PROCEDIMENTO DE GESTO - QUALIDADE

GERENCIAMENTO DE RISCOS
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Objetivo: Desenvolver e implementar processo para identificar e priorizar os riscos, estabelecer sistemtica para lidar com os riscos identificados como deteco, notificao e anlise dos riscos, eliminando-os ou reduzindo-os a um nvel aceitvel, reduzir o efeito direto e conseqente e o custo de incidentes que ainda possam ocorrer, atravs de medidas de suporte efetivas. Definir a sistemtica de notificao e acompanhamento dos casos de Evento adverso e Evento adverso grave.

Documentos Complementares: Fluxograma. Campo de Aplicao: Todos os Setores da Instituio. Siglas e Definies: Aes corretivas: Ao implementada para eliminar as causas de uma no-conformidade, de um defeito ou de outra situao indesejvel existente, a fim de prevenir sua repetio. (NBR ISO). Aes preventivas: Ao implementada para eliminar as causas de uma possvel no conformidade, defeito ou outra situao indesejvel, a fim de prevenir sua ocorrncia. (NBR ISO). Avaliao de risco: De natureza mais cientfica (estatstica e epidemiolgica), consiste no uso de bases concretas de dados para definir os efeitos de uma exposio (indivduos ou populao) a materiais ou situaes, ou seja, conhecer a relao causa efeito e possveis danos ocasionados por um determinado agente. Biossegurana: o conjunto de aes voltadas para a segurana, o controle e a diminuio de riscos inerentes s atividades de pesquisa, produo, ensino, desenvolvimento tecnolgico e prestao de servios relacionados biotecnologia. Caracterizao de risco: Processo de identificao do perigo (dano), avaliao de dose resposta e nvel de exposio a determinado risco. Causa: So as aes que geram um efeito, podendo ser no- conformidades ou potencialidade de noconformidade. Comparao com referenciais externos pertinentes: Processo contnuo de comparao com outras organizaes consideradas como um referencial apropriado para efeitos comparativos. Pode incluir a comparao de estratgias, procedimentos, operaes, sistemas, processos, produtos, servios e
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indicadores. O objetivo da comparao identificar oportunidades de melhoria desempenho. Confidencialidade das informaes: Aspecto relacionado segurana das informaes sobre as garantias necessrias para que somente pessoas autorizadas tenham acesso informao. (Critrios de Excelncia, FNQ;2006). Controle: o processo para assegurar o cumprimento dos objetivos da qualidade durante as operaes. Consiste nos seguintes passos: avaliar o desempenho real; comparar o desempenho real com as metas; e atuar a partir das diferenas. Controle em processo: Verificaes realizadas durante a produo, a fim de monitorar e, se necessrio, ajustar o processo de forma a assegurar que o produto esteja em conformidade com as suas especificaes. O controle do ambiente ou dos equipamentos pode tambm ser considerado parte integrante do controle em processo. (ANVISA). Disponibilidade da informao: Garantia de que os usurios autorizados obtenham acesso informao sempre que necessrio. (Critrios de Excelncia, FNQ;2006). Evento adverso: Complicao, incidente, iatrognia, erro mdico. Os eventos adversos, com ou sem danos, podem ser devido a fatores humanos, fatores organizacionais ou fatores tcnicos. Evento adverso grave: compreendido como qualquer ocorrncia clnica desfavorvel que resulta em morte; ameaa ou risco de vida; hospitalizao ou prolongamento de uma hospitalizao preexistente, excetuando-se as cirurgias eletivas e as internaes previstas no protocolo; incapacidade persistente ou significativa. Anomalia congnita ou defeito de nascimento; e ocorrncia clnica significativa. Evento-Sentinela: qualquer evento imprevisto que pode resultar em dano, para os clientes externos e internos da Organizao Prestadora de Servios de Sade. A ocorrncia de um evento-sentinela interpreta-se como um sinal de que a qualidade dos servios pode estar necessitando de melhoria, e, conseqentemente, estruturas e processos assistenciais estejam causando ou aumentando risco de dano aos clientes. (Sistema de Informao e Documentao da ONA NOs). Farmacovigilncia: Identificao e avaliao dos efeitos, agudos ou crnicos, do risco do uso dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos especficos. Fator de risco: deve ser feita a descrio de todos os fatores de risco (causas) presentes no ambiente de trabalho ou externo a eles, que esto direta ou indiretamente ligados aos riscos levantados. Gerenciamento de risco: Ao de orientao poltico-administrativa, o processo de ponderar as alternativas de polticas e selecionar a ao regulatria mais apropriada, integrando os resultados da

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avaliao de risco com as preocupaes sociais, econmicas e polticas para chegar a uma deciso; decide o que fazer com risco avaliado e se ele pode ser aceitvel. Grupo Multiprofissional Grupo que agrega vrios profissionais de categorias diferentes para desenvolverem um mesmo tema e que . Interdisciplinar: Tudo aquilo que comum a vrios ramos de conhecimento. Impacto: Diz respeito s mudanas em outras reas no diretamente trabalhadas pelo projeto (temas, aspectos, pblicos, localidades, organizaes etc.), em virtude de seus resultados, demonstrando seu poder de influncia e irradiao. Mapas de risco: Instrues que devem ser afixadas em local bem visvel, quando se tratar de ambiente insalubre e/ou que haja possibilidade de acontecer acidentes. Prticas de controle: so tcnicas de controle (aes), determinadas com o intuito de se mitigar ou eliminar os fatores de risco presentes em cada rea de gesto. Risco adquirido: o risco adicionado, ou seja, uma parcela que no decorrente da natureza do processo, procedimento ou daquele que recebe esta ao. Este risco adquirido pode resultar da falta de qualidade na assistncia sade. (Talsa 3,2005). Risco Inerente: aquele que advm do prprio processo ou procedimento em questo, seja por limitaes tecnolgicas ou do estado da arte desta atividade, ou por caractersticas prprias do CLIENTE que est sendo submetido a um processo ou procedimento. (Talsa 3, 2005). Risco clnico: conjunto de medidas que visam prever, identificar e minimizar a ocorrncia de acontecimentos adversos, decorrentes da atividade clnica, que determinem danos na sade fsica ou psicolgica dos Clientes/pacientes. Risco no clnico: todo risco associado parte estrutural, ambiental e ocupacional da instituio. Riscos ambientais: a probabilidade de ocorrncia de efeitos adversos ao meio ambiente, decorrentes da ao de agentes fsicos, qumicos ou biolgicos, causadores de condies ambientais potencialmente perigosas que favoream a persistncia, disseminao e modificao destes agentes no meio ambiente. Riscos financeiros: Probabilidade de ocorrncia de evento decorrente de falhas nos processos, causando perda financeira. Riscos ocupacionais: Probabilidade de agravo sade humana advindo de atividade laboral (ou relacionados ao trajeto), tanto sendo de origem, biolgica, qumica, fsica, ergonmica, como de condio ou ato inseguro. Riscos relacionados Biossegurana: Probabilidade de agravo sade humana advindo das atividades com biotecnologia.

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Riscos relacionados responsabilidade civil: Probabilidade de ato ilcito ou omisso causar agravo a terceiros e/ou suas propriedades que, estabelecido culpa (tendo sentido amplo, desde culpa stricto senso at dolo) dano e nexo causal, se traduz na obrigao de reparao indenizatria. Riscos sanitrios: Propriedade que tem uma atividade, servio ou substncia, de produzir efeitos nocivos ou prejudiciais na sade humana.

Normas do Procedimento de Gesto:

1. Critrios
1.2. As Auditorias de Riscos devem ser realizadas minimamente a cada 6 meses, devendo o Departamento da Qualidade se reunir com a equipe de Auditores da Qualidade e designar os grupos que auditaro as reas para avaliar as prticas de controle associadas aos riscos . 1.3.Essas auditorias utilizam como ferramenta de apoio um check list contendo as prticas de controle de cada risco, servindo como orientao para a equipe avaliar todos os setores do Hospital. 1.4. Uma vez finalizada a visita e com o check list preenchido, a equipe de auditores se rene e prepara um relatrio sucinto sobre a avaliao. 1.5. Vale ressaltar que, sempre que possvel, as aes devero ser definidas em consenso do auditor com o responsvel da rea no momento da auditoria, inclusive com definio de prazos para concluso.

Mapeamento dos Riscos A identificao e classificao dos riscos, bem como o levantamento de fatores de risco, so feitos com base em evidncias e/ou em opinies de especialistas. . Classificao dos Riscos:

Sanitrio, Biossegurana; Ambiental (resduos), Relacionado responsabilidade Civil/Imagem;

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Assistencial: Farmacovigilncia; Tecnovigilncia, Hemogivilncia, Eventos Adversos/Sentinelas e Relacionado infeco; Ocupacional; Financeiro .

Probabilidade da Ocorrncia: MUITO IMPROVVEL: raramente ocorre. No se espera que o dano ocorra durante anos; IMPROVVEL: ocorre ocasionalmente. Se aceita que o dano ocorra at uma vez durante o ano; PROVVEL: ocorre freqentemente. O dano pode ocorrer com relativa facilidade. Algumas vezes por ms; MUITO PROVVEL: certamente ocorre. O dano pode ocorrer com muita facilidade. Vrias vezes por semana ou dirio. Gravidade do Dano:

1. LIGEIRA: quando pode ocasionar leses ligeiras (irritaes, pruridos, cefalia, desconforto e
outros);

2. GRAVE: Quando susceptvel a provocar leso temporria (laceraes, queimaduras,

fraturas menores, leses msculo esquelticas...);

3. MUITO GRAVE: Quando pode provocar leses muito graves (intoxicaes, leses mltiplas,
fraturas, doenas crnicas,...) 4. MORTE. Situao: 1. 2. 3. Procedimento atual j possui abordagem plena de controle que previnem o Risco; Existem algumas prticas de Preveno de Risco; Atualmente NO h prticas consolidadas para Preveno do Risco.

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Classificao dos Impactos

Classificao Pontuao Sanitrio Biossegurana Menor 2-3 Sem dano significativo ao paciente. Moderado 4-6 Dano moderado ao paciente, sem seqelas. Maior 8-9 Dano com seqela temporria ao paciente. Catastrfico 12 - 16 Dano com seqela permanente ou bito do paciente.

Ambiental

Relacionado Responsabilidade Civil/Imagem

No h alterao do meio ou no significativa, podendo os processos naturais restabelecer as condies prvias em um curto espao de tempo. Possibilidade remota de autuao/multa por descumprimento normativo ou contratual.

O meio afetado precisa da implementao de aes corretoras, bem como de bastante tempo para recuperar as condies ambientais prvias. Possibilidade pequena de condenao mediante denncia, processo administrativo ou penal proveniente da parte reclamante.

Alterao intensa do meio, embora difcil de ser recuperado, podem ser implementadas medidas corretoras.

Alterao do meio ambiente com grande dificuldade de recuperao das condies iniciais, mesmo com a implementao de medidas corretoras. Possibilidade concreta de responsabilizao penal dos representantes legais ou perda de alvar/licena de funcionamento.

Grande possibilidade de condenao com provvel perda de alvar ou licena de funcionamento da(s) unidade(s).

Assistncia

* Relacionado Infeco

Caso(s) isolado(s) de infeces hospitalares produzidas por diferentes agentes e em diferentes ambientes, sem leso ou bito do(s) pacientes(s).

Caso(s) isolado(s) de infeces hospitalares produzidas por diferentes agentes e em diferentes ambientes, com leso ou bito do(s) pacientes(s).

Infeces hospitalares produzidas em 3 ou mais pacientes pelo mesmo agente e no mesmo ambiente, sem leso ou bito do(s) pacientes(s).

Infeces hospitalares produzidas em 3 ou mais pacientes pelo mesmo agente e no mesmo ambiente, com leso ou bito do(s) pacientes(s)

Ocupacional

Financeiro Outros

At R$ 500,00 Danos ou perdas no significativos

De R$ 501,00 a R$ 1.000,00 Pequenos danos ou perdas significativas.

De R$ 1.001,00 a R$5.000,00 Danos ou perdas significativas

Acima de R$ 5.000,00 Danos ou perdas graves.

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Comunicao/Notificao de Ocorrncias de Riscos Caso algum risco se concretize em evento, o colaborador ou responsvel da rea registrar a notificao utilizando o formulrio mais adequado: Ficha de Notificao de Hemovigilncia Ficha de Notificao de Farmacovigilncia Ficha de Notificao de Tecnovigilncia Ficha de Notificao de Infeco Hospitalar Ficha de Notificao de Eventos Indesejveis

As notificaes seguiro o seguinte fluxo: Etapa 1. Emitir Notificao 2. Receber Notificao Responsvel Qualquer colaborador Como faz Quando visualizar alguma situao adversa na instituio, colocando em risco a segurana dos processos, usurios e/ou colaboradores . Utilizar os formulrios citados acima. Caso a notificao tenha vindo por formulrio, cadastrar a ocorrncia no SAS. Direcionar a notificao para anlise do gestor da rea envolvida. Elaborar diagrama de causa e efeito (Ishikawa / Espinha de Peixe) e plano de ao. Envolver os colaboradores nesta anlise fundamental. Cadastrar as causas e as aes na respectiva ocorrncia no SAS. Encaminhar anlise para o Comit de Melhoria Contnua. Avaliar junto aos gestores a notificao, as causas identificadas e o plano de ao proposto para correo do problema. Comunicar o gestor para que execute as aes que ficarem definidas. Junto equipe de trabalho, executar as aes

Gerente de Risco

3. Analisar Notificao

Gestores

4. Aprovar Anlise e Plano de Ao 5. Executar

Comit de Melhoria Contnua Gestores

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Aes Departamento da Qualidade e Grupo de Auditores Internos

6. Verificar Eficcia das Aes

definidas e aprovadas pelo Comit de Melhoria Contnua. Manter atualizado quanto ao status das aes, informando todas as atitudes tomadas para executar a ao. Visitar os setores a fim de detectar a implantao das aes concludas e avaliar a eficcia das mesmas na resoluo definitiva ou parcial do problema raiz. Informar o resultado das aes e arquivar caso sejam efetivas, do contrrio, reabrir a ocorrncia.

Planos de Contingncia A instituio ter Planos de Contingncia que descrevero medidas a serem tomadas para fazer com que os processos vitais voltem a funcionar plenamente, ou num estado minimamente aceitvel, o mais rpido possvel, evitando assim uma paralisao prolongada que possa gerar maiores prejuzos. Histrico de Revises: No se aplica