Inhibidores de entrada en el tratamiento de infeccin de VIH

1. INTRODUCCIN El uso de la terapia retroviral altamente activa, o HAART, para tratar pacientes infectados con VIH ha resultado en la profunda reduccin de la morbilidad y mortalidad del SIDA. Estudios recientes han demostrado que el inicio temprano de HARRT en pacientes asintomticos con elevados recuentos de clulas T CD4+ conduce a un aumento en la supervivencia comprado con la terapia retrasada. HARRT no radica en la infeccin del VIH, sino ms bien suprimir el virus, a menudo por debajo del lmite de deteccin del plasma del paciente, que requieren tratamiento constante. Para prevenir la reactivacin del virus y la progresin de la enfermedad. Los regmenes HARRT tienen involucrados generalmente agentes antiretrovirales de tres clases: nucletidos inhibidores de la trascriptasa reversa (NRTIs), inhibidores no nucletidos de la transcriptasa reversa (NNRTIs), e inhibidores de la proteasa (Pis). Mientras que estos regmenes son efectivos en muchos pacientes, intoxicaciones a largo plazo, interacciones droga-droga y el surgimiento y transmisin de cepas resistentes a medicamentos limitan su eficacia. Como una consecuencia, la identificacin de nuevas drogas que inhiban la replicacin viral es una urgente necesidad para el tratamiento de pacientes de VIH. Una etapa del ciclo de vida del VIH, que presenta blancos para la interaccin teraputica, es la entrada de los virus dentro de las clulas del hospedero. Las drogas que bloquean la entrada del VIH son en conjunto conocidas como inhibidores de entrada, pero comprende un complejo grupo de drogas con mecanismos mltiples de accin. Esto es un reflejo del complejo, los mltiples pasos del proceso que el VIH sufre durante la entrada: acoplado a clulas CD4+ de unin al hospedero, correceptor de unin, y membrana de fusin. Todas estas etapas son mediadas por la envoltura viral proteica, gp120 y gp41, las cuales son solamente las protenas virales que sobresalen de la membrana del virus. Los homotrimeros asociados no covalentemente de las subunidades gp120 y gp141 ensamblados entre las 8 y 14 puntas funcionales en la superficie de los viriones, aunque no se sabe cuantos son necesarios para provocar el proceso de fusin a la membrana. Es crucial, desde la estructura de las protenas ENV, para un entendimiento del proceso de entrada, es esencial una breve resea de sus caractersticas principales. Las protenas gp120 gp141 son inicialmente sintetizadas como un precursor polipepetidico simple, gp160, el cual es escindido durante el transito a la membrana celular. La subunidad gp120 de env media el acoplamiento, CD4 de unin, y al correceptor de unin y consiste de cinco dominios conservados del nucleo de gp120 y que contienen la mayora de los dominios crticos para la unin a las clulas del hospedero. En contraste, los dominios variables son

localizados cerca de la superficie de gp120, formando con V1-v4 lazos expuestos que estn anclados en sus bases por enlaces disulfuro. Los enlaces variables, junto con numerosos sitios de glucosilacin, proporcionan epitopes en constante evolucin por la respuesta inmune tumoral, pero su funcin no es estrictamente por la evasin inmune: el enlace v1-v2 y particularmente en v3 tienen importantes roles en la unin Env al receptor. La subunidad gp41 de Env codifica maquinaria molecular que conduce a la fusin de la membrana. Las protenas contienen un gran ectodominio extracelular, una transmembrana de anclaje, y un gran dominio citoplasmtico en el interior de la membrana del virion. El ectodominio contiene un pptido de fusin N terminal hidrofbico y dos dominos heptarepetidos (HR1 y HR2) que son crticos para el proceso de fusin. 2.-EL PROCESO DE ENTRADA DEL VIH La infeccin de clulas diana por el VIH es un proceso complejo, de multiples etapas que implica la adhesin a las clulas husped y la CD4 vinculante, el correceptor de unin y la fusin de membrana. La interaccion inicial entre el VIH y una celula diana puede ser facilitado por interacciones no especificas entre los dominios cargados positivamente en la protena gp 120 y proteoglicanos cargados negativamente en la membrana celular o por interacciones especificas de la superficie celular con protenas de unin a lectina como DCSIGN. Tales factores de fijacin, mientras para la infeccin no son necesario, puede mejorar la eficiencia de la infeccin por el virus. El receptor primario para VIH es CD4, un miembro de la superfamilia de la inmunoglobulina que se expresa en monocitos, macrfagos y en los subconjuntos de clulas T y clulas dendrticas. La interaccion del VIH con CD4 ocurre en una estructura conservada, la superficie localizada en gp 120 que esta conformada por eptopos que son discontinuas en la frecuencia de la protena primaria. A diferencia de muchas otras regiones del gp 120, este sitio de unin a CD4 formado de residuos que son altamente conservadas y carentes de carbohidratos, propiedades que lo hacen un objetivo lgico para los inhibidores de unin de gp 120- CD4. La participacin de CD4, gp 120 sufre un cambio dramtico conformacional que tiene varias consecuencias importantes. Primero, las dos laminillas beta estn separadas especialmente sin consolidar gp120unidas por CD4 en una de las cuatro laminillas beta minidominio llamado laminilla de puenteo. En segundo lugar, los resultados de CD4 de unin en movimiento y la exposicin de la V1/V2 y la estructura del lazo (unin) V3. En tercer lugar, la unin de CD4 cambia la orientacin de gp 120 de tal manera que la laminilla de formacin de puentes y la unin (lazo) V3 se dirige hacia la membrana de la celula husped, donde posteriormente pueden interactuar con el correceptor. Por lo tanto, la unin de CD4 es un requisito previo para la formacin y la exposicin del sitio de unin del correceptor de gp 120. En los seres humanos, los principales receptores para el VIH son los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4, los miembros de la familia del receptor de G de siete dominios transmembrana acoplados a protenas. Estas protenas son protenas integrales de membrana con siete hlices transmembranal , un terminal extracelular N y tres bucles extracelulares (ECLS) que forman un pequeo espacio. El extremo N de receptores de quimiocinas contiene residuos de tirosina sulfatada y con elementos dentro y alrededor de ECL2 que son crticos para la unin de gp 120. Estos dominios separados en el espacio de CCR5 interactuan con distintas regiones de gp 120: El extremo N- con la laminilla de formacin de puentes y de la base del V3 bucle, y ECL2 con la punta del bucle V3. La dependencia relativa de la terminal N en comparacin con el lazo ECL2 parece variar para diferentes virus R5. LA interacion terminal N ha sido investigado utilizando una estructura de cristal entre gp 120 y un anticuerpo sulfatado inusual, 412 D, que imita la terminal N de CCR5. Estos estudios sugieren

que antes de la unin del correceptor, el bucle V3 de gp120 es flexible y se encuentra cerca de la memebrana de la celula diana. El compromiso de la terminal N por gp120 requiere la formacin de un bolsillo de unin conservada Sulfotyrosina y convierte el vstago V3 desde el tallo V3 a partir de una estructura flexible a una beta-horquilla rigida. En contraste, la interaccion entre la punta del bucle V3 y ECL2 es menos bien definido, pero el contacto entre estas regiones es particularmente importante para la entrada del VIH. Estos datos son consistentes con una estructura cristalina de gp 120 en la que se encuentre el bucle V3 para extender casi 30 A desde su base hacia la membrana celular, donde presumiblemente podra hacer contacto con los Ecls del correceptor. La unin de gp 120 a CXCR4 parece ocurrir de una manera similar aunque el bucle V3 de virus que utilizan CXCR4 tienden a ser mas cargadas positivamente, especialmente en las posiciones 11,24, y 25 de V3. La unin de gp 120 a correceptor se cree que desencadenan nuevos cambios conformacionales sobre el trmero que dan como resultado la exposicin del pptido de fusin hidrfoba de gp41 y su insercin en la membrana plasmtica de la celula husped. Despus de la insercin del pptido de fusin, las regiones de repeticin (HEPTADAS) HR1 y HR2 de la gp 41 sufren un reordenamiento altamente energticamente favorable en el que se pliegan sobre si. En un trmero la punta funcional, esta forma una estructura de paquete de seis hlices donde los tres dominios HR1 forman una central de enrollado de espiral de bobina y su envoltura alrededor de tres dominios HR2 en una direccin anti-paralelo alrededor de la bobina central. Esta reorganizacin estructual trae la regin transmembrana de gp41, que se inserta en la membrana viral, en proximidad cercana al pptido de fusin, que esta insertada en la membrana celular del husped. Esta yuxtaposicin resulta en la formacin del poro de fusin, lo que permite que la capside viral entre en la celula. El proceso de entrada del VIH tradicionalmente se cree que se produce en la plasmembrana de la celula, pero la evidencia reciente sugiere que la endocitosis de las partculas virales puede ser necesaria para la fusin completa. Estos datos son importantes para la consideracin de inhibidores de la entrada, ya que un proceso endoctico presumiblemente impedira la entrega de las concentraciones eficaces para sus objetivos en las etapas apropiadas de entrada.

La figura. 2. Modelo del proceso de mltiples pasos de la entrada del VIH. Las molculas CD4 y correceptores se encuentran en la membrana del husped (parte inferior), mientras que las protenas gp120 y gp41 estn asociadas con la membrana viral (curva, parte superior). La entrada del VIH se inicia por la unin de gp120 a CD4, lo que resulta en cambios conformacionales en gp120 que resulta en la formacin de la laminilla del

puenteo del minidominio y la extensin del bucle V3. La interaccin entre gp120 y el correceptor implica interacciones entre: la base de las regiones bucle V3 y regiones adyacentes y la terminal N del correceptor y (2) la corona del bucle V3 y los bucles extracelulares del correceptor. Despus del acoplamiento del correceptor, gp 120 sufre ms cambios conformacionales que permiten la insercin del pptido de fusin gp41 dentro de la membrana de acogida. La interaccin entre los dominios HR1 y HR2 resulta en la formacin del haz de seis hlices que trae el anfitrin y las membranas virales en estrecha proximidad y crea un poro de fusin, permitiendo la entrada de la capsula de VIH en la clula husped.

3. INHIBIDORES DE ENTRADA La entrada del VIH a nivel de clulas diana es muy complejo, es un proceso de mltiples pasos, el esfuerzo para identificar agentes farmacolgicos que pueden interferir con la entrada ha resultado en un grupo de compuestos heterogneos que actan en mltiples etapas del proceso de entrada y tienen distintos mecanismos de accin. Generalmente el grupo de los inhibidores de entrada pueden estar subdivididos en las clases de agentes que actan en diferentes etapas de entrada: fijacin y unin a CD4, la unin y fusin del correceptor. Actualmente, solo los antagonistas que bloquean la unin de CCR5 (quimiocina rectora del tipo 5), (maraviroc) y fusin (enfuvirtide) han sido aprobados por la Agencia de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento para pacientes infectados por VIH, aunque las estrategias para inhibir otros aspectos de la entrada del VIH estn en desarrollo. 3.1. Frmacos bloqueadores de la interaccin gp120-CD4 Un nmero de diversas estrategias para bloquear la interaccin entre la protena superficial gp120 y CD4 se han interpuesto. En contraste con la asociada a CD4, que se requiere para la entrada del VIH, CD4 soluble (sCD4) se encontr que inhibe la entrada del VIH a dosis elevadas in vitro. Sin embargo, la administracin clnica de esta protena no reducir la carga viral en pacientes infectados por VIH, y el anlisis detallado revel que el niveles de sCD4 obtenidos en los pacientes que no fue suficientes para inhibir aislados primarios de VIH (Daar et al., 1990). Sin embargo, la observacin sCD4 que podra inhibir la entrada del VIH ha conducido a una clase de sCD4 derivados y mimticos de CD4, incluyendo el PRO-542 CD-IgG2 protena de fusin tetramrica y los compuestos NBD-556 y NBD-557. (Allaway et al, 1995;. Arthos et al, 2002;. Martin et al, 2003; Schon et al, 2006;. Trkola et al, 1995) (Fig. 3). Estos compuestos parecen funcionar mediante la induccin de un estado de corta duracin activado por la gp120 que de forma espontnea e irreversible convirtiendo en una conformacin no funcional. En contraste, el intermedio activado de gp120 generado por el CD4 de la superficie celular es mucho ms estable (Haim et al., 2009). Otras molculas pequeas inhibidores de la interaccin de unin CD4-gp120 son los compuestos BMS378806 y BMS-488043. Estos agentes tambin se dirigen a la conservadas CD4-sitio de unin de gp120, pero su mecanismo exacto de accin no est claro. Algunos estudios sugieren que estos compuestos compiten con sCD4 para la unin a gp120 (Hoet al, 2006;.. Lin et al, 2003b), mientras que otros indican que no lo hacen bloqueando y uniendo sCD4 (Schon et al., 2006) y pueden ejercer sus efectos antivirales para evitar cambios conformacionales de gp120 sobre el acoplamiento a CD4 (Si et al., 2004). La utilidad clnica de BMS806 est limitada por una baja barrera a la resistencia gentica, como el 1-2 aminocidos de gp120 cambi el resultado en 40 a 500 veces la resistencia a las drogas (Lin et al., 2003b). Los aminocidos que confieren resistencia a BMS-806, incluyendo Trp 112, Thr 257, Ser 375, Phe 382, Met y 426, la lnea de fenilalanina 43 cavidad en gp120 que est implicada en la estabilizacin del CD4-ligando en la conformacin de gp120

(Madani et al., 2004). Aunque BMS-806 se suspendi en fase II de desarrollo clnico, se demostrado con xito en un modelo animal como un microbicida tpico potencial (Veazey et al., 2005). Una estrategia adicional para el bloqueo de la interaccin entre CD4 y gp120 es dirigirse al receptor CD4 usando anticuerpos. El anticuerpo humanizado Ibalizumab (TNX-355) se une al dominio D2 de CD4 y bloquea a CD4 inducida por cambios conformacionales en gp120 (Moore et al., 1992). Este agente se ha demostrado que reduce la carga viral en CD4 y aumentan los recuentos de clulas T en combinacin con una optim tratamiento de base (Kuritzkes et al., 2004), pero no biodisponible para la va oral. Este agente se encuentra actualmente en estudios de fase II. 3.2. Drogas que bloquean la interaccin del correceptor gp120. El descubrimiento de CCR5 y CXCR4 como los correceptores crticos para la entrada del VIH (Alkhatib et al, 1996;. Choe et al, 1996;. Deng et al, 1996;. Doranz et al, 1996;. Dragic et al, 1996;.. Feng et al,1996; Oberlin et al, 1996;.. Zhang et al, 1998) fue seguido rpidamente por la identificacin de un subgrupo de individuos que eran homocigotos para una delecin inactivante para CCR5, delta 32-CCR5, que confiere un alto nivel de resistencia a la infeccin por el VIH-1 sin significativas consecuencias inmunolgicas (Dean et al, 1996;.. Liu et al, 1996; Samson et al, 1996). Junto con la observacin de que los pacientes heterocigotos para delta-32ccr5 haban retrasado las tasas de la progresin de la enfermedad (Dean et al, 1996;. Huang et al, 1996;.. Michael et al, 1997; Rappaport et al, 1997;. Samson et al, 1996), estos hallazgos indicaron que el bloqueo farmacolgico de la interaccin gp120-CCR5 puede ser una estrategia eficaz y bien tolerada para la inhibicin de la infeccin por VIH. Un nmero de ligandos que se producen naturalmente para el receptor CCR5 bloquean la infeccin por VIH, incluyendo CCL3 (MIP-1), CCL4 (MIP-1), y CCL5 (RANTES) (Cocchi et al., 1995). Estas quimiocinas ejercen sus efectos antivirales mediante el bloqueo de la unin a CCR5 e induciendo la internalizacin de CCR5 de la superficie celular (Alkhatib et al., 1997), pero tienen actividad potencialmente agonista indeseable sobre CCR5. Varios derivados de RANTES, incluyendo AOP-RANTES, NNY-RANTES y PSC-RANTES, han sido desarrollado en un esfuerzo por mantener actividad anti-VIH mientras reduce o elimina los efectos agonistas sobre CCR5 (Mosier et al, 1999;.. Simmons et al, 1997). PSC-RANTES es en desarrollo un microbicida potencial para el VIH (Cerini et al., 2008; Lederman et al, 2004). Estos agentes compiten con gp120 para la unin a correceptor y por lo tanto son antagonistas competitivos de los la infeccin por VIH. Otra estrategia para la inhibicin de las interacciones de los correceptores de gp120 se ha demostrado por un grupo de pequeos compuestos moleculares que se unen a un bolsillo hidrfobo en las hlices transmembrana de CCR5 y se cree que ejercen sus efectos antivirales mediante alterando la conformacin de los bucles extracelulares que el VIH interacta durante la unin con los correceptores. Estos agentes no se unen al mismo sitio de unin como con gp120, ms bien hacen la fabricacin de inhibidores competitivos alostricos. Muchas molculas pequeas antagonistas tienen la eficacia demostrada contra la replicacin del VIH in vitro, y tres de estos agentes han sido ampliamente probado en seres humanos Aplaviroc (GW873140) se prob en estudios de fase IIb antes de los informes de hepatotoxicidad idiosincrtica detuviera su desarrollo en 2005 (Nichols et al., 2008). El Vicriviroc (SCH-D, SCH-417690) se encuentra actualmente en fase III de ensayos clnicos, y es un compuesto de segunda generacin basada en Ancriviroc (SCH-C), que se interrumpi despus de haber sido asociado con el Intervalo QT Prolongado Cardiaco en ensayos clnicos (Strizki et al, 2005;. Tagat et al, 2004). El Maraviroc (UK-427857) fue aprobado en 2007 por la FDA para el

tratamiento de pacientes infectados por VIH con replicacin viral y cepas de VIH resistentes a mltiples agentes antirretrovirales. Maraviroc es el resultado de la optimizacin de la qumica mdica del compuesto UK-107543 y es eficaz contra CCR5 utilizando (R5-trpico) cepas de VIH en el rango nanomolar bajo (Dorr et al., 2005). Se administra por va oral dos veces al da, con dosis que varan dependiendo de la presencia de fuertes inductores o inhibidores de CYP3A en el rgimen antiviral. Los anticuerpos que bloquean el receptor CCR5 y previenen la infeccin por VIH tambin han sido desarrollados. PRO-140 es anticuerpo monoclonal humanizado anti-CCR5 que impide que gp120 se acople a CCR5 pero no bloquea la actividad del ligando de CCR5. Se ha demostrado su potente eficacia contra CCR5trpico cepas de VIH tanto in vitro como en adultos infectados por el VIH (Jacobson et al, 2008;.. Trkola et al, 2001). Esta actualmente en fase II de los ensayos clnicos. Los medicamentos que atacan la interaccin entre gp120 y el segundo de los principales correceptores para VIH, CXCR4, tambin se han desarrollado. A diferencia de CCR5, CXCR4 es esencial para mltiples procesos fisiolgicos. En ratones, elimina del gen de CXCR4 o de su ligando, CXCL12 (SDF-1), es un embrionario letal debido a sus defectos en la vascularizacin, la hematopoyesis, la cardiognesis, y el desarrollo anormal del cerebelo (Tachibana et al, 1998;.. Zou et al, 1998). En humanos, heterocigotos trunca mutaciones en la cola citoplsmica de CXCR4 ha sido asociado con el sndrome de WHIM, un sndrome de inmunodeficiencia caracterizados por verrugas, hipogammaglobulinemia, infeccin, y mielocatexis (Hernndez et al., 2003). Varios polipptido mimticos del ligando natural de CXCR4, CXCL-12, se han desarrollado. Estos compuestos, como T-22, T-134, T-140, y ALX40-4C, actan uniendose especficamente al receptor CXCR4 y prevencin de unin de gp120 (Arakaki et al, 1999;. Doranz et al, 2001;. Tamamura et al, 1994, 1998). ALX40-4C fue probado en seres humanos antes de la identificacin de CXCR4 como un correceptor para el VIH, y a pesar de ser bien tolerada no tena un efecto significativo en la reduccin de la carga viral de VIH. Sin embargo, la mayora de los pacientes en este estudio se encontr ms tarde que tienen CCR5-trpico cepas de VIH (Doranz et al., 200). Pequeas molculas antagonistas y agonistas parciales del CXCR4 estn tambin en desarrollo. El Biciclam AMD3100 analgo demuestra una potente actividad contra CXCR4 (X4-trpico) usando cepas del VIH in vitro, aunque el desarrollo clnico como agente antirretroviral se interrumpi debido a anomalas cardacas y la falta de una reduccin significativa de la carga viral (Hendrix et al., 2004). Curiosamente, los pacientes que eran tratados con AMD3100 se observo un aumento en la movilizacin de clulas madre CD34+ en la circulacin perifrica (Liles et al., 2005), y la droga fue aprobada por la FDA como un movilizador de clulas madre hematopoyticas para trasplante con los nombres comerciales Plerixafor y Mozobil. El compuesto AMD070 es una tercera generacin de pequea molcula antagonista de CXCR4 que es biodisponible por va oral e inhibe X4-trpico cepas de VIH con una potencia similar a AMD3100 (Stone et al., 2007), pero el desarrollo se ha detenido debido a los cambios histolgicos en el hgado en los estudios de toxicidad preclnicos. Aunque no son antagonistas de CXCR4 en ensayos clnicos activos para el tratamiento de la infeccin por VIH-1, varios estn en desarrollo y han demostrado potentes efectos inhibidores sobre X4trpico cepas (Iwasaki et al, 2009.; Murakami et al., 2009). 4. CONSIDERACIONES CLINICAS Los inhibidores de entrada tienen un potencial considerable para el tratamiento de la infeccin por VIH, en particular en los pacientes portadores de virus resistentes a RT y los inhibidores de la proteasa. Dado que los inhibidores de entrada de destino mltiple etapas de la va de entrada del VIHyoperana travs dedistintos mecanismosde accin, que representan un conjunto diverso de drogas querequieren un alto

gradodeperspicacia clnica paras uuso ptimo. Como maravirocyenfuvirtidason los miembrosaprobadas deeste grupodeagentes antirretrovirales, varios de losproblemasclnicosde los antagonistas deCCR5 y los inhibidores de la fusinser discutidoaqu. Sin embargo, a medida que msfrmacos que inhibenla entrada del VIHestn disponibles, especialmenteaquellosqueatacan etapasadicionalesde la va deentrada,la complejidad deeste grupo de agentes, sin duda aumentar.Un desafocomn a todoslosinhibidores de la entradaes quese dirigen a laenvoltura del VIH, ya sea directamente o, en el caso decorreceptorinhibidores, indirectamente. La protenaEnves muy diversaypueden presentarvariabilidaddramtica entrelos pacientes.Esta diversidadtiene dos consecuencias importantes. Primera resistencia, a la entradaviralinhibidorespuede producirsea travs de vasdiferentesen diferentes pacientes,estos agentes. En segundo lugar, la sensibilidad basal de los pacientes a la entrada inhibidores pueden variar en varios rdenes de magnitud, una mucho mayor alcance que se ha visto con otras clases de frmacos antirretrovirales (Derdeyn et al, 2000;. Melby et al, 2006;.. Reeves et al, 2002). Mientras que gran parte de esta variabilidad puede atribuirse a la diversidad de la viral sobre, factores del husped tambin estn involucrados en la susceptibilidad a la entrada inhibidores, fomentando las posibles diferencias en la eficacia entre pacientes (Pugach et al., 2009). Como se mencion anteriormente, el VIH puede utilizar dosdiferentescorreceptorespara la entrada, CCR5yCXCR4. Maravirocy otrasCCR5antagonistas sonsloactivos contraR5-trpico cepas deVIH, y comoconsecuencia, los pacientes deben someterse a pruebas detropismoantes de la terapia. En la actualidad, el ensayo TrofiledeMonogram Bioscienceses laslopruebaCLIAy validadoclnicamente paratropismoviralantes del tratamientoconantagonistas de CCR5, y la forma dela sensibilidadmejoradadelensayo puede detectarla presencia devirusX4-utilizando tan bajo como0,3% de la poblacin circulante.Los pacientes conniveles detectables deLos virusque utilizanCXCR4para entrarnoson candidatos a laantagonista deCCR5terapia, puesto que los virususingCXCR4han convertido en eldominantelas cepas circulantesen pacientesportadoresde doblemixto (R5/X4-tropic)virusantes de la terapia(Gulicketal, 2007;.. Lalezarietal,2005a; Westbyy col., 2006). Elresultado deX4-trpico VIH esdeclnicapreocupacinporquecuando estos virusproducen de forma naturaldurante elcurso dela infeccin de suaparicin se asociaconaceleradaCD4 +clulas T y laprdida deprogresin de la enfermedad(Connor et al, 1997;. DeRodaHusmanet al, 1997;. Karlssonet al, 1994;. Maaset al, 2000.; RichmanyBozzette, 1994; Scarlattiet al, 1997;. Schuitemakeretal., 1992). Sin embargo, siX4-trpico virus quesurgenen virtudcondiciones debloqueo farmacolgicodeCCR5tambin dar como resultadorpidaprdida deCD4+clulas T y laprogresin asida sigue siendopoco clara.Enlamayora de los pacientesquetuvieronuna consecuencia deX4-trpico virusmientras queen laterapia con antagonistas deCCR5, las cepas circulantes devirusvolvi apredominantementecesevirusR5trpico siguientedeterapia (Gulick etal, 2007;. Lalezarietal,2005a;.. Westbyetal,2006), lo quesugiere queX4-trpico virus pueden sermenos aptos quesusR5-trpico contrapartes.La aparicin devirus con tropismoX4comoresultado de laterapia con antagonistas deCCR5ylas consecuencias sobre laenfermedadprogresintendr queser controlados cuidadosamente. Elestadio de la enfermedadde los pacientes entratamiento con antagonistas deCCR5es un factor adicional de complicacinen su uso.En la actualidad, el maraviroc esaprobado para pacientes conmltiples medicamentosresistentesaislados de VIH, los cuales tienden a serpacientes enetapasposteriores de la enfermedad. Sin embargo, X4-trpico Los virusson ms comunesen los pacientescon enfermedad avanzada(deRodaHusmanet al, 1997;. Scarlattiet al, 1997;. Schuitemakeretal., 1992), aumentando la posibilidad de quelos pacientesfracasarla terapiacomo resultadode la excrecenciadeCXCR4utilizando virus. Adems,R5-virustrpicoquehan sidoaisladosde los pacientes en etapas posteriores deenfermedadhan mostradodisminucin de la sensibilidadainhibidores de la entradaen comparacincon virus delos pacientes enetapastempranasde enfermedades(Karlssonet al, 2004;. Koninget

al, 2005, 2003;. Repitset al, 2005). Los datosindican que los antagonistasde CCR5podran ser ms eficacessi se utilizanparatratar a los pacientesen las primeras etapasde la enfermedad,y los ensayos clnicosde los antagonistas deCCR5 enpacientes sin tratamiento previoen curso.Como inhibidoresde CCR5convertirse enfrmacosantirretroviralesms establecidos, las indicaciones parasu usoprobablemente cambiarpara maximizar laclnicabeneficiarse.Una preocupacinimportanteque afecta atodas las clases deantirretroviralesagentes, incluidos losinhibidores de la entrada, es el desarrollo deresistentes a los medicamentoscontra el VIHcepas.Desdemaravirocyenfuvirtidatienendiferentes mecanismos de accin, no es sorprendenteque los virus deganarresistenciaa estos compuestos enformas fundamentalmente diferentes. En consecuencia,los virusque se hacen resistentesaun tipo deentradainhibidorpuedemantener la sensibilidadalos inhibidores de entradaque actanendistintas etapas de laentrada del VIH(Ray etal., 2007). Resistencia a losantagonistas de CCR5maraviroc y otrospueden ocurrira travs de dosvasprincipales: laconsecuencia deX4-trpico virusola presencia de virus que pueden utilizar CCR5 para entrar en la presencia de drogas (Gulick et al, 2007;. Lalezari et al, 2005a;.. Westby et al, 2006). Como consecuencia del virus usando CXCR4 se ha discutido anteriormente, nos centraremos en los resistentes a los medicamentos, R5-trpico virus en esta seccin. Dado que los antagonistas del CCR5 son agentes antirretrovirales relativamente nuevas, hay una escasez de datos sobre la resistencia en los pacientes. Sin embargo, Las cepas de VIH que son resistentes a los antagonistas de CCR5 se han estudiado extensamente in vitro, y varias tendencias fundamentales han surgido. En primer lugar, resistentes a los medicamentos R5 virus con tropismo puede utilizar el antagonista de ruedas conformacin de CCR5 para entrar (Pugach et al, 2007;.. Trkola et al, 2002; Westby et al, 2007).. En segundo lugar, los virus resistentes suelen mostrar un mecanismo no competitivo de la resistencia en la que su capacidad de utilizar el receptor de frmaco enlazado no se ve afectada por aumentos en concentracin de frmaco (Pugach et al, 2007;. Trkola et al, 2002;. Westby et al., 2007). En tercer lugar, las regiones de envoltura que son responsables deresistencia a los antagonistas de CCR5 se han asignado a mltiples regiones de la protenas gp120 y gp41 (Anastassopoulou et al, 2009;. Baba et al, 2007;. Ogert et al, 2008;.. Westby et al, 2007), lo que sugiere que la va de la resistencia utilizada puede variar dependiendo de la envoltura viral y el antagonista de CCR5 usado en el tratamiento. Desafortunadamente, esto indica que los ensayos de desarrollo genotpicas de cribado para la prueba de resistencia, como se hace antes de la RT o inhibidor de la proteasa terapia, puede no ser viable para los antagonistas de CCR5. Sin embargo, los virus Se encuentra en una serie de diferentes presiones de seleccin in vivo que no ha actuado en in vitro en los virus derivados resistentes, incluyendo el sistema inmune humoral, constante exposicin a niveles elevados de drogas, y entornos complejos de clulas diana. Aunque es probable que paciente derive, Los virus que surgirn tambin pueden utilizar las drogas formularios enlazados de CCR5, esto no se ha demostrado formalmente. Un informe reciente de un estudio con el aplaviroc antagonista de CCR5 ha identificado algunos pacientes con fracaso clnico que mantiene principalmente R5- trpico cepas de VIH (Kitrinos et al., 2009). Estos pacientes, y otros a falta de la terapia antagonista de CCR5, tendrn que ser estudiado en detalle para identificar cmo evoluciona el VIH utiliza la resistencia a estos frmacos en vivo. Resistencia a la enfuvirtida se ha investigado en pacientes que han fracasado el tratamiento con estos agentes y, en contraste con CCR5 antagonistas, varias mutaciones indicativas de resistencia han sido identificadas. Estas mutaciones es un grupo dentro de el dominio HR1 de la gp41, el sitio de unin para enfuvirtida, e incluyen G36D, V38M, N43D / Q (Poveda et al, 2004;. Wei et al, 2002;.. Xu et al, 2005). Aunque estos mutaciones disminuir la susceptibilidad de gp41 a la enfuvirtida, se tambin disminuyen la eficiencia de la reaccin de fusin y aumentar la susceptibilidad a anticuerpos neutralizantes (Reeves et al., 2005). Sin embargo, mutaciones compensatorias en HR2 puede restaurar la cintica viral de fusin manteniendo al mismo tiempo la resistencia a la enfuvirtida (Ray et al., 2009). Inesperadamente, los pacientes que siguen

tratamiento con enfuvirtida a pesar de la presencia de virus resistentes se han reportado para mantener aumento de los niveles de CD4 + clulas T (Melby et al, 2007;.. Soria et al, 2008). Aunque la causa exacta de los CD4 + clulas T beneficio a pacientes con enfuvirtida virus resistentes no ha sido determinada, el frmaco tiene demostrado efectos antivirales en el marco de incompleto viral supresin (Deeks et al., 2007). Una consideracin adicional clnicos con inhibidores de la entrada es el uso sinrgico de mltiples agentes. La mayora de los inhibidores de la entrada tanto agentes farmacuticos y anticuerpos - tienen ventanas diferentes en los Entrada del VIH en las que estn activas. Por ejemplo, la enfuvirtida es efectiva nicamente despus de CD4 de fijacin de membrana, y antes de gp41 mediada fusin. Los agentes que lenta cintica de la entrada del virus se expanden estasventanas de sensibilidad viral y aumentar la potencia de las drogas o anticuerpos. Es importante destacar que muchos inhibidores de entrada parecen ralentizar la tasa global de la entrada del VIH, haciendo que el virus ms susceptible a otros inhibidores de la entrada tambin como anticuerpos neutralizantes. Sinergismo se ha demostrado entre los anticuerpos monoclonales, correceptor antagonistas y enfuvirtida (Ji et al, 2007;.. Reeves et al, 2005; Tremblay et al., 2000). 5. Direcciones futuras La habilidad de los inhibidores de entrada para bloquear la infeccin de las clulas diana los hace agentes atractivos para el uso en la terapia microbicida. Estudios de la trasmisin del VIH han indicado que relativamente los pocos virus son respnsables de la iniciacin de la infeccin en un nuevo hospedero, y las estrategias para bloquear la infeccin de las clulas en esta etapa puede ser particularmente efectiva. Un nmero de inhibidores de entrada tienen eficacia demostrada en modelos de transmisin animal como terapia microbicida. Las estrategias microbicidas para prevenir la trasmisin del VIH sern discutidas en detalle en captulos subsecuentes en esta serie de revisiones. El xito de la terapia entiretroviral en mejora y extensin de la vida de los pacientes infectados por VIH ha sido notable. Sin embrago, debido a los requerimientos para la terapia durante toda la vida, las toxicidades asociadas con estos agentes y las emergentes cepas drogoresistentes de VIH, los novedosos agentes que se dirigen a otros aspectos de los requerimientos del ciclo de vida del VIH. Los inhibidores de entrada son un grupo heterogneo de drogas que actan en mltiples puntos en la va de sealizacin de entrada del VIH y presentan caractersticas clnicas nicas para su uso optimo. La aprobacin de Maraviroc y Enfurvitida han demostrado que el bloqueo de la entrada del VIH es una estrategia efectiva para reducir la replicacin del VIH en los pacientes, y han proporcionado opciones clnicas adicionales para el tratamiento en pacientes infectados. Como los inhibidores de entrada adicionales llegan a estar disponibles, la complejidad de este grupo de drogas incrementara, pero tambin sern las opciones para el tratamiento y bloqueo de la infeccin del VIH.