G. Rodrguez Fuentes A. Gonzlez Represas J. M. Pazos Rosales L.

Gonzlez Dopazo

Artculo

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A. I. Jimnez Lasanta. Asociada n. 3.796

Biomecnica del complejo escapulohumeral y sus implicaciones en el tratamiento fisioterpico Biomechanics of the scapulohumeral complex and its implications in the physical therapy approach

Fisioterapeuta

Correspondencia: Ana Isabel Jimnez Lasanta Pedro I, 19, 1., 2. 31007 Pamplona (Navarra) E-mail: anajimenez@ctv.es

RESUMEN El rol que juega todo el sistema musculoesqueltico del complejo escapulohumeral es fundamental en la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Las alteraciones clnicas que se presentan en los diferentes desrdenes son las responsables de las disfunciones que sufren los hombros de los atletas; hemos revisado desde una perspectiva del conocimiento anatmico, biomecnico y cinemtico para desarrollar un protocolo de tratamiento. PALABRAS CLAVE Complejo escapulohumeral; Articulacin glenohumeral; Disfuncin; Biomecnica.

ABSTRACT The role of musculoskeletal system in the shoulder girdle is very important to stability the glenohumeral joint. The clinc sintomatology is present in differents disorders, they are responsible of the disfunction in the athletes. We are reviewed from the perspective of pertinent anatomical, biomechanical and kinematic knowledge for specific treatment program. KEY WORDS Glenohumeral compex; Glenohumeral joint; Disfunction; Biomechanical.

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INTRODUCCIN En la patologa habitual del hombro, fundamentalmente en el deportista, se enfatiza en la articulacin glenohumeral. Esta articulacin puede ser el sitio principal de dolor y disminucin de la funcin en la mayor parte de los casos de dolor de hombro, pero existen otras numerosas articulaciones en el complejo del hombro que actan en cualquier funcin de la extremidad superior. Con el fin de revisar y entender en su totalidad cmo funcionan las extremidades superiores es ms apropiado utilizar el trmino complejo escapulohumeral. En el complejo escapulohumeral debemos tener en cuenta una serie de consideraciones y la definicin de una normal funcin. El movimiento coordinado entre el brazo y la escpula, de acuerdo con la unin proximal al tronco, se introdujo por E. A. Codman en su trabajo clsico El hombro. Este autor defini el movimiento sincrnico del brazo como ritmo escapulohumeral. Estas consideraciones de ritmo en todo el complejo escapulohumeral son fundamentales en cualquier actividad laboral o deportiva y, por tanto, se debe estudiar y analizar este complejo desde su funcin anatmica, biomecnica y gesto deportivo para poder conseguir su normal restablecimiento normocintico con un tratamiento fisioterpico integral, basado en terapias manuales para restablecer la congruencia articular y actuar sobre las partes blandas lesionadas y protocolizar un programa de ejercicios especficos. ANATOMA FUNCIONAL Desde el punto de vista anatmico el complejo escapulohumeral (Fig. 1) est integrado por: Articulaciones Glenohumeral. Autntica desde el punto de vista anatmico. Subdeltoidea. No se trata de una articulacin verdadera, est unida a la articulacin escapulohumeral desde el punto de vista mecnico.
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Figura 1. Articulaciones del complejo escapulohumeral.

Acromioclavicular. Verdadera. Escapulotorcica. No es una articulacin anatmica autntica , sino que lo es de tipo fisiolgico. Esternocostoclavicular. Verdadera. Ligamentos Ligamento coracohumeral. Ligamento glenohumeral. Ligamento acromioclavicular. Ligamentos coracoclaviculares Ligamento coracoacromial.

Msculos de la articulacin glenohumeral (Fig. 2) Numerosos msculos participan en la funcin de la articulacin glenohumeral que sostienen la extremidad superior de manera pasiva y la mueven. Estas funciones musculares son estticas y cinticas. Cinco de los nueve msculos relacionados con la articulacin glenohumeral pueden considerarse motores primarios. Trabajan solos o en conjunto y se coordinan a nivel neurolgico fino. Su control neurolgico es consciente e inconsciente, con su sistema de coordinacin intrnseco de retroalimentacin.

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Figura 2. Inserciones musculares sobre la escpula y el hmero en el complejo escapulohumeral.

Durante el apoyo esttico los msculos que participan de manera ms importante son el deltoides y el supraespinoso. Estos msculos conservan la cabeza del hmero muy cerca del arco coracoacromial y de manera simultnea conservan la cabeza del hmero dentro de la fosa glenoidea. Los dems msculos del manguito de los rotadores son el infraespinoso, el redondo menor y supraespinoso, el redondo mayor y el subescapular; son msculos auxiliares en la funcin de estabilizar la cabeza del hmero. Son 15 msculos los que proporcionan el movimiento escapular, nueve los que proporcionan el movimiento glenohumeral y seis el soporte de la escpula sobre el trax. Todos los msculos voluntarios del cuerpo controlan la coordinacin que se ejerce mediante el sistema de husos: las fibras musculares intrnsecas. Con excepcin del msculo supraespinoso que se separa de esta unin, el resto de los msculos del complejo de la cintura escapular estn inervados de modo similar, lo que asegura la funcin neuromuscular y uniforme.
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Control de la articulacin glenohumeral Sabemos que el control esttico y dinmico de la articulacin glenohumeral es dependiente de los efectos estabilizadores de los ligamentos de la cpsula y de los msculos. Por tanto tenemos una serie de estructuras fibrosas importantes, consistentes en los ligamentos anteriores de la cpsula y especialmente del ligamento glenohumeral inferior, que existe como una especie de engrosamiento de la cpsula, y adems contamos con el rodete glenoideo proporcionando un reforzamiento esttico anterior. El movimiento de la articulacin glenohumeral se efecta a manera de una accin neuromuscular compleja con los movimientos permitidos para una articulacin incongruente. La cabeza del hmero es una superficie redonda y convexa que se desliza sobre un gran arco de la fosa glenoidea cncava y poco profunda. Conforme hay abduccin del brazo, la cabeza del hmero gira sobre un centro de rotacin descendente y se desliza hacia la fosa glenoidea. La fosa, y por tan-

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Figura 3. Ritmo escapulohumeral. Izquierda: la escpula y hmero en posicin de reposo con la primera relajacin y el brazo pendiente, ambos en posicin de 0 o neutra. El movimiento de abduccin del brazo se efecta de manera continua, coordinada, durante el cual por cada 15 de abduccin del brazo ocurren 10 de movimiento en la articulacin glenohumeral y 5 debido a la rotacin escapular en el trax. Centro: el hmero (H) efecta un movimiento de abduccin en 90 con respecto al cuerpo de pie, por la rotacin de 30 de la escpula y a 60 de rotacin del hmero en la articulacin glenohumeral, en una relacin de 2:1. Derecha: elevacin completa del brazo: 60 en la escpula y 120 en la articulacin glenohumeral.

to la escpula, permanecen fijas como base de sustentacin. Para comprender mejor cmo es esta incongruente articulacin debemos conocer cmo son las superficies articulares: Cabeza humeral: est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs. Su eje forma con el eje diafisario un ngulo de 135, llamado de inclinacin, y con el plano frontal un ngulo de 30, llamado de declinacin. Est separada del resto de la epfisis superior del hmero por el cuello anatmico, cuyo plano de inclinacin sobre la horizontal es de 45. La cavidad glenoidea est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. La propia articulacin glenohumeral. Ritmo del movimiento Pero para el desarrollo de cualquier actividad fsica en las articulaciones involucradas debe existir un ritmo de movimiento (Fig. 3), que viene dado porque las articulaciones estn intactas y porque muscularmente existe una fuerza y una potencia, haciendo que
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este ritmo se d en las fases del movimiento que forman todo el gesto deportivo. Pero este ritmo se puede ver alterado por fuerzas extrnsecas o intrnsecas, que dan lugar a una inestabilidad del hombro, es decir, a una disfuncin que cursa con una disminucin de la fuerza y de la coordinacin. Este ritmo en el movimiento escapulohumeral comprende: Contraccin isotnica (inicial) estabilizadora de los msculos escapulares sobre el trax. Contraccin isomtrica de los msculos del manguito rotador para iniciar la abduccin del brazo. Contraccin cintica del msculo deltoides a partir de la funcin isotnica estabilizadora, transformndola en aductora. Contraccin isomtrica simultnea del manguito rotador para girar al hmero externamente, conforme lo abduce de 60 a 120 durante la abduccin por arriba del nivel horizontal. Si por cualquier causa se interfiere este ritmo nos encontramos con las diversas patologas que acontecen en las estructuras blandas que forman parte de es-

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te complejo escapulohumeral, sobre todo en los deportista que practican las diferentes modalidades que ejecutan movimientos por encima del hombro. Fisiologa de la abduccin Un alto porcentaje de los problemas del hombro se producen en actividades deportivas donde el brazo est por encima de la cabeza, en deportes como los lanzamientos, tanto sea en cadena cintica abierta o cerrada. Durante su desarrollo la estabilidad de la articulacin es obtenida a travs de la interrelacin del complejo de los estabilizadores estticos y la contraccin del manguito de los rotadores. Para comprender mejor cmo pueden surgir todos estos problemas es necesario conocer la fisiologa de la abduccin (Fig. 4). A primera vista la fisiologa de la abduccin parece sencilla, es la consecuencia de la accin de los msculos deltoides y supraespinoso.

Actuacin del deltoides Los estudios electromiogrficos han demostrado que las diferentes porciones entran sucesivamente en accin a medida que progresa la abduccin con un intervalo en el tiempo tanto mayor cuanto ms abduccin sea su accin al iniciarse el movimiento. Las porciones abductoras no estn contrarrestadas por sus antagonistas. Nos hallamos ante un ejemplo del fenmeno de inervacin recproca de Sherrington. En resumen, el deltoides activo desde el principio de la abduccin puede efectuarla por s solo hasta su amplitud total. Durante la abduccin la descomposicin de la fuerza del deltoides D hace que aparezca una componente longitudinal Dr, que disminuida de la componente Pr del peso P del miembro superior (que acta sobre el centro de gravedad) va a ser aplicada en forma de fuerza R al centro de la cabeza humeral. Dicha fuerza R puede a su vez descomponerse en una fuerza Rc aplicada a la cabeza de la glenoide y una fuerza R1, ms potente, que tiende a luxarla hacia arriba y hacia fuera. Si los msculos rotadores (infraespinoso, subescapular y redondo menor) se contraen en su momento, su fuerza global Rm se opone directamente a la componente de luxacin R1 y la cabeza humeral ya no puede luxarse hacia arriba y hacia fuera. La fuerza descendente de Rm de los msculos rotadores crea con la fuerza elevadora de Dt del deltoides un par de rotacin que da origen a la abduccin. Supraespinoso El estudio electromiogrfico muestra cmo se contrae durante toda la duracin de la abduccin y que su mxima actividad est situada en los 90 de la abduccin como sucede con el deltoides. Al iniciarse la abduccin su componente tangencial Et es proporcionalmente ms potente que la del deltoides Dt, aunque su brazo de palanca es ms corto. Su componente radial Er aplica fuertemente la cabeza humeral a la glenoides y contribuye a impedir su luxacin hacia arriba por la accin de la componente radial Dr del deltoides. De este modo desempea una funcin de coaptacin idntica a la de los msculos

Figura 4. Fisiologa de la abduccin.

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rotadores. Asimismo, al tensar la parte superior de la cpsula se opone a la subluxacin inferior de la cabeza humeral. El supraespinoso es sinrgico de los otros msculos de la capa periarticular, los msculos rotadores. Su accin es a la vez cualitativa en la coaptacin articular y cuantitativa en cuanto a la resistencia y a la potencia de la abduccin. Gesto deportivo Durante la propulsin en el acto de lanzamiento (Fig. 5), incluyendo las fases de elevacin, acelera-

cin y lanzamiento. La estabilidad de la articulacin es obtenida a travs de la interrelacin del complejo de los estabilizadores estticos y la contraccin muscular. En la fase de elevacin se requiere una contraccin muscular vigorosa para iniciar la rotacin externa del hmero y obtener la mayor eficacia de esta posicin; en la fase de aceleracin es necesario el paso del hmero desde la rotacin externa a la interna para lanzar la pelota; esta fase es muy dependiente del tiempo, es decir, de la accin sincrnica de los grupos musculares agonistas y antagonistas. Por lo que el brazo rota internamente desde una posicin de rotacin externa extrema a travs de un arco de movimiento de 70-80 en 29 milisegundos. Durante esta fase, como el tronco precede al cuerpo y el brazo est en abduccin de 90 las estructuras anteriores, especialmente la cpsula y el rodete glenoideo, estn estresados. En 1991 Dillman calcul las acciones de las fuerzas anteriores sobre la articulacin del hombro en relacin a estos 10-15 de retraso del brazo por detrs de la lnea del cuerpo. La tendencia del tronco en empujar la cabeza del hmero a travs de la articulacin se desarrolla con un nivel de fuerza estipulado aproximadamente en el 40% del peso corporal. Si no existe una buena coordinacin y resistencia muscular se produce un cuadro de inestabilidad y disfuncin de la articulacin glenohumeral. Existe una alteracin en la interrelacin de los ejes articulares, prdida de la congruencia de las superficies articulares de la articulacin glenohumeral. Bases para definir los protocolos de recuperacin Considerando los requerimientos biomecnicos para la estabilidad funcional del hombro junto con los conceptos de ejercicios en cadena cintica cerrada y abierta, Andrews, Dennison y Wilk en 1996 han definido un nmero de caractersticas funcionales de la actividad. Estas caractersticas han sido designadas para proporcionar una base compresiva para definir los protocolos de recuperacin: le han llamado sistema de clasificacin funcional:

Figura 5. Gesto deportivo. Propulsin en el acto del lanzamiento.

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La direccin de la fuerza puede ser axial o no axial. La magnitud de la carga puede ser una carga alta con baja velocidad o una carga baja con alta velocidad. Accin muscular puede ser cocontraccin o aceleracin y deceleracin. Movimiento articular, el cual puede ser clasificado de acuerdo a la direccin de la carga: lineal o rotatorio. La funcin neuromuscular puede ser el resultado de una actividad voluntaria o una funcin muscular reactiva.

stas son las caractersticas necesarias para la estabilidad funcional, la cual incluye la estabilidad escapulotorcica, estabilizacin glenohumeral y control humeral. CONCLUSIONES El conocimiento de la anatoma, biomecnica, del gesto deportivo y de las tcnicas deportivas que involucran al complejo escapulohumeral nos va a permitir llevar a cabo el tratamiento ms correcto de este complejo, que produce una de las disfunciones ms desestabilizadoras en los deportistas.

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