Introduccin: La Enfermera orienta sus acciones al cuidado integral del individuo y comunidad, mediante dos elementos bsicos: la profesin

y la disciplina. El trabajo de teorizacin realizado hasta el presente demuestra que como disciplina ha estructurado conceptos, lenguaje propio, valores, establece criterios para la investigacin y desarrolla conocimiento autnomos. El cuidado constituye la esencia de la praxis, mediante la responsabilidad tica, desarrollo de relaciones respetuosas y comprensivas, acciones resolutivas, toma de decisiones basadas en conocimientos y juicios solidos. Mantienen la imagen de enfermera como disciplina profesional en el arte de cuidar. Es a partir de la formacin universitaria cuando el estudiante fortalece competencias profesionales a fin de ser autnomo, manteniendo un compromiso social, capacidad crtica y racional, tomar postura transformadora, entender el respeto por el otro y su compromiso con el desarrollo y fortalecimiento de la profesin.

JUSTIFICACIN: En las prcticas profesionales, donde hay un encuentro entre estudiantes, docentes y comunidad, es importante que el estudiante sea sensible cuando trabaja con las denominadas situaciones clnicas y rompa el paradigma utilitarista en donde solo ve la situacin clnica como una ganancia para su aprendizaje que espera traducir en un elemento de evaluacin cuantitativa; es el momento que los profesionales deben aprovechar para formar al estudiante en la cultura del amor, la sensibilidad, la comprensin de la persona, de manera y que las integre a su crecimiento personal y a la utilidad tica que le provee al currculo, lo mismo que a la utilidad de continuidad que este le genera. Para aludir a una situacin se ejemplifica lo siguiente: Un estudiante en la prctica identifica un problema de salud en una poblacin vulnerable y de baja incidencia; este estudiante no va nicamente a aprovechar este caso como parte de su formacin acadmica traducida solo en una calificacin; debe, conjuntamente con su docente y la institucin, comprometerse de una manera sensible en soluciones humanas. El proceso anterior de encuentros de situaciones formativas ha de privilegiar la real simbiosis entre la docencia, la investigacin y la extensin. La educacin as vista se debe centrar, entre otros aspectos en procesos cognitivos fundamentales para las intervenciones de Enfermera ms que en el desarrollo de habilidades instrumentales. Es necesario promover que el conocimiento sea obtenido por interpretaciones multiprofesionales e interdisciplinarias, que pueden contrastarse y perfeccionarse mediante diferentes procesos cognoscitivos, para identificar y solucionar problemas y aprender sus reas; por ello es importante que

los estudiantes vivencen la Enfermera como una profesin y comprendan el fenmeno del cuidar como eje central en la formacin, desarrollando una actitud interna a partir de una comprensin clara sobre la existencia humana.

LEGISLACIN PARA LA SALUD DE LA NIEZ.

NORMATIVIDAD MEXICANA PARA LA SALUD DEL NINO Norma Oficial Mexicana NOM-009-SSA2-1993, Para el Fomento de la Salud del Escolar. La poblacin de Mxico se encuentra constituida en un alto porcentaje por poblacin menor de 15 aos. Dentro de este grupo, ms de 20 millones de nios se ubican en el nivel de educacin bsica. Aun cuando no hay datos precisos sobre el impacto de diferentes afecciones en el escolar, ciertos problemas de salud son causa de ausentismo y de desercin; otros, aunque no obstaculizan la asistencia a clases, disminuyen su rendimiento, afectan su aprendizaje y constituyen un problema para alumnos, maestros, padres de familia y para el pas en general. La edad escolar es una de las ms importantes en la evolucin del hombre. En ella se alcanza la maduracin de muchas funciones y se inicia el proceso que le permite integrarse a la sociedad; por lo mismo, proteger la salud del escolar es fundamental. El Programa Nacional de Salud 1990-1994 incluye la promocin y cuidado de la salud del escolar, dentro de los programas para lograr el acceso universal a los servicios con equidad y calidad, a travs de la participacin de todas las instituciones de salud pblicas y privadas y del trabajo compartido con otros sectores, para alcanzar ms y mejores resultados. La Norma trata de contribuir a dar respuesta a la problemtica de salud del escolar, dentro de la orientacin de la atencin primaria a la salud y del derecho constitucional de la proteccin a la salud, as como del compromiso de Mxico de atender prioritariamente a la niez. Por todo lo anterior, el contenido de esta Norma enfatiza la importancia de la orientacin adecuada, la deteccin temprana y la atencin oportuna de los principales problemas de salud del escolar, para evitar daos y secuelas y favorecer el desarrollo integral de este importante ncleo de poblacin. Objetivo y Campo de Aplicacin

Esta Norma tiene por objeto establecer actividades, criterios y estrategias de operacin del personal de salud para el fomento de la salud del escolar. Esta Norma es aplicable en todos los establecimientos de los sectores pblico, social y privado de atencin a la salud, que desarrollen y ejecuten acciones para el fomento de la salud de los educandos del nivel de Educacin Bsica del Sistema Educativo Nacional.

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. El crecimiento y desarrollo del nio implica un conjunto de cambios somticos y funcionales, como resultado de la interaccin de factores genticos y las condiciones del medio ambiente en que vive el individuo. Cuando las condiciones de vida son favorables (fsicas, biolgicas, nutricionales y psicosociales), el potencial gentico puede expresarse de manera integral y, por el contrario, si stas son desfavorables, la expresin se ver disminuida. Dentro de los factores que influyen en el crecimiento y desarrollo, se pueden sealar la multiparidad, los periodos intergensicos breves, embarazos en los extremos de la vida reproductiva, aspectos nutricionales de la madre y el nio, bajo peso al nacimiento, la estatura de los padres, factores socioeconmicos, antecedentes de exposicin a txicos, diversos padecimientos, como son las enfermedades infecciosas y deficiencias mentales u hormonales, entre otros. La influencia de estos factores genera una elevada mortalidad, que frecuentemente se asocia a problemas nutricionales. Habitualmente, para evaluar el estado de salud de una poblacin se utilizan indicadores como: Enfermedad y muerte. Para evaluar el estado de salud de la poblacin de los grupos de edad menores de un ao, uno a cuatro, cinco a nueve y diez a diecinueve es mejor un indicador positivo sensible que evale las condiciones de nutricin y crecimiento fsico y permita identificar oportunamente una alteracin que incida en el futuro de stos. Los avances cientficos comprueban que el cuidado integral del nio dentro de sus primeros cinco aos de vida constituye la base para lograr la incorporacin del individuo a una vida productiva. El cuidado del nio implica llevar a cabo actividades de promocin, diagnstico, tratamiento y

recuperacin que se engloban dentro del control de la nutricin, el crecimiento y el desarrollo del nio. Se solicita a las asociaciones, sociedades y academias peditricas y ginecoobsttricas de que estudien con mayor profundidad los eventos del crecimiento y desarrollo en la poblacin mexicana, que sirvan de referencia para futuras revisiones del contenido de esta Norma. Objetivo Establecer los criterios para vigilar el estado de nutricin, crecimiento y desarrollo de la poblacin de menores de un ao, uno a cuatro aos, cinco a nueve aos y diez a diecinueve aos. Campo de aplicacin Esta Norma se aplica en los servicios de salud de los sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que brinden atencin al nio y al adolescente. Definicin: Nio.- Periodo que abarca desde el nacimiento hasta cumplir los 18 aos de edad o alcanzar la emancipacin. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en vigor desde el 2 de septiembre de 1990, seala que "se entiende por nio todo ser humano menor de dieciocho aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayora de edad". [1] Esta convencin recoge los principales derechos de nios y nias a lo largo del mundo. Legislacin de los derechos de los nios Convencin de los Derechos del Nio que fue ratificada en 1990 por el senado mexicano. . Para principios de 2003 slo uno unos cuantos Estados han creado leyes estatales en esta materia y se sabe de otro ms en donde est pendiente aparece en la agenda legislativa. Marco Federal de proteccin a los Derechos de la Infancia en Mxico * Reforma al artculo 4 Constitucional. Esta iniciativa fue aprobada por el legislativo mexicano en diciembre de 1999. Con lo cual se introduce la nocin de los derechos de la infancia, se enuncian algunos de estos derechos y se establecen ciertas obligaciones de parte del estado, la familia y la sociedad. * Ley para la proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes. Esta Ley fue aprobada por la cmara de diputados en abril de 2000. Establece principios, derechos y medidas de proteccin.

Derechos de los nios Principio 1 El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en esta Declaracin. Principio 2 El nio gozar de una proteccin especial y dispondr de oportunidades y servicios. Principio 3 El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. Principio 4 El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Principio 5 El nio fsica o mentalmente impedido o que sufra algn impedimento social debe recibir el tratamiento, la educacin y el cuidado especiales que requiere su caso particular. Principio 6

El nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensin Principio 7 El nio tiene derecho a recibir educacin, que ser gratuita y obligatoria Principio 8 El nio debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban proteccin y socorro. Principio 9 El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin Principio 10 El nio debe ser protegido contra las prcticas que puedan fomentar la discriminacin racial.

LA FAMILIA La familia es un conjunto de personas que se encuentran unidos por lazos parentales. Estos lazos pueden ser de dos tipos: vnculos por afinidad, el matrimonio y de consanguinidad como puede ser la filiacin entre padres e hijos. La familia cumple a nivel social las siguientes funciones: A) procreacin de los futuros ciudadanos; B) crianza, educacin e integracin social de las prximas generaciones; C) permite un equilibrio entre las generaciones; D) prevencin de salud personal y social; E) permite que se cuiden la 1ra. Y 3. Generaciones. Salud familiar La familia cumple una funcin reguladora en la salud, al incidir la familia directamente en la dinmica de la poblacin, cumplir funciones claves en el

desarrollo psicosocial del ser humano, influir en el desencadenamiento de la enfermedad y en las decisiones acerca de la utilizacin de los servicios de salud, al tiempo que se constituye en la ms efectiva fuente de apoyo ante los eventos de salud, enfermedad y muerte. Intervencin de enfermera en familia Genograma Un genograma es un formato para dibujar un rbol genealgico que registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero. La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una lnea doble: Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Dos personas que estn casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el ao fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos. Los matrimonios mltiples agregan complejidad que es difcil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el ms reciente al final. Para los hijos se utilizan los smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al nacer. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el ms viejo.

Ecomapa El Ecomapa consta de un crculo central que contiene el familiograma de la familia, es decir, la que vive bajo el mismo techo; alrededor del crculo central se ubican otros crculos que representan los amigos, las instituciones de salud y de educacin, el trabajo, la familia extensa, la recreacin religin, etc., en el contexto de la familia nuclear. El valor del Ecomapa est en su impacto visual. Su propsito es retratar, en lo posible con diferentes colores, las relaciones de los miembros del grupo familiar

LA FAMILIA DE HOY Tipos de hogares en Mxico Para la realizacin del Censo de Poblacin y Vivienda 2010, los hogares se clasificaron en familiares y no familiares. Un hogar familiar es aquel en el que al menos uno de los integrantes tiene parentesco con el jefe o jefa del hogar. A su vez se divide en hogar: nuclear, ampliado y compuesto. Un hogar no familiar es en donde ninguno de los integrantes tiene parentesco con el jefe o jefa del hogar. Se divide en: hogar unipersonal y corresidente. En Mxico, de cada 100 hogares:

64% son nucleares, formados por el pap, la mam y los hijos o slo la mam o el pap con hijos; una pareja que vive junta y no tiene hijos tambin constituye un hogar nuclear. 24% son ampliados y estn formados por un hogar nuclear ms otros parientes (tos, primos, hermanos, suegros, etctera). 1 % es compuesto, constituido por un hogar nuclear o ampliado, ms personas sin parentesco con el jefe del hogar. 9% son unipersonales, integrados por una sola persona. 1% es corresidente y est formado por dos o ms personas sin relaciones de parentesco.

En total suman 99 debido a que el 1 restante corresponde a los no especificados.

FUENTE: INEGI. Censo de Poblacin y Vivienda 2010.

RECURSOS DE LA COMUNIDAD PARA LA PROMOCION DE LA SALUD EN EL NINO Y EL ADOLESCENTE Programa del nio sano Ser un "Nio Sano es una manera de decir que el pequeo tiene unos hbitos saludables de alimentacin e higiene, tiene el peso adecuado a su edad y un desarrollo psico-motor dentro de los parmetros normales En cada visita dependiendo de la edad del menor, se valora su crecimiento, peso, denticin, desarrollo psicomotor y seo, audicin, visin, exploracin

bucodental, y su estado de salud, as como la posible deteccin de anomalas o patologas, adems de seguir la escala de vacunacin. Actividades de enfermera en menores de 5 aos. Identificar factores de mal pronstico del entorno familiar. Realiza exploracin fsica completa Tomar peso y talla y anotarlos en la cartilla nacional de vacunacin. Evala el desarrollo psicomotor Identifica problemas posturales Promueve la salud bucodental Actualiza esquema de vacunacin Administra micro nutrimentos Capacita a los padres sobre cuidados del nio Promueve la actividad fsica.

Actividades de enfermera con nios de 5 a 9 aos. Realiza exploracin fsica Tomar peso y talla Evala de agudeza visual y auditiva Detecta otros trastornos que limiten el desarrollo y el aprendizaje Identifica problemas posturales Promueve la salud bucal Actualiza esquema de vacunacin

 Brinda orientacin nutricional Promueve la actividad fsica y la prevencin de accidentes Promueve la higiene personal y familiar.

Consultas El menor de 28 das debe recibir 2 consultas: La primera a los 7 das. Segunda a los 28 das. El menor de un ao debe recibir 5 consultas como mnimo, durante los subsiguientes 11 meses, otorgados a los 2, 4, 6, 9 y 12 meses. De 1 a 4 aos debe recibir una consulta cada 6 meses. De 5 a 9 aos y de 10 a 19 aos, deben recibir una consulta anual.

En cada consulta se debe verificar: Edad en aos y meses. talla, peso. Permetro ceflico. Desarrollo en el infante, preescolar y escolar: lenguaje social, coordinacin y motor; en el adolescente, el desarrollo se valoran las reas adaptativa y social, as como la maduracin sexual. Lactancia materna

Segn la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Programa Hospital Amigo del Nio y de la Madre Hospital Amigo del Nio y de la Madre es un programa mundial emanado de acciones generadas desde 1981 con la publicacin del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna. Nuestro pas, incorporado desde 1992, ha contribuido con un vasto marco legal que incluye nuestra Constitucin Poltica y la Ley General de Salud, as como diversos acuerdos, normas oficiales mexicanas y reglamentos que inciden directamente en la estrategia, cuyo objetivo central es brindar una atencin integral y de calidad al grupo materno-infantil, as como alentar la lactancia materna y el autocuidado de la salud. Con este antecedente hoy da Mxico trabaja con englobadas en cinco grandes campos: Lactancia materna Las tareas a favor de la lactancia materna consisten en 10 pasos vigentes a nivel mundial: 1. Normas y procedimientos. 2. Capacitacin. 3. Informacin a embarazadas. 4. Inicio temprano de lactancia. 5. Ensear cmo amamantar. 6. No utilizar frmulas lcteas. 7. Alojamiento conjunto en el hospital. 8. Alimentacin a libre demanda. 9. Eliminar chupones y biberones. 10. Grupos de apoyo. 25 actividades

Atencin mdica 11. Control prenatal.

12. 13. 14.

Atencin institucional del parto. Atencin del puerperio. Reanimacin del recin nacido.

Acciones preventivas 15. Tamiz neonatal. 16. Vacunacin universal. 17. Vigilancia del crecimiento y del desarrollo. 18. Deteccin de cnceres crvico-uterino y mamario. 19. Atencin integral al adolescente. Acciones educativas y de promocin 20. Orientacin nutricional. 21. Prevencin y control de infecciones diarreicas agudas. 22. Prevencin y control de infecciones respiratorias agudas. 23. Promocin de planificacin familiar. 24. Capacitacin en programas. Investigacin y sistematizacin 25. Comits para el estudio de mortalidad materna y perinatal.

Medicina preventiva en nios La atencin y cuidados que reciben los nios en su ambiente familiar y social durante los primeros aos de vida, definen muchas de sus caractersticas en la etapa adulta y la mayora de las veces, esto es ms importante que la carga gentica heredada de sus padres. La medicina preventiva en nios incluye: -Estimulacin temprana del desarrollo fsico, psicolgico y social de los nios.

-Alimentacin, desde la etapa de recin nacido, mediante lactancia materna, hasta la integracin de los nios a la dieta familiar. -Prevencin de riesgos y enfermedades como: muerte sbita, raquitismo, accidentes y violencia familiar, entre otros. -Nutricin: Registro de peso y talla, administracin de vitamina A, administracin de hierro, desparasitacin intestinal. -Prevencin y Control de Enfermedades: Vacunas, prevencin y control de enfermedades diarreicas, prevencin y control de infecciones respiratorias agudas -Esquema bsico de vacunacin -Salud bucal -Identificacin Oportuna de Enfermedades: Hipotiroidismo congnito (tamiz), luxacin congnita de cadera, defectos visuales, defectos auditivos (tamiz auditivo), defectos posturales. -Otros aspectos de inters: El bao del nio, algunos problemas durante el amamantamiento, control de la fiebre.

Vacunacin ESQUEMA DE VACUNACIN en el infante VACUNA BCG ENFERMEDAD QUE DOSIS PREVIENE TUBERCULOSIS NICA EDAD Al nacer

PRIMERA HEPATITIS B HEPATITIS B SEGUNDA TERCERA DIFTERIA, TOS FERINA, TTANOS, POLIOMIELITIS, e INFECCIONES por H. Influenzae b PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA PRIMERA SEGUNDA REFUERZO PRIMERA INFLUENZA INFLUENZA SEGUNDA

Al nacer 2 meses 6 meses 2 meses 4 meses 6 meses 18 meses 2 meses 4 meses 2 meses 4 meses 12 meses 6 meses 7 meses

PENTAVALENT E ACELULAR DPaT + VPI + Hib

ROTAVIRUS

DIARREA POR ROTAVIRUS

NEUMOCCCIC INFECCIONES A CONJUGADA POR NEUMOCOCO

REVACUNACI Anual hasta los N 35 meses DPT DIFTERIA, TOS REFUERZO FERINA Y TTANOS SARAMPIN, RUBOLA Y PAROTIDITIS PRIMERA REFUERZO 4 aos 1 ao 6 aos

SRP

SABIN SR

POLIOMIELITIS SARAMPIN Y RUBOLA

ADICIONALES ADICIONALES

ESQUEMA DE VACUNACIN ENFERMEDAD QUE PREVIENE SARAMPIN Y RUBOLA

VACUNA

DOSIS

EDAD

SR

REFUERZO

12 aos

HEPATITIS B

HEPATITIS B

REFUERZO

12 aos

DIFTERIA, TOS Td pa FERINA Y TTANOS REFUERZO 12 aos

LA ENTREVISTA COMO TCNICA DE VALORACIN E INTERVENCION EN ENFERMERA INTRODUCCION. La Entrevista, es una herramienta de trabajo esencial para la enfermera, consiste bsicamente en la comunicacin. En la entrevista clnica confluyen el aspecto interpersonal y el aspecto tcnico, al crearse la relacin de ayuda entre el personal de enfermera con el/los destinatario/s de sus cuidados. Ofrece gran margen de maniobrabilidad en la recogida de datos para la Valoracin, Diagnstico e Intervencin de Enfermera.

LA ENTREVISTA COMO PROCESO DE COMUNICACIN HUMANA. Inmersos en nuestras tareas rutinarias, pocas veces nos paramos a reflexionar sobre la importancia de la comunicacin. Para desarrollar estas habilidades debemos hacer hincapi en puntos como: * Utilizacin del canal ms adecuado teniendo en cuenta el estado de salud del paciente, edad, integridad sensorial... Valorar la conveniencia del mensaje escrito, cuando su contenido es muy complejo o especialmente importante. * Emitir mensajes comprensibles, consistentes y adecuados a las metas planteadas, Para ello debern ser: Claros, utilizando recursos de expresin, estructuracin conceptual e incluso medios audiovisuales cuando sea preciso. Concretos, es decir ceidos al tema y concisos, sintetizando las ideas sin aadir informacin innecesaria. Evitando barreras como dar consejos innecesarios, acusar o hacer preguntas reproche. No emitir mensajes subliminales de forma inconsciente. Utilizar la retroalimentacin para conducir la entrevista a sus objetivos y comprobar que se ha recibido y comprendido el mensaje. * Controlar los aspectos no verbales como: El efecto de la apariencia fsica. Se responde ms favorablemente al aspecto agradable, a veces la primera impresin puede provocar aceptacin o rechazo, debemos ser conscientes de este hecho porque solamente as lograremos que no influya en nuestra relacin. En este sentido tambin es importante la apariencia del entrevistador, en todo caso debe ser coherente con nuestra manera de ser y con la imagen que deseamos dar. El paralenguaje, es decir el tono y timbre de la voz que junto con el aspecto fsico nos conforman la imagen inicial de una persona. Las expresiones faciales, que son dentro de la comunicacin no verbal la clave del estado emocional de un individuo. Algunas zonas del rostro parecen especializadas en expresar determinadas emociones; el tringulo boca, nariz, mejillas vehiculizan el disgusto y la felicidad, los ojos y las cejas tristeza y miedo.

Los gestos y posicin del cuerpo. Dependiendo de como se coloquen las distintas partes del cuerpo se puede decir que una persona se encuentra en actitud receptiva, (posicin abierta, brazos separados, palmas de las manos visibles...) actitud defensiva cuando adopta posiciones cerradas, (brazos cruzados sobre el trax, piernas cruzadas...) o de huida, (cuando no est completamente sentada y apoya una mano en el asiento como con intencin de levantarse de un momento a otro). * Evitar eliminar o controlar interferencias: Cognitivas y/o sociolgicas, como pacientes que no saben o no pueden expresarse correctamente, tienen creencias mgicas o padecen trastornos mentales como depresin, ansiedad, agresividad... Entrevistador que tiende a ignorar los aspectos psicosociales del paciente o no es capaz de desarrollar una escucha activa y profesional disfuncional que se proyecta en el entrevistado o teme no controlar la situacin. Ruidos en la comunicacin, como interrupciones en mitad de la entrevista por personas que entran o telfono que suena... , recepcin inadecuada en el centro, demasiada gente en la consulta... TIPOS DE ENTREVISTA. Existen distintos tipos de entrevistas, en Enfermera tienen especial inters: * Segn su estructura y grado de direccin: * Estructurada y dirigida, en las que se aplica un protocolo previamente elaborado. * Semiestructurada o semidirigida, muy apropiadas en Atencin primaria por su flexibilidad. * No estructurada o libre, tambin denominada de escucha. A veces una entrevista de las anteriormente citadas puede convertirse en una libre, si el caso lo requiere. * Segn su finalidad: * De valoracin, con el objeto de recoger datos que nos permitan identificar las necesidades y problemas reales y/o potenciales del paciente, familia o grupo. * De intervencin, para elaborar y evaluar programas y aplicar planes de cuidados, especialmente aquellos que tienen un contenido educativo. * Segn el receptor de los cuidados: * Dual, cuando solamente intervienen el entrevistador y el entrevistado. * Mltiple, cuando intervienen varias personas como los miembros de una familia. * Grupal, de varias personas con unas mismas necesidades o intereses.

* Segn el canal de comunicacin, podran ser personal o telefnicas. PERFIL DEL ENTREVISTADOR. El entrevistador debe reunir unas caractersticas y actitudes personales que se complementarn con el desarrollo progresivo de capacidad y habilidad tcnica. Entre las caractersticas y actitudes ms significativas citaremos: * Calidez de la relacin, proximidad afectiva entre paciente y entrevistador y que es esencialmente no verbal: * Mirada franca, sonrisa oportuna * Expresin facial relajada * Posicin corporal que exprese apertura, relajacin y que respete el espacio personal. * Habla sosegada y modulada. Lo cual no implica halago, cortejo o perdida de la distancia teraputica. * Concrecin, capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos de la entrevista ,debemos evitar tecnicismos y utilizar un mensaje comprensible para el entrevistado. * Respeto, trasmitir al paciente que su problema nos atae y que preservamos su forma de pensar, valores ideolgicos y ticos. No debemos entrar en juicios de valor, conviene aparecer discretamente vulnerable. * Empata, capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y emociones del paciente de forma total, dejando en cierto modo de lado nuestros propios pensamientos para entender lo que l nos expresa. Pero no basta con comprenderlo, sino saber trasmitirlo, en este sentido podemos decir que existen dos momentos inseparables; En el primero se interioriza la situacin emocional del paciente, en el segundo se da a conocer al entrevistado esta comprensin. Incluye por tanto el qu se dice y el cmo se dice. * Actitud asertiva. Es un tipo de comportamiento orientado a la solucin de problemas. La asertividad , consiste en el desempeo pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes al papel o rol social del profesional enfermero. Ser asertivo es una condicin necesaria para preservar nuestro equilibrio personal, ayuda a no caer en la hiperresponsabilidad y equilibra el inters por nuestro trabajo sin caer en la ansiedad.

Consideramos que un profesional es asertivo, cuando dice y hace lo que debe en el momento y la forma adecuada independientemente de las consecuencias que ello pueda tener y se siente responsable. Sabe definir y defender sus opiniones respetando las de los dems. Se contrapone a los sentimientos de timidez porque esta representa el miedo a ser valorados negativamente por los dems, retraimiento, sentimiento de inferioridad y en definitiva una baja autoestima. La falta de asertividad, dificulta la elaboracin de ideas propias, nos hace vulnerables ante la opinin de compaeros y pacientes. Puede hacer que acortemos la entrevista para evitar situaciones violentas cuando sta es incmoda. Se transmite poca conviccin y por tanto disminuye nuestra capacidad de ayuda. El profesional sanitario debe ser o aprender a ser asertivo en el desempeo de su profesin. De esta forma evitamos que los pacientes acepten nuestras opiniones de forma incondicional, disminuye la posibilidad de que se muestren sumisos o agresivos y obtendremos ms informacin. MODELOS DE PROFESIONALES. En el proceso de comunicacin entrevistador/entrevistado que se establece en un contexto determinado como puede ser el mbito sanitario, no actuamos con absoluta libertad, nos atenemos a unas reglas de actuacin y aunque sabemos que los comportamientos puros no existen, podemos agruparlas en varios modelos de comportamiento. Profesional como tcnico Consiste en mantener una postura cientfica de cara a la obtencin de unos datos que nos permita actuar de forma previamente establecida. En este tipo de relacin el otro tiene poca importancia y su consecuencia ms inmediata es el sentimiento de frialdad o distancia, esto impedira al profesional enfermero dar al paciente lo que desea "ser tratado como un ser humano por otro ser humano". Profesional como religioso. En este modelo se acta de forma tranquilizadora pero desde una posicin de autoridad que trata de transmitir las propias convicciones, como si de una misin de apostolado se tratase. A veces se pueden llegar a contaminar las actividades profesionales, dificultando las capacidades para el autocuidado de los pacientes e incluso a entorpecer el trabajo en equipo. El modelo "camaradera"

Muy frecuente entre el personal de Enfermera. El acercamiento es muy cordial y sincero pero generalmente est exento de contenido profesional, se puede llegar a perder la distancia teraputica, es decir el filtro que nos permite objetivar los datos ofrecidos por el paciente, superar reacciones emocionales y garantizar nuestra eficacia profesional. El modelo "contractual" Tambin denominado modelo cooperativo o centrado en el paciente. Desde esta perspectiva se considera el paciente autnomo, con sus propias creencias y sistema de valores. La relacin se basa en el respeto mutuo, no se influye en la otra persona se sientan las bases para buscar soluciones a sus problemas. Se ofrece un servicio desde la distancia teraputica dando prioridad al servicio enfermero. Este modelo garantiza el crecimiento personal necesario para el cambio de comportamiento y ayuda a las personas a sentirse agentes activos de sus cuidados. PERFIL DEL PACIENTE. Generalmente los pacientes no tienen un comportamiento totalmente definido, suelen tomar actitudes distintas segn sus circunstancias, como viven los problemas que les afectan, como se sienten o se les trata. Puede resultarnos til conocer algunos de estos comportamientos que pueden presentrsenos de forma ms o menos estereotipadas El tmido, retrado o inseguro, que a duras penas responde a las preguntas que se les hacen, sobre todo si se trata de un tema confidencial o ntimo. Pueden observarse excusas para no contestar o incluso respuestas insinceras. El profesional deber estimular la seguridad del paciente y el clima de confianza a expensas incluso de mostrarse algo vulnerable. El temeroso, menos frecuente, pero que puede ofrecer serias dificultades en una entrevista. El miedo, bien dirigido a lo desconocido del ambiente, al diagnostico o tratamiento pueden provocar situaciones de negacin brusca y precisan una informacin clara, precisa y ajustada a las demandas de la persona en cuestin. El locuaz, en principio la relacin se muestra positiva, pero ser preciso un alto control de la entrevista para no apartarnos de los objetivos, al convertirse en pura charlatanera por parte del paciente, generalmente esta situacin obedece a la necesidad de hablar del paciente, a la que convendr dar respuesta en el marco de los cuidados.

El discutidor, es un tipo de paciente con el que debemos ejercer un buen autocontrol emocional y de la situacin. Manejando adecuadamente el feed-back para retomar los temas y evitar las discusiones. El bromista, que no se toma en serio ni la situacin ni al profesional, esto puede obedecer al carcter del paciente o puede ser una forma de evadir una situacin embarazosa. Es necesario centrar y guiar la situacin hacia los objetivos, empleando comportamientos asertivos. El seguro de s mismo, que en principio puede pensarse como muy positivo tiene el riesgo de querer ocupar el papel del profesional espacialmente si este no se muestra seguro y teraputico. Precisar poner en juego todas nuestras habilidades como entrevistadores. El paciente difcil y/o agresivo Ante estas situaciones conviene fundamentalmente no intentar eliminar las reacciones emocionales negativas, sino mantenernos en nuestro propio clima emocional, para ello debemos identificar las emociones negativas antes de que se traduzcan en conductas y poner un filtro (elaboracin propia) para impedirlas. No justificarse en la fase de agresin, en ella es difcil que se nos escuche, ejercitar el contrabalanceo emocional, dejar que el paciente se exprese para impregnarlo de nuestro clima emocional y controlar la situacin sin que se desborde, acotando situaciones extremas. El paciente suele controlarse espontneamente, remitiendo a situaciones ms equilibradas, la mente humana parece que no es capaz de mantener indefinidamente la tensin si nadie la activa o sigue. En definitiva orientaremos la situacin a la resolucin del problema. METODOLOGIA DE LA ENTREVISTA. Para que los resultados de la Entrevista sean los esperados y se cubran los objetivos que se persiguen, es necesario seguir una metodologa y ciertas orientaciones: ETAPAS DE LA ENTREVISTA Fase preparatoria. * Conocer el campo previamente: tema que se va a tratar y paciente familia o grupo que va a entrevistarse. As como las patologas, problemas de salud... * Procurar que la entrevista sea oportuna, evitar situaciones en que pueda ser rechazada, especialmente en pacientes hospitalizados en los que ms fcilmente se dan stas circunstancias. * Presentacin del entrevistador; es necesario que el entrevistado lo conozca es decir, sepa su nombre, responsabilidad que tiene respecto a l o puesto de trabajo

que desempea, siempre que sea posible se mantendr un contacto previo que puede ser telefnico para anunciar la entrevista y la finalidad de la misma. Los primeros momentos de la entrevista marcarn el tono de la interaccin posterior. Inicial: En ella se realiza el primer contacto, es muy importante establecer una comunicacin positiva, puede hablarse de un tema trivial o de inters para el entrevistado para relajar la situacin. Media: En ella se realiza la entrevista en s, se aborda el tema a tratar, es importante centrarlo desde el principio clarificando los objetivos que se persiguen. Es conveniente contar con un soporte que sirva tanto de guin, con las preguntas previamente elaboradas como para la recogida de los datos tanto si el objetivo es de valoracin como de intervencin. Evitando en todo caso que esta etapa se convierta en una batera de preguntas. Dejar pausas entre las preguntas, silencios intencionados. Desarrollar la escucha activa, cuidar y observar los mensajes verbales y no verbales su coincidencia o contradiccin. Usar tcnicas que faciliten la verbalizacion en el entrevistado. En esta etapa la empata es fundamental. Final: En esta etapa se da por finalizada la entrevista, es importante que esto se haga en un clima cordial aunque en el desarrollo se hayan presentado dificultades que no cierre la relacin definitivamente sino que favorezca la continuidad de la misma. Hay que tener en cuenta que en atencin primaria por ejemplo la relacin asistencial se establece durante mucho tiempo especialmente con pacientes crnicos y que debe haber una continuidad que nos permita un adecuado conocimiento del paciente y de su entorno. TIPOS DE PREGUNTAS. Dependiendo de los objetivos de la entrevista, caractersticas del/os entrevistado/s y nmero de ellos, tendremos que combinar los distintos tipos de preguntas: * Segn la extensin de la respuesta: Abiertas: en que el entrevistado se expresar libremente sobre la cuestin que se le plantee. Cerradas: la respuesta es predeterminada (s, no...). * Segn su naturaleza:

Preguntas de hechos (n de hijos, lugar de residencia...). Preguntas de informacin. Preguntas de intencin. De escala subjetiva Sobre expectativas y aspiraciones. Sobre motivos De introduccin o contacto. De cambio de tema.

* Segn su finalidad: Directas o indirectas. * Segn su funcin:

Preguntas filtro. Preguntas de consistencia o control. Preguntas de acceso o aflojamiento.

EXPLORACIN FSICA
Una valoracin de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energa y tiempo del cliente. Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera. Obtener datos que ayudaran a la enfermera a diagnsticos enfermeros y planear el cuidado del cliente. establecer los

 Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente. METODOS DE EXPLORACION: Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada sistema corporal. INSPECCION La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. La enfermera inspecciona a simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo. La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.

PALPACION La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles. La palpacin se utiliza para determinar: Textura (pelo) Temperatura (la piel) Vibracin ( de una articulacin) Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas. Distensin (la vejiga urinaria)

 Presencia y frecuencia de pulsos perifricos. Sensibilidad o dolor. Existen dos tipos de palpacin: o Ligera o Profunda TIPOS DE PALPACION LIGERA: Siempre debe preceder a la palpacin profunda, ya que la presin fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. PROFUNDA Se hace con ambas manos (palparon bi manual) o con una sola mano. En la palpacin bimanual profunda, la enfermera extiende la mano dominante, igual que en la palpacin superficial, y coloca las yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. PERCUSION La percusin es un mtodo de exploracin en la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusin: Directa o inmediata. Indirecta o mediata. PERCUSION DIRECTA La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca. PERCUSION INDIRECTA Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina. La percusin produce 5 tipos de sonido: Mate Submate

 Claro o resonante. Hiperresonante Timpanito TIPOS DE PERCUSION MATE Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un msculo o el hueso SUBMATE Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn CLARO O RESONANTE El claro resonante esun sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso TIMPANICO Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.

AUSCULTACION Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta DIRECTA Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento. INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la enfermera.

Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: tono intensidad duracion timbre CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS TONO Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). INTENSIDAD Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la traquea son fuertes y los de la respiracin son suaves. DURACION La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). TIMBRE Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.

EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen: El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso

El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen fisico. Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de asistencia. ASPECTO Y ESTADO MENTAL El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales. SIGNOS VITALES Los signos vitales se toman Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros Para detectar problemas de salud actuales y futuros. PESO Y TALLA En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales. La enfermera mide la talla con un taqumetro unido a una bscula o a la pared. LA PIEL La valoracin de la piel comprende la inspeccin y palpacin. En algunos casos, la enfermera tambien puede necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son ms evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una higiene corporal deficiente Hiperhidrosis: Transpiracin excesiva. Bromhidrosis: Transpiracin de olor muy desagradable. Palidez:

Puede resultar difcil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la mucosa bucal. CABELLO La valoracin del cabello de un cliente incluye la inspeccin del cabello, teniendo en cuenta los cambios relativos al desarrollo, y la deteccin de las prcticas de cuidado del cabello individuales. .El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme. UAS Las uas se examinan mediante la forma del cuerpo de la ua, normalmente la lamina aunque es incolora y forma una curva convexa, la textura de la ua es habitualmente lisa. Las uas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala circulacin. Las uas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de anemia ferriopenica crnica. LA CABEZA Durante el examen de la cabeza, la enfermera debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, asi como auscultar. La enfermera examina el crneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la boca y la faringe. CRANEO Y CARA El rango de formas del crneo es amplio. Cuando el tamao de la cabeza es normal la denominamos norma ceflica. Cuando el crneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales prominentes, con frecuencia, la audicin esta disminuida. Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresin facial, la afectacin renal o cardiaca puede causar edema de los parpados. LOS OJOS Y LA VISION Mucha gente considera la visin como el sentido ms importante ya que les permite interaccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve. La valoracin ocular debe formar parte de la exploracin fsica inicial del cliente y deben realizarse nuevas valoraciones peridicas. La valoracin de

la agudeza visual (El grado de detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el rea que un individuo puede ver cuando mira al frente. Tambin cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higinicas.. Los errores de la visin son: Miopa: Vista corta Hipermetropia: Visin borrosa y correcta de lejos. Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de ver objetos cercanos. Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina. Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El nio logra una visin visual de 20/20 hacia los 6 aos de edad. Los problemas inflamatorios oftlmicos ms comunes son: Contivitis: inflamacin de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un cuerpo extrao, agentes qumicos o alrgicos. Dacriocistitis: Inflamacin del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el conducto naso lacrimal. Orzuelo: Inflamacin y enrojecimiento. OIDOS Y AUDICION La exploracin del odo comprende la inspeccin directa y la palpacin del odo externo, la inspeccin del resto del odo mediante un otoscopio, y la determinacin de la agudeza auditiva, habitualmente, el odo se examina durante una exploracin fsica inicial y sern necesarias nuevas valoraciones peridicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas auditivos. El odo se divide en tres partes. Externo Medio Interno

La transmisin del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales transporan el sonido directamente al nervio auditivo. NARIZ Y SENOS Una enfermera puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna. La valoracin de la nariz incluye la inspeccin y la palpacin de la nariz externa. BOCA Y FARINGE La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encas . Normalmente hay tres pares de glndulas salivales que desencopan en la cavidad oral. Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad periodontal, la placa es una pelcula fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de los dientes, el sarro es visible, forma depsitos consistentes de placa y bacterias muertas en el reborde de las encas y la gingivitis son las encas enrojecidas. La exploraron fisica de la boca comprende la inspeccin y la palpacin. EL CUELLO La exploracin del cuello incluye los msculos, los ganglios linfticos, la traquea, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares las reas del cuello se definen por los msculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos tringulos el anterior y posterior. Los ganglios linfticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello. EL TORAX Y LOS PULMONES La valoracin del trax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de aireacin del cliente. Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavculas. Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con menos esfuerzos. PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS

Antes de empezar la valoracin, la enfermera debe familiarizarse con una serie de lneas imaginarias sobre la pared torcica y estar capacitada para localizar la posicin de todas las costillas y de algunas apfisis espinosas pues es esencial en la identificacin de los lmites de los lbulos culminares. Cuando palpamos para identificar las costillas la enfermera debe palpar por la lnea medio clavicular ms que por el borde esternal, ya que los cartlagos costales se sitan muy cerca del esternon. SONIDOS RESPIRATORIOS Llamados tambien anormales o adventicios tienen lugar cuamdo el aire pasa a traves sobre lineas estrechas llenas de fluidos y mucosidades. Hay tres tipos de sonidos adventicios: Crepitantes Roncus Roce pleural La valoracin de los pulmones y del trax incluyen todos los mtodos de exploracin Para la explotacin se requiere lo siguientes Estetoscopio Rotulador Regla graduada Para una mejor exploracin la enfermera examina primero la parte posterior del trax y luego la anterior. SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO CORAZON La funcin cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clinica, sntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente. Las enfermeras valoran la funcin cardiaca a travs de observaciones (inspeccin), palpacin y auscultacin por este orden. La persona que realiza la valoracin cardiaca se situa en el lado derecho del cliente para facilitar la palpacin del rea cardiaca y permitir una exploracin optima. Existen dos ruidos cardiacos:

 S1 es cuando se cierran las vlvulas aurico-ventrales que se cierran cuando los ventrculos se han llenado lo suficiente S2 posee un tono mas alto que s1 sucede cuando los ventrculos han vaciado su sangre en las arterias aorta pulmonar la sstole y la distole se asocian a estos ruidos. o SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrculos o DIASTOLO: es el periodo en el cual se relaga LAS MAMAS Y LAS AXILAS Es necesaria la inspeccin y palpacin de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres poseen tejido glandular por debajo de cada pezn, un lugar potencial de maquinizacin, las mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho. Durante la valoracin la enfermera puede hallar cosas especficos usando la divisin de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. La autoexploracin mamaria debe realizarse una vez al mes. EL ABDOMEN La enfermera localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de mtodos comunes de abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO El sistema msculo esqueltico abarca los msculos, los huesos y las articulaciones la enfermera valora generalmente la fuerza muscular. En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamacin, engrosamiento, crepitacin de movimiento. SISTEMA NEUROLOGICO Integran todos los sistemas corporales pero tambin depende en correcto funcionamiento de los rganos perifricos a partir de los cuales reciben los estmulos ambientales internos y externos. Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensin de una exploracin neurolgica: Las principales quejas del cliente La condicin fsica del cliente El deseo del cliente de participar y cooperar

ESTADO MENTAL La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientacin, la concentracin, los procesos de pensamiento o el grado de atencin se detecta durante la historia de enfermera y se requiere un examen ms extenso durante la exploracin neurolgica. Las principales reas de evaluacin de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la prdida de la capacidad de expresarse a travs del habla. Orientacin: la enfermera determina cual es el grado de orientacin del cliente en relacin al tiempo, lugar y persona. Con preguntas de mucho tacto. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo plazo. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidindole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evala tres grandes reas. La respuesta ocular La respuesta motora La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente. Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploracin fsica: Reflejo bicipital

 Reflejo Tricipital Reflejo de los extensores Reflejo Rotuliano Reflejo de Aquiles Reflejo cutneo plantar. FUNCION SENSORIAL La funcin sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posicin, y la discriminacin dactil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la cara. Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anmalas a los estmulos incluyen perdida de sensacin (anestesia) mas sensacin de la normal (hiperestecia), menos sensacin de lo normal, hipoestecia, o sensacin anormal del tipo escozor, dolor o una corriente elctrica,(parestia). Para valorar la funcin sensorial la enfermera necesita el siguiente equipo: Torundas de algodn Imperdibles estriles Tubos de ensayo con agua caliente y fra. La exploracin de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la valoracin de los cambios linfticos inguinales y la inspeccin y palpacin de los genitales externos. La exploracin de los genitales en general crea incertidumbre y aprensin en las mujeres, la posicin de litotoma que se requiere para la misma puede causar turbacin (cubrir a la mujer de forma adecuada es esencial para prevenir una exposicin indebida, y una buena iluminacin es bsica para asegurar precisin en la inspeccin. Las tcnicas de inspeccin y palpacin se usan para examinar los genitales masculinos. Tambien se valoran las caracteristicas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relacion con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias inguinales y femorales. RECTO Y ANO

El examen rectal, parte esencial de la exploracin fsica completa, comprende la inspeccin y la valoracin del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el cliente en la historia de enfermera

EXPLORACIN FSICA Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometra, medicin de fontanela anterior. Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. signos vitales: TA, FC, FR y temperatura INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado. PIEL Y MUCOSAS Coloracin, humedad, sensibilidad temperatura local y generalizada erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices, edema, ndulos, equimosis hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e hipocrmicas o Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.

o Distribucin anormal del tejido linftico o ( tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin CABEZA Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras. Asimetra facial, debilidad muscular Cefalohematoma Hematoma Subgaleal Fractura parietal con hundimiento OJOS Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos. OIDOS Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao). Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas). NARIZ Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e

hipertrofia de cornetes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin. BOCA Mucosa bucal color humedad lesiones ulcerosas petequias Lengua tamao inflamacin saburral frenillo tumoraciones Amgdalas hiperemia hipertrficas edema lceras exudado pseudomemebranas abscesos CUELLO Forma y tamao

 edema dolor a la palpacin flexibilidad posicin de la trquea tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento) TORAX Tamao forma simetra movimientos tipo de respiracin FR percusin y VV

CORAZN FC localizacin de latido Ruidos cardiacos soplos cardiomegalia arritmia etc parlisis del diafragma ABDOMEN reflejos cutneos hernias cicatriz umbilical. volumen

 Forma Peristalsis localizacin direccin del moviendo Hiperestesia tono muscular dolor superficial o profundo a la presin Hgado tamao consistencia dolor Bazo rin vejiga tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor EXTREMIDADES Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad GENITALES Deformidades hernias Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).

 Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad. Evaluar Tanner ANO RECTAL Atresia Fsuras condilomas prolapso rectal eritema perianal absceso perianal aspecto VASCULAR PERIFRICO Caractersticas del pulso Variacin de una extremidad a otra Cambios de coloracin de la piel Pulso Tensin arterial (brazalete apropiado Llenado capilar NEUROLGICO Estado mental Nivel de conciencia cooperacin orientacin (tiempo, lugar y persona) Actitudes o movimientos anormales Memoria reflejo de moro

 irritabilidad grito ceflico reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje Permetro ceflico Memoria reflejo de moro irritabilidad grito ceflico reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje Permetro ceflico PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin. REFLEJOS Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus

aquiliano. Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock. COORDINACIN Prueba dedo nariz Movimientos alternos rpidos Prueba taln rodilla tibia Pie del paciente a ndice del examinador temblores y disimetra FENOMENOS AUTONMICOS reas de resequedad hipersudoracin Uniformidad de temperatura Reflejo cilioespinal SISTEMA MOTOR SENSORIAL Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios debilidad rigidez tono muscular fuerzo muscular MUSCULAR Espasticidad movimientos involuntarios mioclonias, movimientos atetsicos fasciculaciones coreicos

 tics, convulsiones dolor , temperatura y tacto COLUMNA VERTEBRAL Signos menngeos rigidz de nuca kernig brudzinski ceflico y contralateral curvas normales espasmos musculares Flexiones opisttonos mielomeningocele

VALORACIN POR ETAPAS

Valoracin del recin nacido

Mtodo de APGAR Se valorar al recin nacido de acuerdo con el mtodo de Apgar al minuto y los cinco minutos. La valoracin a los cinco minutos dar la calificacin del estado de salud del recin nacido. De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificar de la siguiente manera: Sin depresin: 7 a 10 puntos Depresin moderada: 4 a 6 puntos Depresin severa: 3 puntos o menos. Al recin nacido con calificacin de Apgar de 7 o ms se considera normal. Se debe continuar con su atencin y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recin nacido con calificacin de 6 o menos amerita la atencin a nivel hospitalario.

Test de Valoracin Respiratoria del RN En neonatologa, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la funcin respiratoria de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico que la puntuacin ms elevada.

La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluacin se interpreta as: Recin nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa. EDAD GESTACIONAL Mtodo de Capurro para evaluar la edad gestacional Se utilizan:

 1) 2) 3) 4) 5)

Cinco datos somticos: Formacin del pezn, Textura de la piel, Forma de la oreja, Tamao del seno (mama) y Surcos plantares

Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota". I. Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional. II. Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: Prematuro o pre trmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. Pos trmino o pos maduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipo glicemia o hipo calcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Valoracin fsico-neurolgica Mtodo de ballard para valoracin fsico-neurolgica Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor (calificacin) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: Pre trmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe

pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. Pos trmino o pos maduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o hipo calcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Crecimiento y desarrollo intrauterinos Peso al nacer en relacin con la edad gestacional Grficas de Battaglia/Lubchenco y Jurado Garca

De conformidad con la institucin se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relacin con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales. De acuerdo con la edad gestacional: Pre termino.- todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. De termino.- los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin. Pos termino.- recin nacido despus de 42 semanas de gestacin. Con respecto a su peso al nacer: Pequeo.- con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. Apropiado o adecuado.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. Grande.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

SIGNOS VITALES EN EL NEONATO Funcin cardiopulmonar En el recin nacido se observa poco desarrollo el sistema muscular y cartilaginoso de los pulmones y bronquios. Paulatinamente va creciendo y ramificndose. El recin nacido adapta su funcin cardio respiratoria a sus necesidades, lo que justifica una respiracin y circulacin sangunea mas rpidas. Funcin respiratoria 35 60 resp. por minuto. Las respiraciones normales del recin nacido son irregulares y abdominales (trax en reposo). En ocasiones, presenta respiraciones peridicas fisiolgicas, es decir, periodos de apnea entre 10 y 15 segundos Frecuencia cardiaca 120 150 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca durante los diez primeros minutos de vida es de 160 lat/min de media (120200) y despus oscila entre 90 y 170 lat/min con una media de 120-150 lat/ min. El vrtice del corazn puede auscultarse del 3 al 4 espacios intercostales, en lnea medio clavicular izquierda. Tensin arterial Sistlica 50-70 mm Hg y diastlica 25-45 mm Hg. La enfermera deber estar alerta ante los siguientes signos potenciales de alarma: Alteracin de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos. Respiracin irregular persistente. Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal. Arritmia. Cianosis.

 Soplo cardiaco.

Sangre En la vida fetal el oxgeno transportado por la sangre a bajas presiones; en el recin nacido la presin de oxigeno es ms elevada tras el inicio de la respiracin pulmonar. Volemia estimada en el recin nacido a trmino de 85 ml/kg. La hemoglobina tiene como funcin transportar oxgeno a las clulas. En los primeros das postnatal persiste el predominio de HbF con mayor capacidad de transporte de oxigeno que paulatinamente se convierte en Hb adulta.

Datos del laboratorio del recin nacido (series blanca y roja) Hb: 13`5-21 g/dl El nmero de hemates es de 5.500.000/mm aproximadamente. La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm; tras la primera semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm y aparece la linfocitosis relativa caracterstica del lactante. Plaquetas: >100.000/mm La enfermera deber estar alerta ante los siguientes datos del laboratorio: Anemia (Hb <12 g/dl). Policitemia (Hb > 21g/dl). Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm). Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm)

Sistema inmunolgico

A partir de los dos meses el lactante debe recibir la inmunizacin activa mediante las vacunaciones frente a enfermedades debido a la disminucin progresiva de anticuerpos. La enfermera deber estar alerta ante: Las manifestaciones clnicas de enfermedad. El cumplimiento de las normas de asepsia.

Termorregulacin Proporcional al peso y superficie corporal. La hipotermia afecta ms a los recin nacidos que a los adultos ya que su anatoma lo predispone a la pedida de calor La enfermera deber estar alerta ante los siguientes signos potenciales de alarma: Alteracin de la temperatura corporal normal. Cambios en la temperatura ambiental. Funcin gastro-intestinal: La capacidad del recin nacido para digerir, absorber, y metabolizar los alimentos es totalmente limitada. La evacuacin gstrica total en un recin nacido se realiza entre 2 a 4 horas. El dficit enzimtico heptico favorece la ictericia neonatal y el dficit de formacin de protrombina (sndrome hemorrgico del recin nacido). La enfermera debe estar alerta ante los siguientes signos potenciales de alarma: Retraso en la instauracin de la alimentacin. Retraso en la emisin de meconio. Emisin de vmitos. Funcin urinaria:

La estructura del aparato genito- urinario esta lista al nacer pero la filtracin glomerular y el gasto urinario son bajos. El recin nacido tolera mal la sobrecarga de solutos. La enfermera deber estar alerta ante los siguientes signos potenciales de alarma: Retraso en la emisin de orina >24 horas. Caractersticas anormales en la emisin de orina. La mayora de los recin nacidos orinan durante las primerias 24 horas de vida y el numero aproximado de micciones es de 15 a 20 por da, ya que la vejiga se vaca de forma espontanea cuando hay en ella 15 ml de orina. Debe orinar 1ml/kg/hora. La vejiga va aumentando de capacidad de 40-50ml al nacer a 200ml la primera semana de vida. Funcin neurolgica El sistema nervioso es el rgano ms inmaduro en el nacimiento. El examen neurolgico tendr como finalidad valorar las anormalidades y detectar anomalas. 1. Valoracin del nivel de alerta Debe observarse la apertura espontanea de los parpados y los movimientos de los ojos, cara y extremidades, as como la respuesta ante estmulos. Prechtl describi 5 estados de sueo-vigilia, siendo los 3 a 4 los ms eficaces para la valoracin neurolgica del nio y para tomar sus constantes vitales. Estados de sueo- vigilia (Segn Prechtl): 1. Estado 1. Ojos cerrados, respiracin regular, sin movimientos. 2. Estado 2. Ojos cerrados, respiracin irregular, algunos pequeos movimientos. 3. Estado 3. Ojos abiertos, movimientos poco amplios. 4. Estado 4. Ojos abiertos, movimientos amplios sin llorar. 5. Estado 5. Ojos abiertos o cerrados, llorando. 2. Examen motor Incluye valoracin de los movimientos espontneos, del tono muscular y de la fuerza muscular. El tono muscular pasivo se valora observando la postura del recin nacido y la resistencia a los movimientos pasivos. La caracterstica

propia del tono muscular pasivo del recin nacido a termino es su predominio en flexin de las 4 extremidades con un cierto grado de hipertona fisiolgica. 3. Reflejos arcaicos: Son propios del recin nacido y desaparecen entre los 3 y 5 meses: Reflejo moro: respuesta a un cambio repentino de la cabeza. Consta de 3 movimientos: extensin y abduccin de los brazos; abertura de manos y llanto. Reflejo de succin: fundamental. Se observa introduciendo un dedo en la boca del recin nacido. Presente a partir del 7 mes de vida fetal. La coordinacin succin- deglucin se alcanza a partir de las semanas 34-35 de gestacin. Reflejo de puntos cardinales: se observa estimulando la comisura y los labios, y el recin nacido gira la cabeza orientndose hacia la direccin en que es estimulado. Reflejo de presin: se observa introduciendo un dedo en la palma de la mano del nio; este cierra los dedos y se coge de la manera que es capaz de soportar su propio peso si se levanta del plano de la mesa de exploracin. Reflejo de la marcha automtica: Se observa sosteniendo al recin nacido por las axilas. Tras su enderezamiento, inicia unos cuantos pasos al ser llevado hacia adelante.

4. Examen sensorial: Valora la capacidad de respuesta ante estmulos tctiles en cualquier parte del cuerpo. El nio es capaz de fijar la mirada en los objetos brillantes y seguir sus desplazamientos. El reflejo cocleo-palpebral permite identificar la respuesta auditiva. E l sentido del olfato y gusto. El recin nacido responde de distinta manera entre sabores u olores agradables o desagradables.

La enfermera deber estar alerta ante los siguientes signos potenciales de alarma: Las alteraciones en la correlacin de los estados sueo-vigilia. La excesiva irritabilidad del nio (con dificultad para ser consolado) y, por el contrario, la letargia (con dificultad para despertarlo) constituyen situaciones anmalas. La ausencia de respuesta a estmulos tiene su mxima expresin en el coma. Las alteraciones en el tono muscular (hipertona o hipotona). Un recin nacido hipotnico permanece despierto pero quieto, sin movimientos espontneos o muy escasos y, al cogerlo muestra escasa fuerza muscular. Por lo contrario, el nio con hipertona muestra signos de inquietud y, al cogerlo, tiende hacia la rigidez y a echar la cabeza hacia atrs.

Valoracin del lactante Historia de Enfermera por patrones Funcionales Nombre de la madre: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________ Apgar: _______ Signos Vitales: Temperatura: ______ Pulso: ____

Frecuencia respiratoria: _____ Frecuencia cardiaca: _______ 1. Patrn Percepcin Manejo de salud Historia del embarazo, parto, preparto de la madre de este y de otros hijos. Salud del nio desde su nacimiento, algn problema mdico Vacunas recibidas: Practicas de salud preventivas: Padres fumadores, o consumidores de alcohol? Estado de salud de los padres Apariencia general: 2. Patrn Nutricional Metablico Lactancia Materna o bibern? Aporte estimadosuccin potente? Tiene apetito, algn malestar al comer? Peso al nacer: Peso actual: Talla: Problemas cutneos? Acrocianosis con el fro (cianosis de manos y pies), Fenmeno de Arlequn (la zona apoyada del cuerpo est ms enrojecida y la otra ms plida), Telangiectasia (mordeduras de cigea o hemangiomas capilares), Eritema Txico Neonatorum (salpullido en el recin nacido), Milium (pequeas papilas blanquecinas de origen sebceo, que se observa en nariz, mentn y frente). integridad de la piel, Hidratacin, y textura, Vrnix caseoso Lanugo Ictericia Fontanela anterior: Deprimida ____ Abultada___ Simetra de la cara: Almohadillas de succin: Ojos: Forma, movimientos, simetra, presencia de secreciones, edema Nariz: Simetra, permeabilidad, tamao, ubicacin Boca: Labios color, simetra, configuracin y movimientos. Caractersticas de la saliva. Reflejo de bsqueda. Orejas: Tamao, Implantacin: Canal auditivo abierto.se valora la audicin respuesta a ruidos.

Cuello: Esternocleidomastoideo Movimientos de la cabeza Asincletismo (cabeza ladeada) Estado nutricional madre/padre. 3. Patrn de Eliminacin Frecuencia de la eliminacin intestinal, color, consistencia, cantidad/ cambio de paales Eliminacin Urinaria: Nmero de paales mojados, chorro Abdomen: Inmediatamente despus del nacimiento es blando y algo escafoides (deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire, el abdomen comienza a distenderse. Los rganos abdominales son fcilmente palpables durante este periodo. Un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmtica. Un abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstruccin intestinal. Examine y palpe el cordn umbilical. Olfatee. Es cilndrico, aparece con protrusin ligera y se mueve con la respiracin. Es importante indicar a la madre que se trata de una protrusin cutnea la cual desaparecer lentamente. El ombligo empieza a secarse 1 o 2 horas despus del nacimiento, se oscurece hacia los tres das y se esfacela entre 7 y 10 das. Cordn Umbilical: Abdomen: Conformacin, masas, abombamientos, globulosidad, distensin 4. Patrn Actividad -Ejercicio Hbitos de bao, con que jabn se lo baa, como, cuando y donde Hbitos de vestido Actividad diaria tpica Fortaleza del lactante: fuerte o frgil Tiempo disponible de los padres para el lactante Examen fsico: Trax: Forma, Movimientos respiratorios, Clavculas, parrilla costal que se mueve simtricamente con la respiracin. Pezones Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido, deben hacer sospechar patologa.

Corazn: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El pex est lateral a la lnea medio clavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a ms de 24 horas o que se acompae de otra sintomatologa debe ser estudiado Caderas: Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de caderas si hay limitacin a la abduccin o si se siente un resalte cuando el fmur es dirigido hacia atrs y luego abducido Columna Vertebral: Se debe evaluar la columna para detectar la posible presencia de hoyuelos, masas, mechones de pelo, curvatura raqudea. Los pliegues del glteo y poplteo deben ser simtricos. Extremidades: Hay que examinar para detectar posible presencia de faltantes o adicionales, deformidades palmares y pulsos femorales. Al examinar los pulsos femorales deben sentirse ambos fuertes, la ausencia del pulso puede indicar contraccin del cordn. 5. Patrn Sueo descanso Nmero aproximado de horas de sueo Inquieto, agitado durante el sueo? Qu posicin adopta para dormir? 6. Patrn cognitivo perceptual Responde a: Reflejo de succin: Reflejo de orientacin y bsqueda: Reacciona ante los ruidos: Sigue los objetos con los ojos: Reflejo de Babinski: Reflejo Plantar: 7. Patrn Autopercepcin Autoconcepto Como se perciben como padres? 8. Patrn Rol Relaciones: Estructura familiar Agentes estresantes en la familia 9. Patrn Sexualidad- Reproduccin rganos Genitales: El sexo debe estar claramente definido. Masculinos: En el RN de trmino, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los

testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos no estn descendidos. Femeninos: Hacia el trmino de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y cltoris. El himen debe verse y puede ser protryete. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse normalmente una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina. Ano: debe estar permeable con tono muscular y haber esfnter anal. 10. Adaptacin y Tolerancia al estrs Afrontamiento familiar de los padres 11. Valores y creencias Creencias de los padres

Valoracin del preescolar, escolar

Fsico y motor El crecimiento y el aumento de peso siguen siendo lentos, peso: 16-23 kg; talla: 106.6 cm, erupcionan los incisivos centrales mandibulares, se cae el primer diente, aumenta graduadamente la destreza, a menudo

vuelven a comer con los dedos, les gusta dibujar, imprimir y colorear, la visin alcanza la madurez. Mental Desarrollan el concepto de nmero, saben si es de maana o de tarde, definen objetos como tenedor o silla y su funcin, obedecen tres rdenes sucesivas, distinguen la mano derecha de la izquierda, adaptativo, utilizan el cuchillo para untar mantequilla o mermelada en el pan, empieza a leer de memoria, disfruta los juegos de deletreo oral, ren mucho, en ocasiones roban dinero objetos atractivos. Personal-social Comparten y cooperan adecuadamente necesitan a nios de su misma edad, hacen trampa para ganar, juegan rudo, suelen tener celos de su hermano menor, copian lo que hacen los adultos aumenta la socializacin. Nios 8-9 aos. Crecimiento. Movimientos. fluido,

Crece 5 cm por Erupcionan losMovimiento ao. incisivos laterales yelegante. caninos mandibulares. Peso: kg. Talla: cm. 19.6-39.6 Se visten solos. 117-141.8 Les gusta exagerar.

Salta, persigue, brinca, siempre en movimiento. Mayor suavidad velocidad en control y

Mental De memoria enumeran semejanzas y diferencias de dos cosas, cuentan hacia atrs del 20 al 1, repite dias y meses en orden, da cambios de monedas, hacen dibujos y figuras sencillas. Adaptativo

Utilizan herramientas sencillas, usan utensilios del hogar, ayudan a tareas rutinarias del hogar disfrutan la escuela, temen reprobar, toman clases extras. Personal social Es fcil congeniar con ellos, dramatizan, son sociables, les interesa la relacin varn nia pero no lo admiten, les gusta jugar y competir. Nios 10-12 aos Peso 23-58 kg 127-162 cm Varones; la talla aumenta lentamente y el peso con rapidez. Nias; empiezan los cambios del cuerpo, erupcionan los dientes al desarrollo total. Excepto muela del juicio. Asisten a quinto y sexto de primaria. Mental En ocasiones escriben cartas a amigos, familiares por iniciativa propia. Leen para obtener informacin prctica o por placer de hacerlo; Adaptativo Hacen artculos tiles o reparaciones sencillas, Se responsabilizan de asearse el cabello. En ocasiones se quedan solos en casa durante 1 o 2 hrs. Y logran atender a sus propias necesidades o las de otros nios que se quedan a su cuidado. Personal social Les encanta tener amigos. Empiezan a desarrollarse el inters por el sexo opuesto Disfrutan la familia, y los respetan.

SIGNOS VITALES PEDIATRICOS EN EL PACIENTE MASCULINO EDAD FC X MIN FR X MIN T/A T/A

SISTOLICA 1-4 MESES 5-8MESES 9-11 MESES 1-4 AOS 4-6AOS 7-9 AOS 10-13AOS 14-17 AOS 121 A 164 106 A 141 109 A 134 137 A 73 133 A 65 130 A 62 115 A 60 90 A 60 61 A 41 52 A 31 41 A 28 33 A 17 29 A 15 28 A 25 23 A 18 23 A 18 80 A 90 91 A 99 90 A 98 108 A 101 111 A 104 117 A 109 123 A 117 128 A 136

DIASTOLIC A 59 A 52 59 A 25 62 A 55 66 A 62 67 A 72 77 A 71 80 A 75 85 A 81

SIGNOS VITALES EN PACIENTE PEDIATRICO FEMENINO

EDAD

FC X MIN

FR X MIN

T/A SISTOLICA 90 A 98 91 A 99 90 A 98 108 A 101 111 A 104 115 A 110 124 A 118 128 A 122

T/A DIASTOLIC A 59 A 52 53 A 60 54 A 61 65 A 62 67 A 71 71 A 51 80 A 76 82 A 79

1-4 MESES 5-8MESES 9-11 MESES 1-4 AOS 4-6AOS 7-9 AOS 10-13AOS 14-17 AOS

160 A 141 109 A 134 109 A 134 137 A 73 133 A 65 130 A 62 113 A 60 95 A 60

31 A 59 42 A 22 40 A 21 33 A 17 29 A 15 18 A 25 18 A 25 23 A 18

Valoracin del adolescente

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire frecuencia respiratoria: valor medio de 16-18 rpm. aumento el tamao del trax. frecuencia cardiaca: valor medio de 56-100 lpm. tensin arterial. valor medio 12 aos 110/70 mm hg 14 aos 115/70 mm hg 16 aos 120/75 mm hg 18 aos 125/75 mm hg Mantenimiento de un aporte suficiente de agua y alimentos. hbitos de alimentacin. registros nutricionales: Cantidad y tipo de alimentos, horarios, etc. presencia de conductas alteradas que son frecuentes en la adolescencia: Omisin de comidas, horario irregular, abuso de comidas rpidas, eleccin de alimentos influida por la publicidad comunidad o amigos, dietas extravagantes Provisin de cuidados asociados a los procesos de eliminacin y los excrementos. maduracin sexual. la edad de inicio de la pubertad es variable, dependiendo del sexo, herencia gentica, nutricin y factores culturales. principales cambios que se presentan durante la maduracin sexual: aumento de la actividad de las glndulas sebceas y sudorparas. desarrollo de las mamas de la mujer; crecimiento del vello pubiano y de los genitales en ambos sexos. aparicin de la menarqua. aparicin de la emisin nocturna espontanea de lquido seminal en los chicos. descartar la presencia de alteracin urogenitales: vulvovaginitis y dismenorrea. hbitos de higiene

estado de la piel y las mucosas: integridad, textura, presencia de acn, erupciones. prevencin de embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual.

Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. postura y marcha, actitudes escoliticas. hbitos de sueo: horario tendencia a acostarse y levantarse tarde, interferencias en las necesidades de descanso. desarrollo de la motricidad. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social. desarrollo cognitivo. se abandona el pensamiento simplista y por primera vez se empiezan a tomar decisiones personales con repercusin en el futuro. desarrollo psicosocial. segn erickson se enfrentan a una crisis de identidad, convirtindose en el eje de su vida. pre adolescencia. distanciamiento paterno. adolescencia temprana. aumento de las actividades grupales y perdidas de los intereses de la infancia. adolescencia intermedia. mayor rebelda y mayor unin al grupo social. adolescencia tarda. se consolida la identidad, la integridad social y la orientacin hacia el futuro. desarrollo psicosexual. periodo de etapa genital. se caracteriza por el inters de lo genitales, satisfaccin sexual y relaciones con el sexo opuesto. una de las preocupaciones centrales es la imagen corporal y el conocimiento de la sexualidad. sistema de soporte. capacidad de comunicarse de manera eficaz.

Prevencin de peligros para la vida, en funcionamiento y el bienestar humanos. nivel de conocimiento de la adolescente respecto a su auto cuidado: alimentacin, higiene, sexualidad, deporte. determinacin de las posibles vas de contagio de infecciones y factores relacionados.

registro de vacunas segn la cartilla de vacunacin. vacunas. es importante completar el cuadro, administrando a los 14 aos de tb, siendo necesario la revacunacin. proporcionar habilidades necesarias para que sean fuentes de ayuda para sus hijos.

Promocin de la normalidad percepcin y sentimientos hacia uno mismo y su cuerpo. capacidad para la conceptualizacin intelectual, pensamiento abstracto y solucin de problemas. capacidad para comunicarse. nivel de autonoma y dependencia. mecanismos habituales para aportar o adaptarse a las situaciones. Prevencin de la drogadiccin en la familia: es donde se gestan la mayor parte de las actitudes y valores. es importante fomentar: un clima de comunicacin positivo. establecimiento explicito y negociado de limite y castigos. un ejemplo positivo de salud y de consumo presidido por el autocontrol. en la escuela. es el mbito privilegiado para la prevencin ya que trabaja de manera continua con nios desde edades tempranas, en un entorno educativo. en la comunidad. supone el marco fsico y simblico en que se desarrolla la vida social. para luchar contra las drogas se debe fomentar la participacin social. a travs de los medios de comunicacin. influyen en la vida diaria y nos presentan modelos de conducta deseados que no siempre son sanos. por ello es necesario: capacitar a los jvenes para que sean crticos ante los mensajes que les llegan. utilizar los medios para divulgar mensajes positivos para la promocin de la salud.

Nombre.-_________________ edad.-______ sexo_________ Direccin__________________religion____________ocupacion____________ recidencia_________________ lugar de nacimiento_________ Escolaridad_______________ rol familiar____________________ Ingreso econmico mensual______________________________ Tipo de entrevista.- directa ( ) indirecta ( )__________________ Motivo de la consulta__________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Antecedentes no patolgicos Vivienda_______________ servicios con los que cuenta la casa___________________________ caractersticas de de la vivienda___________________________ hbitos higinicos de la vivienda___________________________________________________contacto con animales________________________________________ cuantas veces come al dia_________ cantidad_______________________ calidad del alimento________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

Tipo de alimeto que frecuenta mas____________________________________________________________________ observaciones___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral__________________________________________________________________ _____________________________________________________

Antecedentes heredo familiares Hta____ diabetes__________ cncer____________ cardiopatas congnitas_________ otros_____________________ Antecedentes personales patolgicos Fuma___ cantidad____ fr_______ bebidas alcohlicas ______ cantidad_________ fr____________ Enf. Corazn________ renal___________ heptico____________ intestinal___________ respiratorio_____________ circulatorio ___________ toxicomanas_____________ cantidad________ fr_________ cirugas previas______ tipo___________________ alergias_____________

Antecedentes ginecoobstetricos Fum___________ inicio de la menarca_____________ gestas________ preguntar si se sabe embarazada_______________________________ cesreas__________ abortos___________ control prenatal________ Inicio de la vida sexual______________ parejas sexuales__________ enfermedades de transmisin sexual________________ ciclo menstrual_________ exploracin de mamas_______

hallazgos________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Dolor #_____ sangrado ________ inicio del dolor_________ Estudios de gabinete Ego_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tpt_____________________________________________________________________ Qs______________________________________________________________________

Dia tipico____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Padecimiento actual _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Signos vitales

FR_______FC________ DXTS__________TA________ temp____ Sintomatologa general Astenia__ mialgia__ adinamia__ fiebre__ fatiga__ ictericia__ cianosis__ edema__ petequias__ purpuras__ ataxia__ hematomas__ afasia___ espasmo muscular__ diafortico__ Cardiopulmonar Fr__ fc__ dolor__ regin___________ fatiga_____ acufenos___ palpitacin__ mareo__ desmayo__ edema__ perif___ pulmonar___ sibilancias___ estertores__ esputo___ tos__ hemoptisis__ empiema___ dolor torcico___ disnea___ apnea__ taquipnea___ bradipnea___ dedos de tambor__ entumecimiento__ extremidades fras__ llenado capilar___ seg. Lipotimia___ stao2____

Digestivo Halitosis__ masticacin__ disfagia__ polidipsia__ nauseas_ vrtigo__ hemesis__ regurgitacin__ hematemesis__ dolor abdominal___ diarrea__ constipacin__ palidez__ estreimiento__ incontinencia fecal__ melena__ polifagia__ pirosis__ anorexia__ hemorroide__ flatulencia_ _prurito rectal__ Dispepsia__ abdomen__ globoso__ distendido__ acalacia__ plipos__ flujo tenesmo__ Genitourinarios Incontinencia__ disuria__ oliguria__ poliuria__ hematuria__ coluria__ proteinuria__ nicturia__ retencin__ litiasis__ globo vesical__ dilisis peritoneal__ Endocrino Amenorrea__ dismenorrea__ galactorrea__ hipertiroidismo__ hipotiroidismo__ hipotrmico__ hipertrmico__ Hematolgicos Pansitopenia__ leucopenia___ eritropenia___ trombositopenia__ anemia__ purpuras__ petequias__ hematomas__ hemofilia__ epistaxis__

Sist. Nervioso Cefalea__ convulcion________________ vrtigo___ confucion____ miosis__ midriasis___ anisocoria__ ataxia__ obnivuracion__ insomnio__ dolor__ letrgico__ desorientado__ afasia__ comatosos__ verborrea___ disfilaxia__ acufenos__ fosfenos__ lipotonia__ hiperestesia__ hipoestesia__ parestesia__ paralisis__ distrofia__ atona__ hipotona__ atrfico__ Pres craneales Olfato___ ptico__ oculomotor__ pattico___ trigmino___ abductor ocular__ facial__ auditivo__ gloso farngeo__ vago__ espinal__ hipoglosos__ Exploracin fsica _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Valoracin cfalo caudal Cebeza._________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Cara____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ojos_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ nariz____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ boca____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ odos____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ cuello___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ torax____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

abdomen________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ extremidades___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _ Estado de conciencia_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

NOMBRE_______________________________________ EDAD______________

CONCEPTO RESPIRACIO N

VALORACION vas areas permeables respiracin rtmica identifica olores presin arterial frec. Cardiaca frec. Respiratoria temperatura alteraciones respiratorias cianosis vas areas obstruidas aleteo nasal hemoptisis arritmias dolor torcico

EXPRESIO NES DE SALUD tiros torcicos epistaxis traqueotoma oxigenoterapi a

HIDRATACIO N piel turgente mucosa oral hidratada

piel seca edema ascitis

anasarca venoclisis

ALIMENTACI ON

masticacin adecuada deglute con dificultad tolera los alimentos integridad cavidad oral piezas dentales completas diferencia sabores coloracin de tegumentos y conjuntivas normales

anorexia polifagia disfagia pirosis halitosis caquexia dificultad para masticar stda

dolor sonda naso gstrica emesis ayuno

ELIMINACIO N INTESTINAL

consistencia color frecuencia peristalsis flatulencias estreimiento distencion abdominal timpanismo melena ileostoma colostoma

ELIMINACION URINARIA volumen oliguria anuria poliuria hematuria incontinencia polaquiuria coluria disuria olor

incontinencia nicturia piuria teness tenesmo vesical secreciones transuretrales sonda vesical urostomia cistoclisis aspecto

VAL CONCEPTO ELIMINACION PIEL ORACION integra transpiracin temperatura textura sensibilidad presente higiene personal color estado de alerta sueo fisiolgico p. libremente escogida realiza movimientos sin limitaciones coordinacin de movimientos fuerza muscular normal tono muscular normal reflejos cutneos normal reflejos osteotendinoso s actividad recreativa inicia vida sexual mtodo anticonceptivo riesgo reproductivo

EXPRESIONES DE LA SALUD parestesias diaforesis erupciones cicatrices heridas ictericia equimosis nevos hematomas prurito manchas drenes perdida de sensibilidad

ACTIVIDAD Y DESCANSO

astenia adinamia estupor alteracin del sueo postura forzada espasmos fasciculaciones mov. Anormales crisis convulsivas hemiplejia artralgias mialgias disfuncin sexual alteraciones en los patrones de sexualidad trastornos de adaptacin alteracin del rol personal alteracin del rol familiar

lumbalgias calambres reflejos cutneos patolgicos

SEXUALIDAD Y REPRODUCCI ON

sndrome traumtico post violacin

AFRONTAMIEN adaptacin TO eficaz ejercicios del STRESS rol personal ejercicios del rol familiar adaptacin al nuevo rol VALORACION Y CREENCIAS integracin familiar prctica religiosa actividad fsica actividad social

adaptacin ineficaz hogar disfuncional sufrimiento espiritual

PACIENTE PEDIATRICO HOSPITALIZADO

La internacin peditrica como la conocemos hoy, dista mucho de lo que fue en sus comienzos. Las condiciones en que eran internados los nios han ido evolucionando con el correr del tiempo. (1) Anteriormente los aspectos psicoafectivos no eran tenidos en cuenta, bsicamente por no contar con los conocimientos necesarios; se atendan, entonces, nicamente los aspectos biolgicos, los cuales tambin se encontraban en desarrollo. Gracias al avance en el campo de las ciencias sociales y al desarrollo de la psicologa evolutiva es que se comienzan a obtener datos sobre las necesidades psicoafectivas del nio para su adecuado desarrollo evolutivo, comenzando, tambin, a tomarse en cuenta la repercusin de los aspectos emocionales durante la hospitalizacin. (1) Hasta la primera mitad del siglo XX los nios eran separados de sus padres durante las hospitalizaciones, experimentando lo que en aquel momento se llam hospitalismo. (2) Descrito por Morquio y por Spitz, como el trastorno psicoafectivo del lactante, producido por la privacin afectiva en forma masiva y prolongada del vinculo con su madre. (3) Cabe destacar que, actualmente en nuestro medio el trmino hospitalismo ha cambiado su acepcin. Utilizamos dicho trmino, cotidianamente, en las situaciones en las cuales, el paciente o los padres del mismo, quieren permanecer ms tiempo internados en el hospital, rechazando el alta, por los beneficios que reciben. Posteriormente a la formulacin del concepto de hospitalismo, se continuaron los estudios sobre las necesidades psicoafectivas de los nios, llegando a la formulacin de la teora del apego. (4) Es as que gracias al desarrollo de la teora del apego, se produce un cambio radical en la hospitalizacin infantil, pasndose a la internacin peditrica conjunta, como la conocemos hoy. Otro aspecto importante que ha evolucionado, es el manejo del dolor en el nio. Hasta hace relativamente pocos aos, el dolor en pediatra no era tratado, puesto que se consideraba que el SNC del recin nacido era

inmaduro y por consiguiente no perciba sensaciones dolorosas, a su vez se crea que el nio no tenia memoria del dolor, por lo cual era innecesario calmarlo. Otro de los argumentos, que an hoy da tiene mucho peso, es el temor a la adiccin de los opioides en los nios. (5) Actualmente nos encontramos en un momento en donde si bien la bibliografa demuestra que los nios sienten dolor, incluso algunos plantean que podran percibir el dolor con mayor intensidad que los adultos, hallamos que el dolor en pediatra es an subdiagnositicado y subtratado. (5) (6)

Conceptos generales La enfermedad se acompaa de prdida de bienestar fsico, pero tambin, psicolgico, y alteran la vida de la persona y su ambiente a corto, mediano y largo plazo. (1) En el caso de pediatra esta situacin se acenta, puesto que el nio se encuentra en crecimiento y el manejo que realice la familia y el equipo asistencial frente a las experiencias de enfermedad e internacin, marcar el desarrollo del nio.(2) Existen numerosas investigaciones sobre los efectos psicolgicos negativos producidos por la internacin peditrica. Dichas investigaciones indican que la internacin es un acontecimiento estresante, que le genera al nio alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras. Es en base a dichas investigaciones que se comienzan a establecer estrategias que intentan contrarrestar el impacto negativo de la internacin. (1) (2) De la calidad de nuestra intervencin, por tanto, van a depender los efectos en el nio durante y a posteriori de la hospitalizacin. (2) Para ello analizaremos los factores que intervienen en la hospitalizacin de un nio. Factores que intervienen en la hospitalizacin En la internacin de un nio tenemos cuatro factores que son independientes pero que se determinan e interrelacionan unos con otros. En primer lugar, y por su importancia, tenemos al nio con sus particularidades, en segundo lugar a la familia con sus caractersticas, en tercer lugar al equipo asistencial con sus dinmicas y en cuarto lugar, el hospital o institucin de asistencia con su organizacin. Estos cuatro factores son netamente particulares y van a determinar las caractersticas de la internacin u hospitalizacin infantil. 1) Particularidades del paciente peditrico

Con los conocimientos actuales, hoy podemos afirmar, la mutua determinacin que existe entre los aspectos orgnicos, psquicos y sociales del individuo, inherente a la naturaleza humana. La niez y adolescencia, al igual que algunas otras etapas vitales, se caracteriza por una mayor vulnerabilidad somtica, psicoafectiva y social, producto del propio desarrollo humano. En el nio, an en desarrollo, los sistemas biolgicos y psquicos no han alcanzado su madurez y por tanto son ms frgiles. (1) Desde el punto de vista social el nio y adolescente se encuentran en un momento en el cual, respectivamente, deben, aprender o ejercitar las habilidades para la insercin social. Si bien son frecuentes las enfermedades en la infancia dada la mayor fragilidad psicosomtica, cuando el nio puede ser mantenido en su entorno familiar, habitualmente, pone en marcha recursos adaptativos para enfrentarlas. La necesidad de internacin, sea para diagnstico o para tratamiento, es un hecho que eventualmente aumenta su vulnerabilidad.

El ingreso a un piso de internacin implica un corte en la vida cotidiana, entrar a un mundo desconocido, en un momento en donde el nio se siente fsicamente mal y se enfrenta a procedimientos que pueden ser invasivos y causantes de dolor, no comprendiendo la mayora de las veces la causa o necesidad de los mismos, as como de la hospitalizacin. (2) Todo ello genera en el nio una experiencia estresante que unido a la facilidad natural de incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede generar efectos psicolgicos negativos a largo plazo. (1) Adems la mayora de las veces los padres o las personas que cuidan al nio, frente a la angustia que les genera la enfermedad del mismo y la inminente internacin no logran dar la informacin necesaria al nio, viviendo ste, toda la situacin de manera muy pasiva. (2) Es entonces tarea del equipo asistencial, brindar una adecuada informacin al nio sobre su estado y sobre la internacin. (2) Para poder establecer una real comunicacin con el paciente peditrico y brindarle la informacin apropiada, es preciso conocer las caractersticas del pensamiento del nio. Caractersticas del pensamiento infantil El proceso de desarrollo y crecimiento es un continuo que nunca se detiene, por tanto, debemos tener presente que las caractersticas del pensamiento infantil se van modificando en cada etapa evolutiva. No es el objetivo del

actual trabajo realizar una exposicin detallada sobre desarrollo evolutivo, pero s las generalidades del pensamiento infantil para lograr la comprensin del nio y poder comunicarnos con l. Lo primero que tenemos que tener presente es que el nio presenta una lgica propia, que se basa en el conocimiento que tiene del mundo, de acuerdo a sus experiencias y a las caractersticas de su pensamiento. Vamos a desarrollar algunas de dichas caractersticas: El nio mide el tiempo de manera diferente al adulto, el tiempo convencional no lo conoce, no sabe cunto es un mes, seis meses o cinco aos. (7) El tiempo lo aprendemos a medir con las experiencias vividas. Por tanto cuando al adulto ledecimos, es un mes de tratamiento, lo entiende y se tranquiliza, en el caso del nio, le puede aumentar la ansiedad, pues no sabe cunto tiempo es y adems no lo puede relativizar como el adulto. Durante buena parte de la infancia el nio presenta un pensamiento de tipo concreto, esto significa que el nio comprende el significado literal de las palabras y no el significado figurado de las mismas, comprende lo que conoce, observa y toca. Es tambin caracterstico el egocentrismo y el pensamiento mgico (7) a travs de los cuales el nio interpreta la mayora de los acontecimientos que le suceden o suceden a su alrededor, creyendo que son consecuencia de sus conductas y de sus sentimientos o deseos. Adems de las caractersticas del pensamiento infantil, debemos tener presente las caractersticas individuales de cada nio. Esto significa que debemos saber ante quin estamos. Poder realizar una rpida valoracin de su capacidad intelectual y de las caractersticas de personalidad. Es importante evaluar las caractersticas comunicacionales, si es extrovertido o introvertido. Deberemos investigar si es un nio sometido a estrs, agudo o crnico; cul es su capacidad de afrontamiento, la cual podremos indagar preguntando sus reacciones cuando tiene un problema, por ejemplo: cuando tiene dificultades con sus compaeros en la escuela, cmo reacciona, de acuerdo al grado de desarrollo de su pensamientos, va a poder responder o necesitara una gua como ser: lo cuentas?, te enojas? o haces de cuenta que no pasa nada? Caractersticas del nio internado Habiendo hecho, un breve, resumen sobre las caractersticas del pensamiento infantil vamos a ver de acuerdo a las mismas como enfrenta el nio la internacin.

La hospitalizacin para el nio implica la separacin de su entorno familiar y la entrada a un ambiente desconocido, (2) con personas extraas que tocan su cuerpo, hablan con palabras que no entiende y realizan procedimientos que en muchas ocasiones le provocan malestar y/o dolor, todo ello le genera TEMOR. En el ao 1958, Gellert, deca: Para el nio el hospital es como un pas extranjero a cuyas costumbres, lenguaje y horario debe acostumbrarse. (1) Recomendaciones prcticas Medicin del tiempo Marcar junto al nio en una especie de planilla los das tratamiento o internacin, etc. que va a requerir

Ayudarlo a relativizar los tiempos, por ejemplo, utilizar algn referente que el nio ubique como ser fechas de cumpleaos, Navidad, vacaciones, etc. Pensamiento concreto Dibujar las partes del cuerpo sobre las cuales se desea explicar, pero en el contexto del cuerpo en su totalidad. Indagar la comprensin de las palabras que utilizamos, T sabes que quiere decir..? Utilizar para las explicaciones, el como si fuera.., para que el nio se pueda hacer una clara idea de lo transmitir. Pensamiento mgico y egocntrico Desculpabilizar con ejemplos concretos como ser: muchas veces no hiciste caso y antes no te habas enfermado as, cuntas veces te peleaste con tu hermano y nunca te enfermaste, si lo nios se fueran a enfermar cada vez que hacen rezongar, todos los nios estaran enfermos todos los das. Recomendaciones prcticas Temor provocado por el medio extrao Que el nio pueda tener consigo objetos de su mundo conocido, por ejemplo: su bibern, chupete, su juguete preferido, su almohada, su paito, etc. (2) que le queremos

 Explicar cmo es el lugar a donde va a ir. (2) Explicarle que su madre o acompaante va a estar con l, que no le van a abandonar. Explicar la funcin del material tcnico que ve y sobre todo, el que se va a utilizar con l, en el lenguaje acorde a la edad del nio, (2) por ejemplo: viste que no estas pudiendo respirar bien, es porque no llega la cantidad de aire que tu cuerpo necesita, a esto le llamamos mascarilla, por este tubito pasa aire y te vamos ayudar a que llegue ms aire a tus pulmones que son los que te ayudan a respirar. Miedo provocado por personal desconocido Conocer el nombre de pila de los integrantes del personal que van a trabajar con el nio. (2) Realizar presentacin formal del equipo que lo va a atender. (2) Utilizacin de trminos sencillos que le traduzcan al nio indefectiblemente va a vivir. lo que

Desdramatizar la situacin al nio, sin engaar ni minimizar. No se le puede decir por ejemplo frente a una puncin que no le va a doler, ello hace que el nio no confe en su mdico y en quienes lo estn cuidando. Se le dir que le va a doler un poco pero que es necesario hacerlo para mejorar. Tener un trato cordial y calido. Procedimientos Explicar al nio, en qu va a consistir y bsicamente qu es lo que l va a vivir y sentir, ello reduce la ansiedad y aumenta por tanto la tolerancia al dolor. (2) No es necesario explicar procedimientos cruentos al detalle. El personal debe utilizar trminos de uso comn delante del nio. Buscar la colaboracin del nio y que pueda ayudar en alguna manera de la maniobra, como ayudar a sostener mascarilla o inhalo cmara. Lo cual le devuelve control al nio y lo hace concentrarse en lo que tiene que hacer y ello ayuda a disminuir la angustia. Habilitar una va de expresin de dolor, por ejemplo a travs del llanto, apretar a alguien, gritar o decir alguna mala palabra y guiar a no moverse para una mejor puncin. Evitar el dolor en el nio con las tcnicas analgsicas adecuadas. (5) (6)

El propio proceso de enfermedad, el temor provocado por el medio extrao y la percepcin de ansiedad en su referente vincular (2), hace que el nio presente regresiones. (8) La regresin es un mecanismo de defensa, una herramienta mental que utilizamos para enfrentar situaciones que nos generan un desequilibrio homeosttico. Por tanto la funcin de la regresin en el nio, es refugiarse en conductas de etapas anteriores y poder reacomodarse frente a las exigencias que le toca vivir y as poder enfrentarlas, por tanto la regresin es de carcter transitorio y reorganizador. Debemos diferenciar una regresin de un trastorno del desarrollo, el cual no es reorganizador, sino que es una falla del desarrollo que hay que diagnosticar y tratar. La regresin en el nio la podemos observar en el lenguaje, los hbitos higinicos, los hbitos alimenticios y las relaciones vinculares. Con respecto a las relaciones vinculares es frecuente encontrar un vinculo exageradamente dependiente de los padres, para la edad cronolgica, esto se debe a la reactivacin de la angustia de separacin. Perodo normal del desarrollo que se da entre los 18 y los 24 meses, que se caracteriza por la aparicin de angustia ante la separacin de la figura de apego. Es frecuente que el nio internado experimente miedo al abandono, esto se ebe a su conciencia de ser un Ser dependiente de los cuidados de un adulto y el hecho de estar internado reactiva los miedos de que ese adulto lo deje. No debemos olvidar que muchos adultos amenazan a los nios con abandonarlos o no quererlos ms por no comportarse y frente a la internacin el nio cree que esas amenazas se van cumplir. La enfermedad, generalmente, implica prdida de control de nosotros mismos, sobre nuestro cuerpo, el movimiento y las actividades. En el caso del nio, esto se ve acentuado por el hecho de que en general, al nio no se le permite que mantenga el control de ningn aspecto, puesto que mayoritariamente opinan y deciden los adultos. La diferencia es que el nio va logrando con mucho esfuerzo el control de las diferentes funciones corporales y mentales y se resiste a perderlo. Es importante, por ello, consultar con el nio determinados aspectos del tratamiento que sean negociables, por ejemplo frente a la induccin a la anestesia si desea que la misma se por mascara o va. Frente a la enfermedad y a la internacin surgen sentimientos de indefensin, en el caso del nio, el hecho de separarlo de sus padres para la realizacin de los procedimientos, hace que los mismos aumenten, (2) pues se siente que queda a merced del enfermero o del mdico, y que sus figuras protectoras no lo van a poder resguardar. Tambin debemos tener presente que la enfermedad y la internacin repercute sobre la autoestima del nio, el cual viene construyendo con

mucho esfuerzo la misma. Los nios son muy perceptivos, rpidamente se dan cuenta si sus padres estn preocupados o angustiados (2) y frente a la internacin, podramos afirmar, casi sin temor a equivocarnos, que no hay padres que no lo estn, por lo tanto el nio siente la preocupacin y tambin se preocupa por su estado, por su enfermedad y hasta por su pronstico. Tambin es frecuente encontrar que el nio asimismo se preocupa por sus propios padres y busca protegerlos. Es necesario que el mdico tratante indague las preocupaciones de su paciente y lo ayude a discernir situaciones que no sean de preocupar o lo contenga cuando sus preocupaciones sean acertadas. Es importante dar confianza al nio sobre la base de lo real. El nio experimenta la enfermedad y la internacin como un castigo, esto se ve reforzado por las caractersticas de egocentrismo y pensamiento mgico. Se debe entonces aclarar al nio que no tiene nada que ver con su comportamiento, que esto son cosas que suceden y todas las personas nos enfermamos. Por ultimo es importante tener presente que en la internacin peditrica el nio vive una deprivacin afectiva, familiar, social y cultural. Repercusiones de la internacin Pueden producirse cambios en las conductas del nio durante la internacin, que son observadas, tanto por los padres, as como por el propio personal mdico o de enfermera. La internacin puede, en el mejor de los casos, ser una situacin aislada en la vida del nio, generando menores efectos negativos que las internaciones frecuentes, en donde los efectos suelen ser mayores, pues afectan el desarrollo psicoafectivo y social del nio y su ncleo familiar a muy largo plazo. (1) (2) Los efectos van a estar determinados tambin por el tiempo que dure la internacin y los intervalos entre los reingresos, en el caso de las internaciones frecuentes. Durante la internacin vemos al nio en un corte transversal de su vida, y muchas veces no observamos cambios importantes en sus conductas, puesto que estas pueden aparecen luego del alta. Los trastornos emocionales que se presentan ms frecuentemente son la depresin y la ansiedad, trastornos que debemos evitar con un adecuado manejo de la situacin de internacin. En los casos en que el nio experimente tales trastornos es necesario ser derivados para una interconsulta con un especialista del rea de Salud Mental.

Recomendaciones prcticas Procurar que la estada sea lo ms breve posible. Negociar con el nio, dentro de lo viable, los reingresos. Otorgar altas transitorias, cuando no se realizan procedimientos o tratamientos. Dar una informacin asertiva sobre la situacin. Permitir que el nio pueda continuar con su forma habitual de expresin, como lo es el juego.(2) Autorizar visitas importantes para el nio, entre ellos sus hermanos. Estar alertas a los cambios de humor y conductuales. Frente a ellos pedir interconsulta con especialista del rea de Salud Mental. Brindar a los padres recursos para el adecuado manejo emocional de su hijo. 2) La familia y sus caractersticas El nio se encuentra inmerso en el ncleo familiar y se ve muy influenciado y determinado por el mismo, el abordaje debe ser situacional, puesto que no hay nios enfermos sino familias enfermas, en donde cada uno de los integrantes aporta un ingrediente a la situacin de enfermedad. La hospitalizacin de un hijo frecuentemente es vivida como un hecho inesperado para los padres. En muchas ocasiones implica un riesgo vital o funcional que provoca en los padres una situacin de angustia intensa que los desborda, podemos hablar de crisis vital familiar, en donde todos los integrantes del ncleo familiar se ven afectados. (2) Para los padres es una situacin estresante, que se manifiesta en reacciones como ansiedad, indefensin, miedo, depresin, confusin, disminucin del rendimiento, alteraciones del sueo y pensamientos intrusivos (1) (2). En el caso del padre se ve aumentado el riesgo de accidentes, por los sntomas antes mencionados, puesto que habitualmente durante la internacin del hijo es el que contina con la vida laboral. Es importante advertir sobre los mismos al padre, a los efectos de alertar y proteger.

La intervencin del equipo asistencial debe dirigirse al nio y a sus padres, puesto que la ansiedad de estos ltimos, provoca en el nio malestar. (2) En el ao 1990 Brophy y Erickson realizaron estudios sobre como repercuta la ansiedad de la madre en sus hijos y hallaron que existe una estrecha relacin entre la ansiedad materna y la frecuencia cardiaca del nio. (1) Debemos indagar cuales son los miedos, angustias y preocupaciones de los padres, para as contenerlos. Es muy importante saber cul es la opinin de los padres sobre el estado de su hijo, qu sntomas ellos ven o qu les llama la atencin, ellos son los que ms los conocen y pueden aportar pequeos matices que el mdico puede llegar a pasar por alto. Es necesario indagar cules son las concepciones que los padres tienen sobre la enfermedad y sobre los tratamientos propuestos, para as alcanzar la alianza teraputica que nos ayude a lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Cuando el mdico no indaga sobre dichas concepciones es frecuente que los padres, luego de la consulta, no cumplan con los tratamientos por convicciones previas sobre la enfermedad y tratamientos de sus hijos. Los padres suelen creer que pueden controlar todo lo que les sucede a sus hijos y as protegerlos contra todo mal, frente a la enfermedad esta creencia hace que surjan sentimientos de culpa. La existencia de dichos sentimientos es independiente de s en realidad son o no responsables de la enfermedad, es decir que muchas veces los sentimientos de culpa son irracionales. (2) Es importante tener presente dichos sentimientos pues determinados comentarios del mdico pueden aumentar las culpas de los padres y justamente hay que tratar de disminuirlas para evitar mayores trastornos emocionales a la familia. Si los padres presentan fuertes sentimientos de culpa por la enfermedad de su hijo, trataran de compensar sus culpas con la sobreproteccin. (2) El o los hermanos del nio internado tambin se ven afectados puesto que la dinmica familiar se ve resentida y muchas veces lo que sucede es que los padres se centran en el enfermo y descuidan a el o los sanos. Debemos por tanto contemplar este aspecto y orientar a los padres para lograr la mejor organizacin familiar posible durante la internacin de uno de sus hijos. En los casos de nios con internaciones prolongadas o frecuentes los hermanos sanos se ven muy afectados. Informacin El manejo de la informacin es un punto central del quehacer mdico y es tareadel equipo asistencial, brindar una adecuada informacin al nio sobre

su estado y sobre la internacin. (2) La informacin correcta y adecuada sobre la hospitalizacin ayuda a atenuar el estrs y promueve expectativas ms adecuadas. (1) En el rea peditrica la informacin debe ser brindada tanto a los padres como al nio. (2) Al nio la informacin lo tranquilaza, cuando el nio no entiende lo que le pasa y tiene vacos en su informacin generalmente los llena con fantasa que suele ser peor que la realidad de lo que le sucede o le van a realizar. Al recibir la informacin adecuada hace que aumente la confianza en sus referentes, tanto paternos como mdicos. Lo indicado es dirigir la atencin directamente al nio y preguntarle si el quiere saber que le sucede y que le van hacer. La informacin Al dar informacin debemos utilizar palabras claras y sencillas, de uso corriente. La capacidad de procesar informacin en un momento de crisis es limitada, por lo tanto la informacin que se brinde ser poca. Se ir dando la informacin en sucesivas etapas, es decir en dosis. Se brindar la informacin necesaria para el paciente, evitando la medicina defensiva. Recomendaciones prcticas Menores de 4 aos: Le explicamos a los padres en presencia del nio como ellos le tienen que explicar lo que le sucede y los procedimientos a realizar. El lenguaje debe ser acorde a la edad del nio, sencillo. De esa manera nos aseguramos que el nio recibe la informacin. Que le digamos a los padres que lo hagan, no nos da la garanta de que lo puedan hacer.(2) Mayores de 4 aos: Pedimos al nios quedarnos con l unos minutos, le preguntamos si quiere saber que le ocurre, si tiene alguna preocupacin o quiere saber algo en especial. Utilizamos lenguaje acorde a su edad. Le damos la posibilidad de hablar sobre alguna preocupacin que no quiere que sus padres se enteren. (2) 3) El equipo asistencial y sus dinmicas Las dinmicas de los equipos tienen una repercusin directa sobre las caractersticas de la internacin en pediatra, la propia dependencia que el nio tiene frente a cualquier adulto, hace que quede ms expuesto a los funcionamientos de los equipos. Los integrantes deben poder discernir al

nio de sus padres, pues de lo contrario algunas veces se pueden actuar conflictos con los padres a travs del nio. Debemos recordar siempre que el trabajo del equipo en el rea peditrica, es a dos puntas, nos debemos relacionar, con el nio y con los padres, sin perder de vista al resto del ncleo familiar. Los integrantes de los equipos no estamos exentos de sentir angustias, temores, frustraciones y fracasos, frente a los cuales nos defendemos utilizando mecanismos de defensa que nos sostienen en la tarea. Es importante estar concientes de los mismos y buscar ayuda cuando no los podemos manejar adecuadamente y repercute en nuestra tarea de forma negativa o en nuestra vida personal. Es frecuente que los integrantes del equipo asistencial se identifiquen con el nio y rivalicen con los padres, siendo esta una situacin difcil para el nio, que siente sus lealtades divididas. Para evitar que la internacin se vuelva un suceso vital, potencialmente traumtico para el nio o adolescente, es necesario que el equipo asistencial tenga presente las particularidades mencionadas anteriormente, para que la experiencia no genere efectos indeseados en el desarrollo evolutivo.

4) El hospital o Institucin de asistencia con su organizacin La organizacin institucional tambin va a influir positiva o negativamente en la internacin del nio segn las normas de funcionamiento. Los lineamientos institucionales deberan orientarse a defender los Derechos del Nio, la calidad de los servicios, tanto tcnicos como interpersonales, equipar de manera apropiada los sitios de internacin peditrica, en los aspectos tcnicos y de confort para las necesidades del nio, como ser espacios recreativos y educativos. Estresores hospitalarios Durante la internacin el nio, enfrenta situaciones generadoras de estrs, procedentes de diferentes fuentes, que en algunos casos no podemos modificar pero que en otros s. (1) Fuentes de estrs Enfermedad. Procedimientos.

 Estructura edilicia. Organizacin del hospital. Relaciones personales. Provenientes de la propia enfermedad La enfermedad ocasiona malestar fsico, que el nio frecuentemente no logra comprender ni transmitir, adems muchas veces no cuenta con experiencias previas de enfermedad que le aseguren que luego se va a sentir mejor. Por ello es fundamental trasmitir al nio la seguridad, dentro de las posibilidades reales, que se va a reponer. En muchos casos la enfermedad puede producir adems dolor. El hecho de que el nio tenga que soportar dolor le genera un estrs extra que como equipo asistencial podemos controlar. A pesar de que hoy da se utilizan analgsicos en pediatra, el dolor an es subdiagnosticado y subtratado. Algunas enfermedades pueden ocasionar secuelas que pueden ser transitorias o permanentes. El nio puede pasar a tener limitaciones fsicas de un momento a otro y nadie le explica que le sucede, lo que le genera mucha ansiedad y angustia. Si la secuela fsica es transitoria es necesario que se le diga el tiempo aproximado de la misma, para disminuir la ansiedad del nio y evitar daos emocionales innecesarios, adems vamos a tener un paciente mucho ms cooperador. Cuando las secuelas son permanentes tambin debemos ir informando en forma gradual para que el nio comience su proceso de adaptacin a su nueva situacin y adems evitar que piense que esas secuelas pueden ir en aumento o que le pasen an ms cosas. Es frecuente que el nio tenga miedo a morirse frente a determinados tipos de enfermedades, ello va depender de la evolucin del concepto de muerte en que se encuentre el nio. Es importante que el mdico tratante indague las fantasas de muerte en el nio y ayudarlo a discernir situaciones. Evolucin del concepto de representacin de la muerte en el nio Aproximadamente a los 4 aos el nio tiene un concepto muy elemental de la muerte, su pensamientos no le permite entender que es una situacin irreversible. Al decirle que alguien conocido muri lo escuchara sin grandes demostraciones afectivas y a los pocos das volver a preguntar por la misma persona.

 Aproximadamente a los 6 aos comienza a tomar conciencia que sus padres se pueden morir y ello le genera mucha angustia. Aproximadamente entre los 7 y los 8 aos el nio toma conciencia de que todos podemos morir, sin detenerse demasiado a cuestionarse si eso le va a suceder a l. Aproximadamente a los 9 aos el nio toma conciencia de que l tambin es mortal y abandona definitivamente la idea de inmortalidad. Cabe destacar que esta evolucin esta dada por el desarrollo del pensamiento pero tambin por las experiencias que vive el nio, por ello cuando un nio experimenta una vivencia cercana de su propia muerte el proceso de adelanta y toma conciencia del hecho, sin importar la edad. Provenientes de los procedimientos La mayora de los procedimientos provocan malestar y dolor en el nio y sobre todo mucho miedo, si a ello le sumamos que en muchos procedimientos, adems no se le explica la maniobra, se lo inmoviliza para realizarla y se lo separa de sus referentes afectivos, la situacin suele ser aterradora para el nio. Anteriormente los procedimientos se realizaban sin ningn tipo de analgesia, anestesia ni informacin. Si bien hoy da el paciente peditrico tiene mayor participacin en los procedimientos y tratamientos que se le realizan, falta un camino por recorrer. Si bien son los padres o tutores quien da el consentimiento informado para los procedimientos, se busca la alianza teraputica con el nio. La misma hace que el mdico tratante obtenga una mayor colaboracin de parte de su paciente. Cuando el nio tiene claro en que constan los procedimientos y logra encontrar, con la ayuda de su mdico, el beneficio de los mismos tolera mucho mejor los procedimientos y le generan menos estrs, pues de esa manera logra el control de la situacin. Provenientes de la estructura edilicia y organizacin del hospital o institucin de asistencia Quizs estos factores sean los ms complicados de modificar, aunque deberan ser los ms sencillos. Estos dependen de los criterios en las polticas de salud y de los recursos econmicos de que se disponga. De los criterios que se tenga por ejemplo en el rgimen de visitas, rgimen de acompaantes, distribucin de pacientes segn sexo y edad por sala, etc.

La internacin peditrica debera contar con un mobiliario acorde a los nios, es decir, con una decoracin y colores acordes a la infancia, espacios recreativos y con la posibilidad de un rea educativa. Provenientes de las relaciones personales Las relaciones personales en un momento de crisis suelen ser muy fuertes y marcan al nio en su pasaje por la internacin, por lo tanto en necesario que las relaciones personales con el equipo asistencial tanto mdicos como enfermera, sean cordiales. Se deben evitar presiones innecesarias al trasladar los conflictos provenientes de las dificultades propias de relacin intra equipo o quejas de las condiciones laborales. El equipo asistencial debe estar capacitado para el trabajo con nios y sus padres. Calidad de Vida Relacionada con la Salud en nios y adolescentes (CVRS) Hoy da no alcanza con el descenso de la morbimortalidad infantil debemos atender como viven los pacientes y se presta atencin a las condiciones en que se encuentra internado el nio y como percibe su calidad de vida y eso va unido a calidad de atencin en nios. Ya no alcanza con mantener a los paciente vivos, vamos un paso ms all y medimos en qu condiciones viven los pacientes, lo importante de este concepto que se incorpora la percepcin del propio paciente sobre como su enfermedad repercute en su vida, tambin podemos hablar de concepto de salud autopercibida. (9) Definicin de CVRS General Se refiere a la evaluacin subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promocin de la salud sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes y que afectan su estado general de bienestar. (Shumker y Naughton) (9) Nios Es un concepto que no slo considera los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, sino tambin la habilidad de participar plenamente en funciones y actividades apropiadas para su edad (Starfield) (9) Bibliografa

(1) Ortigosa, psicolgicas,

J.;

Mndez,

F.

Hospitalizacin

infantil.

Repercusiones

Biblioteca Nueva. Madrid, 2000 (2) Baraibar, R. Enfoques en pediatra, aspectos psicosociales Oficina del libro. Montevideo, 1997. (3) Gentile I. Puericultura. Editorial Delta, 1 edicin 1980. (4) Bowlby J. Una base segura. Aplicaciones clnicas de una teora del apego. Paids, Bs. As., 1989. (5) Molina J.; Sagaseta de Ilrdoz M.; Busto N.; et al. Tratamiento del dolor en pediatra hospitalaria. Anales Sis San Navarra 2002, Vol. 25, N 1, eneroabril (6) Cruz, M. Fundamentos actuales de la teraputica del dolor en Pediatra. Conferencia.Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len. Vol. 39 N 169. 1999. (7) Freud A. Normalidad y patologa en la niez. Paids, Bs. As., 1986 (6 reimpresin) (8) Siquier de Ocampo, M.; Garca Arzeno, M; Grassano de Piccolo, E et al. Las tcnicas proyectivas y el proceso psicodiagnstico. Ediciones Nueva Visin. Bs. As., trigsima edicin 1987. (9) Rajmil L. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en nios y adolescentes: revisin de la literatura y de los instrumentos en Espaa y

FAMILIA EN SITUACION DE UN HIJO ENFERMO IMPACTO DE HOSPITALIZACION EN EL NINO Y LA FAMILIA Seguridad en el paciente hospitalizado No hace mucho tiempo se separaba a los padres del nio hospitalizado debido a que se crea que: Los nios que padecan una enfermedad de infeccin, los padres podan aportar ms microbios, o simplemente contagiarse. Mantenindose as en una especie de cuarentena. Los padres podan inferir en el tratamiento adecuado de los nios, abalado descaradamente de funcional. Los padres haran ms difcil la adaptacin del nio al hospital. Porque los nios lloran cuando sus padres marchan. Dando por la consiguiente solucin, que el nio no vea sus padres. Ms tarde se le denominara sndrome de deprivacin materna, puesto que era la separacin, y no el hospital, la que causaba trastornos secunciales del comportamiento en los nios, que acaban con marasmo fsico y una afectacin intelectual que venia a ser irreversible despus de un cierto tiempo de separacin, aun restituyendo a los padres. En relacin con la hospitalizacin de los recin nacidos y bebes considerados a grandes rasgos como de menos riesgo porque sus explicaciones son ms difciles de entender, fueron tal vez los primeros en disfrutar de la visita de sus madres o padres, cuando se comprob hace 25 aos en Inglaterra, que las caricias y los arrullos eran lo nico que funcionaba en ciertos nios para que aumentaran de peso. Los bebe sienten un apego intenso y natural hacia la madre, sea o no biolgica y, al igual que el nio, la separacin de la madre constituye una amputacin ecolgica. Problemas generalizados en el nio hospitalizado Existen una serie de variables que intervienen en una experiencia de hospitalizacin y que pueden influir en las reacciones del nio enfermo hospitalizado, la naturaleza de la enfermedad, la duracin de la hospitalizacin, experiencias previas en hospitales y con mdicos, la

ubicacin de la curacin, comprensin de lo que les ocurre, el lenguaje que con l se utilice, la edad, sexo y desarrollo cognitivo. El enfermo se encuentra solo en un ambiente extrao; olores extraos y rodeado de gentes vestidas de formas extraas. All no se sabe nunca lo que va a ocurrir. Desayuna casi de noche, cena de da. Por la noche encienden luces y le colocan termmetros o le pinchan. Todo ha cambiado; el sueo, las comidas. El hospital muestra as un parntesis en su vida. Existen muchas evidencias que documentan el serio problema e impacto psicolgico que la hospitalizacin puede causar en los nios. Hay una gran variedad de sntomas y problemas de personalidad que se aprecian que pueden aparecer en el nio hospitalizado. Todos ellos a consecuencia del estrs y de la angustia. Hay tambin nios que muestran reacciones adversas a la experiencia estresante de la hospitalizacin y ciruga mientras estn en el hospital y han vuelto de nuevo a su casa. Apenas es observable en las hospitalizaciones actuales, por que la madre se ve sustituida por las enfermeras, as, cuando ve a la madre, el nio la rechaza. Estableciendo una relacin ms estrecha con alguna enfermera en concreto. No es que este adaptado, lo que tiene es una gran dificultad para adaptarse, a la enfermedad, se podra decir, que se le aade ms enfermedad. Las reacciones ms comunes en las experiencias de hospitalizacin, segn el estudio de zetterstrm, (1984), son; Obsesin hipocondraca o verdaderas alucinaciones sobre funciones corporales. Depresin, inquietud y ansiedad. Terror a los hospitales, personal mdico, agujas, procedimientos de diagnostico como los rayos x y la ingestin de frmacos. Enuresis o encopresis diurna o nocturna. Sntomas histricos, amigdalotoma. Miedo a la muerte. Mutismo, regresin autista a grados de incomunicacin o retraimiento en el contacto con la gente. Problemas de alimentacin como rechazo o hiperfagia. como prdida de la voz despus de una

 Movimientos espasmdicos involuntarios de la cara o los parpados, es decir, tics. Alteraciones del sueo, como insomnio, pesadillas o fobias a la oscuridad. Regresin a niveles de comportamiento ms primitivos y prdida de los niveles adquiridos previamente o del aprendizaje o conducta social. La hospitalizacin contiene la posibilidad de efectos emocionales beneficiosos en algunos pacientes infantiles, aunque la posibilidad de que la experiencia sea traumtica es grave. No todas las hospitalizaciones y enfermedades son necesariamente un trauma. La hospitalizacin se pude constituir como una experiencia que permita favorecer de alguna manera el desarrollo infantil, as como enfocarla hacia la posibilidad de intervenir para prevenir, disminuir o eliminar los efectos perjudiciales. Intervenciones con los padres Cuando un nio va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy importante la preparacin y participacin de madre/padre, o en su defecto, otro familiar por las siguientes razones: El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar solo en manos de los profesionales Cuando el nio es muy pequeo su madre/padre es su principal fuente de confianza y seguridad y mas en los momentos de gran vulnerabilidad como se producen en la hospitalizacin Se ha comprobado que si la madre/padre tiene influencias positivas en las reacciones de su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al nio. Se trata de que la madre/padre o familiar en colaboracin con los profesionales consigan minimizar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la experiencia de hospitalizacin. Orientaciones para los padres No se debe mentir ni engaar al nio sobre los motivos por los que va a ser hospitalizado ya que solo se conseguir aumentar su temor al ver que no ocurre lo que se le haba dicho y disminuir su confianza en el adulto. Los padres tienen que afrontar y aceptar la enfermedad para lo cual tienen que estar informados sobre la enfermedad y es bueno relacionarse con otros padres en casos similares.

 Hay que asegurarse de que el nio sobre todo si es pequeo no piense que se le va a abandonar o que esta en el hospital por algn castigo. Hay que evitar amenazar al nio cuando tenga un comportamiento inadecuado con frases como si te portas mal te llevo al medico. Respecto a la angustia de separacin los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el nio como curas y estar el mximo tiempo posible para lo que ahora existe la liberacin de horarios de visita (24 horas). Es bueno comentarle al nio que las actividades cotidianas van a cambiar para lo que los padres han de informarse. Por ejemplo; que va a encontrarse en una habitacin diferente y que probablemente compartir con otros nios, que posiblemente tendr que estar en la cama, comer alimentos en su propia bandeja o a diferentes horas de las que estaba acostumbrado, etc. Tambin hay que explicarle que se encontrara con diferentes personas (mdicos, enfermeras, educadores, otros profesionales) cuya intencin ser ayudarle a que pueda volver a realizar sus actividades habituales. Tambin que encontrara a otros nios a los que les ocurrir algo parecido o diferente pero que tambin necesitaran ayuda y que seguramente har amigos. Al hacer la maleta del nio es importante que incluya su juguete o libro preferido para mantener una continuidad entre el ambiente familiar y el hogar con el nuevo y extrao del hospital. Por lo general hay una sala para jugar y realizar actividades con otros nios, si el nio va a estar ms de una semana se puede traer alguna tarea escolar. Los hospitales donde los nios deben permanecer periodos prolongados de tiempo suelen tener una escuela o servicio escolar, de tal modo que la maestra se encargara de que avance, dentro de lo posible con adaptaciones curriculares. La comunicacin de los padres con el educador permitir conocer los progresos o dificultades de su hijo en relacin con los aprendizajes escolares. El personal medico informara a los padres sobre el diagnostico, plan de tratamiento y progresos mdicos de su hijo. Las enfermeras y otros profesionales informaran sobre los cuidados del nio. Los padres deben comprender que los profesionales se preocupan por el bienestar de su hijo por lo que deben colaborar con ellos, especialmente con el personal de enfermera. La comunicacin satisfactoria con ellos ayudara a los padres a adquirir control sobre la situacin y a aliviar sus preocupaciones y expresar sus sentimientos.

Aspectos a trabajar con los padres Respecto a la angustia de separacin los padres deben estar en todas las experiencias estresantes para el nio como curas y estar el mximo tiempo posible para lo que ahora existe la liberacin de horarios de visita (24 horas). En el afrontamiento y aceptacin de la enfermedad del nio los padres han de estar muy informados y asea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros padres en situaciones similares, que visionen videos relacionados con el tema, etc. Para trabajar la actitud de los padres hacia el nio hay que orientar a los padres para evitar las actitudes negativas delante de los nios para que dejen al nio slo ante actividades ldicas. Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y han de familiarizar al nio tambin. A la hora de tratar el concepto de muerte los padres han de opinar sobre que ideas creen que tienen sus hijos sobre la muerte, no han de evitar este tema, tambin es bueno integrarse en programas de apoyo para familiares. Para tratar el estrs es fundamental la comunicacin entre medico-padres, es muy importante recibir un apoyo emocional y fomentar la confianza de los padres en el hospital (en el personal sanitario, enfermeras, etc.) Aspectos a trabajar con los nios Primera infancia Durante esta etapa (cero a tres aos aproximadamente) se han de lograr, principalmente, estos dos objetivos: establecer un sentimiento de confianza bsica en el nio hacia las personas que son significativas para l: debe aprender a confiar en las personas que satisfacen sus necesidades primarias de bienestar, alimentacin y seguridad. Establecer un sentimiento de autonoma e independencia: debe aprender a ser autnomo mediante actividades como caminar, manipular objetos, alimentarse, vestirse, asearse, controlar sus esfnteres. Infancia preescolar-educacin infantil En esta etapa (tres a seis aos aproximadamente), basndose en la confianza y seguridad, el nio comienza a tomar iniciativas y planificar actividades que le sirven para adaptarse a su entorno. Se trata de permitir que el nio desarrolle sus iniciativas aprendiendo a no afectar los objetivos

de otras personas. De acuerdo con esto, en el hospital se debe favorecer, dentro de lo posible, que haga elecciones y tome decisiones. Infancia escolar El principal objetivo evolutivo en la etapa escolar (siete a once aos aproximadamente) incluye el logro y las habilidades de trabajo. Debe desarrollar habilidades sociales y acadmicas que le hagan sentirse seguro de s mismo. Si fracasa en el desarrollo de estas habilidades, probablemente tendr sentimientos de inferioridad. Adolescencia Durante esta etapa (de doce a dieciocho aos aproximadamente), el adolescente se debe enfrentar al conflicto de saber quin es o estar confuso sobre quin debe ser. El adolescente est muy preocupado por su identidad sexual e imagen corporal. Considera que cuando enfermedad afecta al funcionamiento corporal o apariencia fsica, se puede dificultar el establecimiento de sentimiento de seguridad, de autovala y la formacin de una identidad positiva (dougherty y brown, 1990). Preparacin del nio para la hospitalizacin a travs del juego Los nios entienden el ingreso al hospital de maneras muy distintas. Todo depende de la edad que tenga, del carcter y de su desarrollo psicomotor, de cuntos das tendr que permanecer en el hospital, de la enfermedad que padezca. Es ideal que el nio pueda tener consigo sus juguetes favoritos, hojas blancas y creyones. Ellos no suelen manifestar mucho sus preocupaciones, pero drenan mucho a travs de los dibujos y los juegos y eso hay que aprovecharlo. Una de las formas de reducir los temores del nio ante la hospitalizacin, es a travs del juego, que es una actividad placentera, realizada de forma voluntaria y sin presiones externas. Que es donde el nio experimenta sentimientos de control y dominio que le permiten reducir sus ansiedades y enfrentar de forma ms adecuada la situacin. El juego, de acuerdo al nivel de desarrollo del nio se clasifica en:

Juego sensorio motor: de 0 a 2 aos. Consiste en repetir movimientos que producen placer al sentir dominio sobre sus capacidades motoras, como el juego de palmitas, lobitos, etc. Juegos pasivos o diversiones. Aqu, la alegra se deriva de las actividades de otros, tales como ver a otros nios jugando, ver la televisin, leer tiras cmicas o novelas, y el jugador consume un mnimo de energa. Durante la hospitalizacin, el juego le permite al nio confrontar activamente sus fantasas y temores en torno a la enfermedad, a las operaciones y a los procedimientos mdicos. Se recomienda jugar a la interpretacin de roles o dramatizacin, o sea , jugar a ser mdicos o enfermeras, con manipulacin progresiva de materiales mdico-quirrgicos, de juguete o de verdad, as como la utilizacin de juegos como rompecabezas, pinta dedos, de construccin, videojuegos, etc. Tambin es importante considerar el dibujo infantil como herramienta de juego en el nio hospitalizado, a travs del cual puede expresar emociones que a veces no expresara con palabras. Vale la pena recordar que los juegos y los juguetes deben ser adecuados a la edad y desarrollo del nio, as como de sus gustos e intereses, para que acten como estmulos reforzadores de la conducta. En el caso de hospitalizaciones prolongadas, se recomienda que el centro hospitalario cuente con una sala de juegos, as como de personal especializado en el tema, tales como: maestras especialistas, psicopedagogos, orientadores, psiclogos, animadores infantiles y personas voluntarias y sensibilizadas en la importancia del juego para la salud del nio. Preparacin del nio para la realizacin de procedimientos Preparar al nio para un procedimiento es una de las tareas ms importantes de los profesionales de la atencin de la salud ya que los nios hospitalizados temen al dolor y a que su cuerpo sufra lesiones. La preparacin previa al procedimiento es fundamental para disminuir la ansiedad del nio, promover su colaboracin y reforzar su capacidad de dominio en las situaciones estresantes. Los nios que reciben preparacin manifiestan menos dolor y muestran menos sufrimiento. La preparacin apropiada para un examen o procedimiento puede reducir la ansiedad de un nio mayor, estimular su

cooperacin y lo ayudarlo a desarrollar habilidades para hacer frente a la situacin. Dado el nivel de desarrollo del nio (de 0 a 1 ao), hacer una pequea preparacin antes del examen ser de poco beneficio, pero algunas consideraciones pueden aliviar la ansiedad de los padres. El llanto es una respuesta normal al ambiente extrao, a las personas que no le son familiares, a la inmovilizacin y a la separacin del lado suyo. El beb llorar ms por estas razones que por la misma incomodidad del examen o procedimiento. Saber esto desde el principio puede ayudar a aliviar algo de la ansiedad acerca de lo que se espera. Asimismo, el hecho de tener informacin especfica acerca del examen puede disminuir posteriormente la ansiedad. Para buscar mayor informacin, por favor remtase al examen apropiado. Aunque en ocasiones algunas tcnicas sean indoloras, en general el nio y sus padres suelen experimentar temor ante la intervencin mdica. Ante esta realidad son fundamentales las actuaciones enfermeras programas y encaminadas a eliminar o minimizar estos sentimientos que pueden llegar a ser traumticos o alterar el desarrollo del nio. Adems de los cuidados fsicos el nio necesita recibir seguridad, afecto e informacin, explicando en todo momento lo que se le va a hacer adaptando la explicacin a la edad y a sus necesidades. Para la correcta preparacin previa de los procedimientos: -Explicar en forma clara, breve, sencilla y apropiada todo aquello que afecte al nio en forma directa. -No mentir nunca, la sinceridad es esencial para lograr la confianza del nio. -Observar reacciones de silencio y calma que puedan ocultar miedo y temor. -Valorar la presencia de los padres y su posible colaboracin, siempre que el procedimiento lo permita. -Centrarse siempre en el nio y despus en el procedimiento. -Estar siempre dispuestos al dialogo. Intervenciones de enfermera antes del procedimiento. -Elegir el lugar y el momento adecuado. Solicitar que los procedimientos dolorosos no se realicen en la cuna del hospital para que el nio no

relacione el dolor con la cuna. Muchos hospitales tienen salas de tratamiento especiales donde se llevan a cabo los procedimientos. -Describir las actividades que se realizaran. -Sinceridad ante los aspectos desagradables. -Permitir la expresin de sentimientos. -Admitir la colaboracin del nio y tener en cuenta sus decisiones siempre que sea posible. -Integrar el juego en la preparacin previa a los procedimientos. -Planificar y preparar el material necesario. Intervencin de enfermera durante el procedimiento. La presencia de la madre con el infante durante el procedimiento, especialmente si ste permite el contacto fsico con el beb. Si se percibe que la madre esta indispuesta o sentirse ansioso, lo mejor es que trate de guardar las distancias, pero mantenindose a la vista del nio. En caso de decir que no se siente preparado para estar presente, dejar un objeto familiar para el nio puede ser reconfortante. -Mantener la misma actitud de atencin. -Valorar la necesidad de inmovilizar al nio -Explicar cada paso del procedimiento, anunciar el final y reforzar la actitud de cooperacin agradeciendo su colaboracin. -Ante comportamientos agresivos y resistentes, la actuacin enfermera ser firme y de actitud comprensiva y positiva. de la

Despus del procedimiento. Acompaar al nio a su habitacin. Recoger material y registrar el procedimiento.

Realizar una visita posterior al procedimiento con objeto de compartir con el nio la experiencia. La confianza y poyo del nio en la enfermera favorece la cooperacin y disminuye las dificultades. Por qu la inmovilizacin de los infantes ante un procedimiento? Los bebs carecen del control fsico, la coordinacin y la capacidad para seguir instrucciones que los nios mayores y los adultos normalmente poseen. Se puede usar la inmovilizacin durante un procedimiento o en otras situaciones para garantizar la seguridad del beb. Por ejemplo, para obtener resultados claros en una radiografa, no puede haber ningn movimiento. Al beb se lo puede inmovilizar con las manos o con dispositivos fsicos. Si es necesario extraer sangre o colocar una va intravenosa, la inmovilizacin es importante para prevenir una lesin a su beb. Si el infante se mueve mientras le estn introduciendo la aguja, sta podra daar un vaso sanguneo, hueso, tejido o nervios. La mayora de los exmenes y procedimientos requieren una precisin extrema para obtener los resultados deseados, ya sea para colocar una va IV correctamente, garantizar resultados exactos de un examen o evitar lesionar al beb. Consentimiento Informado para dar tratamiento al nio Se preocupa especialmente por la calidad de informacin que se le proporciona al paciente. Es donde se dan a conocer los riesgos y beneficios de los procedimientos. Sin embargo, es de gran importancia establecer los parmetros para su aplicacin sin excluir a personas con el argumento de estar o no condiciones de decidir. El objetivo Establecer las bases para la aplicacin del Consentimiento Informado en nios y adolescentes dependiendo del desarrollo evolutivo-moral que cada individuo haya alcanzado. La aplicacin de este procedimiento en situaciones clnicas relacionadas con la salud de nios y adolescentes nos enfrenta a la interrogante sobre las condiciones para comprender las consecuencias de sus decisiones y acerca de su capacidad para aceptar o negarse a los tratamientos mdicos.

Aunque en el nio el principio de autonoma posee limitaciones claras, no por ello debemos descuidar la necesidad de que dentro de las condiciones propias de la edad y de las competencias ellos participen y colaboren en cualquier proceso diagnstico o terapia que reciban. En el caso del adolescente esta situacin empieza a solucionarse a partir de la aparicin de la autoconciencia como parte del desarrollo psicolgico, lo cual le permite la adopcin de un papel ms activo en el proceso del consentimiento informado. Declaracin de Ottawa de la Asociacin Mdica Mundial sobre el derecho del nio a la atencin mdica: Consentimiento y autodeterminacin: El paciente nio y sus padres o representantes legales tienen derecho a tener una participacin informada activa en todas las decisiones que afecten la atencin mdica del nio. Los deseos del nio deben considerarse al tomar dichas decisiones y se les debe dar importancia, segn su capacidad de comprensin. El nio maduro, segn la opinin del mdico, tiene derecho a tomar sus propias decisiones sobre atencin mdica. Excepto en una emergencia, se necesita el consentimiento informado antes de comenzar un proceso de diagnstico o de terapia en un nio, en especial cuando se trate de un procedimiento invasivo. En la mayora de los casos, el consentimiento debe obtenerse de los padres o representantes legales; sin embargo, los deseos expresados por el nio deben tomarse en cuenta antes de otorgar el consentimiento. No obstante, si el nio tiene la madurez y comprensin suficientes, el consentimiento informado se debe obtener del nio mismo. Cuando uno de los padres o representante legal niega el consentimiento a un procedimiento y/o tratamiento, sin el cual la salud del nio se pondra en grave e irreversible peligro, el mdico debe obtener la autorizacin judicial o legal pertinente para aplicar dicho procedimiento o tratamiento. El consentimiento informado La obligacin de solicitarlo Es primariamente tica y no jurdica. Se trata de las condiciones que hay que

FIEBRE
La fiebre es una elevacin de la temperatura corporal que puede tener etiologa diversa, aunque la causa ms comn en los nios son las infecciones virales agudas. Es el motivo de consulta ms frecuente en urgencias peditricas y el segundo en atencin primaria. Es tambin el sntoma que ms preocupacin causa en los padres. La fiebre: y mtodos de medida de la temperatura corporal. La palabra fiebre procede del latn fovere (calentar) y se define como una elevacin de la temperatura corporal. La temperatura citada con ms frecuencia para definir la fiebre es > 38 C medida en el recto. Causas. La fiebre es la respuesta normal del organismo a la infeccin. Tambin puede registrarse fiebre en lesiones tisulares, enfermedades inflamatorias sistmicas, rechazo al injerto en pacientes trasplantados y en el cncer. La mayora de episodios en los nios corresponden a enfermedades virales autolimitadas. Fisiopatologa En nuestro medio, se sigue tomando la temperatura en la axila, y se considera fiebre cuando supera los 38,5 C en 1 determinacin aislada o los 38 C en 2 determinaciones separadas por 8 hrs, y se reserva el trmino febrcula para registros inferiores. No existe consenso para diferenciar categoras de fiebre en funcin del grado de temperatura, si bien se acepta para valores rectales: fiebre leve de 38-39 C, fiebre moderada de 39-40 C, fiebre alta de 40-41 C, e hiperpirexia para valores superiores a 41 C.

PIROGENOS EXOGENOS Moo, reacciones inmunolgicas, traumatismos, toxinas microbianas, neoplasias.

ACTIVACIN DEL SISTEMA INMUNE Linfositos T, macrfagos, neutrfilos, fibroblastos, clulas endoteliales,

CELULAS GLIALES HIPOTALAMICAS PRODUCCION CEREBRAL DE CITOCINAS PIROGENAS

NEURONAS TERMORREGULADORAS HIPOTALAMICAS Elevacin del nivel de termorregulacin

CONSERVACIN DE CALOR Disminucin de la transpiracin Vasoconstriccin

AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CALOR Actividad muscular, escalofros, aumento de la produccin de calor por el hgado

CONDUCTAS INSTINTIVAS Abrigarse, reduccin de actividad, ambientes calidos

FIEBRE Temperatura normal aproximada por edad: Nios 0-3 meses: 37,44 C Nios 3-6 meses: 37,50 C Nios 6 meses-1 ao: 37,61 C Nios 1 a 3 aos: 37,22 C Nios 3 a 5 aos: 37 C Nios 5 a 9 aos: 36,83 C Nios 9 a 13 aos: 36, 67 Nios 13 aos hasta adulto: 36,56 a 37,28 C Continua Si no vara durante 24 horas o varios das.

Remitente Si la diferencia entre la mxima y la mnima diaria es superior a 1C, pero nunca normal. Intermitente Si las mximas son hipertrmicas y las mnimas normales, o hipotrmicas, como en el paludismo. Recurrente Si se alternan perodos febriles con otros apirticos.

Ondulante Si asciende da a da hasta alcanzar un mximo, y luego desciende de una forma paulatina. El valor de la temperatura corporal depende del instrumento y del lugar anatmico donde se realice la medida. Algunos estudios concluyen que los instrumentos ms precisos para medir la temperatura en nios de cualquier edad son los de cristal y mercurio; el lugar anatmico idneo es el recto en los pequeos y la cavidad oral en los mayores; la temperatura axilar es poco precisa; los termmetros ticos carecen de suficiente precisin; y finalmente, en los recin nacidos son insuficientes los datos sobre precisin y sensibilidad de la temperatura axilar. Signos y sntomas asociados a la fiebre

Sntomas y signos derivados de los mediadores liberados Malestar general, apata, anorexia, somnolencia, Cefalea, Artralgias y mialgias, Nuseas y vmitos cetonmicos Sntomas y signos secundarios a la repercusin de la fiebre sobre rganos y sistemas Cardiovascular. Aumento del gasto cardaco y de la frecuencia cardaca para proveer a los tejidos del exceso de oxgeno que precisan. Se traduce en: aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltn e irregular, vasoconstriccin inicial y vasodilatacin en defervescencia. Respiratorio. El aumento de temperatura estimula el centro respiratorio y causa aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilacin, polipnea) y de la profundidad (batispnea), que puede conducir a alcalosis respiratoria. El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es estimulado por el aumento de temperatura de la sangre que irriga el centro respiratorio

Neurolgico. La fiebre puede causar convulsiones febriles y alteracin del nivel de consciencia, tipo depresin (estupor, obnubilacin) o excitacin (delirio). La prdida de consciencia es casi constante a partir de los 42 C, rasgo excepcional en la fiebre fuera de la hipertermia, y la supervivencia excepcional a partir de los 43 C

Metabolismo. La tasa metablica aumenta un 10-15% por cada grado de elevacin de temperatura, con mayor consumo energtico y gluconeognesis heptica y muscular. Existe tambin: aumento del catabolismo proteico, con prdida de masa muscular, y liplisis con cetosis (tendencia a la acidosis) y prdida de peso.

Equilibrio hidroelectroltico y cido-base. La elevacin de la temperatura produce una prdida insensible de agua por el sudor. Esto est influido por el grado de fiebre, la hiperventilacin, la humedad y la temperatura ambiente. En fases iniciales aparece una

alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir una acidosis metablica

Renal. La orina es escasa (oliguria) y concentrada (hiperconcentracin) ya que el agua se pierde por otras vas como el sudor. Puede conducir a deshidratacin, deplecin de sodio e insuficiencia renal prerrenal, a lo que puede contribuir la falta de ingesta de lquidos por anorexia. Aparece azouria y proteinuria

Inmunolgico/hematolgico. La fiebre acta potenciando la accin bactericida y fagocitaria de las clulas del sistema inmunitario, y disminuyendo la disponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los grmenes invasores y aumentando la sntesis y liberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria. Adems puede causar anemia, leucocitosis, aumento reactantes fase aguda y de inmunoglobulinas Disfuncin multiorganica. Temperaturas corporales superiores a 42 C producen disfuncin multiorgnica. Tratamiento Mtodos fsicos para tratar la fiebre Como parte del tratamiento de la fiebre se han usado tradicionalmente mtodos de enfriamiento corporal externo muy diversos. stos reproducen los cambios que el organismo pone en marcha de forma natural por interaccin con el medio externo para asegurar su regulacin trmica. Son medidas que, junto al tratamiento farmacolgico, se aplican para mejorar la tolerancia del paciente a la fiebre. Entre los medios fsicos se citan: compresas de agua fra, compresas con agua tibia, baos (sumersin) con agua (tibia o fra), ventilacin y toallas refrescantes. Mtodos farmacolgicos Los frmacos antipirticos son capaces de reducir la fiebre sin disminuir la temperatura corporal normal y, a diferencia de los centrales

mtodos fsicos, actan principalmente sobre los mecanismos de regulacin central de la temperatura corporal. Adems de su efecto antipirtico, poseen efecto analgsico, y algunos de ellos efecto antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Los antipirticos actualmente disponibles son mltiples, aunque no todos ellos son adecuados para uso peditrico, y los ms usados en pediatra en nuestro medio son el paracetamol y el ibuprofeno. Consideraciones iniciales La fiebre en el nio no representa por s misma, salvo casos particulares y excepcionales, un peligro. Tras la bsqueda de su causa, el manejo de una fiebre superior a 39 C rectal o 38,5 C axilar conduce a un tratamiento sintomtico para mejorar el confort del nio.

Recomendaciones generales Medidas fsicas. En general, en el tratamiento rutinario del nio febril, slo resultan aconsejables medidas simples como retirar el exceso de ropa de vestir y de cama, mantener un ambiente trmico neutro o templado (temperatura ambiental de unos 21-22 C) y ventilado (refrescar el aire ambiente) Los baos tibios con esponja no son efectivos por s solos. Pueden considerarse en situaciones inusuales como temperatura > 41 C, siempre asociados a un frmaco antitrmico Ubicacin. El lugar ms adecuado para el nio febril, sin afeccin grave, es su casa. Si el nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo pero no tiene por qu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o a la guardera hasta que la temperatura permanezca normal durante 24 hrs y se conozca la etiologa de la fiebre Hidratacin. Es necesario asegurar un aporte adecuado de lquidos adicionales por va oral, en pequeas tomas, a los lactantes, y en funcin de la sed, a los nios mayores, especialmente frescos y azucarados.

 Nutricin. Es preciso un aporte suplementario de hidratos de carbono, por ejemplo en forma de bebidas azucaradas, y tambin es fundamental mantener una nutricin adecuada, con tomas de alimentacin fraccionada, es decir frecuentes y en poca cantidad, de aquellos alimentos que el nio prefiera. Estas medidas simples contribuyen a limitar el ascenso de la temperatura, a aumentar la eficacia del tratamiento farmacolgico y a mantener una hidratacin correcta. El resto de los medios fsicos, como el bao a 2 C por debajo de la temperatura corporal, no es til y va en contra del objetivo principal del tratamiento de la fiebre que es la lucha contra el disconfort del nio. No se debe utilizar paos o friegas de alcohol. Hay que promover un cambio en la actitud de los padres de los nios con fiebre, incluida una informacin correcta y adecuada sobre los riesgos reales asociados a la fiebre.