Gua escala Neurolgica Prez-Choy

GUIA ESCALA NEUROLGICA PEREZ CHOY

DR. CARLOS PREZ SALCEDO

SERVICIO DE NEUROCIRUGA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 VICENTE GUERRERO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ACAPULCO, GUERRERO MXICO

DIRECCIN: J. VALDEZ ARVALO 620-415 CENTRO, CP 39300 ACAPULCO, GUERRERO TELEFONO: 01 744- 4-46-05-50 CORREO ELECTRNICO: dr_cps@yahoo.com

Dra. Sonia Anglica Choy Garca Dra. y Maestra en Derecho Penal CORREO ELECTRNICO: fd@uaa.edu.mx

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

GUA ESCALA NEUROLGICA PEREZ CHOY

RESUMEN:

Existen aproximadamente 240 escalas, Guas Clnicas publicadas, son la expresin de autores que buscan mejorar la calidad en la atencin mdica en los momentos ms difciles de la practica mdica, presentamos una Gua Escala Neurolgica que simplifica la actuacin mdica con tres objetivos: 1. salvar al paciente, disminuir o limitar el dao, con un tiempo que mide la eficacia medica en 30 minutos, 2. evitar la mal practica de la medicina y 3. detectar los posibles candidatos a donacin de rganos. Es fcil de usar, es fisiolgica y no requiere equipo ni material costoso para su uso universal.

Palabras clave: Guas Clnicas, traumatismo craneoenceflico. urgencias neurolgicas, donacin de rganos.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy SUMAMARY.

Today there are approximately 240 Clinical Guides published in medical literature, these Guides are the expression of some authors that are looking for a better better medical attention in most of the difficult situations that arise in medical practice, we are presenting the Neurological Scale Guide by Prez- Choy that simplifies medical performance in three objectives: 1. saving the patients, diminishing, or limiting the damages in a 30 minute period measuring medical efficiency. 2. preventing medical mal practice in medicine, and 3. contacting the possible candidates for organ donation. The Neurological Scale Guide by Prez-Choy is easy to use, it is physiological and does not require any equipment or expensive material for its universal use.

Key words: Scale, Guide. Head injury. Neurological emergencies. Organ donation.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy LISTA DE ABREVACIONES.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

P.M.A.C. T.C.E. E.G. TACC GENPCH U.C.I. CENATRA I.C.

PASANTE EN MAESTRIA DE ADMINISTACION MEDICA TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO ESCALA DE GLASGOW TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO GUIA ESCALA NEUROLGICA PREZ CHOY UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CENTRO NACIONAL DE TRANSPLANTES INTERCONSULTA

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

GUIA ESCALA NEUROLOGICA PEREZ CHOY.

INTRODUCCIN.

En un hospital de segundo nivel de atencin mdica en el Estado de Guerrero que tiene toda la infraestructura, personal especializado y tecnologa para la atencin

Neuroquirurgica a la poblacin derechohabiente que es de 600,000 personas, que opera los 365 das del ao, con una atencin neuroquirurgica del turno matutino y vespertino por neurocirujanos los 225 das del ao, y con algunas incidencias por enfermedad y faltas no programadas, son cubiertas por personal especializado sustituto, se ha detectado que la atencin de pacientes neurolgicos que ingresan por urgencias por Traumatismo Craneal, tenan una atencin medica general y no especializada en ms del 50% de los casos, no tenan estudios de diagnostico de apoyo en forma urgente y la interconsulta al neurocirujano era hasta despus de 24 48 hrs de su ingreso y esto continua hasta la fecha, lo cual aumenta el riesgo de mayor morbilidad y mortalidad del paciente.(1)

Una de las medidas universales aceptadas para disminuir esta tardanza de la oportunidad en la atencin medica de este tipo de pacientes es con la invencin de Escalas y Guas Neurolgicas, las ms famosas y difundidas son: la Escala de Glasgow, la escala de Dao cerebral, la escala de medicin del trauma. (2-4)

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

Por tal motivo en Acapulco los autores: p.m.a.h. Carlos Prez Salcedo, neurocirujano y la maestra en derecho y medico cirujano. Sonia Anglica Choy Garca. Idearon un

programa para disminuir esta tardanza y darle ms oportunidad de mejorar la calidad de atencin neuroquirurgica a este tipo de pacientes, con una Gua de Atencin Neurolgica Prez-Choy, para desarrollarla en el servicio de Urgencias o en cualquier sitio donde el paciente est, lo cual tiene tres objetivos: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad hasta en un 30% al momento de su ingreso. 2. Mejorar en forma continua la Atencin Medica del paciente, evitando la mala practica de la medicina, ofreciendo mejor calidad de atencin medica, detectar la urgencia neuroquirurgica en la primera hora de su ingreso (la hora dorada) y 3. Detectar los posibles candidatos de donacin de rganos.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy ANTECEDENTES.

Los accidentes son la principal causa de muerte en el grupo de edad desde el nacimiento a los 45 aos de edad, y de estos accidentes los traumatismos craneoenceflicos (tce) representan el 50% de los fallecimientos.(5)

El tce grave se estima ocurra con un tasa de 200 por 100 000 habitantes, casi 100 000 pacientes sufren severa incapacidad o muerte y 30 millones de das-trabajo son perdidos cada ao, con un costo de 83.5 billones de dlares por ao.(5)

En un estudio retrospectivo para definir los limites de sobrevida despus de tce grave, Sung C. Choi y col, usaron la Escala de Glasgow (E.G.) considerando adems la edad y alteraciones pupilares, encontrando que con E.G. bajo (3-5) fallecan.(3)

Pero el Colegio Medico de Virginia encontr de 1976 a 1991 usando la Escala de Glasgow como factor predictivo en 786 pacientes a los tres meses despus del tce grave, a pacientes con un 15% de buena recuperacin, con moderada invalidez 20%, con severa invalidez 22%, con estado vegetativo 10% y con muerte 35%.(6)

Seeling y Beckeren en 1981, midieron el tiempo que tardaron en llevar al paciente a operar, con relacin a la mortalidad, reportando mejora en el manejo del hematoma subdural agudo en pacientes que fueron llevados a ciruga de evacuacin dentro de las primeras cuatro horas despus del tce grave, y reduccin de la mortalidad en un 30%, con

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

una sobrevida funcional que aumento a 65%, comparado con una mortalidad del 90% y una recuperacin funcional menor al 10%, cuando se operaron despus de las 4 hrs(7)

Sherman C. Stein. MD. Y Steven E. Ross, refieren que el objetivo de cualquier Gua de manejo del tce grave, debe ser minimizar la morbilidad y mortalidad a un razonable costo y esfuerzo. Observaron que por cada fallecimiento hay tres pacientes con invalidez total, por tal motivo la resucitacin, con la practica urgente de la tomografa axial computarizada de crneo (tacc) y evaluacin urgente por el neurocirujano, debe ser hecha en forma inmediata en un lapso de cinco minutos.(8)

En Mxico los accidentes son la tercera causa de muerte general pudindose evitar de un 20 a 30% de ellas, estando ya en el servicio de Urgencias.(9-11)

En el Estado de Guerrero la principal causa de muerte son los accidentes(9)

Es posible hacer la clasificacin de los tce con una evaluacin inmediata de las lesiones craneales, con una sistematizacin neurolgica que incluye, la escala de Glasgow, pupilas su tamao y reactividad a la luz, movimientos oculares, respuesta motriz y exploracin externa, la Dra. Urrutia en su esquema de manejo y tratamiento refiere que este examen puede realizarse en menos de dos minutos(12)

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

Es importante hacer notar que cuando se trata de un tce grave, la mortalidad puede ser de un 30 a 50% y sta se relaciona directamente con el retraso en la atencin medica, lo que aumenta la lesin cerebral secundaria.(13) En un hospital de segundo nivel en Guerrero en el servicio de urgencias consultan cada ao ms de 10 mil pacientes accidentados, donde el tce es el responsable del 35.7% de las consultas (3,861) hay un subregistro de tce graves, lo cual condiciona entre otros factores, la pobreza en la calidad de su atencin medica, existe normatividad para regular el proceso, pero no esta actualizada, el personal esta insuficientemente capacitado para atender los motivos de demanda y existen algunas carencias de especialistas, hay poca utilizacin de protocolos o Guas de manejo del paciente con tce grave, falta de resolucin en el medico de urgencias, falta de practicarle con oportunidad la tacc, en forma inmediata para diagnosticar complicaciones de necesidad neuroquirugica urgente, as como retraso en la interconsulta al neurocirujano.(14)

Gua escala Neurolgica Prez-Choy DESCRIPCIN DEL TEMA.

10

La implantacin de una Gua - Escala Neurolgica Prez-Choy para el manejo del paciente neurolgico en urgencias es de uso diario en el paciente con sospecha de lesin neurolgica en cualquier sitio donde se encuentre el paciente, visto por cualquier medico, no importando su especialidad.

Esta Gua Neurolgica Prez-Choy tiene tres objetivos bien definidos, requiere de un programa de capacitacin a todos los Mdicos de cada Hospital donde se pueda implantar, es un proceso de capacitacin en el uso de la Gua Neurolgica Prez-Choy, que no requiere ms de dos horas y que aumentara los conocimientos tcnicos a todos los mdicos no importa la especialidad que desarrollen, solo por estar en contacto con pacientes, tendran la oportunidad de Capacitarse y cambiar su actitud hacia el manejo y tratamiento del paciente con urgencia neurolgica.

Cumpliendo con los 3 objetivos de la Gua Neurolgica Prez-Choy se tendran:

OBJETIVO 1. Salvar al paciente. No importa que diagnostico etiolgico tenga el paciente, el principal objetivo de esta Gua Escala Neurolgica Prez-Choy es salvar, disminuir, o limitar el dao al paciente, y lo que la hace diferente a todas las dems Guas y protocolos publicados, es que esta Gua Escala Neurolgica Prez-Choy nos mide nuestro tiempo de eficacia a 30 minutos, por lo cual todo lo que hagamos despus de este tiempo, es fuera de calidad y oportunidad para salvar al paciente, ya que esta Gua Escala Neurolgica

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

11

Prez-Choy (GENPCh) es fisiolgica y sus objetivos aqu es detener la cascada de la fisiopatologa del dao neuronal. Lo cual es dado en los primeros 15 minutos.

1. 2.- Llevar al paciente a ciruga Neurolgica en las primeras cuatro horas, en caso necesario y sino manejarlo en la uci mientras se traslada o se opera.

OBJETIVO 2. Evitar la mala practica de la medicina. En este objetivo estn los lineamientos, para la informacin comentada a los familiares del paciente, hacindolos coparticipes de las decisiones y conocer de la evolucin del paciente en forma continua, desde su ingreso, minuto a minuto, evitando las sorpresas como esas que: el medico nunca nos dijo los riesgos de tal o cual tratamiento, ni las complicaciones o secuelas que puede tener el paciente, este capitulo esta dedicado a formalizar el mtodo informativo, por el cual se eviten las demandas, denuncias en contra de la actuacin medica, por la informacin confusa, por lenguaje no entendible del personal de salud para los familiares, previendo con este programa que la informacin comentada sea clara al dar el diagnostico,

pronostico, alternativas del tratamiento, con sus riesgos, complicaciones y secuelas que se puedan presentar, as, el medico repasara todos su conocimientos cientficos con

respecto al dao del paciente, lo compartira con los familiares, los cuales al participar y estar enterados de los sucesos tal y como apareceran en caso de presentarse, no se sentiran sorprendidos ni engaados por los resultados que a veces no son favorables, y en caso de aun haber denuncias, serian improcedentes, porque los familiares son parte de las decisiones que se tomaran en forma conjunta con el mdico y por el consentimiento informado que autoriza los procedimientos y tratamientos del paciente.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy OBJETIVO 3.

12

Detectar posibles donantes. este objetivo difcil, por su naturaleza tan delicada y falta de cultura de donacin de rganos en Mxico, pretende en consecuencia, primero detectar los pacientes candidatos a donacin de rganos, cuando caen en el diagnostico de muerte cerebral, como son los pacientes neurolgicos y de ellos los tce, son la principal causa de muerte en el grupo de edad que va desde recin nacidos a 45 aos, en que es la vida de jvenes sanos y los pacientes ms frecuentes, con los cambios en la Ley General de Salud, en relacin de donacin de rganos, nos pone en primera lnea en poder detectar candidatos sanos a donacin de rganos. Es un objetivo de informacin al o los familiares, de que existe el programa nacional de donacin de rganos: Centro Nacional de Transplantes, (CENATRA), contactarlos con ellos va telefnica 01-800-201-7861(62) y por su pgina www.cenatra.gob.mx Y si hubiere voluntad de los familiares de donar los rganos de su familiar en muerte cerebral, ayudar a la conservacin de rganos viables, con las autoridades locales del hospital, comit de tica, legal, religiosa, comit local de donacin de rganos.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy PRIMER OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLGICA PEREZ-CHOY:

13

SALVAR AL PACIENTE. (Limitar o disminuir el dao) Aqu es donde el programa tiene la orientacin a mejorar la calidad de la atencin medica del paciente neurolgico que ingresa por urgencias al hospital, pero que inclusive puede extrapolarse en hospitalizacin por otros servicios, en cualquier situacin del paciente con sospecha de dao neurolgico. Y actuar en menos de 30 minutos, las actividades son:

1.-v a areas perm eabl es en 2.-si gn os vit ales estables en 3.-Escala de Glasgo w 4.-T.A. C.C. + I .C. al Neurocirujan o. 5.-UCI. total

1 minut os 2 minut os 2 minut os 15 mi nutos 1 0 mi nut os 3 0 MIN UTOS

Gua escala Neurolgica Prez-Choy SEGUNDO OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLGICA PREZ-CHOY:

14

INFORMA CI ON COMENTADA

A LOS FAMI LIARE S

1.-diagn osti co de la(s ) l esi n(es), diagnosti co t opogrf ico, donde esta l a le sin ? Diag nostico n osolgi cos: Si es contusi n cerebral, hem orragi a ce re bral, hematoma yuxt adural o e dem a cerebral? 2.-q ue g raved ad lleva? Qu e m agnit ud tie ne el dao? 3.-q ue p ronostico ti ene el paciente? Para la vi da y la f uncin ? 4.-plan de m anejo y al ternati vas de trat amient os con sus ries gos. 5.-probables com pl icaci ones o s ecu elas de cada alterna tiva que s e decida hacer? 6.-probable cirug a n eurol gica en m en os d e 4 hrs.

Con est e objeti vo, se evi t a la mala practica de la m edi cina, y se evita n las d ema ndas o denuncias en c ont ra de la act u aci n del medico. Con el cons entim ient o (autori zacin) inf orma do, s e hac e im proc edent e l a d enuncia p or m ala pra ctica d e la medicina o n eglig encia porqu e los f am iliare s son p articip es d e la t o ma de decisiones. Cum pli endo c on el reglament o de la ley General d e Salud en m at eria d e prest acin de s ervi cios de at enci n m dica. (15)

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

15

TERCER OBJETIV O DE LA GUIA NE UR OLGI CA PR EZ-CHOY:

Det ect ar p osibles can didat os a dona cin de rganos.

1.-i nf orm ar a los f am iliares el program a nacio nal de donacin de rg anos. 2.-organi zar un a bas e de dat os de posibles don antes. 3.-c om unic acin di rect a con el ce ntro de donaci n de rg anos a nivel nacional. Telf ono: 0 1-800 -201-78 61 ( 62 ) www.ce nat ra.g ob.m x 4.-g aranti zar la viabilidad del rgan o(s) do nante y su t rans port e.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy OBSERVACI ONES:

16

L a Gu a Neurolg ica Prez-Ch oy

maneja los aspect os mdicos qu e l a

h acen dif erent e a todas las otras Guas, i ncluyendo l a esc ala d e Gl asg ow, y es porqu e, nos l imita nuestra ef icienci a y oport u nidad de salvar al

p acie nte, (t enga lo que te nga ) en t reinta m inut os, lo cu al co n est a at enci n, disminuirem os la morbilidad y m ort alida d h asta en un 3 0% que est a doc ume nt ad o en la literat ura mundial, qu e se c ausan en los

h ospitales, por la tarda nza e n la at encin me dica, por la f alta de recu rsos tcnicos, hum anos y d e mat eriale s de consum o. Con la i nf ormaci n come nt ada se i nstru ye a la f amilia de la situaci n act ualiza da del pacie nt e, evitand o l os m alos e ntendidos, la f alta de com unicacin que es la principal caus a de den uncias en c ont ra de m di cos, por la rel aci n m edico-pa cient e t a n deshu mani zad a e n l o que ref i ere c om partir responsa bilidades, y con los nuevos cambios de la l ey General de S alud con lo qu e resp ect a a don aci n de rgan os, es la p ri mera Gua Neurol gic a m undi alment e habla ndo, que co nt em pla salvar al

p acie nte y u n capi tulo especif ico para det ect ar a los posibles ca ndid at os a d onacin d e rgan os, y m antener u na m et odologa d e i nf ormaci n, c ultura, y seg uim iento med ico-l egal .

Es una Gu a en proceso para su uso, requiere el a po yo de est udios m ulticentric os para medir su ef ectividad, re quie re inte grar un curs o de capacitacin a los M dicos qu e labo ra n en t od o servicio d e urgencias con

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

17

d uraci n de d os horas co n la Gua y sus t rm inos, con sus h abil idad es d e m ant e ner vas are as de perm eabl es, perif ri cas incluyendo o int u bacin para orot raq ueal m anten er la

cat ete ri zaci on

venas

sub clavias,

p erf usi n sangu nea a decu ada, en los tiem pos re gistra dos y en 3 0 minut os te ner res uel ta la urge ncia del pa ciente o t ene rlo li sto para en c aso de ciruga n eurol gic a, hac erla d entro de las p ri meras 4 hrs y pode r dism inuir la morbilidad o m ortali dad d el pacie nt e. L a Gu a Escal a Ne urolgica Pre z-C hoy e s una Gua f cil de usa r rep roducible en cualqui er si tuacin del pacient e, no requi ere de eq uipo sof isticado ni es neces ario gastos ec onmicos m s caros que de los qu e se bri nda en la at e ncin rutin aria de pacie ntes neurolgi cos, en cual qui e r centro hospit al ario. Es de ca ract er sticas f isiolgicas, por t al motivo es vari abl e minuto a mi nuto, qu e se pu ede m edir y com p arar para deci dir en f orm a oport una y ef i caz el trat ami ent o a se guir y el pro nostico d e sobrevida. Fo rtalece la relacin entre los f am iliares y el m dico, disminuye l a vari abilida d del tratamient o me dico o de di f cil control y sirve de apo yo en f orm acin e duc ativa con enf o que p re ventivo en ed ucaci n me dica continua, a diestrami ento e n servici o, ayuda e n el lenguaj e e nt endi ble ent re el medico y f am iliares, p ermi te evalu ar so brev ida con calidad de vi da, red uci r los cost os, Y tiene u n pri ncipio u nive rsal que es mejorar l a c alida d d e la

at enci n m edi ca.(16)

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

18

GUIA ESCALA NEUROLGICA PEREZ CHOY.

1 er. Objetivo:

SALVAR AL PACIE NTE. 1.- VIAS AEREAS PERMEABLES EN 2.- SI GN OS VITA LES ESTABLES 3.-ESCA LA DE GLASGOW 4.-T.A. C.C. + I. C. AL NEU R OCIRUJA NO 5.-ENVI O A U CI TOTA L 1 MI NUTO 2 MI NUTOS 2 MI NUTOS 15 MINU TOS 10 MINU TOS 30 MINU TOS

2. Objetivo:

INFORMA CI N COME NTADA A L OS FAMILIA RES. 1.- DIAGN OSTICO(S) DE LA(S) LESI ON(ES). DIAGN OSTIC O TOP OGR FIC O DE LA LESI ON(ES). DIAGN OSTIC O NOSOLOGIC O(S). DIAGN OSTIC O ETIOLGIC O. 2.- QUE TAN GRA VE ES? 3.- QUE PR ON OSTICO TIENE PARA LA VIDA Y LA FUNCION? 4.- P LAN DE MAN EJO Y ALTERNATI VAS DE TRATAMI ENTOS CON SUS RIES GOS DE CA DA UN O.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy 5.- PR OBAB LES C OMP LICA CI ONES O SECUE LAS DE CADA ALTERNATIVA QUE SE DE CIDA H ACER. 6.- PR OBAB LE CI RU GA NEU R OL GICA EN 4 H RS D ESDE SU INGRES O, C ON SUS RIESGOS Y COMPLI CACI ONE S.

19

3 er. Objetivo:

DETECTAR P OSI BLES CANDI DATOS A DONA CI N DE OR GANOS.

1.- I NFOR MAR A L OS FAMI LIARES E L PR OGRA MA NA CIONAL DE DONACI N DE ORGA NOS: CEN ATRA En caso de que el pacient e cai ga e n mu ert e cerebral. 2.-OR GANIZAR UN A BASE DE DATOS DE POSIBLES D ONA NTES. 3.-C OMU NICACI N DIREC TA C ON E L CEN TR O DE DONACI N DE OR GANOS A NI VEL NACI ONA L. TELF. 01 -800-20 1-786 1(62). www.ce nat ra.g ob.m x 4.-GARA NTIZAR LA VIABILIDAD DE L OR GA NO(S) D ON ANTE Y SU TRANSPORTE.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy REFERENCIAS.

20

. Simo Hosp.Gral.Reg.Vicente Guerrero IMSS. Acapulco Gro.

2.Marco Bustamante Z..Eds. Manejo inicial del traumatismo encefalocraneal. En: Trauma la primera hora. Chile: Publicaciones Tcnicas mediterrneo, 1995;54 3.Marion W.D. Outcome From Severe Head Injury. En: Narayan K.R. Neurotrauma. Philadelphia: Eds.McgrawHill,1992;772 4.Snchez-Gonzlez J. Tena-Tamayo C. Daz-Gonzlez N. Vargas-Domnguez A. Rivera-Cisneros A. Lozano-Alczar J. Guas clnicas en Mxico, emisin de la Academia Mexicana de Ciruga. Cir Ciruj 2004;63-68 5 Mamelak N.A. M.D.Pitts H.L.M.D. Prediction survival from Head Trauma 24 hours after Injury: a practical Method with therapeutic implications. The Journal of Trauma.1995;41:1:91-99 6.Becker D. P. Miller. J.D. Greenberg R.P.Eds. prognosis after head injury. En:Youmans. Neurological Surgery. Philadelphia:W.B.sounders,1997 7.Wilberger J.E.Jr.M.D. Harris. M.D. Diamond D.L.M.D. Acute Subdural Hematoma: Mobility and Mortality related to timing Of Operative Intervention, The Journal of Trauma.1990;31:733-736 8.Stein C.S. M.D. Ross E.S. M.D. Minor Head Injury: a proposed strategy for Emergency Management. Annals of Emergency Medicine. 1993;22:7:1193-1195 9.INEGI. SSA. Estadsticas Vitales www.ssa.gob.com.mx 10.Barton G.R. MD. Cerra B.F. MD. Initial management of trauma: The first 5 minutes. Postgraduate Medicine,1990;88:83-90 11.Revuelta G.R. Fernndez A.B. Juambelz C.P, Eds. Traumatismo Craneoenceflico. en: Villazon. Urgencias graves en Medicina. Mxico: Mcgraw-Hill Interamericana,1995;382 12.Urrutia C.M. eds. Traumatismo craneoenceflico y de columna cervical. En Asociacin Mexicana de Pediatra. A.C. Urgencias. Mxico: Mcgraw-Hill Interamericana,1998,83-87. 13.Lijtzain S.C.Eds. Traumatismo craneoenceflico. En: Asociacin Mexicana de Medicina Interna. El Internista. Mxico: Mcgraw-Hill Interamericana,1997;723-728. 14.Programas Prioritarios relacionados con la Atencin Medica. Lineamientos para la mejora de los Servicios de Urgencias. Sntesis Ejecutiva, 1996;Direccin de Prestaciones medicas. IMSS.

Gua escala Neurolgica Prez-Choy

15.Choy Garca S. Responsabilidad en el ejercicio de la medicina .O.G.S. Editores. S.A. de C.V. Puebla. Mxico. 1997;72-80

21

16.Corbal Fuentes C. Bentez Castillejas F. Reyna Anaya J.A. Moisen Cedillo D. Mgica Hernndez J. Haro Garca L. Qu es una gua clnica? Rev Med IMSS 200;38 (2):113-117

atte

Dr. Carlos Prez Salcedo. Dra. Sonia Anglica Choy Garca.