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C.

Isaza
S. de Seigneux
P.-Y. Martin
INTRODUCTION
La maladie rnale chronique est dfinie comme une altration
de la structure et/ou de la fonction rnale. Elle est subdivise
en cinq stades selon le taux de filtration glomrulaire.
La prvalence de la microalbuminurie et de la macroalbumi-
nurie aux Etats-Unis est respectivement de 7,8% et de 1,3% de
la population gnrale, indpendamment de la filtration glo-
mrulaire selon ltude NHANES.
1
Depuis les annes 1980, limportance de la
protinurie comme facteur de progression de la maladie rnale et facteur de risque
cardiovasculaire est reconnue. Ces dernires annes, de grandes tudes pid-
miologiques confirment que la protinurie est un facteur plus important pour pr-
dire le pronostic rnal et la mortalit cardiovasculaire que le taux de filtration lui-
mme.
Dans cet article, nous rsumons la physiopathologie de la protinurie, limpor-
tance de son dpistage, de sa description et ses implications cliniques. La prise
en charge thrapeutique dune protinurie nest pas aborde ici.
QUELQUES DFINITIONS
Une protinurie significative se dfinit par une excrtion urinaire de protines
suprieure 150 mg/jour.
2
En dessous de cette limite, il sagit dune excrtion phy-
siologique de protines dans les urines. Une grande partie de cette protinurie
physiologique est compose de mucoprotines de Tamm-Horsfall. Cette protine,
qui constitue la matrice de la plupart des cylindres urinaires, est synthtise et
secrte spcifiquement dans la branche ascendante large de lanse de Henle et
ajoute lurine aprs la filtration glomrulaire. Elle pourrait participer la d-
fense contre les infections urinaires et les lithiases.
Lalbumine est une protine globulaire hydrosoluble avec un poids molcu-
laire de 65 kilodaltons (kDa) fabrique par le foie. La quantit dalbumine filtre
dans des conditions physiologiques est dbattue. Elle est ensuite rabsorbe
dans le tubule proximal et napparat pas en quantit significative dans les urines.
Proteinuria : pathophysiology and clinical
implications
Pathological proteinuria is a sign of renal di-
sease, either tubular or glomerular. Proteinu-
ria is considered as a major renal and cardio-
vascular risk factor Screening, and quantifica-
tion of proteinuria is part of the care of chronic
kidney disease (CKD) patients, but also of high
renal risk patients and high cardiovascular risk
patients.
CKD is now classified according to estimated
GFR and proteinuria to improve prediction of
adverse events.
In this article, we summarize the pathophy-
siology of proteinuria, its clinical qualification
and implications.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 466-72
Une protinurie suprieure la norme signe une atteinte r-
nale, quelle soit tubulaire ou glomrulaire. La protinurie a
merg ces dernires annes comme un des facteurs de risque
principaux pour la progression de la maladie rnale mais aussi
de la mortalit cardiovasculaire.
La recherche de la protinurie, sa dtermination et sa quan-
tification font donc partie du bilan des patients avec insuffi-
sance rnale chronique mais aussi des patients haut risque
de dvelopper une maladie rnale et haut risque cardiovascu-
laire. Linsuffisance rnale chronique est maintenant classifie
selon le taux estim de filtration glomrulaire et limportance
de la protinurie.
Cet article rsume la physiopathologie de lapparition dune
protinurie, sa qualification et les implications rnales et car-
diovasculaires de sa prsence.
Protinurie : rappel physiologique
et applications pratiques
mise au point
466 Revue Mdicale Suisse

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29 fvrier 2012
Pr Pierre-Yves Martin
Dr Sophie de Seigneux
Service de nphrologie
Dr Camila Isaza
Service de mdecine interne gnrale
HUG, 1211 Genve 14
pierre-yves.martin@hcuge.ch
sophie.deseigneux@hcuge.ch
camila.isaza@hcuge.ch
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En prsence dano malies de la barrire de filtration ou
danomalies de rabsorption tubulaire, une quantit plus
importante dalbumine et de protines peut tre retrou-
ve dans les urines, ce qui signe un tat pathologique. On
parle alors de microalbuminurie puis de macroalbuminurie
(tableau 1).
3,4
RAPPEL DE PHYSIOLOGIE
La barrire de filtration glomrulaire (BFG) ne laisse ha-
bituellement pas passer les protines qui sont retenues
grce leurs taille et charge. Le tubule rnal proximal par-
ticipe la rabsorption des protines de petite taille et
la fraction dalbumine qui passent cette barrire. Des ano-
malies de la BFG et du tubule peuvent engendrer lappa-
rition dune albuminurie et dune protinurie.
Barrire de filtration glomrulaire
5
La BFG spare le sang qui se trouve dans les capillaires
glomrulaires de lurine filtre dans lespace de Bowman.
Elle a deux fonctions : dune part, elle est permable leau
et aux soluts de faible poids molculaire (PM) et dautre
part, elle restreint le passage des molcules de haut PM (au-
del de 60 kDa) et des lments figurs du sang. Pour ce
faire, elle se compose de trois couches aux caractristi ques
spcifiques qui permettent de restreindre le passage aux
particules en fonction de leur taille, configuration ou charge :
lendothlium, la membrane basale et les podocytes.
Endothlium capillaire glomrulaire
Il est largement fenestr et ne laisse pas passer les l-
ments cellulaires. Toutefois, vu la taille des pores (70-100 nm),
lalbumine et certaines protines devraient thoriquement
tre filtres. La prsence de glycocalyx, charg ngativement
la surface des cellules endothliales, restreint ce passage
puisque lalbumine est aussi charge ngativement. Ceci est
dmontr dans de nombreuses maladies glomrulaires o
labsence de glycocalyx est concomitante une fuite pro-
tique. Par ailleurs, dans des modles de dficience en
VEGF (facteur de croissance de lendothlium vasculaire)
avec atteinte de lendothlium, une protinurie importante
est observe. Les cellules endothliales et leur revtement
participent donc activement la BFG.
Membrane basale glomrulaire (MBG)
Elle est un assemblage de glycoprotines anioniques
sur lesquelles sont arrims les cellules endothliales et
les podocytes. Elle est compose dun rseau de protines
qui sont essentiellement le collagne de type IV, la lami-
nine, les protoglycanes et le nidogne. Les protoglycanes
confrent une partie de la charge ngative. La laminine est
galement primordiale puisque son absence amne une
protinurie massive. Le collagne de type IV, mut dans le
syndrome dAlport, participe la BFG mais son dficit ne
saccompagne pas forcment dune protinurie majeure.
Cellules pithliales (podocytes)
Elles recouvrent le versant externe de la MBG. Cette
couche assure lessentiel de la restriction au passage de
taille, empchant le passage des protines de PM sup-
rieur 60 kDa. Les pdicelles (ramifications des podo-
cytes), qui sentrelacent et recouvrent entirement la MBG,
sont galement recouverts de glycoprotines polyanioni-
ques et assurent ainsi une restriction au passage de charge.
Les pdicelles sont connects entre eux par des diaphrag-
mes de fente, une jonction cellulaire spcialise (figure 1).
Les podocytes sont arrims la MBG (notamment la la-
minine) par des intgrines et des rcepteurs cellulaires.
Labsence de ces molcules entrane le dtachement des
podocytes et lapparition dune protinurie. Rcemment
uPAR, un rcepteur lurokinase, a t impliqu dans la
gense de certaines protinuries en interagissant avec les
intgrines. Sur leur surface apicale, les podocytes expri-
ment galement la podocalyxine, une protine transmem-
branaire glycosyle et sialyle qui participe au maintien
de la forme des pdicelles.
Le diaphragme de fente est llment central de la BFG.
Cette structure est spcifique au glomrule et assure la
fonction de filtration avec des pores de taille infrieure
celle de lalbumine et restreint donc la filtration des pro-
tines. Le diaphragme de fente est la structure reliant les
pdicelles entre eux et est compos de protines retrou-
ves dans de nombreuses jonctions cellulaires (cadhrines
et cathnines) et de protines spcifiques exprimes uni-
quement dans le rein. Parmi celles-ci, on retiendra la nphri-
ne, la podocine, le canal TRPC6 et des cadhrines spci-
fiques (P-cadhrine, FAT). Labsence de chacune de ces
protines est associe lapparition de protinurie, ce qui
confirme leurs rles prpondrants dans la BFG.
Finalement, les pdicelles contiennent un cytosquelette
form dactine et de synaptopodine qui maintient la struc-
ture du pdicelle et interagit avec les protines du diaphrag-
me de fente. Ces protines sont indispensables au main-
tien de la structure du pdicelle et leurs lsions sassocient
galement une protinurie (figure 1).
Les protines traversent ainsi la BFG de manire inver-
sement proportionnelle leurs tailles et leurs charges
ngatives : les protines avec un PM de moins de 20 kDa
passent facilement la BFG. A linverse, les plus grosses pro-
tines avec un PM suprieur 65 kDa et charges ngati-
Dfinition Urines de Spot urinaire Spot urinaire
24 heures rapport rapport
(mg/24 heures) Uprot/crat Uprot/crat
(mg/mmol) (g/24 heures)
Protinurie 30 2 0,02
normale
Microalbuminurie 30-300 2-30 0,02-0,3
Macroalbuminurie 300 30 0,3
ou protinurie
Il faut faire la conversion pour la cratinurie, qui est souvent exprime
en mmol/l, voire +mol/l (1 mg/l de cratinurie = 8,84 +mol/l). Soit le
rapport Uprot/crat : (Uprot [mg/l] x 8,84/Ucrat [+mol/l]).
Pour les HUG, les units sont en g/l pour la protinurie et en mmol/l
pour la cratinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/crat
= (Uprot [g/l] x 8,84/Ucrat [mmol/l]).
Pour Unilabs, les units sont en mg/l pour la protinurie et en mmol/l
pour la cratinurie, ce qui fait que le rapport Uprot/crat
= (Uprot [mg/l] x 8,84)/(Ucrat [mmol/l] x 1000).
Tableau 1. Dfinitions de la protinurie
3,4
vement ne passent pas la barrire. Lessentiel de lalbu-
mine est galement retenu par cette barrire, mais on pense
actuellement quune partie est nanmoins filtre, bien que
la quantit exacte reste probablement faible. Les plus pe-
tites protines ainsi que la fraction dalbumine filtre sont
rabsorbes au niveau du tubule proximal.
Rabsorption dans le tubule proximal
Alors que de nombreux gnes codant pour les protines
de la BFG sont altrs dans les syndromes nphrotiques
familiaux, des variants de la cubuline, le rcepteur princi-
pal de lalbumine dans le tubule proximal, sont associs
dans la population gnrale la prsence de microalbumi-
nurie.
6
Ceci dmontre bien que le tubule proximal a un
rle important dans la rabsorption de lalbumine et quune
certaine quantit dalbumine passe le glomrule. Une alt-
ration de la rabsorption tubulaire de lalbumine est donc
un facteur important pour lapparition dune microalbumi-
nurie, mme si on ne sait pas comment les anomalies de
la cubuline sassocient aux pronostics cardiovasculaires et
rnaux.
Le processus de rabsorption dans le tubule proximal
se fait par endocytose des protines par les cellules proxi-
males laide dun complexe endocytaire fait de trois pro-
tines (figure 2) : 1) la cubuline est une protine membra-
naire priphrique (460 kDa). Cest le rcepteur principal
auquel se lie lalbumine ; 2) la mgaline, qui est une grande
protine transmembranaire (600 kDa), qui appartient la
famille du rcepteur LDL. Elle aurait plus une fonction din-
ternalisation du complexe albumine-cubuline que de r-
cepteur en soi, bien quelle lie une petite quantit dalbu-
mine et 3) lamionless (AMN) est une protine transmem-
branaire de 50-KD qui interagit avec la cubuline.
7
Labsence
soit de la mgaline, soit de la cubuline, entrane une albu-
minurie, mais de faon non additive puisquelles ont des
rles diffrents mais complmentaires dans ce processus.
On connat moins bien le rle de lamionless.
DTECTION ET QUANTIFICATION
DE LA PROTINURIE
Afin de dtecter une protinurie, plusieurs moyens sont
disposition.
Bandelette urinaire (BU)
8
Elle permet une mesure semi-quantitative de la concen-
tration de protines. Son faible cot et sa facilit de rali-
sation en font un bon outil de dpistage. Il sagit dune tige
de plastique sur laquelle sont placs des ractifs qui ragis-
sent aux diffrents composants prsents dans lurine. Le
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Figure 1. Pdicelles et diaphragme de fente
(Tire de Brenner et Rector. The kidney. 7
e
dition, 2008).
FP : foot processes, extension podocytaire ; GBM : glomerular basal membrane, membrane basale glomrulaire.
Figure 2. Rle du tubule proximal en cas de
protinurie
(Tire de : Nielsen R, Christensen EI. Proteinuria and events beyond the
slit. Pediatr Nephrol 2010;25:813-22).
AMN : amionless.
Urine
(devoid
of protein)
Proteinuria
Magalin
Normaly ltered
ligands
Normaly ltered
ligands
Ligands ltered
during glomerular
damage
Magalin
Lysosome
Lysosome
Cubilin
Cubilin
AMN
AMN
A
B
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ractif sur la bandelette est particulirement sensible
lalbumine mais ragit de manire trs variable aux autres
protines. Le seuil de dtection est une concentration de
300 mg/l dalbumine, donc suprieure la microalbuminu-
rie. Le prlvement durine seffectue mi-jet aprs une
toilette gnitale leau. La corrlation entre la coloration
lue sur la BU et la concentration urinaire de protines est
reprsente dans le tableau 2, les faux positifs et les faux
ngatifs dans le tableau 3.
Spot urinaire
Dans un chantillon durine (au mieux les premires uri-
nes du matin, voire un chantillon recueilli au hasard), on
mesure le rapport protines urinaires sur cratinine urinaire
(Uprot/crat). Ce rapport corrige la concentration de pro-
tines en fonction de la concentration urinaire de la crati-
nine et permet destimer lexcrtion sur 24 heures en par-
tant du postulat que lexcrtion de cratinine est stable
1 g/24 heures. Ceci explique pourquoi le rapport est non
interprtable en cas dinsuffisance rnale aigu o lexcr-
tion de cratinine est diminue (extrmes de poids). Ce rap-
port est considr comme pathologique ds 0,02 g/jour.
2
La corrlation entre le rapport Uprot/crat et la rcolte
urinaire sur 24 heures a t dmontre dans plusieurs tu-
des sur diverses populations et est actuellement consid-
re comme tant la mesure la plus adquate pour la quan-
tification de la protinurie chez tous les patients.
9
Cette
mesure est reproductible, ce qui en fait un outil prcieux
pour le suivi de la protinurie. La valeur prdictive dUprot/
crat est valide malgr la variabilit de lexcrtion de la
cratinine lie lge, au sexe, la race et la taille.
Les mmes principes sappliquent au rapport albumine/
cratinine. La diffrence rside dans le fait que cette me-
sure est spcifique de lalbumine alors que le rapport pro-
tine/cratinine va mesurer toutes les protines urinaires.
Cette mesure permet de dtecter une micro ou une ma cro-
albuminurie et permet galement de dterminer la fraction
dalbumine dune protinurie chez un patient. Ce rapport
peut tre utilis pour exclure la prsence dune albuminu-
rie significative et donc est utilis pour le dpistage des
adultes risque de dvelopper une albuminurie selon les
guidelines. Lorsque les rsultats sont au-dessus du seuil
dfinit comme normal, alors dautres examens sont indi-
qus. Ce rapport est considr comme pathologique ds
30 mg/g bien que des valeurs infrieures soient probable-
ment galement pronostiques.
A noter que la mesure du rapport protine/cratinine
versus albumine/cratinine est complmentaire et permet
de qualifier la protinurie de faon plus dtaille.
10
Urines de 24 heures
La rcolte durines sur 24 heures permet une mesure
quantitative des protines. La mesure de la concentration
de la cratinine urinaire doit tre galement ralise pour
pouvoir juger de la qualit de la rcolte. Cet examen, en-
combrant pour les patients, avec de nombreux faux positifs
et ngatifs lis des collectes souvent incompltes, nest
actuellement plus recommand demble.
DTERMINATION DE LA PROTINURIE
En prsence dune protinurie, il est essentiel de dter-
miner sa composition et sa quantit afin davoir une ide
des mcanismes qui lont engendre (tableau 4). Cette tape
permet de suspecter une tiologie plus glomrulaire, tu-
bulaire ou extrarnale la protinurie et donc la maladie
rnale. Pour ce faire, il est important dobtenir simultan-
ment les rapports urinaires protine/cratinine et albumine/
cratinine. Des examens plus pousss peuvent ensuite se
discuter (lectrophorse et immunolectrophorse des pro-
tines urinaires).
2
Latteinte glomrulaire est la cause la plus frquente dune
protinurie ou albuminurie pathologique. Elle rsulte dune
fuite de protines plasmatiques travers une BFG lse.
Les mcanismes de rabsorption tubulaires sont saturs
et lalbumine et dautres protines apparaissent alors dans
les urines. On retrouvera donc dans cette protinurie une
majorit dalbumines (et de gammaglobulines lors de l-
sions du filtre encore plus svres). Une excrtion urinaire
de plus de 2 g/jour est gnralement le rsultat de ce type
datteinte.
Latteinte tubulaire rsulte dun dfaut de rabsorption
tubulaire de protines plasmatiques de bas PM qui sont
normalement filtres, puis rabsorbes et mtabolises
par les cellules pithliales tubulaires. Il sagit habituelle-
ment dune protinurie de faible importance infrieure
1 g/jour et compose non majoritairement dalbumine. A
noter que la prsence dalbumine est normale dans une
protinurie tubulaire, comme expliqu plus haut, mais les
protines de bas PM dominent le profil.
La protinurie de surcharge est due des protines de bas
PM, entre 20 et 30 kDa, libres en quantit massive dans
la circulation sanguine, librement filtres par le glomrule
mais insuffisamment rabsorbes car le processus est sa-
tur au niveau du tubule proximal. Les principaux exemples
sont les chanes lgres dimmunoglobulines kappa ou
Ngatif 0,1 g/l
Traces 0,15 g/l
+ 0,3 g/l
++ 1 g/l
+++ 3 g/l
Tableau 2. Corrlation de la protinurie la bande-
lette urinaire
Faux positifs Faux ngatifs
Antlseptlque/cblorbelolne Urlne ollue
dans le rcipient de recueil (gravit 1,015)
o'urlne Protlnurle & de lalbumine
Urlne alcallne (pH 8) ou de bas poids molculaire
|mmerslon longue
Urlnes concentres
Macrobmaturle/leucocyturle
Pnlcllllne/sul|amlos +
Tableau 3. Bandelette urinaire, faux positifs et faux
ngatifs
lambda au cours des mylomes chanes lgres et la
myoglobine au cours de la rhabdomyolyse. Il sagira donc
dune protinurie de quantit variable avec un trs faible
pourcentage dalbumine.
La protinurie hmodynamique, dite physiologique, est dim-
portance variable et souvent transitoire. Elle sobserve dans
des circonstances accompagnant une hyperscrtion dan-
giotensine II ou de noradrnaline et lors dune augmenta-
tion de la pression veineuse rnale telle que linsuffisance
cardiaque ou une thrombose de la veine rnale. Elle peut se
voir aussi avec de la fivre, des convulsions, aprs un exer-
cice physique intense et tre associe lorthostatisme (ti-
r e ment du pdicule rnal).
INDICATIONS AU DPISTAGE
DE LA PROTINURIE
The National Kidney Foundation
10
recommande un d-
pistage par un rapport albuminurie/cratinine (ou prot/crat
chez les enfants) chez tous les patients risque de dve-
lopper une insuffisance rnale chronique (IRC) : diabte,
HTA, antcdents familiaux de maladie rnale, ge 60 ans.
Par ailleurs, vu limportance de la protinurie sur la morta-
lit cardiovasculaire et limpact de sa correction, il est pro-
bablement logique dtendre ce dpistage tous les pa-
tients avec coronaropathie ou quivalent coronarien. La d-
tection par la bandelette est possible chez les patients
bas risque mais nidentifie pas la microalbuminurie chez
les patients haut risque.
En cas de test positif, celui-ci doit tre rpt au moins
deux fois pour avrer le diagnostic. Un bilan complmen-
taire doit ensuite tre ralis chez tous les patients : exa-
men clinique et anamnse pour signes extrarnaux, anam-
nse familiale, recherche dHTA, fonction rnale, recherche
de diabte, recherche dhmaturie au sdiment, rapport
protine/cratinine simultan albumine/cratinine, bilan
lipidique. Le tableau 5 rsume les indications adresser le
patient chez le nphrologue.
IMPLICATIONS DE LA PROTINURIE : DONNES
PIDMIOLOGIQUES RCENTES
Maladie rnale et mortalit cardiovasculaire
La maladie rnale est dfinie comme une altration de
la structure ou de la fonction rnale, illustre par une baisse
du dbit de filtration glomrulaire (DFG). Depuis les an-
nes 1980, la prsence dune albuminurie et celle dune
protinurie ont t reconnues comme des facteurs de mau-
vais pronostic de la maladie rnale. Ceci est reli une
certaine toxicit de lalbumine et des protines filtres en
grande quantit sur le tubule rnal.
11
La toxicit tubulaire
de lalbumine semble tre initie par sa phase dinternali-
sation endocytaire. En effet, la protinurie induit lexpres-
sion des rcepteurs tubulaires aux cytokines qui stimulent
les voies de signalement intracellulaires. Ceci aboutit une
transcription de gnes et la production de cytokines inflam-
matoires, puis lactivation du complment, favorisant ainsi
linflammation de linterstice et lapoptose tubulaire. Ce pro-
cessus peut aboutir une fibrose rnale.
Par ailleurs, la protinurie a aussi t reconnue comme
facteur prdictif de mortalit cardiovasculaire, indpendam-
ment de la filtration glomrulaire et dautres facteurs de
risque cardiovasculaire.
12-15
Le lien physiopathologique
entre ces lments est moins clair que pour la progression
de la maladie rnale. Ceci pourrait tenir du fait que la pr-
sence dune albuminurie tmoigne dune atteinte endo-
thliale diffuse. Alternativement, la protinurie elle-mme
pourrait altrer le systme cardiovasculaire par des biais
encore inconnus.
Rcemment, de grandes tudes pidmiologiques
12-15

ont confirm que la protinurie tait un facteur majeur du
pronostic rnal et de mortalit, plus important et indpen-
dant du taux de filtration glomrulaire lui-mme. Par exem-
ple, une tude canadienne
12
a dmontr que les risques
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Type Physiopathologie Etiologie Caractristiques
Glomrulaire Augmentation de la permabilit de la BFG Glomrulopathie primaire ou secondaire Protines de haut PM 50% albumine
aux protines
Tubulalre Dlmlnutlon oe la rabsorptlon tubulalre Malaole tubulalre ou lnterstltlelle Protlnes oe bas PM 50% albumine
des protines librement filtres
Surcbarge Augmentatlon oe la proouctlon oe protlnes Gammapatble monoclonale Cbalnes lgeres
oe bas PM Myogloblne 8anoelette urlnalre
Pbyslologlque Augmentatlon o'anglotenslne || |nsu||lsance carolaque Prlnclpalement oe l'albumlne
ou noraornallne Flevre
Augmentatlon oe la presslon velneuse rnale Convulslon
Lerclce pbyslque lntense
Tableau 4. Classification de la protinurie
8FG . barrlere oe |lltratlon glomrulalre , PM . polos molculalre.
Patlent non olabtlque avec une mlcroalbumlnurle
ou protinurie non explique (toute protinurie est
pathologique si elle est persistante)
Mlcroalbumlnurle ou protlnurle cbez un patlent avec
des antcdents familiaux dinsuffisance rnale
Dblt oe |lltratlon glomrulalre 60 ml/min ou hypertension
artrielle (HTA) et protinurie de tous niveaux
Patlent olabtlque avec une protlnurle 1 g ou rsistante
au traitement. Un suivi conjoint est recommand mme
en cas de protinurie peu importante
Une protlnurle npbrotlque ( 3 g/24 heures) requiert
un avis nphrologique urgent
Tableau 5. Quand rfrer une protinurie au
nphro logue ?
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de mortalit et de progression de lIRC taient dpendants
de la protinurie un DFG donn. Dans cette tude, les
risques de mortalit et de dialyse taient respectivement
de deux et dix fois plus levs chez un patient avec un DFG
80 ml/min et un rapport albumine/cratinine 300 mg/g
que chez un patient avec un DFG 50 ml/min sans proti-
nurie.
Les analyses de cinq cohortes de population gnrale
obtenant des donnes similaires ont t mta-analyses
15

et la dfinition de lIRC a t revue par les KDIGO (Kidney
disease improval global outcomes).
16
Il en ressort une clas-
sification de lIRC base non seulement sur le DFG estim,
mais aussi sur la prsence et la quantification de lalbumi-
nurie. Ceci est reprsent dans le tableau 6 o les couleurs
valuent le risque de survenue de cinq lments qui sont
la mortalit de toutes causes, la mortalit cardiovasculaire,
linsuffisance rnale terminale ncessitant une supplance,
linsuffisance rnale aigu et la progression de la maladie
rnale. Cette nouvelle classification dmontre bien limpor-
tance de la protinurie dans le pronostic gnral et rnal
des patients.
Il est noter que le risque dvnements rnaux et vas-
culaires en fonction de lalbuminurie est un continuum sans
seuil dfini. Une albuminurie infrieure la microalbumi-
nurie pourrait ds lors dj avoir un rle pronostique tant
rnal que cardiovasculaire.
Par ailleurs, une analyse rcente chez des patients haut
risque vasculaire a galement montr que les modifications
de lalbuminurie au cours du temps prdisaient la mortalit
et la survenue dvnements rnaux.
13
Une baisse de lal-
buminurie de 50% se traduisait en une baisse de la morta-
lit de 15%, alors quune augmentation de 100% confrait
une mortalit 30% plus leve. Nanmoins, leffet des trai-
tements visant baisser la protinurie sur la mortalit et la
progression de lIRC est complexe et nest pas lobjet de
cet article.
CONCLUSION
La protinurie est un facteur de risques cardiovasculaire
et rnal majeur. Les patients risque doivent donc tre
dpists. Une protinurie doit tre quantifie et qualifie.
Un avis nphrologique est souvent ncessaire pour en d-
terminer ltiologie. La prsence dune protinurie et son
volution au cours du temps modifient le pronostic vital et
lvolution rnale. Ce paramtre entre donc en compte dans
la classification de lIRC.
1 ** Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lan-
cet 2011; epub ahead of print.
2 Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria,
risk, assessment, detection, elimination (PARADE) : A
position paper of the National Kidney Foundation. Am
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Physiopathologie, dtection et quantification. Forum
Med Suisse 2007;7:708-12.
4 http://nephrohug.com/2011/11/07/proteinurie-
aspects-pratiques
5 * Patrakka J, Tryggvasona K. Molecular make-up of
Bibliographie
Implications pratiques
La protinurie est un facteur majeur et indpendant du dbit
de filtration glomrulaire (DFG) pour la mortalit cardiovas-
culaire et la progression de linsuffisance rnale
La protinurie peut avoir une origine glomrulaire ou tubu-
laire
Les patients risque datteinte rnale et haut risque cardio-
vasculaire doivent avoir une mesure du DFG et de lalbumi-
nurie
La nouvelle classification de linsuffisance rnale chronique
(IRC) inclut le degr de protinurie et permet une meilleure
valuation du risque des patients que le DFG seul
>
>
>
>
Evaluation du risque par DFGe Stades de protinurie,
et protinurie (KDIGO 2009) description et valeurs (mg/mg)
A1 A2 A3
Optlmal Haut Tres baut
et normal-haut et nphrotique
0,01 0,01-0,029 0,03-0,29 0,3-1,99 2
DFGe, stades, G1 Haut et optimal 105
description et valeurs
90-104
G2 Moyen 75-89
60-74
G3a Moyen modr 45-59
G3b Moor svere 30-44
G4 Svere 15-29
G5 IRT 15
Tableau 6. Risque relatif compos par le taux de filtration glomrulaire et lalbuminurie
(Tir de rf.
16
).
DFGe : dbit de filtration glomrulaire estim ; KDIGO : Kidney disease improval global outcomes ; IRT : insuffisance rnale terminale.
472 Revue Mdicale Suisse

www.revmed.ch

29 fvrier 2012
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