PROGRAMA LA LLAVE CAMARA SECTORIAL DE SALUD ANDI

CRITERIOS CLINICOS DE INGRESO, PERMANENCIA Y EGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO Y BASICO NEONATAL1
INTEGRANTES ANGELA MARIA LOMBO MARIA INES RESTREPO MARTHA LUCIA VALLEJO JORGE ANDRES HERNANDEZ GLORIA TRONCOSO ARTURO SANCHEZ OLGA LUCIA ARISTIZABAL MARTHA BAEZ GLORIA RUIZ RICARDO ALVARADO CONSUELO HERNANDEZ MARTHA RONDEROS KARINA MORA COOMEVA EPS COOMEVA EPS HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL FUNDACION CARDIOINFANTIL EPS FAMISANAR EPS FAMISANAR-COLSUBSIDIO EPS FAMISANAR-COLSUBSIDO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLMEDICA CLINICA PALERMO COMPENSAR

AGOSTO 2008
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Informe Final avalado por el Grupo de Desarrollo Tcnico (GDT) el 20 de junio del 2008 y aprobado por el Grupo de Delegados. Las sugerencias del Grupo Directivo en reunin del 25 de julio del 2008 fueron revisadas y aprobadas por el GDT el 29 de agosto del 2008 y se acord: dejarlas en la Ayuda de Memoria de la reunin y son la base de la continuacin del Grupo de Neonatologa.

TABLA DE CONTENIDO ANTECEDENTES ............................................................................................................... 2 JUSTIFICACION ................................................................................................................. 3 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 3 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................. 3 METODOLOGIA.................................................................................................................. 4 PRUEBA PILOTO ............................................................................................................... 5 CRITERIOS DE ADMISION Y PERMANENCIA............................................................ 6 CUIDADO INTENSIVO NEONATAL ............................................................................... 6 CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL ............................................................................ 8 CUIDADO BSICO NEONATAL...................................................................................... 9 CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO .................................................................. 9 RECOMENDACIONES..................................................................................................... 10 REFERENCIAS ................................................................................................................. 10 ANTECEDENTES El Programa La Llave desde finales del 2002 ha construido un marco de entendimiento entre EPS-CMP2 e IPS3, liderado por la Cmara Sectorial de la ANDI, basado en la confianza, con el propsito de consolidar alianzas productivas a largo plazo, que conduzcan al desarrollo de estndares para el mejoramiento continuo en calidad de las compaas. La elaboracin de los estndares se ha logrado por la identificacin conjunta de elementos operativos comunes susceptibles de ser impactados, de tal forma que se reduzcan los aspectos negativos y se potencialicen los positivos. El inters de las compaas por obtener productos que minimicen los inconvenientes, obedece no slo al convencimiento de los beneficios del Programa para sus compaas, sino a la evidencia que el sector de la salud necesita la interaccin de todas sus partes para construir un mejor futuro. En ese contexto el Programa desde 2005 hace parte de la Comisin Integradora de la Relacin Prestadores-Aseguradores del Ministerio de Proteccin Social4 en
Empresas Promotoras de Salud y Compaas de Medicina Prepagada y Plizas. Institucin Prestadora de Servicios de Salud. 4 Conformado por: ACHC, ACESI, ACEMI, Hospital Universitario La Samaritana y ocasionalmente: GESTARSALUD, Hospital de Kennedy, Secretaria de Salud de Cundinamarca, Secretaria Distrital de Salud, ECOOPSOS, organizada por el Viceministro Tcnico y coordinada por el Director General de Planeacin y un consultor del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud con la asistencia de la
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donde ha presentado sus estndares y conceptos sobre temas solicitados por el Ministerio, articulndolo directamente con el sector para la obtencin de resultados favorables al (Programa) y al Sistema General de Seguridad Social en Salud. JUSTIFICACION En la identificacin de los elementos operativos a impactar se evidenciaron varios temas que deban ser abordados, entre stos se encontr la necesidad de un slo lenguaje con la misma interpretacin en la Norma Tcnica (articulado) de los Manuales de Prestacin de Servicios en Salud para un manejo gil y oportuno de la relacin IPS y la EPS-CMP que permita minimizar las dificultades entre las partes. Como consecuencia se elabor el Manual nico de Procedimientos en Salud (MUPS) no tarifario-. De ste se deriv el requerimiento de definir unos criterios de ingreso, permanencia y egreso para Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio y bsico de adultos, peditricos y neonatales. Inicialmente para neonatologa se conform una Comisin, constituida por cuatro IPS y tres EPS-CMP que trabaj en el segundo semestre del 2006 y en el 2007 se convirti en un Grupo de Trabajo Especfico. La definicin de los criterios parte de la necesidad de asociar lo clnico (mdico) y lo administrativo (auditores), hasta ahora encontrados, con el fin de acordar entre las IPS y las EPS-CMP una sola interpretacin que satisfaga las partes para la aplicacin de los criterios en la atencin y reconocimiento de los servicios de neonatologa. Se cont con el aporte de la Sociedad Colombiana de Neonatologa, que formul unos criterios desde el punto de vista clnico, as como los utilizados por algunas compaas del Programa lo que fundament la discusin y acuerdo sobre los mismos. OBJETIVOS Acordar y aplicar los criterios de ingreso, permanencia y egreso a las Unidades de Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Bsico Neonatal con el fin de lograr la mejor relacin clnica y administrativa entre las IPS y las EPS-CMP y as optimizar la atencin al usuario. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Direccin General de Gestin de la Demanda y la de Calidad.

1. Estandarizar los criterios de ingreso, permanencia y egreso a la Unidades de Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Bsico Neonatal. 2. Implementar los criterios previo acuerdo entre las compaas. 3. Optimizar el recurso humano, tecnolgico y financiero entre las partes con respecto a la utilizacin de los criterios. 4. Mejorar la comunicacin entre las compaas a travs de un trabajo en equipo entre las reas clnico-asistencial y administrativa-normativa METODOLOGIA El Proyecto fue realizado por el Grupo de Neonatologa designado por el Grupo Directivo, este ltimo, conformado por los Presidentes y Gerentes de las compaas de La Llave, el cual cont con un Coordinador de Grupo en Medelln y otro en Bogot. El desarrollo de este Proyecto se bas en la aplicacin del mtodo de anlisis y solucin de problemas consignado en un documento de consenso, una vez avalado por el Grupo de Desarrollo Tcnico, ser aprobado por el Grupo de Delegados y oficializado para su implementacin por el Grupo Directivo. La ejecucin del Proyecto se hizo mediante actividades desarrolladas en forma grupal, en las que el producto (parcial y final) fue elaborado con la participacin y acuerdo de los delegados. El consenso entre los asistentes a las reuniones, virtuales o presnciales, fue la condicin del acuerdo, que se reflej en un estndar. Las actividades que se han realizado son: 1. Definicin, en forma conjunta, del anteproyecto: ttulo, justificacin, objetivos: general y especficos, metodologa y cronograma del anteproyecto. 2. Aval de Grupo de Desarrollo Tcnico 3. Desarrollo de la metodologa para la presentacin de proyectos del Programa. 4. Revisin de bibliografa. 5. Revisin de documentos existentes sobre el tema. 6. Seleccin del material de partida. 7. Elaboracin del primer borrador de los Criterios 8. Presentacin de informes de avance al Grupo de Desarrollo Tcnico. 9. Ajuste al informe a partir de las sugerencias del Grupo de Desarrollo Tcnico. 10. Presentacin del informe a la Sociedad Colombiana de Neonatologa. 11. Ajuste al informe a partir de las sugerencias de la Sociedad Colombiana de Neonatologa. 12. Diseo de la prueba piloto. 13. Aplicacin de la prueba piloto. 14. Elaboracin de un informe inicial de los resultados de la prueba piloto. 15. Presentacin al Grupo de Desarrollo Tcnico del informe inicial.

16. Presentacin al Grupo Directivo del informe de trabajo del 2007 (informe inicial) 17. Ajuste a los Criterios con base en los resultados de la prueba piloto. 18. Presentacin del informe final al Grupo de Desarrollo Tcnico para su aval. Ajuste al informe final con base en las sugerencias del Grupo de Desarrollo Tcnico. 19. Presentacin de los Criterios de Ingreso Permanencia y Egreso a Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio y Bsico Neonatal al Grupo de Delegados para su aprobacin. 20. Ajuste al informe final con base en las sugerencias del Grupo de Delegados. 21. Presentacin al Grupo Directivo para su oficializacin. Las actividades por realizar son: 1. Implementacin en las compaas de La Llave. 2. Implementacin en empresas estratgicas. 3. Seguimiento, ajuste y control. 4. Presentacin al Ministerio de Proteccin Social para su aplicacin en el sector de salud. PRUEBA PILOTO 1. Entidades participantes: CLINICA PRADO-COOMEVA EPS CLINICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA-COOMEVA EPS CLINICA ORQUIDEAS-COLSUBSIDIO (EPS FAMISANAR) FUNDACION CARDIOINFANTIL 2. Periodo de aplicacin: julio, agosto, septiembre y octubre del 2007. 3. Metodologa: Se realiz una prueba piloto descriptiva retrospectiva longitudinal de una muestra de los pacientes que egresaron de las unidades de neonatologa (Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio, Bsico y Egreso) de las entidades mencionadas. La unidad de anlisis fue la historia clnica: el neonatlogo-pediatra y el auditor diligenciaron el formato sobre la historia clnica escogida al azar y se aplic despus del egreso del paciente del correspondiente servicio. 4. Muestra por unidad: Unidad de Cuidado Intensivo Unidad de Cuidado Intermedio Unidad de Cuidado Bsico Programado 186 209 259 Realizado 215 391 260

5. Resultados: se encuentran consignados en la presentacin power point. Porcentaje de participacin de cada IPS en la prueba y por Unidad (estancia). Porcentaje de formatos diligenciados (con marca) vs. Sin marca por Unidad (estancia).

Porcentaje de formatos diligenciados por pediatra y auditor por Unidad (estancia). Porcentaje de formatos Concordantes vs. Discordantes en primera revisin por unidad (estancia). Porcentaje de formatos Concordantes vs. Discordantes en segunda revisin por Unidad (estancia).

Discordante en primera revisin: diferencia en el nmero y criterios exactos marcados entre pediatra y auditor. Discordante en segunda revisin: Cuando se revisaron los formatos discordantes se encontr que tanto el pediatra como el auditor tenan iguales criterios de pertinencia para la hospitalizacin en el servicio determinado pero haban diferencias en los criterios como: Nmero de das fototerapia: relacionado con el diagnstico utilizando las tablas anexas entre los pediatras (quienes tienen el mayor entrenamiento en su uso) en comparacin con el auditor, as mismo tanto el da de inicio o de finalizacin que se interpretaron en momentos diferentes en la historia clnica. Nmero de das de nutricin parenteral por inicio y finalizacin de la teraputica. Pacientes con requerimientos de lquidos endovenosos por falta de claridad en dicho criterio Pacientes que no cumplan ninguno de los criterios descritos en los formatos. Pacientes quienes fueron clasificados en ms de un criterio al mismo tiempo en bsico por falta de claridad en los criterios con respecto a la FiO2. CRITERIOS DE ADMISION Y PERMANENCIA CUIDADO INTENSIVO NEONATAL La monitorizacin de la Unidad de Cuidado Intensivo incluye: Oximetra permanente Toma de presin arterial horaria o permanente (invasiva o no invasiva) Monitorizacin cardiaca y respiratoria permanente Monitorizacin de temperatura permanente Diuresis horaria Glucometra mnimo diaria y/o ms de acuerdo a la condicin clnica o riesgo Evaluacin mdica y de enfermera permanente Uno o ms de los siguientes criterios: 1. Todo recin nacido menor a 1300 gr. estar en Unidad de Cuidado Intensivo.

2. Manejo inicial del prematuro de bajo peso entre 1300 a 1800 gr. y/o < 32 semanas que cumpla uno de los criterios relacionados en los dems numerales. 3. Estado respiratorio inestable de cualquier etiologa con o sin soporte ventilatorio (ventilacin mecnica o CPAP), incluyendo extubacin reciente hasta las primeras 24 horas. Se define como estado respiratorio inestable: uno o ms de los siguientes criterios: Taquipnea (FR > 60/min), FiO2 > o igual 50%, acidosis respiratoria (pH < 7.3 y/o PCO2 > 45), apnea, o puntaje de Silverman 4. 4. Manejo inicial del evento de aparente amenaza a la vida: ALTE5, Apnea6, Sndrome convulsivo, por requerimiento de monitoreo estricto, hasta control del riesgo mnimo 24 horas despus del ltimo evento para Recin Nacido a Trmino (RNT) y 48 horas para (Recin Nacido Pretrmino (RNPT). 5. Inestabilidad hemodinmica manifestada como uno o ms de los siguientes: Hipotensin (TA sistlica, diastlica o media < P 5), hipertensin (> P 95), taquicardia (FC > 160/min), bradicardia (FC < 100/min), o llenado capilar > 3 segundos recurrentes. 6. Paciente inestable con sospecha de cardiopata congnita (ciantica o no) o adquirida hasta aclarar diagnstico y definir riesgo y conducta. 7. Arritmia cardaca e isquemia miocrdica. 8. Paciente inestable con requerimiento de expansores de volumen, infusin de inotrpicos, antiprostaglandinicos, vasodilatadores y/o prostaglandina E1. 9. Asfixia perinatal manifestada por: Apgar < 5 a los 5 minutos, acidosis metablica en gases del cordn (pH < 7.1 en arteria o < 7.2 en vena), acidosis metablica temprana (pH < 7.3), sndrome neurolgico temprano o compromiso de rgano blanco. 10. Trastornos metablicos y/o hidroelectrolticos hasta la correccin del trastorno, del paciente sintomtico o asintomtico con trastorno severo dado por: hipoglicemia severa (< 50 mg/dL) con requerimientos de infusin de glucosa 10 mg/kg/min o hiperglicemia > 150 mg/dL, hipocalcemia severa < 7 mg/dl o calcio ionizado < 0.8 milimol/L, hiponatremia severa < 130 mEq/L o hipernatremia severa > 150 mEq/L, hipercalcemia > 10 mg/dL o calcio ionizado > 3 milimol/L, hipomagnesemia < 1.2 mg/dL o hipermagnesemia > 2.8 mg/dL, hipokalemia severa < 3.0 mEq/L o hiperkalemia severa > 6.0 mEq/L. Acidosis metablica con bicarbonato menor o igual a 12. 11. Inestabilidad hematolgica con Coagulacin Intravascular Diseminada. 12. Trombocitopenia severa (< 10.000/mm3) o anemia severa (hematocrito < 30%) aguda o sintomtica, con o sin requerimiento de transfusin de productos sanguneos. 13. Exsanguinotransfusin total hasta 24 horas y Exsanguinotransfusin parcial hasta 6 horas luego de su realizacin.
ALTE Evento de aparente amenaza a la vida episodio de aparicin brusca caracterizado por pausa respiratoria, episodio de ahogo, cambios en la coloracin de la piel, cianosis, palidez o rubicundez y disminucin del tono muscular independiente de la causa. Academia Americana de Pediatra. 6 APNEA se define como el cese del flujo areo. La apnea (episodio apneico) es patolgica cuando la ausencia de flujo areo es prolongada (habitualmente 20 segundos o ms) o se acompaa de bradicardia (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto) o cianosis.
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14. Insuficiencia renal con oligoanuria (diuresis < 1ml/kg/h) o poliuria (> 5ml/kg/h). 15. Postoperatorio inmediato luego de anestesia general o regional hasta por 24 horas. 16. Malformaciones congnitas con urgencia quirrgica. 17. Paciente con abdomen agudo. 18. Manejo inicial de distensin abdominal asociada a inestabilidad clnica hasta aclarar diagnstico. 19. Enterocolitis necrosante con presencia de neumatosis hasta resolucin de sta. 20. Sndrome de sepsis, choque sptico y/o sndrome febril hasta la estabilizacin hemodinmica, cido-base o hematolgica. 21. Hiperbilirrubinemia severa con posibilidad de exsanguinotransfusin (bilirrubina total en sangre de cordn mayor de 5 mg/dl hemlisis (reticulocitos elevados, anemia, coombs directo positivo, ndice de hemlisis > 5.5 mg/dl/ hora)), segn criterios de la Academia Americana de Pediatra y Tablas de Avery. (Anexo 1 Tablas). 22. El recin nacido > o igual a 1300 gr. podr trasladarse a intermedio cuando tenga este peso y no cumpla otro criterio para estar en Unidad de Cuidado Intensivo. CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL La monitorizacin del Unidad Intermedio incluye: Signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturacin)cada tres horas Control de lquidos, administrados y eliminados cada 8 horas Disponibilidad de Glucometra Evaluacin mdica dos veces al da si el paciente lo requiere y de enfermera permanente. Control de peso diario 1. Paciente con requerimiento de FiO2 mayor o igual de 30% y < 50 % con estabilidad respiratoria o paciente con dificultad respiratoria leve independiente de FiO2 requerida. 2. Manejo de trastornos metablicos o hidroelectrolticos asintomticas severos una vez que no renan los criterios de UCI anteriormente expuestos. 3. Suministro de alimentacin parenteral con el fin de cumplir los requerimientos nutricionales. 4. Alimentacin enteral por gavaje. 5. Paciente con lquidos endovenosos a permanencia por intolerancia a la va oral o aporte hdrico insuficiente. 6. Paciente posquirrgico luego de estabilidad clnica. 7. Sepsis neonatal luego de estabilizacin clnica y paraclnica.

8. Todo recin nacido con neumopata crnica quien a pesar de sus bajos requerimientos de oxgeno presenta desaturaciones frecuentes, espontneas o con la alimentacin. 9. Todo recin nacido con sospecha de enterocolitis (ECN) y/o ECN luego de la estabilizacin. 10. Un recin nacido podr trasladarse a Bsico cuando tenga un peso superior a 1600 gr y no cumpla criterios para estar en UC intermedio. CUIDADO BSICO NEONATAL Signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturacin) cada seis horas Control de lquidos, administrados y eliminado Evaluacin mdica diaria y de enfermera permanente. Control de peso diario

1. Manejo del neonato en FOTOTERAPIA. 2. Pacientes en preparacin para ser dados de alta que no cumplen criterios de cuidado intermedio. 3. Paciente con patologa aguda con requerimiento de FiO2 menor de 30 % sin signos de dificultad respiratoria. 4. Paciente con neumopata crnica estable (ganancia de peso adecuada, estabilidad en las saturaciones y requerimiento de FiO2 < 30 %). 5. Paciente con Infeccin Neonatal con estabilidad clnica y paraclnica hasta completar tratamiento antibitico. 6. Paciente en preparacin para ser dado de alta que no cumpla criterio de intermedio. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO 1. Paciente de alto riesgo no prematuro: Programa activo de entrenamiento a la familia (madre, padre o familiar) en lactancia materna, cuidados del recin nacido y deteccin de signos de alarma previo al egreso. Programa de seguimiento de alto riesgo por pediatra entrenado que asegure la atencin integral requerida por el paciente. Estabilidad fisiolgica sin enfermedad aguda o con enfermedad crnica controlada. Coordinar entre el prestador y asegurador el suministro de insumos y equipos necesarios para el manejo ambulatorio de la patologa de base. 2. Paciente con Programa Madre Canguro estructurado (Criterios de la Fundacin Canguro / guas del mtodo de madre canguro basadas en la evidencia):

Resolucin 00412 de 2000, Capitulo 3, artculo 10 anexo tcnico 2-200 acuerdo 117 norma sobre programa canguro publicada en el Diario Oficial del 31 marzo 2000 Edicin 43.956. 3. Paciente prematuro sin acceso a un Programa Madre Canguro: Se podr dar de alta aquel nio prematuro y/o de bajo peso al nacer quien a criterio mdico cumpla con los requisitos mnimos que aseguren el bienestar extrahospitalario: Ganancia de peso sostenida fuera de la incubadora por tres das de al menos 15 g/kg/da. Hematocrito - Hemoglobina en la ltima semana. Paciente con requerimiento de O2 domiciliario que asegure una Saturacin de Oxgeno adecuada de acuerdo con la altura de la ciudad y patologa (medicin en reposo, succin y sueo). Estabilidad fisiolgica sin enfermedad aguda o con enfermedad crnica controlada. Programa activo de entrenamiento a la familia (madre, padre o familiar) en lactancia materna, cuidados del recin nacido y deteccin de signos de alarma previo al egreso. Programa de seguimiento ambulatorio con soporte de servicio mdico y hospitalario adecuados. RECOMENDACIONES Capacitar a pediatras-neonatlogos y auditor en los criterios del Programa La Llave. IPS: En la evolucin se debe especificar la estancia (Unidad de Cuidado Intensivo, Unidad de Cuidado Intermedio y Bsico) en la que se encuentra el paciente. IPS: En la Historia Clnica consignar los requerimientos de oxgeno en FiO2. Capacitacin sobre la aplicacin de las Tablas de Ictericia. REFERENCIAS 1. Criterios de admisin de la Sociedad Colombiana de Neonatologa. Noviembre de 2002 (ltima revisin Junio 2003) 2. Fundacin Canguro: http://kangaroo.javeriana.edu.co. 3. JOHN P. CLOHERTY, ERIC C. EICHENWALD, ANN R. STARK, Manual of Neonatal Care, Fifth Edition. USA, Lippincott Williams y Eilkins, 2004. 4. MAC DONALD M, SESHIA M AND MULLETT M. JAUNDICE. Avery`s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6th Edition. Lippincott Williams and Wilkins: 2005; 769. 5. Resolucin 412 del 2000 del Ministerio de Salud (Anexo Tcnico 2-200)