UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES CARRERA DE PSICOLOGA

Atencin Psicolgica Clnica Infanto-Juvenil en un Centro de Salud Mental Ambulatorio en la Comuna de Pudahuel
(MEMORIA PARA OPTAR AL TTULO DE PSICLOGO)

Autora: Priscilla Riquelme Pardo. Profesor Patrocinante:

Myriam George Lara.

Santiago, 2007

RESUMEN En Chile, la salud mental infanto-juvenil tiene un bajo nivel de desarrollo a pesar de ser una prioridad en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, evidencia de ello es la falta de estudios sobre la prctica de la Psicologa Clnica en nios y adolescentes. El presente estudio describe y analiza la atencin Infanto-Juvenil durante 10 meses de intervencin (2006), en 53 casos del Centro Comunitario de Salud Mental Familiar de Pudahuel. El mtodo utilizado es de orientacin prctica, muestra una realidad concreta del ejercicio profesional del Psiclogo Clnico infantil a fin de aportar con esta experiencia a futuras intervenciones. La informacin surge a partir de la experiencia profesional del investigador y esta basada principalmente en la revisin de fichas clnicas. Los resultados, permiten una definicin del perfil epidemiolgico de posibles consultantes, utilizacin de diagnsticos psicolgicos, intervenciones teraputicas y psicoeducativas. As como tambin permiti recoger y analizar evidencia sobre experiencias que favorecen y dificultan la atencin de esta poblacin.

NDICE

Introduccin..4

Objetivos..........8

Desarrollo............9 Primera parte: ENFOQUE DE SALUD MENTAL ........9 Salud Mental y Salud Mental infantil..9 Estudios sobre Salud Mental Infanto-juvenil realizados en Chile.......11 Poltica y Planes Nacionales de Salud Mental y Psiquiatra....13 Practicas en Salud Mental Infanto-juvenil..........15 COSAM de Pudahuel............17 Experiencia de Practica en el COSAM de Pudahuel.19 Segunda parte: ANALISIS DE LA PRACTICA CLINICA (COSAM)...........25

Conclusiones..39

Bibliografa..45

Anexos....49

INTRODUCCIN La Salud Mental se relaciona con el grado de bienestar subjetivo, el desarrollo psicosocial y el uso ptimo de las potencialidades psicolgicas, cognitivas, afectivas y relacionales de las personas en el logro de sus metas individuales y colectivas (Ministerio de Salud [MINSAL], 2000). Estos aspectos de la Salud Mental pueden verse afectados por problemas y/o trastornos mentales y del comportamiento. La diferencia entre ambos radica en que los problemas de Salud Mental son reactivos a una situacin especfica, es decir son transitorios. En cambio, los trastornos son de carcter ms persistente, de mayor gravedad y socialmente incapacitantes. Cuando los problemas o trastornos mentales se presentan en edades tempranas del ciclo vital se presume que guardan relacin, de manera quizs ms directa que en ningn otro periodo de edad, con la interaccin de los nios con su medio ambiente (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 1977, p.11). Adems, su presencia en nios y adolescentes aumenta la probabilidad de nuevas dificultades en este mbito en edades adultas. Ambas realidades, junto con las prevalencias de los problemas y trastornos especficos para la poblacin infanto juvenil han motivado a los profesionales relacionados con el tema a estudiar que sucede con la Salud Mental en la niez y adolescencia. La preocupacin por la Salud Mental se refleja tanto a nivel internacional como a nivel nacional. La OMS en el ao 2001 dedica su informe anual a la Salud Mental, donde se plantea la necesidad de intervenir en los trastornos de la infancia y adolescencia, ya que resultan muy onerosos para la sociedad desde el punto de vida tanto humano como econmico (OMS, 2001, p36). Este documento orienta a los pases a un abordaje integral de la Salud Mental, proporciona lineamientos generales y datos mundiales sobre el tema y plantea la generacin de polticas y prestaciones en los servicios de Salud Pblica de los pases. A nivel Nacional, el MINSAL ha publicado documentos relacionados con Salud Mental en Chile, algunos sobre los problemas o trastornos especficos (maltrato infantil, abuso de Alcohol y drogas, depresin, etc.) y otros, describiendo el estado de la Salud Mental de la poblacin en general. En Chile, la publicacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra en el ao 2000 ha marcado un hito en este mbito, el documento gua el abordaje de la Salud Mental de la poblacin Chilena, priorizando la atencin de los trastornos de mayor prevalencia y detallando

las intervenciones de acuerdo al tipo de atencin de los establecimientos de Salud Pblica del pas. Estudios internacionales muestran que la prevalencia de los problemas de salud mental persistente y socialmente discapacitantes en los nios de 3 a 15 aos, de los pases desarrollados, oscila entre un 10% y un 20%.(MINSAL, 1998a., p.68). En Chile, investigaciones realizadas en poblacin escolar muestran que aproximadamente el 24,2% presentaran desordenes psiquitricos o trastornos de salud mental. (MINSAL, 1998a). Y las prevalencias de Maltrato Infantil y Trastornos Hipercinticos, dificultades frecuentes en nios y adolescentes, se encuentran entre el 25% y el 6% respectivamente (MINSAL, 1998a). La Salud Mental de los nios y jvenes en Chile es prioridad en el Plan Nacional, all se describe el modelo de accin, el cual pone nfasis en intervenciones promocionales, preventivas y de tipo ambulatorias. Los problemas y trastornos mentales responden a factores biolgicos y psicosociales susceptibles de prevencin, tratamiento y rehabilitacin (MINSAL, 2000 p.9). La Red de atencin en Salud Mental crea servicios comunitarios de atencin, e incorpora progresivamente este mbito de la salud en los centros de salud primarios. Se establecieron vnculos intersectoriales (escuelas, barrios, trabajos, etc.), y los programas prioritarios de atencin involucran a las familias y entornos cercanos (comunidad) como participantes activos en las intervenciones en Salud Mental. De esta forma, se intenta configurar un enfoque biopsicosocial de atencin, donde se consideran los distintos mbitos intervinientes en la Salud Mental de la poblacin. Los Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) son establecimientos relativamente nuevos en la red de Salud Pblica, los centros ms antiguos llevan 14 aos funcionando. A pesar de haber nacido anterior al Plan Nacional del ao 2000, actualmente son un espacio fundamental en su implementacin y desarrollo. Son alrededor de 35 centros ubicados en las comunas vulnerables del pas con el propsito de fomentar la promocin, prevencin y proteccin de las personas y el ambiente. En estos centros trabajan asistentes sociales, profesores, terapeutas ocupacionales, monitores poblacionales, tcnicos en rehabilitacin, psiquiatras, psiclogos, entre otros profesionales, y se atienden nios, jvenes y adultos. La comuna de Pudahuel cuenta con un COSAM, donde existen 3 programas de atencin para poblacin Infanto-Juvenil, cada programa posee un determinado nmero de prestaciones (atenciones) que recibe quien ingrese a l. Aquellos nios o adolescentes que presentan

problemas de atencin y concentracin, son incorporados al programa denominado Trastorno Hipercintico. Quienes presentan dificultades en el control de su conducta y emociones, ingresan al programa de Trastornos Emocionales y del Comportamiento que aparecen habitualmente durante la niez y la adolescencia. Y por ltimo, el programa de Trastornos Adaptativos y Reacciones al Estrs Grave, recibe a quienes presenten dificultades comportamentales y/o emocionales relacionadas con algn evento estresante, como por ejemplo, la presencia de abuso sexual, maltrato infantil o separacin de los padres, entre otros. El COSAM de Pudahuel, adems de trabajar en la atencin de la poblacin usuaria de la comuna, dirige su labor a ser un espacio de formacin de nuevos profesionales al recibir cada ao estudiantes egresados de Psicologa, quienes durante 10 meses efectan su prctica profesional, especficamente en el rea clnica. El efectuar la practica profesional en este centro como Psicloga Clnica permite conocer la atencin en Salud Mental de los nios y adolescente que realiza el COSAM en la comuna. La mayora de las publicaciones describen las orientaciones clnicas, prestaciones y/o sugerencias en la atencin de los problemas o trastornos, sin embargo, casi no existen trabajos o estudios que describan la experiencia clnica propiamente tal: el presente trabajo sistematiza una experiencia de practica clnica con el objetivo de entregar una visin de lo que actualmente se realiza en un centro de atencin en Salud Mental infanto-juvenil nuestro pas. En definitiva interesa conocer Cmo se aborda, desde la mirada de la Psicologa Clnica, la atencin de nios y adolescentes en un centro de Salud Mental ambulatorio?. La investigacin se efectuar en 3 niveles de anlisis, el primero relacionado con la descripcin de los antecedentes los consultantes (edad, sexo, escolaridad, entre otros), el segundo con la caracterizacin de los 3 programas que ofrece el COSAM (diagnsticos clnicos, tratamiento, niveles de mejora, tipo de egreso, etc.) y por ltimo, el anlisis de la relacin entre los consultantes y los programas de atencin. La descripcin y anlisis de la atencin clnica permitir conocer el tipo de abordaje realizado en el COSAM de Pudahuel, reconociendo las fortalezas y debilidades de su quehacer. En definitiva, este trabajo podra ser el punto de partida para iniciativas que tengan por objetivo evaluar logros y dificultades de la disciplina psicolgica en los centros de Salud Pblica de cara a mejorar las intervenciones que all se realizan.

Una de las proyecciones de este trabajo se relaciona con la docencia, los futuros Psiclogos Clnicos necesitan orientacin respecto de las habilidades y herramientas que se requieren para ejercer como profesionales competentes en centros de Salud Pblica, por lo que conocer el funcionamiento y actividades que realiza este tipo de centros permitir entregar antecedentes que se incorporen en la formacin acadmica de los Psiclogos Clnicos. Otra proyeccin, se relaciona con la posibilidad de realizar trabajos similares en otros centros de atencin psicolgica de nios y adolescentes con el objetivo de comparar las atenciones en Salud Mental y evaluar logros y dificultades de la misma. Sin duda, a travs de este trabajo se pretende inspirar nuevas investigaciones para profundizar en temticas de inters ms especficas que surjan de la observacin y evaluacin de la atencin Clnica Infanto- Juvenil. Debido a que la investigacin describe el abordaje de la Salud Mental infanto juvenil desde un COSAM en particular (Pudahuel), una de las limitaciones que presenta este trabajo es la dificultad para generalizar los resultados aqu encontrados. Dado que el estudio utiliz los datos de las fichas clnicas, en varios casos stas no contaban con los antecedentes del nio, lo que limita un anlisis estadstico ms complejo para establecer asociaciones. La investigacin es de tipo exploratorio-descriptivo, se utiliza una muestra intencionada no probabilstica de 53 casos de nios y adolescentes atendidos durante los meses de marzo de 2006 hasta enero de 2007 en el COSAM de Pudahuel por una estudiante en prctica de Psicologa de la Universidad de Chile.

OBJETIVOS

1. GENERAL

Conocer y analizar la Practica Clnica en Salud Mental Infanto-Juvenil de un centro de atencin comunitaria (COSAM), desde la perspectiva de la Psicologa Clnica.

2. ESPECFICOS Caracterizar un grupo de nios y adolescentes consultantes del COSAM Pudahuel a partir de variables individuales y familiares que se asocian al riesgo en Salud Mental Infanto-Juvenil. Caracterizar la oferta de atencin en Salud Mental Infanto-Juvenil de un COSAM a partir de las variables incluidas en el proceso clnico del centro. Analizar la Practica Clnica de nios y adolescentes integrando caractersticas de los consultantes y los resultados del manejo clnico realizado.

DESARROLLO I. Primera parte: ENFOQUE DE SALUD MENTAL La Salud Mental es importante para el bienestar de las personas, en la actualidad ya no slo se considera la Salud Fsica como signo de que una persona est saludable o enferma. Esta nueva forma de entender al ser humano se relaciona con una visin integradora de los aspectos intervinientes en el bienestar de las personas, lo que se define como enfoque biopsicosocial, que incluye lo biolgico o fsico, lo psicolgico y lo social o contextual. Transversalmente a estos aspectos de la salud de una persona se encuentra la consideracin de la etapa del ciclo vital, esto porque, lo que se espera o se entiende por salud en una fase del desarrollo evolutivo es distinto a lo que se espera en otra fase. Por ejemplo, la salud de un lactante o un nio es evaluada y definida por un adulto (padres), en cambio un joven, adulto o anciano puede referirse o evaluar su propia salud. En esta visin de la Salud Mental de acuerdo con el ciclo evolutivo, se plantea que en la infancia la homeostasis o equilibrio psquico personal depende en buena parte, de la homeostasis o equilibrio familiar (Roa, 1995). De acuerdo a esta idea, en el desarrollo de la Salud Mental de los nios y jvenes, los adultos que los rodean, ya sean padres, familiares, profesores u otros, son de gran importancia. 1. Salud Mental y Salud Mental Infanto-Juvenil La definicin de Salud Mental del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra en Chile propone contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible de interactuar entre s y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo de sus potencialidades psicolgicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien comn.(MINSAL, 2000, p.9) Esta definicin es genrica, es decir, no realiza distinciones entre edad, sexo o etnia para entender la Salud Mental de la poblacin. Sin embargo, cuando se evala la Salud Mental de nios y adolescentes es necesario considerar que estos se encuentran en un proceso de desarrollo y construccin de s mismos que hace necesario realizar una definicin ms exhaustiva para este segmento etario. La Salud Mental infanto-juvenil podra ser precisada como la capacidad para establecer y sostener relaciones (inter) personales mutuamente satisfactorias; un desarrollo psicolgico

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progresivo y persistente; la capacidad de jugar y aprender de modo que los logros sean apropiados para la edad y el nivel intelectual; el desarrollo de una conciencia moral de lo correcto e incorrecto; y si el grado de malestar psicolgico y de conductas desadaptativas que presenta el nio estn dentro de los limites normales para la edad y contexto del nio(George, 2005). Remplien en 1974, rene en un cuadro comparativo (visin conjunta) las propuestas de varios autores sobre las fases del desarrollo de los nios y adolescentes, en la cual se entiende por primera infancia al periodo comprendido entre los 2 y 5 aos, tambin denominado preescolar. Entre los 6 y 9 aos, se conoce como segunda infancia (etapa escolar). Luego, entre los 10 y 13 aos se encontrara la niez tarda o prepubertad (preadolescencia, en la actualidad). Y finalmente, la pubertad o adolescencia se comprende como el periodo entre los 14 y 18 o 20 aos, dependiendo del autor. Los nios y adolescentes se encuentran en constante desarrollo psicosocial, y su Salud Mental puede verse afectada por dos tipos de desviaciones. Las primeras, desviaciones de orden cuantitativo del desarrollo sano o normal, y ms frecuentes, se refieren a manifestaciones (conductas desadaptativas) como reacciones frente a situaciones especficas. Por ejemplo, trastornos del sueo o de los hbitos alimenticios, trastornos de adaptacin, entre otros. Este tipo de problemas de salud mental son transitorios y guardan estrecha relacin con el medio de interaccin de los nios y adolescentes (familiar, escolar, social, etc.). El segundo tipo de desviaciones son las de orden cualitativo, es decir, aquellos problemas de Salud Mental infanto juvenil que afectan el desarrollo psicosocial general, son persistentes en el tiempo y socialmente incapacitantes, como por ejemplo el autismo.(OMS, 1977, p.11) En el desarrollo psicosocial de los nios y adolescentes influyen factores biolgicos como las caractersticas temperamentales del nio, el sexo, el aspecto fsico y el ritmo de desarrollo (OMS, 1977, p.18); factores cognoscitivos privacin psicosocial () experiencia de fracaso en la escuela (OMS, p.19); factores ecolgicos y sociales como la vida urbana, la vivienda y el hacinamiento, la pobreza y la migracin; el tipo de educacin, tanto a nivel familiar como institucional las variaciones de la evolucin psicosocial de los nios van estrechamente unidas a la calidad de la mutua relacin entre padres e hijos () los estudios en pases desarrollados han demostrado que las escuelas pueden influir mucho en el desarrollo psicosocial del nio (OMS, p.21-24).

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Los factores mencionados predisponen la aparicin de trastornos mentales en los nios y adolescentes, tambin se ha investigado las influencias y factores favorecedores de un desarrollo psicosocial ptimo. Entre los factores protectores se encontraran, el sexo femenino, presentar un temperamento tranquilo y adaptable, ser tolerante, mantener buenas relaciones con el padre o la madre, vivenciar experiencias favorables fuera del hogar y un ambiente familiar armonioso (OMS, 1977). El estado de Salud Mental de los nios y jvenes es casi siempre definido desde otros, ya sea por los padres, familiares, o por personas cercanas a ellos, por lo mismo es relevante la sensibilizacin a la poblacin en general sobre el tema. 2. Estudios epidemiolgicos sobre Salud Mental Infanto-Juvenil en Chile Los estudios epidemiolgicos realizados en Chile sobre Salud Mental Infantil son escasos, algunas de las investigaciones encontradas se han desarrollado en poblacin general, accediendo a los nios desde los establecimientos educacionales, en poblacin hospitalizada (menor de 18 aos) y en poblacin consultante de algn centro de Salud Mental. Uno de los primeros trabajos en poblacin infantil chilena fue realizado en poblacin general durante los aos 1992 y 1993, uno de sus objetivos es determinar la prevalencia de desordenes psiquitricos en nios de primer ao bsico incorporados al sistema escolar.(MINSAL, 1998a, p.70). Este estudio contemplaba una segunda parte, mediante el seguimiento de las mismas cohortes de los nios estudiadas en 1992 y 1993, explorados con la misma metodologa cuando cursaban sexto bsico, permite contar con un perfil de la morbilidad psiquitrica de los adolescentes entre 12 y 14 aos.(MINSAL, p.72) Los principales resultados del estudio muestran que los nios de primero bsico presentan prevalencia de desordenes psiquitricos (criterios CIE-10) entre un 38.1% y un 24.2%, siendo el trastorno de la actividad y atencin el ms frecuente. Luego vendran los trastornos de eliminacin (enuresis-encopresis) y trastornos de adaptacin. Entre el 39.7% y 53.5% de los casos se encuentra adicional al diagnostico clnico un diagnstico psicosocial (factores psicosocial, Z CIE-10), Al estudiar la asociacin entre los diagnsticos obtenidos en el Eje Sintomtico y los del Eje Psicosocial, se comprueba que los nios con diagnstico de un trastornos psiquitrico tiene dos veces mas probabilidad de presentar tambin un problema psicosocial que los nios sin desorden psiquitrico (De la Barra y cols, en MINSAL,1998, p.70).

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La prevalencia de trastornos psiquitricos en el segundo periodo del estudio (cursando sexto bsico) aumenta al 43%, siendo el desorden emocional de comienzo habitual en la infancia el diagnstico ms frecuente, luego vendran el desorden de conducta y el desorden de ansiedad. En este grupo el 37.4% presenta algn problema psicosocial. Comparando ambos periodos de una misma poblacin, se observa un leve aumento en los desrdenes psiquitricos en general y un cambio en el tipo de psicopatologa, lo que concuerda con los cambios evolutivos (De la Barra y cols, en MINSAL, 1998a, p.74). El Servicio de Ciruga del Hospital Roberto realizo un estudio en poblacin hospitalaria con el objetivo de determinar la presencia de sntomas psiquitricos en pacientes quirrgicos que nunca haban sido referidos para atencin de salud mental(Ulloa en MINSAL, 1998a, p. 74). Se encuesto a los acompaantes de 181 nios entre 5 y 10 aos ingresados al Servicio de Ciruga durante el mes de julio de 1992, encontrando que el 49.5% presentaba sntomas de probable trastorno psiquitrico (criterios CIE-9) y en el 62.6% de los casos existan factores psicosociales asociados. Un psiquiatra infantil evalu los casos de posible trastorno psiquitrico en base a la Clasificacin Multiaxial de Rutter, encontrando que el 84% efectivamente presentaba un diagnstico en esta lnea, siendo el ms frecuente la categora conjunta de trastornos del desarrollo y sndrome de dficit atencional con el 31.3%. En el mismo Hospital (Roberto del Ro) en 1998 se realizo otro estudio en el Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia en poblacin consultante. Se considero a 1020 menores de 16 aos y se utilizo los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los principales resultados fueron:
Categoras propuestas por el estudio % Hombre/Mujer Frecuencia Diagnostico (%) Preescolares 0 a 5 aos Escolares 6 a 9 aos 37.5% 248/134 29.8% T. Adaptativo 25.9% T. D.A 12.3% T.E.A y Habla 5.0% T de Eliminacin 1. La insercin al sistema educacional, dificultades escolares (rendimiento y/o comportamiento). 2. Control de los esfnteres (no adquirido an) Transicin 10 a 11 aos 19% 117/77 26.3% T. Adaptativo 9.3% T. D.A 8.2% T.E.A y Habla 8.2% T.O.D 1. Exacerbaciones conductuales de T.O.D previos o manifestaciones propias de la edad. 2. Aparecen consultas por T. de personalidad y Cdtas suicidas Adolescencia 12 a 16 aos 28.3% 148/141 21.5% T. Adaptativo 9.7% T. D.A 9.7% T. Personalidad 9% Conducta Suicida 1. Toma de conciencia de las exigencias sociales 2. Bsqueda de su propia identidad. 3. Cdtas suicidas, T Personalidad, T Alimentacin y abuso alcohol/drogas

15.2% 104/51 27.1% T. Adaptativo 21.29% T. D.A 14.84% T.O.D 7.09% T. Habla y lenguaje Consultas se 1. La madurez del relacionan sistema nervioso y con proceso de individuacin. 2. Adquisicin del lenguaje. 3. Hiperactividad disruptiva y/o Cdta oposicionista T.D.A = Trastorno de Dficit Atencional T.E.A = Trastorno Especifico del Aprendizaje

T.O.D = Trastorno Oposicionista Desafiante

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La mayora de los consultantes se concentra al inicio de la etapa escolar, son predominantemente hombres (60.5%) y esta diferencia por sexo es ms acentuada mientras menor es el nio, tendindose a la igualdad de consultas entre ambos sexo a medida que la edad aumenta (Almonte, 2001, p.102). En general, los diagnsticos ms frecuentes son el trastorno adaptativo, trastorno por dficit atencional y los trastornos especficos del aprendizaje. Sin embargo, se presentan diferencias significativas por sexo, predominando en varones las siguientes patologas: trastorno adaptativo, trastorno por dficit atencional, trastorno de personalidad, trastorno de conducta. En el caso de las mujeres se observa predominio en los trastornos conversivos, trastornos psicofisiolgicos y conductas suicidas(Almonte, p.103) Al igual como se planteaba anteriormente, los motivos de consulta y diagnsticos van cambiando a medida que se avanza en el ciclo vital, de ah la importancia de estudiar como se presentan y atienden las enfermedades de Salud Mental infanto- juvenil. 3. Poltica y Planes Nacionales de Salud Mental y Psiquiatra (1993 2000) En el ao 1993 el Ministerio de Salud publica Polticas y Plan Nacional de Salud Mental, donde se expone el marco conceptual y los principales lineamientos a travs de los cuales se abordar la Salud Mental en Chile. Este documento propone prioridades resumidas a continuacin: fomentar la promocin de la Salud Mental de la poblacin en general; generar acciones preventivas en grupos de mayor riesgo (pobreza, abandono, violencia, entre otros); proporcionar atencin oportuna, aumentando coberturas y mejorando los servicios en regiones; superar dificultades en el abordaje de trastornos relevantes; asegurar participacin de la comunidad en el cuidado de la Salud Mental y generar acciones de autocuidado en el recurso humano que trabaja en el sistema de salud; y por ltimo, implementar programas de rehabilitacin y reinsercin social laboral y familiar de los discapacitados por causas psquicas. (MINSAL, 1993, p.25-26-27) En relacin con la Salud Mental Infanto-Juvenil, el Plan Nacional (1993) describe reas prioritarias de desarrollo, donde propone los siguientes objetivos: (MINSAL, 1993, p45-49): A. Generar intervenciones de promocin y prevencin, fomentando la adquisicin de hbitos que aminoren la incidencia de trastornos en salud mental de nios y adolescentes (estabilidad familiar, vinculacin afectiva, estimulacin, etc.). B. Intervenir a nivel de prevencin primaria para modificar factores de riesgos generales y/o especficos asociados a los desrdenes psiquitricos.

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C. Incorporar contenidos, acciones y actividades de Salud Mental en el Programa de Salud del Nio y del Adolescente en todos los niveles de atencin. D. Aumentar progresivamente la cobertura y la calidad de atencin en este grupo etario. E. Elaborar e implementar programas de prevencin y atencin integral del Maltrato Infantil. En el ao 2000, se publica Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, que se elabora en base al documento de 1993 y las experiencias de siete aos de trabajo. El nuevo Plan se ratifica los lineamientos entregados en el Plan anterior, como por ejemplo, el enfoque tcnico biopsicosocial de abordaje de la Salud Mental de las personas, el soporte organizativo articulado en red, con equipos multidisciplinarios y un trabajo intersectorial con los distintos agentes intervinientes, entre otros. (MINSAL, 2000) El Plan Nacional del 2000, entrega adems una descripcin detallada de las patologas de Salud Mental ms prevalentes (consideradas prioridades), las prestaciones correspondientes y los centros en que se realiza la atencin. Del total de programas prioritarios, tres se relacionan con nios y adolescentes, Trastorno Hipercintico/de la atencin, Trastornos relacionados con situaciones de violencia (Maltrato Infantil) y Abuso y dependencia de alcohol y drogas. Las estadsticas en relacin a estos problemas de Salud Mental en este rango etario son elocuentes. Trastorno Hipercintico/de la Atencin: constituye el principal motivo de consulta en los Servicios de Neurologa, Psiquiatra y Salud Mental Infantil, su prevalencia es aproximadamente un 6% en nios entre 5 y 7 aos. Por cada 1000 nios escolares de enseanza bsica el 62 presenta T.H.A. (MINSAL, 2000, p.59-60) Trastornos de Salud Mental asociados a Violencia (Maltrato Infantil): alrededor del 50% de los nios refiere haber sufrido algn grado de maltrato fsico y/o psicolgico, y el 5% de los afectados ha debido ser atendido por un profesional del rea de la salud. (MINSAL, p.67-68) Abuso y Dependencia de Alcohol y Drogas: el abuso de alcohol afecta casi al 15% de la poblacin general mayor de 12 aos, y el 5% de este mismo grupo etario declara haber consumido drogas ilcitas este ltimo ao. (MINSAL, p.106-107) El trabajo propuesto en el Plan Nacional (2000) para mejorar la Salud Mental Infanto-juvenil le compete a Mdicos, Psiquiatras, Psiclogos, Asistentes Sociales, entre otros

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profesionales, pero adems a los padres, profesores, compaeros de colegio, amigos del barrio, vecinos y a la comunidad en general. Estos agentes participantes en el desarrollo de los nios y adolescentes pueden convertirse en focos a evaluar e intervenir cuando se encuentra afectada la Salud Mental en este grupo etario. La responsabilidad de trabajar por una Salud Mental Infanto Juvenil saludable posee mltiples contribuyentes. El rol del profesional de la Salud Mental es el de planificar y evaluar estrategias de intervencin en las que los principales agentes activos son los individuos, sus familias y las organizaciones de la comunidad () las redes sociales corresponden a todas las relaciones significativas que un individuos establece cotidianamente a lo largo de su vida por lo que tiene un rol fundamental como fuente de apoyo emocional, de intercambio de informacin y de recursos.(Salud Mental InfantoJuvenil en Chile, 1991, p 6). 4. Practicas en Salud Mental Infanto Juvenil en el Plan Nacional ao 2000 El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra se desarrolla en los establecimientos de Salud a travs de la implementacin de los programas prioritarios y en concordancia con el nivel resolutivo del centro. A continuacin se exponen las intervenciones correspondientes a la atencin primaria y especializada para nios y adolescentes con Trastorno Hipercintico/de la Atencin y Maltrato Infantil. (MINSAL, 2000, p. 59-75)
Atencin Primaria (centros de salud general, CESFAM, consultorios) Trastorno Hipercintico Consulta mdica de salud mental Consulta de salud mental Intervencin psicosocial grupal Intervencin comunitaria Consultora de salud mental Consultora de salud mental Consulta psiquitrica Consulta psicolgica clnica Psicoterapia grupal Intervencin psicosocial especializada Maltrato Infantil Consulta mdica de salud mental Consulta de salud mental Intervencin psicosocial grupal Visita de salud mental Intervencin comunitaria Consultora de salud mental Consultora de salud mental Consulta psiquitrica Consulta psicolgica Consulta de salud mental especializada Intervencin psicosocial especializada Psicoterapia grupal

Atencin Especializada (Centros especializados, COSAM, etc.)

CRS,

CDT,

Como se observa en el cuadro hay diferencias en las prcticas clnicas en la atencin primaria y especializada ante un mismo trastorno, se planifican y gestionan las intervenciones de acuerdo al nivel resolutivo del centro, en relacin a los recursos humanos, tanto tcnicos como profesional, con lo que cuenta para la atencin. Aquellos establecimientos pblicos con equipos de salud mental y psiquiatra ambulatoria se configuran como centros a nivel secundario de resolucin y entregan atencin especializada. Los Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) son ejemplo de esta descripcin, aquellos COSAM que no han logrado configurar este equipo actan en

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la red como centros primarios, pero hay otros centros que se encuentran a nivel secundario. Los COSAM son establecimientos de atencin ambulatoria, con dedicacin exclusiva a la salud mental y psiquitrica, que apoya y complementa a los consultorios rurales y urbanos de una comuna. Dado su carcter de interfase entre el sistema de salud y el sistema social municipal, la red puede encontrar aqu las mayores condiciones para la promocin, reinsercin social, y participacin social en salud mental y psiquiatra () El equipo base puede estar compuesto por mdico psiquiatra de adultos e infanto-juvenil, asistente social, psiclogo, monitor de salud mental, terapeuta ocupacional, profesor de educacin fsica.(MINSAL, 1999, p.27) Estos centros intervienen en nivel promocional, preventivo, de tratamiento y rehabilitacin como se muestra a continuacin.
Nivel promocional Capacitacin / apoyo tcnico a agentes de salud mental Sensibilizacin, informacin y educacin directa. Sensibilizacin, informacin y educacin indirecta. Reuniones intra e intersectoriales. Nivel preventivo Capacitacin / apoyo tcnico a agentes de salud mental Sensibilizacin, informacin y educacin directa Sensibilizacin, informacin y educacin indirecta Reuniones intra e intersectoriales. Talleres de aprendizaje de habilidades Nivel de Tratamiento Consulta de salud mental. Intervencin psicosocial de grupo Consulta psicolgica Consulta psiquitrica. Consejera individual Consejera familiar Psicometra Psicoterapia. Atencin telefnica / Visita domiciliaria Educacin sobre enfermedades psiquitricas Peritaje Nivel de Rehabilitacin Consulta psicolgica. Consulta psiquitrica Visita domiciliaria. Sesiones con grupos de ayuda Apoyo a la utilizacin de la red de rehabilitacin Sesiones de rehabilitacin

El Ministerio de Salud defini a los COSAM como establecimientos enfocados a la promocin y prevencin de la Salud Mental de la comunidad, tambin otorgar tratamiento y rehabilitacin. Se les ubic estratgicamente en los sectores de extrema pobreza, sin embargo su cobertura es limitada, solo existen alrededor de 35 centros en el pas. El mayor temor de los profesionales que gestaron el proyecto era terminar asistiendo a la poblacin como los consultorios y no como centros de salud, exista desconfianza entre los propios equipos de trabajo de los COSAM y entre estos y los servicios de salud estatal. Teman los equipos de los centros ser transformados en consultorios () y se perdiera definitivamente la posibilidad de trabajo comunitario preventivo.(MINSAL, 1994, p10-11) El funcionamiento de los COSAM depende administrativamente del municipio

correspondiente (Corporacin Municipal) y tcnicamente del Ministerio de Salud, y en relacin a ambos agentes es como se organiza cada centro en forma particular, es decir, los programas, los recursos, la cantidad de profesionales, etc. Con esto se puede llegar a entender que en algunos se ejecuten programas, como por ejemplo el Habilidades para la

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vida (JUNAEB) o el de adicciones (CONACE), y en otros no, y se encuentre solamente los programas priorizados por el Ministerio de Salud. 5. COSAM de Pudahuel (Enfoque desde el cual trabajan) La particularidad del COSAM de Pudahuel es que surgi en 1995 como una iniciativa de un grupo de estudiantes de Psicologa de la Universidad de Chile () Unidad de Salud Mental del Servicio Occidente y la Junta de Vecinos Santa Corina Poniente N4. 1 En los inicios del proyecto los profesionales conforman dos grupos, uno relacionado con la Psicologa Clnica y el otro con la Psicologa Comunitaria, en el tiempo solamente perduraron los primeros. Estos Psiclogos Clnicos orientaban su trabajo en una visin sistmica, mirada que mantienen hasta el da de hoy. Actualmente este centro cuenta con distintos profesionales: mdico general, psiquiatras (infantil y adulto), psiclogos, tcnico en rehabilitacin, terapeutas ocupacionales, psicopedagogas, enfermera, asistente social y profesor de educacin fsica. En los 12 aos de funcionamiento del COSAM Pudahuel su actuar se ha modificando de acuerdo a los requerimientos de la poblacin consultante, los lineamientos del MINSAL y las instituciones con las cuales tienen convenio o sus servicios (JUNAEB y CONACE). Un ejemplo de ello es que los profesionales que lo fundaron el centro, en concordancia con su orientacin, no establecan diagnsticos clnicos. Para ellos, los problemas de las personas tienen relacin con el tipo desadaptativo de patrones relacionales que establecen y no con trastornos preestablecidos en clasificaciones diagnosticas como CIE-10 o DSM-IV. Sin embargo, para insertarse en la red de salud tuvieron que realizar algunos cambios en sus procedimientos, como por ejemplo realizar diagnsticos segn la clasificacin CIE-10 y ajustarse al sistema de registro de prestaciones del MINSAL, entre otros. A pesar de los cambios se mantiene la forma de entender las problemticas de los consultantes (orientacin sistmica-relacional) y las intervenciones a realizar psicoteraputicamente. El marco general de atencin utilizado es el enfoque de riesgo, el cual se basa en la identificacin de vulnerabilidades y de factores protectores y de riesgo en la poblacin consultante, con el objeto de encontrar la intervencin adecuada (promocin, prevencin, recuperacin o tratamiento, rehabilitacin y reinsercin) para cada caso en particular.(COSAM Pudahuel, 2006)
1

http://www.asociatividad.cl/completo/sitio/info.asp?Ob=1&Id=181

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A grandes rasgos el COSAM Pudahuel y quienes trabajan all entienden que los conflictos de las personas (nios, adolescentes o adultos) son de naturaleza relacional, es decir, de la interaccin de la persona con los sistemas con los cuales mantiene relacin (padres, hermanos, compaeros, escuela, comunidad, etc.). Y la idea es que terapeuta junto con cliente identifiquen el patrn relacional desadaptativo (que mantiene el problema) para as buscar alternativas de solucin y promover al cambio. Los profesionales del centro manejan el paradigma sistmico-relacional, realizan las acciones de acuerdo al modelo de intervencin al cual se adhieren, es decir, no todos los profesionales trabajan desde el mismo enfoque sistmico, algunos lo hacen desde el modelo estratgico breve, otros desde el MRI, o el modelo centrado en las soluciones, o el modelo narrativo, entre otros. Se utilizan las intervenciones de los distintos enfoques o modelos de acuerdo a las caractersticas del cliente, proceso teraputico y las habilidades del terapeuta. Por ejemplo, de acuerdo con la terapia estratgica, se espera generar la participacin activa tanto del terapeuta como del cliente en el proceso, el cambio se lleva a cabo a travs del cumplimiento metas concretas y alcanzables, se plantea que cada terapia es distinta, ya que cada cliente lo es. En tanto del MRI, se utiliza la modificacin de las soluciones intentadas que mantienen la problemtica (de naturaleza interaccional), existen conflictos y patrones de comportamientos transgeneracionales que pueden ser entendidos desde esta visin, como por ejemplo el maltrato. Para la visin del MRI los sntomas no son estables y su foco se encuentra en resolver los problemas presentes del consultante, al igual que en el modelo estratgico utilizan la definicin conjunta terapeuta-cliente de metas explicitas y factibles de cumplir. Adems, establecen un rango de sesiones (10 a 12) para efectuar la intervencin en resolucin de los problemas. En el modelo centrado en narrativas, entiende a la persona como espectadora, autora y protagonista de sus relatos y por ende de sus viviencias y las significaciones que haga de estas. Se intenta que el cliente integre las distintas visiones que tiene de si mismo, a travs de cartas, cuentos, diarios de vida, entre otros, instrumentos que permiten plasmar historias, sentimientos, acciones, e ir modificndolas en el trabajo teraputico.

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6. Experiencia de Prctica en el COSAM de Pudahuel El periodo de duracin de la prctica profesional, como Psiclogo Clnico en el centro fue de 10 meses, los practicantes deben cumplir con 25 horas semanales, de las cuales 12 corresponden a atencin de consultantes - evaluacin psicolgica, psicoeducacin, psicoterapia individual o familiar -. Especficamente en el rea infanto-juvenil el resto del tiempo se distribuye en asistencia a reuniones clnicas y tcnicas multidisciplinares, ejecucin de talleres para padres y/o nios, supervisin de los casos en espejo y elaboracin de informes. El COSAM Pudahuel es una institucin de la Red de Salud Pblica que atiende a los nios y adolescentes de la comuna que requieran asistencia en Salud Mental. En esta comuna existen otros centros (CRS, CTD, Centro de Salud Mental Infanto-juvenil, etc.) con la misma poblacin objetivo, la diferencia consiste en los trastornos atendidos por los centros. La articulacin de la red de Salud ha permitido concentran en un establecimiento las atenciones de un determinado diagnostico, por ejemplo, todos los nios y adolescentes de la comuna que presentan anorexia o bulimia son atendidos en el CRS, los adolescentes con conductas autodestructivas en el Hospital de da, los trastornos del desarrollo se derivan a instituciones especializadas, etc. La atencin del COSAM se concentra en los nios y adolescentes que cumplan con los requisitos de los siguientes programas o PAD (Prestaciones Asociadas a un Diagnstico) del rea infanto-juvenil:2 PAD 1 Trastornos Hipercinticos PAD 2 Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y adolescencia PAD 3 Reaccin al estrs grave y trastornos de adaptacin La coordinacin entre los centros de salud primarios, establecimientos educacionales, OPD y otras instituciones relacionadas con la Salud Mental infanto-juvenil ha permitido delimitar y regular el ingreso de los consultantes al COSAM, los nios y adolescentes deben ser derivados desde algunas de las instancias mencionadas, para recibir atencin. Exentos de esta normativa se encuentran aquellos consultantes ingresados en las horas de urgencias.

Detalle de los diagnsticos y las intervenciones del COSAM de Pudahuel en el rea Infanto Juvenil en los anexos.

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La derivacin se entrega en secretaria, donde se registran los datos del consultante en un protocolo de ingreso (nombre, edad, fecha de nacimiento, R.U.T, telfonos, quien deriva) e informa a la persona que acompaa al nio o adolescente que se le llamar a entrevista de ingreso. El tiempo entre ambos eventos puede ser desde un mes hasta tres meses dependiendo de la demanda del centro. Debido a esta demora en la atencin es que existen horas diarias de urgencia, para aquellos casos que no pueden esperar el tiempo de demanda normal y requieren una intervencin perentoria, por ejemplo, un nio/a victima de abuso sexual o maltrato infantil grave. Los protocolos de ingreso y derivaciones son revisados semanalmente por las profesionales de los programas para determinar segn el motivo de consulta a que PAD correspondera el caso. Las encargadas realiza la entrevista de ingreso y completan la ficha de ingreso, donde se registran datos generales del consultante (nombre, edad, escuela, previsin, direccin, etc.), con quien vive, motivo de consulta, atenciones anteriores, datos del desarrollo (anamnesis) y realiza un diagnstico CIE-10 provisorio y entrega sugerencias para el profesional que se har cargo del caso. La primera sesin es semejante en todos los PAD (protocolo de entrevista), se establece el marco de tratamiento, setting (horarios, reglas de asistencia, carta de compromiso, etc.), se recolectan datos sobre el problema o queja que los llevo a consultar, se describe el motivo de consulta y se evala la dinmica familiar. En las tres o cuatro sesiones posteriores se realiza una evaluacin o psicodiagnstico, con el objetivo de establecer las intervenciones adecuadas para el caso. A continuacin, para una mejor compresin se describirn los procesos e intervenciones en los 3 programas del centro. PAD 1 Trastorno Hipercintico El COSAM de Pudahuel cuenta con los profesionales necesarios para configurar un Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria, por ende le corresponde realizar las prestaciones de atencin especializadas para nios y adolescentes con Trastorno Hipercintico/de la atencin. Este centro cumple con casi todas las prestaciones correspondientes a su nivel, es decir, los nios acceden a consulta psiquitrica, consulta psicolgica clnica e intervencin psicosocial grupal especializada con familiares (talleres psicoeducativos). La psicoterapia grupal es la nica intervencin que no se realiza, pero se ejecutan talleres dirigidos por

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psicopedagogas, donde se cumplen algunos objetivos de la psicoterapia grupal, como adquirir destreza social y autocontrol. La entrevista de ingreso es realizada por la Psicopedagoga (encargada del programa), instancia en que solo asisten los padres (generalmente la madre), se registrar principalmente antecedentes de la anamnesis del nio. Posterior, la psicloga a cargo del caso cita a la madre junto con el nio a una primera entrevista y as comienza el periodo de evaluacin psicolgica o Psicodiagnstico. La evaluacin de los nios del PAD 1 consiste en una entrevista clnica con el nio y con al menos uno de sus padres, la aplicacin del Test Gestltico Visomotor Bender Koppitz para nios o Bender Bip para los adolescentes y la Escala de inteligencia Weschsler (WPSSI, WISC-R o WAIS). En preescolares, se evala el desarrollo psicomotor con el TEPSI o el EEDP. Finalizada la evaluacin psicolgica (3 o 4 sesiones) se entregan los resultados al nio o adolescente y sus padres en una sesin de devolucin. Antes de esta sesin, el psiclogo debe planificar, de acuerdo a los diagnsticos3 los objetivos teraputicos del caso (en funcin del nio/adolescente y de su familia) y establecer las estrategias de intervenciones a seguir: en el caso de los nios o adolescentes con Trastorno Hipercinetico luego del psicodiagnstico, se deriva a evaluacin psiquitrica para corroborar el diagnostico clnico psicolgico. Posteriormente el nio es ingresado a un taller grupal (grupo de 5 a 7 aos o grupo 8 a 10 aos, durante el 2006 no se realizaron talleres para adolescentes) dirigido por psicopedagogas, asisten una vez por semana durante aproximadamente 20 sesiones. Los padres asisten a talleres psicoeducativos por 10 sesiones, donde se les explica el cuadro clnico y tratamiento (especialmente el farmacolgico), adems se les entrena en la adquisicin de habilidades para el manejo de sus hijos, este taller lo dirige una psicloga. El taller de los nios cumple con los siguientes objetivos: desarrollar habilidades sociales y autocontrol, favorecer el desempeo escolar y estimular el desarrollo de una percepcin positiva de si mismo. La disciplina de las profesionales a cargo del taller permite abordar las dificultades de aprendizaje de los nios con trastorno Hipercintico, principal comorbilidad del Trastorno Hipercintico.

El COSAM de Pudahuel trabaja con diagnsticos complementarios, el establecido por las Clasificaciones CIE-10 y el diagnstico de la visin sistemica-relacional, revisar anexos.

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Los nios y adolescentes del PAD 1 permanecen en el centro por al menos 2 aos, asisten a controles psiquitricos, reciben apoyo psicopedaggico constantemente y psicolgico en aquellos casos que lo necesiten, por lo general, cuando hay otras dificultades adems del Trastornos Hipercintico. PAD 2 Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y adolescencia Las prestaciones correspondientes del PAD 2 no se encuentran normadas en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, ya que no es un programa definido como prioridad a diferencia Trastornos Hipercintico. La forma de intervenir a los nios y jvenes con trastornos emocionales y conductuales descrita a continuacin corresponde a la utilizada en el COSAM de Pudahuel. La entrevista de ingreso es realizada por la Psicloga encargada del PAD 2, determina si el nio o adolescente requiere atencin individual o grupal segn el motivo de consulta. Cuando se determina atencin individual el caso es derivado a una psicloga para realizar un psicodiagnstico y establecer el tipo de tratamiento (individual, familiar o grupal). Cuando se determina atencin grupal el caso es derivado a la Terapeuta Ocupacional quien realiza las intervenciones psicosociales de grupo en el centro. El psicodiagnstico en este programa tiene una duracin de 4 a 5 sesiones, el procedimiento es el mismo para los tres programas, primera entrevista con el consultante y sus padres y aplicacin de pruebas dependiendo de la edad y el motivo de consulta. Si el caso requiere evaluacin cognitiva se utilizan los instrumentos descritos para el PAD 1. Pero considerando la variedad de motivos de consulta en el PAD 2, se requiere adems otros tipos de evaluaciones, mbito emocional y/o familiar. En la evaluacin emocional se aplican pruebas grficas (dibujo libre, figura humana, de la familia, familia de animales, familia de smbolos, persona bajo la lluvia y HTP, el Centro cuenta con protocolos para estas pruebas), pruebas proyectivas (Test de Apercepcin Infantil CATA o Test de las Relaciones Objetales TRO) y cuestionarios temticos (depresin, ansiedad, adolescentes, entre otros.). Para la evaluacin familiar se aplican cuestionarios o se realizan sesiones con los padres. Los procedimientos de entrega de resultados del psicodiagnstico y planificacin del caso se realizan igual que en el PAD 1. Las opciones de prestaciones en el PAD 2 son: evaluacin psiquitrica, evaluacin psicopedaggica, tratamiento psicolgico individual y/o familiar, intervencin psicosocial de grupo (a excepcin de los adolescentes, el trabajo grupal es paralelo entre padres e hijos) y talleres deportivos complementarios.

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PAD 3 Reaccin al estrs grave y trastornos de adaptacin. Las prestaciones de este programa corresponden a las propuestas en el Plan Nacional (2000) sobre el tratamiento de trastornos de Salud Mental asociados a violencia y las orientaciones clnicas para el tratamiento de Maltrato infantil (1998). En este PAD se encuentran los nios o adolescentes testigos de violencia, victimas de maltrato infantil o abuso sexual. Tambin, ingresan a este programa quienes sufren trastornos de adaptacin asociados a situaciones estresante (duelos, cambios de colegio o casa, entre otros). Los casos de mayor compromiso psicolgico (victimas de maltrato grave o abuso sexual) son atendidos por las profesionales competentes del centro, casi nunca son derivados a estudiantes en practica. Estos casos requieren intervenciones multidisciplinares y un trabajo intersectorial, por ejemplo, visita domiciliaria por asistente social, derivacin a la OPD y en algunas situaciones asistir a instancias legales. Concordante con lo anterior y debido a la gravedad de las temticas abordadas, es el nico PAD que recibe consultantes sin derivacin formal de los establecimientos escolares o consultorios, gran parte de los nios y adolescentes ingresan a travs de las horas de urgencia. La profesional encargada del PAD 3, en la entrevista de ingreso determina la urgencia de atencin el caso, algunos nios o adolescentes son asignados inmediatamente a esta primera entrevista, es decir, no ingresan a la lista de espera del profesional correspondiente, como ocurre con los casos PAD 1 y PAD 2. El procedimiento es similar al de los otros programas, desde la entrevista de ingreso hasta la devolucin y planificacin. En el PAD 3 se realizan principalmente evaluaciones emocionales y familiares, pero cuando el caso lo amerita tambin evaluaciones cognitivas. Con los resultados del psicodiagnstico se definen las estrategias: derivacin a evaluacin psiquitrica, ingreso a intervencin grupal (taller de apoyo emocional, dirigido por terapeuta ocupacional, pero que no cuenta con trabajo en paralelo para padres), tratamiento psicolgico individual y/o familiar y derivacin a asistente social y/o OPD. Sistema de Registro de los programas (PAD) Los profesionales y estudiantes en practica del COSAM de Pudahuel manejan un sistema de registro de actividades y datos, este sistema permite mantener un constante registro de las acciones realizadas por el equipo profesional aporta fundamentos para la toma de decisiones del centro la solicitud de recursos o postulacin a proyectos(COSAM Pudahuel, 2006, p.1). Adems, permite informar al Servicio de Salud Metropolitano

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Occidente (SSMOC) las acciones del centro y tener acceso rpido a la informacin de los consultantes atendidos. Interesa mencionar dos categoras de este Sistema de Registro, resolucin del motivo de consulta (tipo de egreso) y evaluacin del tratamiento (nivel de mejora). Ya que son variables que se analizaran en este estudio. La resolucin del motivo de consulta se entiende como el resultado del caso al ser finalizado un proceso de atencin en el COSAM de Pudahuel.
RESOLUCIN Alta Alta con seguimiento Cumplimiento de prestacin Abandono No asiste Finalizacin Fin de intervencin Fin de intervencinderivacin interna. Derivacin Externa Derivacin Externa con recitacin DESCRIPCIN El paciente fue egresado del centro, en acuerdo con el terapeuta, pues los objetivos que l buscaba fueron cumplidos. El paciente fue dado de alta, cumplindose los objetivos del tratamiento, pero se realizarn sesiones de seguimiento El paciente recibi una prestacin especfica constituyendo este su objetivo. El paciente dej de asistir al centro. Se le cit y no vino El paciente y el terapeuta acuerdan finalizar la terapia, debido a alguna situacin particular, sin que se hayan cumplido los objetivos del tratamiento. El paciente finaliza una intervencin sin embargo no est de alta El paciente finaliza una intervencin y es derivado a otro terapeuta del centro. El paciente es derivado a otra institucin para su atencin y tratamiento, finalizando su proceso en el centro. Debe registrarse segn el cdigo de la institucin a la cual fue derivado. El paciente es derivado a otra institucin, esperando su reincorporacin al centro para continuar su tratamiento. Debe registrarse el cdigo de la institucin a la cual fue derivado.

La evaluacin del tratamiento se entiende como el logro de los objetivos planteados en el tratamiento, al momento de finalizar el caso, con independencia de la manera en que finaliz (alta, abandono, etc.), los criterios son los que se muestran a continuacin.
EVALUACIN Resolucin total Mucha mejora Poca mejora Igual Empeor DESCRIPCIN Se cumplieron todos los objetivos que se acordaron con el consultante. Se cumpli la mayora de los objetivos acordados con el paciente ms del 70% de estos). Se cumpli una pequea parte de los objetivos acordados con el consultante (menos del 50%) No se cumplieron los objetivos acordados con el paciente La situacin del paciente empeor

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II. Segunda parte: ANALISIS DE LA PRACTICA CLINICA (COSAM) En el COSAM de Pudahuel entre marzo del 2006 a enero del 2007 ingresaron alrededor de 748 individuos menores de 18 aos, de los cuales casi 300 fueron atendidos por 5 alumnas en prctica. Para el desarrollo de la presente investigacin se utilizo como muestra de 53 casos de nios y adolescentes consultantes atendidos por una estudiante en prctica. A continuacin se describirn los datos de los consultantes y sus familias, luego los programas de atencin del centro y por ltimo, se analiza como se comportan las distintas variables de los antecedentes de los nios y adolescentes al interior de los 3 PAD o programas (Trastornos Hipercintico, Trastornos emocionales y conductuales y Trastornos de adaptacin) A. Variables individuales y familiares de los consultantes 1. Sexo El grafico N1 muestra que la proporcin de consultantes menores de 18 aos de sexo masculino (64%) es casi el doble de la proporcin de sexo femenino (36%), la diferencia entre las hombres y mujeres es significativa al 0.05 .
Grafico N1
Distribucin segn sexo

Femenino 36%

Masculino 64%

2. Edad En relacin a las edades de los consultantes, se observa en los grficos N 2 y 3 que el 17% de los casos corresponde a nios en etapa preescolar, sin necesariamente asistir a establecimientos educativos. Muchas de las consultas en este rango etario se relacionaran ms con problemticas familiares o ambientales que afectan el comportamiento del nio, que con trastornos de ndole clnico propiamente.
Grfico N2
Distribucin segn edad
13% 13% 11%

Grfico N3
Rango etario
45%

8% 6% 4%

8% 4% 0%

8% 6% 6%

8%

17%
4% 4% 0%

23% 15%

2 a 5 aos

6 a 9 aos

10 a 13 aos 14 a 17 aos

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos

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Entre los 6 y 9 aos se observa un aumento de las consultas (45%), lo cual coincide con el inicio de la etapa escolar. Investigaciones plantea que esta distribucin se asocia al nuevo contexto al cual se enfrentan los nios, profesores y/o padres comienzan a visualizar diferencias al comparar los rendimiento de los nios con sus pares en distintas reas, cognitivas, emocionales y conductuales. Los profesores tienden a ser los primeros en detectar desviaciones del desarrollo en los nios.(Almonte, 2001) Las consultas disminuyen casi a la mitad entre los 10 y 13 aos, considerados preadolescentes (23%), y continan disminuyendo en los adolescentes, con un 15%. El grfico N4 presentado a continuacin se observa el comportamiento de las variables sexo y edad en conjunto.
Grfico N4
Relacin sexo/edad

6%

11% 4%

8% 4% 6% 2% 4% 2% 2% 2%
16

masculino femenino

4% 2% 4% 2%
2 3

8%

8% 4% 4% 2% 0%
7 8 9 10 11

4% 2%
12 13

4% 2%
14 15

2% 0%
5 6

2%

edad

Tanto los nios como las nias comienzan consultando en igual proporcin, en cambio, desde los 5 aos hasta los 7 aos aumentan sostenidamente las consultas de los varones. A los 8 aos se observa un cambio en la tendencia, las nias sobrepasan a los nios en las consultas, pero entre los 9 y 12 aos continan siendo los varones quienes ms consultan. Entrando en la adolescencia se equilibran los gneros nuevamente. 3. Escolaridad En la tabla N1 se visualiza que el 6% de los casos no asiste a ningn establecimiento educacional y corresponden a nios de 2 y 3 aos. El 11% se encuentra en educacin preescolar, el 75% en educacin bsica y el 8% en educacin media.
Tabla N1
Educacin N Educacin preescolar 6 Educacin bsica 40 Educacin media 4 No asiste 3 total 53

Tabla N2
Rendimiento segn los padres N % Dificultades 7 13% Bajo 5 9% Irregular 1 2% Regular 20 38% Bueno 15 28% Muy bueno 2 4% Sin antecedentes 3 6% Total 53 100%

% 11% 75% 8% 6% 100%

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La tabla N2 expone las percepciones de los padres en relacin al rendimiento escolar de sus hijos, de acuerdo con las categoras mencionadas por ellos mismos en la primera entrevista o durante el tratamiento de los nios y adolescentes. El 9% de los casos posee antecedentes de repitencia y el 36% presenta antecedentes de haber asistido o estar asistiendo a escuela de lenguaje. 4. Tipo de familia Como se muestra en la tabla N3, el 51% de los nios y jvenes pertenece a familias biparentales y el 44% a familias monoparentales. En pocos casos (6%) se presentan situaciones familiares atpicas, como por ejemplo vivir con ta paterna o padres adoptivos no legales.
Tabla n3
Con quien vive N Ambos pares 27 Solo con madre 19 Solo con padre 4 Padres adoptivos 2 Otros familiares 1 Total 53 % 51% 37% 8% 4% 2% 100%

Tabla N4
Situacin fraternal N Hijo nico 12 Hermano mayor 10 Segundo hijo 6 Tercer hijo 3 Hermano menor 20 Adopcin 2 Total 53 % 23% 19% 11% 6% 38% 4% 100%

En el 28% de los casos habita en hogares con sus abuelos y/o tos y primos, en situacin de allegados. En relacin al sistema fraternal (Tabla N4) al cual pertenecer los nios y adolescentes consultantes, se puede decir, que el 74% tiene hermanos y el 23% es hijo nico. Otros antecedentes familiares encontrados son: el 26% de la muestra tiene algn familiar que se atiende o recibi atencin en el COSAM, en el 11% existen antecedentes de violencia intrafamiliar, el 6% de los padres posee antecedentes de drogadiccin y el 2% de esquizofrenia, al menos el 8% de las madres al momento de atencin de sus hijos presenta algn grado de depresin. 5. Escolaridad y ocupacin de los padres En la tabla N5 se observa que el 49% de las madres y el 32% de los padres de los nios y adolescentes no finaliza su educacin media. La sumatoria de los padres con estudios superiores arroja un 8%. La baja escolaridad de los padres, es considerada un factor de riesgo en la Salud Mental Infanto adolescente.

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Tabla N5
ESCOLARIDAD Educacin bsica incompleta Educacin bsica completa Educacin media incompleta Educacin media completa Educacin superior N 4 5 8 21 3 Padre % 8% 9% 15% 40% 6% Madre N % 7 13% 7 13% 12 23% 22 42% 1 2% OCUPACIN Trabaja Jubilado Cesante Duea de casa

Tabla N6c<e
Padre N 37 1 4 0 % 70% 2% 8% 0% N 18 0 1 31 Madre % 34% 0% 2% 58%

En relacin a la ocupacin actual de los padres cabe mencionar que el 34% de las madres trabaja y el 58% es duea de casa, en cambio, el 70% de los padres trabaja, el 8% se encuentra cesante y el 2 % es jubilado. B. Variables relacionadas con los programas de atencin del centro El COSAM Pudahuel cuenta con 3 programas de atencin en el rea infanto juvenil, a los cuales ingresan a los nios y jvenes consultantes de acuerdo a sus problemas de Salud Mental. PAD 1: Trastornos Hipercinticos PAD 2: Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y adolescencia. PAD 3: Reaccin al estrs grave y trastornos de adaptacin.

Como se muestra en la tabla N7 y grfico N5 la mayora de las consultas (47%) se registran en el PAD 3, el cual se encarga de los Trastornos de adaptacin, que son los ms prevalentes en casi todas las edades. Luego, es el PAD 2 con el 38% de las atenciones y finalmente el PAD 1 con el 15%.
Tabla N7
PAD N 8 20 25 53

Grfico N5
Frecuencia segn programas

PAD 1 PAD 2 PAD 3 Total

% 15% 38% 47% 100%

38% 15%

47%

PAD 1

PAD 2

PAD 3

A continuacin se describir los programas de acuerdo a 5 variables del proceso clnico diagnsticos, comorbilidad, tipo de atencin, nivel de mejora y tipo de egreso-

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1. Diagnstico Eje sintomtico en las clasificaciones CIE-10 La tabla N8 muestra la distribucin de los 53 casos de acuerdo a los diagnsticos agrupados en los PAD4. El 37% del total corresponde a la clasificacin reaccin grave al estrs y trastornos de adaptacin, el 21% a otros trastornos de las emociones y del comportamiento y el 13% al Trastorno de la actividad y de la atencin, aparecen como los diagnsticos ms prevalente en la muestra.
Tabla N8
PAD 1 F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin F90.1 Trastornos Hipercintico disocial % N total % PAD 1 PAD 2* F91 disocial conducta Trastorno o de 3 6% 15% N % total % PAD 2 PAD 3* F32 Trastornos del humor (afectivos) F41 Trastornos de ansiedad F42 Trastornos obsesivo compulsivo F43 Reaccin al estrs grave y trastornos de adaptacin N % total % PAD 3

13%

88%

2%

4%

2%

12%

Total

15%

100%

F92 Trastornos de conducta y de las emociones mixtos F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia

8%

20%

2%

4%

2%

5%

2%

4%

F94 Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia 1 2% 5% F98 Otros trastornos F50 de las emociones y del comportamiento Trastorno de de comienzo la conducta habitual 11 21% 55% alimentara Total 20 38% 100% Total *Debido a la variedad de diagnsticos en ambos PAD se utilizaron dos cifras de las clasificaciones CIE-10

20

37%

80%

2 25

4% 47%

8% 100%

2. Comorbilidad Para este mbito se considero las clasificaciones en los Ejes 2 y 4 (Trastornos de Desarrollo Psicolgico y Factores Psicosociales respectivamente) del manual clnico CIE10. En la tabla N9 aparece que la mayora de los nios y adolescentes del PAD 1 presentan dificultades de aprendizaje, como por ejemplo problemas en el desarrollo del habla, la escritura o el aprendizaje escolar, de los cuales el 38% recibe atencin psicopedaggica.
Tabla N9
F8 Z PAD 1 63% 13% PAD 2 40% 25% PAD 3 0% 76%

En el PAD 2, el 40% de los casos presenta trastornos especficos de aprendizaje escolar y el 25% presenta factores psicosociales asociados a sus diagnsticos clnicos.
4

En detalle de los diagnosticos agrupados en las catergorisa se encuentra en el anexo 1

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Para el PAD 3 los factores psicosociales entregan informacin relevante para comprender los trastornos adaptativos de los nios, se encuentran en el 76% de los casos y se relacionan principalmente con problemas con el grupo primario de apoyo (65%), hechos negativos en la niez (20%), problemas con la crianza del nio (10%) y con situaciones familiares atpicas (5%). 3. Atencin La tabla N10 muestra que el 100% de los casos atendidos en el PAD 1 recibieron entrevista de ingreso, primera entrevista clnica con padres y psicodiagnstico. A la sesin de entrega de resultados (sesin de devolucin), donde deba asistir al menos uno de los padres del nio o joven, asisti el 88%. En el 50% de los casos se realizaron sesiones de psicoeducacin con los padres para un mejor entendimiento del Diagnostico y nuevas formar de comprender el comportamiento de sus hijos.
Tabla N10
Prestacin PAD 1 % 100% Atencin Psicolgica 50% Observacin Evaluacin Tratamiento (psicoeducacin con los padres). Confirmacin diagnostico, tratamiento farmacolgico y controles. Evaluacin psicopedagogica individual tratamiento grupal Prestacin PAD 2* % 90% Atencin psicolgica 50% Observacin Evaluacin Tratamiento individual y/o familiar Evaluacin en algunos casos Prestacin PAD 3* % Observaci n 72% Evaluacin Tratamiento 44% individual o familiar

Atencin psicolgica

Atencin Psiquitrica*

63%

Atencin psicopedaggica

20%

Atencin psiquitrica

0%

Atencin Psicopedaggica Taller Psicoeducativo para padres** Taller Psicopedaggico para nios

38%

Atencin psiquitrica Intervencin psicosocial de grupo Taller psicoeducativo para padres Talleres deportivos complementarios

10%

Evaluacin y tratamiento farmacolgico Nios juntos a sus padres (sesiones en paralelo.) Padres con Nios menores a 4 aos

Intervencin grupal

8%

Taller de apoyo emocional Casos compartidos derivaciones a OPD

13%

10%

Asistente social

16%

38%

5%

*Un caso abandono el programa y el otro caso se en lista de espera de atencin. **Algunos padres asistieron al taller de padres el ao pasado, los nios continan en taller psicopedaggico,

0%

*la diferencia entre psicodiagnstico y tratamiento en el rea psicolgica se debe a que los ltimos meses de practica solo se realizaron psicodiagnstico y el tratamiento fue derivado a otros profesional.

En el PAD 2 aparece que el 90% de los casos finalizo el periodo de evaluacin o psicodiagnstico, periodo en el cual el 30% recibi evaluacin cognitiva, el 60% recibi evaluacin emocional y en el 55% de los casos se efecto evaluacin familiar, como se puede observar en el grafico N6 los porcentajes algunos casos recibieron ms de un tipo de evaluacin, las evaluaciones no son excluyentes. En la tabla N11 se muestran otros

31

resultados especficos del PAD 2, a la sesin de devolucin asiste el 80% y el 50% recibe tratamiento psicolgico individual o familiar.
Tabla N 11
Atenciones recibidas Ingreso Primera entrevista Evaluacin Devolucin Tratamiento individual o familiar Tratamiento grupal N 20 20 18 16 10 3 % 100% 100% 90% 80% 50% 15%
30%

Grfico N6
Tipo de evaluaciones

Cognitiva

Emocional

60%

Familiar

55%

Si luego de realizar el psicodiagnstico se visualiza la necesidad de intervencin grupal en el caso, se realiza la derivacin correspondiente a la Terapeuta ocupacional, lo cual se realiz en el 15% de los casos. En las tablas N12 se observa las atenciones del PAD 3, el 100% de los nios y adolescentes atendidos recibi entrevista de ingreso y primera entrevista. El 72% de estos casos completo las sesiones de evaluacin, en el 8% de los casos se realizaron algunas sesiones y 20% no asisto a ninguna sesin.
Tabla N12
Atenciones recibidas N Ingreso Primera entrevista Evaluacin Devolucin Tratamiento 25 25 18 15 11 % 100% 100% 72% 60% 44%
Cognitiva 11%

Grafico N7
Tipo de evaluacin PAD 3

Emocional

89%

Familiar

72%

El 11% de las evaluaciones corresponden a cognitivas, el 89% a emocional y el 72% a familiar, como se observa en el grfico N7. Al igual que en el PAD 2 los tipos de evaluaciones no son excluyentes y casi la mayora de los casos recibi evaluacin emocional y familiar, lo cual es coherente con los problemas de Salud Mental del PAD 3. 4. Tipo de egreso La tabla N13 muestra que casi la mitad de nios y adolescentes de la muestra abandona los tratamientos, los programas 2 y 3 son los ms afectados por esta situacin de renuncia sin acuerdo previo entre profesional y consultante. El 24% de los consultantes contina en

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el centro atendido por otros profesionales y el 19% se encuentra egresado del centro con el cumplimiento de los objetivos teraputicos (alta).
Tabla N13
Tipo de egreso Alta Abandono Fin de intervencin/derivacin interna Finalizacin Total PAD 1 N % 1 13% 2 25% 5 0 8 63% 0% 100% N 3 10 5 2 20 PAD 2 % 15% 50% 25% 10% 100% N 6 14 3 2 25 PAD 3 % 24% 56% 12% 8% 100% Total N 10 26 13 4 53 % 19% 49% 24% 8% 100%

En el PAD 1 se observa una distribucin distinta a los otros programas, el 63% de los nios y adolescentes permanece en el centro atendido por otro profesional, el abordaje del Trastornos Hipercintico requiere intervenciones multidisciplinara lo cual podra explicar el bajo porcentaje de abandonos. Gran parte de la muestra se encuentra en PAD 3, all se visualizan los porcentajes mas elevados de altas (24%) y de abandonos (56%) de los consultantes. 5. Nivel de mejora Las categorizaciones del centro se observan en la tabla N14, segn las cuales el 51% de los consultantes presenta nivel de mejora igual, que corresponde al no cumplimiento de los objetivos del tratamiento. Resulta importante aclarar que la mayora de estos consultantes corresponde a abandonos del tratamiento en etapas tempranas, como por ejemplo durante el proceso de evaluacin.
Tabla N14
PAD 1 Niveles de mejora Igual Poca mejora Mucha mejora Total N 3 2 3 8 % 38% 25% 38% 100% N 11 2 7 20 PAD 2 % 55% 10% 35% 100% N 13 4 8 25 PAD 3 % 52% 16% 32% 100% N 27 8 18 53 Total % 51% 15% 34% 100%

La distribucin de estos resultados es coherente con el tipo de egreso, la mayora de los consultantes que abandonan se concentran en nivel de mejor igual. Y el 34% que presenta mucha mejora seguramente son aquellos nios dados de alta o que continan en tratamiento en el centro con otro profesional. En los 3 programas alrededor el 30% de los consultantes presenta niveles de mejora correspondientes a mucha mejora, que significa el cumplimientos del 70% de los objetivos

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teraputicos. Y ms de la mitad de los nios y adolescentes que se encuentran sin mejora se concentran en el PAD 2 y 3, situacin similar ocurra con los abandonos. C. Anlisis entre variables individuales- familiares y los programas del centro 1. Sexo y PAD Considerando el total de los casos el grfico N8 presenta la distribucin de los hombres y mujeres de acuerdo con los programas del centro, se observan diferencias significativas por sexo (p=0.06) en el programa de Trastornos Hipercinticos (PAD 1) y el de Trastornos de Adaptacin (PAD 3), donde la mayora de los consultantes son varones.
Grafico N8
Relacin sexo/PAD
32%

Tabla N15
PAD 1* Sexo Mujer N 1 7 8 % 12% 88% 100 % N 10 10 20 PAD 2 % 50% 50% 100% N 17 8 25 PAD 3* % 32% 68% 100%

19% 19% 13%

15%

femenino masculino

Hombre Total

2%

* Diferencia significativa de sexo 0.01 y al 0.02 comparando la variable con el N del PAD
1 2 3

En programa de Trastornos emocionales y/o conductuales (PAD 2) se distribuyen hombres y mujeres de forma homognea, se visualizan diferencias en los diagnsticos segn sexo como se muestra en la tabla N16.
Tabla N16
PAD 1 Mujeres 12% 0% 12% Hombres 76% 12% 88% PAD 2 Mujeres 5% 5% 5% 0% 35% 50% Hombres 10% 15% 0% 5% 20% 50% PAD 3 Mujeres 4% 4% 4% 16% 4% 32% Hombres 0% 0% 0% 64% 4% 68%

F90.0 F90.1 Total

F91 F92 F93 F94 F98 Total

F32 F41 F42 F43 F50 Total

2. Edad y PAD Considerando que el COSAM de Pudahuel entrega una determinada oferta de tratamientos (programas), las prevalencias de las consultas se observan en la Tabla N17. Las consultas de los nios y adolescentes aumentan en los tres programas en edades coincidentes con el inicio del periodo escolar, entre los 6 y 9 aos.

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Tabla N17
Rango etario 2 a 5 aos (preescolar) 6 a 9 aos (escolar) 10 a 13 aos (preadolescente) 14 a 17 aos (adolescente) Total N 1 4 3 0 8 PAD 1 % 13% 50% 37% 0% 100% N 4 9 4 3 20 PAD 2 % 20% 45% 20% 15% 100% N 4 11 5 5 25 PAD 3 % 16% 44% 20% 20% 100% Total N 9 24 12 8 53 % 17% 45% 23% 15% 100%

En el PAD 1 aparecen consultantes en el rango preescolar con el 13%, la gran masa de consultantes se encuentra en las edades escolares y preadolescentes 50% y 37% respectivamente. En Pudahuel, la JUNAEB implementa en los establecimientos educacionales implementan el Programa Habilidades para la Vida, donde la poblacin objetivo son los nios del primer ciclo bsico, este programa permite la deteccin temprana de dificultades relacionadas con el Trastorno Hipercintico (Hiperactividad/ Atencin/ Impulsidad). Adems, al ser una prioridad en la atencin de Salud Mental, los nios que padecen el trastorno cuentan con prestaciones aseguradas tanto a nivel primario como especializado de atencin. Ambas situaciones, deteccin temprana y tratamiento accequible y oportuno permitiran explicar que en la etapa adolescente no existan consultas. Para los PAD 2 y 3 se observa una distribucin similar, las consultas aparecen en edad preescolar (20% y 16% respectivamente), aumentan en escolares (44% y 45%), disminuyen en los preadolescentes (20%) y se mantienen en el caso del PAD 3 (20%) o disminuyen levemente en el PAD 2 (15%). La Tabla N18 muestra los diagnsticos ms frecuentes de acuerdo a los rangos etarios propuestos. En todas las edades el trastorno de adaptacin aparece con mayor prevalencia. En preescolar se presentan principalmente trastornos de adaptacin (45%) y trastornos externalizantes (33%), como por ejemplo, oposicionista desafiante, de la atencin y concentracin, de la conducta alimentara, entre otros. Los escolares presentan principalmente trastornos de adaptacin con el 38% y trastornos de las emociones y el comportamiento con el 25% (enuresis, tartamudez, ingesta de alimentos entre otros) y adems, comienza el aumento de consultas por trastorno Hipercintico (17%).

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En los preadolescentes (10 a 13 aos) las consultas por el trastorno hiperactivo continan siendo frecuentes con el 25%, tambin los trastornos de conducta 25% y aparecen nuevas clasificaciones diagnosticas como por ejemplo Trastornos de conducta alimentara con el 17% de las consultas. Los adolescentes consultan principalmente por trastornos de adaptacin (50%) y trastornos de las conductas y las emociones (50%).
Tabla N18
Preescolares entre 2 y 5 aos EJE 1 N % F43 4 45% F98 2 22% F94 1 11% F91 1 11% F90 1 11% Total 9 100% Escolares entre 6 y 9 aos EJE 1 N % F43 9 38% F98 6 25% F90 4 17% F93 1 4% F32 1 4% F42 1 4% F92 1 4% F91 1 4% Total 24 100% Preadolescentes entre 10 y 13 aos EJE 1 N % F43 3 25% F90 3 25% F92 2 17% F50 2 17% F91 1 8% F98 1 8% Total 12 100% Adolescentes entre 14 y 16 aos EJE 1 N % F43 4 50% F98 2 25% F41 1 12.5% F92 1 12.5% Total 8 100%

Clasificaciones CIE-10 con 2 dgitos utilizadas F32 Episodio depresivo F41 Otros trastornos de ansiedad F42 Trastorno obsesivo compulsivo F43 Reaccin al estrs grave y Trastorno de adaptacin F50 Trastornos de la conducta alimentara F90 Trastorno Hipercintico F91 Trastornos de conducta (disociales)

F92 Trastorno de conducta (disocial) y de las emociones mixto F93 Trastorno de las emociones de comienzo habitual en la infancia F94 Trastornos del comportamiento social del comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia

3. Antecedentes familiares y PAD Como se visualiza en la tabla N19 los tipos de familia en los programas de atencin se distribuye de forma distinta, mientras que en el PAD 1 y PAD 2 la mayora de los nios y adolescentes vive en familias biparentales (88% y 55% respectivamente), en el PAD 3 se observa la distribucin inversa, el 60% de los consultantes pertenece a familias monoparentales.
Tabla N19
Familia Biparental Monoparental Otros casos Total % PAD 1 88% 12% 0% 100% % PAD 2 55% 35% 10% 100% % PAD 3 36% 60% 4% 100%

En relacin a la escolaridad en los padres la tabla N20 muestra que en los 3 programas las padres presentan niveles de educacin ms completos que los madres de los consultantes Las madres con menor nivel educacional se encuentran en el PAD 1 y las con mejor nivel en el PAD 3.

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Tabla N20
% PAD 1 Padre Madre 13% 13% 25% 38% 0% 25% 0% 50% 25% 0% % PAD 2 Padre Madre 10% 5% 10% 40% 10% 10% 10% 30% 35% 0% % PAD 3 Padre Madre 4% 12% 16% 40% 4% 12% 20% 8% 52% 4%

Escolaridad Educacin bsica incompleta Educacin bsica completa Educacin media incompleta Educacin media completa Educacin superior

*Los porcentajes de esta tabla y la siguiente no suman el 100% de los casos, ya que muchos antecedentes de los padres se encuentran sin el dato en la ficha del nio.

En relacin con la ocupacin de los padres y madres, la N21 muestra que la mayora de los padres de los 3 programas se encuentra trabajando y las madres ejerciendo como dueas de casa. Es importante mencionar que las madres del PAD 3 son las sostenedoras econmicas de sus hogares, la mayora se desempea como asesoras del hogar, cuidan nios y/o ancianos o trabajan en sus casas (negocios, costuras, etc.)
Tabla N21
% PAD 1 Padre Madre 88% 0% 0% 25% 75% 0% % PAD 2 Padre Madre 75% 0% 5% 35% 55% 0% % PAD 3 Padre Madre 60% 4% 12% 36% 56% 4%

Ocupacin Trabaja Jubilado/Duea de casa* Cesante

*La categora duea de casa corresponde solo a la madres de los nios.

Anlisis estadstico Chi cuadrado ( calcular chi cuadrado ( variables.

De estos resultados, se ingresaron algunas variables en el sistema estadstico SSPS para ), estadstico que permite conocer si existe asociacin entre las

Es importante mencionar que las variables se encuentran a nivel nominal, por consiguiente el estadstico adecuado para medir dependencia entre las variables. Debido a la cantidad de casos (53) se reagruparon las categoras de las variables para obtener la frecuencia esperada en cada una de casilla. A continuacin se presentaran las asociaciones significativas encontradas entre variables al aplicar chi cuadrado. 1. Relacin entre sexo y Factores Psicosociales (Eje Z CIE10) En la tabla de contingencia N1 entre sexo y factores psicosociales (coligados a un diagnostico sintomtico), se muestra la dependencia de ambas variables, las situaciones familiares complejas se concentrarse en la casilla de los varones de la muestra. Estudios han logrado identificar que el sexo masculino es un factor de mayor vulnerabilidad para desarrollar algunas psicopatologas. (Montenegro & Guajardo, 1935)

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Tabla de contingencia 1
FACTORES PSICOSOCIALES Presenta Z No presenta Z 21 13 5 14 26 27 ( =6,129: p=0,013) Total 34 19 53

SEXO Total

Hombre Mujer

2. Relacin Factores Psicosociales y PAD 3 En la tabla de contingencia N2 entre factores psicosociales y consultantes del PAD 3, se observa la asociacin de las variables. El ingresar al programa de Reaccin al Stress Grave y Trastornos de Adaptacin se relaciona con presentar dificultades psicosociales.
Tabla de contingencia 2
PAD 3 PAD 3 Otros PAD Total FACTORES PSICOSOCIALES Presenta Z No presenta Z 20 5 6 22 26 27 ( =18,130: p=0,000) Total 25 28 53

3. Relacin tipo de Familia y PAD 3 La tabla de contingencia N3 entre tipo de familia y PAD 3 muestra la dependencia entre ambas variables, la concentracin de familias monoparentales en el PAD 3 y familias biparentales en el resto de los programas, permite inferir que los nios que ingresan al PAD 3 presentan ms probabilidades de pertenecer a familias donde la madre es jefa de hogar.
Tabla de contingencia 3
BIPARENTAL 9 18 27 ( FAMILIA MONOPARENTAL 15 8 23 Total 24 26 50

PAD 3 Otros PAD Total

=5,059: p=0,025)

4. Trastornos de aprendizaje y PAD En las siguientes tablas de contingencias (N4, 5 y 6) entre los programas de atencin (PAD) y los trastornos de aprendizaje, se observa la dependencia entre las dificultades de aprendizaje y los PAD 1 y 2. En cambio, se presenta una relacin de independencia en la relacin entre los nios y adolescentes del PAD 3 y las dificultades de aprendizaje.
Tabla de contingencia 4
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE No Presenta presenta Total F8 F8 5 3 8 8 13 37 40 45 53

Tabla de contingencia 5
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE No Presenta presenta Total F8 F8 8 12 20 5 13 28 40 33 53

Tabla de contingencia 6
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE No Presenta presenta Total F8 F8 0 25 25 13 13 15 40 28 53

PAD 1

PAD 2

PAD 3

PAD1 Otros PAD Total

PAD2 Otros PAD Total

PAD3 Otros PAD Total

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=7,339: p=0,007)

=4,154: p=0,042)

=15,379: p=0,000)

5. Relacin entre el nmeros de sesiones y tipo de egreso La distribucin de los casos en la tabla de contingencia N7 entre nmero de sesiones y tipo de egreso muestra la relacin de dependencia entre las variables. Los abandonos se concentran en la categora menos de 7 sesiones, gran parte no finaliza el proceso de evaluacin (4 sesiones) y los consultantes dados de alta en la categora ms de 8 sesiones.
Tabla de contingencia 7
TOTAL SESIONES menos de 7 ms de 8 sesiones sesiones 3 21 12 36 ( =8,626: p=0,013)

TIPO DE EGRESO Alta Abandono Otros Total

Total 7 5 5 17 10 26 17 53

6. Relacin entre nmeros de sesiones y nivel de mejora La tabla de contingencia N8 entre nmero de sesiones y nivel de mejora muestra la dependencia de ambas variables, aquellos nios y/o adolescentes que permanecieron mas de 8 sesiones presentan mejora, y quienes asistieron menos de 7 sesiones se agrupan en la categora sin mejora. Considerando que los procesos clnicos comienzan con aproximadamente 4 sesiones de evaluacin y una sesin de devolucin, la intervencin teraputicas para trabajar el motivo de consulta se efectan desde la sexta sesin en adelante, en aquellos casos con menos de 7 sesiones casi no se realizan intervenciones, a excepcin del psicodiagnstico.
Tabla de contingencia 8
NIVEL DE MEJORIA Con mejora Sin mejora Total TOTAL SESIONES Menos de 7 Ms de 8 sesiones sesiones 10 16 26 1 36 17 ( =20,335: p=0,000)

Total 26 27 53

7. Relacin entre tipo de egreso y nivel de mejora La tabla de contingencia N9 entre tipo de egreso y mejora muestra la dependencia de las variables, aquellos casos dados de alta se concentran en la categora con mejora y los abandonos del tratamiento se agrupan en sin mejora, lo cual plantea el beneficio de los tratamientos finalizados. .
Tabla de contingencia 9
NIVEL DE MEJORIA Con mejora Sin mejora Total Alta TIPO DE EGRESO Abandono Otros 9 8 9 1 18 8 10 26 17 Total 26 27 53

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=10,290: p=0,006)

CONCLUSIONES El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra vigente desde el ao 2000 establece dentro de sus prioridades intervenir en mejorar el bienestar subjetivo y las potencialidades cognitivas, psicolgicas, afectivas y relacionales de los nios y adolescentes chilenos. Especficamente en aquellos con Trastorno Hipercintico y victimas de Maltrato infantil. Las prestaciones para estos trastornos se realizan mediante programas que se llevan a cabo en los distintos centros de Salud del pas (primarios y especializados). Sin embargo, poco se conoce de los resultados que se han obtenido en la implementacin de estos programas. El COSAM de Pudahuel es uno de los centros donde se desarrollan los programas mencionados anteriormente, adems de abordarse otras psicopatolgicas prevalentes en los nios y adolescentes que no se priorizan en el Plan Nacional. A partir del ejercicio profesional como Psicloga Clnica en este centro ambulatorio, se puede aprender, desde la mirada sistmica-relacional, la prctica clnica con nios y adolescentes en cuanto al proceso de psicodiagnstico y los distintos tipos de intervenciones (de apoyo, psicoeducativas y reconstructivas). Tambin esta experiencia permite recoger y analizar datos que muestran las caractersticas de los consultantes y de los programas de atencin, permitiendo un primer acercamiento para observar los resultados de la implementacin de los programas impulsados por el Ministerio de Salud, a travs del Plan Nacional de Salud Mental. Como se observ en el desarrollo de la investigacin, la comuna de Pudahuel cuenta con una red de trabajo articulada entre los centros de Salud Primaria, establecimientos educacionales e instituciones relacionadas con la Salud Mental Infanto-Juvenil a la cual se le denomina red de infancia. Esta red trabaja coordinadamente en el abordaje de la Salud Mental en nios y adolescentes, brindando apoyo e interviniendo en los distintos mbitos que se requieran (mdico, educacional, psicolgico, jurdico, social, entre otros), tanto en los consultantes como en sus familias. A nivel general, el abordaje de la Salud Mental Infanto-Juvenil en el COSAM presenta tanto fortalezas como debilidades. Dentro de las fortalezas se puede mencionar la propuesta de intervencin del centro. Esta se caracteriza por una atencin integral, que desde una

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mirada sistmica-relacional permite involucrar a los padres y familiares en los tratamientos de sus hijos. Estas intervenciones son facilitadas por un equipo multidisciplinario de profesionales que trabajan en conjunto y que cuentan con distintas instancias de coordinacin (reuniones clnicas y/o tcnicas semanales, supervisiones, etc.). Entre las debilidades se pueden mencionar los tiempos de espera en la atencin de casos menos graves (podra alcanzar hasta los 2 meses), la escasez de horas psiquitricas y psicolgicas, y la alta demanda por atencin desde otras instituciones (centros de salud y establecimientos educacionales). Esta situacin se podra explicar desde distintas vertientes, como por ejemplo, el tipo de centro (especializado), la ubicacin estratgica del centro (poblacin vulnerable o en riesgo), la sensibilizacin de los problemas de Salud Mental en las escuelas, y la escasez de recursos humanos y financieros en el sector pblico. A nivel especfico, los resultados relacionados con las caractersticas de los nios y adolescentes consultantes, son similares a los encontrados en un estudio realizado el ao 98 en el Hospital Roberto del Ro. En ambas muestras, COSAM Pudahuel y Hospital, la proporcin de varones que consultan es casi el doble que la de mujeres. Estas consultas aumentan entrando al primer ciclo bsico. Los diagnsticos ms frecuentes son el Trastorno de Adaptacin (asociado al programa de Maltrato infantil), el Trastorno emocional y/o conductual y el Trastorno Hipercintico. Esto era esperable para el COSAM ya que cuenta con programas especficos de atencin para estos diagnsticos, sin embargo, en el caso del hospital, pese a que no existan programas especficos para abordar estos diagnsticos, se observaron los mismos resultados de prevalencia. Otro resultado destacable tiene que ver con los motivos de consulta. Estos estn directamente relacionados al ciclo evolutivo de los consultantes, ya que a medida que avanza la edad de los consultantes, cambian los motivos y diagnsticos de las consultas. En relacin con los consultantes llam la atencin encontrar nios menores de tres aos, ya que habitualmente en este grupo etario consultan por atencin mdica y no mental. Las dificultades con estos consultantes se asocian frecuentemente con problemticas familiares a las cuales los nios reaccionan. En estos casos el trabajo es principalmente con los padres, ayudndoles en forma particular (derivacin rea adulto para tratamiento individual o de pareja) o a nivel familiar interviniendo en el manejo y relacin son sus hijos (psicoeducacin).

41

En el caso de los escolares, los esfuerzos se concentran en generar intervenciones en conjunto con padres, docentes, psicopedagogos y psiclogos para lograr un ingreso y mantencin en el sistema educacional satisfactorio para los nios. La mayora de las consultas se relacionan con la escolaridad entre los 6 y 9 aos. Con preadolescentes el trabajo se dirige principalmente al manejo de conductas y emociones en las escuelas y/o hogares. Tambin, la aceptacin de los cambios fsicos y psicolgicos propios de la edad y el entrenamiento de habilidades parentales. Por ltimo, en los adolescentes las intervenciones son preferentemente individuales. Coherente con la etapa del ciclo evolutivo en que se encuentran, gran parte de los motivos de consulta se relacionan con la configuracin de una identidad propia, autoestima y/o autoimagen, pertenencia a grupos, y expectativas personales, familiares y sociales ante el futuro. En este grupo etario es trascendental involucrar a los padres en algunas sesiones, para ayudarles a comprender y manejar las problemticas de sus hijos. Como se observa en los prrafos anteriores las experiencias y motivos de consulta en Salud Mental de los nios y adolescentes son particulares en cada etapa del ciclo evolutivo. Dentro de los principales resultados de este trabajo se observan altos ndices de abandono de los programas del centro, situacin que es esperable en la atencin Infanto-Juvenil, ya que no son los nios quienes definen el estado de su Salud Mental, sino que son generalmente los padres, profesores o figuras significativas. Adems, considerando que muchos padres consultan por presiones desde las escuelas y no iniciativa personal (demanda espontnea), se presenta un panorama de difcil adherencia al tratamiento. Ante estas dificultades y junto con los problemas propios de la atencin clnica infanto juvenil en el sector pblico (demora en la atencin, falta de centros y profesionales especializados, etc.) es primordial que las intervenciones en este grupo etario se acompaen de estrategias dirigidas a establecer y/o fortalecer los vnculos entre las personas responsables (padres) de los nios y adolescentes, y los profesionales de Salud Mental, buscando el compromiso con el proceso por parte de los adultos. En lo que se refiere a los programas del centro, el Trastorno Hipercintico (PAD 1), que es la psicopatologa ms prevalente en poblacin escolar chilena, en la muestra del COSAM se presenta con la menor cantidad de casos en comparacin con los otros

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programas de atencin. Para esta situacin una explicacin podra ser la deteccin precoz que realiza el programa Habilidades para la Vida desde hace aos en los establecimientos educacionales de la comuna, por lo que los casos van a derivar a centros de atencin de salud primaria (APS), donde reciben un tratamiento oportuno, y no a centros especializados como el COSAM de Pudahuel. En el caso de este programa (PAD 1), los Psiclogos Clnicos que intervienen en nios y adolescentes con esta patologa deben manejar conocimientos etiolgicos sobre el Trastorno Hipercintico, saber aplicar e interpretar instrumentos para realizar evaluaciones cognitivas, y manejar la clasificacin de los Trastornos del Desarrollo Psicolgico (F80 y F81 CIE-10), adems de pruebas psicopedaggicas en caso de no contar con profesionales especialistas en ellas (psicopedagogos). En lo que respecta a la adherencia al tratamiento, el PAD 1 es el que presenta los ndices ms altos en comparacin con los otros programas (PAD 2 y PAD 3). Esto se puede explicar por ser el nico programa que exige un abordaje multidisciplinario y sesiones psicoeducativas para los padres, lo que causa mayor compromiso y motivacin con el tratamiento por parte de los adultos. En relacin con el programa de Trastornos Emocionales y Conductuales que aparecen habitualmente en la Niez y Adolescencia, (PAD 2), se registra igual cantidad de hombres y mujeres consultantes, por lo que el sexo no sera una variable de incidencia en este programa. Sin embargo, realizando un anlisis ms exhaustivo, es decir, separando el PAD en trastornos emocionales y conductuales, s se encuentran diferencias por sexo. De acuerdo con esto las mujeres consultan ms por dificultades emocionales y los varones por problemas conductuales. El trabajo de los Psiclogos Clnicos en programas con estas caractersticas (inclusin de gran cantidad de trastornos) debiese centrarse en realizar un diagnstico (clnico, sistmico u otro) certero para cada caso. Adems del manejo adecuado del diagnstico, el psiclogo debiese tener habilidades de entrevistador, conocer de pruebas grficas y proyectivas, y poseer la capacidad que le permita realizan atenciones grupales con nios y adolescentes, comprendiendo las diferencias entre un taller grupal, una intervencin psicosocial de grupo y una psicoterapia grupal.

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Respecto de los ndices de adherencia al tratamiento, es necesario evaluar la efectividad de las intervenciones individuales y grupales de este programa, ya que estos son muy bajos. Una hiptesis para esto podra ser la gran variedad de trastornos que contiene el PAD, lo que dificulta un diagnstico ms especfico que permita un tratamiento focalizado. En el programa de Reaccin Grave al Stress y Trastornos de Adaptacin (PAD 3), por tratarse del PAD que agrupa los trastornos de mayor gravedad es esencial el trabajo conjunto de los profesionales del centro con otras instituciones de la red (escuelas, Oficina de Proteccin de la Infancia, etc.). En la experiencia clnica, la principal dificultad en este programa se relaciona con el estado emocional de las madres de los nios y adolescentes (en general se trata de familias monoparentales). Estas requieren de apoyo individual (derivacin al rea adulto del COSAM), ya que la mayora experimenta situaciones estresantes (sostienen econmicamente sus hogares, algunas viven de allegadas y/o son victimas de malos tratos), que le obstaculizan observar el estado emocional de sus hijos. Especialmente en este PAD se requiere el apoyo y articulacin de la red con la que cuenta el nio/adolescentes y la familia (escuela, familia extensa, vecinos, etc.). En este programa se repiten los altos ndices de abandono, por lo cual se propone ejecutar talleres con las madres, donde compartan sus experiencias, se les entreguen estrategias para el manejo de sus hijos y se les apoye en su intervencin individual. Los Psiclogos Clnicos que atienden a esta poblacin objetivo, requieren habilidades teraputicas centradas en el apoyo emocional, la contencin, la escucha y la empata, tanto para los nios como sus familias. Los espacios de supervisin, contencin emocional y apoyo de otros profesionales son imperiosos en el trabajo con estos casos. La experiencia de prctica clnica en este centro permiti observar la necesidad de entrenar a los futuros psiclogos en relacin al desgaste profesional que puede producir el atender a nios y adolescentes en situacin de vulneracin fsica y/o emocional. Para ello deben desarrollar la capacidad de distanciamiento emocional, sin perder las habilidades mencionadas anteriormente (escucha, empata, etc.). En definitiva, a pesar de que los tres programas del centro se basan en la Salud Mental infanto-juvenil, es importante sealar que se observan diferencias entre ellos. Dicha situacin debe ser considerada tanto por lo profesionales que trabajan en el rea como por los investigadores de la Salud Mental infanto-juvenil. En este trabajo, la muestra fue de 53

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casos, y se visualizan diferencias entre los programas, tanto a nivel de los consultantes como de los requisitos tericos y prcticos de los psiclogos clnicos. Dar a conocer esta experiencia de atencin psicolgica clnica en los nios y adolescentes de Pudahuel, permite comprender cuan trascendental ha sido la elaboracin e implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y los programas prioritarios de atencin. Entrega el marco conceptual y prctico desde el cual intervenir, permitiendo que todos los profesionales se entiendan en un lenguaje y acciones comunes, ordenando los centros de acuerdo a los tipos de atencin, y reforzando el trabajo en red. En relacin con la prctica profesional, la experiencia de trabajar en el COSAM permite que los profesionales en formacin se acerquen al ejercicio del rol de Psiclogo Clnico en el contexto de la Salud Pblica, que desarrollen habilidades teraputicas bajo situaciones de alta demanda, y por ltimo, que adquieran conocimientos y entrenamiento de tcnicas teraputicas desde distintas corrientes psicolgicas. Sin embargo, esta experiencia tambin permite observar cunto falta para lograr un trabajo eficiente y efectivo en la Salud Mental de los nios y adolescentes en Chile, desafo que compete a los profesionales (incluidos los psiclogos clnicos) que trabajan o trabajarn en la Salud Pblica del pas. Esta investigacin muestra la necesidad de contar con profesionales competentes y comprometidos con la Salud Mental Infanto-Juvenil en sectores vulnerables de la poblacin. A travs del conocimiento de esta experiencia, se espera motivar a psiclogos y futuros psiclogos a un acercamiento a la Salud Pblica del pas, e incentivar la generacin de nuevos proyectos para el mejoramiento de la Salud Mental infanto juvenil. Por ejemplo, en el mbito de la investigacin se podran evaluar los programas prioritarios del Plan Nacional, estudiar la adherencia a los tratamientos psicolgicos en los nios y adolescentes, comparar la efectividad de los tratamientos individuales y grupales en Salud Publica, o describir los motivos de consulta de los nios menores de 3 aos, entre otras iniciativas.

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Anexos
La totalidad de estos documentos pertenecen al COSAM de Pudahuel, los que fueron facilitados con fines pedaggicos.

1. rea Infanto Juvenil.50 2. Sistema de ingreso al rea Infanto Juvenil..52 3. Ingresos de Urgencia..53 4. Protocolo de Ingreso57 5. Ficha Ingreso Nios/Adolescentes COSAM Pudahuel..58 6. Ficha Primera Entrevista.62 7. Ficha de Planificacin..65 8. Ficha de Evaluacin66 9. Detalle de los Diagnsticos Clnicos.67 10. Programa Trastornos Hipercintico PAD1..69 11. Programa Trastornos de las emociones y del comportamiento PAD 2..77 12. Programa de Reaccin al Estrs Grave y Trastornos de Adaptacin PAD 398

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AREA INFANTO-JUVENIL Periodo 2006

OBJETIVO GENERAL Facilitar el desarrollo de habilidades y destrezas en nios y adolescentes pertenecientes a la comuna de Pudahuel, que promuevan ambientes familiares saludables y prevengan y reestablezcan su bienestar biopsicosocial. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Promover estilos de vida saludables en la poblacin infanto-juvenil y en los adultos responsables de su atencin y cuidado. 2. Prevenir la instalacin de problemas y trastornos de salud mental en nios y adolescentes desarrollando competencias psicosociales en ellos. 3. Desarrollar un modelos de intervencin multidisciplinario con un enfoque biopsicosocial que permita la recuperacin de problemas y trastornos de salud mental de nios y adolescentes. 4. Favorecer el acceso equitativo a la atencin en salud mental de nios, adolescentes y sus familias a travs de la articulacin de la red de salud mental infanto-juvenil. 5. Favorecer la coordinacin intra e interreas, el perfeccionamiento en las temticas relativas al rea y el autocuidado al interior del equipo infanto-juvenil. 6. Fomentar la sistematizacin y evaluacin de los programas del rea y generar lineamientos de investigacin que potencien y retroalimenten el quehacer del equipo. ENCARGADA DEL REA: Psicloga Paula Quirs.

PROGRAMAS DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL PARA EL ABORDAJE DE NIOS Y TRASTRORNO HIPERCINTICO Encargada: Psicopedagoga Luz Mara Cuevas Equipo: Psicopedagoga Pamela Alvarado Psicloga Alejandra Guzmn Psicloga Paz Bravo Estudiantes en prctica de psicologa Psiquiatra Dr. Martn Castillo ADOLESCENTES CON

PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA Encargada: Macarena Atal Equipo: T.O. Paula Mujica Psicloga Paz Bravo

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Psicloga Carmen Gloria Greve Psicopedagoga Luz Mara Cuevas Psicopedagoga Pamela Alvarado Fonoaudiologa Tatiana Alarcn Monitor Roberto Araya Estudiantes en prctica de psicologa PARA NIOS Y ADOLESCENTES QUE PRESETEN REACCIN AL ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN. Encargada: Psicloga Mara de los ngeles Herane Equipo: Psicloga Paula Quirs Psicloga Paz Bravo Psicloga Carmen Gloria Greve Asistente Social Jeannette Guerrero T.O. Paula Mujica Psiquiatra Dr. Alfonso Correa.

Los nios y/o adolescentes que consultan por dificultades asociadas al consumo de alcohol y/o drogas ingresaran al programa de alcohol y drogas del rea adulto, quienes realizarn las orientaciones, atenciones y derivaciones pertinentes. PROGRAMA HABILIDADES PARA LA VIDA JUNAEB Encargada: T.O. Paula Mujica Encargada Promocin: Psicloga Alejandra Guzmn Encargada Prevencin: Psicopedagoga Pamela Alvarado Equipo: Psicloga Macarena Atal Psicloga Paz Bravo Psicloga Mara de los ngeles Herane Psicloga Carmen Gloria Greve Psicloga Paula Quirs Psicopedagoga Luz Mara Cuevas Monitor Roberto Araya

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SISTEMA INGRESO AREA INFANTO JUVENIL MODALIDAD RECEPCIN DE INTERCONSULTAS Responsable: Equipo infanto-juvenil Beneficiarios: nios entre 0 y 17 aos que consulten derivados desde consultorios, establecimientos u otras organizaciones de la comuna y que no correspondan a criterios de ingreso de urgencia. Objetivo Recepcionar a todos los nios de la comuna que consulten por un problema de salud mental para luego reasignarlos a los distintos programas o derivarlos al dispositivo de la red de salud mental infanto juvenil que corresponda

MODALIDAD INGRESO DE URGENCIAS Def. urgencia: entrevista de ingreso que se realiza en caso de motivos de consulta relativos a: Abuso sexual Maltrato infantil Fobia escolar Intento de suicidio Estrs postraumtico (duelo reciente, prdidas, accidentes, etc.) Consumo de drogas Trastornos alimentarios sin tratamiento Responsable: Equipo Infanto Juvenil Psicloga Paula Quirs Psicloga Mara de los ngeles Herane Psicloga Paz Bravo Psicloga Macarena Atal Terapeuta Ocupacional Paula Mujica Beneficiarios: nios y adolescentes entre 0 y 18 aos que consulten espontneamente o que sean derivados desde consultorios, establecimientos educacionales u otras organizaciones de la comuna y que corresponda a criterios de ingreso de urgencia. Objetivo Realizar primera entrevista a travs de la modalidad de intervencin en crisis para optimizar derivacin y orientar conductas a seguir. N de atenciones: Horario: 3 urgencias diarias de lunes a viernes de 10:30 a 11:30 hrs.

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INGRESOS DE URGENCIA

DEFINICIN: Entrevista de ingreso que se realiza en motivos de consulta que involucra riesgo vital o dificultades de adaptacin que afectan en forma importante las relaciones cotidianas y/o el desarrollo emocional de los nios o adolescentes. OBJETIVOS Evaluar riesgo y contingencias Definir contextos de intervencin (priorizacin y derivacin)

MOTIVOS DE CONSULTA referidos a: 1. Abuso sexual 2. Maltrato Infantil 3. Fobia Escolar 4. Intento de Suicdio 5. Stress Postraumtico (duelo reciente, perdidas, accidentes, VIF) 6. Consumo de Drogas 7. Trastornos Alimentarios sin tratamiento

IINTERVENCIN EN CRISIS OBJETIVOS Evaluar riesgo Realizar entrevista que implica una primera intervencin Optimizar derivacin En el caso de adolescentes realizar la entrevista primero con ellos y posteriormente convocar al adulto que lo acompaa 1. ABUSO SEXUAL Objetivo de la primera intervencin Detener situacin de abuso Evaluar riesgo Preguntas relativas a: Quin lo deriv? Qu fue lo que ocurri? Cmo se enteraron? Qu hicieron? Qu esperan de la intervencin? En trminos generales existen dos tipos de casos; aquellos que ya hicieron la denuncia o que necesitan orientacin respecto a los pasos a seguir y que en general el objetivo es ms

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teraputico o reparatorio, y en otros en los que existe la duda de si hubo o no abuso y el objetivo es ms bien de peritaje. En ambos casos de deriva a psiclogo, pero en el primero tambin se puede orientar y derivar a otras instancias.

Derivaciones Si se requiere constatar lesiones se puede enviar a Consultorio que corresponde el beneficiario con interconsulta o se sugiere la asistencia a mdico particular. Esto es ms frecuente en aquellos casos en que las familias no est segura de realizar denuncia en el mismo instante de la consulta y de alguna manera les preocupa confirmar si la situacin de abuso fue efectiva o no En caso que se requiera hacer denuncia se deriva al Instituto Medico Legal que atiende las 24 horas. Se enva con interconsulta para peritaje y ah mismo carabineros toma la denuncia. Las personas pueden dirigirse a las 26 o 48 comisara a realizar denuncia donde hay personal femenino de Carabineros en horario de oficina. En caso de que el nio o nia vengan acompaados de un profesor (a) y resulta difcil hacer denuncia debe derivarse inmediatamente a Paula Quirs. Si hay dudas en el mbito social y/o legal paralelamente se deriva a Jeannette Guerrero. Todos los casos de abuso sexual ameritan dar hora para el da ms prximo y no pasar a carpeta de los profesionales. Los profesionales a cargo son: Paula Quirs (3 11 aos) Carmen Gloria Greve (12 - 18 aos)

2. MALTRATO INFANTIL Objetivo de la primera intervencin Evaluar riesgo Acoger y escuchar en forma activa el relato En la medida de lo posible realizar primera intervencin para detener situacin de maltrato Importante Quin refiere la situacin (padres, familiar directo, profesores u otros profesionales, etc.) Escuchar relato con antecedentes aportados por el adulto o adolescentes. En casi de no asistir uno o ambos padres acogerlos, destacar su preocupacin, no juzgar y establecer compromiso para iniciar una intervencin. Evaluar el riesgo para el nio y la necesidad de intervencin de Jeannette Guerrero, si es as dar hora con ella. Se determina si adems de la intervencin padres o madre-hijo, requieren los padres por separado intervencin teraputica (Programa VIF) Si asiste otro miembro de la familia para realizar denuncia de la situacin (por ejemplo, abuelos, tos u otros), se debe dar hora para profesional que involucre el que pueda asistir uno o ambos padres. Derivacin a: Paula Quirs, Carmen Gloria Greve, Paula Mujica, Jeannette Guerrero.

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3. FOBIA ESCOLAR Objetivo de la primera entrevista Evaluar situacin y sintomatologa en el nio o nia Realizar primera intervencin con sugerencias directas, que faciliten el restorno del nio a la escuela Preguntas guas Cmo es que se presenta la situacin? Desde cuando no est asistiendo a la escuela? Se relaciona con algn acontecimiento familiar o de salud? Se ha presentado antes en la historia preescolar o escolar del menor? Fue progresivo en el tiempo? Qu solucin se ha intentado: por la familia, por la escuela, por otras personas? Esta es una pregunta importante pues permite evaluar si la intervencin de la escuela ha sido adecuada o no y de esta manera sugerir la incorporacin inmediata del nio. Se sugiere enviar certificado que de cuenta del inicio de la intervencin a la escuela. La derivacin interna debe ser inmediata y no quedar en carpetas. Se puede derivar a Paula Quirs, C. Gloria Greve, Paula Mujica o estudiantes de psicologa en prctica.

4. INTENTO DE SUICIDIO Objetivo de la intervencin Evaluar la situacin de riesgo vital Evaluar red de apoyo y probables derivaciones externar Intervencin Indagar situacin que genera la consulta en trminos de: Cundo se produjo el intento de suicidio? Cmo ocurri la situacin? Cmo se dieron cuenta? Qu acciones llev a cabo la familia u otra persona? Hay algn acontecimiento que se relacione con la situacin?

Importante tomar en cuenta CRITERIOS DE EVALUACIN DEL PACIENTE SUICIDA enviadas por el SSMOcc. Otro criterio fundamental es evaluar red social de apoyo para el nio o adolescentes En caso que el nio o adolescente presente ideacin suicida evaluar necesidad de derivar a Urgencias en el Hospital Felix Bulnes (turno de las 17:00) con interconsulta. Importante evaluar si requiere de inmediata intervencin o puede pasar a carpeta de los siguientes profesionales: Paula Quirs (nios), Carmen Gloria Greve (adolescentes) y alumnos en prctica.

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5. ESTRS POSTRAUMTICO Objetivo de la intervencin Evaluar riesgo Recoger antecedentes de sintomatologa Acoger, escuchar activamente y priorizar derivaciones. Importante Realizar encuadre de la situacin en caso de duelo, redefiniendo que el tiempo esperado es de a lo menos 6 meses y de las reacciones emocionales esperadas. Como la evaluacin se realiza para cada caso en particular (motivos de consulta diferentes) las preguntas apuntan a conocer la situacin que genera la sintomatologa y evaluar si existe red de apoyo para el nio o adolescente. De acuerdo a la evaluacin derivar a psiclogos del rea infanto-juvenil y estudiantes en prctica. 6. CONSUMO DE DROGAS (rea adulto)

7. TRASTORNOS ALIMNETARIOS SIN TRATAMIENTO Objetivo Evaluar riesgo Evaluar derivacin a intervencin mdica psiquitrica Las preguntas referidas a la situacin deben considerar los siguientes criterios: Percepcin del nio o adolescentes de la situacin (existe preocupacin, percibe la situacin como problemtica, imagen corporal, etc.) Indagar sobre desempeo cotidiano y rutinas (estn normales o alteradas, ha dejado de hacer cosas que haca antes o ha comenzado a realizar actividades relativas a la situacin.) Indagar ritmos de sueo, apetito y ciclos menstruales. Evaluar red de apoyo familiar y escolar. De acuerdo a los datos obtenidos configurar la situacin de riesgo y derivar a Hospital Felix Bulnes (urgencias) o a CRS (cupo semanal) para evaluacin mdica psiquitrica en los casos que lo ameritan. Internamente los casos pueden ser derivados a Carmen Gloria Greve, Paula Quirs o estudiantes en prctica.

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FOLIO
PROTOCOLO DE INGRESO REA INFANTO-JUVENIL NOMBRE: ________________________________________________________________ RUT:

EDAD:_____________________FECHA DE NACIMIENTO:______/_______/________ PREVISIN:______________________________________________________________ DIRECCIN:___________________________________________COMUNA:_________ TELEFONOS: _____________________________________________________________ ESCUELA_______________________________________________CURSO:__________

FECHA INGRESO:________________________________________________________ DERIVANTE:_____________________________________________________________ PERSONA RESPONSABLE:_________________________________________________ RECIBIDO POR:___________________________________________________________

PAD:_____________________________________________________________________ FECHA ENTREVISTA DE INGRESO:_______________________________________ PROFESIONAL RESPONSABLE:___________________________________________

FECHA QUE SE ASIGNA:__________________________________________________

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FOLIO

FICHA INGRESO NIOS/ADOLESCENTES COSAM PUDAHUEL

Fecha Citacin___________________Fecha Entrevista____________________ Nombre Entrevistador(a)______________________________Cdigo________ Profesional designado_______________________________________________ Entrevista de ingreso Entrevista de Urgencia

NOMBRES________________________________________APELLIDOS___________________ RUT_________________________________________________PREVISIN_________________ FECHA DE NACIMIENTO_______/________/_______EDAD_________ SEXO_____________ ESTADO CIVIL OCUPACIN ESCOLARIDAD CURSO

ESTABLECIMIENTO______________________________CLASE DE ESCUELA___________ NOMBRE PROFESOR(A)___________________________JORNADA_____________________ DIRECCIN_____________________________________________________________________ COMUNA_________________ TELEFONOS_____________________________________

ANTEDECENTES FAMILIARES (personas con las cuales vive) Nombre Relacin Edad E. Civil Escolaridad Morbidos significativos Ocupacin

Otras personas significativas Nombre Relacin Edad E. Civil Escolaridad Morbidos significativos Ocupacin

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FAMILIARES ATENDIDOS EN COSAM _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ REDES EN LAS QUE PARTICIPA LA FAMILIA _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

DERIVANTE

PERSONAS QUE ASISTEN A LA ENTREVISTA DE INGRESO_________________________

DESCRIPACIN DEL MOTIVO DE CONSULTA (qu sucede, cmo sucede, con qu frecuencia, soluciones intentadas y/o tratamiento)______________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

SINTESIS ANAMNESIS

persona que proporciona la informacin______________

EMBARAZO Y PARTO (deseado, controlado, sntomas de perdida, intentos de aborto, alcoholismo, desnutricin, medicamentos, de trmino, prematuro, espontneo, asfixia, ictericia, frceps) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PESO_____________________________TALLA_____________________APGAR____________ DESARROLLO LACTANCIA_______________MARCHA_____________INICIO LENGUAJE_____________ CONTROL ESFINTER DIURNO____________CONTROL ESFINTER NOCTURNO______ APETITO_________________CICLO SUEO -VIGILIA _______________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES (edad de inicio, repitencias, participacin familiar, procesos escolar, etc.) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS (hospitalizaciones, diagnsticos, accidentes) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

ESPECIALISTAS TRATANTES O TRATAMIENTOS ANTERIORES (atencin previa en COSAM u otro centro) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

OBJETIVO DE EL O LOS CONSULTANTES (expectativas con respecto a la atencin en COSAM)

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_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

DIAGNSTICO CIE-10 1 2 3 4 5 6

PROGRAMA

PAD

ORIENTACIONES DE INTERVENCIONES _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ INTERCONSULTA Y/O DERIVACIN INTERNA (fecha) _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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FICHA PRIMERA ENTREVISTA INTERVENCIN PSICOLOGICA Profesional que la realiza________________________________ Fecha________________________________________________ Quines asisten?_________________________________________________________________ 1. Problema o queja y sntomas

2. Descripcin del Motivo de consulta (desde cundo y cmo surge el problema o los sntomas, frecuencia, intensidad, contexto: dnde, con quin)

3. Por qu consulta(n) ahora?

4. Tratamientos anteriores

5. Soluciones intentadas Quin las implement?

6. Atribuciones del problema

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7. Hitos de la historia familiar que afectan al nio/adolescentes

8. Cules miembros de la familia conocen el problema?

9. Cmo ve cada miembro de la familia el problema y cmo ha reaccionado?

10. Algn miembro de la familia ha tenido un problema similar?

11. Cambiaron las relaciones familiares un vez que comenz el problema o se manifestaron los sntomas?

12. Qu ha sucedido ltimamente en la familia, ha habido algn cambio importante o reciente en la familia?

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13. Qu sucedera en la familia si el problema contina y qu sucedera en la familia si el problema desaparece?

14. a)1-7 Escala de valoracin del nio con el problema b)1-7 Escala de autovaloracin del manejo del adulto frente al problema c)1-7 Meta mnima para egresar 15. Genograma Familiar

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PLANIFICACIN Diagnstico (CIE-10 Sistmico-relacional)_____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Objetivos del terapeuta: a) Con el nio/adolescente_____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ b) Con la familia_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Estrategias a seguir:_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

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EVALUACIN FICHA FINAL

Descripcin del motivo de consulta inicial_______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Evolucin del motivo de consulta (escala y cualitativo)____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Cambio en el manejo y en la visin del problema_________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

N de sesiones realizadas: _____________________ N de inasistencias:___________________________ Fin de tratamiento:___________________________ Observaciones:

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PROGRAMAS O PAD (PRESTACIONES ASOCIADAS A UN DIAGNSTICO) EN EL COSAM DE PUDAHUEL

1. PAD1 Trastorno hipercintico (F-90) a. b. c. d. F-90.0 F-90.1 F-90.8 F-90.9 Trastorno de la actividad y de la atencin Trastorno hipercintico de la conducta (disocial) Otros trastornos hipercineticos Trastorno hipercinetico sin especificar

2. PAD 2 Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y la adolescencia (F-91/F-92/F-93/F-94/F-95/F-98) a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. F-91 F-91.0 F-91.1 F-91.2 F-91.3 F-92 F-92.0 F-93 F-93.0 F-93.1 F-93.2 F-93.3 F-94 F-94.0 F-94.1 F-94.2 F-95 F-98 F-98.0 F-98.1 F-98.2 F-98.3 F-98.5 F-98.6 F-98.8 Trastornos de la conducta (disociales) Trastornos de la conducta limitado al contexto familiar Trastornos de la conducta en nios son socializados Trastornos de la conducta en nios socializados Trastornos oposicionista desafiante Trastornos mixto de la conducta y de las emociones Trastornos depresivo de la conducta Trastornos emocionales de comienzo especifico en la niez Trastorno de ansiedad de separacin en la niez Trastorno de ansiedad fbica en la niez Trastorno de ansiedad social en la niez Trastorno de rivalidad entre hermanos Trastornos del comportamiento social de comienzo especifico en la niez y en la adolescencia Mutismo electivo Trastorno de vinculacin reactiva en la niez Trastorno de vinculacin desinhibida en la niez Trastorno de Tics Otros trastornos de las emociones y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y adolescencia Enuresis no orgnica Encopresis no orgnica Trastorno de la ingestin alimentara en la infancia y la niez Pica en la infancia Tartamudez Farfulleo Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y en la adolescencia

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3. PAD 3 Reacciones al estrs grave y trastornos de adaptacin (F-40/F-42F-43/F44/F-45/Z). Sintomatologa que aparece frecuentemente relacionada con maltrato y abuso infantil a. Abuso sexual i. F-43 ii. F-43.0 iii. F-43.1 iv. F-43.2 v. Z-61.4 vi. Z-61.5

Reacciones al estrs graves y trastornos de adaptacin Reacciones al stress agudo Trastornos de estrs post traumtico Trastornos de adaptacin Problemas relacionados con abuso sexual declarado del nio por una persona dentro del grupo de apoyo primario Problemas relacionados con abuso sexual declarado del nio por persona no perteneciente al grupo de apoyo primario

b. Maltrato infantil y testigo de violencia i. F-43 Reacciones al estrs graves y trastornos de adaptacin ii. F-43.0 Reacciones al stress agudo iii. F-43.1 Trastornos de estrs post traumtico iv. F-43.2 Trastorno de adaptacin v. Z-61.6 Problemas relacionados con abuso fsico del nio vi. Z-61.7 Experiencias personales atemorizantes en la niez vii. Z-62 Otros problemas relacionados con la crianza del nio

c. Problemas emocionales severos i. F-3 Trastornos afectivos o del humor ii. F-40 Trastorno fbicos de ansiedad iii. F-40.0 Agorofobia iv. F-40.1 Fobias sociales v. F-41 Otros trastonos de ansiedad vi. F-41.0 Trastornos de pnico vii. F-41.1 Trastornos de ansiedad generalizada viii. F-41.2 Trastornos mixtos ansiosos-depresivos ix. F-42 Trastornos obsesivo-compulsivo x. F-44 Trastornos disociativos (conversin) xi. F-45 Trastornos somatomorfos d. Otros trastornos relacionados con reaccin al stress grave y trastornos de adaptacin

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CODESAM COSAM-PUDAHUEL AREA INFANTO JUVENIL

ABORDAJE DE LOS ADOLESCENTES

Nombre Encargado:

TRASTORNOS

HIPERCINTICOS

EN

NIOS

Luz Mara Cuevas (Psicopedagoga) Equipo: Pamela Alvarado Psicopedagoga Luz Mara Cuevas Psicopedagoga Alejandra Guzmn Psicloga Martn Castillo Psiquiatra Infantil Alumnos en Prctica Psicologa

Objetivo General: Brindar una atencin integral a nios y adolescentes que presenten, en forma total o parcial, las caractersticas asociadas a los trastornos hipercinticos, involucrando en esto tanto a su entorno familiar como escolar. Objetivo Especficos En relacin al nio y adolescente Otorgar herramientas que favorezcan el manejo de la hiperactividad, desatencin e impulsividad. Favorecer un adecuado desempeo escolar a travs de las funciones psiconeurolgicas bsicas, adems del entrenamiento y utilizacin de estrategias de desarrollo cognitivo. Estimular el desarrollo de una percepcin positiva de s mismo, en relacin a sus capacidades personales. En relacin a sus familias: Entregar informacin relevante que contribuya a cambiar mitos y creencias sobre la conducta no intencional del nio y del adolescente, fomentando estilos positivos de relacin. Entrenar en el uso de herramientas de manejo conductual que contribuyan al desarrollo de un vinculo positivo entre padres e hijos. Generar, entre los participantes, un espacio de intercambio de experiencias sobre la crianza de los hijos.

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Ofrecer instancias de apoyo a la salud mental, en aquellos casos que presenten alteraciones emocionales asociadas a las dificultades que presenta el nio y adolescente. En relacin a la escuela: Entregar informacin y orientacin sobre el manejo conductual y pedaggico con el fin de favorecer el proceso de adaptacin escolar del nio y adolescente. Favorecer la creacin de canales de comunicacin sobre los proceso de diagnstico y tratamiento que se llevarn a efecto.

Poblacin destinataria El programa aborda: Nios, nias y adolescentes desde los 3 aos de edad hasta los 17 aos 11 meses de edad Pertenecientes a la comuna de Pudahuel Que asistan a las escuelas de Pudahuel Que sean beneficiarios de FONASA Que cumplan con los criterios diagnsticos correspondientes a F-90, segn CIE -10

Criterios de ingreso Para el ingreso a este programase deben considerar los siguientes requisitos: Nios, nias y adolescentes desde los 3 aos de edad hasta los 17 aos 11 meses de edad. Residencia en la comuna de Pudahuel Derivados de establecimientos educacionales de enseanza primaria y/o secundaria, Servicios de salud y organizaciones de la comuna. Derivados internamente por otros profesionales del centro. Cumplir con los criterios clnicos segn CIE-10, en relacin a la definicin de los Trastornos Hipercinticos.

Criterios de egreso Los criterios de egreso se relacionan con ciertas conductas preestablecidas que fueron evaluadas al ingreso del nio al Programa.

Flujograma Trastornos Hipercinticos (programa 11) Pre-escolares (4 a 6 aos) Escolares (6 a 13 aos)

Evaluacin Psicolgica Taller de Estimulacin Integral 20 sesiones

Entrevista Ingreso

Evaluacin Psicopedaggica

PAD 1 Ao 2

Evaluacin Psiquitrica Taller con Psicloga

Alta con seguimiento

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Adolescentes (14 a 18 aos)

Evaluacin Psicopedaggica (Segn necesidad) Entrevista Ingreso Evaluacin Psicolgica (Segn necesidad) Taller HHSS y/o Hbitos de estudio 8 sesiones (c/u)

Alta con seguimiento

Atencin psicolgica individual y familiar

Evaluacin Psiquitrica (Segn necesidad)

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Otras dificultades de la actividad y la atencin (programa 12)

Evaluacin Psicolgica Entrevista Ingreso Derivacin interna a otro Programa Evaluacin Psicopedaggica

Derivacin externa

Evaluacin Psiquitrica

Prestaciones / Intervenciones Prestaciones Consulta por psiclogo (para ao 1 y 2) Consulta psiquitrica (para ao 1 y 2) Consulta en Salud Mental por otro profesional (para ao 1 y 2 ) Intervencin psicosocial de grupo (para ao 1) Psicoterapia individual (para ao 1)

Intervenciones Entrevista de ingreso Atencin clnica por psiclogo Atencin por psicopedagogo Atencin por psiquiatra Talleres de apoyo para nios y familiares Derivacin interna Derivacin externa Entrevistas de seguimiento Reuniones clnicas para casos exclusivos del programa

Trabajo en red Red interna: El programa cuenta con un equipo multidisciplinario ptimo para la atencin de los casos y en aquellos que requieran intervenciones por otro motivo de consulta, que no tenga relacin con el programa, como por Ej. Abuso sexual, maltrato infantil, etc, se derivarn a otros programas del centro. Red externa: Red de salud: est compuesta por los 4 consultorios de la comuna y el CRS Pudahuel. Red comunal-educacin: Est compuesta por todas las escuelas municipalizadas y particulares subvencionados, escuelas especiales y de lenguaje de la comuna, adems de la Corporacin de Educacin a travs de su Programa de Integracin.

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Horas destinadas al programa Equipo actual Profesional Psicopedagoga Psicopedagoga Psicloga Psiquiatra Infantil N Horas 14 10 12 11

Equipo necesario ptimo Profesional Psicopedagoga Psiclogo Psiquiatra Asistente Social N Horas 30 20 18 5

Justificacin horas equipo ptimo: Debido a que, generalmente, hay lista de espera para el ingreso al Programa que se hace necesario tener ms horas de Psiclogo y Psicopedagoga con la finalidad de realizar una atencin clnica ms fluida y eficiente. Adems, se requiere realizar mayor cantidad de talleres de estimulacin para los nios y sus padres. Se requiere Asistente Social, ya que el programa no cuenta con este profesional para el abordaje de los casos en que se detecte maltrato infantil. Se requiere aumentar la cantidad de horas de Psiquiatra, ya que la espera para la primera atencin es de aproximadamente dos meses, y para los controles posteriores es de dos meses y medio.

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Metas e indicadores Acciones Metas Atencin clnica de los casos Citar, va telefnica al 90% ingresados de los casos que consulten en el programa Atender al 70 % de los casos que consulten Egresar al 50% de los casos que tengan las prestaciones correspondientes al ao dos Atencin clnica grupal Atender grupalmente al 40% de los casos que tengan atencin individual Derivacin externa (red de salud) Realizar derivacin externa asistida al 50% de los casos que lo requieran Entrevista de seguimientos Realizar entrevistas de seguimiento al 10% de los casos egresados del ao dos Reuniones de coordinacin Realizar al menos dos reuniones de coordinacin de equipos mensuales Reuniones de coordinacin con Realizar una consultara al red de salud mes en cada uno de los consultorios asignados Gestin del Equipo: Para el abordaje integral que atiende el programa, es que se realizan reuniones clnicas semanales de una hora con el equipo que trabaja en el mismo. Es en este espacio, en que se revisan y se derivan casos, se realizan informes integrados y se generan actividades y estrategias de intervencin individual y grupal. El equipo tiene a su cargo la ejecucin de dos consultoras en dos consultorios de la comuna (Pudahuel Estrella y Pudahuel Poniente). Para este ao se pretende realizar una en cada consultorio al mes. Indicadores % de los casos que consulten % de casos atendidos % de casos egresados

% de casos atendidos grupalmente % de casos derivados externamente % de entrevistas de seguimiento

Cantidad de coordinacin Cantidad de consultoras al mes

CODESAM COSAM-PUDAHUEL rea Infanto Juvenil

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PROGRAMA 2 TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA Encargada del Programa: Psicloga, Macarena Atal

PSICLOGOS Macarena Atal Paz Bravo C. Gloria Greve FONOAUDIOLOGA Tatiana Alarcn

TERAPEUTA OCUPACIONAL Paula Mujica

PSICOPEDAGOGAS Pamela Alvarado Luz Maria Cuevas

PAD 2

PSIQUIATRAS Martn Castillo Alfonso Correa

MONITOR DEPORTIVO Roberto Araya

ALUMNOS EN PRCTICA

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TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA Encargada del Programa: Psicloga, Macarena Atal Equipo: Psicopedagoga, Pamela Alvarado Fonoaudiologa, Tatiana Alarcn Monitor Deportivo, Roberto Araya Psicloga, Macarena Atal Psicloga, Paz Bravo Psiquiatra, Martn Castillo Psiquiatra, Alfonso Correa Psicopedagoga, Luz Maria Cuevas Psicloga, Carmen Gloria Greve Terapeuta Ocupacional, Paula Mujica Alumnos en prctica

MARCO GENERAL El PAD 2 se constituye dar una cobertura tcnica y metodologa a la intervencin de los diversos diagnsticos que ste incluye. De esta manera se pretende organizar los flujos de ingreso, intervencin y egreso de los beneficiarios en 5 subprogramas que ofrecen distintas modalidades de abordaje teraputico. Estos programas son: Subprograma 1 Trastornos de la conducta y mixtos de las emociones (cdigo F91-F92) Subprograma 2 Trastornos emocionales de comienzo especifico en la niez (cdigo F93) Subprograma 3 Trastornos del comportamiento social de comienzo especfico en la niez y adolescencia (cdigo F94-F95) Subprograma 4 Otros trastornos emocionales y del comportamiento social habitualmente en la niez y la adolescencia (cdigo F98.0 a F98.6)

que

aparecen

Subprograma 5 Otros trastornos emocionales y del comportamiento no especificados que aparecen habitualmente en la niez y la adolescencia (cdigo F98.8)

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TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA Encargada del Programa: Psicloga, Macarena Atal

TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA

Programa 1: Trastornos de la conducta y mixto de las emociones (cdigo F91 y F92)

Programa 2: Trastornos emocionales de comienzo especfico en la niez (cdigo F93)

Programa 3: Trastornos del comportamiento social de comienzo especifico en la niez y adolescencia (cdigo F94 y F95)

Programa 4: Otros trastornos emocionales y del comportamiento social que aparecen habitualmente en la niez y adolescencia (cdigo F98.0 a F98.6)

Programa 5: Otros trastornos emocionales y del comportamiento social no especificados que aparecen habitualmente en la niez y la adolescencia (cdigo F98.8)

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OBJETIVO GENERAL Desarrollar en nios y jvenes que presentan trastornos emocionales y del comportamiento en el ambiente familiar y/o escolar, habilidades y destrezas, que les permitan integrarse de manera eficiente a sus diversos mbitos de accin. Objetivo Especficos 1. Promover el fortalecimiento de factores protectores que favorezcan la adaptacin del nio y jvenes con trastornos emocionales y del comportamiento a sus diversos mbitos de accin. 2. Intervenir en los factores de riesgo asociados a trastornos emocionales y del comportamiento en el mbito familiar y/o escolar. 3. Implementar acciones de diagnstico, evaluacin e intervencin individual, familiar y grupal con nios y jvenes que presentan trastornos emocionales y del comportamiento 4. Coordinar acciones de intervencin en el equipo y con otros programas de COSAM que permitan un trabajo integral de nios y jvenes con trastornos emocionales y del comportamiento 5. Realizar acciones de coordinacin con organizaciones intra o extra comunales pertenecientes al mbito de salud, educacin u otras relacionadas con los motivos de consulta del Programa 2

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CRITERIOS DE INGRESOS Para el ingreso al Programa 2 se deben cumplir los siguientes requisitos: Nios y adolescentes de ambos sexos entre los 2 y 17 aos que presenten dificultades o trastornos emocionales y/o comportamentales. Residencia en la comuna de Pudahuel Derivados desde establecimientos educacionales de enseanza primaria y/o secundaria, servicios de salud, organizaciones de la comuna. Para el ingreso a subprogramas dentro del Programa 2 se deben cumplir los siguientes requisitos: Subprograma 1 (F91 y F92) Nios y adolescentes que presenten dificultades de adaptacin a reglas y normas del mbito escolar y/o familiar por problemas de conducta (limitado al contexto familiar, sociables e insociables y opositor desafiante) o mixtos de las emociones y del comportamiento (trastorno depresivo de la conducta) Subprograma 2 (F93) Nios y adolescentes que presentan trastornos ansiosos relativos a la separacin de figuras significativas (ansiedad de separacin) o a la relacin con otras personas del mbito familiar (rivalidad entre hermanos) y/o escolar (ansiedad fbica y ansiedad social). Subprograma 3 (F94 y F95) Nios y adolescentes que presentan dificultades en su comportamiento social que se manifiesta a travs del mutismo selectivo, trastornos de la vinculacin (reaccin o desinhibida) o la presencia de tics. Subprograma 4 (F98.0 a F98.6) Nios y adolescentes que presentan trastornos en el control de esfnteres (Enuresis y Encopresis no organiza), en la ingestin alimentara o en la fluidez del lenguaje (Farfulleo, tartamudez). Subprograma 5 (F98.8) Nios y adolescentes que presentan dificultades especificas en las reas de lenguaje y aprendizaje, as como bajo rendimiento escolar que podra requerir de evaluacin intelectual.

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CRITERIOS DE EGRESO Es necesario que se cumplan los objetivos de trabajo acordados entre el terapeuta y el nio o joven y su familia. Los criterios de egreso se relacionan con conductas preestablecidas evaluadas al ingreso del nio y/o adolescentes a COSAM y determinaron su inclusin en el PAD 2 (Pautas de cotejo de conductas, tests, cuestionarios, pruebas especficas y observacin clnica). Se espera que al finalizar al proceso de intervencin se observe cierto grado de modificacin o variacin de conductas y/o sntomas en nios y adolescentes que permitan la resolucin (parcial o total) del motivo de consulta y que orienten cuando exista la necesidad de realizar derivacin interna a otros programas del centro o hacia otras organizaciones de la red. METODOLOGA DE INTERVENCIN La metodologa de intervencin utilizada para abordar los diagnsticos incluidos en el PAD 2 se organiza al interior de cada programa de manera de dar una coherencia tcnica al abordaje clnico de cada caso. Dentro de cada programa el flujo de intervencin puede incluir, de acuerdo a las necesidades de cada beneficiario: Entrevista de Ingreso Evaluacin y/o diagnstico clnico realizado por el profesional que corresponda (Psiclogo, Fonoaudiloga, Psicopedagoga, Terapeuta Ocupacional, Asistente Social, Psiquiatra) Terapeuta psicolgica individual y familiar. Intervencin Psicopedaggica grupal Intervencin Fonoaudiolgica individual y grupal Intervencin Psicosocial individual realizada por Terapeuta Ocupacional. Intervencin Psicosocial de grupo. Psicoterapia de grupo Intervencin de Psiquiatra Talleres Deportivos complementarios.

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TRABAJO EN RED RED INTERNA: La red interna del programa se constituye por los distintos programas al interior del COSAM, tanto de rea Infanto Juvenil como del rea Adulto, los talleres de apoyo y por los distintos profesionales que trabajan en el Centro. RED EXTERNA Red de Salud: Consultorio Pudahuel La Estrella Consultorio Gustavo Molina Consultorio Pudahuel Poniente Centro de Referencia Salvador Allende Centro de Infancia y Adolescencia OPD Otras instancias de derivacin. Corporacin de Educacin Escuelas de Lenguaje (Escuela Voces y Escuela Rucamanque) Escuelas Bsicas (grupos diferenciales) Escuelas Especiales (Escuela Especial Jess de Nazareno y Escuelas Especiales Santsima Trinidad) Corporacin EFFETA (Nios con posible dficit auditivo) Fundacin GANTZ Red Comunal: La red comunal de este programa son las distintas instancias de accin social que fomentan la participacin en talleres, grupos u otras actividades que permitan mejorar la calidad de vida de las personas, potenciar recursos y generar redes sociales. Dentro de esta red se encuentra la municipalidad, casas de acogida, casa de la juventud, bibliotecas, etc.

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METAS PARA EL 2006 ACCIONES Atenciones ingresados de los casos INDICADORES Mantener la cobertura de los casos atendidos el ao 2005 por los distintos profesionales que conforman este programa. Dar alta al 40% de los casos ingresados este ao, con el cumplimiento de objetivos total o parcial.

Atencin grupal

Intervenciones psicosociales de grupo: 28 Psicoterapia de grupo por psiclogo: 2

Derivacin externa

Derivar al 100% de los casos que lo requieran

Derivacin interna

Derivar al 100% de los casos que lo requieran

Entrevistas de seguimiento

Realizarlas a 5% de los casos

Reuniones de Programa

Realizar una reunin semanal

GESTIN DEL EQUIPO El equipo se rene una vez a la semana con el fin de poder asignar los casos a los distintos profesionales que participan en este programa, coordinar los casos integrados (designar plan de tratamiento, revisar tratamiento de cada profesional, coordinar devoluciones, derivaciones pertinentes y realizacin de seguimientos en los casos que se requiera) y coordinar las intervenciones para nios y sus padres que participan tanto en las intervenciones psicosociales de grupo como en las psicoterapias de grupo. Por otra parte, se capacitan a los alumnos en prctica que participan en las distintas intervenciones grupales para que puedan replicar las sesiones programas durante el ao, se deciden los casos que se expondrn en las reuniones clnicas y se trabaja en temas especficos del programa con el objetivo de potenciar el funcionamiento al interior del equipo y mejorar nuestro quehacer profesional al interior del centro.

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HORAS DESTINADAS AL PROGRAMA Equipo Actual Profesionales Psiclogo Terapeuta Ocupacional Psicopedagoga Fonoaudiologa Psiquiatra Monitor

N Horas 30 27 8 15 4 2

Equipo Necesario ptimo Profesional Psiclogo Terapeuta Ocupacional Psicopedagoga Fonoaudiologa Psiquiatra Monitor Asistente Social

N Horas 44 30 20 20 10 2 4

El aumento de horas de los profesionales del programa se debe principalmente a la demanda que existe en este PAD. Esto conlleva a listas de espera largas por todos los profesionales, y por ende, a que avanzando el ao, la fecha de la primera atencin (posterior a una entrevista de ingreso o derivacin) se extiende de un mes a dos meses aproximadamente. Adems, algunos casos atendidos por alumnos en prctica, al finalizar su estada al interior del COSAM son derivados principalmente a los psiclogos quienes aumentan la lista de espera. Por otra parte, se ha trabajado en torno a poder otorgar a los pacientes una atencin oportuna y ms eficiente con el fin de poder reducir la estada de los mismos en COSAM. Para esto se requieren diversas acciones especficas para poder otorgar una mejor calidad de la intervencin. De esta manera se podra realizar ms terapias de grupo enfocadas principalmente a adolescentes.

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Subprograma 1: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA Y MIXTOS DE LAS EMOCIONES Y DE LA CONDUCTA (F91 y F92) Criterios de ingreso al programa Beneficiarios de ambos sexos, entre los 2 y 17 aos que presentan los siguientes diagnsticos: F91.0 Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno de la conducta insociable F91.2 Trastorno de la conducta sociable F91.3 Trastorno opositor desafiante F92.0 Trastorno depresivo de la conducta. a) Preescolares (3 y 6 aos) A. Entrevista de ingreso por encargada del programa B. Alternativas de intervencin: 1. Nios y nias menores de 4 aos luego de entrevista de ingreso, realizada por encargada de programa, reciben terapia psicolgica individual y familiar. 2. Nios y nias entre 4 y 6 aos, luego de entrevista de ingreso realizada por encargada del programa, ingresan a Intervencin Psicosocial de grupo para nios con dificultades de adaptacin familiar y/o escolar. Caractersticas de la Intervencin: Grupo mixto y cerrado desde la 3 sesin. 10 sesiones de intervencin con nios y nias a cargo de Terapeuta Ocupacional. 10 sesiones de intervencin con padres a cargo de Psiclogo Evaluacin antes-despus de las conductas de nios y nias y de la percepcin de padres y profesores acerca del comportamiento de esos C. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta de la intervencin como para la derivacin interna a otros profesionales dentro del programa u a otros programas al interior del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO Encargada de Programa

Nios y nias menores de 4 aos: Atencin psicolgica individual y familiar

Nios y nias entre 4 y 6 aos: Intervencin Psicosocial de Grupo 10 sesiones con nios y nias (TO) 10 sesiones con padres (Psiclogo)

Alternativas de Egreso 1. Alta 2. Derivacin interna 3. Derivacin externa

b) Escolares (6 a 13 aos) A. Entrevista de ingreso por encargada del programa B. Diagnstico y/o evaluacin psicolgica e intervencin individual y familiar. C. Alternativas de intervencin: 1. Intervencin Psicosocial de grupo para nios y nias con dificultades de adaptacin familiar y/o escolar. 10 sesiones con nios y nias a cargo de Terapeuta Ocupacional 10 sesiones con padres a cargo de Psiclogo Evaluacin antes-despus con pauta de observacin de conductas para los nios y de percepcin de padres y profesores acerca de las conductas de los nios. 2. Psicoterapia de Grupo para nios y nias con dificultades de adaptacin familiar y/o escolar. 10 sesiones con nios y nias a cargo de Psiclogo 10 sesiones con padres a cargo de Psiclogo Evaluacin antes-despus con pauta de observacin de conductas para los nios y de percepcin de padres y profesores acerca de las conductas de los nios. D. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta como para la derivacin interna a otro profesional dentro del programa o a otro programa del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO (6-13 aos) Encargada de programa

Diagnstico y/o evaluacin psicolgica

Terapia psicolgica individual y familia

Intervencin Psicosocial de Grupo 10 sesiones con nios y nias (T.O) 10 sesiones con padres (Psiclogo)

Psicoterapia de Grupo (Psiclogo) 10 sesiones con nios y nias 10 sesiones con padres

Alternativas de Egreso: 1. Alta segn criterios preestablecidos 2. Derivacin interna 3. Derivacin externa

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c) Adolescentes (14 y 17 aos) A. Entrevista de ingreso por encargada del programa B. Alternativas de Evaluacin y Diagnstico: 1. Evaluacin y Diagnstico psicolgico 2. Evaluacin y Diagnstico del psiquiatra C. Alternativas de intervencin: 1. Derivacin interna a programa de adicciones COSAM 2. Terapia individual y familiar. 3. Terapia de grupo (Psiclogo) 4. Apoyo farmacolgico de Psiquiatra 5. Derivacin interna a otros talleres complementarios en COSAM D. Egreso segn criterios preestablecidos tanto para el alta como para la derivacin interna a atencin clnica y/o a programas complementarios. FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO (14-17 aos) Encargada de Programa

Diagnstico y/o evaluacin psicolgica

Derivacin Interna a Programa de Adicciones

Terapia psicolgica individual y familiar

Psicoterapia de grupo (por Psiclogo)

Derivacin a diagnstico y apoyo de Psiquiatra

Programa Complementario: Talleres deportivos

Alternativas de egreso: 1. Alta segn criterios preestablecidos 2. Derivacin interna 3. Derivacin externa

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Subprograma 2: TRASTORNOS EMOCIONALES DE COMIENZO ESPECFICO EN LA NIEZ Y EN LA ADOLESCENCIA (F93) Criterios de Ingreso al programa: Beneficiarios de ambos sexos entre 2 y los 17 aos que presentan los siguientes diagnsticos: F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin F93.1 Trastorno de ansiedad fbica F93.2 Trastorno de ansiedad social F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

Flujo de ingreso e intervencin de motivo de consulta de este programa: A. Entrevista de ingreso al programa (encargada de programa)

B. Alternativas de Evaluacin y Diagnstico 1. Evaluacin y Diagnstico psicolgico 2. Evaluacin y Diagnostico por psiquiatra C. Alternativas de Intervencin Teraputica 1. Terapia individual y familiar (Psiclogo) 2. Apoyo farmacolgico (Psiquiatra) 3. Intervencin Psicosocial de Grupo a travs de talleres de estimulacin de Habilidades Sociales de 10 sesiones de intervencin con nios y adolescentes y 10 sesiones con padres. D. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta de la intervencin como para la derivacin interna o externa del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

Terapia psicolgica individual y familia

ENTREVISTA DE INGRESO Encargada de programa

Diagnstico y/o evaluacin psicolgica

Intervencin Psicosocial de Grupo Taller de Habilidades Sociales 10 sesiones con nios y adolescentes 10 sesiones con padres

Derivacin a psiquiatra para apoyo farmacolgico

Psicoterapia de Grupo (por Psiclogo) 10 sesiones con nios y adolescentes 10 sesiones con padres

Alternativas de Egreso: 4. Alta segn criterios preestablecidos 5. Derivacin interna 6. Derivacin externa

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Subprograma 3 TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO ESPECFICO EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA (F94 F95) Criterios de Ingreso al programa: Beneficiarios de ambos sexos entre 2 y los 17 aos que presentan los siguientes diagnsticos: F94.0 Mutismo Selectivo F94.1 Trastorno de la vinculacin reactiva F94.2 Trastorno de la vinculacin desinhibida F95 Trastorno por tics

Flujo de intervencin y abordaje de motivo de consulta de este programa: A. Entrevista de ingreso (Encargada de programa)

B. Alternativas de Evaluacin y Diagnstico: 1. Evaluacin y Diagnstico psicolgico 2. Evaluacin y Diagnostico por psiquiatra C. Alternativas de Intervencin Teraputica: 1. Terapia individual y familiar (Psiclogo) 2. Apoyo farmacolgico (Psiquiatra) 3. Intervencin psicosocial de grupo a travs de Talleres de estimulacin de Habilidades Sociales de 10 sesiones de intervencin con nios y adolescentes y 10 con padres. D. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta de la intervencin como para la derivacin interna o externa del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO Encargada de programa

Diagnstico y/o evaluacin psicolgica

Terapia psicolgica individual y familia

Diagnstico y/o Evaluacin de Psiquiatra

Intervencin Psicosocial de Grupo Taller de Habilidades Sociales 10 sesiones con nios y adolescentes 10 sesiones con padres

Alternativas de Egreso: 1. Alta segn criterios preestablecidos 2. Derivacin interna 3. Derivacin externa

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Subprograma 4 OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECE HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA (F98.0 F98.6) Criterios de Ingreso al programa: Beneficiarios de ambos sexos entre 2 y los 17 aos que presentan los siguientes diagnsticos: F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria F98.3 Pica F98.5 Tartamudez F98.6 Farfulleo Flujo de ingresos e intervencin de motivos de consulta de este programa: A. Entrevista de ingreso al programa (Encargada de programa)

B. Alternativas de Evaluacin y Diagnstico: 1. Evaluacin y Diagnstico psicolgico 2. Evaluacin y Diagnstico por psiquiatra en los casos que lo requieran 3. Evaluacin y Diagnstico fonoaudiolgica (en los casos de trastornos de la fluidez del habla) C. Alternativas de Intervencin: 1. Terapia individual y familiar (Psiclogo) 2. Apoyo farmacolgico (Psiquiatra) 3. Terapia fonoaudiolgica D. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta de la intervencin como para la derivacin interna o externa del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO M. Atal T. Alarcn

Diagnstico y/o evaluacin psicolgica

Terapia individual y familia por psiclogo

Evaluacin Fonoaudiologica (Trastornos de la fluidez del habla)

Terapia Fonoaudiolgica (Trastornos de la Fluidez del Habla)

Evaluacin y/o apoyo farmacolgico por Psiquiatra

Alternativas de Egreso: 4. Alta segn criterios preestablecidos 5. Derivacin interna 6. Derivacin externa

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Subprograma 5 OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL NO ESPECIFICADOS QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA (F98.8)

Criterios de Ingreso al programa: Nios y adolescentes de ambos sexos entre los 2 y 17 aos que presentan dificultades especficas en las reas de lenguaje y aprendizaje, as como bajo rendimiento escolar que podra requerir de evaluacin intelectual. Flujo de ingresos e intervencin de motivos de consulta de este programa: A. Entrevista de ingreso al programa: Macarena Atal y Tatiana Alarcn B. Alternativas de Evaluacin y Diagnstico: 1. Diagnstico y/o evaluacin psicolgica (Evaluacin intelectual) 2. Diagnstico y/o evaluacin fonoaudiolgica 3. Diagnstico y/o evaluacin de psiquiatra C. Alternativas de Intervencin: 1. Terapia psicolgica individual y familiar (Psiclogo) 2. Intervencin fonoaudiolgica a travs de : Tratamiento fonoaudiolgico individual Taller de estimulacin para nios y nias entre los 4 y 6 aos con dificultades de lenguaje (12 sesiones con la participacin y trabajo directo de los padres con sus hijos en casa sesin) Taller de correccin del habla y desarrollo del lenguaje para nios entre los 6 y 12 aos (entre 12 y 24 sesiones con nios u trabajo con los padres.) 3. Apoyo farmacolgico de Psiquiatra D. Egreso del programa segn criterios preestablecidos tanto para el alta de la intervencin como para la derivacin interna o externa del centro.

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FLUJO DE INTERVENCIN

ENTREVISTA DE INGRESO M. Atal T. Alarcn Diagnstico y/o evaluacin psicolgica Diagnstico y/o evaluacin Fonoaudiolgica

Terapia individual y familia por psiclogo

1. Tratamiento fonoaudiologico individual 2. Taller de estimulacin para nios con dificultades de lenguaje (4 6 aos) 12 sesiones con padres y nios 3. Taller de correccin del habla y desarrollo del lenguaje (6 12 aos) 12 sesiones con nios y padres

Derivacin a diagnstico y/o apoyo de Psiquiatra Alternativas de Egreso: 1. Alta segn criterios preestablecidos 2. Derivacin interna 3. Derivacin externa

CODESAM COSAM-PUDAHUEL

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REA 3 Infanto Juvenil REACCIN AL ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN

Marco General El rea 3 incluye 4 programas de intervencin dirigido a diversos trastornos psicopatolgicos y/o psicosociales presentes en nios y adolescentes. Los programas son: Programa 1 Abuso sexual (F432 Z614, F432 Z615) Programa 2 Maltrato Infantil y Testigos de Maltrato Infantil (F432Z616, F432Z617, F432- Z62) Programa 3 Problemas emocionales severos (F3, F411, F412, F42) Programa 4 Otros trastornos relacionales con reaccin al estrs grave y trastornos de adaptacin (F432 que excluye Z614, Z615, Z616, Z617 Z62) CRITERIOS DE INGRESO AL REA 3 Para ingresar al rea 3 se deben cumplir los siguientes requisitos: Tener entre 2 y 17 aos de edad Vivir en la comuna de Pudahuel Presentar una derivacin del establecimiento educacional, servicio de salud, institucin de la comuna y/o consulta espontnea Que el nio/adolescente presente alguno de los trastornos psicopatolgicos y/o psicosociales que se incluyen en el rea 3.

Todos los pacientes pertenecientes a los programas del rea 3 pueden ser derivados internamente a evaluacin y/o tratamiento psicopedaggico y fonoaudiolgico.

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REQUISITOS PARA INGRESAR A LOS DIVERSOS PROGRAMAS QUE INCLUYE EL REA 3

PROGRAMA 1

ABUSO SEXUAL

El nio/adolescente presenta estados de perturbacin que habitualmente interfieren con el funcionamiento y desempeo psicosocial. Esta perturbacin es producto de cualquier forma de contacto, expresin sexual o intento de seduccin entre una persona adulta o adolescente y un nio(a)/adolescente, haya sido o no voluntaria la participacin del menor/adolescente. PROGRAMA 2 MALTRATO INFANTIL Y TESTIGOS DE VIOLENCIA

El nio/adolescente presenta estados de perturbacin que habitualmente interfieren con el funcionamiento y desempeo psicosocial. Esta perturbacin puede ser producto de: Problemas relacionados con incidentes en los cuales los nios han sido lesionados fsicamente en el pasado por parte de uno o varias personas Problemas relacionados con el cuidado inadecuado por parte de los padres o cuidadores, ya sea manifestando: un escaso inters y/o control con respecto al cuidado del nio, abandono emocional del nio y/o se dirigen al nio en forma despectiva, ofensiva e insensible. Problemas relacionado con el hecho que el nio /adolescente presencie hechos de violencia donde seres queridos resulten agredidos, ya sea fsica o psicolgicamente. PROGRAMA 3 TRASTORNOS EMOCIONALES SEVEROS

El nio/ adolescente presenta alteracin emocional, desarrollando sintomatologa que cumple con los criterios del Trastorno de pnico, Trastornos de ansiedad generalizada, Trastorno depresivo, Trastorno mixto de ansiedad y depresin y/o Trastorno obsesivocompulsivo. PROGRAMA 4 OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON REACCIN AL ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN. El nio/adolescente presenta estados de perturbacin que habitualmente interfieren con el funcionamiento y desempeo psicosocial. Esta perturbacin es producto de hechos reales como: separacin de los padres; enfermedades invalidante de uno de los miembros de la familia: migracin de la familia; muerte de un familiar o persona significativa, entre otros. REQUISITOS PARA EGRESAR DE LOS DIVEROS PROGRAMAS QUE INCLUYEN EL REA 3 A nivel general, par que el nio/adolescente puede egresar en necesario que se cumplan con los objetivos de trabajo acordados, tanto con el nio como con la familia, durante la primeras sesiones de atencin. Cada programa contenido en el PAD 3 presenta criterios de egreso particulares, acordes a la temtica central del trabajo. En los trabajos grupales se realizar una evaluacin pre y

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post que permita tener claridad acerca de la evolucin que pudiera haber presentado o no el nio/adolescente. REA DE INTEVENCIN FRENTE A LA REACCIN AL ESTRS GRAVE Y TRASTOROS DE ADAPTACIN Encargada Programa Equipo : Ma. de los ngeles Herane, Psicloga : Macarena Atal, Psicloga Carmen Gloria Greve, Psicloga Jeannette Guerrero, Asistente Social Ma. de loa ngeles Herane, Psicloga Paula Mujica, Terapeuta Ocupacional Paula Quirs, Psicloga

3.1 PROGRAMA ABUSO SEXUAL Responsable Equipo : Ma. de los ngeles Herane, Psicloga : Paula Quirs, Psicloga Jeannette Guerrero, Asistente Social Ma. de los ngeles Herane

Objetivos Evaluar la necesidad de realizar intervencin social de modo de detener la situacin de abuso y/o el contacto con el perturbador. Brindar orientacin socio-legal a fin de apoyar y guiar las acciones pertinentes, ya sean proteccionales y/o penales. Realizar evaluacin de carcter pericial y/o psicodiagnstico al nio o nia victima de abuso sexual. Realizar evaluacin de factores protectores y de riesgo del entorno familiar del nio(a) Propiciar espacio teraputico de carcter reparatorio (individual grupal) para la victima Generar espacio teraputico para el adulto protector en instancia grupal de pares, de modo de trabajar en la elaboracin e integracin de la experiencia abusiva sufrida por el nio(a) a su cargo Potenciar y desarrollar acciones de autocuidado en nios y nias

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FLUJOGRAMA

ENTREVISTA DE INGRESO Ma. de los ngeles Herane

PSICODIAGNSTICO Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

INTERVENCIN SOCIAL Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane Jeannette Guerrero

TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane ALTA SEGUIMIENTO DERIVACIN INTERNA A OTROS PROGRAMAS

PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA NIOS Y PAPAS Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

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3.2 PROGRAMA MALTRATO INFANTIL Responsable Equipo : Ma. de los ngeles Herane, Psicloga : Paula Quirs, Psicloga Jeannette Guerrero, Asistente Social Ma. de los ngeles Herane

Objetivos Evaluar la gravedad del matrato sufrido o vivenciado por la victima, de modo de detectar el riesgo en que se encuentra. Evaluar los factores de proteccin y de riesgo en el cual se encuentra el nio(a). Realizar las acciones de intervencin social necesarias para interrumpir el maltrato vivido por el nio(a) o del cual es testigo. Otorgar orientacin socio-legal a fin de apoyar y guiar las acciones pertinentes a nivel penal y de bsqueda de medida de proteccin. Realizar psicodiagnstico emocional individual del nio(a) Realizar psicodiagnstico relacional de la familia, de tal forma de conocer los mecanismos relacionales, a nivel de la estructura familiar, que permiten el desarrollo y mantencin de la violencia y maltrato Brindar tratamiento psicoteraputico individual y/o familiar de modo de fomentar el cambio de la organizacin familiar, las creencias y valores que mantienen la situacin de matrato. Otorgar espacio psicoteraputico grupal, tanto para los nios como para sus padres, para fomentar y potenciar el proceso de elaboracin de la situacin de maltrato en la cual se encontraban inmersos, trabajando creencias, valores, fantasas, empata, entre otras temticas.

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FLUJOGRAMA

ENTREVISTA DE INGRESO Ma. de los ngeles Herane

PSICODIAGNSTICO Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

INTERVENCIN SOCIAL Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane Jeannette Guerrero

TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

GRUPO DE APOYO EMOCIONAL NIOS TESTIGOS DE VIOLENCIA Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA NIOS Y PAPAS Paula Quirs Ma. de los ngeles Herane

ALTA SEGUIMIENTO DERIVACIN INTERNA A OTROS PROGRAMAS

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3.3 PROGRAMA TRASTORNOS EMOCIONALES SEVEROS Responsable Equipo : Ma. de los ngeles Herane : Macarena Atal, Psicloga Carmen Gloria Greve, Psicloga Paula Mujica, Terapeuta Ocupacional Paula Quirs, Psicloga Ma. de los ngeles Herane

Objetivos Realizar un proceso de psicodiagnstico que permita dar cuanta del trastorno emocional que presenta el nio o la nia y la gravedad e intensidad con que se manifiesta. Evaluar la necesidad de realizar interconsulta psiquitrica Brindar apoyo psicoteraputico individual, familiar y/o grupal de modo de reestablecer y fomentar el bienestar psicosocial del nio o nia Potenciar los recursos individuales y familiares para que tanto el nio o nia, junto a su familia, puedan hacer frente de manera adecuada a los conflictos que se les presenten. FLUJOGRAMA
ENTREVISTA INGRESO Ma de los ngeles Herane PSICODIAGNSTICO Nios preescolares/escolares Paula Quirs Ma de los ngeles Herane PSICODIAGNSTICO Adolescentes Macarena Atal Carmen Gloria Greve DERIVACIN A PSIQUIATRA

GRUPO DE APOYO EMOCIONAL preescolares/escolares (12 sesiones) Paula Mujica

TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Nios preescolares/escolares Paula Quirs Ma de los ngeles Herane TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Adolescentes Macarena Atal Carmen Gloria Greve

PSICOTERAPIA DE GRUPO para Adolescentes Carmen Gloria Greve

ALTA SEGUIMIENTO DERIVACIN INTERNA A OTROS PROGRAMAS

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3.4 PROGRAMA OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON REACCION AL ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN Responsable Equipo : Ma de los ngeles Herane : Macarena Atal, Psicloga Carmen Gloria Greve, Psicloga Paula Mujica, Terapeuta Ocupacional Paula Quirs, Psicloga Ma de los ngeles Herane

Objetivos Realizar proceso de psicodiagnstico individual y familiar que permita determinar qu problema o dificultad presenta el nio o nia Otorgar un espacio psicoteraputico para los nios o nias que presenten alguna sintomatologa o trastorno psicopatolgico que no cumpla con lo criterios de inclusin en los programas anteriormente descritos. Brindar espacio psicoteraputico a la familia del nio, para poder contenerlos trabajar en la implementacin de estrategias adecuadas para el afrontamiento de los problemas. FLUJOGRAMA

ENTREVISTA INGRESO Ma de los ngeles Herane

PSICODIAGNSTICO Nios preescolares/escolares Paula Quirs Ma de los ngeles Herane PSICODIAGNSTICO Adolescentes Macarena Atal Carmen Gloria Greve

DERIVACIN A PSIQUIATRA

GRUPO DE APOYO EMOCIONAL preescolares/escolares (12 sesiones) Paula Mujica

TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Nios preescolares/escolares Paula Quirs Ma de los ngeles Herane TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR Adolescentes Macarena Atal Carmen Gloria Greve

ALTA SEGUIMIENTO DERIVACIN INTERNA A OTROS PROGRAMAS

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Agradecimientos A cada uno de los nios, nias y adolescentes que conoc en mi primera experiencia profesional en el COSAM de Pudahuel. A todas las personas que trabajan en el mismo centro, psiclogos, psiclogas, psicopedagogas, terapeutas, asistentes sociales, practicantes, profesor de educacin fsica, secretarias, administrativos, etc. A mi profesora patrocinante, Myriam George, quien motivo y potencio mi inters en la Salud Pblica de Chile. Sin duda alguna, siempre estarn presentes en m, son los cimientos en los cuales se sustenta mi ejercicio profesional actual, del cual me siento muy orgullosa gracias a cada uno de ustedes.

Priscilla Riquelme Pardo, 2007