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CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA: PERCEPES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Janislei Giseli D. Stocco1, Karla Crozeta2, Liliana Maria Labronici3, Mariluci Alves Maftum4, Marineli Joaquim Meier5 RESUMO: Pesquisa descritiva e exploratria realizada na Unidade de Terapia Intensiva Peditrica de um hospital de Curitiba em setembro de 2008. Teve por objetivos refletir sobre o papel do profissional de enfermagem no cuidado ao paciente com cateter venoso central de insero perifrica (PICC) e discutir sobre o cuidado do paciente com PICC sustentado na viso tecnolgica. Participaram do estudo uma enfermeira, cinco tcnicos e quatro auxiliares de enfermagem. Os dados foram coletados mediante a tcnica de discusso durante quatro encontros e organizados nas categorias: Aspectos do cuidado de enfermagem ao paciente com PICC e Viso tecnolgica no cuidado ao paciente com PICC. Concluiu-se que a percepo sobre tecnologia est associada a mquinas e equipamentos, mas a equipe reconheceu a tecnologia como impactante na qualidade de vida do paciente; e reconheceu tambm a necessidade de socializao do conhecimento, mediante estratgias de educao permanente. PALAVRAS-CHAVE: Cuidados de enfermagem; Cateterismo venoso central; Tecnologia.

PERIPHERAL INSERTION CENTRAL CATHETER: PERCEPTIONS OF THE NURSING TEAM

ABSTRACT: Descriptive, exploratory research carried out in a Paediatric Intensive Therapy Unit in Curitiba in September 2008. The aims were to reflect on the role of the nursing professional in the care of the patient with a peripherally inserted central catheter (PICC) and to discuss from the technological point of view the care of patients with PICCs. The participants were a nurse, five technicians and four nursing auxiliaries. The data were collected through discussion technique. during four meetings and organized into two categories: aspects of nursing care of the patient with a PICC and the technical viewpoint in the care of the patient with a PICC. It was concluded that perception of technology is associated with machines and equipment, but that the team recognised both the technologys impact on the patients quality of life, and the need to socialize the knowledge, through lasting educative strategies. KEYWORDS: Nursing Care; Central Venous Catheterization; Technology.

CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA: PERCEPCIONES DEL EQUIPO DE ENFERMERA

RESUMEN: Investigacin descriptiva y exploratoria realizada en la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica de un hospital de Curitiba, en septiembre de 2008. Tuvo por objetivos reflexionar acerca del papel del profesional de enfermera en el cuidado al paciente con catter venoso central de insercin perifrica (PICC) y discutir sobre el cuidado del paciente con PICC sustentado en la perspectiva tecnolgica. Participaron del estudio una enfermera, cinco tcnicos y cuatro auxiliares de enfermera. Los datos fueron recogidos por la tcnica de discusin durante cuatro encuentros y organizados en las categoras: Aspectos del cuidado de enfermera al paciente con PICC y Visin tecnolgica en el cuidado al paciente con PICC. Se concluy que la percepcin sobre tecnologa est asociada a mquinas y aparatos, pero el equipo reconoci la tecnologa como impactante en la cualidade de vida del paciente; y reconoci tambin la necesidad de socializacin del conocimiento, por medio de estrategias de educacin permanente. PALABRAS CLAVE: Cuidados de enfermera; Cateterismo venoso central; Tecnologa.
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovao em Sade: Fundamentos para a Prtica Profissional da Universidade Federal do Paran - TIS UFPR. 2 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Membro do TIS UFPR. 3 Enfermeira. Professora em Enfermagem do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Paran - PPGENF UFPR. Lder do Grupo de Estudos Multiprofissional em Sade do Adulto da UFPR - GEMSA. 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem e do PPGENF UFPR. Vice-lder do NEPECHE. 5 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem e do PPGENG UFPR. Lder do TIS UFPR.
1

Autor correspondente: Mariluci Alves Maftum Universidade Federal do Paran R. Clemente Tesseroli, 90 - 81520-190 - Curitiba-PR-Brasil E-mail: maftum@ufpr.br

Recebido: 02/09/10 Aprovado: 04/02/11

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57 INTRODUO O avano tecnolgico na rea da sade e, em especial, na terapia intravenosa, propicia o uso de materiais como o cateter venoso central de insero perifrica (PICC). Este requer dos profissionais de enfermagem a apropriao de conhecimento especfico para sua utilizao. Entretanto, por vezes, percebe-se que o uso de recursos tecnolgicos tende valorizao dos procedimentos tcnicos (fazer) em detrimento do saber (conhecimento). Na rea da sade, a tecnologia pode ser compreendida sob duas perspectivas: materiais/equipamentos, e conhecimentos, uma vez que um instrumento essencial na construo do saber-fazer, permeado e influenciado por bases terico-prticas(1). Para tanto, as tecnologias na sade foram agrupadas em trs categorias: dura, leve-dura e leve. A primeira representada pelos materiais concretos, tais como equipamentos, mobilirios permanentes ou material de consumo; a leve-dura inclui saberes estruturados e representados pelas disciplinas da rea da sade; e a leve se expressa nos processos de produo da comunicao, das relaes e de vnculos que conduzem ao encontro do usurio com aes de sade(1). O conceito de Tecnologia na Enfermagem assume significado peculiar:
compreende o conhecimento humano (cientfico e emprico) sistematizado, requer a presena humana, visa qualidade de vida e se concretiza no ato de cuidar, considerando a questo tica e o processo reflexivo(2:167).

Esse conceito extrapola o uso de materiais e equipamentos, visto que engloba diversos saberes que conduzem finalidade proposta pelo processo produtivo do profissional enfermeiro, o cuidado(2). A Tecnologia em Enfermagem se efetiva na relao entre o saber-fazer, mediante um processo reflexivo que considera a interao entre enfermeiro e cliente. A interrelao entre saber e fazer caracteriza a viso tecnolgica na Enfermagem(3), perspectiva adotada neste estudo. Destarte, o PICC compreendido como uma tecnologia, pois representa a extenso do paciente como parte integrante do processo de cuidado, requer a presena humana e se efetiva no ato de cuidar, bem como exige a relao entre saber e fazer para o melhor cuidar. Assim, adotar essa viso tecnolgica(2) propicia uma compreenso ampliada acerca do uso do PICC,

uma vez que enfatiza aspectos como motivao, reconhecimento, contribuio para o alcance dos objetivos do processo de trabalho, qualidade e especificidade sobre os resultados esperados, e segurana e competncia na realizao do cuidado. Isso contribui na tomada de deciso dos profissionais para a indicao do cateter em situaes especficas, que incluem terapias de longa durao (acima de uma semana); administrao de nutrio parenteral (com dextrose acima de 10%), infuso de medicamentos vesicantes, irritantes ou vasoativos; solues hiperosmolares ou com pH no-fisiolgico (alguns antibiticos e quimioterpicos antineoplsicos); administrao de hemoderivados, verificao de presso venosa central e coleta de sangue(4-5). Ressalta-se, ainda, a importncia de capacitar a equipe de enfermagem para o manuseio do dispositivo, pois as perdas do cateter esto relacionadas, principalmente, aos cuidados referentes sua manuteno. Assim, considera-se que a sensibilizao, o envolvimento e a valorizao da equipe de enfermagem, no que concerne ao cuidado do paciente com PICC, na viso tecnolgica, contribuem para a reflexo sobre a prtica e a diminuio das perdas do dispositivo. Por se tratar de um equipamento de alto custo, sua utilizao no cenrio em que este estudo foi desenvolvido restrita. Os benefcios criana incluem diminuio de nmero de punes, acesso venoso central para infuso de drogas irritantes e/ou vesicantes, preveno de flebites ou queimaduras por extravasamento, reduo de dor decorrente de punes frequentes, diminuio do nmero de flebotomias(6), entre outros que envolvem o conforto e bem-estar. Ao se considerar que o cuidado do paciente com PICC compreende aspectos peculiares manuteno desse dispositivo, a fim de assegurar sua permanncia e a diminuio de complicaes, percebeu-se a necessidade de desenvolver este estudo de cunho educativo, que teve como objetivos refletir sobre o papel do profissional de enfermagem no cuidado ao paciente com PICC e discutir sobre o cuidado do paciente sustentado na viso tecnolgica. METODOLOGIA Esta pesquisa foi precedida da aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital de realizao do estudo, CAAE 0234.0.208.000-08, por atender aos aspectos das Resolues CNS 196/96 e demais Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa

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58 envolvendo seres humanos. Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo e exploratrio da prtica assistencial de enfermagem, desenvolvido de setembro a novembro de 2008, em uma Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTI Ped) de um Hospital Universitrio de Curitiba, com uma equipe composta por 20 profissionais de enfermagem, dos quais 10 (uma enfermeira, cinco tcnicos e quatro auxiliares de enfermagem) participaram da pesquisa. Foram includos neste estudo os dados dos colaboradores que aceitaram participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, independentemente do turno de trabalho, e que participaram de todos os encontros. O convite foi realizado verbalmente em todos os turnos de trabalho e por escrito, afixado no mural de recados da UTI Ped. A tcnica utilizada para a coleta de dados foi a Discusso de Grupo, que permite complementao de informaes sobre conhecimentos especficos conforme suas crenas, percepes e atitudes. O momento de discusso proporciona o aparecimento de uma situao singular e especfica do grupo(7), pois surgem opinies, relevncias e valores dos indivduos. As informaes que surgiram dos encontros foram registradas por gravao em fita magntica e anotaes de campo. Foram realizados quatro encontros, em dois horrios (das 12h00 s 13h00 e das 18h00 s 19h00), na sala de aula da UTI Ped, a fim de facilitar a participao do maior nmero de colaboradores. Os encontros ocorreram nas quartas e quintas-feiras, conforme sugesto prvia dos participantes. No primeiro encontro, solicitou-se aos participantes que respondessem individualmente, e por escrito, trs questes: O que cuidado para voc? O que tecnologia? Qual o papel que voc exerce no cuidado ao paciente com o PICC? Estas questes serviram para subsidiar as discusses dos encontros subsequentes. No segundo encontro, foram debatidas as questes respondidas anteriormente e discutidas luz da viso tecnolgica, com o auxlio de um texto especfico sobre o assunto, e do conceito de tecnologia de Meier(2), o que propiciou aos participantes expressarem sua opinio sobre esse conceito e sua relao com o cuidado do paciente com o PICC. O tema para o terceiro encontro foi O cuidado do paciente com o PICC sustentado na viso tecnolgica. Como recursos, foram utilizados um vdeo especfico sobre os aspectos relacionados ao cuidado e manuteno do dispositivo e o protocolo que a unidade possui para insero do cateter. Este protocolo compreende aspectos especficos sobre o paciente (idade, patologia, exames complementares, aspectos da rede venosa e pele), o cateter (lote, french, comprimento, tentativas de insero), os curativos (data, material utilizado, fixao do dispositivo, aspectos da pele, sinais flogsticos) e a retirada (motivo, dificuldades, comprimento retirado). No ltimo encontro, foi solicitado aos participantes que fizessem sugestes para solucionar os problemas identificados no cuidado ao paciente com PICC. Os dados foram analisados segundo a Anlise Temtica de Bardin(8), que se configura em trs etapas: pr-anlise, explorao do material e tratamento dos resultados. A pr-anlise ocorreu por meio da transcrio das falas, seguida da leitura flutuante. A explorao do material constituiu-se da compilao, enumerao e rejeio dos dados, e os sujeitos foram codificados pela letra P (Participante). Por fim, ocorreu a organizao dos resultados em categorias temticas a partir dos relatos dos participantes e que foram interpretadas com base no referencial da Tecnologia em Enfermagem(2). RESULTADOS As categorias que emergiram a partir da anlise dos dados foram: Aspectos do cuidado de enfermagem ao paciente com PICC, e A viso tecnolgica no cuidado ao paciente com PICC. Com relao aos Aspectos do cuidado de enfermagem a paciente com PICC, os participantes evidenciaram aspectos especficos, tais como indicaes e contraindicaes, manuteno, complicaes e retirada do cateter, o que demonstrou que possuam conhecimentos bsicos acerca do PICC, porm apontaram dvidas quanto indicao do dispositivo: Podemos usar em todas as crianas? (P2) Lavar o cateter com soro fisiolgico aps cada medicao e administrar soluo de heparina a cada seis horas para evitar obstruo; observar fluxo e refluxo de sangue; cuidar para no tracionar o cateter. (P6) Observar permeabilidade; cuidar com assepsia durante o manuseio; cuidados com manuteno do cateter. (P7)

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59 Observar fluxo e refluxo de sangue; lavar com soro fisiolgico; cuidado para no tracionar o cateter. (P5) um procedimento altamente invasivo, por isso se deve cuidar com assepsia durante a administrao de medicamentos e durante o manuseio. (P3) S deve ser utilizadas seringas acima de 5 ml, pois abaixo deste valor rompe o cateter. (P1) Observa-se que os participantes reconhecem a necessidade de cuidados especficos com o PICC, e que a permanncia do mesmo e possveis complicaes esto relacionadas manuteno adequada do dispositivo. Quanto categoria sobre a viso tecnolgica no cuidado ao paciente com PICC, os participantes deram nfase importncia da tecnologia na sua prtica cotidiana, sendo que o predomnio das percepes evidenciou uma viso relacionada a mquinas e equipamentos: A tecnologia so equipamentos e mquinas, entre outros, que foram inventados para nos ajudar, como o PICC. (P1) Tecnologia o equipamento para facilitar nosso trabalho. (P2) A tecnologia um conjunto de conhecimentos que, de maneira organizada, se transforma em equipamentos, procedimentos com determinada finalidade. (P3) So os materiais criados para auxiliar nosso trabalho. o termo que envolve conhecimentos tcnicos, cientficos; so materiais criados e utilizados a partir de tal conhecimento. (P5) Aps a teorizao das discusses de grupo, os participantes externaram alguns aspectos relacionados ao cateter, o qual, por si, no satisfaz a necessidade do paciente, pois a efetividade do cuidado requer o relacionamento interpessoal, e a necessidade dos profissionais de refletir sobre suas aes. Os participantes externaram, ainda, que o uso da tecnologia implica em ponderar tambm sobre a qualidade de vida do paciente em relao ao uso racional dos aparatos tecnolgicos: O PICC precisa da presena humana para ser cuidado. (P8) Sem a pessoa presente, ele no funciona; precisa de algum que cuide deste cateter. (P3) Percebi que preciso refletir sobre o que fao. (P4) Tenho que pensar na qualidade de vida do paciente para usar a tecnologia. (P9) A partir das discusses, os participantes apontaram sugestes para a resoluo dos problemas por eles detectados como, por exemplo, a construo de um documento para consulta de todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente com PICC, bem como a necessidade de educao permanente com a equipe de enfermagem: A construo do POP. (P3) Realizar educao continuada com os outros turnos. (P2) Se conseguir um boneco e o PICC para demonstrar os cuidados; instigar a pessoa para ver se ela aprendeu a cuidar na viso tecnolgica. (P9) Deixar no box os cuidados por escrito, para no esquecer e, em caso de dvidas, poder san-las. (P8) Os participantes percebem a importncia do envolvimento de toda a equipe de enfermagem para cuidado do paciente com PICC na viso tecnolgica, para tanto propem a educao continuada e a extenso destas discusses para os demais colegas. DISCUSSO Os participantes citaram uma das questes centrais acerca da discusso sobre o conceito tecnologia: a restrio do conceito a mquinas e equipamentos. No cuidado de enfermagem, a Tecnologia envolve saberes e habilidades que precisam ser distinguidos de aparelhos tecnolgicos e, portanto, no se restringe ao tangvel, mas ao resultado de um trabalho que envolve aes que apresentam uma finalidade(1). Alm disso, considera-se a questo tica e o processo reflexivo(2). O cuidado na perspectiva tecnolgica sugere repensar a capacidade do ser humano em inovar e transformar seu cotidiano, com vistas melhoria da

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60 qualidade de vida e satisfao pessoal. A tecnologia se efetiva no ato de cuidar, uma vez que o cuidado requer a utilizao adequada desta, que a caracteriza como elemento mediador da racionalidade e da subjetividade, da intuio e da emoo, utilizando-se a sensibilidade para fortalecer e qualificar o cuidado de enfermagem(9). Aps a teorizao sobre tecnologia, esta foi mencionada pelos participantes como algo que, permeada pelo conhecimento tcnico, cientfico e humano organizado, tem por finalidade trazer melhoria no processo de cuidar. Na Enfermagem, a tecnologia um elemento que viabiliza a relao entre profissional e o paciente, resultando em um cuidado nico, essencial para construo do saber-fazer. Na relao entre cuidado e tecnologia, interligam-se conhecimentos e instrumentos que fundamentam e delimitam modos de implementao, modos sistematizados de saber-fazer o cuidar humano. A tecnologia permeia o processo de trabalho em sade, contribui com a construo do conhecimento(9), e integra o saber com o fazer mediante o processo reflexivo que considera a interao profissional e pessoal(3). Portanto, a ligao entre tecnologia e cuidado implica em conhecimento cientfico, utilizado de maneira crtico-reflexiva, visto que um importante componente na prtica de cuidar. Na viso tecnolgica, os participantes mencionaram alguns aspectos relacionados ao cateter, evidenciando que, sozinho, o dispositivo no atende s necessidades do paciente. O emprego da tecnologia envolto por questes ticas, uma vez que cabe ao profissional a deciso sobre o uso que far dela, e ele, mediante postura crtica, pode aprov-la ou reprovla(10), de acordo com as necessidades do paciente e com vistas qualidade de vida. Dessa forma, perceber a tecnologia de maneira abrangente propicia o uso consciente do PICC, pois sua utilizao requer cuidados, intervenes nos problemas sociais, uso de mtodos e outras prticas que fazem parte do processo de trabalho do enfermeiro(1). Assim, constatou-se que a manuteno do cateter, o tempo de permanncia, a indicao do dispositivo e a administrao de heparina ou soluo salina isotnica foram referidos pelos participantes como cuidados essenciais ao paciente com PICC. Isso evidencia o carter tecnicista, preocupado apenas na execuo do cuidado tcnico. Disso emerge a necessidade de discusso do cuidado ao paciente com PICC abordado com outros elementos estticos, ticos, sociais e polticos, a fim de contemplar a viso tecnolgica. Dentre os cuidados tcnicos, a literatura aponta que a infuso de hemoderivados e hemocomponentes, bem como a coleta de sangue, devem ocorrer acima de 3,8 french, a fim de evitar a sua obstruo(4,11). Quanto s seringas, deve-se usar somente as acima de 5 ml, pois, quanto menor a seringa, maior a presso, o que pode causar ruptura do cateter. A tcnica assptica durante a insero e manuteno, bem como a observao das orientaes do Infusion Nurse Society (INS) e dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) com relao s trocas de equipo e dispositivos, tempo de permanncia do cateter e tempo de durao, troca e validade de infuso, previnem infeces(12). Destaca-se que o mtodo de salinizao-administrao do medicamento-salinizao e heparinizao (SASH) aconselhado e previne a ocorrncia de incompatibilidade entre as solues infundidas, alm de manter o bom funcionamento do cateter. O volume de soluo salina varia de 10 a 20 ml aps a infuso de solues hiperosmolares, medicamentos vesicantes e irritantes, hemoderivados ou coleta de amostra sangunea, tamanho do cateter e idade da criana(12). Os volumes infundidos, bem como a quantidade de heparina a ser administrada, devem ser padronizados nos protocolos dos servios, considerando-se os fatores relacionados ao paciente (idade, peso, fisiopatologia)(5). Ressalta-se que vasos delgados, de difcil identificao, comprometidos por edema, eritema e hematomas (causados por repetidas punes venosas ou cirurgias traumticas), constituem os maiores problemas para insero e manuteno do cateter. A indicao deve ser precoce, sendo a primeira escolha(13). Dessa forma, o dispositivo no recomendado para todos os pacientes; cabe ao enfermeiro, juntamente com a equipe mdica, avaliar e indicar ou no a insero do PICC. Os participantes reconheceram a necessidade de educao permanente, o que caracteriza um momento oportuno de discusso sobre o cuidado de enfermagem ao paciente com cateter PICC. Devido especificidade do cateter, destaca-se que a educao permanente nos servios de sade capaz de suprir lacunas, fazer parte do processo de trabalho e proporcionar reflexo e atualizao das prticas no cotidiano do trabalhador(14). O artigo 17 da Resoluo n 7, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, dispe que a equipe da UTI deve participar de um programa de educao continuada, contemplando, no mnimo: normas e rotinas tcnicas desenvolvidas na unidade; incorporao de

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61 novas tecnologias; gerenciamento dos riscos inerentes s atividades desenvolvidas na unidade e segurana de pacientes e profissionais; e preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade(15). Ressalta-se que a Portaria GM/MS n 198/2004 institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, como estratgia do Sistema nico de Sade, para a formao e o desenvolvimento dos profissionais, e busca agregar o aperfeioamento individual e institucional(16). Assim, o interesse do grupo pelo processo educativo vem ao encontro dessa estratgia, bem como atende os pressupostos do referencial de Tecnologia em Enfermagem, uma vez que enfatiza a reflexo e atualizao da equipe de enfermagem. CONSIDERAES FINAIS O uso do PICC no local em que o estudo foi realizado ainda restrito. Assim, o presente estudo evidenciou a necessidade da equipe de enfermagem refletir sobre o cuidado ao paciente que utiliza esse dispositivo. Nas discusses de grupo, ficou evidente a concepo de tecnologia restrita a mquinas e equipamentos e a nfase nos cuidados tcnicos aos pacientes com cateter PICC. Ressalta-se que o referencial de Tecnologia em Enfermagem no era do conhecimento dos participantes. Assim, considera-se que esse favoreceu a sensibilizao e reflexo dos profissionais sobre a prtica de cuidado do paciente com PICC, por fomentar dvidas e fazer emergir a necessidade de ampliao do conhecimento da equipe em relao ao cateter. Essa concepo terica ainda desconhecida por muitos profissionais de sade. Deste modo, o desenvolvimento de estudos que utilizem o referencial imperioso para a apropriao da viso tecnolgica na prtica da enfermagem, a fim de transpor a percepo da tecnologia como restrita s mquinas e aos equipamentos, e valorizar o conhecimento e relacionamento interpessoal no cuidado. Durante as discusses grupais, houve a preocupao em socializar os conhecimentos relativos ao PICC e o referencial de Tecnologia em Enfermagem com os demais profissionais que realizam o cuidado do paciente com o cateter. Ressaltou-se a necessidade de desenvolvimento de um processo de educao permanente, o qual sendo operacionalizado, poder contribuir para a qualificao da equipe para o cuidado. REFERNCIAS
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