Es una acumulacin de sangre en la superficie del cerebro entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una

de las capas de las meninges. Un hematoma as constituido se debe a la rotura traumtica de vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separacin entre las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presin intracraneal, compresin y dao del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tiene una mortalidad elevada, por lo que se considera una emergencia mdica.

CLASIFICACIN

Hematoma subdural agudo: es una coleccin de sangre recin coagulada con deterioro neurolgico agudo debido al aumento de la presin intracraneal.

Hematoma subdural crnico: la sangre se acumula lentamente y es encapsulada por tejido de granulacin fibrovascular. Ocurre con

traumatismos mnimos y se observa tanto en pacientes jvenes como ancianos. CAUSAS Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un traumatismo craneal grave, tambin se pueden presentar despus de un traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad avanzada. Con cualquier hematoma subdural, las pequeas venas que estn entre la superficie del cerebro y su cubierta externa (la duramadre) se estiran y se rompen, permitiendo que la sangre se acumule. En las personas de edad avanzada, las venas a menudo ya se han estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento) y se lesionan ms fcilmente.

Algunos hematomas subdurales ocurren sin causa (espontneamente). Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

Medicamentos anticoagulantes, incluyendo cido acetilsaliclico (aspirina) Consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo Cadas frecuentes Traumatismo craneal repetitivo Ser muy joven o de muy avanzada edad

SNTOMAS

Lenguaje confuso Dificultad con el equilibrio o la marcha Dolor de cabeza Letargo o confusin Prdida del conocimiento Nuseas y vmitos Entumecimiento Crisis epilpticas Problemas del habla Alteraciones visuales Debilidad.

SIGNOS Y EXMENES Incremento de presin intracraneal. FORMAS DE DIAGNSTICO DEL EL HEMATOMA SUBDURAL Tomografa AC: Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computada o TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora para tomar imgenes de su cerebro. Esta tomografa es usada para mirar los huesos, msculos, tejido cerebral y vasos sanguneos.

IRM: Este examen tambin se conoce como imgenes con resonancia magntica. Durante el examen, se toman imgenes de su cabeza. Una resonancia magntica Puede usarse para mirar el cerebro, los msculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguneos.

TRATAMIENTO Ciruga: Para reducir la presin dentro del cerebro, se puede requerir una ciruga de emergencia. Esto puede comprender la perforacin de un pequeo agujero en el crneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presin en el cerebro. De igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas grandes o los cogulos slidos de sangre a travs de un procedimiento llamado craneotoma, con el cual se crea una abertura ms grande en el crneo. Los medicamentos empleados para tratar un hematoma subdural dependen del tipo de hematoma, de la gravedad de los sntomas y de la magnitud del dao cerebral que se haya presentado. Los diurticos y los corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazn y los medicamentos anticonvulsivos, tales como la fenitona, se pueden emplear para prevenir o controlar las crisis epilpticas. COMPLICACIONES

Hernia cerebral (presin sobre el cerebro tan intensa que causa coma y muerte).

Sntomas persistentes, tales como prdida de la memoria, mareos, dolor de cabeza, ansiedad y dificultad de concentracin.

Crisis epilpticas. Debilidad temporal o permanente, entumecimiento y dificultad para hablar.

NEUMONA POR ASPIRACIN La neumona por aspiracin se desarrolla despus de la inhalacin de material orofarngeo colonizado. La aspiracin de secreciones colonizadas de la orofaringe

es el mecanismo primario por el cual la bacteria gana entrada a los pulmones. En efecto, el Haemophilusinfluenzae y el Streptococcus pneumoniae colonizan la nasofaringe u orofaringe antes que sean. El trmino neumona por aspiracin, sin embargo, se refiere especficamente al desarrollo de infiltrado evidente radiogrficamente en pacientes con riesgo de aspiracin orofarngea.

FACTORES DE RIESGO DE COLONIZACIN OROFARNGEA Edad. A mayor edad, aumenta como la colonizacin orofarngea y por

determinados

grmenes

Staphylococcus

aureus

bacilos

gramnegativos (BGN) aerobios como Klebsiellapneumoniae y Escherichia coli. Esto se ha asociado a la presencia de comorbilidad, ya sea inmovilizacin, incontinencia de esfnteres, enfermedad cardiopulmonar crnica o cualquier deterioro clnico. Mala higiene dental. La mala higiene de la cavidad bucal aumenta el grado de colonizacin dental y de la mucosa por grmenes patgenos respiratorios, lo que supone un reservorio potencialmente infectante en caso de aspiraciones pulmonares16. Desnutricin. Si bien la desnutricin est directamente relacionada con la disfagia, tambin se ha demostrado que por s misma, valorada con la concentracin de albmina y/o el ndice de masa corporal, puede actuar como factor de riesgo independiente de neumona. Posiblemente pueda deberse a la influencia que tiene la nutricin, en especial el contenido vitamnico, en el sistema inmunitario. Tabaquismo. Se ha demostrado que existe una relacin directa e independiente entre el consumo de tabaco y la aparicin de neumona, que adems desaparece cuando se deja de fumar, posiblemente debido a que el tabaco altera los mecanismos del sistema de defensa del husped y/o la superficie de la mucosa del aparato respiratorio, ya sea con aumento del nmero de cilios anormales o alterando la permeabilidad del epitelio; de

este modo se debilita el aclaramiento ciliar, lo que favorece la adhesin bacteriana y la consecuente colonizacin. Tratamiento antibitico. Diversos estudios en pacientes diagnosticados de neumona adquirida en la comunidad demuestran que el tratamiento antibitico previo al diagnstico puede influir en la infeccin por determinados grmenes, debido a seleccin de la flora bacteriana orofarngea con microorganismos ms virulentos. Inhaladores y aerosoles. Los aparatos utilizados para administrar tratamientos a pacientes con asma o broncopata crnica pueden suponer una fuente de contaminacin orofarngea que, a falta de estudios especficos, podra deberse a mala higiene. Deshidratacin. El flujo salival y la deglucin desempean un papel importante en el mantenimiento de la flora orofarngea normal, ya que eliminan los BGN. Esto puede estar alterado por falta de ingesta hdrica o poca produccin de saliva en pacientes ancianos con discapacidad funcional o debido a frmacos (antidepresivos, antiparkinsonianos, diurticos, antihipertensivos, antihistamnicos o anticolinestersicos), lo que provoca un aumento del nmero de bacterias en la cavidad orofarngea. Disminucin de la efectividad del sistema inmunitario. Esto guarda relacin con la vejez, ya que es cuando las clulas T perifricas muestran signos de debilidad para competir con los antgenos.

SITUACIONES ESPECIALES: Portadores de sonda nasogstrica. La biopelcula que poseen en la capa externa favorece el crecimiento de grmenes y la posibilidad de seudoembolias spticas en la cavidad orofarngea, lo que altera el ecosistema orofarngeo y aumenta la colonizacin de la va respiratoria alta. Aumento del pH gstrico. Si bien el jugo gstrico es estril por su pH cido, ste puede aumentar, lo que favorece la colonizacin gstrica y, a su vez, la orofarngea. Esto se ha descrito en situaciones de gastroparesia,

obstruccin del intestino delgado, nutricin enteral o por tratamiento con anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones. Intubacin orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumona nosocomial en pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados y guarda relacin directa tanto con la duracin de la intubacin como con la necesidad de reintubacin. El mecanismo se explica por el paso desde la faringe y el estmago de bacterias que contaminan las secreciones subglticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la trquea y formar alrededor del tubo endotraqueal una biopelcula, que posteriormente puede diseminarse dentro del pulmn con la ventilacin mecnica. Factores que alteran la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica Por otro lado, en pacientes que reciben ventilacin mecnica el reflujo gastroesofgico se debe a la disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, combinado con un incremento en la presin

intraabdominal asociado a tos o esfuerzo. Sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo. Se sabe que durante el sueo los pacientes con dicho sndrome aspiran mayor cantidad de secreciones orofarngeas que los individuos sanos. Disminucin del nivel de conciencia por afectacin neurolgica o medicamentosa. Se ha observado que el riesgo de aspiracin aumenta con el grado de disminucin de la conciencia, evaluada segn la escala de Glasgow Sedacin. Los sedantes pueden provocar trastornos en la deglucin en relacin con la relajacin muscular.

MICROBIOLOGA DE LA NEUMONA ASPIRATIVA En principio, los grmenes ms habituales que estn contaminando la nasofaringe y orofaringe son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, pero en ancianos podemos hallar colonizada la va area superior por

BGN(enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus. La colonizacin orofarngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de

los que viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI, donde se ha comprobado que el 60-73% de aquellos con edad superior a 65 aos estn contaminados por estos grmenes. Por otro lado, en estos grupos de pacientes hay un mayor riesgo global de infeccin por S. pneumoniae resistente. SNTOMAS

Coloracin azulada de la piel causada por falta de oxgeno Dolor torcico Tos

con flema (esputo) ftido con esputo que contiene pus o sangre con esputo verdoso

Fatiga Fiebre Dificultad para respirar Sibilancias Halitosis Sudoracin excesiva Dificultad para deglutir

PRUEBAS Y EXMENES El examen fsico puede revelar:

Sonidos crepitantes en los pulmones. Disminucin del oxgeno. Pulso rpido (frecuencia cardaca).

Los siguientes exmenes tambin ayudan a diagnosticar esta enfermedad:

Gasometra arterial.

Hemocultivo. Broncoscopia. Radiografa de trax. Conteo sanguneo completo (CSC). Tomografa computarizada del trax. Cultivo de esputo. Estudios de la deglucin.

COMPLICACIONES La insuficiencia respiratoria aguda es la complicacin ms grave de la broncoaspiracin, pero las secuelas crnicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares, adems de empiema. La mortalidad a causa de estetrastorno vara en la escala de 40-70 % con la broncoaspiracin de lquidos cuyo pH es menor de 2.5%. En pacientes que aspiran material contaminado, como ocurre en la obstruccin intestinal, la mortalidad es cercana al 100 %. Absceso pulmonar.- es una cavitacin en el parnquima pulmonar que surge como resultado de la supuracin local con necrosis central, usualmente despus de broncoaspiracin de secreciones bucofarngeas que aparece una a dos semanas despus de aquella. Los signos y sntomas abarcan tos productiva con esputo sanguinolento y maloliente, fiebre, dolor torcico, falta de aire, debilidad y disminucin ponderal. El diagnstico se confirma por la cavidad observable en la radiografa torcica. Empiema.- es la acumulacin de material purulento en el espacio pleural o su loculacin entre cisuras. Por lo general aparece de manera secundaria a diseminacin hematgena o linftica como resultado de neumona, o por extensin o rotura directas de un absceso pulmonar en el espacio pleural. Los signos y sntomas principales consisten en fiebre y escalofros, dolor pleurtico y falta de aire. En casos crnicos, suele haber disminucin ponderal, fatiga y dedos hipocrticos. En el examen, son evidentes la matidez a la percusin, disminucin de los ruidos respiratorios y de la excursin del hemitrax afectado. En la radiografa torcica, se advierte un nivel hidroareo en el espacio pleural. El diagnstico se elabora por toracocentesis con aspiracin del material

Purulento. MEDICAMENTO DE ELECCIN - CONDICIONES DE USO: Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1g, c / 12 horas, IV, durante 14 a 21 das. Ceftazidima 2 g c / 8 horas, IV, dosis mxima 6 g al da, frasco 1 g / 50 ml. Nios 30 mg / kg c/ 8 horas. Metronidazole (igual puede usarse clindamicina) 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas. Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV. Vancomicina en nios 40 mg / kg / da, en dosis divididas 2 - 3 veces al da. Adulto 1 g cada 12 horas, parenteral. Duracin:14 a 21 das. 3.1.2. HISTORIA CLNICA DATOS DEL PACIENTE Nombres Apellidos Edad Sexo Servicio Fecha de nacimiento Procedencia Idioma Religin Ocupacin Grado de instruccin Estado civil :A. A : C.Q :65 aos : Masculino : Cirugia B : 25 -12 - 1947 :Quillabamba : Castellano :Catlico :Agricultor :Secundaria incompleta :Casado

 Fecha de ingreso al hospital Fecha de ingreso al servicio ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Signos y sntomas prdida de conciencia

:01-05- 2012 :03-05-2012

: 29 horas : brusco : progresivo :cefalea, nauseas, vmitos y

3.1.3 EXAMEN CLINICO Relato cronolgico de la enfermedad: Familiar del paciente refiere que sufri cada del segundo piso aproximadamente de una altura de 3 metros golpendose la cabeza contra el piso de concreto , perdiendo la conciencia y es llevado por su compaero de trabajo al hospital de quillabamba , de donde es referido a nuestro hospital. Funciones biolgicas: Apetito: paciente en estado de inconsciencia. Heces: semislidas en tiempos irregulares Sueo: intenso Sudor: aumentado Sed: no presente Orina: con sonda Foley

Hbitos nocivos Alcohol: niega Tabaco: niega Mastica coca: espordicamente

Caf: espordicamente Drogas: niega Te: espordicamente

Antecedentes prenatales: Parto: domiciliario eutcico Vacuna: no refiere Enfermedad congnita: niega Desarrollo psicomotor: normal

Antecedentes familiares: Padre: vivo aparentemente sano Madre: viva aparentemente sana Hermanos 3 varones vivos aparentemente sanos Hijos : 2 hijas vivos aparentemente sanos

Antecedentes epidemiolgicos: Viaje a zona endmica: niega Contacto con tosedor crnico: niega Crianza de animales: gallina, chancho cuy, y vacunos.

3.1.4. EXAMEN FISICO Percepcin General: aparente regular estado general, en aparente regular estado de hidratacin, en aparente regular estado de nutricin, de cubito dorsal libremente pasivo, actitud pasiva. Examen fsico segmentario o regional Piel y faneras: trigueo , frio, elstico y turgencia disminuida TCSC abdominal conservado.

Ojos y anexos: de cejas continuas, de adecuada implantacin y pobladas; pestaas cortas y continuas; apertura palpebral inadecuada; globo ocular: esfrico integro mviles; conjuntiva ocular : plida; conjuntiva palpebral: moderada palidez bilateral; esclertica: sucio ; pupilas: isocoricas , centrales, circulares, hipo reactivas a la luz de dos milmetro de dimetro; agudeza visual: no evaluable por estado del paciente. Nariz: posicin: central; formas: piramidal; volumen: conservado; superficie: lisa Odos: implantacin adecuada, conductos auditivos externos permeables; audicin: no evaluable por estado del paciente. Boca: Labios secos, mucosa oral seca plida; dientes: en regular estado de higiene, regular estado de conservacin con caries, piezas dentarias incompletas; lengua: central no mvil, seca, no ulceraciones ni lesiones. Cuello: Simtrico cilndrico, no se palpan adenopatas regionales. Aparato cardiovascular: no se observa choque de punta, no crepitos; ruidos cardiacos rtmicos, normo feneticos, no soplos. Abdomen: plano, blando deprensible, ruidos hidroaerios presentes, no

visceromegalias. Aparato genitourinario: adecuados para la edad y el sexo. Examen neurolgico: paciente soporoso con apertura espontanea de hendidura palpebral a estimulo doloroso, movimientos oculares no presentes, pupilas isocoricas , hiperactivas, no rigidez de nuca, funcin motora y sensitiva alterada, ROT(+/+++), babinski no presente; Glasgow 10/15. Impresin Diagnostica: TEC grave. P.O de hematoma subdural agudo.

3.1.5. EVOLUCION CLINICA Y TERAPIA

EVOLUCION CLINICA 03 de mayo del 2012

TRATAMIENTO 03 de mayo del 2012 Cloruro de sodio al 0.9%(frasco I) EV. Manitol 100 ml cada 24 horas EV. Dexametasona 8mg cada 8 horas EV. Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas.

Paciente varn de 65 aos con diagnstico de: Politraumatizado TEC grave Neumona aspirativa

Paciente de decbito dorsal delicado.

AMEG, AREH afebril, cardiopulmonar; se auscultan decrpitos roncantes. abdomen; ruidos hidroaereoas presentes, no visceromegalias. Neurologa; estuporoso, E.C. glascow 3/15.

Evolucin estacionaria. Continuar indicaciones.

04 de mayo del 2012

04 de mayo del 2012 Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla + Dextrosa al 33% 2 ampollas EV(I y II frasco) poca Manitol 100 ml cada 4 horas EV. Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 100 mg cada8 horas EV Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV.

Paciente varn de 65 aos edad con el diagnostico de: PO1 de hematoma subdural agudo. Neumona aspirativa

Paciente en posicin de cubito dorsal, no responde a estmulos verbales, respuesta a estmulos dolorosos, personal refiere que presenta abundante secrecin durante toda la noche. AMEG,AREN y AREH, afebril, con oxgeno por sistema Venturi, trax se auscultan roncantes en base de ACP, ritmos cardiacos regulares, hipo

fonticos, no soplos, abdomen plano, blando deplesible, no presenta dolor a la palpacin. Neurolgica: estuporosa funcin sensitiva y Glasgow 4/15. Evolucin estacionaria. Continuar indicaciones Se solicita manejo por UCI. 05 de mayo del 2012 05 de mayo del 2012 Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla + Dextrosa al 33% 2 ampollas EV (I y II frasco) Manitol 80 ml cada 4 horas EV. Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 200 mg cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Paciente varn de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO2 de hematoma subdural agudo. Neumona aspirativa. motora alterada;

Familiar refiere que su pap pasa la noche tranquilo.

AREG, AREN Y AREH, afebril, mucosa oral semihumeda; trax y pulmones se encuentran roncantes en base de ACP, RCR, hipofonticos, no soplos.

Abdomen plano y blando. Neurologa; paciente con tendencia al sueo (somnolencia), responde al estmulo doloroso , Glasgow 8 /15. Evolucin estacionaria poco favorable. Continuar con indicaciones. 06 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO3 de hematoma subdural agudo. Paciente de decbito dorsal con O2 por cnula binasal y sonda nasogstrica. AREG, EREN y AREH, afebril mucosa oral seca. Trax se auscultan roncantes en base de ambos campos pulmonares. Ritmos cardiacos regulares, permeable. Abdomen plano blando. Neurologa; soporoso, Glasgow 6/15 funcin motora y sensitiva alterada. Evolucin estacionaria Continuar indicaciones. 07 de mayo del 2012

Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV.

06 de mayo del 2012

Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla EV (I y II frasco). Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 200 mg cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV.

07 de mayo del 2012 Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla EV (I y II frasco). Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 200 mg cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV.

Paciente de sexo masculino de 62 aos de edad con el diagnostico de: PO4 de hematoma subdural agudo. Hipocalcemia. Alcalosis respiratoria.

Paciente de decbito dorsal pasivo polipneico con oxgeno por cnula binasal y sonda nasogstrica. Personal de enfermera reporta que no presenta mayores complicaciones.

AMEG, AREN AREH, afebril, mucosa

oral semihumeda. Mucosa palpebral ligeramente plida, escleras sucias. Cabeza: herida operatoria en regular estado con dren. Cuello; no se

evidencia ingurgitacin yugular, no se palpan masas ni adenopatas. Trax; inspeccin simtrica con movimientos respiratorios evidencia espontneos, disneas, no se ni

cicatrices,

lesiones. Palpaciones; elasticidad y expansibilidad conservada ligeramente aumentada en bases. Percusin;

claridad conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin movimientos disminuidos en base de ACP, se auscultan roncantes y sucrecitos en un tercio inferiores de hemitorax derecho. Cardiacos; ritmos cardiacos rtmicos, normo fonticos, no soplos. Abdomen, plano blando deplesivo, ruidos

hidroaereos presentes, no se distingue dolor a la palpacin superficial ni perifrica. Neurologa; paciente

soporoso pobre respuesta a estmulos dolorosos, pupilas midriticas poco

reactivas a la luz. Evolucin estacionaria Continuar indicaciones de UCI 08 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO6 de hematoma subdural agudo Paciente de decbito dorsal con O2 por cnula binasal y sonda nasogstrica. Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla EV (I frasco). Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 200 mg cada 8 horas EV 08 de mayo del 2012

No responde a estmulos verbales ni a estmulos dolorosos. AREG, AREN, AREH, a febril mucosa oral semihumeda. Trax; movimientos disminuidos en base de ambos campos pulmonares se auscultan roncantes en base de ambos campos pulmonares. Ritmos cardiacos regulares, hipo

Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV. N- acetilcisteina 600mg cada 12 horas por sonda nasogstrica.

fontico, no soplos. Abdomen plano blando no viseromegalias. Neurologa; paciente soporoso con funcin sensitiva y motora, Glasgow 9/15. Evolucin estacionaria Continuar indicaciones. 09 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO7 de hematoma subdural agudo. Paciente de decbito dorsal con O2 por cnula binasal y sonda nasogstrica permeable. AREG, AREH, AREN, afebril, mucosa oral semihumeda. Trax; se auscultan roncantes aisladas, ritmos cardiacos rtmicos, normo fonticos, no soplos. Abdomen no viseromegalias. Neurologa; paciente somnoliento estmulos poca dolorosos respuesta con a funcin plano blando Dextrosa 5% + Hipersodio 2 ampollas + Kalium 1 ampolla EV (I y II frasco). Dexametasona 4mg cada 8 horas EV. Fenitoina 200 mg cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Metamizol sdico 1 g cada 8 horas EV. N-acetilcisteina 600mg cada 12 horas por sonda nasogstrica. Fluimucil 200 mg cada 12 horas. 09 de mayo del 2012

sensitiva y motora, Glasgow 10/15. Evolucin estacionaria Continuar indicaciones. 10 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de 10 de mayo del 2012

edad con el diagnostico de: PO8 de hematoma subdural agudo.

Cloruro de sodio 0.9% como va. Ceftriaxona 2g cada 24 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas. Fenitoina 125 mg cada 12 horas SNG. Ranitidina 150 mg cada 24 horas SNG. N-acetilcisteina 600mg cada 12 horas SNG. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG.

Paciente de decbito dorsal obligado, no responde al interrogatorio con O2 por cnula binasal y sonda AMEN, ritmos afebril. cardiacos nasogstrica.

AMEG,

AMEH,

Cardiopulmonar:

rtmicos, normo fonticos. Abdomen; plano B/D ruidos hidroaereos presentes. Neurologa; no responde al estmulo doloroso, hiporeflexia, glascow 10/15. Evolucin desfavorable Continuar tratamiento. 11 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO9 de hematoma subdural agudo. Paciente de decbito dorsal obligado, con sonda nasogstrica, con O2 por Cardiopulmonar: cnula binasal, con FiO2: 40%con va perifrica permeable. AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP, se auscultan diseminados en roncantes en base de ACP. Abdomen; plano B/D ruidos hidroaereos presentes.

11 de mayo del 2012

Solucin polielectroltica 15 gotas por minuto. Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Gluconato de calcio 1 ampolla cada 12 horas. Fenitoina 125 mg cada 12 horas SNG. Ranitidina 150mg cada 12 horas VO.

Extremidades, con trofismo disminuido, hiporeflexia. E.C. Neurologa; glascow estuporoso, 10/15.

Pupilasanisocoricas poco reactivas a la luz, no respuesta al estmulo doloroso, babinski positivo bilateral. Evolucin estacionaria. Continuar tratamiento.

12 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO10 de hematoma subdural agudo.

12 de mayo del 2012

Solucin polielectroltica + viscineral 1 ampolla (frasco I y II). Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Azitromicina 500 mg cada 24 horas SNG. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas EV.

Paciente de decbito dorsal obligado, con O2 por cnula binasal, con FiO2: 36% con sonda nasogastrica cerrada, con va perifrica permeable.

AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar: RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP. Abdomen; plano B/D RHA (+).

Extremidades, con trofismo disminuido, hiporeflexia. E.C. Neurologa; 10/15. estuporoso, Pupilas

glascow

anisocoricas poco reactivas a la luz, no respuesta al estmulo verbal, retira miembros al dolor. Evolucin estacionaria. Continuar tratamiento.

13 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO11 de hematoma subdural agudo.

13 de mayo del 2012

Solucin polielectroltica + viscineral 1 ampolla (frasco I y II). Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Azitromicina 500 mg cada 24 horas SNG. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Epamin 100mg cada 8 horas EV.

Paciente de decbito dorsal obligado, con FiO2: 36% con sonda nasogstrica cerrada, con va perifrica permeable.

AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar: RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP, se auscultan diseminados y roncantes en base de ACP. Abdomen; plano B/D, RHA (+). Neurologa; estuporoso, E.C. glascow 10/15. Pupilas anisocoricas poco reactivas a la luz, no respuesta al estmulo bilateral. doloroso, babinki positivo

Evolucin estacionaria. Continuar tratamiento. 14 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO12 de hematoma subdural agudo, Neumona aspirativa en resolucin. Paciente de decbito dorsal obligado, con FiO2: 36% con sonda nasogstrica cerrada, con O2 por sonda nasogastrica. Solucin polielectroltica + viscineral 1 ampolla (frasco I y II). Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Azitromicina 500 mg cada 24 horas SNG. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas EV. 14 de mayo del 2012

AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila Cardiopulmonar: RCR, normo fonticos; movimientos espontneamente. ventilatorio pasa disminuidos en ACP,

se auscultan diseminados y roncantes en base de ACP. Abdomen; plano B/D, RHA (+). Neurologa; estuporoso, E.C. glascow 10/15. Pupilas anisocoricas poco reactivas a la luz. Evolucin favorable. Continuar tratamiento. 15 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO13 de hematoma subdural agudo. Neumona espirativa en resolucin. Solucin polielectroltica (frasco I y II). Ceftriaxona 1g c/12 horas EV. Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV. Azitromicina 500 mg cada 24 horas SNG. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas EV. Dexametazona 4mg cada 8 horas EV. 15 de mayo del 2012

Paciente de decbito dorsal obligado, con O2 por canula binasal. AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar: RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP, roncantes diseminados en base de ACP. Abdomen; plano B/D, RHA E.C.

(+).Neurologa;

estuporoso,

glascow 10/15. Pupilas anisocoricas poco reactivas a la luz. Evolucin favorable. Continuar tratamiento. 16 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO15 de hematoma subdural agudo. Neumona aspirativa en resolucin. Paciente de decbito dorsal obligado, con sonda nasogstricacon va Solucin polielectroltica (frasco I). Azitromicina 500 mg cada 24 horas SNG. Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas EV. Ceftazidima 1g cada 8 horas EV. 16 de mayo del 2012

perifrica permeable.

AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar:

RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP, roncantes diseminados en base de ACP. Abdomen; plano B/D, RHA (+). No doloroso. Neurologa; estuporoso, Pupilas anisocoricas poco regularmente reactivas a la luz. Evolucin favorable. Continuar tratamiento. 17 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO14 de hematoma subdural agudo. Neumona aspirativa en resolucin. Paciente de decbito dorsal obligado. AMEG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar: Solucin polielectroltica (frasco I). Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas VO. 17 de mayo del 2012

RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa en ACP, diseminados en base roncantes de ACP.

Abdomen; plano B/D, RHA (+). No doloroso. Paciente lenguaje. Evolucin favorable. Continuar tratamiento. despierto, con deseos de

18 de mayo del 2012 Paciente de sexo masculino de 65 aos de edad con el diagnostico de: PO14 de hematoma subdural agudo. Neumona aspirativa en resolucin. Paciente de decbito dorsal obligado. AREG, AREH, AREN, afebril. ventila espontneamente. Cardiopulmonar:

18 de mayo del 2012

Fluimucil 200mg cada 12 horas SNG. Fenitoina 100mg cada 8 horas VO. Ranitidina 300mg cada 24 horas. ALTA MEDICA.

RCR, normo fonticos movimientos ventilatorio pasa disminuidos en ACP, roncantes diseminados en base de ACP. Abdomen; plano B/D, RHA (+). No doloroso. Neurologa; estuporoso. Paciente despierto, no coordina lenguaje. Evolucin favorable. Continuar tratamiento.

INTERCONSULTAS Se hizo interconsultas a UCI cada semana. Neumologa. 3.1.6. ANLISIS Y EXMENES: CUADRO N05

GASES ARTERIALES Valores medidos Gases en sangre (37.0 C) pH pCO2 7.40 33 mmHg 132 mmHg 7.36 7.44 35 45 80 100 Valores de referencia

pO2

Corregidos por temperatura (37.0 C) pH(T) pCO2(T) pO2(T) 7.40 33 mmHg 132 mmHg

HEMATOCRITO Hct 37 % 30 45 Cusco (42%49%)

ELECTROLITOS 136 144 3.5 5.5 1.00 1.20 90 110

cNa+ cK+ cCa2+ cCl-

137 mmol/L 3.7 mmol/L 0.85 mmol/L 113 mmol/L

Fuente: Elaboracin propia ANALISIS DE RESULTADOS 1. El resultado de hematocrito vota una cifra que se encuentra dentro de los valores de referencia (nivel del mar), sabiendo que la paciente es del Cusco, se debe realizar la correccin correspondiente, hecho que nos hace llegar a la conclusin de que la paciente presenta un hematocrito por debajo de los valores de referencia. 2. La concentracin del ion Ca++ se encuentra por debajo de los valores de referencia en una diferencia de 0.15 mmol/L, por lo que se sugiere la

administracin de gluconato de calcio 10% para la reposicin de calcio ya que este mismo acta como segundo mensajero para activar una amplia gama de respuestas fisiolgicas, como las contracciones musculares, la liberacin hormonal y de neurotransmisores, la visin, el metabolismo del glucgeno as como la diferenciacin celular.

CUADRO N 06
BIOQUIMICA NOMBRE: ANDRES AVELINO CONDORI QUISPE MUESTRA DE: sangre PROCEDENCIA: neurociencias C-538 Valores medidos GLUCOSA UREA CREATININA FOSFATASA ALCALINA 111 mg/dl 32 mg/ dl 0.10 mg/dl Valores de referencia 70 110 mg/dl 20 45 mg/dl 0.8 1.4 mg/dl 68.240 U/L Nios: 100 400 U/l

Fuente: Elaboracin propia ANALISIS DE RESULTADOS: Del resultado obtenido por el anlisis de la muestra sangunea en el laboratorio del Hospital Regional, se observa que los niveles de glucosa se encuentran ligeramente por encima de los valores de referencia. En cuanto a la los niveles de urea y creatinina ambas se encentran dentro de los niveles normales de concentracin. 3.1.7. ANALISIS DEL TRATAMIENTO RECIBIDO IDONEIDAD DEL TRATAMIENTO RECIBIDO TERAPIA DE SOPORTE o DEXTROSA 5% + NaCl 20% + KCl 20%:se administra para Conservar o restituir los depsitos corporales de agua, electrolito, vitaminas, protenas, caloras, en pacientes que no pueden conservar una ingestin adecuada por la boca. o CLORURO DE SODIO 0.9%: El Sodio es el principal catin del lquido extracelular que acta en el control de distribucin de agua, balance electroltico y presin osmtica de los fludos corporales. El Cloruro, el principal anin extracelular, sigue la disposicin fisiolgica del Sodio.

Cloruro de sodio 0,9 % es una solucin isotnica que controla la distribucin del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de lquidos. o MANITOL 10%: El manitol es un diurtico osmtico que, por su alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular desde el medio intracelular. o SOLUCION POLIELECTROLITICA: Pertenece al grupo de los electrolitos. Se utiliza como parte de la nutricin intravenosa aportando una fuente de electrolitos para facilitar la utilizacin de aminocidos y mantener el equilibrio electroltico (concentracin adecuada de iones en sangre, por ejemplo: sodio, calcio, etc.) y cido-base. Por no contener potasio, se utiliza especialmente en aquellos pacientes en los que la aportacin de potasio est totalmente desaconsejada TERAPIA ANTIBIOTICA CEFTRIAXONA: Es una cefalosporina de 3ra generacin para uso parenteral posee alta estabilidad en presencia de B-lactamasas cuyo

espectro de accin es ms amplio frente a bacterias gram-negativos serios. La Ceftriaxona penetra a travs de la barrera hematoenceflica, lo que la hace til en el tratamiento de la meningitis. Aunque su actividad frente a los organismos gram-positivos es menor que la de las cefalosporinas de primera y segunda generacin, es efectivo frente a cepas de estreptococos y S. aureus sensibles a la meticilina. El espectro de actividad de la ceftriaxona es similar al de la cefotaxima y ceftizoxima. Ninguna de estas cefalosporinas es eficaz frente a las Pseudomonas aeruginosa. De todas las cefalosporinas, la Ceftriaxona es la que tiene una mayor semi-vida plasmtica, permitiendo la administracin de una sola dosis al da. Su accin se basa en la capacidad de unirse a las protenas ligadoras de penicilina localizadas en las membranas citoplasmticas bacterianas. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana al impedir la formacin de uniones entre

las cadenas de peptidoglicanos que permiten la estabilidad de la pared, disminuyendo su resistencia y rigidez. CLINDAMICINA: antibitico bactericida o bacteriosttico a concentraciones elevadas contra algunas cepas de Stafilococos streptococos y bacteroides. Interfiere en la sntesis de protenas en bacterias sencibles a fijarse en la subunidad 50S de los ribosomas de las bacterias, impidiendo la formacin de uniones peptdicas. la clindamicina interfiere su accion postantibiotico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, quiz por la resistencia del frmaco en el sitio de unin ribosmica. CEFTAZIDIMA: Es la cefalosporina de tercera generacin ms activa frente a P. aeruginosa. La actividad frente a otros microorganismos gramnegativos es similar a la cefotaxima; es ms activafrente a Acinetobacter spp., Serratia spp. y P. penneri que la cefotaxima y menos frente a H. influenzae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp. y bacterias anaerobias. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g iv, se alcanzan niveles sricos de 80 mg/l. Presenta buena penetracin en los tejidos. Con las meninges inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas frente a la mayora de los bacilos gramnegativos sensibles. AZITROMICINA: Macrolido disponible solo para uso oral ms activo frente a H. influenzae. Es ms activo que la eritromicina frente a especies de Micoplasma, Chlamydia, Moraxella, legionella, Neisseria y Bordetella.La azitromicina est indicada en el tratamiento de las infecciones producidas por microorganismos sensibles, tales como: Infecciones del aparato respiratorio superior e inferior (incluidas otitis media, sinusitis,

faringoamigdalitis, bronquitis y neumona), producidas por los grmenes entre otros: S. pneumoniae, H. influenzae y parainfluenzae, B. catarrhalis. Inhibe la sntesis de protenas bacterianas por unina la subunidad 50s del ribosoma e inhibiendo la translocacin de los pptidos. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:

 FENITOINA: Tambin conocida como difenilhidantonina, se administra por va parenteral u oral, ejerce su accin estabilizante sobre gran cantidad de clulas, incluidas las neuronas y clulas cardiacas; ejerce su accin antiepilptica sin producir depresin general del SNC. En dosis toxicas provoca signos exitatorios y, en niveles letales, cierto tipo de rigidez de descerebracin. La fenitoina puede inducir una completa remisin de crisis tnico-clonicas generalizadas y ciertas crisis parciales pero no elimina por completo el aura ni otros podromos. La fenitoina tambin puede modificar la transmisin sinptica a nivel del ncleo espinal del trigmino (til en neuralgia del trigmino). Tambin posee accin antiartrtica. TERAPIA ANTIULCEROSA: RANITIDINA: La ranitidina, antagonista del receptor H2, inhibe

competitivamente la interaccin de la histamina con el receptor H2 de la clula parietal gstrica y tiene un mnimo o nulo efecto sobre los receptores H1. De esta manera inhibe tanto la secrecin basal de cido gstrico como la causada por estmulos como cafena, distensin gstrica, administracin de pentagastrina, etc. Reduce el volumen de jugo gstrico secretado y su concentracin de hidrogeniones y afecta indirectamente la secrecin de pepsina y factor intrnseco; sin embargo, no altera la absorcin de vitamina B12 an en tratamientos a largo plazo. TERAPIA ANTIINFLAMATORIA: DEXAMETASONA: La dexametasona fosfato sdico y dexametasona acetato son glucocorticoides sintticos utilizados como antiinflamatorios e inmunosupresores. La dexametasona es considerada el corticoide de eleccin para tratar el edema cerebral ya que es el que mejor penetra en el sistema nervioso central. Como glucocorticoide, la dexametasona es unas

20 veces ms potente que la hidrocortisona y 5 a7 veces ms potente que la prednisona. Adems es uno de los corticoides de accin ms prolongada.

MEDICAMENTOS

DEXAMETAZONA

CEFTRIAXONA

VISCINERAL

METAMIZOL

TERAPIA ANALGESICA METAMIZOL: El metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de las

pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona.

El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. OTROS N- ACETILCISTEINA: es un agente mucoltico que acta como donante de grupos sulfhidrilo, sustituyendo el hgado usual donador de estos grupos. Se une rpidamente a metabolitos intermedios altamente reactivos. FLUIMUCIL: agente mesoltico en cuya composicin contiene acetil cistena.

ANALISIS DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CUADRO N 06-1

FENITOINA CEFTAZIDIMA AZITROMICINA CLINDAMICINA

X X

DEXAMETAZONA
Fuente: Matriz para la identificacin de interacciones del HNSE- Es Salud- Cusco (modificada).

CEFTRIAXONA _ CEFTAZIDIMA: Segn la clasificacin de interacciones se trata de una INTERACCIN DEL TIPO IMMD (A); DESCRITO COMO INTERACCIN FARMACODINAMICA DEL TIPO HOMODINAMICO, SUBCLASIFICADO COMO ANTAGONISTAS COMPETITIVOS. La administracin de dos cefalosporinas de tercera generacin en una misma terapia no es recomendable ya que estas al tener el mismo mecanismo de accin competirn por ocupar el mismo receptor (Protena ligadora de cefalosporinas) provocando que ambas no alcancen concentraciones plasmticas adecuadas para la accin farmacolgica. FENITOINA DEXAMETASONA: MEDICAMENTOClasificado como INTERACCIN METABOLISMO

MEDICAMENTO(IMMF- M).

FARMACOCINTICA-

La fenitona destaca por su poder de inducir enzimas microsomales hepticos responsables del metabolismo de numerosos frmacos, por lo que podr disminuir sensiblemente la semivida de dexametasona, con posible inhibicin de su efecto, durante la administracin conjunta y continuada. Se trata de una interaccin farmacocintica dada a nivel del metabolismo producido por induccin enzimtica. 3.1.8. DETECCION DE PROBLEMAS RELACIONADOS AL MEDICAMENTO PRM2 el paciente recibe un medicamento innecesario como es el caso de la ceftriaxona.

PRM4 el paciente recibe dos antibiticos que se antagoniza (ceftriaxonaceftazidima), lo que hace que no se alcancen concentraciones teraputicas en sangre por lo que no se evidencia efecto teraputico. PRM7 el descuido del personal de enfermera genera CONCLUSIONES DEL PRIMER CASO CLINICO 1 La elaboracin de este caso clnico ha permitido afianzar conocimientos as como la obtencin de nuevos conocimientos relacionados a la neumona por aspiracin; desde la identificacin, investigacin, tratamiento con antibiticos a seguir y las posibilidades de cambio de terapia en caso de suceder resistencia al tratamiento, ya que esta patologa es de mucha importancia por la frecuencia con que se presenta en el hospital Regional del Cusco y que muchas veces resulta ser preocupante para los mdicos tratantes debido a la resistencia que generan al antibitico las cepas causantes de esta patologa.