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Colecistitis Aguda 1. Etiologa, incidencia y factores de riesgo 2. Clasificacin segn etiologa

Clasificacin anatomoclinica 3. Fisiopatogenia 4. Cuadro Clnico 5. Exploracin Clnica Exmenes Complementarios Complicaciones de colecistitis aguda 6. Tratamiento Clases raras de colecistitis aguda Bibliografa La Colecistitis Aguda es la afeccin ms espectacular y caracterstica de la patologa de las vas biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vescula biliar, siendo la complicacin ms frecuente de la colecistitis crnica. Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal ms frecuentes superado slo por la apendicitis aguda. Etiologa,incidencia y factores de riesgo: La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitisis cuyos clculos obstruyen el cstico generando el 95% de los casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto cstico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitisica para la cual concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del colgeno, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes. No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos frecuentemente, la volvulacin de la vescula biliar, la angulacin del sifn vesicular, tumores benignos, quistes, el cncer vesicular, y aun las anomalas vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. Clasificacin segn etiologa: 1.Colecistopata mecnica 2.Colecistopata sptica 3.Colecistopata qumica 4.Colecistopata isquemia (lesin vascular) Colecistopata mecnica Es la mas frecuente de las colecistitis aguda. Causas orgnicas: Litiasis vesicular Lesiones cicatrzales del cstico Neoplasia primitiva vesicular Neoplasia primitiva hepatocoledoco Adenopata metastsica Vlvulo de la vescula. Parasitarias Causas espasmdicas: Espasmo del esfnter de lutkens-Oddis Colecistopata sptica: Por continuidad canalicular Por va hematgena (metastsica) Por contigidad

Grmenes mas frecuentes : Anaerobios Gram negativo, Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos. Colecistopata qumica: Es aquella en que se produce penetracin del jugo pancretico en su interior por una perturbacin circulatoria biliopancreatica. Colecistopata isqumica (Variedad muy rara): Etiologa: Vlvulos de vescula con compresin de la arteria cstica Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular. Compresiones extrnsecas de los vasos nutricios por adenopata o clculos enclavados en el cstico. Sndrome de (ptosis) apopleja vsceral de gregoine-couvelaire Colecistitis disecante exfoliatrices. CLASIFICACION ANATOMOCLINICA Vescula biliar edematos :- Donde la pared presenta un grado variable de edema y congestin vascular Vescula biliar supurada:- Existe infiltracin celular inflamatoria importante con obstruccin de la mucosa que esta en relacin con los trastornos vasculares. Vescula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto hemorrgico agudo con necrosis y la perforacin es la etapa sucesiva. Vescula biliar Perforada :-La vescula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa hipermica, con reas de necrosis y pseudo membrana. En estadios mas avanzados se produce la inflamacin e infiltracin de los rganos vecinos dando lugar al Plastrn Vesicular donde participan el colon transverso, colon derecho y su meso, epipln mayor, estmago y duodeno y peritoneo parietal anterior. Fisiopatogenia A consecuencia de la obstruccin cstica, la vescula, sea litisica o alitisica se afecta por etapas biofsicas, bioqumicas, hipertensas y bacteriolgicas, que sigue una de dos formas clnicas: una es la regresin fisiopatolgicas en un perodo de 72 horas de promedio que ocurre en el 90 a 95% de los casos, y la otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento de la afeccin con complicaciones. La bilis atrapada se concentra y causa la inflamacin qumica de la mucosa vesicular por liberacin de fosfoquinasa que desdobla los fosfolpidos y causa acumulacin de presin en la vescula, lo cual puede conducir a la infeccin bacteriana con virulencia aumentada y perforacin. La produccin de moco aumenta la presin intra vesicular y genera dolor afectando la circulacin venosa y arterial con isquemia de la pared, reas de infarto, perforacin y aun gangrena de la vescula. La repercusin sistmica dar lugar a bacteriemia, fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas. Cuadro Clnico: Sntomas La colecistitis aguda tiene un complejo sintomtico caracterizado por manifestaciones locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistmicas que comprometen el resto del organismo. Signos y Sntomas Locales: 1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la lnea medio clavicular y se irradia hacia el hombro y regin escapular homo laterales. Se presenta generalmente despus de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hgado, es de gran intensidad y se mantiene

por varias horas, generalmente setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afeccin se resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicacin. 2. Masa Dolorosa Palpable: De localizacin subcostal en la lnea medio clavicular. Corresponde al fondo de la vescula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpacin. Se presenta del 20 al 33%. Signos y Sntomas Sistmicos: 1. Nuseas y Vmitos: En el 60% de los casos. 2. Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompaada de escalofros. 3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta. 4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferacin y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual bacteriemia. Exploracin Clnica: 1.Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios. 2.Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomnico cuando se presenta. 3.Se palpa una tumefaccin en regin vesicular. 4.Ictericia en el 10% de los casos. La evolucin clnica de la colecistitis aguda es prcticamente peridica. Los sntomas se mantienen por un trmino de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontneamente y normalizndose el paciente en el lapso de ocho a diez das. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicacin como empiema, perforacin o otra. Exmenes Complementarios Radiografa simple de abdomen: Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula. Ultrasonografia abdominal: Es la tcnica diagnstica de eleccin. Es un mtodo seguro, rpido y exacto para establecer el diagnstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. sta depende de una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores. Criterios UTS Mayores: Litiasis impactada en el cuello de la vescula o en el conducto cstico. Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm. Banda intermedia continua y focal hiperecognica. Gas intraluminal con sombra posterior. Murphy ecogrfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predicativo positivo del 92 %. Marcada irregularidad y un engrosamiento asimtrico dela pared vesicular, presente en la Colecistitis Gangrenosa . Criterios UTS Menores: Presencia de calculo en la vescula. Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforacin localizada y un absceso. Bilis de xtasis. Dilatacin de la vescula y forma esfrica. Gammagrafa: Utiliza derivados del cido iminodiactico marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta. Es necesario tomar imgenes tardas, ya que en

diversas situaciones, como enfermedad heptica y coldocolitiasis, se puede rellenar la vescula despus de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presin del esfnter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vescula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crnica, enfermedad heptica, ayuno prolongado, nutricin parenteral total y enfermos crticos. Otras tcnicas: La Colecistografa Oral no es til en la colecistitis aguda. La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados en el coldoco. La tomografa axial y la Resonancia Magntica slo estarn indicadas en el diagnstico diferencial de casos muy seleccionados. Complicaciones de colecistitis aguda a. Perforacin 1. Con accin localizada 2. Con peritonitis generalizada b. Absceso pericolecstico c. Empiema d. Ruptura e. Gangrena f. Fistulizacin 1. Colecistointestinal a) Colecistoduodenal b) Colecistoyeyunal 2. Colecistocolnica 3. Colecistoduodenocolnica g. leo Biliar h. Absceso Subfrenico a.Perforacin La perforacin tiene dos modalidades: con accin localizada y con peritonitis generalizada. 1. Perforacin con invasin localizada es la localizacin de la prdida alrededor de la vescula. Se produce cuando hay reaccin peritoneal con concurrencia del epipln mayor para confinar el pus y originar un absceso pericolecstico o una peritonitis localizada. Los signos locales y efectos sistmicos se exacerban; el dolor se intensifica con reaccin peritoneoparietal de contractura. Los sntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofros y leucocitosis de 20.000 o ms. Para el diagnstico es til el ecosonograma. El tratamiento: Colecistectoma y evacuacin del absceso con drenaje, en la base de antibiticos y bactericidas. 2. Perforacin con peritonitis generalizada es la difusin de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando no hay reaccin peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada. Los signos y sntoma son los correspondientes a esta ltima afeccin. El diagnstico es clnico e imagenolgico, con puncin diagnstica dirigida que propiciar cultivo y antibiograma del contenido. El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado peritoneal; y colecistectoma si el estado general lo permite, evacuacin del pero si el riesgo operativo es alto. Si las complicaciones generales del paciente lo permiten se efectuar colecistectoma. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%. b. Absceso Pericolecstico Es la ms frecuente de las complicaciones. Consiste en la coleccin de pus alrededor de la vescula, proveniente de una perforacin de la misma o aun sin perforacin o ruptura vesicular por diapdesis de los elementos contaminantes a travs de la pared vesicularEl diagnstico es clnicoimagenolgico. El tratamiento consiste en la evacuacin, lavado y colecistectoma. c. Empiema(Piocolecisto)

Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la invasin, proliferacin e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vescula, transformndola en una bolsa de pus a tensin. La sintomatologa del empiema corresponde a la infeccin de la vescula y sepsis abdominal con todo el complejo local y sistmico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofros y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo ms comn de las complicaciones, alrededor del 50% de ellas, con un ndice de mortalidad de un 15%. El diagnstico es clnico, ecosonogrfico y hemtico. El tratamiento consiste en colecistectoma de urgencia, o colecistostoma si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirrgico menor y accin menos traumatizante. d. Ruptura de la Vescula Se ha descrito como una de las complicaciones ms serias. Confluyen anatomopatolgicamente el aumento del contenido vesicular y su accin sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia de isquemia e infartos mltiples; el aumento de la tensin intra vesicular actuando sobre una pared debilitada produce la ruptura de la misma. La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reaccin peritoneal localizada inicialmente pero que rpidamente se extiende. El diagnstico es ecosonogrfico. El tratamiento es la colecistectoma con drenaje. La mortalidad es elevada, alrededor del 20%. e. Gangrena Vesicular Es el estado ms avanzado de dao de la pared vesicular y clnicamente el ms grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensin de la vescula por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir la torsin de la vescula. Suele presentarse en diabticos e inmunodeprimidos. En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios. La gangrena vesicular puede presentar perforacin y ruptura con alivio pasajero del dolor por cese de la distensin que se reactiva por la irritacin que produce el contenido extravasado. El diagnstico se hace por imgenes y el tratamiento es la colecistectoma con saturacin antibitica del paciente. f. Fistulizacin Las fstulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las ms frecuentes son las colecistoduodenales y las colecistocolnicas constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de las fstulas vesiculares. Les siguen en frecuencia las colecistoduodenocolnicas, colecistogstricas y colecistoentricas. Las fstulas se originan por la aposicin de la vescula a una vscera hueca vecina cuya pared irrita y al producirse la perforacin vesicular compromete la pared de la vscera a que est adherida, circunscribindose de adherencias peritoneales. Clnicamente son difciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tincin de las vas biliares en un estudio radiolgico gastroduodenal o colnico. El tratamiento consiste en colescistectoma y rafia del defecto en el tubo digestivo.(Fistulectomia) g. leo Biliar Es la complicacin originada por el paso de un clculo biliar de 2 a 2.5 centmetros por una fstula colecistoentrica, sea en el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del clculo en el leon terminal (vlvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La sintomatologa corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal. La imagen radiolgica que proporciona el trnsito gastrointestinal se conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la presencia del medio de contraste en el leon y la imagen de substraccin producida por el clculo frente a la vlvula ileocecal. El tratamiento consiste en la extraccin del clculo y sutura de la incisin. No se efecta en la misma intervencin la reparacin de la fstula colecistoentrica. El diagnostico se realiza por una triada clnica de neumobilis, radiopacidad en FID y placa de oclusin intestinal. En la operacin debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay clculos en el lumen, que si hubieran se los hara progresar hasta el leon terminal para utilizar incisin y no hacer otra enterotoma para su extraccin. El leo biliar no tratado produce 15% de bitos. i.Plastrn Vesicular

Es la complicacin que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epipln como la aposicin del intestino con produccin de fibrina y membranas fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia, hidratacin y Antibioticoterapia con el seguimiento por eritrosedimentacin semanal; si evaluacin favorable tto quirrgico a los 6 meses, si por el contrario aparecen complicaciones se realiza tto quirrgico de urgencia. Tratamiento El tratamiento de la colecistitis aguda es el punto clave de su estudio. Por tratarse de una accin compleja e ineludible, hay mltiples criterios en cuanto a su secuencia. La escuela europea era partidaria del tratamiento mdico y no de la intervencin quirrgica inicial por la resolucin espontnea del 95% de los casos casi siempre en el trmino de 72 horas, lo que permite diferir la operacin y solo acometerla inicialmente en las complicaciones. Por su parte la escuela americana fue siempre mas intervensionista y propugnaba realizar el tratamiento quirrgico de entrada. Al presente se admite que la meta es la solucin del problema extirpando la vescula biliar, pero siguiendo una secuencia metodolgica que tienen dos etapas o momentos: el tratamiento bsico inicial y la intervencin quirrgica oportuna y definitiva, es decir la colecistectoma. Estos dos momentos son concordantes y en la prctica se complementan y aun se superponen. Tratamiento Bsico o Inicial El objetivo es lograr la restauracin del paciente combatiendo el dolor, la infeccin, el desequilibrio hidroelectoltico y atendiendo la nutricin para la estabilizacin del paciente y la curacin de la colecistitis aguda. Habr por tanto que administrar analgsicos, antibiticos, restablecer el balance hidroelectroltico. Estas medidas requieren la observacin y atencin permanente del paciente en el rea de emergencias. Si en el curso de las primeras 8 horas los sntomas se acentan debe intervenirse al paciente para evitar alguna complicacin. Consta de: - Signos Vitales cada 2h. - Sonda nasogastrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance. - Hidratacin Parenteral. - Antibioticoterapia. - Analgsicos y Antiespasmodico - Medir Diuresis - Indicar Complementarios. En conclusin este tratamiento bsico inicial puede constituirse en definitivo o en la primera fase del tratamiento quirrgico. Tratamiento Quirrgico Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectoma, sin embargo las condiciones del paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas tcnicas como la colecistostomia. Otra tcnica es la colecistectoma Laparoscopica. Colecistectoma Se discute slo la oportunidad de su ejecucin en funcin de las particularidades de los pacientes, y puede se: a. Operacin de Urgencia b. Operacin Diferida u Obligadamente Pospuesta a. Operacin de Urgencia: La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante la inminencia de complicaciones o mayormente si ya se han presentado. b. Operacin Diferida u Obligadamente Pospuesta: Comprende a los pacientes cuya colecistitis aguda tienen caracteres moderados, son semejantes a los del grupo anterior pero con la agravante de tener enfermedades crnicas que incrementan el riesgo quirrgico y que obligan a tratar al paciente mejorndolo de su enfermedad para operarlo en un tiempo prudencial para evitar que sobrevenga otro episodio de colecistitis, antes estimaba seis semanas, pero hoy lo determina la recuperacin del paciente. Acceden a esta cronologa del 15% de los pacientes.

II. Clases raras de colecistitis aguda a. Colecistitis Enfisematosa b. Colecistitis Tifoidea c. Colecistitis por Torsin d. Colecistitis por Neoplasia Colecistitis Aguda Enfisematosa La colecistitis aguda enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en las paredes y en el interior de la vescula; este es su signo fsico ms importante. Adems suele encontrarse aire en los conductos biliares. Es una de las ms graves ocasionando una mortalidad 10 veces mayor que las otros tipos de colecistitis. El 75% afecta a los hombres y el 25% a mujeres. El 30% de los afectados son diabticos. Etimolgicamente, sobre el 50% de los casos origina el clostridium Welchii y se han cultivado de su contenido: Echerichia Coli, estreptocos anaerobios y bacterioides frgiles. Predominan las bacterias aergenas formadoras de gas. Comnmente hay gangrena de la pared vesicular y litiasis en el 70% con obstruccin del conducto Cstico. Fisiopatognicamente se produce hipersecrecin de la pared y produccin de gases, por los microorganismos aregenos, que distender la vescula, colapsar la circulacin de la pared que se necrosar sumando al enfisema la gangrena y perforacin cuyo contenido expulsando causar peritonitis generalizada. La sintomatologa es la que corresponde a una forma grave de colecistitis aguda exacerbada por el aporte txico de los clostridios e inmunodepresin de la diabetes cuando est presente en el 40% o de otros factores inmunodepresores. El diagnstico es imagenolgico. Tanto la radiografa como el ultrasonido y mayormente TAC definen el componente gaseoso. Puede recurrirse a la imaginologa contrastada para evitar la duda de que el gas corresponda al de las asas intestinales circundantes. El tratamiento es de colecistectoma en la base de antibioterapia especfica. El pronstico est afectado por una mortalidad del 40%. Colecistitis Aguda Tifodica Es una forma de colecistitis aguda poco frecuente pero grave que generalmente se complica con perforacin. Aparece en el curso de la tercera semana de la tifoidea en las formas clnica o subclnica de la enfermedad. La caracteriza e identifica encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda. Generalmente son vesculas alitisicas. Tambin se presenta la colecistitis tifodica en paciente sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la colecistectoma en al base antibioterapia especfica. Colecistitis Aguda por Torsin Es una forma rara de colecistitis aguda de sintomatologa muy severa pues puede evolucionar el infarto hemorrgico del rgano. Su etiopatogenia obedece a una anomala anatmica de la vescula con una de estas dos variables: se trata que no estn adosadas al hgado y que penden del conducto cstico y la arteria cstica o se trata de vesculas que poseen un meso complaciente de uno a dos centmetros. En ambos casos las vesculas pueden dar una rotacin de 180 o ms generando el "bloqueo" de cstico y la arteria cstica y conduciendo por torsin al infarto hemorrgico. Casi siempre son vesculas litiasicas. La sintomatologa de estas colecistitis aguda es muy intensa y es frecuente palpar semiolgicamente la vescula. El diagnstico es un imagenolgico y el tratamiento es colecistectoma temprana para evitar la necrosis. Colecistitis Aguda por Neoplasias La colecistitis aguda puede ser causada por la presencia y accin ponderal de neoplasias benignas (mioblastos de clulas granulares, o plipos), o neoplasias malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio pueden obstruir el infundbulo vesicular o el conducto cstico creando las condiciones anatomopatolgicas y etiopatognicas que producen la Colecistitis aguda. Por tanto, no nos referimos a la posibilidad de que la neoplasia maligna en su evolucin invada el lumen de al vescula obstruyndola, sino a la posibilidad de que como extrao y estructura

volumtrica bloquea el infundbulo o el conducto cstico y el drenaje de la bilis originando la colecistitis aguda. El diagnstico es ecosonogrfico y el tratamiento quirrgico. BIBLIOGRAFA 1. Cooper AD. Epidemiology, Pathogenesis, Natural History and Medical Therapy of Gallstones. In: Schrschmidt,BF. Feldman M. Gastrointestinal diseases.5th edition. Vol. (2). 1993. 17881804. 2. Cuba. Ministerio de Salud Publica. Normas de Ciruga: Grupo Nacional de Ciruga/ Ministerio de Salud Pblica.Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica. 1982 3. Csendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J Gastrointest Surg 2002;4:481-485. 4. Ferra, BA. Antibioticoterapia Profilctica Perioperatoria. Rev. Acta Med. Hosp. Hermanos Almejeiras (2). 1990. 300-315. 5. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstone with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidermiol 1989;42:127-136. 6. Golberg, DM. Cefalosporinas In: Harold C. New, MD. Actualizacin sobre Antibiticos I. Clin. Med. North Am. 1987. 1179-1201. 7. Lawrence W. Way MD. Biliary tract. In: Lawrence W. Way MD. Surgical diagnosis and Treatment. 8th edition. 1988. 487-516 8. Lee D.W.: Chung S.C.Biliary infection. Baillieres Clin Gastroenterol, 11: 707-724, 1997

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