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Sexo:
Fecha de Nacimiento
Escolaridad: Direccin:
Motivo de la consulta
INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES Diarrea: Nusea: Dentadura: Observaciones Estreimiento: Pirosis: Otros Gastritis: Vmito: lcera: Colitis:
Padece alguna enfermedad diagnosticada: Ha padecido alguna enfermedad importante: Toma algn medicamento Dosis Toma: Laxantes Diurticos Cul Desde cundo Anticidos Analgsicos
ASPECTOS GINECOLGICOS Embarazo actual SI SDG: Referido por paciente Por FUM
_ NO _ _ NO _
_ NO _ Fecha
ESTILO DE VIDA Diario de Actividades (24 hrs): HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA DESPERTARSE DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR Actividad: Muy ligera Ejercicio: Tipo Frecuencia Duracin Cundo inicio? Ligera Moderada Pesada Excepcional
SIGNOS Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).
_ NO _ Cul es
Brazo Derecho:
INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes Se solicitaron anlisis Si No Cules
INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: COMIDAS EN CASA ENTRE SEMANA FIN DE SEMANA Quin prepara sus alimentos Come entre comidas Qu COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS
_ NO _ Porqu
Bueno: Malo:
Cmo Regular:
A qu hora tiene ms hambre Alimentos preferidos: Alimentos que no le agradan / no acostumbra: Alimentos que le causan malestar (especificar ): Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI Toma algn suplemento / complemento: SI
_ NO _
_ NO _ Cul
Dosis
Porqu
Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI Agrega sal a la comida ya preparada: SI
_ NO _ Cmo
_ NO _
Margarina
Aceite vegetal
Manteca
Mantequilla Cuntas
Otros
Ha llevado alguna dieta especial Qu tipo de dieta Por cunto tiempo Qu tanto se apeg a ella
_ NO _ Cules
Colacin
Comida
Colacin
Cena
Colacin
Vasos de agua natural al da: Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) Cambios en fin de semana
descremada o yogur descremado semidescremada o yogur entera o yogur natural con chocolate o vainilla o leche malteada PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL: A.- Pechuga de pollo sin piel Atn en agua Queso cottage Ternera. B.- Muslo o pierna, hgado de pollo. Barbacoa (maciza) Carne de cerdo sin grasa. Pescado Queso panela Embutidos de pavo Res magra (cuete, filete, falda, aguayn) C.- Pollo con piel Queso oaxaca Huevo entero D.- Mariscos Embutidos de cerdo Queso fuertes Cortes de carne con grasa (arrachera, corte s tipo americano como: rib eye, t bone, etc) CEREALES Y TUBRCULOS Cereales sin grasa: Arroz al vapor Cereal industrializado Elote Papa Pastas cocidas Galletas Maras o saladas Palomitas naturales Pan de centeno Pan de caja: Pan integral Pan de caja: Pan blanco Tortilla de maz Tortilla de harina Cereales con grasa: Arroz a la mexicana Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite) Pan dulce Hot cakes o waffles Frituras Tamal
Pastelillos industrializados VERDURAS Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos Verduras enlatadas Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal) Sopa caldosa Sopa de crema ALIMENTO Frutas crudas Frutas congeladas/ enlatadas Jugo de frutas natural LEGUMINOSAS Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo LIPIDOS Acidos grasos saturados: Mantequilla Manteca Chicharrn Sustituto de crema Chorizo Tocino Crema Mayonesa Aderezo cremoso para ensaladas Chocolates cidos grasos polinsaturados: Aceites de maz Ajonjol girasol Vinagreta Acidos grasos monoinsaturados: Oleaginosas Aceite de oliva Aceite canola Aguacate Acidos grasos trans: Margarina AZUCARES Agua preparada de sabor Polvo para beber de sabor Azcar Cajeta Mermelada Miel Caramelo Chicle Chocolate en polvo Gelatina Nieve de frutas Helados de crema Jugos industrializados Refrescos Salsa catsup SUSTITUTOS Sustituto de azcar (Canderel/Aspartame, Splenda Polvo para bebida (Clight) Refresco de dieta Diario Semanal FRUTA Quincenal Mensual Ocasional No
INDICADORES ANTROPOMTRICOS.
MEDICIN (unidad) Peso actual (kg) Estatura (m) EVALUACIN (unidad) 2 ndice de masa corporal (kg/m ) DATO E INTERPRETACIN DATO