Intervencin preventiva en nios preescolares maltratados: impacto en la conducta del nio, actividad neuroendocrina y funcionamiento de los padres de acogida

Gonzlez Irizar O.

En los aos 70, los investigadores documentaron por primera vez el tamao de la poblacin en cuidados de acogida y con ello, el problema de los jvenes a la deriva (Fanshel y Shinn, 1978). Para combatir estos problemas, la poltica pblica a nivel federal propuesta como plan de permanencia fue llevada a cabo en el Acto de Asistencia a la Adopcin y el Bienestar del Nio (1980). A mediados de los 80, el impacto de esta poltica era evidente la poblacin en cuidado de acogida haba disminuido cerca del 50%, de casi 500.000 a 275.000. Desde entonces, sin embargo, la tendencia se ha revertido; en 1995, el nmero de nios en cuidado sustitutivo haba vuelto a cerca de 500.000 (Barbell, 1996) y se esper que continuase creciendo a lo largo del 2000 (Pinkney, 1994). La poblacin creciente en cuidados de acogida se ha vuelto ms problemtica: los problemas del desarrollo, de conducta, emocionales y mdicos se han convertido en ms comunes y ms severos que en el pasado (National Comitee to Prevent Child Abuse, 1996). Adems, la proporcin de nios muy pequeos en el sistema est aumentando. El nmero de nios en acogida menores de 5 aos ha incrementado dos veces el nivel nacional de poblacin general en cuidados de acogida (U.S General Accounting Office, 1994). Los efectos penetrantes y nocivos de la separacin temprana de los cuidadores primarios sobre el desarrollo, son conocidos desde hace tiempo (p ej., Bowlby, 1982). Por estas razones y otras, incluyendo la exposicin prenatal a las substancias teratgenas (p ej., drogas y alcohol), nutricin neonatal inadecuada y negligencia y abuso temprano, los nios en acogida menores de 5 aos representan un grupo excepcional de alto riesgo. De hecho, Klee et al. (1997) informaron que ms del 80% de los nios de acogida en este grupo de edad y en su programa presentaban problemas de desarrollo y emocionales; ms del 50% presentaban problemas en ambas reas. Debido a los riesgos que tienen que afrontar, los nios de acogida en edad preescolar, requieren intervenciones que estn talladas segn sus necesidades de desarrollo.

El Programa de Intervencin para los Cuidados de Acogida (EIFC)1 el propsito de investigacin en este estudio est diseado para ser un programa tal. Utiliza el establecimiento de cuidados de acogida como medio para la intervencin teraputica y compromete activamente a los padres de acogida como agentes teraputicos. Esta aproximacin, comnmente referida como tratamiento de acogida (Hudson et al., 1994), dirige recursos considerables al nio de acogida y a sus padres de acogida. Se dedica una atencin especfica a facilitar el desarrollo de una relacin teraputica entre el nio de acogida y los padres de acogida, para reducir los problemas de conducta y para desarrollar un repertorio de conducta pro-social en el nio. Este estudio evala la efectividad del programa EIFC como una intervencin preventiva diseada para reducir el riesgo en los nios de acogida preescolares. Primero, examinamos, las estrategias paternales utilizadas para el programa de acogida. Propusimos la hiptesis de que el entrenamiento y el apoyo proporcionado a los padres de acogida, les llevar a utilizar estrategias, que han sido empricamente documentadas, para llegar a resultados ms positivos para los nios (Patterson et al., 1992). Estas estrategias incluyen (1) disciplina consistente y no abusiva; (2) alto nivel de refuerzo positivo; y (3) supervisn y monitorizacin prxima del nio. Tambin propusimos la hiptesis de que los padres del programa que utilizaban estas estrategias experimentarn niveles ms bajos de estrs a la hora de manejar el comportamiento de sus hijos. Segundo, examinamos el impacto de la intervencin en la conducta del nio, centrndonos especficamente en el ajuste inicial a un nuevo hogar de acogida ( esto es, los 3-4 meses siguientes a un nuevo emplazamiento). Este intervalo crtico, durante el cual muchos nios de acogida pueden progresar hacia una estabilizacin conductual y la posibilidad de una estancia de largo tiempo en ese hogar; de forma alternativa, pueden expresar un comportamiento que los padres de acogida encuentren demasiado difcil de tratar y pueden requerir un nuevo emplazamiento. Tanto el impacto negativo de un hogar fracasado en un nio que ya ha experimentado separacin y prdida significativa, como establecer en el nio una trayectoria positiva hacia la estabilizacin en un nuevo hogar de acogida, debera ser el propsito principal del tratamiento inicial. Planteamos la hiptesis de que tales trayectorias sern evidentes en la conducta de los nios del programa EIFC.

N del T: EIFC: Early Intervention Foster Care, en el artculo original.

Tercero, examinamos el funcionamiento del nio en trminos de indicadores biolgicos. Existe una literatura creciente en los efectos biopsicosociales prolongados del maltrato infantil. Algunas de las investigaciones ms convincentes vienen del estudio en nios criados en los orfanatos de la federacin Rusa y Rumana bajo condiciones de deprivacin extrema (ver la revisin de Johnson, en la prensa). El fallo en el desarrollo y el empequeecimiento psicosocial indicado por el bajo peso y la corta estatura (Rutter, 1998), ha sido documentada en esta poblacin. Han sido tambin observadas dificultades generales de integracin sensorial (Cermak y Daunhauer, 1997). Adems de los datos de muestras de orfanatos de Europa del Este, se han encontrado diferencias en los estudios de corazn y en la conductancia epidrmica, entre los nios maltratados y los no maltratados (Carrey et al., 1995). Ms importante para el estudio actual es la evidencia de que los sistemas neuroendocrinos en particular, el eje lmbico-hipotalmico-pituitarioadrenal (L-HPA) muestra respuestas diferenciales en nios maltratados (Kaufman, 1997). Esto es notable, debido al papel del eje L-HPA en la respuesta al estrs y la regulacin de las emociones (Stansbury y Gunnar, 1994); la negligencia y el abuso parecen tener un impacto negativo en el eje L-HPA, reproduciendo de esta forma la respuesta diferencial al estrs, en los nios maltratados (y menos capaces de regular las emociones) comparado con sus compaeros. Esto, combinado con la evidencia de otros efectos biolgicos deletreos de maltrato, sugiere un pronstico determinantemente negativo para esta poblacin de nios. As, podemos estar seguros de que estos efectos son reversibles? En los estudios en hurfanos rumanos, los resultados de post-adopcin en trminos de crecimiento fsico y otras reas del desarrollo han sido en muchos casos bastante positivos, con desaparicin de los retrasos del desarrollo despus del tiempo (Johnson, en la prensa; Rutter, 1998). Un cambio positivo parece covariar con la extensin de tiempo en una institucin de cuidados los resultados son mucho mejores para los nios que fueron sacados de orfanatos de una forma temprana. Otros investigadores han suministrado evidencia a cerca de la plasticidad del sistema nervioso en los nios pequeos (ver Fox et al., 1994). De forma similar, si es posible cambiar la conducta de los nios preescolares de acogida, podramos observar tambin un cambio en la actividad neuroendocrina asociada con el eje L-HPA? As, consideramos si el cambio de conducta entre los nios preescolares maltratados en los cuidados de acogida, se iguala con cambios en

indicadores de la actividad del eje L-HPA, especficamente en las medidas de cortisol en la saliva. Propusimos la hiptesis de que, en el contexto de un emplazamiento exitoso, tal cambio podra ser evidente. Si se puede demostrar que esto ocurre, entonces el impacto preventivo de los cuidados de acogida puede extenderse a dominios ms all de la conducta.

MTODO

Participantes Los datos se recolectaron de 3 grupos: (1) jvenes referidos para ser emplazados en un hogar de acogida del EIFC por el sistema estatal de bienestar de los nios, por uno o ms emplazamientos interrumpidos y/ o por conducta altamente desorganizada y agresiva; (2) jvenes no referidos que estaban a punto de ser emplazados en un hogar normal de cuidados de acogida (RFC)2 a travs del sistema estatal (un empleado de una agencia estatal avis al personal del proyecto de cualquier emplazamiento nuevo, y el personal se acerc a los padres de acogida para que participasen); y (3) una comparacin comunitaria de grupo (CC) de no maltratados, nios de la misma edad viviendo con sus familias biolgicas. Se hicieron esfuerzos para minimizar el contacto entre los miembros del equipo de recoleccin de datos y el personal de intervencin del EIFC. Los servicios recibidos por los nios en el sistema estatal de acogida varan considerablemente y estn bajo la discrecin del trabajador en el caso. Finalmente, debido a que este estudio se llev a cabo en una red municipal existente de servicios de salud mental, no fue posible utilizar asignacin casual a los grupos EIFC y RFC. Como resultado de la asignacin no casual, los nios del EIFC fueron en general ms problemticos y tuvieron historiales ms severos de maltratos que los nios del RFC. La informacin demogrfica de la muestra (10 nios en cada una de las condiciones) se muestra en la Tabla 13. La muestra fue predominantemente masculina en los grupos EIFC y CC; el grupo RFC tuvo 6 mujeres y 4 hombres. Todos los grupos fueron predominantemente blancos, representativos de la regin del pas donde los datos piloto fueron recogidos. Los nios en el grupos EIFC no fueron significativamente ms viejos
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N del T: RFC: regular foster care, en el artculo original. N del T: Tabla 1, pgina 1358 del artculo original.

que los nios CC y RFC. Los historiales de trauma de los jvenes fueron evaluados a travs de una revisin, cuantificando el nmero de diferentes tipos de maltrato (abuso fsico, abuso sexual, testigo de violencia, etc.).

Descripcin del Programa EIFC La intervencin del EIFC es repartida a travs del equipo de acercamiento con un nmero de componentes del programa. Los padres de acogida reciben un entrenamiento intensivo previo. Despus del emplazamiento, los padres de acogida reciben apoyo y supervisin a travs de contactos telefnicos diarios, visitas semanales a casa de su consultor, un grupo semanal de apoyo e intervencin en crisis las 24 horas. Los nios reciben servicios de un especialista de conducta que trabaja en guardera/ preescolar y establecimientos basados en el hogar y en un programa semanal de recreo. Siempre que sea posible, un terapeuta familiar trabaja con la familia biolgica para ensearles las mismas habilidades que son utilizadas con los padres de acogida en el programa, por ello, el nimo generalizado del tratamiento gana y facilita el proceso de reunificacin. Cuando los padres biolgicos no quieren o no pueden completar los pasos para la reunificacin tal y como est establecido por la agencia estatal de bienestar del nio, se hace un esfuerzo para asegurar que un recurso alternativo de emplazamiento a largo plazo (p ej., una familia adoptiva, un pariente del nio, o un hogar de acogida de largo plazo) recibe los servicios necesarios para una transicin exitosa. Una descripcin ms comprensiva del programa, sus apuntalamientos tericos y los papeles de los miembros del equipo de intervencin pueden ser encontrados en Fisher et al. (1999).

Medidas Los resultados fueron examinados en los siguientes dominios: estrategias de paternidad, estrs de los padres/ padres de acogida relacionados con la conducta del nio, problemas de conducta del nio y niveles de cortisol en la saliva. En todos los dominios, recogimos datos en una evaluacin inicial y 12 semanas ms tarde (evaluacin final). Para los nios RFC y EIFC, la evaluacin inicial fue conducida de 2 a 3 semanas despus del emplazamiento en un nuevo hogar de acogida. Recogimos datos adicionales del cortisol semanalmente.

Estrategias de paternidad. Utilizando el Child Caregiver Interviewer Impressions Form (Chamberlain y Fisher, 1997), examinamos 3 componentes de paternidad identificados como predictores del desarrollo de conducta antisocial (Patterson et al., 1992): monitorizacin/ supervisin paternal, disciplina consistente y refuerzo positivo. Esta medida es una adaptacin de un cuestionario desarrollado en estudios previos en el Oregon Social Learning Center. (Datos no publicados fiables y validos de esta medida estn disponibles por el primer autor.) Para este estudio calculamos 3 puntuaciones para del Child Caregiver Interviewer Impressions Form. La confianza para cada puntuacin se calcul por separado en las evaluaciones inicial y final: la escala de Supervisin de 3 tems (valor Cronbach = .93 y .80, respectivamente); la escala de la Disciplina Positiva de 8 tems (valor Cronbach = .90 y .89, respectivamente) y la escala de Refuerzo Positivo de 2 tems (correlaciones de Pearson = 0.86 y 0.81, respectivamente; ambos valores p< .001). Estrs del cuidador relacionado con la conducta del nio. El Informe Diario de los Padres (Chamberlain y Reid, 1987) fue utilizado para medir el estrs que los padres de acogida experimentaban como resultado de los problemas del nio. El Informe Diario de los Padres es una entrevista telefnica de 54 tems que pregunta al cuidador sobre cualquier acontecimiento en los problemas de conducta del nio durante las pasadas 24 horas. Tambin se pregunta a los padres que midan el estrs que el problema ha causado en una escala de 4 puntos: 0 (la conducta no ocurri); 1 (la conducta ocurri, pero no me molest); 2 (la conducta ocurri y me molest); 3 (la conducta ocurri y me molest mucho). La puntuacin total de estrs se calcula sumando los valores de todos los tems confirmados (valor Cronbach en las evaluaciones inicial y final = .90 y .92, respectivamente). Problemas de conducta en el nio. El Inventario Temprano de la Infancia (ECI)4 (Gadow y Sprafkin, 1994) se utiliz para medir la adaptacin conductual del nio. El ECI es una lista de sntomas de 97 tems que fue desarrollada como una herramienta de cribado para desrdenes emocionales y conductuales en nios preescolares. De acuerdo con Gadow y Sprafkin (1994), el ECI ha mostrado una validez concurrente y fuerte con los sntomas informados, obtenidos a travs de entrevistas estructuradas de diagnstico. Para los anlisis descritos aqu, se utiliz la puntuacin de sntomas totales.
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N del T: ECI: Early Childhood Inventory, en el artculo original.

Cortisol Salivar. Para evaluar la actividad del eje L-HPA, utilizamos 2 medidas de cortisol salivar. Primero, para evaluar los niveles a lo largo del da (patrones circadianos de liberacin), recogimos muestras tres veces al da, durante dos das en la evaluacin inicial y en la final. Los tiempos de recogida incluyeron hora antes del aumento (A.M), entre 10:00 y 10:30 A.M (media maana), y hora antes de irse a la cama (P.M). Los datos para cada periodo de dos das fueron agregados y prorrateados a travs de cada periodo de tiempo. Recogimos muestras de saliva para la determinacin de cortisol de forma semanal a media maana para el periodo completo de 12 semanas del estudio. En el grupo CC, 2 nios se expusieron a crema de hidrocortisona para el tratamiento de rash cutneo, durante el estudio. Esta medicacin implic niveles salivares de cortisol, produciendo valores extremadamente altos (ms o menos 10 veces ms altos que los de todos los otros participantes). Consecuentemente, los datos de estos participantes fueron eliminados del anlisis.

RESULTADOS

Retrasos del desarrollo y historia de traumas: diferencias iniciales de grupo.

Los niveles totales de los percentiles en la evaluacin inicial de las medidas de status de desarrollo, los Indicadores de Desarrollo para la Evaluacin de Aprendizaje Revisado (Mardell-Czudnowski y Goldberg, 1990) fueron sujeto de un anlisis de la varianza de un factor (ANOVA). Se encontr un efecto significativo de grupo (F2.24 = 8.58, p < .01), con una diferenciacin del grupo CC de ambos grupos de tratamiento. Estas diferencias son consistentes con los hallazgos de encuestas a gran escala mostrando que los nios de acogida se atrasan en el desarrollo comparado con sus iguales (Ladsverk y Garland, 1999). Los grupos variaron considerablemente en una lista de acontecimientos adversos en la vida (F1,26 = 83.1, p < .001). Anlisis posteriores indicaron que los 3 grupos se diferenciaron significativamente los unos de los otros, siendo el grupo CC el que inform de menos traumas y el EIFC el que inform de ms.

Estrategias de paternidad.

Se llevaron a cabo medidas repetidas de la ANOVA en las 3 escalas de paternidad para examinar los efectos de grupo y los intervalos de evaluacin (evaluacin inicial versus final). Los resultados se presentaron en la Figura 15. Las puntuaciones ms altas indican resultados ms positivos (esto es, niveles ms altos de monitorizacin, disciplina ms consistente y niveles ms altos de refuerzo positivo). Para la monitorizacin, hubo un efecto estadsticamente significativo de grupo (F2,18 = 18.01, p < .001). Anlisis posteriores revelaron que (en ambas ocasiones) el grupo RFC fue significativamente diferente de los grupos EIFC y CC, que no fueron diferentes el uno del otro. Para la disciplina hubo un efecto de tiempo (F1,18 = 5.058, p < .05), con una cada del nmero medio de tems de disciplina desde la evaluacin inicial hasta la final. Hubo tambin un efecto significativo de grupo (F2,18 = 21,69, p < .001), siendo, otra vez, el grupo RFC significativamente diferente de los grupos EIFC y CC, que no se diferenciaron el uno del otro en ninguna de las ocasiones. De forma similar, un patrn significativo estadsticamente para el factor grupo fue observado para la escala del Refuerzo Positivo (F2,15 = 4.96, p < .05), con los padres de acogida del grupo RFC puntuando significativamente ms bajo que tanto los cuidadores del grupo EIFC como del CC, en ambas ocasiones.

Estrs del cuidador relacionado con la conducta del nio.

El tiempo del efecto de interaccin de los niveles de estrs por grupo de tratamiento informado por los padres de acogida en respuesta los problemas del nio fue casi (pero no lo fue) significativo (F2.12 = 3.24, p < .08). Anlisis posteriores indicaron una disminucin en los niveles de estrs del grupo EIFC y un aumento en los niveles de estrs del RFC. Los efectos estn ilustrados en la Figura 26, las puntuaciones ms altas indican niveles ms altos de estrs. Debido al efecto relativamente grande de tamao y consistencia de este resultado con las hiptesis de estudio, se considera en la seccin de discusin.

Ajuste de comportamiento.

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N del T: Figura 1, pgina 1360 del artculo original. N del T: Figura 2, pgina 1360 del artculo original.

Medidas repetidas de la ANOVA mostraron un efecto significativo de grupo (F2,26 = 21.27, p < .001) y un grupo significativo por interaccin del tiempo (F2,26 = 4.33, p < .05). Los nios RFC mantuvieron niveles de problemas de conducta que estuvieron entre los nios EIFC y los CC, durante la duracin del estudio. Los anlisis posteriores indicaron que la interaccin fue conducida por la disminucin del grupo EIFC en nmero de sntomas informados y el aumento en el grupo RFC en nmero de sntomas informados. Los efectos estn ilustrados en la Figura 37, indicando las puntuaciones ms altas un nmero mayor de sntomas.

Cortisol Salivar.

Cortisol Basal Semanal. En el grupo EIFC, seguidamente a una elevacin inicial de cortisol durante las primeras 5 semanas, los niveles disminuyeron durante las 5 semanas siguientes. En las semanas 11 y 12 empezaron a aumentar ligeramente, pero la tendencia general fue cuadrtica negativa. En contraste, el grupo RFC mostr una tendencia cuadrtica positiva de disminucin general de cortisol durante las primeras 6 semanas de estudio, y despus un rpido incremento durante las ltimas 4 semanas. Un anlisis multivariante de la varianza (MANOVA) de cada grupo revel tendencias en el efecto del tiempo (F4,11 = 4.01, p < .10) y para el grupo de interaccin con el tiempo (F10,20 = 2,18, p < .10). Un test interno del sujeto, resultado de la interaccin cuadrtica de grupo por tiempo fue casi significativa (p = .06), reflejando los efectos cuadrticos revertidos para las grupos EIFC y RFC. Patrones de liberacin circadiana. Los patrones de liberacin circadiana en la evaluacin inicial y final se muestran en la Figura 48. En la evaluacin inicial, encontramos que los grupos RFC y CC eran bastante similares: los niveles de cortisol eran los ms elevados en la recoleccin de la maana, disminuyendo a lo largo del da. El grupo EIFC, sin embargo, mostr una disminucin desde el tiempo A.M hasta media maana, aumentando ligeramente entre media maana y la tarde. En la evaluacin final, el cambio ms notable fue en los patrones de liberacin del grupo EIFC. Los niveles de cortisol

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N el T: Figura 3, pgina 1360 el artculo original. N del T: Figura 4, pgina 1361 del artculo original.

disminuyeron entre las colectas de media maana y P.M. En la evaluacin final, el cambio ms notable fue en los patrones de liberacin del grupo EIFC. Los niveles de cortisol disminuyeron entre media maana y la tarde similar al patrn de liberacin de los nios con desarrollo tpico que no han sido maltratados. Adems, el grupo RFC mostr elevaciones incrementadas a travs de estos 3 puntos. Examinamos el significado estadstico de estas tendencias a travs del modelo mezclado, medidas repetidas de MANOVA. En este anlisis, el intervalo de evaluacin (evaluacin inicial versus final) y el momento del da (A.M, media maana y P.M) fueron medidas repetidas dentro del individuo, y el grupo (EIFC, RFC y CC) fue un factor entre individuos. Se obtuvo un efecto significativo para el momento del da (F2,23 = 46.60, p < .001), indicando una disminucin del cortisol desde el momento de levantarse hasta irse a la cama a travs de todos los grupos y de los intervalos de evaluacin. No se encontr ningn otro efecto principal o interaccin.

DISCUSIN

Estos resultados sugieren que cuando una intervencin sistemtica se dirige a las necesidades especiales de los nios de acogida en edad preescolar, varios dominios de funcionamiento pueden ser impactados. Por ejemplo, ciertas estrategias de paternidad que se han relacionado con el desarrollo de conducta antisocial pueden ser modificadas por un entrenamiento sistemtico y apoyo dado a los padres de acogida. De forma similar a Chamberlain y Reid (1998), encontramos que los padres de acogida en la condicin EIFC presentaban niveles de monitorizacin, disciplina consistente y refuerzo positivo similar a los niveles de los padres del grupo CC. En contraste, los padres en el grupo RFC mostraron significativamente niveles ms bajos de estas prcticas paternales. En estas medidas, debido a que la evaluacin inicial se llev a cabo despus del entrenamiento de los padres de acogida, no esperamos cambios en las practicas de los padres despus a lo largo del tiempo, y no fue observada ninguna. Ms bien, los resultados sugieren que el entrenamiento que recibieron de los padres de acogida EIFC puede haber llevado a una adopcin inmediata de estas estrategias efectivas de paternidad y que el apoyo constante puede haberles ayudado a mantener estas estrategias.

Para poder evaluar estos estudios desde una perspectiva, es importante entender en qu grado los nios EIFC eran diferentes de los nios CC y RFC. Adems de los historiales de maltratos generalizados ms extensos, los nios EIFC fueron referidos debido a una conducta desafiante y su potencial para romper un hogar convencional de acogida. Tpicamente, tal comportamiento lleva a altos niveles de mal comportamiento y bajos niveles de refuerzo por parte de los cuidadores. Tal y como se ha mencionado previamente, se ha demostrado que estos patrones padre-hijo recprocos y negativos conducen al desarrollo y mantenimiento de comportamiento antisocial (Patterson et al., 1992). El hecho de que los nios EIFC no impactasen a sus padres de acogida de esta forma, es evidencia de la maleabilidad de estas variables crticas y del potencial del entrenamiento apropiado y la ayuda para mantener el nivel de paternidad positiva necesaria para efectuar el cambio. Es tambin importante calificar estos comentarios anotando la ausencia de asignacin al azar de los padres de acogida a las condiciones de cuidados de acogida y la falta de una medida de lnea de base verdadera (esto es, emplazamiento previo) de las aptitudes de los padres. Estas limitaciones del presente estudio hacen posibles las interpretaciones alternativas de los resultados. Se obtuvieron evidencias preliminares ulteriores del efecto de la intervencin EIFC en los asuntos relacionados con la paternidad, midiendo el estrs informado por los cuidadores en respuesta a conductas especficas del nio. En este anlisis el grupo de efecto de interaccin con el tiempo slo se aproxim a la significacin estadstica (p= .08), y por ello se requieren investigaciones posteriores antes de llegar a conclusiones reales. Sin embargo, nosotros concluimos, prudentemente, a cerca de esta medida que, para el periodo de evaluacin, la intervencin llevada a cabo, inform de niveles de estrs en el grupo EIFC ms en lnea con el grupo CC; el RFC experimento un crecimiento estable en los niveles de estrs informados. Aunque este estudio no especifica si los niveles de estrs alcanzan eventualmente una meseta en los hogares de acogida convencionales, la escalada a lo largo de las 12 semanas de este estudio sugiere un fracaso potencial en el emplazamiento. Estos resultados combinados enfatizan la posibilidad de entrenar a los padres de acogida para utilizar y mantener estrategias de paternidad efectivas, a pesar de la conducta desafiante de los nios de acogida. De hecho, parece que los padres de acogida pueden crear un ambiente hogareo similar al de las familias tpicas en ciertos

aspectos. Al hacer esto, los niveles de estrs experimentados por los padres de acogida pueden disminuir en el periodo inicial seguido al emplazamiento del nio de acogida, llegando a ser similar al experimentado por los padres de nios tpicos.

Impacto en el comportamiento del nio. La intervencin pareci tener un impacto en el funcionamiento del nio. En particular, los nios en el grupo EIFC mostraron la adaptacin comportamental ms pobre en la evaluacin inicial, pero mostraron una mejora a lo largo del tiempo. Los nios del grupo RFC mostraron una tendencia inversa. En relacin al grupo CC, el grupo EIFC lleg a ser ms similar y el grupo RFC menos similar a lo largo del tiempo. Dados los historiales de maltratos entre los jvenes EIFC, no es sorprendente que sus puntuaciones iniciales de adaptacin de comportamiento indicasen ms problemas que otros grupos. Adems, su mejora a lo largo del tiempo puede haber sido anticipada; los resultados obtenidos en las medidas de paternidad y la investigacin previa vinculan las habilidades de los padres a disminuciones del comportamiento antisocial (Chamberlain y Reid, 1998). Sin embargo, tal mejora no es una conclusin abandonada. Investigaciones adicionales determinaran la extensin a la cual tal mejora de funcionamiento es mantenida a lo largo del curso del emplazamiento. Se observ un patrn inverso en el grupo RFC. Dado que los cuidados de acogida se ven comnmente como una fuente para mejorar el funcionamiento de los nios maltratados, este aumento en los problemas de comportamiento observado entre los jvenes RFC sugiere que las fuentes vlidas existentes en el cuidado de acogida convencional pueden, en algunos casos, ser inadecuadas para conseguir esta meta. Estos intereses han sido expresados con anterioridad (Barbell, 1996; Klee et al., 1997) y deberan ser incorporados en discusiones de poltica social relativas al sistema de bienestar del nio.

Niveles salivales de cortisol

A pesar de la evidencia de que la actividad del eje L-HPA se afecta por el trauma o el maltrato, se conoce relativamente poco de la habilidad de las intervenciones del ambiente para impactar en este sistema. Este estudio proporciona evidencia de que tal

impacto puede ser posible; sin embargo, los resultados aqu expuestos son ms sugestivos que concluyentes. Se espera que estos resultados estimules investigaciones posteriores y discusiones en esta rea ms que proporcionar evidencia real de tales efectos. La tendencia general en los patrones de los resultados en otros dominios del funcionamiento padre-hijo, mostraron el grupo EIFC convergente con el grupo CC y el grupo RFC divergente del grupo CC. Ante estos hallazgos generales, sin embargo, en necesario mencionar algunas particularidades. Los anlisis de los niveles de cortisol de media-maana semanalmente, por ejemplo, revelaron que los nios EIFC experimentaron un aumento inicial en los niveles de cortisol semanal, y despus un decremento gradual (similar al grupo CC). El grupo RFC, por otro lado, mostr una disminucin inicial en los niveles de cortisol semanal, y despus un aumento marcado (diferente al grupo CC). Ms an, la variabilidad entre las puntuaciones del grupo EIFC disminuyeron con el tiempo, mientras que la variabilidad en el grupo RFC aument de forma dramtica. Esto proporciona evidencia inicial de que la intervencin EIFC reduce el estrs y el aumento psicolgico a lo largo del tiempo de una forma que se corresponde con el cambio de comportamiento. Entre los datos del patrn de liberacin circadiano, los valores obtenidos del grupo EIFC en la evaluacin inicial reprodujeron los hallazgos de Hart et al. (1996) y Kaufman (1991). En particular, el patrn de liberacin visto en los nios con desarrollo tpico niveles ms altos al despertar seguidos de un decremento continuo a lo largo del da no se present. En su lugar, estos nios exhibieron una disminucin en el cortisol desde el despertar hasta media maana, y despus un aumento gradual durante el resto del da. La investigacin de Dahl et al. (Dahl, 1996; Dahl et al., 1991) sugiere que estos patrones pueden estar asociados con desordenes del sueo y afectivos en la infancia y la adolescencia. Este patrn, aunque no sorprendente en las historias de malos tratos en el grupo EIFC, es claramente un indicador de riesgo. Sin embargo, el patrn no estuvo presente en la evaluacin final, cuando los niveles de cortisol fueron ms bajos en la recoleccin nocturna. De nuevo, es importante considerar estos resultados como muy tentativos en su naturaleza; son necesarias investigaciones ulteriores para poder llegar a conclusiones reales.

Limitaciones del estudio.

A pesar de la promesa representada por un nmero de resultados descritos aqu, este estudio estuvo limitado por varios factores. Primero y ms importante, la falta de asignacin al azar de los grupos EIFC y RFC limit nuestra capacidad para generalizar los resultados. Sabemos por la informacin demogrfica que el grupo EIFC experiment ms traumas y malos tratos que el grupo RFC, y sabemos del proceso de referencia que eran ms problemticos en el momento de ingreso en el estudio. Hasta cierto punto, podemos esperar que en los cuidados de acogida convencionales, el funcionamiento de estos jvenes podra haberse deteriorado en un grado igual o superior al de los jvenes del grupo RFC. Debe considerarse la posibilidad de que alguna caracterstica no medida de los jvenes EIFC los hizo inusualmente responder a los cuidados de acogida y que podra haber mejorado a pesar de su participacin en el programa EIFC. Tales preocupaciones pueden ser resueltas slo a travs de una prueba al azar y controlada. Una preocupacin relativa implica la medida pequea de la muestra de este estudio. Una muestra tan pequea disminuye el poder estadstico del estudio. Cuando son presentes los efectos consistentes con las hiptesis pero fracasan en alcanzar la significacin estadstica, es difcil evaluar si estos efectos tienen significado. Sin embargo, en el desarrollo de programas de prevencin, las pruebas al azar en muestras ms grandes pueden no siempre ser un primer paso factible o apropiado. La asignacin no randomizada utilizando muestras ms pequeas puede ser un punto de partida necesario para los programas de investigacin preventiva implicando a la comunidad. En este estudio, por ejemplo, fue necesario trabajar conjuntamente con la agencia estatal de servicios de proteccin a los nios para reclutar a los participantes del estudio. Sin evidencia emprica de que el programa era efectivo, no haba justificacin para asignar al azar a los jvenes a la condicin EIFC o RFC. Los resultados de este estudio, sin embargo, producen una motivacin considerable para la agencia estatal para considerar ms a fondo el cuidado de acogida especializado para nios preescolares; estn de acuerdo en que la asignacin al azar es el prximo paso. Una segunda limitacin fue la falta de medida para los factores que tienen un impacto potencial sobre los niveles de cortisol, tal como dormir, la medicacin y los

estresores en la vida de un nio. Investigaciones futuras deberan medir y controlar estos efectos, que introducen sesgos sistemticos en los datos y pueden hacer ms difcil la deteccin de diferencias. Una tercera limitacin fue la falta de diversidad racial y tnica de la muestra. Las intervenciones especficas deben ser sensibles a las diferencias culturales entre la poblacin servida, especialmente cuando los nios son emplazados en un contexto familiar (como en los cuidados de acogida). Se ignora la extensin de las diferencias culturales entre el nio y su familia de acogida, la intervencin puede ser un potencial para hacer ms dao que bien. As, es importante que la investigaciones futuras que evalen la efectividad de este modelo incorporen una muestra ms diversa.

Implicaciones Clnicas

Dada la multitud y magnitud de los riesgos que afrontan un nmero creciente de nios preescolares maltratados en el sistema de cuidados de acogida, la necesidad de programas de intervencin temprana empricamente examinada y diseada

especficamente para esta poblacin, es evidente. La investigacin descrita aqu puede ser el primer paso en el desarrollo de tal intervencin. Los resultados ms notables incluyen la mejora del grupo EIFC a travs de varios dominios dirigidos por la intervencin y la concordancia parcial entre las medidas de cambio de comportamiento y psicolgicas. Estos resultados no deberan ser interpretados como un proceso de la participacin de la agencia del bienestar del nio o de ningn individuo implicado en el servicio de entrega. Los participantes de la agencia de servicios sociales y los padres de acogida nos impresionaron con su nivel de compromiso y su capacidad para proveer lo necesario para cada nio desafiante. Sin embargo, la poblacin creciente con problemas y necesidad de cuidados de acogida tiene el potencial para abrumar a los ms cualificados proveedores de servicios. La poltica de bienestar de los nios debe considerar las necesidades de los nios de acogida de alto riesgo y asignar recursos basados en esas necesidades. Aunque la intensidad de la intervencin como la proporcionada por el programa EIFC puede ser ms de lo necesario par ciertos jvenes y sus familias, tales servicios deberan estar disponibles cuando sean requeridos.

Para concluir, la investigacin descrita aqu puede ser considerada el primer paso en el proceso de investigacin de la prevencin. Restan todava varios estadios crticos de bsqueda. Ser necesario llevar a cabo un ensayo clnico al azar con una muestra ms grande, en el que el impacto de la intervencin pueda ser evaluado. Los cambios observados similares a los obtenidos en este estudio podrn entonces proporcionar una justificacin para un ensayo efectivo a gran escala, demostrando ptimamente que el impacto de la intervencin no se pierde en la diseminacin a establecimientos de la comunidad. Slo entonces, ser apropiado empezar a incorporar esta aproximacin a las discusiones de poltica pblica.