estrategia para Deteccin de Diabetes Mellitus Gestacional
La valoracin del riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en una paciente se debe determinar en la primera visita prenatal. Bajo riesgo: no se requieren exmenes de rutina de glucosa en sangre si la paciente rene todas las caractersticas siguientes: o Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de DMG o No hay casos conocidos de diabetes en sus parientes en primer grado o Menor de 25 aos o Peso normal antes del embarazo o Sin antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa o Sin antecedentes de resultado obsttrico desfavorable Riesgo promedio: realizar exmenes de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 usando uno de los siguientes: o Procedimiento en dos etapas: prueba de tolerancia con 50-g de glucosa seguida por una prueba diagnstica de tolerancia a la glucosa oral en aquellas pacientes que alcanzan el valor de umbral en la prueba de tolerancia a la glucosa o Procedimiento en una etapa: prueba diagnstica de tolerancia a la glucosa oral realizada a todas las participantes Alto riesgo: realizar pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible, usando los procedimientos descritos previamente, si se encuentra una o ms de las caractersticas siguientes: o Obesidad severa o Antecedentes familiares marcados de diabetes tipo 2 o Antecedentes de DMG, metabolismo de la glucosa alterado o glucosuria
Si no se diagnostica DMG, se debe repetir el anlisis de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 o en cualquier momento en que la paciente presente sntomas o signos que sugieran hiperglucemia. _______________________________________________________________________________
Modificado de Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B1617.
Es importante destacar que los resultados se ajustaron para algunas variables tales como edad, ndice de masa corporal (IMC, calculada como peso (kg)/ [altura (m)]2), consumo de tabaco, edad gestacional al momento de la carga de glucosa, admisin antes del parto, sexo del neonato, paridad, e hipertensin materna. Cabe hacer notar que los percentiles de peso al nacer, incluyendo GEG (percentil 90), en el anlisis del estudio de Hiperglucemia y de Resultados Adversos en el Embarazo, se derivaron de la poblacin de estudio. Esta poblacin de mujeres en bajo riesgo excluy a aquellas con hiperglucemia significativa, porque de incluirlas habran aumentado los puntos de corte y probablemente habran disminuido las tasas de GEG hasta convertirlas en no significativas en las categoras ms bajas de glucosa. Los investigadores del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo no ofrecieron recomendaciones especficas para los criterios de diagnstico de DMG. Como se presentaba una asociacin constante entre los valores de glucosa y el resultado perinatal, era evidente que cualquier criterio nuevo de diagnstico debera lograrse mediante consenso. Para afrontar este reto, la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo organiz un taller congreso en 2008.13 Se seleccion una oportunidad relativa (OR, odds ratio) de 1.75 veces la media para los resultados con aumento en la grasa corporal neonatal, GEG, y Pptido C en suero del cordn mayor al percentil 90, lo cual produjo los criterios recomendados de diagnstico para la DMG.
Peso al nacer > Percentil 90
Glucosa ayuno
Glucosa 1 hr Cesrea Primaria
Glucosa 2 hr
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa Hipoglucemia Clnica Neonatal
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa Pptido C en Suero de Sangre de Cordn > Percentil 90
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa
Fig. 1. Frecuencia de resultados perinatales y maternos en relacin a la glucemia materna. Reimpreso de HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:19912002. 2008, Massachusetts Medical Society. Landon. Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2011.
El grupo de trabajo de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo recomend fundamentalmente que se llevara a cabo una PTGO universal de 75 g 2-horas durante el embarazo, y que se hiciera el diagnstico de DMG si se alcanzaba o sobrepasaba cualquier valor en la PTGO de 75-g 2-horas.13 Solamente usando el punto de corte del estudio en ayuno en la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Obsttricos Adversos se identific a 8.3% de las mujeres con DMG (Tabla1). Al agregar el valor de 1 hora se identific un 5.7% adicional, mientras que aadir el valor de 2 horas se obtuvo como resultado otro 2.1% de mujeres con DMG. En general, usando los criterios propuestos, un 17.8% de la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo se identificara con DMG. Recientemente, la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA) aprob los criterios de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo al mismo tiempo que reconoci que adoptar estos nuevos puntos de corte aumentar significativamente la prevalencia de DMG. La Asociacin Americana de Diabetes seal que los valores numricos de
glucosa que definen la DMG de acuerdo a los nuevos criterios de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudios de Diabetes y Embarazo difieren poco de los criterios anteriormente aprobados, aunque estos ltimos se basaban en una PTGO de 100-g 3-horas. La Asociacin Americana de Diabetes tambin seal que de hecho hay pocos datos de estudios clnicos aleatorios relacionados con las intervenciones teraputicas en las dems mujeres a las que se les diagnosticara DGM.3 Para subrayar este hecho, Horvath y colegas han comentado que no se puede dar por sentada la posibilidad de transferir los beneficios de los estudios clnicos aleatorios recientes para DMG leve a poblaciones identificadas, usando los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo.14 Tabla 1. Definicin de Diabetes Mellitus Gestacional Propuesta por la Asociacin Internacional de 13 Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (Prueba Universal de Tolerancia a la Glucosa Oral 75-gramos 2-horas)
Medida de Glucosa Ayuno 1 hora 2 horas Umbral de Concentraciones de Glucosa (mg/dL) 92 180 153 Frecuencia de DMG* (%) 8.3 5.7 2.1
DMG, diabetes mellitus gestacional *La tercera columna indica la frecuencia de DMG de acuerdo con cada valor de punto de corte. La frecuencia acumulativa de DMG es 16.1% (si se alcanza cualquiera de estos valores de punto de corte). Un total de 1.7% de la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo no se mantuvo ciega debido a niveles de glucosa en ayuno de al menos 105 mg/dL, a niveles de glucosa a las 2 horas de al menos 200 mg/dL, o ambos. Como resultado, la frecuencia de DMG en esta poblacin sera de 17.8%. Modificado de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33;67682.
El dramtico incremento resultante en la frecuencia de DMG y sus consecuencias deben ser considerados ahora por organizaciones profesionales tales como el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras (el Colegio), que estn a cargo de evaluar si se respaldan o no los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo. Probablemente el sobrediagnstico de DMG incrementar los costos porque es posible que las mujeres con DMG se sometan a ms intervenciones tales como parto inducido o cesrea. Entre los aspectos principales a considerar est el efecto sustancial sobre la carga de trabajo y los recursos necesarios para atender el creciente nmero de casos de DMG identificados.15 Se ha sugerido que una estratificacin de riesgo permitira diferentes algoritmos de atencin entre la poblacin con DMG.15 En la prctica, se podra facilitar que la paciente se realizara un auto monitoreo de glucosa durante un corto perodo de tiempo y, si se lograran niveles satisfactorios, estas mujeres podran recibir poca atencin adicional ms all de la modificacin continua de la dieta. Sin embargo, estos planteamientos necesitarn ser estudiados y validados en diversas poblaciones a fin de establecer pautas claras para los mdicos especialistas. Ryan16 ha sugerido una reevaluacin cuidadosa de los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo y recomend que se aplique un punto de corte con una OR de 2.0, en lugar de 1.75. Este planteamiento dara como resultado una frecuencia de DMG de 8.8%. Ryan seala en su anlisis (que supone un beneficio de tratamiento similar al de los dos estudios aleatorios controlados recientes) que al utilizar los menos estrictos 2.0 mltiplos del punto medio de corte para la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo, se identifican 2,448 casos de DMG, en comparacin con 4,150 casos identificados si se usan 1.75 mltiplos de la media; y que al tratar 1,702 casos adicionales se podra esperar evitar 140 casos de
neonatos GEG, 21 casos de distocia de hombros, y 16 casos de traumatismo obsttrico.16 La pregunta planteada es si el beneficio de diagnosticar tantas mujeres ms con DMG justifica el beneficio. Para ayudar a responder esta pregunta, se planea una conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud para el prximo ao, con el objetivo de atender especficamente el tema de deteccin y diagnstico de DMG. La informacin proporcionada en esta conferencia podr ser til para ofrecer informacin a los especialistas en el cuidado a la salud y al Colegio, mientras buscan la estrategia ptima para identificar casos de DMG.17 El diagnstico de la DMG se basa en los criterios de la PTGO. En gran parte del mundo, se emplea el mtodo de un slo paso, con la PTGO de 75-g 2-horas, midiendo la glucosa venosa en ayunas y a las dos horas. El mtodo de dos pasos, usado comnmente en los Estados Unidos, se basa en la administracin de 50 g de glucosa seguidos por una determinacin de glucosa venosa una hora despus. Se selecciona un umbral de deteccin, y aquellas personas que alcanzan o sobrepasan este umbral se someten entonces a una PTGO diagnstica de 100-g 3-horas (Tabla 2). Ha habido pocas comparaciones entre estos dos enfoques, sin embargo un estudio prospectivo aleatorio que compar ambos mtodos arroj como resultado una prevalencia equivalente de DMG y demostr que el mtodo de un slo paso es el ms caro.18 En la actualidad, la mayora de los mdicos especialistas en los Estados Unidos sigue realizando una prueba de deteccin de provocacin con 50-g de glucosa, seguida por una PTGO diagnstica de 100-g. La prueba de provocacin con 50 g de glucosa se puede realizar en ayunas o habiendo ingerido alimento, aunque la sensibilidad mejora si la prueba se lleva a cabo en ayunas.19 Por lo general, se utiliza como umbral un valor en plasma entre 130 y 140 mg/dL para realizar una PTGO de 3 horas. Aproximadamente 10% de las mujeres con DMG tienen resultados entre 130 y 139 mg/dL en la prueba de deteccin.20 La sensibilidad de la prueba de deteccin se puede incrementar de 90% a casi 100% si se utiliza la prueba universal de deteccin con un umbral de 130 mg/dl. Coustan y sus colaboradores demostraron que la prevalencia de pruebas positivas de deteccin que requirieron pruebas posteriores de diagnstico aument en su poblacin de 14% (140 mg/dL) a 23% (130 mg/dL), lo que estuvo acompaado de un incremento aproximado de 12% en el costo general de diagnosticar cada caso de DMG.8 Tomando en cuenta estas consideraciones, se usa comnmente un valor de punto de corte para deteccin de 135 mg/dL.20 Tabla 2. Valor de los Umbrales para Diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional*
PTGO En ayuno 1 hora 2 horas 3 horas NDDG 105 190 165 145
79
Carpenter 95 180 155 140
20
PTGO, prueba de tolerancia a la glucosa oral; NDDG, Grupo Nacional de Estadsticas en Diabetes. El diagnstico de diabetes gestacional se hace cuando se alcanzan o sobrepasan cualquiera de estos dos valores *Examen de deteccin: 50-g 1-hora; plasma (mg/dL): 130-140.
Mientras que a la mayora de las mujeres se les puede practicar pruebas de deteccin para DMG entre las 24 y 28 semanas de gestacin aproximadamente, es recomendable realizarlas con anterioridad a aquellas con fuertes factores de riesgo tales como obesidad mrbida, una historia familiar severa, DMG anteriormente, muerte previa de un feto macrosmico, o un neonato con peso mayor de 4,500 g.21 Muchos casos que se identifican en una etapa temprana del embarazo representarn diabetes manifiesta no detectada previamente. El reciente informe de consenso de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo considera la deteccin de la diabetes manifiesta durante el embarazo y sugiere que la valoracin debera hacerse durante la visita inicial para el cuidado prenatal. Sin embargo, el panel no pudo llegar a un acuerdo sobre si debera utilizarse el examen universal de deteccin, o bien el examen de deteccin nicamente para mujeres en
alto riesgo clasificadas como tales de acuerdo a criterios definidos a nivel local. El panel estuvo a favor del uso de cualquier medida certificada disponible de glucosa (glucemia en ayuno, glucosa plasmtica al azar, o hemoglobina A1C). Los umbrales consensuados para las diversas medidas de diagnstico de diabetes manifiesta se presentan en la Tabla 3. Si el examen de deteccin inicial es negativo, se recomienda repetir la prueba usando el mtodo de un slo paso, o bien el de dos pasos, entre las 24 y las 28 semanas. Al usar el punto de corte de plasma de 130-140 mg/dL para el examen de deteccin de 50-g 1-hora, se puede esperar que aproximadamente 15-20% de las pacientes con un valor de deteccin anormal, tenga un resultado anormal en la PTGO de 3 horas. Por otro lado, las pacientes cuyo valor de deteccin de 1 hora sea superior a los 190 mg/dL (10.5 mmol/L) mostrarn una PTGO anormal en 90% de los casos.20 En mujeres con un valor de deteccin entre 190 y 215 mg/dL, recomendamos obtener el nivel de glucosa en sangre en ayuno antes de administrar una carga de 100 g de carbohidratos.22 Si la glucosa en ayuno es mayor que 95 mg/dL, la paciente es tratada por DMG. Tabla 3. Diagnstico de Diabetes Manifiesta en el Embarazo*
Medida de Glucemia GPA A1C Glucosa plasmtica al azar Umbral Por lo menos 7.0 mmol/L (126 mg/dL) Por lo menos 6.5% Por lo menos 11.1 mmol/L (200 mg/dL) ms confirmacin
GPA, glucosa plasmtica en ayuno * Aplicar a mujeres sin diabetes conocida antes del embarazo. La decisin de practicar el examen en sangre para evaluacin de la glucemia a todas las mujeres embarazadas o solamente a aquellas con caractersticas que indican un alto riesgo de diabetes se debe hacer en base a la frecuencia de antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa en la poblacin y a las circunstancias locales. Modificado de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33;67682.
Actualmente, la carga econmica del tratamiento de DMG en EE.UU., asumiendo que un 4.5% de incidencia se traduce en un estimado de $636 millones de dlares estadounidenses anuales en costos materno infantiles.23 Debido a que la frecuencia de DMG est aumentando junto con la disminucin propuesta del umbral para el diagnstico, se puede esperar que los costos para el cuidado de la salud en DMG aumenten proporcionalmente. Consecuentemente, determinar si existe algn beneficio derivado del tratamiento se convierte en una consideracin de importancia an mayor. Las pautas de 2008 del Grupo de Trabajo del Servicio de Prevencin de EE.UU. concluyeron que no hay evidencia suficiente para evaluar los beneficios y daos de la deteccin y el tratamiento de DMG.24 Sin embargo, este grupo reconoci que su revisin no consider resultados intermedios tales como macrosoma, parto por cesrea y distocia de hombros. La actualizacin 2009 de la Revisin Cochrane identific ocho estudios aleatorios relacionados con el tratamiento de DMG.25 De las 1.418 mujeres enroladas en estos estudios, 1,000 estaban representadas por el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas de 2005.26 De hecho, el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas fue el nico estudio de tratamiento que incluy un grupo grande de control sin tratamiento, porque el resto de los estudios descritos eran pruebas que comparaban varias modalidades de tratamiento de DMG. La revisin concluy que las mujeres con DMG slo deben considerarse para tratamiento especfico como un cuidado adicional a la atencin obsttrica de rutina. Ms recientemente, una revisin sistemtica y meta-anlisis evaluaron los efectos del tratamiento en mujeres con DMG.14 Esta revisin incluy el segundo estudio aleatorio controlado a gran escala para DMG leve, llevado a cabo por la Red de Trabajo de las Unidades de
EXISTE ALGN BENEFICIO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?
Pasaron ms de 40 aos desde el trabajo de OSullivan antes de que se publicaran los hallazgos largamente esperados del ensayo aleatorio controlado, Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas.26 El Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas fue un estudio aleatorio de tratamiento multicntrico, realizado durante 10 aos, en 1,000 mujeres, que se llev a cabo en 14 sitios de Australia. El estudio se dise para determinar si el tratamiento de DMG leve reducira la tasa de complicaciones perinatales. El tratamiento se asoci a una reduccin significativa en la tasa del resultado primario, una combinacin de complicaciones perinatales graves (muerte perinatal, distocia de hombros, trauma obsttrico incluyendo fracturas o parlisis de nervios; riesgo relativo ajustado 0.33; 95% de intervalo de confianza 0.14 a 0.75). Entre los resultados neonatales secundarios, no hubo diferencias significativas en las tasas de hipoglucemia neonatal que requiriera terapia intravenosa, ictericia que requiriera fototerapia, ni trastorno respiratorio que requiriera oxgeno complementario. Es importante destacar que el tratamiento s redujo la frecuencia de neonatos GEG de 22% a 13%, y el peso al nacer mayor que 4,000 g de 21% a 10%. Entre las consecuencias maternas, la pre eclampsia se redujo significativamente con el tratamiento (12% comparada con 18%). Al mismo tiempo que se estaba planificando el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas, la Red NICHD MFMU dise un estudio aleatorio controlado de tratamiento para DMG leve a fin de determinar si la intervencin reduce la mortalidad perinatal y las complicaciones obsttricas.26 Entre las 958 mujeres estudiadas al azar, no se encontr diferencia significativa en la frecuencia del resultado perinatal primario compuesto (muerte perinatal, hipoglucemia neonatal, nivel elevado de pptido C en el cordn, o traumatismo obsttrico) en el grupo de tratamiento (32.4%), en comparacin con los resultados del grupo con la atencin acostumbrada (37.0%; P=.14). Sin embargo, se observaron varias diferencias clave en los resultados secundarios con el tratamiento, incluyendo una menor frecuencia de neonatos GEG y de peso al nacer por encima de los 4,000 g, as como una disminucin en la masa adiposa neonatal. Entre los resultados maternos, las tasas de induccin del parto fueron similares en ambos grupos; sin embargo, los partos por cesrea fueron menos frecuentes entre las mujeres tratadas (26.9% comparado con 33.8%). Tambin se encontr una tasa menor de distocia de hombros (1.5% comparada con 4.0%) y de pre eclampsia o hipertensin gestacional (8.6% comparada con 13.6%) en el grupo con tratamiento. En resumen, el estudio de la Red NICHD MFMU demostr que aunque el tratamiento de la DMG leve no redujo la frecuencia de varias condiciones de morbilidad neonatal caractersticas del embarazo diabtico, si redujo el riesgo de crecimiento fetal excesivo, masa adiposa neonatal, distocia de hombros, parto por cesrea, y trastornos hipertensivos del embarazo. Es importante destacar que estos hallazgos, junto con los informados en el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas, confirmaron los beneficios perinatales y maternos del tratamiento de la intolerancia, incluso leve, del embarazo a los carbohidratos 27 (Tabla 4). Tal como se mencion anteriormente, todava se desconoce si los beneficios descritos en los dos estudios aleatorios controlados para el tratamiento de DMG se puedan extender a otras mujeres que podran identificarse mediante los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo. Otra laguna significativa en nuestros conocimientos se refiere a si el tratamiento de la DMG da como
Medicina Materno Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD MFMU). Los autores concluyeron que, comparado con el cuidado de rutina, el tratamiento de DMG se asocia a una reduccin en la incidencia de distocia de hombros y macrosoma. Esta conclusin se emiti con la salvedad de que aunque esos beneficios parecen justificar la deteccin y el tratamiento de la DMG, la evidencia del efecto del tratamiento se ha derivado de dos estudios aleatorios controlados a gran escala que utilizaron el mtodo de dos etapas para identificar los casos.
10
ESTUDIOS ALEATORIOS DE TRATAMIENTO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
resultado beneficios a largo plazo para la madre y su descendencia, independientemente del criterio utilizado para el diagnstico.29 Tabla 4. Resultados de los Estudios Aleatorios Controlados para el Tratamiento de la Diabetes Mellitus Gestacional
Landon 27 et al Crowther 26 et al --NS
11
Preeclampsia Aumento de peso Grande para la edad gestacional Masa adiposa neonatal Distocia de hombros
NS no significativo --- no evaluado por el estudio de Crowther
La piedra angular del tratamiento de DMG sigue siendo la asesora nutricional y la intervencin diettica. La dieta ptima debe satisfacer las necesidades calricas y nutricionales para sustentar el embarazo, sin dar como resultado una hiperglucemia postprandial significativa.30 En la mayora de los casos, las mujeres con DMG pueden recibir indicaciones sobre la dieta y enseanza del auto manejo de la glucosa en la sangre, en un ambiente de consulta externa. Una vez establecido el diagnstico, las mujeres comienzan un programa diettico de 2,000 a 2,500 kcal diarias.30 Esto representa aproximadamente 35 kcal/kg del peso del embarazo en curso. Una dieta compuesta de 50 a 60% de carbohidratos con frecuencia dara como resultado un aumento excesivo de peso e hiperglucemia postprandial. Por esta razn, se ha sugerido que la ingestin de carbohidratos se limite a 33-40% de las caloras.31 Los carbohidratos complejos son preferibles a los carbohidratos simples porque es menos probable que produzcan hiperglucemia postprandial significativa. Sin embargo, los estudios aleatorios con potencia estadstica adecuada carecen de pruebas para determinar el beneficio de las dietas de carbohidratos de bajo ndice glucmico en la DMG. En la prctica se recomiendan tres comidas y dos o tres refrigerios para distribuir la ingestin de glucosa y minimizar las acometidas de glucosa postprandial. A la luz de las recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en ingls) en 2009, respecto al aumento de peso durante el embarazo, surge la pregunta de si la restriccin calrica y la limitacin en el aumento de peso o ambos podran ser recomendables para mujeres obesas con DMG. El IOM recomienda ahora un aumento de peso de 11-20 libras, en comparacin con la recomendacin anterior de al menos 15 libras para mujeres obesas (IMC 30 o mayor).32 Una dieta especfica, limitada en carbohidratos en mujeres obesas con DMG, mejora el control de la glucemia y reduce el aumento de peso. Tanto el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas, como el estudio de la Red NICHD MFMU, demostraron que las mujeres con DMG que recibieron tratamiento ganaron menos peso que las mujeres en un grupo de control.26,27 Parece haber un efecto independiente de la obesidad materna, el aumento de peso y la diabetes en el peso al nacer.33,34 Cheng y colaboradores informaron que las mujeres diagnosticadas con DMG cuyo aumento de peso durante la gestacin excedi las 15 libras tuvieron un riesgo ms alto de parto pre trmino, macrosoma, y parto por cesrea. Langer encontr que las mujeres obesas con DMG controlada por medio de dieta tenan un mayor riesgo de macrosoma fetal comparado con las mujeres de peso normal con DMG.34 Cheng observ que en las mujeres con DMG bien controlada, tratada con insulina, no se increment el riesgo de macrosoma con el aumento del IMC de la madre. Debido a que las pautas del IOM solamente proporcionan recomendaciones para la categora general de mujeres obesas, algunos han solicitado recomendaciones en las cuales el aumento de peso gestacional est ms
TRATAMIENTO DE LA MUJER CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
individualizado, especialmente para distintas categoras de mujeres obesas.35 En un estudio de cerca de 300,000 mujeres no diabticas, un aumento limitado del peso gestacional de menos de 6 kg se asoci con mejores resultados en el embarazo para mujeres obesas.36 En mujeres tratadas por DMG, se encontr que el incremento de las categoras de IMC materno, incluyendo un subgrupo de mujeres con obesidad mrbida (IMC mayor de 40), aument una combinacin de morbilidad neonatal, incluyendo macrosoma, traumatismo obsttrico, distocia de hombros, hipoglucemia, e ictericia. Sin embargo, el aumento de peso no fue considerado como una variable independiente.37 An as, un enfoque individualizado para recomendaciones de aumento de peso parece razonable para mujeres obesas con DMG. Debe reconocerse que hay pocos estudios que examinan la restriccin calrica en la DMG, y la mayora incluye una muestra de tamao pequeo.38 La restriccin calrica menor a 1,500 kcal/d se asocia con cetonuria. Aunque los efectos fetales adversos de la cetonuria materna han sido objeto de debate desde hace mucho tiempo, la restriccin calrica (menos de 1,500 kcal/d) no se recomienda en el tratamiento de DMG.39 La actividad fsica regular mejora la sensibilidad a la insulina y por lo tanto puede ser un complemento til en el tratamiento de DMG. Aunque un estudio aleatorio de 19 mujeres demostr niveles mejorados de glucosa en ayuno y postprandiales en el grupo que ejercitaba (20 minutos al da tres veces a la semana) comparado con el grupo de control, otros estudios de ejercicio en DMG han mostrado resultados mixtos.40 A pesar de que esos estudios carecen de potencia estadstica para evaluar beneficios especficos para las mujeres con DMG, est aceptado que el ejercicio regular promueve un estilo de vida saludable y se recomienda para estas pacientes.41 Una vez que a la mujer con DMG se le asigna la dieta apropiada, es necesario que se supervisen sus niveles de glucosa en la sangre para asegurarse de que se haya establecido un control glucmico. El auto monitoreo diario se ha asociado con una disminucin en la macrosoma; aunque en un estudio, casi la mitad de todas las mujeres que auto monitoreaban diariamente su glucosa en la sangre, requiri terapia con insulina.42,43 Un enfoque prctico puede consistir en proporcionar inicialmente un medidor de reflectancia a las mujeres con DMG. Si despus de unas cuantas semanas tanto la medicin en ayunas como la postprandial estn en el rango de la normalidad, la frecuencia del control se puede reducir y adaptar segn el caso. Para las mujeres que practican el auto monitoreo de glucosa en la sangre, existe una variacin considerable respecto a la frecuencia y el momento para las pruebas recomendadas. Los dos estudios aleatorios controlados para el tratamiento de DMG utilizaron pruebas cuatro veces al da, consistentes en una determinacin en ayuno seguida por tres pruebas postprandiales.26,27 Algunas personas prefieren la evaluacin postprandial 1 hora despus de la comida en lugar de las pruebas 2 horas despus de los alimentos, porque el valor postprandial despus de una hora representa frecuentemente el pico ms alto de elevacin de la glucosa.44 El Quinto Taller Conferencia Internacional Sobre DMG ha sugerido umbrales para glucosa en ayuno de menos de 95 mg/dl; glucosa postprandial despus de 1 hora, menos de 140 mg/dL; y glucosa postprandial de 2 horas, menos de 120mg/dL.43 Los datos que surgen de mujeres embarazadas que usan la tecnologa de monitoreo continuo de glucosa sugieren que la normoglucemia en el embarazo puede ser considerablemente ms baja que los valores recomendados, mencionados para el manejo de DMG.45,46 El uso de los puntos de corte citados para empezar el manejo mdico se basan en datos relacionados con mayor morbilidad perinatal cuando esos valores se sobrepasan en las mujeres con diabetes preexistente. As, , estos umbrales teraputicos fueron escogidos para mitigar el riesgo de macrosoma fetal; pero nunca han sido probados prospectivamente comparndolos con umbrales ms bajos.46 Mientras no se encuentren disponibles datos de estudios controlados para identificar los valores ideales de glucemia para prevenir el riesgo fetal en mujeres con DMG, se sugieren los umbrales recomendados para uso clnico (Tabla 5).
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Tabla 5. Niveles de Glucosa en Plasma a Mantener en el Embarazo
Hora Antes del desayuno Antes del almuerzo, cena, refrigerio antes de acostarse 2 horas despus de los alimentos 2 AM a 6 AM
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mg/dL 60-90 60-105 En o por debajo de 120 Por encima de 60
La insulina ha sido el medicamento preferido por las mujeres con DMG que no logran un control satisfactorio de la glucosa con la intervencin diettica. Estas mujeres muestran niveles elevados de glucosa en la mayora de las pruebas en un momento determinado del da. En nuestra experiencia, aproximadamente 25% de las pacientes con DMG requieren manejo mdico. Algunas son tratadas con una sola dosis de insulina protamina neutra Hagedorn antes de acostarse (dosis inicial usual 0.2 unidades/kg de peso corporal) en repuesta a los niveles elevados de glucosa en ayunas; mientras otras mujeres pueden necesitar solamente inyecciones de insulina de corta duracin para cubrir la hiperglucemia postprandial. En aquellos casos en que son evidentes tanto la hiperglucemia en ayuno como despus de las comidas, se administra un rgimen de inyecciones mltiples combinando insulina de duracin intermedia y duracin corta. La dosis total inicial es generalmente de 0.7 a 1.0 unidades/kg diariamente. Aproximadamente 50% de la insulina diaria total se administra como protamina neutra Hagedorn (en el desayuno y antes de acostarse) y la restante puede ser insulina lispro o aspart, ambas anlogas de insulina de accin rpida, antes de las comidas, segn sea necesario. Las anlogas de corta duracin son seguras y superiores a la insulina regular en reducir los picos de glucosa postprandial. Los anlogos de insulina de larga duracin (insulina glargina y detemir) se han diseado para imitar con ms precisin la secrecin basal de insulina, pero ninguno ha sido estudiado an extensamente en mujeres con DMG. Por esta razn seguimos usando insulina protamina neutra Hagedorn cuando est indicado. Algunos autores han sugerido que la estimacin de la glucemia por s sola puede no ser suficiente para prescribir de manera ptima la insulinoterapia en la DMG. Varios estudios aleatorios han evaluado el uso de mediciones fetales ultrasonogrficas como gua para la terapia en mujeres con DMG.47 En pacientes con DMG tratadas con dieta, se ha utilizado una ultrasonografa realizada a las 2933 semanas para identificar embarazos con fetos que tienen una circunferencia abdominal grande (mayor que el percentil 75). En varios estudios se ha divido aleatoriamente a estas mujeres para comparar grupos slo con dieta y grupos con dieta y tratamiento con insulina. Los grupos tratados con insulina han demostrado una disminucin en la frecuencia de neonatos GEG en comparacin con los grupos de control. Por tanto se ha sugerido un manejo menos intensificado cuando el crecimiento fetal normal es evidente (circunferencia abdominal fetal menor que el percentil 75 para la edad gestacional), aunque el auto monitoreo de la glucosa se sigue recomendando.47 Durante la dcada pasada emergi la terapia antidiabtica oral como una alternativa al tratamiento con insulina en mujeres con DMG.48 Las inquietudes respecto a los agentes de sulfonilurea de primera generacin incluan la posibilidad de teratogenia y aumento de la hipoglucemia neonatal como resultado de la estimulacin de las clulas fetales . Una revisin sistemtica de la evidencia encontrada en estudios aleatorios y estudios observacionales concluy que la glucemia en las mujeres tratadas con agentes hipoglucemiantes orales era equivalente a la de las mujeres que reciban insulina.47 Adems, no hubo evidencia de incremento en resultados neonatales adversos con el uso de un agente hipoglucemiante oral. Sin embargo los estudios hasta la fecha no han tenido la adecuada potencia estadstica para detectar diferencias en los resultados neonatales relevantes. La Gliburida, una sulfonilurea de segunda generacin, que se une a los receptores de las clulas pancreticas para aumentar la secrecin de insulina, as como la sensibilidad perifrica a la misma, es el agente oral ms comnmente usado en el tratamiento de DMG. Muchas mujeres con DMG prefieren el uso de agentes orales en vez de insulina, y se han considerado como ventajas, en relacin a la terapia
con insulina, la conveniencia, el costo y el cumplimiento del tratamiento. El importante trabajo de Langer y colaboradores, un estudio aleatorio de 404 mujeres que recibieron insulina en comparacin con gliburida, seal que en ambos regmenes la mejora en la glucemia era similar.49 La frecuencia de macrosoma e hipoglucemia neonatal fue similar en los dos grupos de estudio. Solamente 4% de las mujeres no lograron resultados con la terapia a base de gliburida y tuvieron que cambiar a insulina. En contaste con los hallazgos de Langer as como los de otros dos estudios aleatorios controlados, un reciente estudio aleatorio controlado de pequea escala demostr una media ms alta de niveles de glucosa en ayuno en mujeres tratadas con gliburida en comparacin con insulina (95.613.4 mg/dL comparada con 8913.2 mg/dL).50 Con respecto a los resultados neonatales, Nicholson y colaboradores concluyeron en su meta-anlisis que la insulina puede estar asociada a un peso neonatal ms bajo en un promedio de 95 g, comparado con gliburida; pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa.51 Moretti lleg a una conclusin similar en un meta-anlisis en 2008, el cual revel que el riesgo de macrosoma con gliburida no fue mayor que con insulina (OR 1.07, 95% intervalo de confianza 0.78-1.47).52 Lain y colaboradores informaron recientemente los resultados de un estudio aleatorio con 99 mujeres con DMG, comparando los tratamientos con gliburida e insulina.53 Estos autores informaron que no hubo aumento en la masa adiposa neonatal, IMC, ndice ponderal, ni medidas antropomtricas en los hijos de las pacientes tratadas con gliburida, aunque s se observ en ese grupo una tasa significativamente mayor de neonatos de ms de 4,000 g (22% comparada con 2.4%). Al igual que en el tratamiento con insulina, la accin de la gliburida debe equilibrarse cuidadosamente con comidas y refrigerios para evitar la hiperglucemia materna. Los datos observacionales sugieren que la gliburida puede tener menos xito en mujeres obesas o en aquellas con hiperglucemia acentuada descubierta al principio de la gestacin.54 La dosis usual de gliburida es de 2.5 a 20 mg diarios en dosis divididas, sin embargo existen estudios de farmacoquintica durante el embarazo que indican que pueden ser necesarias dosis de hasta 30 mg diarios para lograr el control adecuado.55 De acuerdo a nuestra experiencia, la mayora de las mujeres con glucosa en ayuno de 115 mg/dL o mayor no sern adecuadamente controladas con gliburida y necesitarn insulina. En tales casos se prescribe insulina desde un principio. La metformina tambin se ha utilizado en el tratamiento de DMG.56 Este frmaco es una biguanida que acta inhibiendo la gluconeognesis heptica, as como estimulando la absorcin de glucosa en los tejidos perifricos. Aunque est claro que la metformina atraviesa la placenta, no parece ser teratognica. Rowan y colaboradores estudiaron aleatoriamente a 761 mujeres con DMG en las semanas 20-33 utilizando metformina (e insulina segn fuera necesario) en comparacin a la terapia con insulina.56 La glucemia materna fue similar en ambas ramas del estudio. Tampoco hubo diferencias en los resultados perinatales segn se refleja en un compuesto de morbilidad perinatal (hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria, necesidad de fototerapia, traumatismo obsttrico, y prematurez), que se observ aproximadamente en un tercio de las mujeres de cada grupo. Sin embargo, 46% de las mujeres que recibieron metformina necesitaron insulina complementaria para lograr el control glucmico. Aparentemente la gliburida puede ser superior a la metformina en lograr un control satisfactorio en mujeres con DMG. Un estudio aleatorio en 149 mujeres compar metformina con gliburida para el tratamiento de esta condicin.50 Treinta y cinco por ciento de las mujeres a las que al azar se administr metformina, comparadas con 16% de las que recibieron gliburida, requirieron insulina para lograr el control adecuado. En nuestra prctica, la mayora de las mujeres que empiezan el embarazo con metformina son cambiadas a insulinoterapia. La seguridad del uso de agentes por va oral durante el embarazo sigue siendo cuestionada. En el estudio aleatorio controlado de Langer los anlisis en sangre del cordn umbilical no revelaron gliburida detectable en los embarazos expuestos.49 Ms recientemente, Hebert y colaboradores informaron que la gliburida s atraviesa la placenta en cantidades significativas.55 Aunque los estudios clnicos no han podido revelar aumentos en las tasas de hipoglucemia neonatal con el uso de gliburida
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en DMG, se desconoce si la gliburida pueda afectar la progresin hacia DM tipo 2 en la mujeres tratadas o si la homeostasis de la glucosa se altera ms adelante en la vida de sus hijos. Por tanto, se requiere con apremio que los estudios prospectivos evalen a los recin nacidos e hijos de mujeres tratadas tanto con gliburida como con otras sustancias activas orales como la metformina, para proporcionar informacin respecto a la seguridad a largo plazo. Mientras tanto, los mdicos deben informar a las pacientes con DMG que aunque los riesgos a plazo relativamente corto de los agentes orales usados actualmente parecen ser mnimos, si es que hay alguno en comparacin con la insulina, existen inquietudes tericas acerca de la seguridad a largo plazo. Esta informacin debe ser dada a conocer para tenerla en cuenta antes de tomar una decisin respecto a la utilizacin de los mismos.
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Debido a que muchos obstetras han extrapolado el riesgo ms alto de mortinatos en mujeres con DM tipo 1 y tipo 2 a aquellas con DMG, un notable nmero de estos embarazos estn sujetos a programacin del parto a trmino. Si el control glucmico es menos que ptimo, o si hay hipertensin materna o si existi una muerte fetal previa, tal manejo parece ser razonable. El uso de amniocentesis para documentar la madurez pulmonar del feto en dichos casos se debe basar en las circunstancias clnicas. Es debatible si el manejo estndar en embarazos complicados por DMG debe ser la induccin programada. Los datos observacionales y retrospectivos disponibles no permiten una recomendacin basada en evidencia. Un anlisis retrospectivo de 124 mujeres con DMG cuyos partos tuvieron lugar despus de las 40 semanas de gestacin, en comparacin con el mismo nmero de mujeres con DMG cuyos partos fueron antes de su fecha probable, no revel diferencias significativas en los resultados perinatales, las tasas de parto por cesrea, ni la distocia de hombros entre los dos grupos de estudio.58 En contraste, un estudio prospectivo de seguimiento de la misma institucin en 96 pacientes con DMG, que requeran insulina, demostr que la induccin del parto a las 38-39 semanas estuvo asociado con 1.4% de tasa de distocia de hombros en comparacin con 10.2% en grupos histricos de control.59 Kjos y colaboradores60 llevaron a cabo un estudio aleatorio prospectivo de induccin activa del trabajo de parto a las 38 semanas de gestacin, comparado con el manejo expectante, en una serie que incluy a 187 mujeres con DMG con necesidad de insulina. La tasa de parto por cesrea no fue significativamente diferente entre el grupo de manejo expectante (31%) y el grupo de induccin activa (25%). Sin embargo se observ un incremento en la prevalencia de neonatos GEG (23% comparado con 10%) en el grupo de manejo expectante. Adicionalmente la frecuencia de distocia de hombros en este grupo fue de 3%, mientras que no se inform ningn caso en el grupo que se someti a induccin a las 38 semanas de gestacin. Estos datos llevaron a los autores a concluir que la induccin electiva
Las mujeres con DMG bien controlada tienen un bajo riesgo de muerte intrauterina. Por esta razn, no propugnamos las pruebas de la frecuencia cardaca fetal de rutina antes del parto en un embarazo con DMG no complicada, controlada por dieta. Las mujeres con hipertensin, antecedentes de mortinato o con sospecha de macrosoma, se monitorean con pruebas de nonstress.57 Las pacientes en estas categoras as como aquellas que necesitan tratamiento con insulina o agentes orales se someten a pruebas de frecuencia cardaca dos veces por semana aproximadamente a las 32 semanas de gestacin. Con el uso de dicho protocolo hemos observado solamente cinco muertes intrauterinas en ms de 2,800 mujeres con DMG no complicada en los ltimos 20 aos. Por tanto, al parecer, la tasa de mortinatos en el tercer trimestre con DMG no complicada puede ser no mayor que la de la poblacin obsttrica general. En la actualidad, sin estudios prospectivos que comparen los resultados en las mujeres monitoreadas y no monitoreadas con DMG sin otros factores de riesgo, no es posible determinar si la prueba de la frecuencia cardaca fetal representa algn beneficio para esta poblacin. Muchos mdicos eligen evaluar el crecimiento fetal con una serie de mediciones ultrasonogrficas despus de establecido el diagnstico de DMG. Nuestro mtodo es evaluar el crecimiento fetal poco despus del diagnstico, y una vez ms entre las semanas 36 y 39 para ayudar a planificar el parto.
VIGILANCIA FETAL
OPORTUNIDAD Y TIPO DE PARTO
programada se debe considerar en las pacientes con DMG que requieren insulina porque no aumenta el riesgo de parto por cesrea y disminuye el riesgo de muerte fetal. Tomando en cuenta que slo existe este nico estudio aleatorio controlado y unos cuantos estudios observacionales que versan sobre el parto programado en DMG, se necesitan ms estudios que evalen un rango ms amplio de resultados para proporcionar evidencia que oriente la prctica clnica.61 Escoger el tipo de parto para la mujer con DMG sigue siendo un reto. Contribuye a este dilema clnico la observacin de que el riesgo general de distocia de hombros en el infante macrosmico de una madre diabtica es mayor que en nios grandes de embarazos normales. El riesgo de distocia de hombros con un peso fetal superior a los 4,000 g en mujeres diabticas embarazadas es aproximadamente de 30%.62 Nesbitt y colaboradores han informdo frecuencias de distocia de hombros de algo menos impresionante pero significativamente mayores para partos de infantes macrosmicos en mujeres embarazadas con diabetes (Fig. 2).63
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Incidencia de distocia de hombros por 1,000
DM asistido DM no asistido Sin DM asistido Sin DM no asistido
Peso al nacer (gramos)

Fig. 2. Frecuencia de distocia de hombros para un peso creciente al nacimiento por estado materno de diabetes y mtodo de parto vaginal: espontneo o asistido. Reimpreso de Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:47680. Copyright 1998 con permiso de Elsevier.
Landon. Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2011.
El aumento en la tasa de distocia de hombros y lesin del plexo braquial en los hijos de mujeres diabticas ha impulsado a adoptar estrategias de induccin temprana, as como seleccin de pacientes para parto por cesrea en base a una estimacin ultrasonogrfica del tamao fetal. Este manejo est limitado por la relativa falta de exactitud en la prediccin ultrasonogrfica del peso al nacer. Conway y colaboradores evaluaron el efecto de la implementacin de un protocolo en el cual el parto por cesrea se recomend a mujeres con DMG con un peso fetal estimado por el ultrasonido de 4,250 g o ms; y la induccin se llev a cabo si el peso fetal estimado estaba entre 4,000 y 4,250 g.64 Estos autores sealaron una reduccin en los casos de distocia de hombros de 2.4% a 1.1%, con un aumento modesto en los partos por cesrea de 21.7% a 25.1%.64 Existe acuerdo general respecto a que los partos
profilcticos por cesrea pueden reducir la frecuencia de distocia de hombros y la lesin relacionada del plexo braquial. Sin embargo el riesgo materno del parto quirrgico debe sopesarse contra los riesgos fetales en un debate como este. En un anlisis de rbol de decisiones de costo-efectividad, Rouse y colaboradores encontraron que una cesrea electiva por macrosoma para evitar la lesin permanente del plexo braquial era prohibitivamente cara en mujeres no diabticas, a un costo de varios millones de dlares por lesin permanente evitada de plexo braquial.65 Para embarazos complicados por diabetes, 489 cesreas a un costo por lesin obsttrica evitada de US$880,000 por caso, con un peso fetal estimado de 4,000 g, pareca ser por lo menos sostenible.65 De igual manera, otros han intentado calcular tericamente el nmero de partos por cesrea requeridos para diferentes pesos fetales estimados, con el fin de evitar un caso de lesin permanente del plexo braquial.66 Un rango de 58-588 partos por cesrea con un peso fetal estimado de 4,500 g y 148-962 cesreas con un peso fetal estimado de 4,000 g se ha sugerido como necesario para evitar un slo caso de parlisis permanente.67 Algunos de estos anlisis han considerado costo, mientras otros no han evaluado ni los efectos mdicos ni los efectos econmicos mdico legales. En todos estos anlisis existen posibles deficiencias ya que la frecuencia de distocia de hombros en embarazos diabticos se ha derivado de poblaciones seleccionadas en las cuales los casos de ms alto riesgo pueden haber sido atendidos por cesrea sin trabajo de parto. Adicionalmente, la tasa de parlisis permanente del plexo braquial despus de una lesin transitoria, utilizada en dichos anlisis, se basa en datos limitados de estudios de hace cerca de 40 aos. En la actualidad, el Colegio recomienda considerar el parto por cesrea en mujeres diabticas cuando el peso fetal estimado supere los 4,500 g.68 Nuestro enfoque est orientado a individualizar, y a partir de all considerar el parto por cesrea cuando el peso estimado sea de 4,000-4,500 g, despus de evaluar cuidadosamente tanto los antecedentes obsttricos como la pelvimetra clnica.
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SEGUIMIENTO POSTPARTO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2
Las mujeres con DMG tienen un riesgo siete veces mayor de finalmente desarrollar DM tipo 2 en relacin 69 con las mujeres que no presentan diabetes durante el embarazo. La cohorte original de OSullivan de 5 mujeres con DMG anterior indic una prevalencia de diabetes de 50 a 60% a los 28 aos de seguimiento. Un estudio reciente de seguimiento de hasta 10 aos en 11,270 pacientes con DMG, comparadas con 174,146 pacientes en un grupo de control revel una frecuencia de 15.7% de diabetes en pacientes que 70 tuvieron DMG, comparado con 1% en la poblacin sin DMG. La intolerancia anormal a los carbohidratos puede persistir en el perodo postparto dependiendo de la poblacin estudiada y sus factores de riesgo asociados. Hasta un tercio de las mujeres con DMG tendr diabetes manifiesta, glucemia en ayuno alterada, o tolerancia alterada a la glucosa identificadas durante las pruebas realizadas dentro de las 6 a 12 semanas 71 despus del parto. En consecuencia, tanto la Asociacin Americana de la Diabetes como el Colegio (Fig. 3) 72,73 A pesar de estas pautas, recomiendan pruebas de glucosa postparto despus de un diagnstico de DMG. la prevalencia de los estudios de deteccin de glucosa posteriores al parto, ya sea mediante glucosa plasmtica en ayuno o por PTGO 2-horas, ha estado en un rango de slo 23% a 58% en siete estudios 71 informados.

Diabetes gestacional
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GPA PTGO 75-g 2hr, 6 a 12 semanas postparto
Diabetes mellitus
Glucosa en ayuno alterada o IGT ambas
Normal
Referir para manejo de diabetes
Considerar referir para manejo Asesora para prdida de peso y actividad fsica segn sea necesario Considerar metformina si hay combinacin de glucosa en ayuno alterada e IGT Terapia mdica nutricional Evaluacin anual del estado de glucemia
Evaluar condicin de glucemia cada 3 aos Asesora para prdida de peso y actividad fsica segn sea necesario
Fig. 3. Manejo de resultados de pruebas de deteccin de glucosa post parto. GPA, glucosa plasmtica en ayuno; PTGO, prueba de tolerancia a la glucosa oral; IGT, tolerancia alterada a la glucosa. Reimpreso de postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. ACOG Committee Opinion No.435. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:141921. Landon. Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2011.
Tomando en cuenta que la prueba tradicionalmente recomendada para la evaluacin postparto ha sido la PTGO 75g 2 horas, existe cierto debate respecto a si las pruebas se pueden limitar solamente a la determinacin de la glucosa en ayunas. Mientras algunos han informado una sensibilidad lo suficientemente alta usando slo la glucosa en ayunas (punto de corte 6.0 mmol/L 108 mg/dL) para detectar la diabetes en DMG previa, algunos informes ms recientes indican la necesidad de una PTGO 75g 2-horas completa para lograr una sensibilidad satisfactoria.74,75 Actualmente el Colegio recomienda usar ya sea una glucosa plasmtica en ayuno o una PTGO 75g 2-horas a las 6-12 semanas post parto. La frecuencia ptima de las pruebas siguientes a sta no se ha establecido; sin embargo, seguimos la recomendacin de la Asociacin Americana de la Diabetes de repetir las pruebas al menos cada tres aos para mujeres con DMG previa y resultados normales en las pruebas de deteccin postparto.73 Como en las mujeres que tuvieron previamente DMG existe un riesgo ms alto de una diabetes posterior, esta poblacin es idealmente adecuada para estrategias preventivas con el fin de disminuir su riesgo de deterioro en la tolerancia a los carbohidratos. La Asociacin Americana de la Diabetes recomienda que las mujeres con una DMG anterior, reciban educacin acerca de modificaciones en el estilo de vida, mientras que aquellas con tolerancia alterada a la glucosa en los exmenes de deteccin postparto reciban terapia mdica nutricional y un programa individualizado de ejercicio.73 Existe evidencia sustancial de que tanto los cambios en el estilo de vida como la farmacoterapia pueden evitar o demorar la progresin de la tolerancia alterada a la glucosa hacia DM tipo 2 despus de una DMG.76 En el Programa de Prevencin de la Diabetes, que compar cambios en el estilo de vida con terapia con metformina, los cambios intensivos de estilo de vida en cuanto a dieta y ejercicio dieron como resultado una prdida promedio de peso de 15 libras, que en su mayor parte se sostuvo durante todo el estudio.77 Menos pacientes elegidas aleatoriamente para la intervencin de estilo de vida desarrollaron diabetes (14%) comparadas con 22% en el grupo de metformina y 29% en las pacientes tratadas con placebo.
En contraste con los hallazgos en la totalidad del grupo de estudio, Ratner y colaboradores encontraron que la metformina y la intervencin en el estilo de vida fueron de efectividad similar en la reduccin de la incidencia de diabetes en mujeres con DMG previa. En las pacientes con antecedentes de DMG y de tolerancia alterada a la glucosa, la incidencia de diabetes posterior se redujo en 50% y 53% en pacientes que recibieron metformina e intervencin del estilo de vida, respectivamente, comparadas con placebo.77 De ah se desprende que las mujeres con DMG a las que se les detecta tolerancia alterada a la glucosa en las pruebas postparto deban ser referidas a terapia preventiva. Por otra parte, es necesario un mayor estudio para determinar si tales intervenciones son beneficiosas para mujeres que no resultaron con tolerancia alterada a la glucosa en las pruebas postparto. Las mujeres con DMG estn en alto riesgo de recurrencia en futuros embarazos. Getahun y colaboradores encontraron una incidencia de 41.3% en segundos embarazos.78 Debido al alto riesgo de recurrencia de DMG, recomendamos una prueba de deteccin en el primer trimestre, seguida por otra entre las semanas 24 y 28 en aquellas pacientes a las que no se les encuentre DMG en la etapa ms temprana del embarazo.
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Cuadro 1. Estrategia para Deteccin de Diabetes Mellitus Gestacional

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Peso al nacer > Percentil 90

Glucosa 1 hr Cesrea Primaria

Categora de Glucosa Hipoglucemia Clnica Neonatal

Categora de Glucosa Pptido C en Suero de Sangre de Cordn > Percentil 90

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Carpenter 95 180 155 140

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EXISTE ALGN BENEFICIO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?

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ESTUDIOS ALEATORIOS DE TRATAMIENTO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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TRATAMIENTO DE LA MUJER CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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mg/dL 60-90 60-105 En o por debajo de 120 Por encima de 60

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OPORTUNIDAD Y TIPO DE PARTO

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Incidencia de distocia de hombros por 1,000

DM asistido DM no asistido Sin DM asistido Sin DM no asistido

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SEGUIMIENTO POSTPARTO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2

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GPA PTGO 75-g 2hr, 6 a 12 semanas postparto

Glucosa en ayuno alterada o IGT ambas

Referir para manejo de diabetes

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