LA

CARDIOPATIA

ISQUEMICA

ESTA

CONSTITUIDA

POR

TRES

MANIFESTACIONES FUNDA MENTALES QUE ES LA ANGINA DE PECHO, CON EL INFARTO DEL MIOCARDIO Y LA MUERTE SBITA. Introduccion Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los inicios del tercer milenio (OMS, 2003). En los paises desarrollados lo han sido durante el siglo XX, suponiendo cerca del 50% de la mortalidad total. Dentro de las enfermedades cardiovasculares hablaremos de:

cardiopata isqumica, que incluye el infarto agudo de miocardio, la muerte sbita de origen cardiovascular y sndromes coronarios agudos como la angina de pecho Las enfermedades cardiovasculares fueron el paradigma donde se acu el concepto de factor de riesgo. El estudio epidemiolgico pionero fue el de cohortes de Framingham (comenzado en 1948). Sus datos junto con los de otros estudios analizados conjuntamente en el Pooling Project concluyeron: "la relacin entre la colesterolemia, la tensin arterial y el consumo de cigarrillos con la probabilidad de presentar cardiopata isqumica es consistente, fuerte, gradual, independiente y con capacidad predictiva". El colesterol srico rene todos los requisitos para que se hable de l como factor de riesgo causal. Es el principal predictor de cardiopata isqumica en los varones de edades medias. La relacin del colesterol srico con la mortalidad por cardiopata isqumica es curvilnea, con un punto de inflexin (mayor incremento de la mortalidad por carda incremento de colesterol) a partir de los 240 mg/dl.Cada 1% de incremento del colesterol conlleva una elevacin del 2-3% en el riesgo de muerte por cardiopata isqumica. Adems del nivel total de colesterol srico, es muy importante tener en cuenta los niveles de las distintas lipoproteinas:

Lipoproteinas de baja densidad o LDL transportan lpidos hacia la periferia Lipoproteinas de alta densidad o HDL transportan lpidos hacia el hgado y son por tanto un importante factor protector.

El mejor predictor de riesgo coronario a diversas edades tanto en hombres como en mujeres es el cociente entre colesterol total y HDL. ANGINA DE PECHO Existen barias definiciones para describir la angina de pero, pero al final de cuentas llegamos a definirla como un trastorno que es causado por una restriccin en el aporte de sangre al msculo cardaco.

Se define como angina de pecho a la enfermedad que afecta al corazn como consecuencia de la prdida de equilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y la demanda de este tejido (consumo de oxgeno miocrdico). La isquemia miocrdica puede manifestarse en forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crnico o angina de pecho estable. FACTORES DE RIESGO Hbito de fumar Hipertensin Sexo masculino Diabetes

Apolipoprotenas y colesterol plasmtico Menopausia elevados Estrs Obesidad Edad avanzada Factores acromegalia inusuales: homocistinuria, Antecedentes familiares de

enfermedad coronaria prematura Sedentarismo Fibringeno e hiperuricemia

Etiopatogenia La isquemia se produce cuando hay un disbalance entre el aporte y la demanda en perjuicio del primero.

Las causas de angina seran dos: por disminucin del aporte y por aumento de la demanda Por disminucin del aporte Existen algunos factores que predisponen a que disminuya el aporte hacia el corazn y son los siguientes: Ateroesclerosis coronaria: que la principal causa. Una obstruccin es hemodinmicamente significativa y dar sntomas cuando llega al 70 % de oclusin de la luz. Insuficiencia artica. Anemia. Intoxicacin con CO. Ateroesclerosis coronaria ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE UNA PLACA La enfermedad coronaria comienza con el estrechamiento de las arterias coronarias debido a la formacin de depsitos grasos. Se inicia con la acumulacin de lpidos y colesterol que se depositan en el interior de la pared arterial

Se sitan entre la tnica ntima y la media, constituyendo un estmulo irritante para la pared arterial que reacciona con un proceso inflamatorio formando una capa fibrosa esclertica que produce la rigidez de la pared.

La pared de la arteria, al estrecharse, impide el flujo normal de la sangre y si la turbulencia de la sangre hace ms tosca la superficie de la placa se pueden acumular plaquetas y leucocitos, formando cogulos sanguneos y bloqueo de la arteria.

Insuficiencia artica Definicin y etiologa La Insuficiencia Artica es la situacin patolgica y funcional asociada a la incompetencia de la vlvula artica. Afecta de preferencia a hombres, su etiologa es muy variada y puede tener una evolucin aguda o crnica. Las etiologas ms frecuentes son: Secuela de fiebre reumtica; Endocarditis Infecciosa; Diseccin Artica; Dilatacin anular (Aneurismas, Hipertensin arterial,etc.) y Rotura traumtica

Anemia Es la disminucin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre. Leve Hemoglobina gr% 9-11 Hematocrito % La anemia 33-27 severa Moderada 7-9 26-21 siempre debe Severa <7 <20 hospitalizarse para estudio.

El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante Intoxicacin con CO El monxido de carbono se produce por la combustin incompleta de materia orgnica: incendios, gases de escape de los automviles (garajes mal ventilados), calefacciones individuales de gas, queroseno y carbn, braseros. Durante la estacin invernal se suelen ver numerosos casos en urgencias.

MANIFESTACIONES

CLINICAS:

- NEUROLOGICAS: cefalea, mareos, vmitos, debilidad, obnubilacin, estupor y coma. - CARDIACAS: isquemia miocrdica y arritmias malignas (que es la principal

causa

de

muerte).

- CUTANEAS: palidez y cianosis. La coloracin rojo cereza es muy rara y tarda Por aumento de la demanda un aumento en la demanda del msculo cardiaco nos puede traer como consecuencia una angina de percho, y existen factores que predisponen como lo son.( Hipertrofia miocrdica. Estenosis artica. Hipertiroidismo y feocromocitoma) Hipertrofia miocrdica El corazn puede disminuir de tamao si hay disminucin de la carga hemodinmica; esto representa mecanismos similares a la hipertrofia miocrdica. Estenosis artica La aorta es la arteria grande que se origina en el ventrculo derecho (cmara inferior) del corazn. La estenosis artica es el estrechamiento u obstruccin de la vlvula artica del corazn que no permite que sta se abra adecuadamente, obstruyendo el flujo sanguneo desde la aorta hasta el ventrculo izquierdo Clasificacin

angina

estable angina inestable (insuficiencia angina

de

Prinzmetal

(angina de esfuerzo), coronaria aguda), que est (angina variante), causada en la que la considerada como un estadio por vasos pasmo coronario, intermedio flujo estable los miocardio y entre el la angina en la que las crisis

aterosclerosis restringe sanguneo el en

infarto

de aparecen en reposo.

vasos coronarios; las crisis suelen estar

desencadenadas con el esfuerzo y mejoran con reposo Despus de clasificarla las vamos a catalogar de la siguiente manera 1. Angina de reciente comienzo: hasta 3 meses.

2. Progresiva: va aumentando la frecuencia, la intensidad, se desencadena ante menores esfuerzos o responde menos al reposo o los nitratos. 3. Post - IAM: se produce dentro del mes posterior a un IAM. 4. Sme. intermedio: antes llamado preinfarto. Son episodios que duran 15 min., en reposo, no responde a nitratos. 5. Isquemia aguda persistente: Ondas T negativas. Cuadro Angina de pecho estable ( Heberden) Heberden en 1768 a denominarlo "angina", que deriva del griego y que significa estrangulacin El paciente refiere experimentar un dolor o sensacin de opresin retroesternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo, con duracin por lo general de 3 a 5 minutos y sin pasar ms de 30 minutos desaparece con el reposo o con vasodilatadores coronarios Aunque la angina es solo un sntoma, por s sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria. La exploracin del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnstico. El dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del trax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda Clnico

La angina de esfuerzo clsica, se presenta en momentos de tensin fsica o emocional y aparece al caminar, con el fro o despus de comer, puede ser desencadenada por la ingesta de bebidas heladas, caminar contra el viento o salir de una habitacin caliente a un lugar fro.

El grado de esfuerzo es variable, aunque el paciente generalmente aprende a conocer la cantidad de esfuerzo que puede realizar para interrumpir la actividad fsica durante unos minutos y posteriormente reanudarla. Algunos pacientes tienen angina al acostarse en la cama ("angina de decbito"), que depende del aumento de consumo de oxgeno miocrdico que se produce al aumentar el gasto cardaco. La respuesta a la nitroglicerina sublingual es un dato muy importante, ya que un

dolor que no cede con nitroglicerina, probable mente no se debe a angina. Sin embargo, hay que recordar que la nitroglicerina puede aliviar el dolor producido por espasmo de la musculatura lisa, en afecciones vesiculares, pancreticas o esofgicas. Por otra par te, cuando la nitroglicerina no alivia la molestia dolorosa puede deberse a infarto del miocardio. Tambin en este sentido no debe olvidarse que la nitroglicerina caduca frecuentemente despus de 6 meses de expedida por el laboratorio o si ha estado expuesta a la luz. En la exploracin habitualmente la exploracin fsica es normal fuera de los episodios dolorosos. En el momento del ataque anginoso puede encontrarse a veces IV ruido, en ocasiones acompaado de soplo de insuficiencia mitral que desaparece al ceder el dolor (isquemia del msculo papilar).

Si se practica un ECG en el momento de la crisis anginosa, las alteraciones que con mayor frecuencia pueden observarse son: descenso del segmento ST (lesin subendo crdica), elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) o inversin de la onda T (isquemia subepicrdica). angina inestable (insuficiencia coronaria aguda), que est considerada como un estado intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio Angina de Prinzmetal

Aparece durante el reposo, muy frecuentemente en el momento del sueo. El paciente refiere opresin o dolor retroesternal progresivamente intenso

acompaado de palidez, diaforesis, angustia y usualmente tiene una duracin de 5 a 10 minutos , aunque puede llegar a durar 30 o ms minutos.

Se origina por espasmo coronario y caractersticamente el ECG tomado durante la crisis dolorosa presenta elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) que desaparece cuando el cuadro clnico se disipa. Diagnstico La anamnesis es una herramienta para el diagnostico, y es de gran importancia con las que contamos como mdicos para reconocer la existencia de estas formas de enfermedad isqumica del miocardio. Mediante la historia clnica se puede hacer el diagnstico certero del proceso en una importante proporcin de

enfermos. En otros casos, se tendr la sospecha y sern los exmenes de gabinete los que comprobarn o descartarn el diagnstico.

Cuando la sospecha clnica es la angina de pecho estable, la confirmacin diagnstica puede realizarse mediante la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica (sensibilidad de 65%, con especificidad de estudios de gamagrafa cardaca (Sensibilidad de 95% con especificidad de 86%) y Ecocardiograma dinmico con dobutamina-atropina (sensibilidad de 95%, especificidad de 80%). La isquemia miocrdica ser evidente tanto en el electrocardiogrma (aparicin de lesin subendocrdica), o defectos segmentarios de perfusin coronaria en el gamagrama o alteraciones de la contraccin segmentaria (hipoacusia, acinesia o discinesia) en el ecocardiograma, fenmenos todos que desaparecen al des aparecer la isquemia miocrdica, los espisodios pueden ser muy intensos y/o prolongados, que pueden facilmente confundirse con infarto del miocardio. El electrocardiograma muestra lesin subendocrdica en ocasiones muy pronunciada durante el episodio doloroso, la cual desaparece cuando desaparece el sntoma.

Este cuadro puede ser progresivo y culminar con infarto del miocardio, muerte sbita o desaparecer paulatinamente, sea en forma espontnea o despus de tratamiento mdico.

En la angina de Prinzmetal, la prueba de esfuerzo es usualmente negativa, ya que no hay obstruccin anatmica de las arterias coronarias. La prueba de esfuerzo est contraindicada en la angina inestable ya que puede desencadenar infarto del miocardio y aun muerte.

En relacin con la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica debe insistirse que la isquemia miocrdica puede deberse la oclusin de arterias coronarias epicrdicas (gruesos troncos), o bien puede ser consecutiva a vaso dilatacin inadecuada de la micro circulacin, o a reduccin de la reserva vasodilatadora que se observa en la hipertrofia ventricular izquierda (hipertensin arterial sistmica o estenosis artica o mi cardiopata hipertrfica).

El diagnstico diferencial puede hacerse mediante el ecocardiograma con dobutami na o mediante arteriografa coronaria.

La arteriografa coronaria est indicada en todo paciente con angina de pecho o a quien se le ha demostrado la presencia de isquemia miocrdica por cualquiera de los mtodos antes anotados y existe un alto grado de sospecha de enfermedad de las arterias coronarias epicrdicas. Tratamiento El tratamiento farmacologico se realiza segn el criterio del medico tratante. Angina estable Los frmacos se administran para el alivio del dolor agudo y la profilaxis de nuevas crisis; se incluyen nitratos orgnicos, bloqueadores beta-adrenrgicos

(bloqueadores beta) y bloqueadores de los canales de calcio. NITRATOS. Los nitratos orgnicos tienen un efecto vasodilatador; a veces se utilizan solos, sobre todo en pacientes de edad avanzada con sntomas infrecuentes. En pacientes tratados con formulaciones de nitratos de accin prolongada con frecuencia se observa tolerancia, que da lugar a un efecto antianginoso reducido. Los datos sugieren que los pacientes deben tener un intervalo "libre de nitratos" para prevenir el desarrollo de tolerancia. Los efectos adversos, como sofocos, cefalea e hipotensin postural, pueden limitar el tratamiento con nitratos, pero tambin aparece rpidamente tolerancia a estos efectos. La formulacin sublingual de accin corta de trinitrato de glicerol se utiliza para la prevencin de la angina antes del ejercicio u otro estrs, y para el tratamiento rpido del dolor torcico. Un comprimido sublingual de dinitrato de isosorbida es ms estable en almacenaje que el trinitrato de glicerol y es til en pacientes que requieren nitratos de manera infrecuente; tiene un inicio de accin ms lento, pero los efectos persisten durante varias horas. BLOQUEADORES BETA-ADRENRGICOS. Los bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores beta), como el atenolol, bloquean los receptores beta-adrenrgicos en el corazn, y en consecuencia reducen la frecuencia cardaca, la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno, sobre todo durante el ejercicio. Los bloqueadores beta-adrenrgicos son el tratamiento de primera lnea en los pacientes con angina estable crnica de esfuerzo; mejoran la tolerancia al

ejercicio, alivian los sntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de crisis de angina, y aumentan el umbral anginoso. Los bloqueadores beta se deben retirar de manera gradual a fin de evitar la precipitacin de una crisis anginosa; no se deben utilizar en pacientes con vasospasmo coronario subyacente (angina de Prinzmetal). Los bloqueadores beta pueden precipitar asma y no se deben utilizar en pacientes con asma o antecedente de enfermedad obstructiva de va respiratoria. Algunos, como el atenolol, tienen menos efecto sobre los receptores beta 2 (bronquiales) y son relativamente cardioselectivos. Aunque tienen menos efecto sobre la resistencia de la va respiratoria, no estn libres de este efecto y deben evitarse. Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardaca y pueden inducir depresin miocrdica, raramente pueden precipitar insuficiencia cardaca. No se deben administrar en pacientes con insuficiencia ventricular incipiente, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o enfermedad vascular perifrica. Los bloqueadores beta se deben utilizar con precaucin en la diabetes, pues pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia, como una frecuencia cardaca rpida. La administracin de bloqueadores beta potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina y puede precipitar una hipoglucemia. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. Un bloqueador de los canales de calcio, como el verapamilo, se utiliza como una alternativa a un bloqueador beta para tratar la angina estable. Los bloqueadores de los canales de calcio interfieren con el movimiento de iones de calcio hacia el interior a travs de los canales lentos en el corazn y las membranas celulares del msculo liso vascular, y da lugar a relajacin de la musculatura lisa vascular. Pueden reducir la contractilidad miocrdica, deprimir la formacin y propagacin de los impulsos elctricos en el corazn, y disminuir el tono vascular coronario o sistmico. Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina estable crnica por aterosclerosis coronaria o con arterias coronarias anormalmente pequeas y reserva vasodilatadora limitada.

Los bloqueadores de los canales de calcio tambin se pueden utilizar en pacientes con angina inestable de origen vasoespstico, como la angina de Prinzmetal, y en pacientes en los que alteraciones del tono cardaco pueden influir sobre el umbral anginoso. Angina inestable La angina inestable requiere un tratamiento agresivo rpido para prevenir la progresin a infarto de miocardio. El tratamiento inicial se realiza con cido acetilsaliclico para inhibir la agregacin plaquetaria, seguido por heparina. Los nitratos y los bloqueadores beta se administran para reducir la isquemia; el verapamilo es una alternativa si los bloqueadores beta estn contraindicados, a condicin de que la funcin ventricular izquierda sea adecuada. Angina de Prinzmetal El tratamiento es similar al de la angina inestable, excepto en que se utiliza un bloqueador de los canales de calcio en vez de un bloqueador beta. ATENOLOL El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), atenolol 500 microgramos/ml, ampolla 10 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Indicaciones: angina e infarto de miocardio; arritmia; hipertensin profilaxis de la migraa Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas respiratorias (excepto si no hay alternativa, con extrema precaucin y con supervisin de un especialista); insuficiencia cardaca descompensada, angina de Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico; acidosis metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que se administre con un bloqueador adrenrgico alfa)

Precauciones: hay que evitar la retirada brusca en la angina; puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardaca; gestacin lactancia bloqueo

auriculoventricular de primer grado; deterioro de la funcin heptica en caso de hipertensin portal; hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal diabetes mellitus (pequea disminucin de la tolerancia a la glucosa, enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia); antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina)); miastenia gravis; interacciones: Apndice 1 Posologa: Angina, por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da, que se aumentan si es necesario a 50 mg dos veces al da o bien 100 mg una vez al da. Infarto de miocardio (intervencin precoz durante las primeras 12 horas), por inyeccin intravenosa durante 5 minutos, ADULTOS 5 mg, despus por va oral 50 mg al cabo de 15 minutos, seguidos por 50 mg al cabo de 12 horas, despus 100 mg al da efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo; bradicardia, insuficiencia cardaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin; trastornos del sueo, con pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o hiperglucemia; exacerbacin de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular (sndrome oculomucocutneo reversible con la retirada) Dinitrato de isosorbida El dinitrato de isosorbida es un nitrato vasodilatador representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos sublinguales, dinitrato de isosorbida 5 mg Comprimidos o cpsulas de liberacin sostenida (liberacin prolongada), dinitrato de isosorbida 20 mg, 40 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina; insuficiencia cardaca (seccin 12.4)

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los nitratos; hipotensin; hipovolemia; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia marcada; traumatismo craneal; hemorragia cerebral; glaucoma de ngulo cerrado Precauciones: alteracin heptica o renal grave; hipotiroidismo; malnutricin; hipotermia; antecedente reciente de infarto de miocardio; interacciones: Apndice 1 TOLERANCIA. Los pacientes que reciben dinitrato de isosorbida para el tratamiento a largo plazo de la angina con frecuencia pueden desarrollar tolerancia al efecto anginoso; sta se puede evitar administrando la segunda de las dos dosis diarias de las presentaciones orales de accin prolongada despus de un intervalo de 8 horas en vez de 12 horas, a fin de asegurar un intervalo libre de nitratos cada da Posologa: Angina (crisis aguda), por va sublingual, ADULTOS 5-10 mg, que se pueden repetir si es necesario Profilaxis de la angina, por va oral, ADULTOS 30-120 mg al da en varias dosis (vase consejo en Tolerancia antes) Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensin postural; taquicardia (tambin se ha descrito bradicardia paradjica) Trinitrato de glicerol Comprimidos sublinguales, trinitrato de glicerol 500 microgramos NOTA. Los comprimidos de trinitrato de glicerol son inestables. Por consiguiente, se deben dispensar en envases de vidrio o de acero inoxidable, y cerrados con un tapn revestido de papel de plata que no contenga algodn. No se deben dispensar ms de 100 comprimidos cada vez, y los comprimidos no usados deben desecharse 8 semanas despus de la apertura del envase Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina Contraindicaciones: hipersensibilidad a los nitratos; hipotensin; hipovolemia; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica, taponamiento cardaco,

pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia marcada; traumatismo craneal; hemorragia cerebral; glaucoma de ngulo cerrado Precauciones: alteracin heptica o renal grave; hipotiroidismo; malnutricin; hipotermia; antecedente reciente de infarto de miocardio; interacciones: Apndice 1 Posologa: Angina, por va sublingual, ADULTOS 0,5-1 mg, que se puede repetir si es necesario Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensin postural; taquicardia (tambin se ha descrito bradicardia paradjica) verapamilo clorhidrato Comprimidos, clorhidrato de verapamilo 40 mg, 80 mg NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin

prolongada). Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de medicamentos esenciales debe estar sustentada por una bibliografa adecuada Indicaciones: angina, se incluyen la estable, inestable y de Prinzmetal; arritmias (seccin 12.2) Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, bloqueo sinoauricular, sndrome del seno enfermo; shock cardiognico; antecedente de insuficiencia cardaca o funcin ventricular izquierda muy alterada (incluso si se regula con tratamiento); flter o fibrilacin auricular como complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White; porfiria Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda del infarto de miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin, insuficiencia ventricular izquierda); alteracin heptica (Apndice 5); nios (slo consejo por un especialista); gestaci; lactancia; evite el zumo de pomelo; interacciones: Posologa: Angina, por va oral, ADULTOS 80-120 mg 3 veces al da (en la angina de Prinzmetal habitualmente se requieren 120 mg 3 veces al da)

Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos, sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de Stevens-Johnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en tratamiento a largo plazo; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto intropo negativo) INFARTO DEL MIOCARDIO El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria. El infarto subendocrdico ("infarto incompleto"), casi siempre obedece a la oclusin subtotal de una arteria coronaria (trombolisis) y tiene buen pronstico inmediato, pero tardamente es causa de sndromes isqumicos agudos si no se corrige la isquemia residual. Se considera como infarto del miocardio a la muerte celular de miofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio.

Existen muchas causas de oclusin coronaria total, en la mayora de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemen te del grado de obstruccin que causaba antes de su ruptura . En otras ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso que se prolonga en el tiempo, an cuando no exista aterosclerosis coronaria. El infarto del miocardio tambin puede ocurrir cuando existe una obstruccin marcada de la arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa. La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir reas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la regin. Despus de las primeras 3 horas posteriores a la oclusin coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la regin

isqumica. La necrosis transmural de toda el rea isqumica se logra ver al tercer da poste rior a la oclusin coronaria. El infarto subendocrdico es consecuencia de una oclusin incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplasta dentro de las primeras horas de evolucin del infarto, o sea porque en la oclusin coronaria an cuando fue total, existe abundante circulacin colateral. El infarto subendo crdico tiene buena evolucin durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia cardaca, choque cardiognico ni rupturas; sin embargo, dejado a su evolucin natural, tardamente es causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, porque en la gran mayora de los casos queda isquemia residual que predispone a los eventos agudos mencionados. Por su parte, el infarto transmural, si es extenso, ser causa de insuficiencia cardaca, aneurisma ventricular, arritmias potencialmente letales y rupturas, lo cual aumenta la mortalidad temprana y evidentemente tambin lo hace en la fase tarda, an cuando los cambios adaptativos del corazn intentan mejorar la funcin ventricular .

El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrculo izquierdo, pero sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara diafragmtica comprometen al ventrculo derecho.

Adems de las causas sealadas, pueden ser causa de infarto: embolizacin a una arteria coronaria, por trombos o verrugas bacterianas; arteritis coronaria; estenosis artica grave; diseccin de la raz artica.

Cuadro Clnico y Diagnstico El sntoma caracterstico es el dolor retroesternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensacin de muerte inminente, con irradiacin al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Con frecuencia se irradia al dorso. Habitualmente dura ms de 30 minutos, puede prolongarse por varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Generalmente se acompaa de reaccin adrenrgica o vagal. La reaccin adrenrgica se debe a la liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda y sus manifestaciones son: taquicardia sinusal, aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la presin arterial. En la piel se produce palidez, piloereccin y diaforesis fra. La reaccin vagal se debe a liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). Se manifiesta por: bradicardia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial, salivacin excesiva, nusea y fre cuentemente

broncoespasmo.

En ms de la mitad de los casos de infarto agudo del miocardio no existen sntomas premonitorios, y menos de 30% de los pacientes refieren angina previa Diagnstico diferencial

Si bien el dolor del infarto permite el diagnstico en una gran proporcin de los casos, con frecuencia se con funde con otras entidades clnicas, por lo que es necesario insis tir en la diferenciacin clnica de los dolores torcicos que pueden prestarse a confusin, y entre ellos sobresalen:

Pericarditis aguda: El dolor de la pericarditis aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Sue le mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Si bien no se presenta siempre, el frote pericrdico orienta al diagnstico.

Diseccin de la aorta: Situacin poco frecuente con dolor desgarrante, de in tensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y poste riormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal (di seccin de aorta ascendente) o en la espalda. La ausencia de pulso en algu nas reas y la diferencia en la presin arterial entre las extremidades orientan al diagnstico. Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido; puede aparecer en el decbito y aliviarse con el ortostatismo.

Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos.

Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso.

En 15% de los casos el infarto miocrdico ocurre sin que el paciente sufra dolor, lo que es ms frecuente en diabticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse por signos de bajo gasto cardaco (choque, sncope, hipotensin postural), por insufi ciencia cardaca (edema pulmonar) o por muerte sbita.

Exploracin

fsica

El paciente con infarto agudo del miocardio suele estar inquieto, angustiado, aprensivo y se queja de intenso dolor retroesternal. Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera cianosis ungueal. Frecuentemente existe diaforesis profusa y fra (reaccin adrenrgica) o bien nusea, sialorrea y broncoespasmo (reaccin vagal). La presin arterial suele ser normal o baja.

A la palpacin del choque de la punta puede existir doble o triple levantamiento apical, provocado por la discinesia de la zona infartada. A la auscultacin puede escuchar se un IV ruido (por prdida de distensibilidad de la pared ventricular infartada). El hallazgo de III ruido es signo de insuficiencia cardaca. En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericrdico. Durante la evolucin del infarto, puede aparecer soplo sistlico intenso mesocrdico, lo que sugiere ruptura del septum interventricular. Asimismo la localizacin apical del soplo sistlico puede deberse a disfuncin o ruptura de un msculo papilar con produccin de insuficiencia mitral aguda.

Estudio

de

Gabinete

Electrocardiograma: Permite hacer el diagnstico de infarto agudo del miocardio en la inmensa mayora de los casos. Signo de necrosis miocrdica es la aparicin de ondas Q anormales. Durante las primeras horas de evolucin del infarto, el hallazgo ms impor tante es la elevacin del segmento ST-T (lesin subepicrdica) en la fase aguda de la evolucin de un infarto en los das siguientes aparecen las ondas Q de necrosis, disminuye la lesin subepicrdica y aparece isquemia subepicrdica (ondas T negativas y simtri cas) en el curso de las primeras semanas.

En general son suficientes para el diagnstico de infarto agudo al miocardio, las manifestaciones clnicas y las alteraciones electrocardiogrficas, pero deben complementarse con la determinacin de las enzimas plasmticas para asegurar el diagnstico.

Otros estudios: El ecocardiograma bidimensional y el sistema Doppler son de utilidad en casos en los que a pesar de los mtodos antes mencionados no se

puede hacer el diagnstico o el diagnstico diferencial. En efecto, el paciente con dolor sugestivo de infarto del miocardio, con cambios no caractersticos del electrocardiograma, el ecocardiograma puede ensear hipocinesia, acinesia o discinesia segmentaria que confirme la isquemia miocrdica aguda; asimismo, este estudio puede reconocer casi todas las complicaciones cardacas de un infarto del miocardio (aneurismas, trombos, rupturas, etc.).

Laboratorio El dato fundamental es la elevacin en la concentracin de enzimas plasmticas y las ms frecuentemente estudiadas son: la creatinfosfoquinasa (CPK), la transaminasa glutmico oxaloactica (TGO) y la deshidrogenasa lctica (DHL). La enzima que se eleva ms tempranamente es la creatinfosfoquinasa, lo hace en las primeras 8 horas alcanzando su mximo a las 24 horas y regresando a cifras normales en 2 o 3 das. Recordar que se eleva tambin en miopatas, diabetes, intoxicacin etlica, machacamiento o trauma muscular, ejercicio exagerado e infarto pulmonar. Se eleva incluso por la administracin de inyecciones intramusculares. De ah que sea ms especfica la medicin de la fraccin miocrdica (MB) de la CPK. Es ms til pues casi siempre se eleva en los casos de infarto miocrdico; sta es por lo tanto ms especfica en ausencia de lesiones del intestino delgado, len gua, diafragma, tero o prstata.

La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su mximo a las 24 o 48 horas, y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 das. Es preciso recordar que tambin se eleva en enfermedades hepticas, miopatas, miopericarditis, trombo embolia pulmonar e incluso con las inyecciones intramusculares. La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su mximo a los 4 o 6 das descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas despus del infarto. Recordar que se eleva en hemolisis, anemia megaloblstica, leucemia, enfermedades hep ticas y renales, neoplasias, choque, miopatas, miocarditis.

Los exmenes generales de laboratorio suelen mostrar alteraciones inespecficas como son: leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular.

Complicaciones

1.Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Puede presentarse en ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata.

2. Ruptura del tabique interventricular:

Ocurre en infarto transmural

anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de insuficiencia cardaca progresiva.

3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al bor de esternal izquierdo y axila. 4. Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos endocrdicos alojados en el seno del aneurisma. 5. Choque cardiognico: Constituye la ms grave y comunmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y clnicamente se manifiesta por hipotensin, piel fra , sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%).

6.Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico. 7. Pericarditis: Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus del infarto. El taponamiento pericrdico es raro.

8.Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico.

Tratamiento Los anticoagulantes previenen la formacin de trombos o la extensin de un trombo existente. Los antiagregantes plaquetarios tambin ayudan a inhibir la formacin de trombos por disminucin de la agregacin plaquetaria. Los trombolticos (fibrinolticos) como la estreptoquinasa se administran para deshacer el trombo; estn indicados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la trombosis venosa profunda extensa, tromboembolismo pulmonar masivo y oclusin arterial aguda. Infarto de miocardio El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases:

tratamiento inicial del ataque agudo tratamiento a largo plazo, incluida la prevencin de ataques posteriores Tratamiento inicial Se debe administrar oxgeno a todos los pacientes, excepto en los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave. El dolor y la ansiedad mejoran con la inyeccin intravenosa lenta de un analgsico opiceo como la morfina . Tambin se puede administrar metoclopramida en inyeccin intramuscular para prevenir y tratar las nuseas y los vmitos causados por la morfina. El cido acetilsaliclico a dosis de 150-300 mg por va oral (preferiblemente masticado o disuelto en agua) se administra de manera inmediata por su efecto antiagregante plaquetario. Los frmacos trombolticos como la estreptoquinasa ayudan a restaurar la perfusin y mejoran la isquemia miocrdica; idealmente, se deben administrar durante la primera hora del infarto (su uso despus de 12 horas requiere el consejo de un especialista). Para aliviar el dolor isqumico tambin se pueden administrar nitratos .

La administracin precoz de bloqueadores beta como el atenolol ha mostrado reducir la mortalidad precoz y la recurrencia de infarto de miocardio; la administracin intravenosa inicial se sigue de un tratamiento oral a largo plazo (excepto si estn contraindicados). Los IECA tambin se han mostrado eficaces en el tratamiento inicial (excepto si estn contraindicados) cuando se administran durante las primeras 24 horas, y si es posible se prosiguen durante 5-6 semanas. Si se producen arritmias, se recomienda un tratamiento agresivo, pero el riesgo disminuye rpidamente a partir de las 24 horas despus del infarto. La fibrilacin ventricular se debe tratar de manera inmediata con un desfibrilador; si ste solo no es eficaz, se administra el antiarrtmico lidocana. Se debe vigilar estrechamente la hiperglucemia en todos los pacientes; los pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia deberan recibir insulina. Tratamiento a largo plazo El cido acetilsaliclico se debe administrar a todos los pacientes a una dosis de 75-150 mg al da por va oral, excepto si est contraindicado. Su efecto antiagregante plaquetario prolongado ha mostrado reducir la incidencia de reinfarto. El tratamiento con bloqueadores beta se debe proseguir durante 1 ao como mnimo, y posiblemente hasta 3 aos. Tambin se recomiendan los IECA, como el enalapril , porque reducen la mortalidad, sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Los nitratos pueden ser necesarios en pacientes con angina. Tambin se puede considerar la administracin de estatinas en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Ictus El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isqumico o hemorrgico; es esencial un diagnstico preciso, pues el tratamiento es totalmente diferente. La prevencin primaria de ambos tipos de ictus incluye la reduccin de la presin arterial elevada, abandono del tabaco, reduccin de peso y reduccin del

colesterol. La fibrilacin auricular, el infarto agudo de miocardio y la enfermedad valvular pueden producir tromboembolismo e ictus isqumico. Para la profilaxis en pacientes con riesgo de ictus isqumico se incluyen los anticoagulantes orales como la warfarina y los antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico. Para el tratamiento del ictus isqumico agudo se administra cido acetilsaliclico, anticoagulantes como la heparina, y un tromboltico como la estreptoquinasa. La estreptoquinasa se debe utilizar con extrema precaucin por el riesgo de hemorragia. El tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico reduce el riesgo de presentar otro ictus. Los antiagregantes plaquetarios y los trombolticos no se utilizan en el tratamiento del ictus hemorrgico, pues pueden exacerbar la hemorragia. El tratamiento primordial es la normalizacin de la presin sangunea. El cido acetilsaliclico habitualmente se administra por lo menos durante un ao despus de la ciruga de cortocircuito arterial coronario. Tambin se administra en pacientes con vlvulas cardacas protsicas que han presentado un embolismo cerebral a pesar del tratamiento con warfarina. cido acetilsaliclico Comprimidos, cido acetilsaliclico 100 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 75 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Indicaciones: profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio; pirexia, dolor, inflamacin; migraa Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico o cualquier otro AINE; nios y adolescentes menores de 16 aos (sndrome de Reye); lcera pptica activa; hemofilia y otros trastornos hemorrgicos Precauciones: asma, hipertensin no regulada; gestacin ; lactancia; vase tambin la; interacciones: Posologa:

Profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio, por va oral, ADULTOS 75-100 mg al da Efectos adversos: broncospasmo; hemorragia gastrointestinal (raramente

mayor), tambin otras hemorragias (subconjuntival) Estreptoquinasa La estreptoquinasa es un frmaco complementario; se utiliza en el tratamiento del infarto de miocardio y del tromboembolismo Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), estreptoquinasa vial 1,5 millones de unidades Indicaciones: trombosis venosa profunda que amenaza la vida, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo arterial agudo; trombosis de derivaciones

arteriovenosas; infarto agudo de miocardio Contraindicaciones: hemorragia reciente, ciruga (tambin la dental), parto, traumatismo; hemorragia vaginal intensa; ictus hemorrgico, antecedente de enfermedad vascular cerebral (sobre todo si es reciente o hay incapacidad residual); coma; hipertensin grave; defectos de la coagulacin; ditesis hemorrgicas, diseccin artica; riesgo de hemorragia gastrointestinal como antecedente reciente de lcera pptica, varices esofgicas, colitis ulcerosa; pancreatitis aguda; enfermedad heptica grave; enfermedad pulmonar aguda con cavitacin; reacciones alrgicas previas Precauciones: riesgo de hemorragia por cualquier procedimiento invasivo, incluso una inyeccin; compresin torcica externa; gestacin aneurisma abdominal o cuando la tromblisis puede aumentar las complicaciones tromboemblicas como en la aurcula izquierda dilatada con fibrilacin auricular (riesgo de disolucin del cogulo y posterior embolizacin); retinopata diabtica (pequeo riesgo de hemorragia retiniana); tratamiento anticoagulante concurrente o reciente Posologa: Trombosis, por infusin intravenosa, ADULTOS 250.000 unidades durante 30 minutos, seguidos por 100.000 unidades cada hora durante 12-72 horas segn la situacin con vigilancia de los parmetros de la coagulacin

Infarto de miocardio, por infusin intravenosa, ADULTOS 1.500.000 unidades durante 60 minutos Trombosis de derivaciones arteriovenosas, consulte los documentos del fabricante Efectos adversos: nusea y vmitos; hemorragia, habitualmente limitada en el punto de inyeccin pero puede producir hemorragia interna como hemorragia intracraneal (en caso de hemorragia grave, hay que interrumpir la infusin puede ser necesario administrar factores de la coagulacin); hipotensin, arritmias (sobre todo en infarto de miocardio); reacciones alrgicas como erupcin, enrojecimiento, uvetis, anafilaxia; fiebre, escalofros, dolor abdominal o de espalda; se ha descrito raramente sndrome de Guillain-Barr MUERTE SUBITA (MS) Se puede definir como muerte inesperada, sin sntomas precedentes la mayora de las veces o que, en casos de existir stos, ocurren pocos segundos antes de que la muerte sobrevenga, y sin causa traumtica que la explique En la mayora de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular ( 60- 70 % de los casos) , siendo la cardiopata coronaria , con o sin antecedentes conocidos, responsable del 70 a 80 % de ellos. Epidemiologa de la muerte sbita La muerte sbita es un evento raro en la poblacin general ,su incidencia aumenta a medida que la poblacin envejece. En general ,es dos a cuatro veces ms frecuente en la poblacin masculina Hay ciertos grupos de la poblacin donde se concentra el riesgo ms alto de MS, que son relativamente fciles de identificar y donde se pueden implementar medidas de prevencin primaria, pero no explican en proporcin ms del 10 % de las MS en forma global, de modo que el 90 % restante vienen de la poblacin general , que tiene FR (Factores de riesgo) cardiovasculares en la gran mayora de los casos {tabaquismo, DM (diabetes miellitus), HTA(hipertensin, dislipidemia , sedentarismo, etc} que de alguna forma determinan aparicin de cardiopata coronaria, lo que enfatiza la importancia del adecuado manejo de estos FR ,en trminos de costofectividad.

Evidentemente, hay que considerar que si bien el 90 % de los casos de MS que se generan en poblacin general se dan en aquellos con FR cardiovascular , la inmensa mayora de ellos no tendr a lo largo de su vida un evento de MS. Hay un grupo pequeo de personas en la poblacin general con eventos de MS que no tendrn ningn FR cardiovascular , en este grupo se concentran las cardiopatas estructurales congnitas y los fenmenos elctricos primarios. Estos grupos son especialmente difciles de identificar, especialmente los ltimos, excepto por historia familiar de MS , y habitualmente debutan con MS.

Para darnos una idea del panorama que presenta el corazn en la muerte sbita, se muestra una imgenes de una autopsia de un paciente con muerte sbita

En esta imagen de una autopsia de un paciente Adulto joven de 28 aos sin antecedentes patolgicos, que fallece de forma sbita en su domicilio tras un episodio de estrs fsico y emocional y vemos un corte transversal de la porcin anterior del tabique interventricular con la arteria coronaria descendente anterior Imagen proporcionada por: Dra. Pilar Molina Aguilar Dr. Rafael Ban Gonzlez (*) Servicio de Patologa. Instituto de Medicina Legal de Valencia. (Comunidad Valenciana, Espaa). (*) Instituto de Medicina Legal de Alicante. (Comunidad Valenciana, Espaa).

Miocardio subepicrdico circundante a la arteria descendente anterior Etiologa De La Muerte Sbita En el 60 a 70 % de los casos la MS es de origen cardiognico, cuya manifestacin final es una taquiarrtmia ventricular fatal, siendo la fibrilacin ventricular la arritmia ventricular responsable de ms del 90 % de las MS finalmente. Al analizar todas las muertes sbitas de origen cardiognico, se llega a la conclusin de que casi el 80 % de ellas se da en el contexto de cardiopata coronaria conocida o no conocida ( antecedentes clnicos , evidencia de SCA (sndromes coronarios agudos) al ingreso del paciente si logra sobrevivir o anatoma patolgica).La mayoria de las veces la isquemia desencadena procesos de taquirritmia ventricular que terminan en fibrilacin ventricular, que es la responsable final de la MS. El 15 20 % restante se da en contexto de cardiopata estructural conocida o no conocida, ya sea congnita o adquirida, como miocardiopata dilatada, displasia aritmognica de ventrculo derecho, miocardiopata hipertrofica, cardiopatas adquiridas de origen valvular, coronario , hipertensivo. En este grupo de pacientes , ms heterogneo respecto de edades , la arritmia ventricular sigue siendo causa predominante, pero aparecen taimen bradiarrtmias como causa final de MS ( bloqueos , asistola ). En un porcentaje muy bajo de

pacientes , menos del 5 % de todos los casos de MS, no hay causa coronaria ni estructural ( descartando fenmenos como miocarditis, TEP, etc) que explique el fenmeno, la gran mayoria de ellos correspondern a fenmenos elctrico primarios, en este grupo se concentran los sndromes de QT largo, Brugada, WPW con conduccin aberrante. Algunos de estos pacientes concentran una historia familiar positiva, que puede ser el nico elemento que permita identificarlos como grupos de riesgo. Fisiopatloga de la MS Condiciones asociadas 1. Enfermedad coronaria ( 70-80 %) 2. Enfermedad miocrdica ,estructural (15- 20 %) 3. Enfermedad primaria del sistema excitoconductor ( 5 %) Hay que recordar el concepto de que la MS como fenmeno siempre es el resultado de la suma de tres elementos: condicin subyacente ( ejemplo : cardiopata coronaria o estructural) + susceptibilidad individual: inestabilidad electrica (no todos los pacientes con SCA hacen FV , slo el 15 %) + gatillante ( no siempre se encuentra).Evidentemente, dependiendo del caso uno de estos tres factores puede ser el preponderante, como en el caso de los sndromes elctricos primarios donde el segundo elemento ( inestabilidad elctrica) es clave. 1. Cardiopata coronaria Como de haba estipulado, la cardiopata coronaria est presente en 70- 80 % de las veces como condicin asociada a MS En trminos de riesgo, el mayor se da en los sndromes coronarios agudos en evolucin , con 15 % de riesgo de MS por FV, concentrndose principalmente en los pacientes que tienen oclusiones de Arteria Decendente Anterior o circunfleja ( OR 4.8 respecto de otras arterias) y durante las primeras horas del evento coronario. Otro grupo de muy alto riesgo son los pacientes con IAM previo y mala FEVI (fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo), especialmente cuando hay arritmaias ventriculares demostrables.

Por lo tanto, siempre hay que buscar isquemia en pacientes que sobrevivan a un episodio de MS y corregirla oportunamente. Adems , hay que manejar adecuadamente a los pacientes con CC (cardiopata congenita) establecida o FR sabiendo que este grupo concentra un riesgo muy alto 2. Cardiopata estructural ( componente miocrdico) La cardiopata estructural de cualquier origen aumenta la incidencia de MS entre 5 y 7 veces, siendo mayor el riesgo de tener un evento si adems hay cardiopata coronaria asociada. El estudio de Framighamm, a 28 aos de seguimiento, document que la aparicin de ICC aumentaba 5-6 veces el riesgo de MS. Grupo de mayor riesgo fue aquellos pacientes que asociado a ICC tenan cardiopata coronaria y fracciones de eyeccin de < 35 %. La hipertrofia ventricular izquierda tambin apareci como FR independiente de MS Evidentemente , esto enfatiza la necesidad de evitar aparicin de cardiopata en pacientes con FR para desarrollarla ( coronarios, hipertensos, valvulpatas, etc) y en buscarla activamente en los que ya ha tenido un episodio , donde aparecen pacientes con cardiopata congnita. 3. Trastornos elctricos primarios Son pacientes difciles de identificar, corresponden con mayor frecuencia a pacientes con sndromes de QT largo congnito ( mutaciones de genes de canales de potasio y calcio).Estas mutaciones generan alteraciones de repolarizacin y depolarizacin de miocardiocitos, lo que pede resultar en taquiarritmias fatales. El screening para mutaciones de los genes asociados a QT largo no se recomienda, ni siquiera en miembros de familias afectadas. Hay ms de 40 mutaciones genticas y varias agregadas en la misma familia. Otro trastorno elctrico encontrado con cierta frecuencia es el Sd de Brugada, asociado con BCRD + SDST en V1,V2 y V3. Por ltimo, hay pacientes con WPW (sndrome de Wolff-Parkinson-White ) y conduccin aberrante que pueden presentarse con MS cuando una TPSV se

conduce en forma antergrada por haces aberrantes paraespecficos, generando fibrilacin ventricular. En caso de identificarse las primeras dos condiciones antes de un primer evento, habitualmente se debe ofrecer DI, as como en la mayora de los trastornos elctricos que pueden generar arritmias fatales. La nica excepcin posible se da en el caso de WPW con conduccin antergrada aberrante, donde la ablacin de el haz culpable es la terapia de eleccin. Mecanismos de arritmia Muchas veces difcil de establecer por las condiciones en que se produce el evento (extrahospitalario) a. Taquiarritmia ventricular El mecanismo ms frecuente, que explica ms del 90 % de los casos es la taquicardia ventricular que degenera en fibrilacin ventricular y finalmente en asistola. Este es el mecanismo que explica la casi totalidad de las MS asociadas a cardiopata coronaria y gran parte de las que se dan en contexto de cardiopatas estructurales. En el 80 % de los casos la secuencia es aumento de la ectopia ventricular, que puede producir taquicardia ventricular no sostenida seguido de taquicardia ventricular sostenida y finalmente fibrilacin ventricular y asistola. Este mecanismo no siempre es secuencial, por lo tanto no siempre termina en FV. Otros mecanismos de arritmias menos frecuentes en este grupo son la torsin de puntas o la taquicardia ventricular polimorfa sostenida que pueden generar fibrilacin ventricular Se mencion adems que los pacientes con arritmias supraventriculares, por ejemplo, TPSV que tienen conduccin antergrada aberrante por un haz paraespecfico pueden generar TV y FV b. Bradiarritmias Otro importante mecanismo de arritmia a considerar como grupo son las bradiarritmias ,como los bloqueos AV de alto grado o los paros SA , que se dan con ms frecuencia en pacientes con cardiopata estructural, especialmente con

miocardiopata dilatada. Es muy importante tener presente este mecanismo en este grupo de pacientes especialmente porque se enfrenta y se trata de forma distinta . Prevencin Primaria 1.Identificacin de grupos de riesgo GRUPO 1 :Grupo de mayor riesgo A. Cardiopata coronaria sintomtica . - Con IAM en evolucin o reciente - Angor inestable B. Cardiopata estructural asociada a cardiopata coronaria - ICC FEVI < 35 % C. Con arritmias ventriculares - Definen riesgo de MS : TVNS inducible o espontnea TVS inducible o espontnea Los pacientes de este grupo, que suman elementos : IAM reciente o cardipatas coronarios sintomticos, con malas fraccin de eyeccin y arritmias ventriculares de alto riesgo documentadas (por monitorizacin , Holter o EEF ) estn en alto riesgo de sufrir un episodio de MS. En este grupo siempre debe corregirse isquemia, ya sea mdicamente o con procedimientos de revascularizacin. GRUPO 2 : Riesgo intermedio a. Cardiopata estructural adquirida ( HTA, valvular, coronaria) o congnita, debe descartarse necesariamente: - Isquemia activa aumenta riesgo de MS ( grupo 1) - Arritmias ventriculares de mayor riesgo grupo 1.Considerar que estos pacientes pueden tener bradiarritmias que se manejan de forma diferente ( MP por ejemplo) Estos grupos son heterogneos, en general son pacientes cardipatas sintomticos o no sintomticos, pero sin elementos coronarios activos ni arritmias ventriculares de alto riesgo, se benefician de terapia farmacolgica que detiene o aminora progresin de cardiopata demostrado por evidencia ( IECA,

espironolactona , bloqueadores AT2 ,BB)

GRUPO 3 : Bajo riesgo Poblacin general con FR cardiovasculares que determinan finalmente aparicin de cardiopata coronaria, estructural o ambas , bajo riesgo de MS pero por nmero de afectados son los que proporcionalmente aportan ms casos al ao de MS Fundamental manejar FR : HTA, DM , sedentarismo, tabaquismo, dislipidemias. Intervenciones teraputicas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas aplicadas a esta poblacin son de alto impacto y relativo bajo costo, por lo que hay alta costo efectividad. A nivel poblacional tambin son aplicables medidas colectivas para evitar que aparezcan factores de riesgo, sobretodo en poblacin infantil y juvenil ( evitar tabaquismo, evitar sedentarismo, alimentacin saludable), como tambin se vislumbran intervenciones como introduccin de elementos dietticos especficos (cidos grasos de cadena larga n-3 y alcohol ) Prevencin primaria: Opciones teraputicas segn grupos de riesgo CAST-SOST ( 1997 ) : Antiarrtmicos en pacientes post IAM y arritmias ventriculares. Ambos estudios intentaron probar una disminucin de mortalidad atribuible a MS en pacientes de alto riesgo, post IAM con cardiopata estructural y arritmias ventriculares, con antiarrtmicos Ic fundamentalmente. El resultado fue que aument la mortalidad de este grupo de pacientes, por lo que no se recomed el uso profilctico de estos antiarrtmicos. EMIAT CAMIAT : Amiodarona en pacientes post IAM EMIAT ( European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) enrol pacientes con IAM previo y FEVI < 40 %,con o sin arritmias ventriculares. CAMIAT ( Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial) enrol pacientes con IAM previo, FEVI baja y depolarizaciones ventriculares prematuras. Ambos estudios mostraron que tanto amiodarona como los betabloqueadores se asociaron con reducciones de mortalidad atribuible a MS, pero sin cambios de mortalidad global o cardiaca

En un anlisis por subgrupo del estudio EMIAT el grupo ms beneficiado fue el de mayor riesgo, esto es, pacientes con IAM previo, con FEVI < 30 % y con TVS , TVNS o DVP, aadiendo el uso de BB beneficio en trminos de mortalidad, con o sin amiodarona No est claro el rol de amiodarona en trminos de reduccin de mortalidad atribuible a MS en pacientes con cardiopata estructural no coronaria y arritmias ventriculares, pero hay tendencia a pensar que podra tambin ser beneficiosa en este grupo de pacientes, aunque la evidencia es menor y ms controversial MUSTT ( 1998) : Antiarrtmicos versus DI Enrol 704 pacientes de alto riesgo : cardiopatas coronarios con o sin IAM previo, FEVI <40% y arritmias ventriculares de riesgo ( TVMS i ,TVPS i ),seguidos a cinco aos sin terapia especfica, con terapia antiarrtmica guiada por EEF o con DI. End points eran muerte por arritmia o PCR recuperado. En seguimiento a cinco aos 9 % vs 37 % mortalidad atribuible a MS entre los grupos con frmacos antiarritmicos y con DI, sin diferencias de mortalidad entre los grupos asignados a terapia farmacolgica y no terapia. Si bien inicialmente se document una diferencia de mortalidad por MS en grupo asignado a terapia farmacolgica vs no terapia, esta diferencia era atribuible a que gran parte de los primeros terminaron con DI, es decir el beneficio era atribuible al DI y no al tratamiento antiarrtmico MADIT ( I y II ): Antiarrtmicos vs Amiodarona Enrol 1200 pacientes con IAM previo y FEVI < 30 %,con o sin arritmias ventriculares ( no eran requisito de inclusin). Ambos estudios mostraron una reduccin significativa de mortalidad atribuible a MS con DI , que alcanz a RR de riesgo de MS de 30 % en MADIT II a 27 meses de seguimiento. Grupos ms beneficiados nuevamente son los que concentran mayor riesgo: coronarios con mala fraccin eyeccin ventricular y arritmias ventriculares. En resumen, slo los grupos de mayor riesgo se benefician en trminos de prevencin primaria de DI, el resto de los pacientes debieran recibir terapia farmacolgica que se ha demostrado que disminuye el riesgo de muerte atribuible a MS, como amiodarona o BB, estos ltimos adems han demostrado que

reducen mortalidad global. Esta estrategia es independiente del manejo adecuado del paciente con cardiopata demostrada con frmacos que mejoran sobrevida y progresin de enfermedad como IECA, antagonistas de Angiotensina 2, espironolactona, etc. Prevencin Secundaria 1. Evaluacin del paciente sobreviviente de MS En la evaluacin inicial del paciente con MS es fundamental buscar: - Evento precipitante - Enfermedad cardaca subyacente - Inestabilidad elctrica subyacente - Historia familiar positiva que oriente a cardiopata congenita o trastorno electrico primario En diferido tambin ser muy importante la evaluacin neurolgica para determinar pronstico y la evaluacin psicolgica del sobreviviente de MS. Se insistir en recordar que la MS resulta de la combinacin de elementos cuyo resultado final es la arritmia fatal, por lo tanto la aproximacin inicial debe estar dirigida a buscarlos y corregirlos: Adquiriendo ms o menos importancia cada uno de ellos dependiendo del paciente individual y teniendo en cuenta adems que no siempre todos los factores son claramente identificables 1.Bsqueda del factor gatillante Debe establecerse inmediatamente post RCP para corregirlo oportunamente Isquemia: Siempre buscar elementos clnicos, ECG, de laboratorio, ecocardiogrficos y /o coronariogrficos de IAM . Es probablemente el elemento ms importante a considerar en la evaluacin precoz del paciente que sobrevive a una arritmia fatal ,tanto por la frecuencia con que se encuentran eventos coronarios como por la necesidad de tomar conductas teraputicas especficas en este grupo de pacientes reperfusin precoz Frmacos: antiarrtmicos, diurticos

Trastornos hidroelectrolticos : potasio, calcio, magnesio Trastornos cido-base Drogas. De este modo,despus de la reanimacin adecuada y oportuna del paciente que sufri el evento de MS y su estabilizacin , los pasos a seguir en forma ordenada y secuencial son : - Rastreo metablico rpido buscando factores gatillantes o perpetuantes de arritmias - Bsqueda de eventos coronarios y correcin de ellos segn indicacin y disponibilidad de recursos - Bsqueda de trastornos elctricos evidentes - Examen toxicolgico en casos sospechosos - Interrogar a familiares buscando antecedentes de MS 2. Bsqueda de cardiopata subyacente - Cardiopata coronaria - Cardiopata estructural congnita o adquirida Objetivo: 1 Bsqueda activa de isquemia corregible: clnica, ECG, enzimas, ecocardiograma y/o coronariografa reperfusin precoz farmacolgica o no farmacolgica dependiendo de disponiblidad En un estudio llevado a cabo en 84 pacientes resucitados de MS sometidos a coronariografa, se encontr EC significativa en el 71 % de ellos,y la mitad tena oclusin de una o ms arterias. Por lo tanto, es muy importante recordar que los eventos isqumicos son parte importante del proceso que conduce a arritmias fatales en una gran proporcin de los pacientes, aunque no son el unico factor. La reperfusin precoz del rea infartada es tratamiento fundamental en este contexto, ya que si bien no reduce mortalidad atribuible a MS, si mejora el

outcome de eventos isqumicos recurrentes as como morbimortalidad general y cardiaca. 2.Bsqueda de cardiopata estructural subyacente - Basndose en elementos clnicos, radiolgicos, ECG, ecocardiogrficos. - En casos seleccionados donde exista una sospecha razonable de miocardiopata infiltrativa, infecciosa o inflamatoria puede llegarse hasta a la biopsia heptica en bsqueda del diagnstico Esta bsqueda identificar: - Disfuncin VI o global - Valvulopatas severas con indicacin de correcion - Miocardiopatas infiltrativas, dilatadas, hipertrficas. - Displasias VD - Otras cardiopatas congnitas El estudio inicial del paciente sobreviviente de MS tiene implicancias teraputicas y pronsticas, ya que ayuda a definir el manejo mdico ms adecuado en caso de pesquisar cardiopata estructural, permite resolver procesos en evolucin como puede ser un evento coronario, ayuda a identificar lesiones que pudieran corregirse con ciruga como una valvulopata severa, permiten justificar un estudio electrofisiolgico, dar consejo familiar si se pesquiza trastorno electrico primario o cardiopata congnita. 3. Bsqueda de arritmias de alto riesgo La bsqueda inicial de arritmias se hace en todos los pacientes sobrevivientes de MS,haya o no cardiopata estructural o coronaria asociada El Holter de 24-48 horas es el estudio inicial de eleccin, ya que permitir identificar un grupo de pacientes con arritmias ventriculares que confieren alto riesgo de recurrencia de MS sin necesidad de realizar un EEF, reservando este ltimo a un grupo ms seleccionado de pacientes. Objetivos del Holter inicial es buscar: - Arritmias ventriculares espontneas - Arritmias supraventriculares espontneas

- Enfermedades del sistema excitoconductor,nodo SA o AV Hallazgos que puede mostrar Holter: - Complejos ventriculares prematuros - Taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS) - Taquicardia ventricular sostenida monomorfa o polimorfa ( TVMS o TVPS) - Taquicardia paroxstica supravenricular (TPSV) - Trastornos de la conduccin AV. La importancia de este estudio inicial de arritmias es que sirve para guiar la terapia. Si el Holter por ejemplo es sugerente de enfermedad del sistema excitoconductor el paciente se beneficiar de un MP, si muestra una TPSV el paciente deber ir a EEF buscando haz paraespecfico con conduccin antergrada aberrante que se beneficiar de terapia ablativa, si muestra una TVSP o TVSM requerir la mayora de las veces un DI sin requerir un EEF adicional Hallazgos no especficos del Holter: - Depolarizaciones ventriculares prematuras - Taquicardias ventriculares no sostenidas Ambas cosas no aumentan el riesgo de recurrencia de MS si no hay cardiopata estructural o coronaria asociada,lo que obliga a hacer un EEF para definir riesgo individual del paciente. Estudio electrofisiolgico : Hallazgos - TVSM inducible - TVPS inducible - TVNS - TPSV inducible Dependiendo de la evaluacin completa inicial del paciente ,incluyendo bsqueda y eventual correccin de cardiopata coronaria, bsqueda y manejo de cardiopata estructural y finalmente bsqueda de arritmias de alto riesgo se pueden configurar

grupos de pacientes con diferentes riesgos de recurrencia de MS, y en cada grupo el manejo es diferente segn la evidencia disponible Prevencin secundaria: Rol de antiarritmicos ESVEM: rol de antiarrtmicos guiados por EEF Algunos estudios, como el ESVEM, se focalizaron en el rol de la terapia farmacolgica con antiarrtmicos de diversa clase para suprimir arritmias inducibles por EEF, utilizando como outcomes primarios la recurrencia de arritmias fatales y la mejora de sobrevida. Se mostr que la no inducibilidad de arritmias con antiarrtmicos tendra alto VPN, esto es, con estudio electrofisiolfico negativo para arritmias con frmacos habra muy baja probabilidad de recurrencia de MS. Al contrario, un estudio electrofisiolgco positivo generaba un 50 % de probabilidades de MS. En trminos generales, la terapia antiarrtmica guiada por EEF sera altamente sensible pero poco especfca, los resultados de varios estudios han sido dispares respecto de su efectividad para disminuir el riesgo de muerte por arritmia fatal recurrente, es poco aplicable por su alto costo y no est exenta de riesgo inherentes al procedimiento. CASCADE ( 1993): Amiodarona versus otros AA guiados por EEF Este estudio mostr una reduccin significativa del riesgo de MS y una mayor sobrevida libre de muertes cardiacas en el grupo de pacientes tratados con amiodarona respecto de otros antiarrtmicos, siendo el beneficio mayor en el grupo de pacientes con mala fraccin de eyeccin VI y arritmias ventriculares de alto riesgo Estos hallazgos han sido confirmados por otros metaanlisis , donde se ha mostrado que amiodarona reduce mortalidad global , cardiaca y asociada a muerte sbita. Tambin hay evidencia menos contundente de que los betabloqueadores reduciran mortalidad atribuible a MS en pacientes con IAM previo con cualquier grado de ICC, pero no se consideran agentes farmacolgicos de primera lnea en prevencin de recurrencia de MS especficamente

Prevencin secundaria: Rol del desfibrilador implantable CIDS, CASH, AVID : Comparacin de Amiodarona versus DI. Hay tres estudios principales realizados que comparan ambas intervenciones en pacientes sobrevivientes de MS : AVID, CASH y CIDS. Estos tres estudios coincidieron en mostrar reducciones significativas de mortalidad atribuible a MS comparado con amiodarona, pero no de mortalidad global. En conjunto , estos estudios mostraron reducciones significativas de muerte asociada a arritmia fatal, desde 1 % al ao y 5 % a cinco aos con DI vs 5-10 % al ao y 25-30 % a cinco aos con amiodarona, aunque la mortalidad cardiaca no asociada a MS se mantiene, lo que dice relacin con el mal pronstico que tiene la mayora de estos pacientes, por progresin de ICC o recurrencia de eventos coronarios fatales En un anlisis por subgrupo, los pacientes de alto riesgo fueron los ms beneficiados, esto es , pacientes con IAM previo, mal ventrculo ( FEVI <30 %) y TVS inducible o espontnea documentada, con reducciones de riesgo relativo de 30 % respecto de la terapia con amiodarona. Basndose en estos estudios, el desfibrilador implantable es la terapia preferida en una gran proporcin de pacientes sobrevivientes a MS CAT : rol del DI en miocardiopata dilatada no isqumica No hubo diferencia significativa en end points de mortalidad por todas las causas, como tampoco beneficio del DI en ningn subgrupo ,por lo que no se recomienda en este tipo de pacientes Manejo del paciente sobreviviente a MS Considerando los elementos que arroja la evaluacin inicial ( coronariamiocardicaelectrica) y lo que recomienda la evidencia, se puede desglosar a estos pacientes en tres grupos segn su riesgo de recurrencia de MS 1. Grupos de alto riesgo Cardiopata coronaria ( IAM ) + FEVI < 30-35 % + TVS i o espontnea o TVNS i o espontnea - DI ( 40 % recurrencia MS a tres aos) Cardiopata estructural + TVS inducible o espontnea o TVNS DI

Sin cardiopata demostrable pero con TVS inducible o espontneaDI Trastornos elctricos primarios demostrados DI 2. Grupos de riesgo indeterminado 1 .Pacientes con cardiopata estructural o coronaria con FEVI >40 % pero sin arritmias de alto riesgo documentadas o arritmias inespecficas ( DVP) 4. Pacientes sin cardiopata conocida, sin hallazgos al Holter y/o EEF o hallazgos inespecficos ( TVNS o DVP) Son pacientes que no tienen un riesgo bien definido de recurrencia de arritmia fatal, adems de ser un grupo heterogneo, en general se tiende a ofrecer terapia con DI porque no se puede asegurar de ninguna manera que el riesgo de recurrencia de MS ser menor del 1 % al ao, que es lo que asegura el DI, para todos aquellos pacientes que tengan una expectativa de vida mayor. 5. Pacientes que no se benefician Corresponden a los pacientes con cardiopata estructural severa, con FEVI < 30 %,no coronarios, con Holter y/o EEF negativo o no concluyente Este grupo no se beneficia de DI ( estudio CAT) El valor de esta aproximacin en pacientes con episodio previo de MS es encontrar condiciones de alto riesgo donde no cabe duda de la indicacin de DI y condiciones donde no hay duda de que el paciente no se beneficiar, como la miocardiopata dilatada sin cardiopata coronaria ni arrimia ventricular

documentada, los sndromes de prexcitacion con haces paraespecficos y las enfermedades del sistema excitoconductor. Para el resto de los pacientes,la indicacin es relativa y depender de las condiciones individuales de cada paciente , de su expectativa de vida, de la posibildad de asumir los costos del DI y de los beneficios esperados en trminos de calidad de vida. Es importante enfatizar que una proporcin no despreciable de los pacientes candidatos a DI tienen cardiopatas severas, lo que los limta no slo respecto de su calidad de vida sino tambien en su sobrevida, de hecho, las curvas de sobrevida de los pacientes en mayor riesgo de MS convergen a los dos aos ( DI vs amiodarona), momento en que el DI no da ventajas muy significativas de

sobrevida, lo que hace necesario ser muy cauteloso en la consideracin de ofrecer esta terapia a un paciente, considerando su alto costo. Bibliografa Principios de electrocardiografa clnica Nora Coldschager, Merbin J. Goldman 10 edicin Capitulo 9 Manual de teraputica mdica Department of medicine Washington university, shool of medicine, st, Louis, Missouri, pag 109-117 Diagnstico clnico h.k.hamilton capitulo 280