Redalyc

Sistema de Informao Cientfica

Rede de Revistas Cientficas da Amrica Latina o Caribe, a Espanha e Portugal

Antnio, Patrcia A PSICOLOGIA E A DOENA CRNICA: INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS Psicologia, Sade e Doenas, vol. 11, nm. 1, 2010, pp. 15-27 Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade Lisboa, Portugal
Disponvel em: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=36219018002

Psicologia, Sade e Doenas ISSN (Verso impressa): 1645-0086 spps@clix.pt Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade Portugal

Como citar este artigo

Nmero completo

Mais informaes do artigo

Site da revista

www.redalyc.org Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2010, 11 (1), 15-27

A PSICOLOGIA E A DOENA CRNICA: INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

Patrcia Antnio
Unidade de Alcoologia, DRLVT, IDT, I.P.
_________________________________________________________________________________________________________________________________

RESUMO: Este artigo apresenta uma reviso da literatura sobre a interveno multidisciplinar em grupo na diabetes mellitus, mais concretamente na diabetes tipo 2 em contexto de cuidados de sade primrios. A psicologia da sade desempenha um papel importante na compreenso das consequncias psicolgicas da diabetes e dos factores psicolgicos envolvidos no autocuidado efectivo da doena. O crescente reconhecimento da importncia do trabalho em equipas de sade multidisciplinares para a educao do paciente diabtico tem promovido o desenvolvimento de inmeros projectos de interveno psicolgica e programas educativos, individuais ou em grupo, na rea dos cuidados de sade primrios e secundrios. As intervenes em grupo trazem benefcios ao nvel da sade fsica e mental, do desenvolvimento pessoal, da promoo de aptides relacionais e do treino de competncias que promovem uma maior adeso ao tratamento, ao mesmo tempo que do resposta a um maior nmero de pedidos, optimizando os recursos tcnicos das instituies. Palavras-chave: Cuidados de sade primrios, Diabetes mellitus, Interveno multidisciplinar em grupo.
_________________________________________________________________________________________________________________________________

ABSTRACT: This paper outlines the role of multidisciplinary group interventions in the treatment of diabetes mellitus, focusing on type-2 diabetes in primary health care treatment programs. Health psychology has an important role in understanding the psychological consequences of diabetes, and the psychological factors related to self-care disease circumstances. The increasing recognition of the importance of working in multidisciplinary teams when educating diabetic patients has contributed to the development of several psychological intervention projects (group or individual), as well as a number of educational programs, in primary and secondary health care settings. Group interventions have shown to provide benefits associated with physical and mental health, personal development and growth of relational skills, as well as treatment adherence and response to a higher number of cases. Keywords: Diabetes mellitus, Multidisciplinary group intervention, Primary health care.
_________________________________________________________________________________________________________________________________

PSYCHOLOGY AND CHRONIC ILLNESS: GROUP INTERVENTION IN DIABETES MELLITUS

A diabetes, tambm conhecida por diabetes mellitus, um grave e crescente problema de sade pblica, com inmeras complicaes, quer individuais, quer comunitrias. A populao que sofre deste problema tem vindo a crescer em nmero
_________________________________________________________________

Recebido em 25 de Marco de 2008/ Aceite em 3 de Maio de 2009

Contactar para E-mail: pj_antonio@sapo.pt

16

PATRCIA ANTNIO

mundialmente, facto que tem sido explicado em parte devido ao envelhecimento e crescimento da populao, assim como obesidade, dietas pouco saudveis e a estilos de vida sedentrios, factores associados ao incremento da urbanizao e industrializao (Medina, 2007; Silva, 2006). Ainda que no contagiosas e no relacionadas com estigmas sociais particulares, as complicaes crnicas da diabetes (e.g. complicaes cardiovasculares e/ou neurolgicas) podem conduzir a uma degradao progressiva e irreparvel do corpo e a uma gradual perda de dignidade do doente. No existe praticamente nenhum rgo ou sistema orgnico que no possa ser afectado por esta doena (Silva, 2006). A preveno deve ser realizada nos diferentes nveis de cuidados de sade, mediante a identificao dos indivduos em risco preveno primria, identificao de casos no diagnosticados preveno secundria e pelo tratamento dos indivduos j afectados pela doena, com o objectivo de prevenir complicaes agudas e crnicas preveno terciria (Medina, 2007; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Um maior nvel de conhecimento sobre a doena e as suas complicaes est relacionado com uma melhoria da qualidade de vida, com a reduo do nmero de crises de hipoglicemia, com o menor nmero de intervenes hospitalares, com o melhor controlo metablico e com uma maior aceitao da doena. Os estudos na rea alertam para o facto do tratamento cuidado e disciplinado permitir prevenir e retardar as complicaes agudas e crnicas da doena (Maia & Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Medina, 2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva 2006; Torres, Hortale, & Schall, 2003). Neste sentido, a educao parte imprescindvel do tratamento do paciente, associado ao controlo metablico adequado, prtica regular de exerccio fsico e a uma dieta alimentar equilibrada. Para isso, um envolvimento harmonioso entre pacientes, famlia e profissionais de sade na procura de atingir o equilbrio biolgico, psquico e social do indivduo, revela-se um ingrediente fundamental. Neste trabalho, procura-se fazer o enquadramento da interveno psicolgica ao nvel das doenas crnicas como o caso da diabetes, que podem causar importantes restries fsicas, emocionais e sociais, modificando profundamente a vida das pessoas portadoras em vrias dimenses. O crescente reconhecimento da importncia do trabalho em equipas de sade multidisciplinares para a educao do paciente diabtico tem promovido o desenvolvimento de inmeros projectos de interveno psicolgica e programas educativos, individuais ou em grupo, na rea dos cuidados de sade primrios e secundrios (e.g. Gallego, 2001; Heleno & Antnia, 2004; Maia & Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Torres, et al., 2003; Trindade & Teixeira, 2000). No mbito do estgio complementar da Carreira dos Tcnicos Superiores de Sade ramo de Psicologia Clnica, realizado no Centro de Sade de Alvalade (CSA), em Lisboa, foi desenvolvido um projecto em equipa multidisciplinar de interveno em grupo (psiclogo, nutricionista e fisiologista do exerccio), que fosse ao encontro das necessidades dos utentes (grupo-alvo) e complementar aos

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

17

objectivos da Consulta de Vigilncia da Diabetes j existente, a cargo de um mdico de famlia e da equipa de enfermagem, onde feita a monitorizao da doena e aconselhamento ao doente. Esta proposta teve como objectivos gerais a melhoria das condies de vida e adaptao doena e no a cura, uma vez que como j referido a diabetes mellitus uma doena crnica incurvel at ao momento. Uma das componentes desta proposta possibilitar o conhecimento objectivo e cientfico sobre a diabetes e o processo de tratamento, privilegiando o recurso a metodologias activas/reflexivas e dinmicas de grupo na abordagem dos temas (e.g. chuva de ideias, fotolinguagem, role-playing, uso de metforas). A preocupao base a de implicar activamente os utentes nas experincias do grupo, criando espao para surgir naturalmente o que cada um conhece ou desconhece sobre a problemtica e problemas relacionados. De modo a aprofundar os temas, foi igualmente pensado um conjunto de materiais informativos complementar aos contedos a trabalhar nas sesses (e.g. o controlo do peso no mundo moderno; a rotulagem; as principais barreiras no controlo da diabetes). Ao longo do programa, com a durao de 2 meses em formato de sesses semanais, pedido pessoa que se envolva totalmente no seu tratamento e que se assuma como um agente activo (e.g. automonitorizao semanal da actividade fsica e do comportamento alimentar; aumento do controlo metablico e vigilncia peridica; estabelecimento de objectivos de mudana concretos e realistas; aprender respostas e estratgias de mudana no seio do grupo; substituio de padres de comportamentos sedentrios/disruptivos por padres de comportamento saudveis e respostas mais apropriadas; descoberta de pontos de vista, dificuldades e sentimentos em comum; autonomia; aumento da auto-estima). O objectivo ltimo ser fornecer aos utentes diabticos os meios e as ferramentas necessrias a uma gesto autnoma da sua doena enquanto um continum na sua vida e no apenas em termos de sucesso ou insucesso, formato caracterstico de uma interveno mais focalizada no sintoma (Basco, 1998, citado por Silva, 2006). Este trabalho implica um contacto intensivo entre o utente, a instituio de sade e a equipa teraputica, em horrio pr-determinado e regular ao longo do trajecto do programa, de forma a promover a manuteno das relaes interpessoais, a identificao de factores e situaes de risco e o desenvolvimento de estratgias de controlo dos impulsos e comportamentos de risco face doena. A nfase colocada no treino do auto-controlo, auto-responsabilizao e capacidade de escolha. importante compreender os determinantes que levam aos comportamentos de risco e utilizar essas informaes para aumentar a efectividade do tratamento e os benefcios da auto-monitorizao (Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Silva et al., 2003; Silva, PaisRibeiro, & Cardoso, 2004; Silva, 2006). Certas situaes podem representar um menor ou maior risco, no entanto, a relevncia no est tanto na situao em si mesma, mas nas reaces cognitivas, afectivas e comportamentais do indivduo enquanto interage com essas situaes. Por outro lado, o desequilbrio entre o

18

PATRCIA ANTNIO

dever e o prazer potenciador de dificuldades na gesto da doena porque promove sentimentos de privao e insatisfao que so muitas vezes usados para justificar os comportamentos de risco (e.g. s hoje porque o meu aniversrio; Eu devia a mim mesmo um doce depois de um dia stressante de trabalho) e para justificar a necessidade de gratificao imediata. Neste sentido, os objectivos fundamentais do programa focalizam-se em trs dimenses principais: ao nvel do auto-conhecimento de si prprio e do problema, ao nvel das estratgias de coping (ter ou no ter respostas/estratgias para lidar com situaes de risco) e ao nvel da mudana do estilo de vida (o desafio de uma nova relao consigo, com os outros e com o meio que o rodeia). O programa de interveno em grupo proposto tambm se inspira no referencial terico dos grupos e seu manejo teraputico. O grupo um local de encontro em que inevitavelmente se geram profundas trocas afectivas entre todos (Guerra & Lima, 2005; Kernberg, & Chazan, 1992; Torres, et al., 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Uma sesso de grupo sempre um desafio nossa capacidade emptica de compreender, interpretar, metabolizar e transformar ansiedades e comunicaes paradoxais que ocorrem no aqui e agora da dinmica grupal. Assim, fundamental o recurso constante aos modelos e referenciais tericos subjacentes prtica clnica individual, assim como ao gosto de trabalhar em grupo (Kernberg & Chazan, 1992; S, 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). O falar em grupo sobre a diabetes permite a troca entre iguais de dvidas, ansiedades, fantasias e inseguranas, o que favorece o sentimento de no se estar sozinho e assim aprender a lidar e a conviver melhor com a doena (Maia & Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Como j referido, as sesses, conduzidas por um tcnico (o psiclogo) da equipa multidisciplinar, so baseadas numa perspectiva no directiva procurando modelar a confiana, respeito e preocupao pelos outros. Cada sesso estruturada e tem a durao de 60 minutos. No perodo inicial feita uma exposio de informao pelo tcnico da rea, que seguido por perodos de discusso em grupo do tema apresentado, com o recurso a tcnicas/ferramentas de orientao cognitivo-comportamental (e.g. folhas de registo, dirio alimentar), tcnicas de dinmica de grupos (e.g. fotolinguagem, linha do risco, chuva de ideias), partilha de sentimentos e histrias pessoais e recurso a meios audiovisuais.

DEFINIO E CLASSIFICAO ACTUAL DA DIABETES MELLITUS

A diabetes, tambm conhecida por diabetes mellitus, uma doena crnica grave conhecida h pelo menos 3500 anos, cuja caracterstica principal a hiperglicemia (aumento da glicose no sangue), acompanhada de alteraes do metabolismo dos lpidos e protenas e um conjunto de complicaes neurolgicas,

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

19

micro e macrovasculares relacionadas, cuja preveno passa por um diagnstico e tratamento precoces. Na base destas alteraes esto anomalias na secreo pancretica de insulina, na sua aco ou ambas (Gallego, 2001; Hines, 2003; Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Medina, 2007 Taylor, 1995; Pitts & Phillips, 1998;). Os principais sintomas do diabtico so: sede excessiva (polidipsia), poliria, polifagia, perda de peso, fadiga, formigueiros, dormncias e viso enevoada (Gallego, 2001; Hines, 2003; Leite, 2005; Medina, 2007). Como doena crnica que , precisa de cuidados mdicos continuados e de educao teraputica do doente de modo a prevenir complicaes agudas e a diminuir o risco de complicaes tardias (Gallego, 2001; Leite, 2005; Medina, 2007; Silva, 2006). importante motivar o doente para adquirir conhecimentos e desenvolver habilidades para mudanas de hbitos, com o objectivo geral do bom controlo metablico e melhor qualidade de vida. O arsenal teraputico hoje existente e uma cuidada educao do paciente, permitem aos diabticos aprender a viver com a sua doena, a ter um quotidiano compatvel com uma boa qualidade de vida e a exercer uma profisso, seja ela qual for (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina, 2007; Silva, 2006). Actualmente na prtica clnica adopta-se a nomenclatura diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 para classificar a diabetes, nas duas formas mais frequentes da doena (Gallego, 2001; Hines, 2003; Medina, 2007; Silva, 2006). Esta classificao indica que as perturbaes agrupadas sob o termo diabetes diferem na patognese, histria natural, resposta teraputica e preveno. A diabetes tipo 1 (antigamente chamada diabetes juvenil ou insulinodependente) surge geralmente na infncia e adolescncia e resulta da destruio das clulas pancreticas produtoras de insulina (as clulas beta), o que implica deficincia absoluta de insulina; uma doena auto-imune (Maia & Arajo, 2002; Marcelino & Carvalho, 2005; Medina, 2007). A diabetes tipo 2 (antigamente chamada diabetes do adulto ou no insulinodependente) resulta de uma anomalia progressiva da secreo de insulina associada a um estado de resistncia insulina, com a perda progressiva da funo das clulas beta; uma doena relacionada sobretudo com os estilos de vida moderna, caracterizados por ingesto exagerada de calorias e vida sedentria (Gallego, 2001; Hines, 2003, Medina, 2007). A ttulo informativo, a obesidade o principal factor de risco para a diabetes tipo 2 (Medina, 2007). Em indivduos com antecedentes familiares de diabetes tipo 2, deve existir o cuidado em manter um peso correcto, cumprir uma alimentao saudvel e praticar actividade fsica regular (e.g. andar a p todos os dias 30 minutos em terreno plano cerca de 3 kms) (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina 2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006). Existem ainda outros tipos especficos de diabetes devido a outras causas (e.g. anomalias genticas, doenas do pncreas excrino, aco de frmacos ou agentes qumicos) e a diabetes mellitus gestacional, diagnosticada durante a gravidez. A diabetes tipo 1 cerca de 10% da diabetes tipo 2. A maior parte dos diabticos diagnosticados so do tipo 2, o que significa que em 100 doentes, 90 podem ser do tipo 2 (Medina, 2007).

20

PATRCIA ANTNIO

Dimenso do problema a nvel mundial A diabetes afecta cerca de 2% da populao mundial, prevendo-se que ultrapasse os 3% na prxima dcada (Surgenor et al., 2000, citados por Silva, 2006). Em 1995, os pases em que existia maior nmero de pessoas com diabetes, prevendo-se que em 2025 ainda o sejam, eram a ndia (19 milhes), a China (16 milhes) e os EUA (14 milhes) (Silva, 2006). Em 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estimava que o nmero de pessoas com diabetes no mundo atingisse os 177 milhes e adiantava que, a manter-se a tendncia em relao estrutura etria da populao, em 2025 a maioria das pessoas com a doena nos pases desenvolvidos ter 65 ou mais anos de idade, enquanto nos pases em desenvolvimento se situar na faixa etria entre os 45 e os 64 anos. Esta estimativa significa que cerca de 170 milhes de mulheres e homens que vivem em partes do mundo em desenvolvimento, em menos de trinta anos, estaro a sofrer de diabetes em anos que deveriam ser os mais produtivos da sua vida. A OMS considera ainda que, no mundo, o nmero de mortes relacionado com a diabetes de, aproximadamente, 4 milhes de pessoas por ano, sendo provvel que este nmero de mortes se encontre subestimado (Silva, et al., 2004). Na Europa, a prevalncia da diabetes em 2003 era de 7,8%, o que correspondia a 48 milhes de pessoas diagnosticadas (Medina, 2007). Dimenso do problema em Portugal A diabetes constitui uma das principais causas de morte em Portugal e uma doena, que quando mal gerida, parece provocar ainda mais sequelas. Portugal tem desde 1992 um programa de sade para este problema o DiabCare, baseado na Declarao de St. Vincent, que garantia uma avaliao contnua da qualidade dos cuidados prestados. Em 1997 foi introduzido o Guia do Diabtico, que passa a promover o papel activo do cidado portador da doena no autocuidado (Gallego, 2001). Segundo a estimativa da International Diabetes Federation (IDF), calcula-se que no pas existam entre 500 a 800 mil diabticos (clculos que incluem apenas a populao entre os 20 e os 79 anos) e estima-se que este nmero continue a aumentar drasticamente. O Inqurito Nacional de Sade publicado em 1998 refere uma prevalncia estimada entre 3% e 5% da populao e o 4 Inqurito Nacional de Sade do Instituto Ricardo Jorge e do Instituto Nacional de Estatstica refere que a diabetes afecta 6,5% da populao residente no continente. Nos Aores a taxa sobe para 6,7% e na Madeira desce para 4,6%. A prevalncia aumentou 2% em sete anos. Isto significa que, em mdia, em cada 100 portugueses 5 sero diabticos. A maioria dos indivduos diagnosticados atinge ou ultrapassa a dcada dos 60 anos. As mulheres so as mais afectadas e, semelhana do que acontece nos outros pases, a doena aumenta a sua prevalncia com a idade (Gallego, 2001; Medina, 2007; Silva, Pais-Ribeiro & Cardoso, 2004; Silva, 2006). Quando o diagnstico feito por volta dos 40 anos, bastante comum na diabetes tipo 2, o doente ter de fazer a gesto da doena durante cerca de 20 ou 30 anos.

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

21

O TRATAMENTO DA DIABETES
A mudana de comportamentos relacionados com a sade geralmente um processo difcil e complexo, que implica que o sujeito tome a deciso de mudar, faa uma mudana efectiva de comportamento e mantenha este novo comportamento a longo prazo (Prochaska & DiClemente, 1982; Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Estes objectivos no so geralmente conseguidos em intervenes exclusivamente baseadas no modelo biomdico, uma vez que a relao entre doena crnica e comportamento dupla. Ou seja, para alm da importncia da adopo de comportamentos preventivos para evitar o aparecimento da doena, quando o indivduo portador da doena, tambm o comportamento continua a ser relevante, designadamente na preveno de complicaes e evolues desfavorveis, na adeso aos tratamentos e s actividades de auto-cuidados necessrias para o seu controlo e que contribuem, em ltima anlise, para a melhoria da qualidade de vida (Heleno & Antnia, 2004; Guerra & Lima, 2005; Silva, 2006; Maia & Arajo, 2002; Trindade & Teixeira, 2000). Este facto, chama a ateno para a importncia das variveis psicolgicas (e.g. emoes, sentimentos, crenas, representaes, interaces) implicadas nos processos de sade e de doena, quer ao nvel dos cuidados de sade primrios, quer nos cuidados diferenciados (Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Como j referido, o tratamento da diabetes extremamente exigente, complexo e implica grande responsabilidade por parte do doente, durante toda a vida a partir do momento do diagnstico. Requer um cuidadoso equilbrio entre alimentao, exerccio fsico e injeces de insulina e/ou anti-diabticos orais, assim como uma frequente auto-monitorizao do nvel de glicose no sangue, auto-cuidados que variam com o tipo de diabetes e de doente para doente. Por outro lado, requer ajustamentos psicolgicos, sociais e at mesmo laborais (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina, 2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006; Taylor, 1995). Uma abordagem educativa dever acontecer de forma integrada entre os profissionais de sade, pois o enfoque exclusivo nos processos cognitivos no por si s suficiente para atingir a totalidade dos problemas vivenciados pelo paciente diabtico. preciso abordar, para alm dos aspectos relacionados com uma alimentao cuidada e a prtica regular do exerccio fsico, tambm os factores emocionais e a sua influncia na adeso ao tratamento (Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Nesta perspectiva, o trabalho estruturado em equipas multidisciplinares formadas por mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais, fisiologistas do exerccio, revelam-se fundamentais para o desenvolvimento de programas de educao e promoo da sade dos pacientes e familiares. Como no existem duas pessoas iguais, o plano de tratamento para cada doente necessariamente individualizado, embora possam distinguir-se algumas regras gerais no tratamento dos diferentes tipos de diabetes. Por exemplo, no mbito da interveno psicolgica, assumem particular importncia a caracterizao da experincia

22

PATRCIA ANTNIO

de doena (discurso, percepes, significados), a influncia das percepes de doena sobre os estados emocionais associados e sobre os comportamentos de adeso e de procura de cuidados, bem como as relaes entre as estratgias de confronto, o controlo dos sintomas, a evoluo da doena e a preveno das recadas (Marcelino & Carvalho, 2005; Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Aps o diagnstico, frequente ocorrer uma srie de crises pessoais. Num primeiro momento, muitos doentes experimentam sintomas de depresso e de ansiedade, angstia, stress, isolamento social, raiva, apreenso, irritabilidade, frustrao e pessimismo em relao ao futuro (Marcelino & Carvalho, 2005; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006). Num segundo momento, so frequentes as reaces de negao, de catastrofizao da situao ou nfase nos piores aspectos da doena. Ao longo do desenrolar da progresso da doena parecem predominar reaces de medo relacionado com as crises de hipo ou hiperglicemia ou com as sequelas crnicas (Marcelino & Carvalho, 2005; Pitts & Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Casalenuovo, 2002, Jacobson, 1996, 2002, citados por Silva, 2006). Neste sentido, o psiclogo pode desempenhar um papel importante na equipa de sade, trabalhando com o doente os processos psicolgicos associados s alteraes do seu estado de sade, s crises pessoais e s mudanas de comportamentos de risco necessrias. Este apoio tcnico (e.g. psicoterapia de apoio, entrevistas motivacionais de modificao de comportamentos, aconselhamento psicolgico, interveno psicolgica em grupo, projectos de cuidados continuados), constitui um suporte adicional para a preveno de implicaes agudas, para a educao e a promoo de estilos e comportamentos saudveis, a fim de diminuir o risco de complicaes futuras da doena e promover uma melhor adaptao dos sujeitos diabticos doena (Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). A interveno psicolgica Na assistncia sade tem sido dado progressivamente enfoque ao trabalho multidisciplinar. No mbito da psicologia da sade tm vindo a desenvolver-se vrios modelos tericos (e.g. Modelo da Crena na Sade de Rosenstock, 1966; Teoria da Aco Racional e do Comportamento Planeado de Ajzen e Fishbein, 1975, 1985; Modelo Transterico de Prochaska e DiClemente, 1982; Teoria do Processo de Aco na Sade de Schwarzen, 1992) para explicar os comportamentos relacionados com a sade que mostram que a relao do sujeito com a sua sade complexa e mediada por variveis muito diversas, entre as quais se destacam vrios atributos psicolgicos (e.g. a percepo de controlo locus de controlo, o optimismo, a auto-eficcia), estilos de confronto com o stress, estratgias de coping, crenas de sade, estados emocionais, crenas e atitudes, normas subjectivas, apoio social, entre outras (Pitts & Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000). No caso especfico da diabetes mellitus, a abordagem psicolgica torna-se necessria, uma vez que a integridade biopsicossocial do paciente condio decisiva para favorecer os cuidados com a doena, resultando em nveis maiores de qualidade

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

23

de vida (Silva et al., 2003; Silva, 2006). Vrios autores apontam para a necessidade de considerar a influncia dos factores psicossociais na evoluo da diabetes, tanto na abordagem individual como na grupal (e.g. Gallego, 2001; Heleno & Antnia, 2004; Maia & Arajo, 2002; Torres, Hortale & Schall, 2003; Marcelino & Carvalho, 2005; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Como temos vindo a referir, uma abordagem educativa com nfase apenas nos processos cognitivos revela-se insuficiente para atingir a totalidade dos problemas, uma vez que os factores emocionais desempenham grande influncia na adeso ao tratamento. (Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Pitts & Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000). Neste sentido, a interveno psicolgica ao nvel da preveno primria, nomeadamente ao nvel da promoo de estilos de vida saudvel, mas sobretudo ao nvel da preveno secundria, intervindo na preveno e gesto dos efeitos da diabetes, constitui na actualidade um grande desafio para os psiclogos que trabalham nos centros de sade e em unidades hospitalares distritais (Rogado & Teixeira, 1997; Teixeira & Trindade, 2000) No mbito da preveno primria, o psiclogo deve participar em delinear e executar actividades de educao teraputica intersectoriais, levando em considerao os determinantes psicolgicos dos comportamentos de risco para a diabetes (e.g. dieta alimentar rica em calorias, vida sedentria, baixa adeso prtica de exerccio fsico regular) nas escolas e na comunidade em geral, em grupos de risco (e.g. idosos e obesos) e em crianas e adolescentes familiares de diabticos. No mbito da prestao de cuidados, deve realizar actividades que permitam o confronto e a adaptao diabetes, o aumento do controlo sobre a doena e a vigilncia peridica, a adeso do sujeito diabtico a programas de auto-cuidados. Estas tarefas implicam que o psiclogo conhea bem as necessidades psicolgicas do doente diabtico que assiste e reconhea que cada indivduo sempre nico e apresenta diferentes necessidades em relao ao seu bem-estar psicolgico (Pitts & Phillips, 1998; Rogado & Teixeira, 1997; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000). A interveno em grupo O grupo ou pequeno grupo, composto por um nmero de participantes que pode variar entre 5 a 25 membros, um contexto psicossocial rico de estmulos e potencialidades, particularmente indicado para favorecer o desenvolvimento de alguns processos psicolgicos, tais como o crescimento pessoal, o amadurecimento e a aprendizagem (Santoni, 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Para Abduche Silveira e colaboradores (1999, 2002, citados por Torres et al., 2003), aprender em grupo significa fazer uma leitura crtica da realidade, em que cada resposta obtida se transforma numa nova pergunta, permitindo assim aos participantes trocar e construir conhecimentos, elaborar conceitos, redefinir ou anular normas, demarcando outros espaos e construindo outras possibilidades de ser, de saber e saber fazer o processo educativo.

24

PATRCIA ANTNIO

A formao do grupo, com regras especficas de funcionamento, que o caracterizam como teraputico, possibilita um espao de mudana e transformao para todos os seus participantes (Anzieu et al., 1978; Bion, 1975; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Neste sentido, a organizao clara do contexto grupal (e.g. dia, hora, local de encontro, disposio da sala, normas de funcionamento) um requisito base para o desenvolvimento deste sentimento de segurana, uma vez que transmite uma mensagem de limite, integrao e tranquilidade aos elementos do grupo. medida que o grupo se constri e integra, ele prprio passa a ser um importante constituinte do enquadramento grupal e cumpre a importante funo de se comportar como um adequado continente das necessidades e angstias de cada um e de todos. O sentimento de reciprocidade leva a um aumento do sentimento de competncia, tanto ao nvel individual, quer ao nvel grupal enquanto unidade (Kernberg & Chazan, 1992; Zimerman, 1993). Diferentes perspectivas tericas tm orientado e consolidado o estudo dos grupos, no mbito dos fenmenos psquicos, relacionais e de conduta que comportam. Entre as abordagens mais importantes destacam-se a Sociometria de Moreno, a Dinmica de Grupo de K. Lewin, a Abordagem No Directiva de Rogers, a Abordagem Cognitivista e a Abordagem Psicanaltica (S, 2003). No contexto da assistncia em cuidados de sade, vrios tm sido os programas de interveno em grupo descritos na literatura para pacientes portadores de doenas crnicas, tendo como denominador comum perspectivas eclticas, combinando diferentes abordagens com o objectivo de potenciar os seus efeitos positivos (Guerra & Lima, 2005). Em pases como os EUA, Brasil ou o Canad, h muito que reconhecida a importncia e a utilidade de grupos de apoio aos portadores de doenas crnicas, como o caso da diabetes mellitus. Na Europa e em Portugal em particular, comea tambm a afirmar-se a necessidade de desenvolver este tipo de intervenes, que devem ter sempre como ponto de partida o levantamento de necessidades dos doentes e/ou das instituies que necessitam de apoio. A interveno em grupo neste contexto tende a trazer vantagens para as instituies e utentes ao nvel da reduo de custos, quer em termos de recursos humanos e econmicos, quer em termos da quantidade de tempo investido (Guerra & Lima, 2005; Silva 2006). A ttulo de exemplo, nos EUA, Canad, Austrlia, Brasil e outros pases da Amrica Latina, organizam-se com frequncia desde h vrios anos colnias educativas (e.g. Diabetes Weekend), que ao permitir aliar lazer e cultura, proporcionam ao diabtico a aquisio de conhecimentos, o aumento do controlo sobre a doena e o aprender a conviver melhor com ela, atravs do trabalho em grupo supervisionado por uma equipa multidisciplinar. Os resultados deste tipo de interveno so reveladores de uma ampliao dos conhecimentos sobre as complicaes agudas e crnicas decorrentes da diabetes, uma maior consciencializao da importncia do controlo metablico, assim como uma melhoria da qualidade de vida dos indivduos (Maia & Arajo, 2002). Os grupos homogneos por diagnstico parecem assim funcionar como agentes facilitadores do processo de mudana, na medida em que aproximam pessoas

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

25

que esto a vivenciar situaes vitais semelhantes e que partilham uma identidade grupal. Este tipo de grupo de pares parece potenciar a emergncia de factores teraputicos para a mudana tais como a universalidade (e.g. Afinal estamos todos no mesmo barco), a aprendizagem interpessoal, a coeso grupal, o altrusmo, a solidariedade e a esperana (Kernberg & Chazan, 1992; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Os doentes tm a oportunidade de se sentirem valorizados ao apoiar e dar sugestes a outros elementos do grupo e de se sentirem apoiados e aprender a lidar melhor com os obstculos (Guerra & Lima, 2005; Marcelino & Carvalho, 2005; Rogado & Teixeira, 1997; Brannon, et al., 1997, Osrio, 1986, citados por Silva, 2006). Por exemplo, Polonsky (1999, citado por Silva, 2006) baseado na sua experincia clnica, refere que um em cada trs diabticos sente que se encontra isolado com a sua doena e que no existe ningum com quem possa conversar sobre os sentimentos que tem em relao a esta. Outros autores tambm tm encontrado as mesmas necessidades junto da populao diabtica e, tal como Polonsky, afirmam que mesmo no caso dos doentes que possuem bom apoio familiar, ainda que importante, no suficiente, principalmente ao nvel da populao adolescente e idosa (e.g. Cheng & Boey, 2000, Handson, Henggeler, & Burghen, 1987, citados por Silva et al., 2003). No mbito do trabalho das equipas de sade multidisciplinares para a educao do paciente diabtico, os grupos de apoio e interveno psicoeducativa tm-se focalizado, a par dos diversos aspectos psicolgicos envolvidos no tratamento, na mxima fundamental do tratamento: alimentao, medicao e actividade fsica. A grande maioria das intervenes documentadas na literatura tem tido como objectivos gerais a criao de um espao de partilha que facilite a troca de experincias e que constitua uma fonte de apoio social especfica face diabetes, de forma a promover um maior ajustamento psicolgico dos doentes e melhorar a adeso ao tratamento e suas complicaes agudas e crnicas, levando os participantes a alcanar a manuteno dos autocuidados (e.g. Heleno & Antnia, 2004; Almeida & Oliveira, 2000, Silva & Ribeiro, 2000 citados por Silva, 2006; Torres et al., 2003).

CONCLUSO
Ao considerar os diversos aspectos inerentes complexidade da diabetes mellitus, tais como as restries alimentares necessrias, o tratamento com medicamentos, a alterao da funo de diversos rgos e segmentos do organismo, o impacto pessoal, familiar e social da doena, os profissionais de sade tm sentido cada vez mais a necessidade de desenvolver aces psico-educativas voltadas para os doentes portadores, recorrendo para isso ao trabalho das equipas multidisciplinares numa perspectiva de promoo da sade. Esta abordagem multidisciplinar do doente diabtico remete para uma viso holstica do processo sade-doena, reconhecendo a complexidade do seu sistema psquico e somtico e a necessidade de informaes

26

PATRCIA ANTNIO

complementares, por parte dos seus profissionais de sade, sobre o controlo, a preveno e as complicaes futuras da doena. No trabalho psicolgico a realizar, individualmente ou em grupo, o objectivo principal a elaborao e aceitao da doena para conseguir uma melhor qualidade de vida. Para muitos diabticos fundamental sentir que existe um espao em que podem conversar com outros que se encontram na mesma situao, que partilham os mesmos medos, preocupaes, problemas, ansiedades e dificuldades e aprender estratgias para lidar com as situaes mais difceis com que se confrontam no seu quotidiano. Estimular a construo de conhecimentos por meio de uma perspectiva relacional e interactiva em que os problemas e as solues so partilhados num ambiente emptico, seguro e contentor, tem mostrado ser uma estratgia efectiva de promoo da sade, ao mesmo tempo que d resposta a um maior nmero de pedidos, optimizando os recursos tcnicos das instituies. Em suma, na abordagem multidisciplinar ao doente diabtico no contexto dos cuidados de sade primrios, a participao do psiclogo ter como finalidade ltima a promoo de uma maior aceitao pelo paciente da doena e do tratamento, a modificao de hbitos e estilos de vida, a promoo do vnculo relacional com a equipa de cuidados, o aumento da adeso aos autocuidados e o potenciar dos recursos pessoais para enfrentar a doena. Este trabalho relacional supe tempo(s), continuidade, espaos diferenciados e flexveis e elos, vnculos, ligaes relaes humanas.

REFERNCIAS
Anzieu, D., Bjarano, A., Kas, R., Missenard, A., & Pontalis J.-B. (1978). O trabalho psicanaltico nos grupos. Lisboa: Moraes Editores. Bion, W. (1975). Experincias com grupos. Os fundamentos da psicoterapia de grupo. Rio de Janeiro: Imago Editora.

Gallego, M. (2001). Diabetes em cuidados primrios. Revista Portuguesa de Sade Pblica, 2, 95-100. Guerra, M., & Lima, L. (2005). Interveno psicolgica em grupos em contextos de sade. Lisboa: Climepsi Editores. Heleno, M., & Antnia, C. (2004). Promoo e educao para a sade: Um estudo com pacientes diabticos. Psicologia, Sade & Doenas, 5(1), 189-194. Hines, S. (2003). Controlo da glicemia com insulina na diabetes tipo 2. Patient Care Tpico em Diabetes, 94-108. Kernberg, P., & Chazan, S. (1992). Crianas com transtornos de comportamento. Manual de psicoterapia. Porto Alegre: Artes Mdicas. Leite, M. (2005). Programa de promoo da adeso teraputica em crianas diabticas. In M. P. Guerra, & L. Lima (Eds.), Interveno psicolgica em grupos em contextos de sade (p. 155-174). Lisboa: Climepsi Editores.

INTERVENO EM GRUPO NA DIABETES MELLITUS

27

Maia, F., & Arajo, L. (2002). Projecto Diabetes Weekend Proposta de educao em diabetes mellitus tipo 1. Arquivos Brasileiros Endocronologia e Metabologia, 46(5), 566-573. Marcelino, D., & Carvalho, M. (2005). Reflexes sobre a diabetes tipo 1 e sua relao com o emocional. Psicologia: Reflexo e Crtica, 18(1), 72-77. Medina, J. (2007). O essencial da sade. Vol. 7 Diabetes. Lisboa: QuidNovi. Pitts, M., & Phillips, K. (1998). The psychology of health an introduction (2th Ed.). London: Routledge. Prochaska, O., & DiClemente, C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288. Rogado, T., & Teixeira, J. (1997). Interveno psicolgica na educao para a sade no sistema de cuidados de sade primrios. Actas do 2 Congresso Nacional de Psicologia da Sade, 169-177.

Yalom, I. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th Ed.). New York: Basic Books. cas.

Santoni, G. (2003). 83 jogos psicolgicos para dinmicas de grupos. Um manual para psiclogos, professores, operadores sociais, animadores(2 Ed.). Apelao: Paulus Editora. Silva, I, Pais-Ribeiro, J., Cardoso, H., Ramos, H., Carvalhosa, S., Dias, S., & et al. (2003). Efeitos do apoio social na qualidade de vida, controlo metablico e desenvolvimento de complicaes crnicas em indivduos com diabetes. Psicologia, Sade & Doenas, 4(1), 21-32. Silva, I., Pais-Ribeiro, J., & Cardoso, H. (2004). Dificuldade em perceber o lado positivo da vida? Stresse em doentes diabticos com e sem complicaes crnicas da doena. Anlise Psicolgica, 3(XXII), 597-605. Silva, I. (2006). Psicologia da diabetes. Coimbra: Quarteto. Taylor, S. (1995). Health psychology (3 Ed.). Singapore: McGraw-Hill. Torres, H., Hortale, V., & Schall, V. (2003). A experincia de jogos operativos na educao em sade para diabticos. Cadernos Sade Pblica, 19(4), 1039-1047. Trindade, I., & Teixeira, J. (2000). Psicologia nos cuidados de sade primrios. Lisboa: Climepsi Editores. Zimerman, D. (1993). Fundamentos bsicos das grupoterapias. Porto Alegre: Artes Mdi-

S, F. (2003). Psicoterapia analtica de grupo com crianas no perodo de latncia. Lisboa: Climepsi Editores.