PROTOCOLO DE INDUCCIN AL

PARTO

NOVIEMBRE 2010

1. DEFINICIN Y CONCEPTO 2. INDICACIONES 3. CONTRAINDICACIONES

4. MARCADORES DE XITO DE LA INDUCCIN 5. MTODOS DE INDUCCIN 5.a) MTODOS MECNICOS 5.b) MTODOS FARMACOLGICOS

6. FRACASO DE INDUCCIN 7. INDUCCIN CON FETO MUERTO 8. INDUCCIN EN RPM 9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIN

10. ALGORITMO DE ACTUACIN 11. BIBLIOGRAFA

1. DEFINICIN Y CONCEPTO La induccin del parto es un procedimiento destinado a desencadenar de forma iatrognica contracciones uterinas por diferentes mtodos, en un intento de que el parto tenga lugar por va vaginal
(1,2,3)

. Es un procedimiento muy utilizado

en la obstetricia actual llegando a alcanzar una incidencia de aproximadamente el 20% (1,2,3). Se debe ser muy riguroso en las indicaciones para evitar incrementar la tasa de cesreas, y valarar siempre el riesgo / beneficio.

2. INDICACIONES

(1,2,3,4)

Se pueden clasificar en: a) TERAPETICAS Existe mayor beneficio para la madre y/o el feto en finalizar la gestacin que en continuarla.

Complicaciones mdicas del embarazo Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Sospecha de riesgo fetal Muerte fetal

Embarazo prolongado Factores logsticos

b) ELECTIVAS

Por conveniencia de una persona. Gran parte del incremento de la tasa de inducciones se debe a este grupo.
-

Gestaciones 39 semanas para evitar las complicaciones respiratorias en el neonato (1,2)

Bishop favorable 7 para evitar un incremento en la tasa de cesreas Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas

(1,2)

Ausencia de cicatrices uterinas

3. CONTRAINDICACIONES -

(1,2,3)

Placenta o vasa previa

Situacin transversa u oblicua Prolapso de cordn Ciruga uterina previa con acceso a cavidad Cesrea con incisin uterina clsica o en T Herpes genital activo

Desproporcin pelvifetal absoluta Ausencia comprobada de bienestar fetal

4. MARCADORES DE XITO DE LA INDUCCIN

a) ESTADO DEL CERVIX El estado del crvix es el factor ms importante para determinar el xito de una induccin. Siempre se debe realizar una evaluacin cervical previa a la induccin. El mtodo ms utilizado es el Test de Bishop: SISTEMA DE PUNTUACIN 0 1 2

VARIABLES

Dilatacin(cm) Borramiento (%) Consistencia Posicin Altura de cabeza

0 0-30 Dura Posterior SES

1-2 40-50 Media Media I

3-4 60-70 Blanda Anterior II

>5 80-100

III

La tasa de xito en funcin del Bishop es de:

<3: 50-55% 4-6: 80-85% >7: 95-99% b) FIBRONECTINA FETAL

(6)

En las mujeres con fibronectina positiva en secreciones vaginales se observa un intervalo de tiempo ms corto hasta el parto que en aquellas con fibronectina negativa. Se observa adems una reduccin en la tasa de cesreas.

c) LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFA

El papel de la longitud cervical ecogrfica para predecir el xito de una induccin es incierto porque existen resultados no concluyentes.

5. MTODOS DE INDUCCIN

(1,2,3,5)

5.a) MTODOS MECNICOS: 1. MANIOBRA DE HAMILTON O DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS.

Es una maniobra de uso generalizado. Consiste en introducir un dedo del explorador a travs del OCI y mediante un movimiento rotatorio realizar el despegamiento de las membranas. Reduce el tiempo hasta el inicio del trabajo de parto espontneo y la necesidad de induccin. No modifica los resultados neonatales ni la tasa de cesreas y/o partos instrumentales. No incrementa el riesgo de infeccin materna y/o fetal.

Produce cierta molestia a la madre durante su realizacin. Previamente a una induccin se les debera ofrecer a las mujeres el despegamiento de las membranas
(3)

2. BALN CATTER

(5)

Consiste en la colocacin de un baln catter a travs del orificio cervical interno, en el espacio extraamnitico. Una vez colocado se distiende con suero salino y ejerce presin sobre el OCI. Clsicamente se utilizaban sondas de Foley pero actualmente existen balones creados especficamente para la dilatacin cervical. Baln de Cook:

Colocacin del Baln de Cook:

Indicaciones:

Contraindicacin de las Prostaglandinas

3. DILATADORES HIGROSCPICOS

(5)

Pueden estar compuestos por material natural (tallos de laminaria) o sinttico. Producen dilatacin cervical sin mejorar el resultado de la induccin.

4. AMNIOTOMA La rotura de la bolsa amnitica incrementa la actividad de las prostaglandinas endgenas. No esta indicado como mtodo nico para la induccin del parto. Su eficacia aumenta si se realiza en combinacin con la administracin de oxitocina (7). Ventajas: - Permite ver las caractersticas del lquido amnitico.

-Permite la colocacin de un electrodo fetal o de un catter de presin interna.

5.b) MTODOS FARMACOLGICOS 1. PROSTAGLANDINAS (1,2,3,4,5,8)

Existe en este momento un nico tipo de PG comercializadas para la induccin del parto; la prostaglandina E2 o Dinoprostona. Existen dos formas comerciales:
-

Prepidil gel (Pharmacia Upjohn). Contiene 0.5 ml de dinoprostona en 2.5 ml de gel de administracin intracervical. Se puede repetir la administracin cada 6-12 horas hasta un mximo de 1.5 mg (3 dosis) en 24 horas.

Se debe esperar un mnimo de 6 horas desde la aplicacin del gel hasta la administracin de oxitocina.
-

Propess (Ferring AB). Con tiene 10 mg de dinoprostona en una preparacin de liberacin lenta a 3mg/h intravaginal. Se puede mantener hasta 24 horas. Es la que se utiliza en el hospital. Se debe esperar un mnimo de 30 minutos hasta la administracin de oxitocina.

No existen diferencias en el resultado de la induccin entre ambas presentaciones.

Se prefiere la administracin intravaginal a la intracervical porque con la misma efectividad es menos lesiva y se puede retirar con mayor facilidad en caso de taquisistolia. -Contraindicaciones

Se deben administrar con precaucin en pacientes con asma severa, glaucoma, cardiopatas, enfermedad renal y/o hepatopata grave acompaada de alteraciones metablicas. Son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad a las PG y la administracin a pacientes que tienen contraindicadas la oxitocina. -Efectos secundarios

Nuseas, vmitos, diarrea y fiebre. Sntomas vagales transitorios. Por va IV pueden producir rubor, flebitis, arritmias cardacas, hipotensin, paro cardaco, insuficiencia cardaca congestiva, shock, hiperemia Hiperestimulacin uterina (hasta en el 3% de pacientes con Propess)

2. OXITOCINA

(1,2,3,4,8)

La oxitocina es una hormona producida en el hipotlamo y secretada a la hipfisis posterior de manera pulstil. Su vida media es de 3-4 min y se necesitan 20-30 min para alcanzar una concentracin estable por lo que la dosis se puede aumentar tras este intervalo.

Los receptores de la oxitocina se encuentran en el miometrio y en las mamas. En el miometrio aparecen slo partir de las 13 semanas de gestacin y tiene eficacia clnica a partir de la semana 20. Como mtodo de induccin del parto se debe usar en combinacin con la amniotoma(2,7). Si es posible se debe realizar la amniotoma previa al inicio de la infusin de oxitocina. Se debe administrar siempre en bomba de infusin y nunca en soluciones hipotnicas.

Se han descrito protocolos de altas y bajas dosis de oxitocina. La eficacia de ambas pautas es la misma pero con las dosis bajas se producen menos taquisistolias. Para evitar errores la dosis de oxitocina se debe expresar en mu/min y no ml/h. Comenzaremos por dosis bajas que iremos incrementando cada 20-30 minutos. Se debera obtener dinmica uterina adecuada (3-4 contracciones cada 10 min) con 20 mu/min. Se recomienda no superar la dosis de 32 mu/min.

INTERVALO ENTRE DOSIS

DOSIS DE OXITOCINA (mU/min)

VOLUMEN INFUNDIDO
Dilucin 30U en 500ml

(ml/h)

Dilucin 10U en 500 ml

0 20

1 2.33 25

1 2

37 6 15

40 60 80 100 120

4 10 8 15 12 20 16 25 20 30

4 8 12 16 20

12 30 24 45 36 60 48 75 60 90

140 160 180

24 35 28 40 32

24 28 32

72 105 84 120 96

-Contraindicaciones

Pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina -Efectos secundarios Hiponatremia. La oxitocina tiene una estructura similar a la hormona antidiurtica y si se administra durante periodos largos, en soluciones hipotnicas y a altas dosis, puede producir una hiponatremia sintomtica. Se manifiesta con cefalea, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, letargo, coma, convulsiones y dao neurolgico irreversible.

El tratamiento se realiza mediante la restriccin de la ingesta hdrica y la administracin cuidadosa de soluciones hipertnicas. Hipotensin. Puede producirse con la administracin IV rpida sin diluir. Hiperestimulacin uterina. Sobre todo taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos durante al menos 30 minutos) o hipertono (Contraccin que dura al menos 2 minutos). El mayor riesgo se observa con la combinacin de PG y oxitocina. Hay que

tener siempre en cuenta si existe o no repercusin fetal. Se debe tratar colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo, suprimiendo la infusin de oxitocina y administrando oxgeno. Si fuese necesario se pueden administrar tocolticos dosis?.

En gestantes con bolsa ntegra se recomienda iniciar la induccin con prostaglandinas independientemente del Bishop
(3)

.Se consigue una disminucin en

la tasa de cesreas y una mayor tasa de parto en las primeras 24 horas.No existen diferencias entre nulparas y multparas

6. FRACASO DE INDUCCIN

(1,2)

En los diferentes estudios no est claro cuando establecer un fracaso de induccin por lo que resulta dificil realizar una definicin. La mayora de los autores lo definen como la incapacidad de alcanzar los 3-4 cm de dilatacin y un 80% de borramiento tras 12-18 horas con oxitocina y rotura de membranas. SEGO 12 horas

Se debe minimizar el porcentaje de cesreas por fracaso de induccin en aquellas mujeres que progresan ms lentamente y que se encuentran todava en fase latente.

7. INDUCCIN CON FETO MUERTO

(9)

La va vaginal debe ser de eleccin para finalizar la gestacin tanto en presentaciones ceflicas, como podlicas. Las situaciones transversas deben intentarse reconvertirse en longitudinales. Slo se debe realizar cesrea por indicacin materna. Cuando el Bishop es favorable se debe comenzar la induccin con oxitocina. Cuando el Bishop es desfavorable el frmaco de eleccin son las prostaglandinas. Se puede utilizar como uso compasivo el misoprostol porque tiene una eficacia superior.

Se debe administrar va vaginal porque tiene menos efectos secundarios y acorta el tiempo hasta el parto. Se puede incrementar la sensibilidad uterina alas PG mediante la administracin de Mifepristona las 24-48 h previas
(11)

Las pautas de administracin tienen en cuenta el tamao uterino y/o las semanas de gestacin.

DOSIS DE MISOPROSTOL (13-17s) 200g/6h (mx 1600g/24h) (18-26s) 100g/6h (mx 800g/24h)
(12-24s)200g/12h (4-12s)800g/24h

2 das

(10-12s)

800g/12-24h (mx 3 dosis) 400g/4h vag

vg

(13-22s)

400g/4h oral

(mx 5 dosis) 600g/12 h vag

(27s) 25-50g/4h (mx 6 dosis)

(>24s)25g/6h vag 50g/4h oral (para feto vivo o muerto)

(23) 200g/4h vag 400g/6h vag

El misoprostol est contraindicado en mujeres con: > de una cicatriz uterina Cesrea clsica o en T Ciruga uterina trasfndica

8. INDUCCIN EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

(3,10)

En las ltimas revisiones se recomienda la induccin inmediata del parto (Grado 2B). Se observa una disminucin en la tasa de infeccin materna y fetal. No se observan diferencias en la tasa de cesreas.

Se recomienda la induccin directa con oxitocina independientemente del Bishop sin maduracin cervical previa con PG (Grado 2B). Son igual de fectivas, pero el uso de PG se asocia a una mayor tasa de corioamnionitis y de infeccin neonatal. No se observan diferencias en la tasa de cesreas y de mortalidad perinatal. No se recomienda la administracin sistemtica de antibiticos excepto en los casos de cultivo positivo para EGB.

9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIN

(3)

En ausencia de factores de riesgo la induccin con prostaglandinas se puede iniciar en un rea de preparto. Debe ser posible realizar monitorizacin tanto fetal como de la

actividad uterina. Si se utiliza oxitocina o existen factores de riesgo maternos o fetales, la induccin se debe realizar en el rea de partos. Previo al inicio de la induccin, se debe comprobar siempre la vitalidad fetal. Tras la administracin de las prostaglandinas la paciente debe permanecer tumbada durante al menos 30 minutos y realizar monitorizacin fetal continua hasta comprobar bienestar fetal. Posteriormente, es suficiente con la monitorizacin intermitente.

Cuando se inicia la infusin de oxitocina se debe realizar monitorizacin continua. El ratio paciente/matrona debe ser 1/1 cuando la paciente recibe oxitocina.

10. ALGORITMO DE ACTUACIN

INDUCCIN

BOLSA INTEGRA

BOLSA ROTA ROTA

BISHOP 6

BISHOP <6

BISHOP 6

BISHOP <6

PG

OXITOCINA

13. BIBLIOGRAFA 1. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Induccin al parto (2003).

2.Deborah A Wing , MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. Induction of labor. Up to date. 9 septiembre 2009. 3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE Guideline. Induction of labour. June 2001. 4.Induction or labour. ACOG Practice Bulletin No. 107. Obstet Gynecol 2009;114:386.

5.Deborah A Wing, MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. Techniques for cervical ripening prior to labor induction. Up to Date. 29 septiembre 2009. 6.Sciscione A.; Hoffman MK.; Deluca S. et al. Fetal fibronectine as a predictor of vaginal birth in nulliparas undergoing preinduction cervical ripening. Obstet Gynecol 2005;106:980.

7. Howarth GR.; Botha DJ. Amniotoma ms oxitocina intravenosa para la induccin del trabajo de parto. Biblioteca Cochrane Plus No.2. 2008 8. Protocolos de procedimientos diagnsticos terapeticos en Obstetricia de la SEGO. Frmacos uteroestimulantes. 2004 9. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Muerte fetal anteparto. Junio 2008

10. William E Scorza, MD; Charles J Lockwood, MD; Vanesa A Barss, MD. Management of premature rupture of the fetal membranes at or near term. Up to Date. 30 Septiembre 2009. 11. Fiala C., Weeks A.Misoprostol Dosage Guidelines for Obstetrics and Gynaecology. www.misoprostol.org

12.Clark W., Shannon C., Winikoff B., Zieman M., Falk S. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy. Up to date. 16 Octubre 2009